Склеродермия пищевода - диагностика
Обновлено: 09.10.2024
Системная склеродермия представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, которое поражает, в том числе, и пищевод. Поражение пищевода проявляется гастроэзофагеальным рефлюксом, связанным с нарушением клиренса пищевода и снижением давления нижнего пищеводного сфинктера.
Результаты различных исследований свидетельствуют, что распространённость пищевода Баррета у женщин варьирует от 2 до 37%. В основном исследования включали небольшую выборку пациентов.
Представляем Вашему вниманию результаты крупного когортного исследования, оценивающего частоту пищевода Баррета у женщин со склеродермией.
Дизайн исследования
В исследование включили женщин со склеродермией, которые наблюдались в Mayo Clinic Arizona Rheumatology Clinic с 2002 по 2020 год. Пациентам выполнили ЭГДС с биопсией для верификации пищевода Баррета, а также манометрию высокого разрешения.
Результаты
- 235 пациенткам была выполнена ЭГДС, манометрия высокого разрешения была выполнена 172 пациентам.
- Женщины со склеродермией и пищеводом Баррета значительно чаще имели склеродермическое поражение пищевода (отсутствие сокращений и гипотонический нижний пищеводный спектр), по сравнению с женщинами без пищевода Баррета (P = 0,018).
- Среди всех пациентов со склеродермией 12,8% (п=30) имели гистологически подтвержденный пищевод Баррета. Дисплазия была диагностирована у 43,3% (13 пациентов): 4 пациента имели неопределённую дисплазию, 7 женщин – дисплазию низкой степени и 2 женщины – аденокарциному.
- Частота развития дисплазии составила 5,3% в год (0,9% в год моя аденокарциномы).
Заключение
Распространенность пищевода Баррета у женщин со склеродермией составляет 12,8%. Высокая распространённость дисплазии у пациентов со склеродермией говорит о необходимости включения таких пациентов в рекомендации по скринингу пищевода Баррета.
Источник: Leroy Umar, Sarah Ramirez, Francisco C. Prevalence of Barrett's Esophagus in Female Patients With Scleroderma, The American Journal of Gastroenterology: January 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001109.
Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.
Признаки поражения пищевода у детей со склеродермией по данным маноимпедансометрии: исследование серии случаев
Актуальность. В настоящее время склеродермия остается достаточно редким, в том числе среди детей, заболеванием. Тем не менее интерес исследователей к данной патологии возрастает, поскольку диагностика поражения пищевода при различных формах системного склероза достаточно проблематична, а результаты эндоскопического исследования не отображают полной картины функции пищевода. На современном этапе метод маноимпедансометрии для определения функции пищевода, в том числе у детей со склеродермией, является ведущим в Европе, однако на территории Российской Федерации применяется только у взрослых. Правильная и своевременная оценка моторного состояния пищевода позволит не только расширить наши представления о патогенезе заболевания, но и определить эффективность начатой терапии и выработать практические рекомендации относительно тактики лечения уже на ранних этапах развития заболевания. Цель исследования — определить возможности маноимпедансометрии для диагностики поражений пищевода при ювенильной склеродермии. Методы. В исследование включены 13 детей с ювенильной склеродермией, госпитализированных в отделения ревматологии и дерматологии в период с июня по август 2016 г. Всем пациентам с целью выявления функциональных нарушений пищевода выполнена манометрия высокого разрешения в сочетании с импедансометрией. Результаты. Снижение амплитуды сокращений в дистальном отделе пищевода более чем в 30% «влажных» глотков обнаружено у 2 из 7 детей с ювенильной системной склеродермией и у 1 из 6 с ювенильной очаговой склеродермией. У всех пациентов выявлены перистальтические волны в дистальном отделе пищевода амплитудой Заключение. Благодаря методу маноимпедансометрии верифицируются моторные нарушения пищевода, что обеспечивает пациенту своевременную и соответствующую медицинскую помощь.
Е.И. Алексеева — получение грантов на проведение исследований от компаний Pfizer, Roche, Centocor, Novartis.
М.Ю. Степанян, Е.В. Комарова подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Н.Н. Мурашкин — получение исследовательских грантов от фармацевтических компаний Jansen, Eli Lilly. Получение гонораров за научное консультирование от компаний Galderma, Pierre Fabre, Bayer, Astellas, Libriderm.
Ключевые слова
Об авторах
Степанян Марина Юлиановна, врач-педиатр, гастроэнтеролог
Список литературы
1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. В кн.: Ревматология: национальное руководство. / Под ред. Насонова Е.Л., Насоновой В.А. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. — С. 447–467. [Guseva NG. Sistemnaya sklerodermiya. In: Revmatologiya: natsional’noe rukovodstvo. Ed by Nasonov EL, Nasonovа VA. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. рр. 447–467. (In Russ).]
2. Zulian F. Systemic sclerosis and localized scleroderma in childhood. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34(1):239–255; ix. doi: 10.1016/j.rdc.2007.11.004.
3. Довжанский С.П. Склеродермия. — Саратов: Изд-во Сарат. ун-та; 1979. — 197 с. [Dovzhanskij SP. Sklerodermiya. Saratov: Izdvo Sarat. un-ta; 1979. 197 p. (In Russ).]
4. Детская ревматология. Ревматические болезни у детей. Клинические рекомендации для педиатров. / Под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. — М.: Союз педиатров России; 2016. — 144 с. [Detskaya revmatologiya. Revmaticheskie bolezni u detej. Klinicheskie rekomendatsii dlya pediatrov. Ed by Baranov AA, Alekseeva EI. Moscow: Soyuz pediatrov Rossii; 2016. 144 p. (In Russ).]
5. Bassotti G, Battaglia E, Debernardi V, et al. Esophageal dysfunction in scleroderma: relationship with disease subsets. Arthritis Rheum. 1997;40(12):2252–2259. doi: 10.1002/1529-0131(199712)40:123.0.CO;2-W.
6. Lock G, Holstege A, Lang B, Schölmerich J. Gastrointestinal manifestations of progressive systemic sclerosis. Am J Gastroenterol. 1997;92(5):763–771.
8. Tutuian R, Castell DO. Clarification of the esophageal function defect in patients with manometric ineffective esophageal motility: studies using combined impedance-manometry. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(3):230–236.
9. Беляева Л.М. Детская кардиология и ревматология. Практическое руководство. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2011. — 584 с. [Belyaeva LM. Detskaya kardiologiya i revmatologiya. Prakticheskoe rukovodstvo. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2011. 584 р. (In Russ).]
10. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник. 4-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. — 496 с. [Litvitskij PF. Patofiziologiya. Uchebnik. 4th ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. 496 p. (In Russ).]
11. Хавкин А.И., Приворотский В.Ф. Современные представления о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. В кн.: Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. — М.; 1999. — С. 48–57. [Khavkin AI, Privorotskij VF. Sovremennye predstavleniya o gastroezofageal’nom reflyukse u detej. Gastroezofageal’naya reflyuksnaya bolezn’ u detej. In: Aktual’nye problemy abdominal’noj patologii u detej. Moscow; 1999. рр. 48–57. (In Russ).]
13. Сторонова О.А., Трухманов А.С. Методика изучения двигательной функции пищевода. Пособие для последипломного образования. / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: Медпрактика-М; 2011. — 36 с. [Storonova OA, Trukhmanov AS. Metodika izucheniya dvigatel’noj funktsii pishchevoda. Posobie dlya poslediplomnogo obrazovaniya. Ed by Ivashkin VT. Moscow: Medpraktika-M; 2011. 36 p. (In Russ).]
Системная склеродермия (ССД)
Характерной симптоматикой склеродермии является уплотнение кожи, трудности проглатывания пищи, боль в суставах, изжога, отечность и феномен Рейно (сокращение кровообращения пальцев рук и ног). Терапия направлена на облегчение состояния больного, торможение развития патологических изменений.
Причины возникновения склеродермии
Заболевание чаще встречается у женщин, в возрасте 25–55 лет, редко у детей. На сегодняшний день точной причины возникновения склеродермии не установлено. Версия, к которой склоняется большинство исследователей, врожденная аутоиммунная природа. Это отклонение при котором антитела атакуют собственные клетки. Наследственная предрасположенность заключается в передаче потомкам носительство HLA-антигенов.
Однако, генетическая восприимчивость еще не гарантирует, что болезнь будет активирована. Спровоцировать ее могут следующие факторы:
- частые переохлаждения организма;
- инфекции нервной системы;
- воспаления мелких сосудов;
- работа на производстве с повышенной вибрацией;
- работа на вредном производстве с винилхлоридом, l-триптофаном, блеомицином, ароматическими углеводородами и другими вредными веществами.
Хронические отравления, механические и инфекционные повреждения мелких сосудов вызывают разрастание фиброзной ткани, она утолщается, теряет эластичности. Это нарушает кровоснабжения ближайших тканей и органов. Со временем в патологический процесс может быть вовлечен весь организм. Например, утрачивают функциональность слизистые пищевода и желудка, утолщаются стенки альвеол в легких. Первое приводит к потере функции всасывания в ЖКТ, второе ― к невозможности выведение легкими углекислоты.
Проявления склеродермии
Поскольку заболевание поражает практически весь организм, то клинические проявления склеродермии весьма многообразны. Патофизиологические механизмы ССД ― это повреждение сосудов и клетки соединительной ткани. Наблюдается усиленное продуцирование коллагена и других внеклеточных белков.
Кожа. На лице, пальцах, груди могут появиться телеангиэктазии (расширение мелких сосудов). Кожа туго натянутой, становится блестящей, напряженной, лицо приобретает маскообразный вид. Реже появляется гиперпигментация и размягчение кожных покровов.
Слизистые. При склеродермии слизистые становятся сухими. Возникает атрофический ринит, при котором утрачивает функциональность слизистая оболочка и находящихся в ней нервные окончания. Это выражается в таких симптомах, как потеря обоняния, сужение носовой полости, смещения боковой стенки. Утолщается язык и его уздечка. На фоне развития фарингита (воспаления слизистой) усугубляют катар верхних дыхательных путей.
Патология кистей рук. Изменение структуры сосудов, артерий и артериол кистей ведет к развитию синдрома Рейно:
- спазмы сосудов, сменяющиеся расширение и покраснением пальцев;
- цианоз, побледнение, отечность пальцев;
- разрастание фиброзной ткани, потери эластичности суставов;
- нарушение подвижности, формирование необратимых контрактур.
На кончиках пальцев могут формироваться подкожные кальцинаты (кальциевые камешки). Над узелками часто возникают язвы.
Внутренние органы. При склеродермии часто страдают легкие, сердце, почки. Патологические изменения, происходящие в них, ведут к снижению функциональности органа. Процессы невозможно обратить вспять. Если не остановить их, то они приведут к полной дисфункции. Первые симптомы выглядят следующим образом:
- Поражении почек выражается в общей интоксикации организма, потере белка и ионов.
- Поражение сердца выражается в проявлении незначительного кашля, одышки, быстрой утомляемости, гипертензия, кардиомиопатия.
- Поражение легких ― усталость, бледность кожи, синюшность носогубного треугольника, изменение глубины дыхания, чувство нехватки воздуха.
- Со стороны ЖКТ наблюдаются следующие симптомы: частая изжога, срыгивание, дискомфорт при продвижении пищи из-за сужения просвета пищевода, нарушения функции глотания. Нарушается перистальтика тонкой кишки, вследствие чего происходит гиперразвитие микрофлоры, значительно ухудшается усвояемость питательных вещества. Повреждение стенок кишечника приводит к проникновению образующихся газов и его содержимого в брюшную полость. Это чревато перитонитом, появлением полипов и циррозом печени.
Некоторые симптомы при изменении структуры ткани в легких, аналогичны процессам в сердце ― вызывают чувство дискомфорта или сердечной боли. На начальной стадии проявления ССД по симптомам (боль в груди, одышка, гипертензия) схожи сердечно-сосудистыми заболеваниями, а мышечные и костные боли с ревматизмами. Поэтому необходимо проведение дифференциальной диагностики, основанной на иммунных анализах и инструментальных исследованиях. Сердечно-легочные изменения являются основной причиной гибели больных.
Диагностика склеродермии
При диагностировании внимание уделяют клиническим признакам и лабораторным исследованиям. Диагноз ССД считается достоверным при обнаружении проксимальных симптомов и, минимум, двух малых критериев. В некоторых случаях потребуется проведение лабораторных тестов.
У пациентов со склеродермией обнаруживают:
- антинуклеарные антитела (АНА);
- ревматоидный фактор (аутоантитела к иммуноглобулинам G);
- антицентромерные антитела;
- антитела к Scl-70 (топоизомеразе I);
- антитела к U3 РНП (фибрилларину) и другие антитела, негативно воздействующие на клетки собственного организма.
Часто проводимые лабораторные анализы, считающиеся наиболее важными в постановке диагноза ― это тесты на наличие АНА-антител, антицентромерных антител и антитела к Scl-70 (топоизомераза 1).
Основным «Большой» критерием в постановке диагноза считаются следующие клинические симптомы:
- симметричное уплотнение кожи пальцев;
- аномальные капилляры ногтевого валика;
- стойкое расширение мелких сосудов кожи;
- изменения кожи на лице, шее, груди, животе.
К малым критериям, два из которых должны наблюдаться у пациента для постановки диагноза, относятся:
- Склеродактилия ― изменения кожных покровов, ограничивающие движения пальцев.
- Дигитальные рубчики — потеря объема, западание кожи на подушечках пальцев.
- Двусторонний базальный пневмофиброз ― рубцовые, сетчатые, узловые поражения легких (требуется проведение рентгенологического обследования).
Критерии суммируют при диагностировании ССД. Для оценки всего состояния организма и выявления степени поражения органов важно провести полное обследование организма: рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое исследование, компьютерная томография.
Лечение ССД
Лечение склеродермии симптоматическое, направленное на коррекцию функциональных нарушений. К сожалению, на сегодняшний момент не разработано ни одного средства, оказывающего существенное влияние на заболевание.
Внимание! Следует осторожно относиться к методам нетрадиционной медицины. Не позволяйте альтернативных методам лечения ввести вас в заблуждение. Любые мероприятия необходимо обсуждать со своим лечащим врачом. Не следует принимать неназначенных лекарств, ровно, как и отказываться от прописанных медикаментов.
Терапия основывается на препаратах, уменьшающих развитие фиброзных изменений сосудов. Фармакологию сочетаются лечебной физкультурой и курсами физиотерапии, направленными на предотвращения прогрессирования тугоподвижности суставов. Однако это не влияет на развитие суставных конъюнктур, мероприятия призваны поддерживать мышечную силу.
Симптом Рейно. Для купирования проявлений используют антагонисты кальция. При ишемии пальцев рук назначают курс внутривенных инъекций симптомоблокаторов. Пациентам рекомендовано беречься от холода, держать голову и руки в тепле. Постоянно носить перчатки.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При нарушении моторно-эвакуаторной функции, сужении пищевода, облегчить состояние помогает дробное питание. Назначают препараты на основе бензимидазола. После приема пищи больной ССД должен на протяжении 3 часов лежать на спине с приподнятым изголовьем. Могут быть назначены антибиотики. При сильном сужении пищевода может потребоваться хирургическое вмешательство ― гастропластика.
Хирургические методы лечения
Пациентам с тяжелыми осложнениями склеродермии часто требуется хирургическое лечение. В большинстве случаев оно значительно улучшает качество и продолжительность жизни.
Часто на фоне склеродермии возникает почечный криз. Это критическое состояние, требующее оказания срочной медицинской помощи. Имеет высокую смертность, однако, при правильном и своевременном лечении может быть обратимым. В некоторых случаях требуется проведение диализа, а иногда трансплантация почки является единственный возможным вариантом лечения почечной недостаточности.
Длительно существующая гастро-эзофагеальная болезнь является причиной развитие пептической язвы, рубцового сужения и укорачивания пищевода. Это состояние требует проведения хирургической операции. Она выполняется лапароскопическим, малоинвазивным методом. Избавляет пациента от необходимости регулярно принимать медикаменты. Возврат симптомов возможен через несколько лет.
Прогноз течения заболевания
Прогноз склеродермии условно неблагоприятный. В настоящее время исследователями до конца не выяснены причины развития болезни. Не найдены способы лечения, способные привести к полному выздоровлению.
Прогноз развития заболевания зависит от типа фиброзных изменений, вида антител, выработку которых невозможно спрогнозировать. Ограниченная форма ССД имеет лучший прогноз, если не затрагивает жизненно важные органы, в отличие от генерализованной. У пациентов с очаговой формой болезнь может не прогрессировать длительное время.
ССД относится к хроническим, медленно прогрессирующим заболеваниям. Своевременно начатая терапия помогает улучшить качество жизни, увеличив срок трудоспособности. Однако, все истории болезни заканчиваются одинаково ― инвалидизация и преждевременная смертью больного. Средняя выживаемость с момента первых клинических проявления ― 10 лет у 65% людей со склеродермией. Наиболее серьезно развитие висцеральных осложнений, повышающее риск внезапной смерти. Среднестатистический срок жизни 3 - 5 лет с начала развития фиброзных изменений.
Последние разработки в области исследования лечения склеродермии показали, что трансплантация гемопоэтических стволовых клеток на ранней стадии ССД увеличивает выживаемость пациентов. Исследователи считают, что это одно из наиболее перспективных направлений, которое возможно в ближайшем будущем даст пациентам шанс на нормальную жизнь.
Профилактика
В настоящее время способов профилактики системной склеродермии не существует. Генетическая предрасположенность также официально не доказана, однако, известны случаи диагностирования болезни у родственников. Таким образом, предотвратить развитие ССД не представляется возможным, ровно как определить вероятность ее возникновения.
Рекомендовано исключить факторы, провоцирующие болезнь:
- Избегать переохлаждения и длительного нахождения на солнце.
- Беречь пальцы от холода и травм.
- Отказаться от вредных привычек: курения, употребления алкоголя и наркотических средств.
- Избегать работы на вредном производстве, ограничить контакт со средствами бытовой химии.
Важным также является правильное, полноценное питание, минимизация стресса, соблюдение режима дня: работы и отдыха. Не лишнем будет занятие спортом, исключая изнуряющие упражнения, плавание, закаливание, контрастный душ. Положительно повлияет санаторно-курортное лечение в средней полосе.
Преимущества лабораторий АО "СЗЦДМ"
Лабораторные терминалы Северо-Западного центра доказательной медицины проводят все виды лабораторных анализов. Они будут необходимы не только для диагностирования склеродермии, но для отслеживания прогрессирования заболевания и оценки состояния организма. Среди преимуществ лабораторий центра:
- Новое передовое оборудование, гарантирующее точность результатов.
- Квалифицированный персонал, оперативно и качественно выполняющий свою работу.
- Удобные способы получения результата, в том числе без личного посещения лаборатории.
Доброжелательный персонал сделает все, чтобы пребывание в стенах АО "СЗЦДМ" было максимально комфортным. Здесь нет очередей, созданы условия для обеспечения конфиденциальности. Тщательно выбраны места расположения терминалов, чтобы было легко добраться из любой части города. Лаборатории находятся в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, Пскове, Великом Новгороде и в Калининграде. Вы можете обратиться в любое отделение, независимо от места проживания.
Системная склеродермия
Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Гуляев Сергей Викторович
Врач-ревматолог, терапевт, нефролог
Кандидат медицинских наук
Мы в Telegram и "Одноклассниках"
Склеродермия – это редкое системное заболевание, характеризуется утолщением, отвердением кожи и соединительной ткани.
Различают 2 вида склеродермии: локализованную и системную склеродермию.
Локализованная склеродермия - это воспалительно-склеротическое поражение кожи без вовлечения в патологический процесс внутренних органов.
Системная склеродермия поражает, помимо кожи, еще и внутренние органы - сердце, пищевой тракт, легкие, почки.
Склеродермия не представляет опасности для других людей, эта болезнь не заразна. Но она существенно снижает качество жизни самого больного и представляет прямую угрозу для его жизни.
Все больные склеродермией должны наблюдаться у врача-ревматолога. Если упустить время, системная склеродермия может спровоцировать многочисленные осложнения.
Недостаток кровообращения при слеродермии приводит к некрозу тканей в конечностях, к гангрене и возможной ампутации пальцев руки или ноги. Поражение тканей почек опасно почечным склеродермическим кризом. Также возможно воспаление желудочно-кишечного тракта, сердечные осложнения и легочная гипертензия. Только вовремя начатое адекватное лечение поможет сохранить здоровье, а в ряде случаев спасти жизнь больного системной склеродермией.
Причины системной склеродермии
Заболевание системной склеродермией начинается в результате появления избытка коллагена в коже и других тканях человеческого организма. Коллаген относится к разновидности протеина, он составляет основу кожи и соединительной ткани.
Причины данного явления до конца не установлены, однако многие ученые полагают, что в этом «виновата» наша иммунная система. Она в результате непонятного сбоя запускает механизм, стимулирующий чрезмерную выработку коллагена (белка соединительной ткани).
Факторами риска появления системной склеродермии могут являться:
- пол человека (женщины заболевают этой патологией в 4 раза чаще, чем мужчины);
- расовая принадлежность (люди с темной кожей страдают этой болезнью намного чаще, чем белокожие);
- внешние факторы, провоцирующие возникновение болезни (переохлаждение, воздействие химических веществ, некоторых видов лекарственных препаратов, длительный стресс и др.).
Симптомы склеродермии
Симптомы склеродермии могут быть самыми разнообразными, это зависит от того, какие органы поражены. Из-за того, что отдельные симптомы системной склеродермии схожи с проявлениями других заболеваний, диагностика бывает затруднительной.
Перечислим самые распространенные проявления этой патологии:
- , характеризуется сужением сосудов рук и ног, конечности становятся бледными, холодными и немеют; и ограниченная подвижность пальцев могут стать причиной ошибочного диагноза ревматоидного артрита; , сопровождается кислой отрыжкой, которая повреждает стенки пищевода, отсюда проблемы с усвоением питательных веществ, возможна анемия;
- изменения некоторых участков кожи, включают в себя появление отеков в районе пальцев и кистей, утолщение отдельных участков кожи (при надавливании на коже не остается углублений), стягивание кожи на руках, лице и вокруг губ;
- поражение легких, при котором первым симптомом является одышка при физической нагрузке. Затем присоединяются длительный кашель, боль в боку;
- поражение почек, которое может привести к ишемии почек, некрозу почечных клубочков, почечной недостаточности и – при отсутствии адекватного лечения - летальному исходу.
Формы и симптомы локализованной склеродермии:
Различают 2 формы локализованной склеродермии:
- Бляшечная формапроявляется в виде утолщений на коже овальной формы, с красной каймой по краям и белым кругом посередине. Иногда это заболевание может исчезнуть в течение 3-5 лет, однако на коже остаются пигментированные участки.
- Линейная склеродермия чаще всего встречается у детей. Характеризуется возникновением утолщений в виде «лент» на коже лица, рук и ног. Может проявляться асимметрично, поражая только одну часть тела.
Одним из первых признаков локализованной склеродермии является резкое побеление пальцев (симптом болезни Рейно).
Симптомы системной склеродермии
Системная склеродермия приводит к воспалению кожи, кровеносных сосудов, поражает суставы рук и ног, а также внутренние органы. Заболевание системной склеродермией может иметь много различных видов, в зависимости от тех органов, которые охватил патологический процесс.
При системной склеродермии начинает быстро воспаляться кожа, а затем, в некоторых случаях, кожные изменения могут пройти сами по себе.
Диагностика системной склеродермии
Для подтверждения диагноза врач-ревматолог может назначить следующие обследования:
- ;
- общий анализ мочи; ; (может показать увеличенное количество определенных антител);
- биопсия скелетной мышцы;
- электромиографию.
Кроме того, могут потребоваться и другие анализы для определения состояния работы сердца, легких, желудочно-кишечного тракта.
Системная склеродермия
Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и внутренних органов (особенно пищевода, нижних отделов желудочно-кишечного тракта, легких, сердца и почек). Характерные симптомы включают феномен Рейно, полиартралгию, дисфагию, изжогу, отечность и в итоге выраженное уплотнение кожи и контрактуру пальцев. Основная причина смерти – поражение легких, сердца и почек. Диагностика основана на анализе клинической картины, но лабораторные тесты могут помочь подтвердить диагноз и помогают в прогнозировании. Специфическое лечение затруднено, часто лечение заключается в терапии осложнений.
Системная склеродермия приблизительно в 4 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Наиболее часто она манифестирует в возрасте 20–50 лет и редко встречается у детей.
Классификация системного склероза
Системная склеродермия классифицируется как:
Очаговая системная склеродермия (CREST-синдром)
Генерализованная системная склеродермия (с диффузным поражением кожи)
Системная склеродермия без поражения кожи
При очаговой системной склеродермии (CRESTсиндром—кальциноз кожи, Феномен Рейно Синдром Рейно Синдром Рейно – спазм сосудов кистей в ответ на воздействие холода или эмоционального напряжения, вызывающий обратимый дискомфорт и изменение цвета кожи (бледность, цианоз, эритема или их комбинация). Прочитайте дополнительные сведенияПри системной склеродермии без поражения кожи пациенты имеют антитела, связанные с системной склеродермией и висцеральные проявления заболевания, но натяжение кожи отсутствует.
Этиология системной склеродермии
Определенную роль в этиологии заболевания играют иммунные механизмы и наследственная предрасположенность (носительство определенных человеческих лейкоцитарных антигенов). Склеродермоподобные синдромы могут также быть связаны с винилхлоридом, блеомицином, эпо-ксилированными и ароматическими углеводородами, контаминированным рапсовым маслом или l-триптофаном.
Патофизиология системной склеродермии
Патофизиологические механизмы заболевания сводятся к повреждению сосудов и активации фибробластов; в различных тканях наблюдается гиперпродукция коллагена и других внеклеточных белков.
При системной склеродермии отмечаются гиперпродукция компактного коллагена в ретикулярном слое дермы, истончение эпидермиса, утрата эпидермальных тяжей (эпителиальные отростки, которые вплетаются в подлежащую соединительную ткань)и атрофия придатков кожи. Возможна также инфильтрация кожи Т-лимфоцитами с развитием выраженного фиброза дермы и подкожной клетчатки. В области ногтевого ложа наблюдается расширение капиллярных петель, некоторые из них облитерируются. Характерны хроническое воспаление, а также фиброз синовиальной оболочки и периартикулярных тканей конечностей.
Нарушается перистальтика пищевода, развиваются несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, гастроэзофагеальный рефлюкс и вторичные стриктуры пищевода. Отмечается дегенерация мышечного слоя слизистой оболочки кишечника, что приводит к развитию псевдодивертикулов толстой и подвздошной кишки. Развивается также интерстициальный и перибронхиальный фиброз или гиперплазия интимы небольших артерий легких, что при длительном существовании приводит к развитию легочной гипертензии. Отмечается также диффузный фиброз миокарда или нарушение проводимости. Гиперплазия интимы междольковых и дуговых артерий почек служит причиной ишемии последних и развития артериальной гипертензии.
Степень тяжести и течение системного склероза могут варь-ировать от тяжелого, сопровождающегося генерализованным утолщением кожи, быстрым прогрессированием и часто фатальным поражением внутренних органов (диффузный системный склероз), до изолированного поражения кожи (часто только на пальцах и лице), характеризующегося медленным прогрессированием (часто в течение нескольких десятилетий), до возникновения поражения внутренних органов. Последняя форма носит название ограниченной кожной склеродермии или CREST-синдрома. Кроме того, течение системной склеродермии может иметь перекрестную симптоматику с другими аутоиммунными ревматическими поражениями, например склеродерматомиозитом (индурация кожи и мышечная слабость неотличимы от аутоиммунного миозита) и смешанным заболеванием соединительной ткани Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) Смешанное заболевание соединительной ткани является редким специфическим синдромом, характеризующимся одновременным наличием проявлений системной красной волчанки, системного склероза и полимиозита. Прочитайте дополнительные сведенияСимптомы и признаки системного склероза
Наиболее часто первичными проявлениями системной склеродермии являются феномен Рейно и постепенно развивающийся отек дистальных отделов конечностей с утолщением кожи пальцев. Отмечаются также выраженные полиартралгии. Иногда первыми проявлениями заболевания могут быть нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (например, изжога, дисфагия) или со стороны дыхательной системы (диспноэ).
Поражение кожи и ногтей
Отек кожи обычно симметричный, прогрессирует до индурации. Он может проявляться только на пальцах (склеродактилия) и кистях, но может поражать обширные участки или все тело. Кожа становится туго натянутой, напряженной, блестящей и гипо- или гиперпигментированной; лицо приобретает маскообразный вид; на пальцах, груди, лице, губах, языке могут развиться телеангиэктазии. Однако у некоторых пациентов кожа может стать в различной степени мягче. Могут формироваться подкожные кальцинаты, обычно на кончиках пальцев (подушечках) и над выступающими структурами скелета. Язвы пальцев, особенно кончиков пальцев, над суставами пальцев и над кальцинированными узелками. С помощью офтальмоскопа или микроскопа можно оценить патологические изменения капилляров и микрососудистого русла в области ногтевого ложа.
На данном снимке продемонстрирована блестящая утолщенная кожа со сглаживанием естественных линий на фоне ее натяжения, называемое склеродактилией.
С разрешения издателя. From Pandya A: Gastroenterology and Hepatology: Stomach and Duodenum . Edited by M Feldman. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
На этом снимке туго натянуткя кожа по всей груди распространяется также через плечо с двух сторон, что приводит к утрате ряда движений плеча.
С разрешения издателя. From Marder W, Lath V, Crofford L, Lowe L, McCune WJ: Atlas of Rheumatology . Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
На данном снимке затвердевание и стягивание кожи привело к тому, что пальцы ног закрутились друг на друга.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Суставные проявления
Возможны полиартралгии и слабовыраженный артрит. Могут формироваться сгибательные контрактуры суставов пальцев, запястий и локтевых суставов. Над суставами, влагалищами сухожилий и крупными суставными сумками может прослушиваться шум трения.
Желудочно-кишечные проявления
Нарушение функции пищевода является наиболее частой висцеральной патологией и встречается у большинства больных. Сначала развивается дисфагия (обычно загрудинная). Гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к появлению изжоги и стриктур. Пищевод Барретта развивается у трети пациентов и предрасполагает к развитию осложнений (например, аденокарцинома). Нарушение перистальтики тонкой кишки приводит к чрезмерному развитию микрофлоры и, вследствие этого, – к мальабсорбции. Образующийся газ может проникать через поврежденную стенку кишечника и визуализироваться при рентгенологическом исследовании (пневматоз кишечника). Попадание кишечного содержимого в брюшную полость приводят к развитию перитонита. В толстой кишке характерно появление полипов на широком основании. У больных с очаговой системной склеродерминй (CREST-синдромом) может развиться билиарный цирроз печени.
Сердечно-легочные проявления
Поражение легких обычно прогрессирует медленно, характеризуется значительной вариабельностью у разных пациентов и является основной причиной смерти. Часто наблюдаются фиброз и интерстициальные заболевания легких, которые могут приводить к нарушению газообмена, что приводит к развитию одышки при физической нагрузке и рестриктивных изменений с последующим развитием дыхательной недостаточности. Может также развиваться острый альвеолит, который, однако, хорошо отвечает на лечение. Дисфункция пищевода может приводить к развитию аспирационных пневмоний. Отмечаются также легочная гипертензия и сердечная недостаточность, значительно ухудшающие прогноз заболевания, выпотные перикардиты и плевриты. Может возникнуть экссудативный перикардит или плеврит. Часто наблюдаются сердечные аритмии.
Поражение почек
Тяжелое, часто внезапное поражение почек (склеродермический почечный криз) чаще всего может произойти в первые 4–5 лет течения у пациентов с диффузной склеродермией и антителами к РНК полимеразе III. Заболевание обычно манифестирует внезапной тяжелой артериальной гипертензией и тромботической микроангиопатической гемолитической анемией. Оно также может протекать без острой гипертензии или же при системной склеродермии без поражения кожи, поэтому для постановки диагноза необходима клиническая настроженность. Применение кортикостероидов является фактором риска развития склеродермического почечного криза.
Диагностика системной склеродермии
Тестирование на антитела
Системный склеродермию (ССД) следует предположить у пациентов с феноменом Рейно, типичными скелетно-мышечными или кожными проявлениями, дисфагией неизвестной этиологии, мальабсорбцией, фиброзом легких, легочной гипертензией, кардиомиопатией или нарушениями проводимости. Диагноз системной склеродермии без поражения кожи следует рассматривать у пациентов с необъяснимыми симптомами со стороны внутренних органов (например, легочная гипертензия). Диагноз системной склеродермии становится очевидным при комбинации таких классических проявлений заболевания, как феномен Рейно (с обнаружением аномальных капилляров ногтевого валика), дисфагия и индурация кожи. Однако у некоторых пациентов диагноз невозможно поставить клинически, а подтверждающие лабораторные тесты могут увеличить вероятность заболевания, но их отсутствие не исключает его.
Антинуклеарные антитела (АНА) присутствуют в ≥ 90% пациентов, часто с антинуклеолярным паттерном. Ревматоидный фактор выявляют у трети пациентов. Антитела к белку центромеры (антицентромерные антитела) обнаруживают в сыворотке крови значительной части больных с очаговой системной склеродермией. Частота обнаружения антител к Scl-70 (топоизомеразе I) выше при генерализованной (диффузной) склеродермии, чем при очаговой системной склеродермии. РНК-полимераза III связана с генерализованной склеродермией, склеродермальным почечным кризом и раком. Антитела к U3 РНП (фибрилларину) также связаны с диффузным заболеванием. Наиболее рентабельным методом исследования на наличие антител является анализ на АНА, анти-Scl-70 и антицентромерные антитела в первую очередь; если результаты отрицательные, следует рассмотреть исследование на наличие других антител на основе клинических проявлений.
Чтобы помочь установить диагноз, клиницисты могут также обратиться к критериям классификации системной склеродермии в Американский колледж ревматологии (American College of Rheumatology)(ACR)/Европейскую Антиревматическую Лигу (European League Against Rheumatism (EULAR) classification criteria for systemic sclerosis).
Критерии системной склеродермии Американской коллегии ревматологии и Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR) включают следующие:
Утолщение кожи на пальцах обеих рук
Поражения кончиков пальцев (например, язвы, точечные рубцы)
Аномальные капилляры ногтевого валика (например, расширенные кровеносные сосуды, закупоренные участки) при капилляроскопическом исследовании (например, при осмотре с помощью офтальмоскопа или препаровальной лупы)
Легочная артериальная гипертензия и/или интерстициальная легочная болезнь
Аутоантитела, связанные с системной склеродермией (антицентромерные антитела, анти-Scl-70, анти-РНК-полимераза III)
Эти критерии взвешиваются, в некоторых случаях в соответствии с подкритериями, и их суммируют для получения оценки. Оценки выше определенного порога классифицируют как достоверную системную склеродермию.
При наличии подозрений на поражение легких показаны КТ грудной клетки и эхокардиография для выявления легочной гипертензии. Острый альвеолит иногда можно подтвердить с помощью КТ органов грудной клетки высокого разрешения.
Прогноз при системной склеродермии
Общая 10-летняя выживаемость составляет 92% при ограниченном системном склерозе и 65% при диффузном системном склерозе. Прогностические факторы ранней смертности включают в себя мужской пол, позднее выявление, диффузный характер заболевания, легочную артериальную гипертензию и почечный криз ( 1 Справочные материалы по прогнозу Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и. Прочитайте дополнительные сведенияСправочные материалы по прогнозу
1. Hao Y, Hudson M, Baron M, et al: Early mortality in a multinational systemic sclerosis inception cohort. Arthritis Rheumatol 69(5):1067–1077, 2017. doi: 10.1002/art.40027.
Лечение кожных проявлений системной склеродермии
Проводят симптоматическое лечение и коррекцию функциональных нарушений
Ни один препарат не оказывает существенного влияния на течение системного склероза в целом, но разработаны принципы медикаментозного лечения отдельных вариантов поражения органов и систем организма. Кортикостероиды могут быть эффективны при миозите и смешанном заболевании соединительной ткани; однако они могут предрасполагать к почечному кризису и поэтому должны применяться строго при необходимости.
При легочном альвеолите можно использовать иммуносупрессоры, включая метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил и циклофосфамид. Мофетила микофенолат эффективен при лечении интерстициальной болезни легких ( 1 Справочные материалы по лечению Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и. Прочитайте дополнительные сведенияБлокаторы кальциевых каналов, такие как пероральный нифедипин пролонгированного действия (например, 30-120 мг в день) эффективны при феномене Рейно, но могут усиливать желудочный рефлюкс. Бозентан, силденафил, тадалафил, варденафил и другие альтернативные препараты для лечения тяжелой формы феномена Рейно. Пациенты должны одеваться тепло, носить перчатки и держать голову в тепле. При ишемии пальцев рук назначают внутривенные инфузии простагландина Е1 (алпростадил), эпопростенола или симпатоблокаторы.
Проявления рефлюкс-эзофагита облегчаются при частом дробном питании, назначении высоких доз ингибиторов протонной помпы, пациенты должны спать с приподнятым изголовьем и не лежать на спине на протяжении 3 часов после последнего приема пищи. При развитии стриктур пищевода необходима их периодическая дилатация; при выраженном гастроэзофагальном рефлюксе может потребоваться хирургическое лечение – гастропластики. Пероральный ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день или комбинация метронидазола (500 мг 3 раза в день) и триметоприма/сульфаметоксазола двойной силы (1 таблетка 2 раза в день) в течение 7–10 дней или другой антибиотик широкого спектра действия могут подавлять избыточный рост кишечная флора и может облегчить симптомы избыточного бактериального роста тонкой кишки, такие как вздутие живота, метеоризм и диарея.
Лечебная физкультура полезна для сохранения силы мышц, но не предотвращает развития суставных контрактур.
Никакой вид лечения не имеет явного преимущества при лечении кальциноза.
При развитии острого почечного криза, что является неотложным состоянием, необходимо назначение адекватной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, которая может значительно повысить показатель выживаемости больных. Смертность при почечном кризе остается высокой, однако при правильном лечении это состояние обратимо. Может быть необходим диализ, но необходимость в нем может быть временной. Трансплантация почки является возможным вариантом лечения у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.
Недавние доказательства показали, что аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) – быстроразвивающаяся технология, которая потенциально может позволить добиться излечения при злокачественных заболеваниях крови ( лейкемиях. Прочитайте дополнительные сведения при ранней генерализованной системной склеродермии увеличивает выживаемость после первого года больше, чем в/в циклофосфамид; однако смертность в течение первого года была выше. В будущем это может стать вариантом для определенных пациентов ( 2 Справочные материалы по лечению Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и. Прочитайте дополнительные сведенияНекоторые специалисты рекомендуют проведение периодического скрининга на легочную гипертензию с исследованием функции легких и/или эхокардиографии каждые 1-2 года в зависимости от симптомов.
Справочные материалы по лечению
1. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, et al: Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related interstitial lung disease (SLS II): A randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med 4(9):708–719, 2016. doi: 10.1016/S2213-2600(16)30152-7.
2. van Laar JM, Farge D, Sont JK, et al: Autologous hematopoietic stem cell transplantation vs intravenous pulse cyclophosphamide in diffuse cutaneous systemic sclerosis: A randomized clinical trial. JAMA 311(24):2490–2498, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6368.
Основные положения
Ключевые изменения при системной склеродермии включают поражение кожи, суставов и пищевода, а также феномен Рейно, но в угрожающих для жизни случаях могут поражаться такие органы, как легкие, сердце или почки.
Следует заподозрить болезнь у пациентов с феноменом Рейно, типичными скелетно-мышечными или кожными проявлениями, дисфагией неясной этиологии, мальабсорбцией, интерстициальное заболевание легких и фиброзом легких, легочной гипертензией, кардиомиопатией, а также нарушениями проводимости.
Тест на анличие АНА-антител, антитела к Scl-70 (топоизомераза 1) и антицентромерные антитела.
Поскольку не существует четкой симптом-модифицирующей терапии, лечение в основном направлено на устранение симптомов со стороны пораженных органов.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Читайте также: