ЭКГ при ускоренном идиовентрикулярном ритме
Обновлено: 28.04.2024
Выскальзывающие комплексы и ритмы - эктопические комплексы и ритмы (три и более комплексов), возникающие при угнетении активности синусового узла, а также при синоатриальных или атриовентрикулярных блокадах
Комплексы, подобные предсердным, узловым или желудочковым экстрасистолам, появляющиеся во время длительных пауз. В отличие от экстрасистол интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (рис. 89)
Интервал выскальзывания (расстояние от начала последнего синусового комплекса до начала выскальзывающего комплекса) превышает расстояние между комплексами основного ритма.
После выскальзывающего сокращения компенсаторная пауза отсутствует. Очередной комплекс QRS синусового ритма регистрируется в обычное время, характерное для расстояния между двумя импульсами.
Среди эктопических комплексов выделяют монотопные и политопные, а по локализации эктопического очага – предсердные, из АВ-соединения и желудочковые.
Выскальзывающие комплексы, имеющие одинаковую форму и равные интервалы выскальзывания.
Выскальзывающие комплексы, отличающиеся по форме и имеющие разные интервалы выскальзывания.
Регулярное чередование выскальзывающего сокращения с синусовым комплексом, то есть после каждого синусового сокращения следует выскальзывающий комплекс (имитирует экстрасистолическую бигеминию).
Изменение формы, амплитуды, полярности зубца Р (положительный, сглаженный, изоэлектричный, инвертированный) в одном и том же отведении соответственно меняющейся локализации водителя ритма от СА узла до АВ соединения (рис. 90).*
Умеренная аритмия сердечных сокращений с ЧСС менее 100 мин -1 .**
Изменение интервалов PQ в пределах 0,09-0,20 с, либо отсутствие P, или отрицательный PII, III, aVF после комплекса QRS (последнее в циклах из АВ соединения).
Комплексы QRS суправентрикулярной формы, если нет сопутствующей блокады ножки пучка Гиса.
Выскальзывание трех и более комплексов считается выскальзывающим ритмом.
В зависимости от частоты сердечных сокращений и причины, вызвавшей возникновение ритма, их делят на медленные (пассивные, замещающие) и ускоренные (активные).*
Эктопические ритмы с ЧСС от 60 до 100 мин -1 принято называть ускоренными (ускоренный предсердный ритм, ускоренный ритм АВ-соединения, ускоренный идиовентрикулярный ритм).
При ЧСС менее 60 мин -1 диагностируют медленный эктопический (замещающий) ритм. Эктопические ритмы с ЧСС более 100 в мин -1 относят к тахикардии.
Правильный ритм (предсердный ритм отличается от синусового большей регулярностью).
Изменение формы, амплитуды, полярности зубца Р в зависимости от локализации эктопического источника ритма и направления распространения волны возбуждения в предсердиях.
Интервал PQ (PR) ≤0,12 с (при нижнеправопредсердном ритме), в пределах 0,12-0,20 с или более 0,20 с, (последнее указывает на антероградную АВ-блокаду I ст.).
Комплекс QRS наджелудочковой формы, но может быть аберрантным при сочетании с блокадой ветвей пучка Гиса.
Источник ритма определяется по форме зубца Р' так же, как осуществляется топическая диагностика предсердных экстрасистол (см. п. 2.3.6 Раздела I). Соответственно выделяют ритмы из верхних, средних, нижних отделов правого или левого предсердий (рис. 91 - 93).
Все признаки предсердного ритма, а также:
Зубец Р положительный в отведениях I, aVL.
В других отведениях Р может быть положительным, отрицательным, двухфазным.
Все признаки предсердного ритма, а также:
Зубец Р* положительный в отведениях I, II, III, aVF, V5-6, отрицательный в отведениях aVR, V1-4.
Интервал PQ (PR) более 0,12 с.
Все признаки предсердного ритма, а также:
Зубец Р положительный в отведениях I, aVL, V2-6; низкоамплитудный положительный в отведениях II, III, aVF (PIII может быть неглубоким отрицательным, PI>PII); PaVR отрицательный; Р в отведении V1 двухфазный (+–) или положительный.
Интервал PQ (PR) более 0,12 с.
Все признаки предсердного ритма, а также:
Зубец Р положительный, сглаженный в отведениях I, aVL; отрицательный во II, III, aVF отведениях. В грудных отведениях зубец Р может быть положительным, сглаженным, отрицательным или двухфазным.
Нередко отмечается укорочение интервала PQ (PR) менее 0,12 с.
Все признаки предсердного ритма, а также:
Зубец Р отрицательный, изоэлектричный (редко положительный, сглаженный) в отведениях I, aVL.
В других отведениях Р может быть положительным, отрицательным, двухфазным.
В отведении V1 зубец Р нередко имеет форму типа «щит и меч» («купол и шпиль», «лук и стрела»).*
Все признаки предсердного ритма, а также:
Зубец Р отрицательный (или изоэлектричный, сглаженный) в отведениях I, aVL. Зубец РII, III, aVF положительный. В отведении V1 зубец Р нередко имеет форму типа «щит и меч».
Интервал PQ (PR) более 0,12 с.
Все признаки предсердного ритма, а также:
Зубец Р отрицательный (или изоэлектричный, сглаженный) в отведениях I, aVL. Зубец РII, III, aVF отрицательный. В отведении V1 зубец Р нередко имеет форму типа «щит и меч».
Интервал PQ (PR) более 0,12 с (рис. 91 - 93).
Правильный ритм с частотой сердечных сокращений, соответствующей медленному или ускоренному ритму.
Ретроградный зубец Р либо накладывается на комплекс QRS и не виден (ритм АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий), либо выявляется после комплекса QRS и имеет форму, характерную для ретроградной активации предсердий (отрицательный РII, III, aVF) – при ритме АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий (рис. 94, 95).*
Комплекс QRS не изменен, не уширен, имеет суправентрикулярную форму. При возникновении функциональной блокады в системе Гиса-Пуркинье желудочковый комплекс может быть аберрантным.
Правильный ритм с частотой сердечных сокращений, соответствующей медленному или ускоренному ритму.
Ретроградный зубец Р отсутствует, он «спрятан» в комплексе QRS, и на обычной ЭКГ его дифференцировать не удается.
Комплекс QRS суправентрикулярной формы, может быть деформирован наложением зубца Р или присоединением блокады ветвей пучка Гиса (рис. 94).
Правильный ритм с частотой сердечных сокращений, соответствующей медленному или ускоренному ритму.
Комплекс QRS суправентрикулярной формы (иногда аберрантный) регистрируется раньше зубца Р.
Ретроградный зубец Р' инвертирован во II, III, aVF отведениях,* заострен, положительный в отведении aVR. В отведениях I, aVL, V5,6 полярность и амплитуда зубцов Р' варьирует.
Интервал Q(R) - P' (расстояние от начала желудочкового комплекса до начала ретроградного Р') составляет 0,10 - 0,20 с. Более продолжительный интервал Q(R) - P' указывает на ретроградную ВА-блокаду I степени (рис. 95).
Правильный ритм с частотой сердечных сокращений, соответствующей медленному или ускоренному ритму.
Комплекс QRS суправентрикулярной формы (иногда аберрантный) регистрируется раньше зубца Р'.
Ретроградный зубец Р' инвертирован во II, III, aVF отведениях, заострен, положительный в отведении aVR. В отведениях I, aVL, V5,6 полярность и амплитуда зубцов Р' варьирует.
Интервал Q(R) - P' (расстояние от начала желудочкового комплекса до начала ретроградного Р') более 0,20 с (рис. 92).
Правильный ритм с частотой сердечных сокращений, соответствующей медленному или ускоренному ритму.
Комплекс QRS суправентрикулярной формы (иногда аберрантный) регистрируется раньше зубца Р'.
Ретроградный зубец Р' инвертирован во II, III, aVF отведениях, заострен, положительный в отведении aVR. В отведениях I, aVL, V5,6 полярность и амплитуда зубцов Р' варьирует.
Интервал Q(R) - P' (расстояние от начала желудочкового комплекса до начала ретроградного Р') более 0,20 с.
Преждевременный малоизмененный комплекс QRS располагается после ретроградного Р' (эхо-комплекс), то есть на фоне ритма АВ-соединения с преждевременным возбуждением желудочков и ретроградной ВА-блокадой I степени появляется «сэндвич» типа: QRS―Р' ретрогр.―QRS преждевр.
Диссоциация двух ритмов: синусового ритма для предсердий и ритма из АВ-соединения для желудочков.*
Синусовый импульс после возбуждения предсердий не распространяется на желудочки, так как последние оказываются к этому моменту уже возбужденными. Возбуждение желудочков не распространяется на предсердия из-за ретроградной ВА-блокады.
Ритм сокращения желудочков правильный, интервалы R-R одинаковые. Комплексы QRS суправентрикулярной формы, если нет функциональной блокады в системе Гиса-Пуркинье.
Зубцы Р синусового происхождения также регистрируются в правильном ритме, если нет синусовой аритмии. Зубцы Р наслаиваются на различные участки систолы и диастолы желудочков.
Средняя продолжительность интервалов R-R меньше или равна средней продолжительности интервалов Р-Р (рис. 97 – 100).
Функционирование двух независимых источников ритма: синусового и атриовентрикулярного. Синусовый ритм с проведением импульсов к предсердиям (зубцы Р) реже, чем АВ-ритм с проведением импульсов к желудочкам (комплексы QRS).
Зубцы Р обычной формы и полярности располагаются различно по отношению к комплексам QRS (впереди, позади, наслаиваются на желудочковые комплексы). Благодаря тому, что желудочковый ритм более частый, комплексы QRS прогрессивно смещаются влево, опережая зубцы Р, которые отстают и смещаются вправо.
Комплексы QRS суправентрикулярной формы при отсутствии нарушений проводимости в системе Гиса-Пуркинье.
В части случаев синусовые импульсы проводятся на желудочки, происходит «сцепление» ритмов, то есть захват желудочков синусовыми импульсами. Такие антероградно проведенные комплексы распознаются по их преждевременному появлению и аберрантному виду, перед ними имеется зубец Р. Захваченные комплексы похожи на экстрасистолы, но в отличие от экстрасистол, после них не бывает удлиненной паузы.
Функционирование двух независимых источников ритма: синусового и атриовентрикулярного. Частота возбуждения предсердий (зубцы Р) и желудочков (комплексы QRS) одинакова (или почти одинакова).
Желудочковые захваты отсутствуют.
Существуют различные варианты полной АВ-диссоциации (рис. 97 – 100).*
Правильный ритм с частотой сокращения желудочков 25-45 мин -1 (рис.
Комплексы QRS деформированы и уширены более 0,12 с по типу блокады ножки пучка Гиса с соответствующими изменениями реполяризации (дискордантный зубец Т).
Предсердные комплексы чаще отсутствуют или регистрируются после комплекса QRS (ретроградная активация предсердий с отрицательными РII, III, aVF) или независимо от желудочковых комплексов (АВ-диссоциация).
Признаки идиовентрикулярного ритма.
Частота сокращения желудочков 60-100 мин -1 .
Признаки идиовентрикулярного ритма.
Желудочковые комплексы деформированы по типу блокады обеих левых ветвей пучка Гиса (представлены широким зубцом высоким зубцом R в отведениях I, aVL, V5-6 и широким глубоким зубцом S – в отведениях V1-2) (рис. 119, 126).
Признаки идиовентрикулярного ритма.
Желудочковые комплексы деформированы по типу блокады правой ножки пучка Гиса (представлены широким зубцом R в отведениях V1-2 и широким глубоким зубцом S – в отведениях V5-6) (рис. 120).
Признаки идиовентрикулярного ритма.
Желудочковые комплексы деформированы по типу блокады правой и левой задней ветвей пучка Гиса (представлены широким зубцом R в отведениях V1-2 и широким глубоким зубцом S – в отведениях V5-6; отклонение электрической оси сердца вправо по стандартным отведениям) (рис. 121).
Признаки идиовентрикулярного ритма.
Желудочковые комплексы деформированы по типу блокады правой и левой передней ветвей пучка Гиса (представлены широким зубцом R в отведениях V1-2 и широким глубоким зубцом S – в отведениях V5-6; отклонение электрической оси сердца влево по стандартным отведениям) (рис. 123).
Признаки идиовентрикулярного ритма.
Во всех грудных отведениях расширенные и деформированные комплексы QRS направлены вверх (представлены зубцом R).
Признаки идиовентрикулярного ритма.
Во всех грудных отведениях расширенные и деформированные комплексы QRS направлены вниз (представлены зубцом S).
УСКОРЕННЫЙ ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ: ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ
Ускоренный идиовентрикулярный ритм — желудочковый ритм, состоящий из трех или более последовательных мономорфных (или полиморфных) комплексов. Он может регистрироваться у пациентов со структурными заболеваниями сердца, реже — у пациентов с совершенно нормальным сердцем, встречается у спортсменов и детей. Идиовентрикулярный ритм наблюдается при остром инфаркте миокарда, во время реперфузии, под влиянием ряда лекарственных средств.В статье приведен обзор литературных сведений, которые привели к идентификации этой, заслуживающей внимания, желудочковой аритмии.
Ключевые слова
Об авторах
ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Россия
к. м.н., доцент кафедры внутренних болезней, заведующая
НИЛ электрокардиологии
ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Россия
с. н.с.
ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Россия
н. с.
Список литературы
1. Kushakovsky MS, Zhuravleva NB. Arrhythmias and heart blocks: ECG Atlas. 2 issue, Leningrad: Meditsina 1983; 30, 54-62. Russian. (Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Аритмии блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. 2-е изд., Ленинград: Медицина 1983; 30, 54-62).
2. Kushakovsky MS, Treshkur TV. About modulate ventricular parasystoly. Kardiologija 1991; 6: 19-22. Russian. (Кушаковский М. С., Трешкур Т. В. О модулированной желудочковой парасистолии. Кардиология 1991; 6: 19-22).
3. Kushakovsky MS, Treshkur TV. About accelerated parasystolic rhythms and parasystolic tachycardias. Vestnik Aritmologii 1994; 2:46-52. Russian. (Кушаковский М. С., Трешкур Т. В. Об ускоренных парасистолических ритмах и парасистолических тахикардиях. Вестник Аритмологии 1994; 2: 46-52).
4. Kushakovsky MS. About mechanisms of generation accelerated escape complexes and rates and their clinical relevance. Vestnik Aritmologii 1997; 6: 49-51. Russian. (Кушаковский М. С. О механизмах образования ускоренных выскальзывающих комплексов и ритмов и их клиническое значение. Вестник Аритмологии 1997; 6: 49-51).
5. Kushakovsky MS. Heart Arrhythmias S-Pb.: Foliant 2004; 34-45, 577-99. Russian. (Кушаковский М. С. Аритмии сердца, С-Пб.: Фолиант 2004; 34-45, 577-99).
6. Kushakovsky MS, Zhuravleva NB. Arrhythmias and heart blocks: ECG Atlas. 4- issue. S-Pb.: Foliant 2012; 27, 49-56. Russian. (Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Аритмиии блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. 4-е изд., СПб., Фолиант 2012; 27, 49-56).
7. Treshkur TV. Atrio-ventricular blocks (clinical picture, diagnostics, treatment). S-Pb.: INCART 2004; 53-57. Russian (Трешкур Т. В. Атриовентрикулярные блокады (клиника, диагностика, лечение), С-Пб.: ИНКАРТ 2004; 53-57).
8. Shapiro E. The first textbook of electrocardiography. Thomas Lewis: Clinical Electrocardiography. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 1160-61.
9. Grimm W, Marchlinski FE. Accelerated Idioventricular Rhythm and Bidirectional Ventricular Tachycardia. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 4 ed. 2004: 700-4.
10. Marriott HJ, Menendez MM. A-V dissociation revisited. Prog Cardiovasc Dis 1966; 8: 522-38.
11. Dessertenne F. The ventricular electrical complex with prolonged slow phase. SemHop 1967; 43: 539-41.
12. Castellanos A, Lemberg L, Arcebal AG. Mechanisms of slow ventricular tachycardias in acute myocardial infarction. Dis Chest 1969; 56: 470-76.
13. Rothfeld EL, Zucker IR. Multiform accelerated idioventricular rhythm. Angiology 1974; 25: 457-61.
14. Castellanos A, Sung RJ, Mayorga-Cortes A, Myerburg RJ. Double ectopic accelerated ventricular and non accelerated ventricular or supraventricul arrhythms. Eur J Cardiol 1975; 3: 153-6.
15. Sclarovsky S, Strasberg B, Agmon J. Multiform accelerated idioventricular rhythm in acute myocardial infarction. J Electrocardiol 1978; 11: 197-200.
16. Hasin Y, Rogel S. Ventricular rhythms in acute myocardial infarction. Cardiology 1976; 61: 195-207.
17. Fisch Ch, Knoebel S Accelerated functional escape: a clinical manifestation of “triggered” automaticity? In: Cardiac electrophysiology and arrhythmias (ed. D. Zipes, L. Jalife) 1985; 4: 567.
18. Holzmann M, Reutter FW Accelerated idioventricular rhythm with second degree V.A. block and reentry. Z Kardiol. 1977; 66: 52-4.
19. Tomov L, Tomov I. Arrhythmias. Sofia 1979; 164-5. (Томов Л., Томов И. Нарушения ритма сердца. София 1979; 164-5).
20. Riera AR, Barros RB, de Sousa FD, et al. Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries Indian Pacing and Electrophysiology J 2010; 10 (1):40-8.
21. Domenech LJ, Riesco CD, Sierra JP Slow ventricular tachycardia. Angiology 1977; 28 (2): 109-14.
22. Mazur NA, Svet SA. Accelerated idioventricular rate during acute myocardial infarction. Kardiologija, 1977; 12:30-6. Russian. (Мазур Н. А., Свет С. А. Ускоренный идиовентрикулярный ритм при остром инфаркте миокарда. Кардиология 1977; 12: 30-6.
25. Goldberg S, Greenspon AJ, Urban PL, et al. Reperfusion arrhythmia: a marker of restoration of anterograde flow during intracoronary thrombolysis for acute myocardial infarction. Am Heart J 1983; 105: 26-32.
27. Bonnemeier H, Ortak J, Wiegand UK, et al. Accelerated Idioventricular Rhythm in the Post-thrombolytic Era: Incidence, Prognostic Implications, and Modulating Mechanisms after Direct Percutaneous Coronary Intervention. Ann Noninvasive Electrocardiol 2005; 10: 179-87.
28. Osmancik PP, Stros P, Herman D. In-hospital arrhythmias in patients with acute myocardial infarction — the relation to the reperfusion strategy and their prognostic impact. Acute Card Care 2008; 10: 15-25.
29. Terkelsen CJ, Sorensen JT, Kaltoft AK, et al. Prevalence and significance of accelerated idioventricular rhythm in patients with ST-elevation myocardial infarction treatedwiyhprimarypercutaneous coronary intervention. Am. J Cardiol 2009; 104(12): 1641-6.
30. Hoffman I, Zolnick MR, Bunn C. Transient post reperfusion left bundle branch block and accelerated idioventricular rhythm with paradoxical QRS narrowing. J Electrocardiol. 2014; 47(5): 705-7.
31. Martinez-Lopez JI. ECG of the month. Benevolent rhythm. Escape impulses; escape rhythm. J La State Med Soc 1993; 145: 249-52.
32. Grimm W, Hoffmann J, Menz V, et al. Significance of accelerated idioventricular rhythm in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2000; 85: 899-904.
34. Castellanos A, Azan L, Bierfield J, et al. Digitalis-induced accelerated idioventricular rhythms: revisited. Heart Lung. 1975; 4: 104-10.
35. Pellegrino LG. Accelerated idioventricular rhythm (slow ventricular tachycardia) in patients with acute myocardial infarct and in patients with digitalis intoxication. Clinical and electrocardiographic study. Boll SocItal Cardiol. 1975; 20: 1785-93.
36. Pellegrino LG. Accelerated idioventricular rhythm in patients with digitalic intoxication. Clinical and electrocardiographic study of two cases. Ital Cardiol. 1976; 6: 527-31.
37. Scheinman MM, Thorburn D, Abbott JA. Use of atropine in patients with acute myocardial infarction and sinus bradycardia. Circulation 1975; 52: 627-33.
38. Basu D, Scheinman MM. Sustained accelerated idioventricular rhythm. AmHeart J 1975; 89: 227-31.
39. Sclarovsky S, Strasberg B, Fuchs J, et al. Multiform accelerated idioventricular rhythm in acute myocardial infarction: electrocardiographic characteristics and response to verapamil. Am J Cardiol 1983; 52: 43-7.
40. Jonsson S, O’Meara M, Young JB. Acute cocaine poisoning. Importance of treating seizures and acidosis. Am J Med. 1983; 75: 1061-64.
41. Marret E, Pruszkowski O, Deleuze A, et al. Accelerated idioventricular rhythm associated with desflurane administration. Anesth Analg 2002; 95: 319-21.
42. Fujita Y, Terui K, Fujita M, et al. Five cases of aconite poisoning: toxicokinetics of aconitines. J AnalToxicol. 2007; 31: 132-37.
43. Chhabra A, Subramaniam R. Sudden appearance of idioventricular rhythm during inhalational induction with halothane in a child with congenital cataract. J Postgrad Med. 2008; 54: 337-39.
44. Sorgente A, Yazaki Y, Capulzini L, et al. Accelerated Idioventricular Rhythm During Ajmaline Test: A Case Report. Indian Pacing and Electrophysiology J 2010; 10(1): 474-78.
45. Moroz VM, Lipnitskii TN. Study of pathogenesis of ventricular arrhythmia in experimental rats by separation of sinus and ventricular substitutional rhythms. Bull.Exp.Biol.Med. 2006; 141: 400-3.
46. Martini B, Nava A, Thiene G, et al. Accelerated idioventricular rhythm of infundibular origin in patients with a concealed form of arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Br Heart J 1988; 59: 564-71.
47. Hsu PC, Lin TH, Su HM, et al. Frequent accelerated idioventricular rhythm in a young male of Buerger’s disease with acute myocardial infarction. Int J Cardiol 2008; 127: e64-6.
48. Elizari MV, Conde D, Baranchuk A, et al. Accelerated idioventricular rhythm unmasking the Brugada electrocardiographic pattern. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2015; 20(1): 91-3.
49. Bernard Y, Dambrine P, Ravault MC, et al. Accelerated idioventricular rhythm in children. Apropos of a case. Arch Ma l Coeur Vaiss 1981; 74: 623-27.
50. Nakagawa M, Yoshihara T, Matsumura A, et al. Accelerated idioventricular rhythm in three newborn infants with congenital heart disease. Chest 1993; 104: 322-23.
51. Anatoliotaki M, Papagiannis J, Stefanaki S, et al. Accelerated ventricular rhythm in the neonatal period: Are view and two new cases in asymptomatic infants with an apparently normal heart. ActaPaediatr 2004; 93(10): 1397-400.
52. Rehsia SS, Pepelassis D, Buffo-Sequeira I. Accelerated ventricular rhythm in healthy neonates. Paediatr Child Health 2007; 12(9): 777-9.
53. Makarov LM. ECG in pediatry. M. “MEDPRAKTIKA”, 2006; 101-5. Russian (Макаров Л. М. ЭКГ в педиатрии “МЕДПРАКТИКА”, 2006; 101-5).
54. Honarbakhsh S, Suman-Horduna I, Mantziari L, et al. Grouped beating in eisenmenger: successful localization and ablation of an accelerated idioventricular rhythm from within the purkinje system. Indian Pacing Electrophysiol J. 2013; 13(3): 126-30.
55. Hofelich B, Neudorf U, Schaltz AA. Idioventricular rhythm in childhood. Klin. Pediatr. 1993 Mar-Apr; 205(2): 83-5.
56. Chiale PA, Sicouri SJ, Elizari MV, et al. Chronic idiopathic idioventricular tachycardia caused by slow response automaticity. Pacing Clin Electrophysiol 1987; 10: 1371-77.
57. Riva UR, Budriesi N, Fancinelli M, et al. Accelerated Idioventricular Rhytm. Cardiologia. 1994; 39(8): 591-6.
59. Doshchitsyn VL. Guidelines for a practical electrocardiography. Moscow MEDpress-inform 2013; 23-31. Russian (Дощицин В. Л. Руководство по практической электрокардиографии Москва: МЕДпресс-информ 2013; 23-31).
60. Golitsyn SP. Ventricular Arrhythmias elimination and decrease of death risk: whether always ways in one direction? Russ J Heart 2006; 5(1): 4-11. Russian (Голицын С. П. Устранение желудочковых аритмий и снижение риска смерти: всегда ли пути в одном направлении? Сердце 2006; 5(1): 4-11).
61. Treshkur TV, Kapanadze ST. Ventricular ectopic centers come under vegetative influences. Vestnik Aritmologii, 1998; 6: 108. Russian (Трешкур Т. В., Капанадзе С. Т. Желудочковые эктопические центры испытывают вегетативные влияния. Вестник Аритмологии 1998; 6: 108).
62. Treshkur TV. Clinical and Electrocardiographic characteristic of ventricular arrhythmias. Vestnik Aritmologii 2002; 30: 31-8. Russian (Трешкур Т. В. Клинико-электрокардиографическая характеристика ишемических желудочковых аритмий. Вестник Аритмологии 2002; 30:31-8).
63. Kinoshita S, Okada F, Konishi G, et al. Differentiation between parasystole and extrasystoles: influence of vagal stimulation on parasystolic impulse formation. J. Electrocardiol. 1994; 27(2): 169-74.
64. Kapanadze ST. Participation of vegetative nervous system in genesis of non-ischemic ventricular arrhythmias and possibility of their medical correction. Author’s abstract. S-Pb., 1998; 1-107. Russian (Капанадзе С. Т. Участие вегетативной нервной системы в генезе неишемических желудочковых аритмий и возможности их медикаментозной коррекции. Автореферат дисс.канд.мед.наук. С-Пб., 1998; 1-107).
65. Vishnyakov AM, Vishnyakova LG, Sidorova NYu, et al. A case of idiopatic accelerated idioventricular rhythm induced with vagal activity. Vestnik Aritmologii 2004; 35: 81. Russian (Вишняков А. М., Вишнякова Л. Г., Сидорова Н. Ю. и др. Случай идиопатического ускоренного идиовентрикулярного ритма, индуцированного вагусной активностью. Вестник Аритмологии 2004; 35: 81).
66. Treshkur TV, Klemantsev SA. The role of bicycle exercise stress test in assessment of a ventricular parasystole. Abstracts from 3 All-Union congress of a sports medicine: Rostov-na-Donu 1987; 211-2. Russian (Трешкур Т. В., Клеманцев С. А. Значение велоэргометрии в оценке желудочковой парасистолии. Сборник тезисов. 3-й Всесоюзный съезд
67. спортивной медицины: Ростов-на-Дону 1987; 211-2).
68. Nasir JM, Durning SJ, Johnson RL, et al. Symptomatic hyper vagotonia in a highly conditioned athlete. Clin J SportMed 2007; 17: 70-1.
69. Dulac Y, Brosset P, Acar P, et al. Slow ventricular tachycardia presenting in the antenatal period. Arch Mal Coeur Vaiss 2004; 97: 564-66.
70. Tsurinova EA, Popov SV, Irtyuga OB, et al. Ventricular arrhythmias characters in pregnant women without structural heart disease. Abstracts from XI international congress Cardiostim 2014; 30. Russian (Цуринова Е. А., Попов С. В., Иртюга О. Б. и др.)
71. Особенности ведения желудочковых нарушений ритма во время беременности и родов. Сборник тезисов XI международного конгресса Кардиостим 2014; 30).
72. Chen M, et al. Idiopathic accelerated idioventricular rhythm or ventricular tachycardia originating from the right bundle branch: unusual type of ventricular arrhythmia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014; 7(6): 1159-67.
Идиовентрикулярный ритм
Как вы знаете, основным водителем ритма сердца является синусовый узел, если он перестает функционировать за него начинают работать нижележащие участки предсердий или АВ узел, а в далеко зашедших стадиях, водителем ритма становятся желудочки (или ножки пучка Гиса) — это и есть идиовентрикулярный ритм (ИВР).
В амбулаторной практике идиовентрикулярный ритм (ИВР) встречается редко в основном при полных АВ блокадах. В реанимационных условиях ИВР очень частое явление возникающее в процессе реанимации при остановке сердца, но данный курс рассчитан на освоение так сказать «амбулаторной ЭКГ», так что не будем вдаваться в подробности подобных нарушений.
С практической точки зрения если вы видите идиовентрикуляный ритм, то вам следует решать вопрос о проведении реанимационных мероприятий или наружной кардиостимуляции, но исключительно на основании клинической картины! ЭКГ рассмотренная ниже принадлежит человеку, которого привезли на осмотр родственники из деревни. Нельзя сказать, что он был очень бодр, но пребывал в полном сознании и его давление было нормальным.
Основными признаками идиовентрикулярного ритма (ИВР) являются:
- Уширенные (больше 0,12 с.) и деформированные желудочковые комплексы QRS.
- Частота RR около 30-40 в минуту (редко 15-50 в мин) большую частоту желудочки генерировать неспособны.
- Отсутствие зубцов Р или наличие диссоациации (предсердия и желудочки работают в своих ритмах независимо друг от друга)
У меня нет в наличии ЭКГ с истинным идиовентрикулярным ритмом, но есть ЭКГ с полной АВ блокадой, по которой можно представить себе это нарушение. Нужно только не обращать внимание на комплексы P, их при ИВР быть не должно.
ЭКГ №1
Желудочковые комплексы уширены, деформированы и следуют в своем ритме.
Расшифровка такой ЭКГ будет выглядеть приблизительно так: Полная АВ блокада ЧСС 37 в мин.
* Эта ЭКГ не совсем типична, с клинической точки зрения, так как частота сокращения предсердий (интервал P-P) очень низкая, вероятно речь идет о сопутствующем синдроме слабости синусового узла (СССУ) в сочетании с АВ блокадой, но мы сейчас просто учимся читать ЭКГ, клинику оставим на потом.
Нужно отметить, что идиовентрикулярный ритм может быть ускоренный, тогда его частота превышает 60 ударов в минуту его еще иногда называют медленная желудочковая тахикардия. Чаще всего такой ритм возникает у пациентов с инфарктом миокарда, в фазу восстановления кровоснабжения (реперфузии) после тромболизиса или чрезкожном коронарном вмешательстве. Мы попробуем разобраться с этим в разделе инфаркт миокарда. Здесь предоставлена информация только в общих чертах и задания, на этот вид аритмии, мы выполнять не будем.
11 комментариев
Расшифровка такой ЭКГ будет выглядеть приблизительно так: Полная АВ блокада (о блокадах поговорим далее), для предсердий, ритм (вероятно) синусовый, для желудочков идиовентрикулярный с ЧСС 37 в мин.
ЭКГ при ускоренном идиовентрикулярном ритме
Кардиология:
Симптомы ускоренного идиовентрикулярного ритма на ЭКГ и его лечение
Частота желудочкового ритма обычно составляет 60-110 уд/мин и колеблется в пределах 10 ударов при синусовом ритме, поэтому контроль сердечного ритма осуществляется между этими двумя конкурирующими пейсмекерными областями. В начале и в конце аритмии часто происходит слияние сокращений, т.к. водители ритма соперничают за контролирование деполяризации желудочков.
Из-за медленной частоты обычно происходит захват импульса. Начало этой аритмии, как правило, постепенное (непароксизмальное) и возникает, когда частота ЖТ превышает частоту синусового ритма из-за его замедления, синоатриальной блокады (САБ) или АВБ. После ПЖК также может быть задействован эктопический механизм, либо эктопический фокус, расположенный в желудочках, может усилиться настолько, что перекроет синусовый ритм.
Медленная частота сокращений и непароксизмальное начало помогают избежать проблем, связанных с возбуждением во время восприимчивого периода, вследствие этого редко наблюдаются более быстрые ЖА. Восстановление ритма, как правило, происходит постепенно, по мере того как доминирующий синусовый ритм набирает силу или эктопический желудочковый ритм замедляется. Желудочковый ритм может быть регулярным и нерегулярным, может внезапно удваиваться при наличии блокады на выходе. Многие характеристики свидетельствуют о том, что механизмом служит повышенный автоматизм.
Аритмия, как правило, возникает у пациентов с заболеванием сердца, например при ОИМ, или при интоксикации дигиталисом. Аритмия может быть транзиторной и преходящей, с приступами, которые длятся от нескольких секунд до 1 мин, и предположительно несильно влияет на течение болезни и прогноз. Часто аритмия возникает в момент реперфузии ранее окклюзированной КА и может наблюдаться во время реанимации.
Ускоренный идиовентрикулярный ритм.
На данной продолжительной записи с монитора ускоренный идиовентрикулярный ритм чередуется с синусовым ритмом.
Широкие комплексы QRS при частоте 90 уд/мин сливаются (F) с синусовым ритмом, что сокращает период контроля,
затем генерируются узкие комплексы QRS и возвращается ускоренный идиовентрикулярный ритм по мере того, как зубцы Р располагаются в комплексе QRS и вне него.
Этот пример изоритмической АВ-диссоциации может быть вызван гемодинамической модуляцией синусового ритма через вегетативную нервную систему.
Лечение ускоренного идиовентрикулярного ритма. Редко бывает необходима подавляющая терапия, т.к. желудочковый ритм, как правило, < 100 уд/мин.
Однако терапия может стать необходимой в следующих случаях: АВ-диссоциация приводит к потере последовательности атриовентрикулярных сокращений; ускоренный идиовентрикулярный ритм возникает вместе с быстрой ЖТ; ПЖК появляются в уязвимый период, предшествующий зубцу Т; желудочковый ритм слишком частый и ведет к появлению симптоматики; в результате ускоренного идиовентрикулярного ритма развивается ФЖ (последнее событие происходит редко).
Лечение в случае необходимости должно быть таким же, как и при ЖТ. Часто простое повышение синусовой ЧСС с помощью атропина или ЭКС предсердия подавляет ускоренный идиовентрикулярный ритм.
Идиовентрикулярный ритм
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Если проведение импульсов через водителя ритма синусового узла к желудочку блокированные или если импульсы снижают свою частоту, нижние регионы сердца автоматически берут на себе роль пейсмекера (водителя ритма) к желудочку, что в результате дает вентрикулярные выскальзывающие комплексы или идиовентрикулярный ритм.
ЭКГ характеристики
· Серии вентрикулярных выскальзывающих ударов c ЧСС < 65 уд/мин у собак и менее, чем 100 уд/мин у кошек; ЧСС 65-100 у собак и 100-160 у кошек встречаются часто называется ускоренным идиовентрикулярным ритмом.
· Р зубцы могут отсутствовать или могут предшествовать, быть скрытым в, или следовать за эктопическими QRS комплексами.
· Р зубцы не корреспондируют QRS комплексам
· QRS комплексы - широкие и странные (необычные по конфигурации); подобные тем, которые наблюдаются у вентрикулярных преждевременных комплексов.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
· Может иметь серьезное значение для гемодинамики c медленной вентрикулярной частотой
· Не проявляется у клинически здоровых животных
· Вспомогательные пейсмекеры похоже, что разряжаются быстрее у кошек, чем у собак.
ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ: Сердечно-сосудистая
ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ / ПРЕВАЛЕНЦИЯ: Неизвестные
ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собаки и кошки
ПОРОДНАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
· Атриальное бездействие у английских спрингер спаниелей и у сиамских кошек
· Паг (мопс), миниатюрные шнауцеры, и далматины предрасположены к отклонению от нормы в проведению импульса
Данные Анамнеза
· Некоторые животные бес симптомные
· Общая слабость
· Летаргия
· Быстрая утомляемость при физ. нагрузке
· Синкоп
· Сердечная недостаточность
ДАННЫЕ ОБЩЕГО КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
· Нерегулярный ритм сопровождается дефицитом пульса
· Вариация в сердечных звуках
· Возможные интермитирующие "залпоподобные" волны в югулярном венозном пульсе (с атриовентрикулярной [АВ] блокадой)
ПРИЧИНЫ
· Не является первичным заболеванием - всегда возникает вторично в результате первичного заболевания
· Выскальзывающий ритм является механизмом безопасности для поддержки производительной способности сердца.
Причины синусовой брадикардии и синусовай остановки
· Увеличенный тонус вагуса (повышенное внутричерепное давление, повышенное окулярное давление)
· Медикаменты - дигоксин, транквилизаторы, Пропранолол (Propranolol), куинидин, и анестетици
· Болезнь Адисона (Addison's)
· Гипогликемия
· Почечная недостаточность
· Гипотермия
· Гиперкалемия
· Гипотироидизм
Причины АВ блокады
· Конгенитальная (врождённая)
· Неоплазия (опухоль)
· Фиброз
· Лаймская болезнь
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Вентрикулярная тахикардия - собаки с сердечной частотой > 100 уд/мин; кошки > 150 уд/мин
· Замедление частоты сердечных сокращений (ЧСС) у животных c блокадой правой ножки пучка Гиса, блокада левой ножки пучка Гиса, или блокада передней части левой ножки; животные c этими смущениями имеют Р зубцы в сопровождении с QRS комплексами.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ / БИОХИМИЯ / УРИНАЛИЗИС
· Без специфических изменений
· Полное исследование крови может обнаружить и метаболитные аномалии.
ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
· Интоксикация медикаментами
· Проверить титр Лаймской болезни у животных c полной АВ блокадой
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Эхокардиограмма может выявить структурное заболевание сердца.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Электрокардиография (ЭКГ)
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ: Зависят от основных причин
ЛЕЧЕНИЕ, РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УХОД
· Ритм - выскальзывающий или являющийся компенсаторным механизмом безопасности для поддержки производительной способности сердца; не направлять лечение к подавливанию этого выскальзывающего ритма, но к процессу первичного заболевания, которые позволяют выскальзывающий ритм добиться контроля над водителем ритма сердца.
· Симптоматические лечение направлено к увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС).
СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
Может понадобится из-за основного заболевания
ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Симптоматические животные могут нуждаться в стационарном уходе.
ДИЕТА
Не нуждается в модификаций или ограничений, кроме случаев, когда это требуется для лечения основного патологического состояния.
ОБУЧЕНИЕ (ИНФОРМИРОВАНИЕ) КЛИЕНТА
Информировать о необходимости искать и специфически лечить основные причины.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ УЧЁТЫ
Имплантация пейсмекера может быть необходимой.
МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА
· Атропин или гликопиролат, glycopyrrolate обычно показаны, чтобы блокировать тонус вагуса или для увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС)
· Если эти медикаменты неэффективны, изопротеренол (isoproterenol), допамин (Dopamine), добутамин, dobutamine, или искуственный пейсмекер могут понадобиться.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Лидокаин (Lidocaine), procainamide, куинидин, Пропранолол (Propranolol), diltiazem, или любой другой медикамент, который замедляет ЧСС или редуцирует сократительную способность сердца.
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Атропин - коротко-действующий ваготоник, непосредственно после инъекция и может на время ухудшить патологическое состояние.
МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· Серийное ЭКГ может выявить исчезновение поражения или его прогрессирование к полной блокаде сердца.
· Серийное исследование крови может понадобиться для мониторинга прогрессирования процесса первичного заболевания.
· Серийными эхокардиограммы можно обнаружить улучшение или прогрессирующие изменения в структуре сердца.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Пролонгированная брадикардия может вызвать вторичную ЗСН или инадекватную перфузию почек.
ОЖИДАЕМОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
· Аритмия может пойти на исчезновение, если первичное смущение корригированное.
· Резервированный, если состояние сопровождается сердечными или метаболитными смущениями; плохой, если ЧСС не удается увеличить фармакологическим путём или если первичные причины не могут быть идентифицированными и лечимы.
СМ. ТАКЖЕ
· Атриовентрикулярная Диссоциация
· Бездействие предсердий
· АтриоВентрикулярная блокада, Полная (Третья-Степень)
СОКРАЩЕНИЯ
АВ = атриовентрикулярный
ЧСС = частота сердечных сокращений
ЗСН = Хроническая (застойная) сердечная недостаточность
Читайте также: