Эхокардиография при митральной регургитации. ЭхоКГ при пролапсе митрального клапана

Обновлено: 28.04.2024

Цель исследования. Определение диагностических маркеров тяжелых изменений митрального клапана (МК) у пациентов с ишемической митральной регургитацией (ИМР) и предложение модификации алгоритма эхокардиографического обследования.

Материал и методы. Обследованы 65 пациентов с легкой (n=22), умеренной (n=22) и тяжелой (n=21) ИМР методами двумерной (2D) трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) c допплерографией, чреспищеводной 2Dи 3D-ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ).

Результаты. Параметры 3D-геометрии МК взаимосвязаны с показателями степени тяжести ИМР, глобального и регионарного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) и имеют различия при симметричном и асимметричном вариантах ИМР. При симметричном варианте перестройка МК коррелирует со степенью дилатации и снижения сократительной способности ЛЖ, при асимметричном варианте – с показателями регионарного ремоделирования. Тяжелая ИМР характеризуется снижением скорости смещения кольца (27,0±6,6 мм/с против 32,4±10,8 мм/с при легкой ИМР; р<0,05), уменьшением фракции объема тентинга (32,5±14,8% против 56,2±16,8% при легкой ИМР; p<0,05) и фракции площади кольца (4,7±2,7% против 6,6±4,5% при легкой ИМР; р<0,05) МК. Ширина струи регургитации (Vena contracta), радиус площади проксимальной изоскоростной поверхности (PISA), площадь эффективного регургитирующего отверстия (EROA), регургитирующий объем (Rvol), конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, центральная струя регургитации >50% площади левого предсердия (ЛП) имеют прогностическую значимость в диагностике тяжелых изменений МК, при достижении пороговых значений могут служить показаниями к 3D-ЧП-ЭхоКГ.

Выводы. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет детально оценить геометрические и функциональные показатели МК, которые имеют различия в зависимости от тяжести и варианта ИМР. Для решения вопроса о хирургической коррекции МК выполнение 3D-ЧП-ЭхоКГ рекомендуется при наличии следующих комбинаций показателей: 1) Vena contracta ≥0,7 см; PISA ≥1,0 см; центральная струя МР ≥50% площади ЛП; КСР ЛЖ ≥4,0 см; 2) Vena contracta ≥0,6 см; PISA 0,6–0,99 см; EROA ≥0,3 см 2 ; RVol ≥45 мл; эксцентричная струя ИМР + эллиптическое отверстие ИМР.

Ключевые слова

Об авторах

Андрианова Анна Михайловна

Список литературы

1. Agricola E, Oppizzi M, Pisani M, Meris A, Maisano F, Margonato A. Ischemic mitral regurgitation: Mechanisms and echocardiographic classification. European Journal of Echocardiography. 2007;9(2):207– 21. DOI: 10.1016/j.euje.2007.03.034

2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Fleisher LA et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017;135(25):e1159–95. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000503

4. Кузнецов В.А., Ярославская Е.И., Криночкин Д.В., Пушкарев Г.С., Марьинских Л.В. Факторы, ассоциированные с митральной регургитацией, у мужчин с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда. Кардиология. 2013;53(11):4-8

5. Goliasch G, Bartko PE, Pavo N, Neuhold S, Wurm R, Mascherbauer J et al. Refining the prognostic impact of functional mitral regurgitation in chronic heart failure. European Heart Journal. 2018;39(1):39–46. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx402

6. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Фатулаев З.Ф., Шенгелия Л.Д. Митральная регургитация: этиопатогенетические механизмы и обзор диагностических методов. Кардиология. 2017;57(3):75-80

7. Borger MA, Alam A, Murphy PM, Doenst T, David TE. Chronic Ischemic Mitral Regurgitation: Repair, Replace or Rethink? The Annals of Thoracic Surgery. 2006;81(3):1153–61. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.08.080

8. Dudzinski DM, Hung J. Echocardiographic assessment of ischemic mitral regurgitation. Cardiovascular Ultrasound. 2014;12(1):46. DOI: 10.1186/1476-7120-12-46

9. Acker MA, Parides MK, Perrault LP, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Voisine P et al. Mitral-Valve Repair versus Replacement for Severe Ischemic Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 2014;370(1):23–32. DOI: 10.1056/NEJMoa1312808

10. Zeng X, Tan TC, Dudzinski DM, Hung J. Echocardiography of the Mitral Valve. Progress in Cardiovascular Diseases. 2014;57(1):55–73. DOI: 10.1016/j.pcad.2014.05.010

11. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. Journal of the American Society of Echocardiography. 2017;30(4):303–71. DOI: 10.1016/j.echo.2017.01.007

12. Hahn RT, Abraham T, Adams MS, Bruce CJ, Glas KE, Lang RM et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transesophageal Echocardiographic Examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Journal of the American Society of Echocardiography. 2013;26(9):921–64. DOI: 10.1016/j.echo.2013.07.009

14. Noack T, Kiefer P, Ionasec R, Voigt I, Mansi T, Vollroth M et al. New concepts for mitral valve imaging. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2013;2(6):787–95. DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.11.01

15. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2013;14(7):611–44. DOI: 10.1093/ehjci/jet105

16. Андрианова А.М., Саидова М.А. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография в оценке параметров геометрии и функции митрального клапана у пациентов с хронической ишемической митральной недостаточностью. Неотложная кардиология. 2017;1:14-24

17. Zeng X, Nunes MCP, Dent J, Gillam L, Mathew JP, Gammie JS et al. Asymmetric versus Symmetric Tethering Patterns in Ischemic Mitral Regurgitation: Geometric Differences from Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2014;27(4):367–75. DOI: 10.1016/j.echo.2014.01.006

18. Agricola E. Echocardiographic classification of chronic ischemic mitral regurgitation caused by restricted motion according to tethering pattern. European Journal of Echocardiography. 2004;5(5):326–34. DOI: 10.1016/j.euje.2004.03.001

19. Andrianova A.M., Saidova M.A., Bolotova M.N., Dobrovolskaya S.V., Makeev M.I. P1134. Correlations of three-dimensional mitral valve geometry with chronic ischemic mitral regurgitation severity in compliance with tethering phenotypes. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2016;17(suppl_2):ii240. DOI: 10.1093/ehjci/jew262.002

20. Андрианова А.М., Саидова М.А., Болотова М.Н., Добровольская С.В. Сравнительная оценка симметричного и асимметричного вариантов ишемической митральной регургитации по данным трехмерной чреспищеводной и двумерной трансторакальной эхокардиографии. Атеросклероз и дислипидемии. 2017;2(27):74–83

Эхокардиография при митральной регургитации. ЭхоКГ при пролапсе митрального клапана

Т.В. Машина, В.С. Джанкетова, Г.А. Шамсиев, Е.З. Голухова, Л.А. Бокерия

Пациент С., 52 года, поступил в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца. В ходе обследования по месту жительства по данным ЭхоКГ выявлен пролапс митрального клапана 5–6 мм с регургитацией III степени.

Объективный статус при поступлении: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост – 182 см, вес – 73 кг. BSA – 1,94, BMI – 541,11. Индекс массы тела – 22,04. Аускультативно: ослабление I тона и систолический шум с эпицентром на верхушке сердца. ЧСС – 75 уд/мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Со стороны других органов и систем: без особенностей.

В ходе клинико-инструментального обследования получены следующие данные.

ЭКГ: ритм синусовый с частотой 75 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца (ЭОС). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенография органов грудной клетки: признаки диффузного пневмосклероза. В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Средостение не смещено. КТИ – 56%.

При проведении двухмерной ЭхоКГ: левое предсердие (ЛП) 4,8 см. Конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ) – 58 мл, конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ) – 162 мл. Фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) – 64 %. Митральный клапан (МК): створки утолщены, подвижные, движения разнонаправленные. Пролапс задней митральной створки (ЗМС) 5–6 мм. Нельзя исключить отрыв хорд от задней митральной створки. Тотальная недостаточность МК. Фиброзное кольцо МК: 36–37 мм. Трикуспидальный клапан (ТК): регургитация 1+. Расчетное давление в правом желудочке (РДПЖ) 30–35 мм рт. ст.

Для уточнения характера поражения митрального клапана была выполнена чреспищеводная двухмерная ЭхоКГ, которая подтвердила отрыв хорд от задней митральной створки в области сегментов Р1, Р2.

При проведении чреспищеводной трехмерной ЭхоКГ был также выявлен пролапс задней створки митрального клапана в виде округлого выбухания створки в сегментах Р1, Р2. Трехмерное цветовое допплеровское исследование подтвердило наличие тотальной недостаточности МК. Данные трехмерного моделирования митрального клапана подтвердили полисегментарное поражение створок.

Рис. 1. Двухмерная чреспищеводная эхокардиограмма. При цветной допплер-кардиограмме визуализируется поток регургитации над передней створкой (ПМС) митрального клапана.
Рис. 2. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография в режиме реального времени, «анфас». Створки митрального клапана утолщены, пролапс задней створки митрального клапана (ЗМС) в сегментах Р1, Р2.
Рис. 3. Трехмерная чреспищеводная эхокардиография, цветная допплерография. Тотальная недостаточность МК.
Рис. 4. Модель митрального клапана, построенная с помощью Mitral Valve Quantification. Пролапс ЗМС в виде округлых выбуханий в сегментах Р1, Р2.

На основании вышеперечисленного пациенту был поставлен клинический диагноз: миксоматозная дегенерация митрального клапана. Отрыв хорд от ЗМС. Пролапс ЗМС. Выраженная недостаточность митрального клапана. Умеренная недостаточность трикуспидального клапана. Артериальная гипертензия I степени, риск 1.

Учитывая результаты чреспищеводной трехмерной ЭхоКГ, принято решение о проведении реконструктивной клапаносохраняющей операции митрального клапана.

Пациенту выполнена треугольная резекция задней митральной створки в зоне Р2 (участок с отрывом хорд). Ушита фиссура между сегментами Р1 и Р2 одним Z-образным узловым швом, выполнена шовная аннулопластика митрального клапана – в области основания задней митральной створки фиксирована полоска из экофлона.

После операции по данным двухмерной ЭхоКГ регургитации не выявлено, при трехмерной ЭхоКГ – минимальная регургитация на МК. На рисунке 2 представлены двух- и трехмерные изображения клапана ≪анфас≫, трехмерное цветовое допплеровское исследование и трехмерная модель митрального клапана после хирургического вмешательства.

Рис. 5. Интраоперационная двухмерная чреспищеводная эхокардиограмма. При цветной допплер-кардиограмме в проекции митрального клапана поток регургитации не визуализируется.
Рис. 6. Интраоперационная трехмерная чреспищеводная эхокардиография в режиме реального времени, «анфас». Створки митрального клапана коаптируют, пролапс ЗМС устранен.
Рис. 7. Интраоперационная трехмерная чреспищеводная эхокардиография, цветная допплерография. В проекции митрального клапана визуализируется минимальный поток регургитации.
Рис. 8. Модель митрального клапана после реконструктивной операции, построенная с помощью Mitral Valve Quantification. Пролапс ЗМС устранен, створки коаптируют.

Применение интраоперационной чреспищеводной трехмерной эхокардиографии в режиме настоящего времени и построение трехмерной модели митрального клапана повышают точность диагностики пролапсов и отрыва хорд у пациентов с дегенеративными изменениями митрального клапана, позволяют выбрать оптимальную тактику хирургического лечения для каждого пациента, а также оценить эффективность оперативного вмешательства.

Подробнее о методике чреспищеводной трехмерной эхокардиографии и возможностях применения методики Mitral Valve Quantification в реконструктивной хирургии митрального клапана в журнале «Креативная кардиология».

Пролапс мітрального клапана

Пролапс мітрального клапана — провисання (пролабування) однієї або обох стулок мітрального клапана в порожнину лівого передсердя в систолу ЛШ. Термін запропонований J.M. Criley і співавторами у 1966 р.

Епідеміологія

Частота реєстрації пролапса мітрального клапана в різних популяціях становить від 5 до 20%, ехоКГ-методом — 10%, методом ангіографії — 43%. Синдром пролапса можливий у зовсім здорових людей (5–15% у різних популяціях), у спортсменів, що мали високі спортивні досягнення. У Фремінгемському дослідженні частота пролабування стулок мітрального клапана була трохи вище у жінок (2,7%), ніж у чоловіків (2,1%). При спостереженні в різних етнічних групах частота виявлення пролапса мітрального клапана була найбільшою у осіб європеоїдної раси — 3,1%, у народів Близького Сходу — 2,7%, у китайців — 2,2%.

Етіологія і патогенез

Етіологія первинного пролапса мітрального клапана дотепер остаточно не встановлена, проте часте поєднання його з вродженими метаболічними і структурними порушеннями сполучної тканини свідчить на користь його генетичної детермінованості. Первинний пролапс являє собою звичайно доброякісне спадкове захворювання, при якому патологія зумовлена своєрідною «надмірністю» мітрального клапана або довшими, ніж в нормі, сухожильними хордами.

Пролапс мітрального клапана може розвинутися в результаті міксоматозного ураження клапанного апарату, внаслідок вродженої аномалії розвитку серця і судин (об’ємна надмірність, фестончатість і потовщення стулок) або генетично зумовленої слабкості сполучної тканини.

Найбільш важлива міксоматозна дегенерація мітрального клапана, характерною ознакою якої є нагромадження кислих мукополісахаридів, що призводить до значного підвищення гідрофільності стулок і більш пухкої їх структури. Міксоматозна дегенерація клапана асоційована з підвищенням активності матриксних металопротеїназ, синтезом аномального фібриліну, що призводить до втрати нормальної щільності колагенової структури і фрагментації колагенових волокон, вона може поширюватися не тільки на клапан, але також на сухожильні нитки і AV- кільце. На даний час розшифрований один із хромосомних локусів (Xq28), відповідальних за розвиток міксоматозної дегенерації.

Первинний пролапс мітрального клапана може успадковуватися за аутосомно-домінантним типом; виявлено локус MMVP1 у хромосомі 16p11.2-p12.1 і локус MMVP2 у хромосомі 11p15.4. Проте більш переконливо виглядає концепція полігенної моделі успадкування, оскільки можлива поява пролапса мітрального клапана при спадкових захворюваннях, у розвитку яких беруть участь мутації різних генів.

Деякі автори розглядають пролапс мітрального клапана у рамках феномена дисплазії сполучної тканини, вважаючи, що особливості будови структур мітрального клапана можуть бути зумовлені генетично детермінованими дефектами сполучної тканини. У хворих з синдромами Елерса — Данло, Марфана, доброякісної гіпермобільності встановлений зв’язок між генетично детермінованими особливостями сполучної тканини і пролапсом мітрального клапана, на даний час ідентифіковане точне розташування і варіанти мутацій на хромосомах у хворих з синдромом Елерса — Данло.

Нещодавно виявлено, що поліморфізм екзона 31-го гена колагену типу III — альфа 1 (COL3А1) впливає на ймовірність виникнення пролапса мітрального клапана: при наявності алеля G ризик його виникнення зростав у 2,3 раза, а в осіб гомозиготних за даним алелем — у 7,4 раза, поліморфізм екзона 52-го гена COL3А1 такого впливу не мав (Chou H.T. et al., 2004).

Вторинний пролапс мітрального клапана виникає при різних системних, запальних захворюваннях, ІХС (табл. 2.1).

Таблиця 2.1
Основні причини і стани, що поєднуються з пролапсом мітрального клапана

Встановлена або ймовірна причина Можлива причина
Загальне ураження сполучної тканини:
  • синдром Марфана
  • синдром Елерса — Данло
  • синдром Холта — Орама
  • синдром Шерешевського — Тернера
  • синдром Дауна

Операції на мітральному клапані

Міксома лівого передсердя

Системні захворювання сполучної тканини

  • дефект міжпередсердної перегородки
  • дефект міжшлуночкової перегородки
  • відкрита артеріальна протока
  • мембранозний субаортальний стеноз
  • аномалія Ебштейна
  • коригована транспозиція магістральних судин

Класифікація

Класифікація пролапса мітрального клапана зумовлена ступенем провисання стулки мітрального клапана в ліве передсердя за даними трансторакальної ехоКГ:

  • I ступінь — пролабування стулки на 3–6 мм;
  • II ступінь — пролабування стулки на 7–9 мм;
  • III ступінь — пролабування стулки понад 9 мм;
  • окремо описується ступінь вираженості супутньої мітральної регургітації.

Розрізняють первинний (ідіопатичний) і вторинний (придбаний) пролапс мітрального клапана.

Клінічна картина

У більшості пацієнтів клінічні ознаки можуть бути відсутні навіть при пролабуванні клапана I–II ступеня, що не супроводжується гемодинамічно значимою мітральною регургітацією. До загальних скарг належать астеноневротичні: підвищена дратівливість, емоційна лабільність, порушення сну, головний біль, зниження працездатності, швидка стомлюваність.

Частою ознакою є біль в ділянці серця (50–65%), що носить різноманітний характер і локалізується зазвичай у зоні проекції верхівки серця або за грудиною, триває від декількох секунд до доби, не пов’язаний з фізичним навантаженням, не купірується нітрогліцерином.

У походженні больового синдрому при пролапсі мітрального клапана провідну роль відводять вегетативній нервовій системі, поліморфізм болю свідчить про існування різних механізмів вегетативних порушень у таких хворих.

Відчуття серцебиття і перебої в роботі серця відзначають у 25–79% хворих.

В окремих випадках пацієнти періодично чують «писк» або шум у грудях, що посилюється при фізичному і психоемоційному навантаженні, часто супроводжується кардіальним і психоемоційним дискомфортом.

При аускультації визначається голосний «музичний» систолічний шум над проекцією верхівки серця, що частіше буває ізольованим, але може нашаровуватися на певну частину систолічного шуму, його звучання залежить від положення тіла хворого.

У 15–32% пацієнтів виникає задишка в стані спокою або при незначному фізичному навантаженні, незадоволеність вдихом, а також відчуття нестачі повітря або перешкоди на шляху повітря під час видиху, потреба періодично робити глибокий вдих.

Нерідко єдиними скаргами хворих є ліпотимія (комплекс відчуттів, що передують втраті свідомості) і синкопальний стан (4–86%). Провідна роль у патогенезі синкопальних станів приділяється пароксизмальним порушенням серцевого ритму (пароксизмальній шлуночковій, суправентрикулярній тахікардії і екстрасистолії), ортостатичну гіпотензію виявляють у 14% хворих. У пацієнтів з пролапсом мітрального клапана випадки непритомності не зумовлюють несприятливого впливу на прогноз, також немає доказів щодо їх ролі як провісників раптової смерті.

У хворих виявляють велику розмаїтість проявів дисфункції вегетативної нервової системи, включаючи епізоди підвищення АТ і ортостатичної гіпотензії, скарги на підвищене потовиділення, немотивоване відчуття жару, гіперемію окремих частин тіла. Різного роду парестезії, розлади терморегуляції, судинні прояви на шкірі кінцівок (блідість, мармуровий малюнок, синюшність), порушення за типом феномена Рейно (похолодіння і оніміння пальців кистей і стоп), підвищену стомлюваність зі зниженням толерантності до фізичного навантаження відзначають у 9–60% випадків. Внаслідок емоційно-афективних і вегетативних розладів можуть виникати вегетативні кризи або «панічні атаки», в ряді випадків вони є основою стану непритомності.

У 30% хворих із первинним пролабуванням мітрального клапана вдається виявити зовнішні ознаки дисплазії сполучнотканинних структур, які відповідають повному або неповному синдрому Марфана або Елерса — Данло.

Гемодинамічні порушення залежать від наявності і ступеня мітральної регургітації, що істотно впливає на прогноз і підвищує ризик різних ускладнень — фібриляції передсердь, СН, ішемічного інсульту, інфекційного ендокардиту.

Діагностика

При аускультації найбільш характерними ознаками є додатковий тон (клацання) у період, що відповідає середині систоли і/або виникнення після нього зростаючого систолічного шуму, що триває до появи аортального компонента II тону. У багатьох хворих специфічна звукова картина відсутня і не відображає вираженості пролабування стулки клапана.

До достовірних аускультативних проявів пролапса мітрального клапана належать:

  • ізольоване мезосистолічне клацання (50–54%);
  • ізольоване пізнє систолічне клацання/шум;
  • множинне систолічне клацання;
  • пансистолічний (голосистолічний) шум.

Зміни ЕКГ неспецифічні, у більшості пацієнтів у стані спокою відхилення від норми відсутні. Найбільш чутливим для виявлення порушень ритму і провідності у хворих із пролапсом мітрального клапана є 24-годинне (холтерівське) моніторування.

На ЕКГ можуть визначати:

  • сплощені, двогорбі або негативні зубці Т у відведеннях II, III і aVF, рідше в V5–6 і високі зубці Т у відведеннях V1–2;
  • зниження інтервалу S–Т у поєднанні з інверсією зубця Т у тих же відведеннях;
  • подовження інтервалу Q–T;
  • різні порушення ритму і провідності: найбільш часто — шлуночкова і передсердна екстрасистолічна аритмія, пароксизмальна передсердна і шлуночкова тахікардія, фібриляція передсердь.

ЕхоКГ і допплєрівська ехоКГ є ключовими дослідженнями в діагностиці пролапса мітрального клапана. До специфічних ехоКГ-ознак належать мезосистолічне, пізніше і голосистолічне «гамачне» провисання задньої або обох стулок мітрального клапана в порожнину лівого передсердя (рис. 2.1). Мезосистолічне провисання визначається найбільш часто і досить стабільно корелює з аускультативними і ангіографічними проявами.

Рис. 2.1. Пролапс мітрального клапана. В-режим, апікальна чотирикамерна позиція

На ехоКГ у М-режимі пролабування має вигляд «знака запитання, повернутого приблизно на 90° за годинниковою стрілкою» (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Пролапс мітрального клапана. М-режим

Неспецифічними, але високочутливими є наступні ехоКГ-ознаки:

  • дилатація мітрального кільця;
  • збільшення екскурсії мітрального клапана, діастолічний контакт стулок із міжшлуночковою перегородкою;
  • збільшення амплітуди діастолічної розбіжності стулок і швидкості відкриття передньої стулки клапана;
  • систолічний зсув передньої й задньої стулок мітрального клапана (>3 мм) в ліве передсердя нижче закриття мітральної лінії;
  • потовщення стулок мітрального клапана;
  • ознаки міксоматозної дегенерації клапана (рис. 2.3);
  • різний ступінь мітральної регургітації (рис. 2.4).

Рис. 2.3. Пролапс мітрального клапана. B-режим, парастернальна позиція, коротка вісь

Рис. 2.4. Пролапс мітрального клапана. Колірний М-режим

Різновидом пансистолічного пролапса є так званий клапан, що бовтається (floppy mitral valve), який відзначають зазвичай при розриві хордальних ниток або відриві папілярного м’яза. При B-скануванні чітко видно нефіксований папілярний м’яз, нефіксовану стулку мітрального клапана, що робить неправильні, довільні рухи в фазу діастоли і що «провалюється» у порожнину лівого передсердя в фазу систоли шлуночків. У М-режимі відмінними ехоКГ-особливостями такого клапана є наявність додаткових ехо-сигналів від стулки мітрального клапана в порожнини лівого передсердя в систолу шлуночка, діастолічного тремтіння передньої стулки або парадоксального руху задньої мітральної стулки в систолу і діастолу.

Хворим з вираженою мітральною регургітацією, наявністю міксоматозної дегенерації, збільшенням стулок, подовженням хорд необхідно не рідше одного разу на півроку проводити ЕКГ і ехоКГ-дослідження з метою своєчасного попередження ускладнень.

Радіонуклідний метод дослідження дає можливість неінвазивним шляхом кількісно розрахувати об’єм регургітації і об’єктивно оцінити ступінь недостатності мітрального клапана.

Ангіокардіографія в більшості випадків доповнює клінічні ехоКГ-результати і показана в наступних випадках:

  • наявність чинників ризику хвороб серця і судин;
  • виражений біль в ділянці серця (при ІХС);
  • наявність тяжкої мітральної регургітації (об’єм регургітації ≥60 мл/скорочення, фракція регургітації ≥50%, ефективна площа отвору регургітації ≥0,40 см 2 );
  • необхідність проведення диференціальної діагностики з недостатністю мітрального клапана ревматичної або дегенеративної етіології з ГКМП;
  • наявність пролапса мітрального клапана у поєднанні з дефектом міжпередсердної перегородки;
  • наявність афонічного («німого») пролапса мітрального клапана.

Лівобічна вентрикулографія вважається найбільш надійним і точним методом діагностики пролапса мітрального клапана, її конфігурація в систолу при ангіографії допомагає діагностувати патологію. Також можна визначити кальцифікацію мітрального отвору, дилатацію і низьку скоротність базального відрізка ЛШ.

У 15% хворих (у чоловіків частіше, ніж у жінок) розвиваються серйозні ускладнення, до яких належать раптова смерть, інфекційний ендокардит, тромбоемболія, у тому числі церебральних артерій, що призводять до виникнення ішемічного інсульту.

У рекомендаціях робочої групи по раптовій смерті Європейського кардіологічного товариства (2006) наведені основні маркери ризику раптової смерті у хворих із пролапсом мітрального клапана:

  • зупинка серця або шлуночкова тахіаритмія в анамнезі;
  • міксоматозні зміни і збільшення розмірів стулок;
  • раптова смерть близьких родичів.

Пролапс мітрального клапана виявляють у 10–30% дорослих хворих з інфекційним ендокардитом, ризик його розвитку при пролапсі мітрального клапана у 3,5–8,2 раза вищий, ніж у загальній популяції, і підвищується при наявності міксоматозної дегенерації стулок, їх збільшенні і потовщенні, а також при наявності мітральної регургітації.

Лікування

При шлуночковій і надшлуночковій аритмії препаратами вибору є блокатори β-адренорецепторів. У багатьох хворих антиаритмічна терапія не виправдана, оскільки прояви порушень серцевого ритму і провідності є незначними.

Абсолютними показаннями для призначення антиаритмічної терапії є:

1) клінічно виражена аритмія, що проявляється серцебиттям, запамороченням, синкопе, синдромом Морганьї — Адамса — Стокса;

2) часті суправентрикулярні шлуночкові екстрасистоли (>10–12/хв), особливо якщо вони ранні, групові або політопні при суправентрикулярній або шлуночковій тахікардії, синоаурикулярних, AV- і внутрішньошлуночкових (моно- і біфасцикулярних) блокадах.

Розповсюджені хірургічні методи лікування небезпечних порушень ритму серця, ефективна радіочастотна абляція додаткових провідних шляхів. Пацієнтам, які перенесли епізод зупинки серця, з метою вторинної профілактики раптової смерті рекомендується імплантація кардіовертера-дефібрилятора.

Деякими авторами показана ефективність інгібіторів АПФ у хворих з пролапсом мітрального клапана і вираженій мітральній регургітації з метою запобігання прогресування зниження скоротності ЛШ.

Ацетилсаліцилову кислоту й дипіридамол можна застосовувати профілактично для запобігання емболії мозкових судин у хворих, що мали навіть один церебральний епізод невизначеного генезу.

Методом вибору у пацієнтів з мітральною регургітацією є хірургічне лікування (вальвулопластика, протезування мітрального клапана), що поліпшує прогноз, зумовлює зниження ризику інфекційного ендокардиту, усуває порушення ритму серця.

Хворі без клінічних симптомів пролапса мітрального клапана підлягають профілактичним оглядам кожні 2–3 роки.

Пацієнтів із пролапсом мітрального клапана відносять до групи ризику розвитку інфекційного ендокардиту, перед проведенням різних хірургічних втручань, у тому числі на дихальних шляхах, стоматологічних маніпуляціях (екстракція зуба, установка імпланта), урологічних втручаннях (операція на передміхуровій залозі, цистоскопія) у них рекомендується проводити антибіотикопрофілактику за наступними показаннями:

  • наявність систолічного клацання у сполученні з систолічним шумом;
  • наявність ізольованого систолічного клацання у сполученні з ехоКГ-ознаками пролапса мітрального клапана і мітральної регургітації;
  • наявність ізольованого систолічного клацання у сполученні з ехоКГ-ознаками високого ризику: потовщення стулок, подовження хорд, збільшення лівого передсердя або ЛШ.

Тактика первинної профілактики тромбоемболічних ускладнень пролапса мітрального клапана не розроблена.

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность - несостоятельность клапана, при которой возникает обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца вследствие неполного смыкания створок клапана.

Этиология митральной недостаточности:

  • Врожденная патология: расщепление клапана, пролапс и другое.
  • Ишемическая дисфункция митрального клапана при ИБС.
  • Дегенеративные процессы: миксоматозная дегенерация, синдромы Марфана и Элерса - Данло, кальциноз митрального кольца.
  • Воспалительные поражения: ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, аортоартериит.
  • Инфекция: инфекционный эндокардит.
  • Травма.

Митральная недостаточность 2.jpg

По течению митральная недостаточность подразделяется на хроническую и острую и соответственно требует разного подхода при определении показаний срочности оперативного вмешательства. Коррекцию хронической митральной недостаточности необходимо провести прежде, чем разовьется декомпенсация левого желудочка, с учетом ЭХОКГ критериев для оценки тяжести митральной регургитации.

Развитие острой митральной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Проявления клинических симптомов митральной недостаточности обусловлено тяжестью недостаточности митрального клапана и функционального состояния левого желудочка.

Симптомы

Наиболее типичная жалоба – это одышка, которая возникает при умеренной и тяжелой хронической митральной недостаточности и клиника острой левожелудочковой недостаточности при острой митральной недостаточности. Наличие фибрилляции предсердий до операции является независимым предиктором снижения отдаленной выживаемости после операции на митральном клапане по поводу хронической митральной недостаточности.

Митральная недостаточность.jpg

Диагностика митральной недостаточности

Эхокардиография (ЭХОКГ) занимает ведущее место в диагностике недостаточности митрального клапана и определения показаний по тактике ведения больного. При недостаточной информативности трансторакальной ЭХОКГ и уточнения возможности реконструктивной операции на митральном клапане должна быть выполнена чрезпищеводная ЭХОКГ.

ЭХОКГ позволяет определить этиологию митральной недостаточности, ее тяжесть –компенсаторные возможности левого желудочка, наличие осложнений (левожелудочковая недостаточность, легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность), выявить другие пороки сердца.

ЭХОКГ исследование позволяет оценить степень недостаточности митрального клапана по отношению площади потока регургитации к площади левого предсердия:

  • Незначительная недостаточность митрального клапана менее 20%
  • Умеренная недостаточность 20-40%
  • Тяжелая недостаточность 40%

Если ИБС не является причиной митральной недостаточности и нет данных за сопутствующую ИБС показания к операции могут быть определены без катетеризации сердца.

Применение инвазивных методов обследования показано пациентам с ишемической дисфункцией митрального клапана:

Коронароангиография позволяет уточнить наличие стенозирующего поражения коронарных артерий и определить показания к реваскуляризации миокарда в сочетании с хирургической коррекцией митральной недостаточности.

Показания к оперативному лечению митральной недостаточности

Классификация рекомендаций и уровни достоверности в формате АКК/ААС:

  • Класс I: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее согласие, что процедура или метод лечения является благоприятным, полезным и эффективным.
  • Класс II: Состояния, при которых есть противоречивые доказательства и/или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или метода лечения.
  • Класс IIА: Вес достоверность/мнение в пользу полезности/эффективности.
  • Класс IIБ: Польза/эффективность менее хорошо установлены достоверностью/мнением.
  • Класс III: Состояния, при которых есть доказательства и/или общее мнение, что процедура/метод лечения не полезны, не эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны.

Кроме того, уровни достоверности в поддержку рекомендаций изложены следующим образом:

  • Уровень достоверности А: Данные получены из многочисленных рандомизированных клинических испытаний.
  • Уровень достоверности В: Данные получены из единичных рандомизированных исследований или нерандомизированных испытаний.
  • Уровень достоверности С: Только единодушное согласие экспертов, отдельные исследования случаев и стандарты лечения.

Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана

1. Пациенты с острой тяжелой митральной недостаточностью (Уровень достоверности: B)

2. Пациенты с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана и СН II, III, IV ФК по NYHA, при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (тяжелая дисфункция ЛЖ определяется как фракция выброса меньше 30%) и/или КСР больше 55 мм. (Уровень достоверности: B)

3. Асимптомные пациенты с хронической тяжелой митральной недостаточностью и легкой, умеренной дисфункцией ЛЖ, фракция выброса 30-60% и/или КСР больше или равно 40 мм. (Уровень достоверности: B)

4. Более показана пластика, чем протезирование митрального клапана у большинства пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью, которым необходима операция, и пациенты должны быть направлены в хирургические центры с большим опытом по восстановлению МК. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIА

1. Показана пластика МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса больше 60% и КСР меньше 40 мм), у которых вероятность хороших результатов пластики клапана больше 90 %. (Уровень достоверности: B)

2. Показано вмешательство на МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью с нормальной функцией ЛЖ и пароксизмом фибрилляции предсердий. (Уровень достоверности: C)

3. Показано вмешательство на МК у асимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной недостаточностью с сохраненной функцией ЛЖ и легочной гипертензией (систолическое давление ЛА больше 50 мм рт.ст. в покое или больше 60 мм рт.ст. при нагрузке). (Уровень достоверности: C)

4. Показано вмешательство на МК у пациентов с тяжелой хронической МР*, развившейся в результате первичной патологии митральных структур, симптомами III-IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса мене 30% или КСР больше 55 мм), которым больше подходит восстановление МК. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIБ

  1. Возможна пластика митрального клапана у пациентов с хронической тяжелой недостаточностью митрального клапана, вследствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 30%), у кого, несмотря на оптимальную терапию СН, включая бивентрикулярный кардиостимулятор, присутствуют симптомы III-IV ФК по NYHA. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС III

1. Вмешательство на митральный клапан не показано асимптомным пациентам с митральной недостаточностью и нормальной функцией ЛЖ (фракция выброса более 60% и КСР менее 40 мм), у которых есть существенные сомнения о возможности пластики МК. (Уровень достоверности: C)

2. Изолированная операция МК не показана пациентам с легкой или умеренной митральной недостаточностью. (Уровень достоверности: C)

Лечение митральной недостаточности (4).jpg

Во многих случаях, тип операции - пластика или протезирование МК важна в выборе времени операции. Хотя тип оперативного вмешательства до операции фактически никогда не определяется, во многих случаях выбор оперативного вмешательства может быть определен заранее. Летальность при плановых операциях по поводу митральной недостаточности после протезирования митрального клапана составляет 2 – 7%, после пластики митрального клапана 1 – 4%. В настоящее время используют три основных метода коррекции митральной недостаточности: пластика клапана, протезирование митрального клапана с частичным или полным сохранением хордального аппарата и протезирование митрального клапана без сохранения хордального аппарата. В большинстве случаев пластика клапана является операцией выбора и должна выполняться всегда, когда это возможно.

Лечение митральной недостаточности (3).jpg

Своевременность оперативного вмешательства позволяет добиться хороших результатов хирургической коррекции пороков сердца, уменьшает степень оперативного риска и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Пролапс митрального клапана

Митральный клапан сердца – клапан, который позволяет крови поступать из левого предсердия к левому желудочку сердца и препятствует обратному потоку – из левого желудочка в левое предсердие.

Пролапс митрального клапана

Митральный клапан состоит из двух створок, хорд и папиллярных мышц. Пролапсом митрального клапана называют ситуацию, когда во время сокращения левого желудочка одна или обе створки митрального клапана провисают в полость левого предсердия. Это может происходить вследствие повреждения ткани клапана (заболевание соединительной ткани, такие как синдром Марфана, Элерса-Данлоса и др.) или индивидуальных вродженних особенностей его строения (малые врожденные аномалии). Пролапс митрального клапана встречается у 2-3% населения. Чаще небольшие врожденные изменения строения митрального клапана не нарушают его функцию в первые десятилетия жизни, но могут прогрессировать со временем и приводить к возникновению обратного тока на митральном то есть к недостаточности митрального клапана, которая с течением времени может стать причиной слабости сердечной мышцы (кардиомиопатии) и привести к застойной сердечной недостаточности признаками которой являются одышка и отеки нижних конечностей.

Пролапс митрального клапана

Симптомы

У большинства людей пролапс митрального клапана никак себя не проявляет. Однако могут присутствовать такие симптомы, как учащенное сердцебиение, перебои в ритме сердца, одышка (особенно при физической нагрузке), головокружения, потери сознания, приступы паники или беспокойства, онемение конечностей. Частым симптомом пролапса митрального клапана является кардиалгия (боль в груди). Вместе с этим, развитие боли при пролапсе митрального клапана не увеличивает риск сердечного приступа или смерти.

Если указанные симптомы наблюдаются одновременно, такое состояние иногда называют синдромом пролапса митрального клапана. Вместе с этим, мало вероятно, что бы пролапс митрального клапана сам по себе приводил к появлению таких симптомов.

Диагностика

Врач может заподозрить наличие пролапса митрального клапана при аускультации серця стетоскопом. Неестественное движение створок митрального клапана приводит к образованию характерного звука - «клик». При наличии митральной регургитации может наблюдаться систолический шум сердца.

Для точного установления диагноза пролапса митрального клапана необходимо выполнить ультразвуковое исследование сердца, которое зафиксирует на видео неестественное движение клапана. Также ультразвуковое исследование сердца способно выявить наличие митральной регургитации.

Наиболее важным диагностическим исследованием является двухмерная (2D) трансторакальная Эхокг. Исследование должно проводиться опытным специалистом и наличие пролапса митрального клапана должна оцениваться только в длинной оси парастернальної позиции.

Диагностическими критериями пролапса митрального клапана на Эхокг являются:

  • Классический пролапс митрального клапана: смещение створки митрального клапана более чем на 2 мм вверх в левое предсердие во время систолы и толщина створки не менее 5 мм.
  • Неклассический пролапс митрального клапана: смещение более чем на 2 мм при толщине створки менее 5 мм
  • Другие эхокардиографические признаки утолщение створки митрального клапана, увеличение ее размера, дилатация (расширение) кольца клапана или удлинение хорд.

Чреспищеводную Эхокг (2D и 3D) также применяется для диагностики пролапса митрального клапана, но ее ценность заключается в том, что она дает возможность оценить функцию клапана сразу после его проведения пластики прямо на операционном столе.

Осложнения

К осложнениям пролапса митрального клапана относятся:

  • Развитие митральной регургитации (недостаточности митрального клапана). К факторам риска развития этого осложнения относятся мужской пол и артериальная гипертензия.
  • Появление аритмии. У больных пролапс митрального клапана редко развиваются аритмии, угрожающие жизни.
  • Инфекционный эндокардит. Нарушение нормального строения клапана приводит к большей уязвимости его структур к инфекции и разрушения.

Ранее пациентам с пролапсом митрального клапана рекомендовали проведение антибиотикопрофилактики перед стоматологическими или другими инвазивными (связанными с проникновением медицинских устройств или материалов через кожу) медицинскими вмешательствами для предотвращения развития инфекционного эндокардита. Сейчас, проведение антибиотикопрофилактики пациентам с пролапсом митрального клапана не показано, поскольку проведенные исследования не смогли продемонстрировать их пользу в предупреждении инфекционного эндокардита.

Лечение

Пролапс митрального клапана без нарушения его функции (без обратного потока крови) не требует лечения, но требует наблюдения то есть проведение Эхокг контроля один раз в два года для своевременного выявления возможных осложнений.

При наличии симптомов, которые характерны для пролапса митрального клапана (нарушение ритма, кардиалгии, одышка и т. п) нужна их медикаментозная коррекция.

При развитии недостаточности митрального клапана необходимо более тщательное наблюдение для своевременного определения показаний к хирургической коррекции клапана и медикаментозной терапии сердечной недостаточности. Существует два метода хирургической коррекции клапана: реконструкция (пластика) и протезирование (замена на искусственный протез).

Пластика митрального клапана – хирургический метод, который позволяет сохранить свой собственный клапан. Для большинства пациентов с пролапсом митрального клапана именно этому методу отдают предпочтение. Митральный клапан имеет две створки (поэтому его еще называют двухстворчатым). Створки клапана с помощью сухожильных струн (хорд) через кольцо митрального клапана прикрепляются к папиллярных мышц, которые соединяют створки клапана с сердечной мышцей. Во время пластики хирург может перепід'єднати створки к сердечной мышце или удалить избыток клапана, что обеспечит надежное смыкание створок. Иногда кроме пластики створок выполняют замену или сужение кольца митрального клапана – аннулопластику.

При невозможности выполнения пластики клапана выполняют его протезирование, то есть замена клапана на искусственный. Искусственные клапаны сердца бывают механическими или биологическими. Механические клапаны сердца отличаются высокой надежностью и могут работать очень длительное время, но пациенты с искусственными механическими клапанами сердца должны в течение всей своей жизни принимать антикоагулянты для предотвращения тромбоза искусственного клапана. Биологические протезы (биопротези) клапанов делают из тканей клапанов сердца животных. Срок службы этих клапанов меньше и они требуют замены, но их применение не требует длительной антикоагуляции. Протезирование митрального клапана может быть проведено путем операции на открытом сердце или методом малоинвазивной кардиохирургии.

Длительная митральная недостаточность может приводить к развитию кардиомиопатии - сердечной недостаточности, которая при ее значительной выраженности может быть противопоказанием к проведению хирургического лечения. Именно поэтому пациенты с пролпасом митрального клапана обязательно должны наблюдаться у врача.

Программа наблюдения

Целью наблюдения пациентов с пролапсом митрального клапана является своевременная диагностика и лечение:

  • осложнений пролапса митрального клапана
  • выявления прогрессирования пролапса к митральной недостаточности и своевременное проведение медикаментозного и хирургического лечения к развитию кардиомиопатии

Осмотр кардиолога пациента с пролапсом митрального клапана необходимо проходить раз в 2-3 года.

В случае появления умеренной или выраженной митральной регургитации пациентам необходимо проводить ультразвуковое исследование сердца с консультацией кардиолога один раз в 6-12 месяцев.

Также проведение Эхокг и консультация кардиолога рекомендована при появлении новых симптомов или усиление имеющихся.

Предварительный осмотр врачом, при необходимости собирается команда, в которую может войти врач, который направил пациента

Назначение только необходимых дообследований, пройти которые пациент может в т.ч. по месту жительства

Читайте также: