ЭхоКГ дифференциация констриктивного и рестриктивного перикардита

Обновлено: 27.04.2024

Констриктивный перикардит (лат. contsrictio — сдавление) характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.
Этиология. Может возникнуть после любого поражения перикарда. В большинстве случаев развивается после идиопатического или посттравматического перикардита. К более редким причинам возникновения относят опухоли, радиационное облучение, туберкулёз, операции на сердце.

Патогенез • После воспалительного или иного процесса в перикарде возникает облитерация полости перикарда. В результате этого сердце оказывается сжатым со всех сторон ригидным утолщённым перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков — повышаются конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, лёгочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объём сердца. При этом функция миокарда желудочков может быть сохранена • Дальнейшее сдавление сердца перикардом постепенно приводит к повышению давления в венах большого круга кровообращения и развитию застоя с увеличением печени, появлением асцита и отёков на ногах. Асцит может появляться раньше отёков нижних конечностей или одновременно с ними. Это связывают с сужением устьев печёночных вен перикардиальными сращениями или значительным перикардиальным выпотом.

Клинические проявления
• Изредка могут предшествовать жалобы, характерные для сухого перикардита. Чаще всего больных начинают беспокоить одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита. В последующем возникают признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отёки, асцит.
• При выраженной клинической картине заболевания отмечают своеобразный внешний вид пациента: больной худой, живот увеличен. Вынужденное положение (ортопноэ) наблюдают редко. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Характерен симптом Куссмауля — набухание шейных вен на вдохе из-за увеличения при этом венозного давления. Имеется асцит, появление которого нередко предшествует появлению отёков на ногах, расширение поверхностных вен живота. Отмечают артериальную гипотензию.
• У 1/3 больных определяют парадоксальный пульс, характеризующийся снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезёнку.
• Тоны сердца могут быть не изменены, при значительной облитерации полости перикарда приглушены. У одной трети больных в диастолу выслушивается перикардиальный щелчок в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.

Лабораторные данные. При значительном нарушении функций печени возникает гипоальбуминемия, гипербилирубинемия и другие признаки печёночной недостаточности. Изменения в ОАК зависят от основного заболевания.
Инструментальные данные
• ЭКГ: при синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы QRS. В 30–50% случаев при констриктивном перикардите возникает фибрилляция предсердий. Характерно изменение зубцов Т в виде их уплощения или инверсии в нескольких отведениях. При прорастании соединительной ткани в миокард на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Хиса) и предсердно-желудочковой (в виде АВ-блокады) проводимости.
• ЭхоКГ: обнаруживают утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.
• Рентгенологическое исследование: размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие выглядит увеличенным у 1/3 больных, особенно при возникновении мерцательной аритмии. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда («панцирное сердце»), которая развивается у 50% больных при длительном течении заболевания.
• КТ/МРТ грудной полости. При констриктивном перикардите обнаруживают кальцинированный или утолщённый перикард.
Диагностика констриктивного перикардита основана на следующих признаках: гепатомегалия, асцит, повышение ЦВД (обычно более 250 мм вод.ст.) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и лёгких; рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении ЦВД; кальцификация перикарда; сочетание асцита и высокого ЦВД с нормальными размерами сердца.
Дифференциальная диагностика • Цирроз печени • Рестриктивная кардиомиопатия • Инфильтративные поражения миокарда • Стеноз трёхстворчатого клапана.

ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение. Обычно проводят перикардэктомию. Показание — увеличение давления в яремных венах более 70–80 мм вод.ст. При подозрении на активный туберкулёзный процесс предварительно проводят терапию противотуберкулёзными средствами. Операция заключается в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с освобождением вен сердца от окружающей их фиброзной ткани. Большинство неблагоприятных последствий связано с низким сердечным выбросом в результате сопутствующего тяжёлого поражения миокарда. Отдалённые результаты такой операции хорошие: значительное улучшение наблюдается у 90% больных.
Консервативное лечение проводят при длительно существующем констриктивном перикардите с вовлечением в процесс миокарда, выраженной застойной сердечной недостаточностью, кахексией и нарушением функций печени • Назначают диуретики и сердечные гликозиды, при отсутствии артериальной гипотензии показан каптоприл • Следует помнить, что лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных констриктивным перикардитом может привести к ухудшению состояния, т.к. урежение ритма сопровождается уменьшением сердечного выброса.
Прогноз зависит от этиологии заболевания. В большинстве случаев после перикардэктомии наступает выраженное улучшение.

МКБ-10 • I31.1 Хронический констриктивный перикардит

Код вставки на сайт

Перикардит констриктивный

ЭхоКГ дифференциация констриктивного и рестриктивного перикардита

Наибольшие трудности возникают при необходимости отдифференцировать констриктивные нарушения от рестриктивных. Несмотря на сходство клинической картины и изменений гемодинамики, патофизиологические механизмы рестриктивных и констриктивных нарушений разные.

При сохранной систолической функции отличить эти два типа заболеваний можно по нарушению давления наполнения желудочков сердца.

При рестриктивной кардиомиопатии эти нарушения связаны с повышением жесткости (или, иначе, уменьшением податливости) миокарда, в то время как при констриктивном перикардите - с утолщением перикарда.

При инфильтративной форме рестриктивной кардиомиопатии у многих больных выявляют типичные изменения при двумерной ЭхоКГ и при биохимическом исследовании крови. При снижении вольтажа зубцов ЭКГ повышается вероятность амилоидоза сердца. Об амилоидозе говорит также характерное зернистое свечение миокарда левого желудочка при получении его гармонического изображения.

При неинфильтративной форме диагностировать рестриктивную кардиомиопатию труднее. Часто наблюдаемое увеличение обоих предсердий, связанное с повышенным давлением наполнения и сниженной податливостью миокарда, является облигатным признаком рестриктивной кардиомиопатии, но может быть и у больных констриктивным перикардитом.

Неспецифичны также изменения на ЭКГ и рентгенологическая картина грудной клетки, но выявляемые у 20% больных очаги обызвествления в перикарде позволяют заподозрить констриктивный перикардит.

Дифференциально-диагностическое значение имеет также концентрация мозгового натрийуретического гормона, которая при рестриктивной кардиомиопатии значительно выше, чем при констриктивном перикардите.

а) Допплеровское исследование. При допплеровском исследовании у больных с рестриктивной кардиомиопатией выявляют увеличение скорости митрального кровотока в ранней фазе диастолы и уменьшение ее в поздней фазе, в результате амплитуда Е-волны более чем в полтора раза превышает амплитуду A-волны (Е/А> 1,5). Кроме того, время замедления скорости трансмитрального кровотока в ранней фазе диастолы (DT) меньше 160 мс; изменение максимальной скорости кровотока, связанное с фазами дыхания, составляет менее 10%.

Антероградный кровоток по печеночным венам ускорен в диастолу, а при вдохе отмечается также ускорение обратного систолического и диастолического кровотока.

б) Тканевая допплерография. Скорость движения в продольном направлении миокарда межжелудочковой перегородки и базального бокового сегмента (Е') в ранней фазе диастолы при констриктивном перикардите значительно выше, чем при рестриктивной кардиомиопатии.

При этом значение скорости >8 см/с свидетельствует против рестриктивной кардиомиопатии и подтверждает диагноз констриктивного перикардита (чувствительность 95% и специфичность 96%). На рисунках ниже приведены примеры диагностики констриктивного перикардита с помощью тканевой допплерографии, об этом методе говорится также в отдельной статье на сайте.

в) Инвазивная диагностика и лечение. Инвазивная диагностика констриктивного перикардита основывается на выравнивании конечно-диастолического давления в левом и правом желудочках, а также на высоком уровне диастолического плато (более 1/3 конечно-систолического давления) и незначительно повышенном давлении в легочной артерии. Кроме того, отчетливые дыхательные колебания давления наполнения левого желудочка у больных констриктивным перикардитом позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Однако в некоторых случаях результаты допплеровского исследования при обоих заболеваниях совпадают. Поскольку биопсия миокарда помогает в основном в диагностике рестриктивной кардиомиопатии, к ней прибегают исключительно редко. При необходимости прибегают к КТ или МРТ. Эти методы обеспечивают превосходную визуализацию перикарда. Толщина перикарда более 6 мм указывает на констриктивный перикардит.

В сомнительных случаях, когда нет отчетливого утолщения перикарда, но имеются веские подозрения на наличие констриктивного перикардита, показана перикардэктомия. Поскольку удаление перикарда примерно у двух третей больных констриктивным перикардитом вызывает клиническое улучшение, необходимо методическое последовательное обследование и лечение.

При констриктивном перикардите оперировать больных надо не откладывая, так как результат операции зависит от длительности клинической симптоматики. Для оценки состояния больного диастолическое давление наполнения является надежным диагностическим параметром, причем у 30% больных профиль кровотока изменяется по рестриктивному типу, а у 10% по констриктивному. В целом, отдаленный прогноз зависит также от возраста больного, функционального класса по классификации NYHA, а также от последствий лучевой терапии.

Хронический констриктивный перикардит (I31.1)

Различают три стадии хронического констриктивного перикардита:
- I стадия - начальная: венозное давление повышается только после нагрузок, отсутствует венозный застой;
- II стадия - выраженная: выраженная венозная гипертензия , появление асцита ;
- III стадия - дистрофическая: гипопротеинемия, периферические отеки, трофические язвы.

В зависимости от локализации сдавления выделяют несколько анатомических форм:
- аннулярная;
- левосторонняя;
- правосторонняя;
- атрофия миокарда;
- глобальная форма перикардиального сдавления;
- перимиокардиальный фиброз .

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

В типичных случаях хронического констриктивного перикардита характерно формирование так называемой "триады Бека":

- высокое венозное давление;
- асцит;
- "малое тихое сердце".

Относительно рано возникают симптомы, связанные с низким сердечным выбросом: сердцебиения (тахикардия), слабость, быстрая утомляемость. Сначала эти симптомы отмечаются только во время физической нагрузки, а затем и в состоянии покоя.
Вскоре к указанным симптомам присоединяется одышка, возникающая при физической нагрузке. Ощущение нехватки воздуха слабо выражено в покое. При констриктивном перикардите, в отличие от сердечной недостаточности, одышка не нарастает в горизонтальном положении больного, а также отсутствуют признаки ортопноэ. Практически не встречаются приступы сердечной астмы и отек легких.

Повышение венозного давления и связанный с этим застой крови в большом круге кровообращения сопровождаются жалобами на увеличение живота в объеме (асцит), чувство тяжести в правом подреберье (гепатомегалия). Позже появляются отеки на ногах. Вследствие нарушения функции печени отмечаются диспепсические проявления (анорексия Анорексия — синдром, заключающийся в отсутствии аппетита, чувства голода, либо в сознательном отказе от пищи
) и снижение массы тела.

Больные, как правило, занимают горизонтальное положение в постели, лежат низко, без подголовника, хотя резко усиливаются цианoз и одутловатость лица. Это отличает больных с констриктивным перикардитом от пациентов с бивентрикулярной недостаточностью, которые стремятся занять вертикальное положение (ортопноэ).

Важные признаки констриктивного перикардита - расширение и набухание шейных вен, сохраняющиеся даже после интенсивной терапии диуретиками. Хорошо заметна пульсация вен, их диастолический коллапс (симптом Фридрейха).

При пальпации сердца не удается обнаружить верхушечный толчок, отсутствует и эпигастральная пульсация. При глубоком вдохе иногда может определяться необычное систолическое западение или втяжение нижней части грудины и межреберных промежутков. Подобный феномен указывает на наличие спаек между наружным листком перикарда и передней стенкой грудной клетки и диафрагмой. В большинстве случаев границы сердца не расширены. Интересно, что при перемене положения тела (при повороте больного на левый бок), границы сердца не смещаются, поскольку неподвижный рубцовый панцирь, в который заключено сердце, фиксирован к средостению. При аускультации I и II тоны глухие.

Часто определяется трехчленный ритм (ритм галопа), образованный дополнительным патологическим III тоном, который определяется в самом начале диастолы. Это так называемый “перикард-тон” или “тон броска”, обычно отличающийся большой интенсивностью. Систолическое и пульсовое АД обычно понижены.

Диагностика

2. Рентгенологическое исследование:
- относительно маленькое или нормальное сердце (точнее, желудочки) при одновременном увеличении размеров предсердий;
- отсутствие “талии” сердца и дифференциации дуг в связи с характерным выпрямлением контуров сердца;
- неровность контуров сердца в связи с наличием многочисленных сращений перикарда;
- обызвествление перикарда, обнаруживаемое примерно у 1/3 больных констриктивным перикардитом.

3. Фонокардиография:
- снижение амплитуды тонов сердца;
- систолический или протодиастолический дополнительный тон (щелчок).

4. Эхокардиография:
- нормальные размеры сердца;
- прекардиальные сращения;
- утолщение перикарда;
- движение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка на вдохе и в сторону правого желудочка на выдохе вследствие изменений размера желудочка во время дыхания;
- уплощение задней стенки левого желудочка вследствие ограниченного диастолического наполнения.

5. Компьютерная томография грудной клетки помогает более достоверно установить диагноз при обнаружении перикардиального уплотнения.

6. Характерные изменения при катетеризации сердца:
- повышение центрального венозного давления;
- нерасширенные и нормально сокращающиеся правый и левый желудочки;
- почти уравновешивание давлений наполнения правой и левой сторон сердца.

Лабораторная диагностика

При лабораторном обследовании у значительной части больных определяются признаки печеночной недостаточности - гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина и мочевины. Изменения в общем анализе крови зависят от основного заболевания.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с экссудативным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, циррозом печени, синдромом Бадда-Киари.

Экссудативный перикардит

При дифференциальной диагностике с хроническим констриктивным перикардитом применяется эхокардиография, которая достоверно выявляет наличие выпота в перикардиальной полости при экссудативном перикардите и его отсутствие при констриктивном перикардите.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что в пользу рестриктивной кардиомиопатии свидетельствуют следующие признаки, не характерные для констриктивного перикардита:
- нормальный сердечный толчок;
- кардиомегалия;
- положение ортопноэ ;
- частые приступы сердечной астмы и отека легких;
- блокада ножек пучка Гиса (чаще левой);
- патологические зубцы Q на электрокардиограмме.

По данным ЭхоКГ объем желудочков при констриктивном перикардите нормальный, фракция выброса близка к норме или незначительно снижена. Раннее диастолическое наполнение желудочков резко преобладает над систолой предсердий. Ранний кровоток через митральное отверстие снижается на вдохе.
При рестриктивной кардиомиопатии колебаний диастолического кровотока в зависимости от фаз дыхания нет. Отсутствуют признаки утолщения перикарда и его обызвествления.

На компьютерной томографии при констриктивном перикардите определяется утолщение перикарда более чем на 3 мм. При рестриктивной кардиомиопатии перикард не изменен.

Для верификации диагноза используются методы, позволяющие выявить тромбоз или нетромботическую oкклюзию печеночных вен:
- цветное доплеровское УЗИ (чувствительность, специфичность метода составляет 85-90%);
- МРТ в пульсовом режиме (чувствительность, специфичность - 90%);
- компьютерная томография (КТ);
- печеночная венография (позволяет выявить тромбоз печеночных вен и развитие коллатералей );
- биопсия печени выявляет характерные признаки - венозный застой, атрофию гепатоцитов в центролобулярной зоне.

ЭхоКГ и перикардит

Перикард - это мешок, который окружает сердце и состоит из внешнего фиброзного перикарда и внутреннего серозного перикарда, который имеет внешний париетальный слой (прикрепленный к фиброзному мешку) и внутренний висцеральный слой (или эпикард, прикрепленный к сердцу). Между двумя слоями серозного перикарда существует потенциальное перикардиальное пространство, обычно содержащее небольшой объем ( Выпот в перикарде. Выпот в перикард может состоять из серозной жидкости, крови или, реже, гноя (когда человек очень серьезно болен). Причины перикардиального выпота

Инфекция - вирусная, бактериальная, в том числе туберкулезная, грибковая.
Злокачественные образования
Сердечная недостаточность
Постинфарктный синдром Дресслера
Сердечная травма или операция
Уремия
Аутоиммунные заболевания- ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), склеродермия.
Воспаление - амилоидоз, саркоидоз
Гипотиреоз
Лекарственные препараты - фенилбутазон, пенициллины, прокаинамид, гидралазин, изониазид.
Расслоение аорты
Радиация
Идиопатический выпот.

М-режим и 2-мерная эхокардиография - наиболее важные методы оценки выпота в перикард (рис. 4.25, 4.26). В М-режиме, используя парастернальный вид по длинной оси, выпот в перикард в виде анэхогенной полосы может быть ниже задней стенки ЛЖ или выше передней стенки ПЖ. На 2-мерном изображении выпот можно увидеть, как свободное эхо пространство, окружающее сердце. Выпот может распространяться по перикардиальному пространству или локализоваться только в определенных областях. Дифференциация перикардиального и плеврального выпота может проводиться в 2-D или M-режиме (хотя два могут сосуществовать). В отличие от плеврального выпота, анэхогенное пространство перикардиального выпота заканчивается у атрио-вентрикулярной-бороздки и не выходит за пределы уровня нисходящей аорты.
Оценка объема имеющегося выпота в перикард может быть сделана с помощью ЭхоКГ. Это может быть сделано качественно в M-режиме или в 2D режиме по глубине анэхогенного пространства вокруг сердца. Более точным методом является использование функции планиметрии (оценки площади), имеющейся на большинстве компьютеров для эхокардиографии. Делается неподвижное изображение апикальной 4-камерной проекции и выполняются следующие измерения: Сначала проводиться обводка перикарда (на основе которой компьютер вычисляет объединенные объемы сердца и перикарда), затем обводка вокруг сердца (что дает объем сердца). Объем жидкости в перикарде на ЭхоКГ получается путем вычитания этих объемов.
Тампонада сердца - это опасная ситуация, когда функция сердца нарушается из-за внешнего давления на сердце (например, из-за скопления жидкости или сужения перикарда). Тампонада может быть результатом большого объема перикардиального выпота или быстрого образования небольшого объема выпота, который вызывает давление на сердце (очень большие выпоты могут образовываться, не вызывая тампонады, если перикардиальный мешок успевает растянуться, чтобы вместить жидкость).

Клинические особенности тампонады

Тахикардия (частота сердечных сокращений> 100)
Гипотония (систолическое АД
Парадоксальный пульс> 10 мм рт.ст. (Преувеличение нормального небольшого [
Повышенная пульсация внутренней яремной вены (ВЯВ) с выраженным систолическим спуском "X". Пульс ВЯВ может не падать как обычно при вдохновении или нечасто может парадоксальным образом повышаться (парадокс Куссмауля). Помните: тампонада - это клинический диагноз. ЭхоКГ может предоставить подтверждающее свидетельство этого.

Эхокардиографические особенности тампонады

Большой объем перикардиального выпота.
Диастолический коллапс правого предсердия (ПП) и / или правого желудочка (ПЖ). Обе камеры чувствительны к тампонаде. После облегчения тампонады путем дренирования выпота диастолический коллапс ПЖ вскоре проходит. Диастолический коллапс правого предсердия проходит не так быстро и может быть более чувствительным индикатором тампонады.
Допплеровские особенности представляют собой увеличенные изменения трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, обычно наблюдаемые при вдохе и выдохе, и изменения характера кровотока в верхней полой вене (ВПВ).
ЭхоКГ может помочь в безопасном выполнении терапевтической аспирации перикардиальной жидкости иглой под эхокардиографическим контролем (перикардиоцентез) для снятия тампонады, что может спасти жизнь. Эхокардиография может помочь определить место и степень сбора жидкости, а также оценить успешность процедуры.

Острый перикардит и эхокардиография

Это воспаление перикарда, которое имеет несколько причин. Может быть сопутствующий перикардиальный выпот (транссудат). Клинические особенности сильно различаются. У некоторых людей данная патология может протекать относительно бессимптомно, в то время как другие люди могут испытывать тяжелое заболевание с воспалением, распространяющимся на миокард (миоперикардит) с гемодинамическим коллапсом. Острый перикардит может повторяться.

Клинические особенности острого перикардита

Боль в груди, которая является загрудинной и может относиться к плечам или шее. Боль усиливается при дыхании, обычно при глубоком вдохе (плевритная боль в груди) и при движении. Боль часто усиливается в положении лежа и уменьшается при сидении вперед.
Лихорадка, особенно если перикардит вызван вирусной или бактериальной инфекцией, инфарктом миокарда или ревматической лихорадкой.
Недомогание.
Трение листков перикарда. Это поверхностный царапающий / хрустящий звук. Он был описан как звук, издаваемый ногами при «ходьбе по снегу».

Причины перикардита

Идиопатический
Вирусная инфекция (например, Коксаки)
Инфаркт миокарда - острый или от 1 месяца до 1 года (синдром Дресслера)
Уремия - в терминальных стадиях почечной недостаточности и может протекать бессимптомно.
Злокачественные новообразования - особенно рак бронхов или груди, лимфома Ходжкина, лейкемия, злокачественная меланома.
Туберкулез - субфебрильная температура (особенно вечером) с недомоганием, похуданием и особенностями острого перикардита (для диагностики может потребоваться аспирация перикарда)
Бактериальный - гнойный перикардит с пневмонией (например, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae или сепсис); часто со смертельным исходом; лечение антибиотиками с хирургическим дренированием или без него
Травма
Лучевая терапия - только если сердце не полностью защищено.

Диагностика перикардита. Диагностическая ЭКГ показывает подъем сегмента ST с седловидным вогнутым восходящим сегментом ST. Воспалительные маркеры (скорость оседания эритроцитов [СОЭ] и С-реактивный белок) и количество лейкоцитов повышены. Сердечные ферменты и тропонины могут быть повышены, если есть связанный миокардит.

Лечение. Нестероидные противовоспалительные препараты и стероиды назначают, если перикардит тяжелый или рецидивирующий.

ЭхоКГ часто требуется пациентам с острым перикардитом, при этом можно обнаружить следующие признаки:

При неосложненном вирусном перикардите эхо-сигнал может быть нормальным без патогномоничных признаков.
Может быть выпот в перикард
Сопутствующие признаки (например, регионарные аномалии движения стенки при остром инфаркте миокарда)
«Утолщенный» перикард.

Использование ЭхоКГ при остром перикардите

Помощь в диагностике основной этиологии
Обнаруживает такие осложнения, как выпот, миоперикардит, систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков
Сопутствующий перикардиальный выпот
Регионарные аномалии движения стенки
Обнаружение опухоли
Дифференциальный диагноз от состояний с похожими проявлениями (например, вегетации и МР у пациента с лихорадкой, систолическим шумом или шумом трения из-за инфекционного эндокардита)
У людей с болью в груди в течение 12 часов после острого коронарного синдрома для дифференциации повреждения миокарда (аномалии движения стенок) от перикардита.

Констриктивный перикардит т эхокардиография

В этом состоянии относительно гибкий фиброзный перикард становится более жестким из-за фиброза или кальцификации, ограничивая диастолическое расширение желудочков и уменьшая диастолическое наполнение. Причины констриктивного перикардита

Туберкулез
Заболевания соединительной ткани
Злокачественные новообразования
Травма и посткардиальная хирургия
Уремия
Другая инфекция - бактериальная, вирусная
Идиопатический

ЭхоКГ важно для диагностики и оценки констриктивного перикардита. Полезно попытаться понять основные физиологические механизмы. Когда сердце заключено в жесткий перикард, это влияет на способность всех камер сердца изменять объемы во время нормального сердечного цикла. Изменяется давление, потоки и объемы во всех частях сердца и его венозных и артериальных связях. При констриктивном перикардите общий объем 4 камер сердца относительно фиксирован. Увеличение объема одной камеры происходит за счет других камер. Это известно как взаимозависимость.
Например, во время нормального дыхания падение внутригрудного давления во время вдоха увеличивает венозный возврат к правому отделу сердца. При констриктивном перикардите из-за взаимозависимости увеличенные объемы правых отделов сердца (ПП и ПЖ) ограничивают и уменьшают объемы левых отделов сердца. Это усугубляется уменьшенным возвращением крови к левым отделам сердца из легких при более низком внутригрудном давлении. Механизм работы сердца по Старлингу изменяется, говоря простыми словами, это заключается в том, что в нормальном сердце увеличенное растяжение камеры сердца приводит к большей силе выталкивания и увеличению ударного объема - т. е. чем больше крови попадает в камеру, тем больше крови выходит. Снижение объема левых отделов сердца приводит к уменьшению ударного объема в аорту. Это один из факторов, вызывающих заметное падение систолического артериального давления во время вдоха (парадоксальный пульс), которое наблюдается при констриктивном перикардите.
Эти физиологические изменения могут помочь нам понять результаты ЭхоКГ при констриктивном перикардите:

Наполнение желудочков преждевременно прекращается (в начале или в середине диастолы), что ограничивает диастолическое расширение желудочков и снижает диастолическое наполнение.
Конечные диастолические объемы ЛЖ и ПЖ уменьшаются с последующим уменьшением ударного объема.
Повышается давление во всех 4 камерах сердца и их венозных соединениях.
Повышенное давление в левом и правом предсердии и ограниченное наполнение приводят к кратковременному и высокоскоростному потоку в правый и левый желудочки.
Поскольку максимальный объем сердца фиксирован, увеличение объема правого сердца ограничивает увеличение объема левого сердца и наоборот (взаимозависимость)
Сердце относительно изолировано от нормальных респираторных изменений внутригрудного давления, но его венозные и артериальные связи (которые находятся за пределами перикарда) - нет. Это приводит к аномальному наполнению сердца при дыхании и влияет на ударный объем и кровяное давление (по механизму Старлинга, как описано выше).

ЭхоКГ признаки констриктивного перикардита

M-режим и 2-D эхокардиография. Утолщенный перикард. Эти измения трудно определить количественно, и зачастую их часто переоценивают. Нормальный перикард очень эхогенный и яркий. Степень этого зависит от настроек усиления на аппарате УЗИ. В M-режиме утолщенный перикард выглядит как темная толстая эхо-линия или как несколько отдельных параллельных линий.
Кальцинированный перикард - локализованный или генерализованный.
Аномальное движение перегородки, особенно конечно-диастолическое (чрезмерное смещение кпереди, «отскок перегородки»).
Расширение НПВ из-за повышения системного венозного давления.
Аномальный характер наполнения ЛП - ЛЖ расширяется только в раннюю диастолу. Трудно распознать в реальном времени. В M-режиме это проявляется как выравнивание движения в легочных венах в средней и поздней диастоле.
Преждевременное закрытие МК - из-за повышенного диастолического давления ЛЖ.
Преждевременное диастолическое открытие легочного клапана с повышением конечного диастолического давления в ПЖ.

Допплерография при констриктивном перикардите

Аномальный паттерн кровотока МК, отражающий аномальное диастолическое наполнение ЛЖ «ограничительного паттерна».
Увеличение ранней диастолической скорости (большая волна E)
Быстрое замедление
Очень маленькая волна A по сравнению с E (соотношение E: A> 1,5)
Короткое полупериод давления потока митрального и трикуспидального клапанов
Повышенная респираторная вариабельность потока МК (уменьшение зубца Е на> 25% на вдохе) или потока ТК (уменьшение зубца Е на> 25% на выдохе)
Аномальный паттерн кровотока в печеночных и легочных венах
Выраженное систолическое «Х» снижение потока ВПВ.

Точно диагностировать констриктивный перикардит с помощью ЭхоКГ может быть сложно. Его особенно трудно отличить от рестриктивной кардиомиопатии или рестриктивного характера функции миокарда из-за инфильтрации миокарда (таблица 4.5). Для постановки диагноза может потребоваться МРТ сердца и прямое измерение давления в исследованиях катетеризации.

ЭхоКГ при дифференциальной диагностики констриктивного перикардита от рестриктивной кардиомиопатии

ПЕРИКАРДИТЫ

Картина плавающего сердца за счет жидкости, окружающей его со всех сторон (рис.6 - 13).

Небольшой
перикардиальный
выпот.

Дифференциальный диагноз:

Выпот в левой плевре.
- А. Перикардиальный выпот обычно не накапливается позади левого предсердия, в то время как плевральный очень часто.
- Б. Большой выпот, определяемый позади левого желудочка при отсутствии спереди может быть связан с плевральным выпотом.
- В. Объем плеврального выпота обычно меняется при дыхании, что не наблюдается при перикардиальном выпоте.
- С. При перикардиальном выпоте появляется эхосвободное пространство между нисходящей аортой и задней стенкой левого желудочка: при плевральном выпоте этой сепарации не наблюдается.
Некачественная идентификация эндокарда, перикарда, хорд и папиллярных мышц.
Кальциноз и уплотнение митрального кольца.
Дилатация левого предсердия.
Акустически гомогенная опухоль кзади от задней стенки левого желудочка.

Большой выпот в
перикардиальной
сорочке у ребенка с
нейробластомой.

Большой
перикардиальный
выпот позади левого
желудочка, не
накапливающийся
позади левого
предсердия.

Тампонада перикарда

Резкое нарушение гемодинамики вследствие затруднения наполнения кровью сердечных камер, а также падения притока к сердцу при большом выпоте в сердечную сорочку.

ЭхоКГ критерии:

Большой перикардиальный выпот.
Сдавление правого желудочка.
Уменьшение размера левого желудочка во время вдоха и увеличение правого.
Уменьшение EF наклона передней створки митрального клапана.

Допплер-ЭхоКГ:

Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка.

Констриктивный перикардит

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

Утолщение перикарда.
Резкое увеличение скорости движения задней стенки левого желудочка в диастолу.
Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (быстрое переднее перемещение перегородки во время фазы наполнения предсердий до начала комплекса QRS).
Преждевременное открытие клапана легочной артерии.
Признаки повышения конечно-диастолического давления в правом и левом желудочке (В-волна на атриовентрикулярных клапанах).
Уменьшение полости левого желудочка.
Дилатация левого и правого предсердия.
Конкордантное движение листков перикарда, без существенного изменения расстояния между ними в систолу и диастолу.

Двухмерная ЭхоКГ:

Перикард виден в виде единой или двойной утолщенной линии, окружающей сердце.
Дилатация нижней полой вены и печеночной вены.
Во время вдоха наблюдается перемещение межпредсердной и межжелудочковой перегородки влево.

Допплер-ЭхоКГ:

Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка.

Примечание: В раннем детском возрасте причиной констриктивного перикардита обычно является наследственная патология соединительной ткани (т.н. Даурфизм с перикардиальными сращениями-Mylibrey нанизм), в более старшем возрасте-туберкулезная и вирусная инфекция.

Метастазы в перикард

Наблюдаются при карциноме легких и желудочно-кишечного тракта, лимфомах, меланомах, лейкемии.

Читайте также: