Энцефалопатия неизвестной этиологии: синдром Рейе

Обновлено: 26.04.2024

Синдром скованного человека (СПС), также известный как синдром скованного человека (SMS), [1] редкий неврологический расстройство неясной причины, характеризующееся прогрессирующей ригидностью и ригидностью. Жесткость в первую очередь влияет на туловищные мышцы и накладывается спазмами, что приводит к деформации осанки. Хроническая боль, нарушение подвижности и поясничный гиперлордоз общие симптомы.

СФС встречается примерно у одного из миллиона человек и чаще всего встречается у людей среднего возраста. У небольшого количества пациентов паранеопластический разнообразие состояния. Часто встречаются варианты состояния, такие как синдром ригидности конечностей, который в первую очередь поражает конкретную конечность.

Впервые СПС был описан в 1956 году. Диагностические критерии были предложены в 1960-х годах и уточнены два десятилетия спустя. В 1990-х и 2000-х годах роль антител в этом заболевании стала более ясной. Пациенты с СФС обычно имеют GAD антитела, которые редко встречаются в общей популяции. Помимо анализов крови на ГТР, электромиография тесты могут помочь подтвердить наличие заболевания.

Бензодиазепин препараты класса - наиболее распространенное лечение; они используются для облегчения симптомов скованности. Другие распространенные методы лечения включают: баклофен, внутривенный иммуноглобин и ритуксимаб. Существует ограниченный, но обнадеживающий терапевтический опыт трансплантация гемопоэтических стволовых клеток для СПС.

Содержание

Признаки и симптомы

Пациенты с синдромом скованности (SPS) страдают прогрессирующей скованностью туловищные мышцы, [2] которые становятся жесткими и жесткими, потому что поясница и Пресс участвуйте в постоянных схватках. [3] [4] Первоначально скованность возникает в грудопоясничных параспинальных и брюшных мышцах. [5] Позже поражается проксимальный отдел голени и брюшная стенка мышцы. [2] Жесткость приводит к изменению осанки, [6] и у пациентов развивается жесткая походка. [2] Настойчивый поясничный гиперлордоз часто возникает по мере прогрессирования. [4] Жесткость мышц сначала колеблется, иногда в течение нескольких дней или недель, но в конечном итоге начинает постоянно ухудшать подвижность. [2] По мере прогрессирования заболевания пациенты иногда теряют способность ходить или наклоняться. [5] Хроническая боль является обычным явлением и со временем ухудшается, но иногда возникает и острая боль. [7] Стресс, холодная погода и инфекции приводят к усилению симптомов, а сон уменьшает их. [2]

Пациенты с СФС страдают наложением судороги и чрезвычайная чувствительность к прикосновениям и звукам. [2] Эти спазмы в основном возникают в проксимальных отделах конечностей и аксиальных мышцах. [8] Есть совместные сокращения агонист и мышцы-антагонисты. Спазмы обычно длятся несколько минут и могут повторяться через несколько часов. Приступы спазмов непредсказуемы и часто вызваны быстрыми движениями, эмоциональным стрессом или внезапными звуками или прикосновениями. [5] В редких случаях могут быть поражены лицевые мышцы, руки, ступни и грудь, возникают необычные движения глаз и головокружение. [9] [10] Бодрые рефлексы на растяжку и клонус встречается у больных. [2] Поздно в прогрессировании болезни, гипнагогический миоклонус может случиться. [11] Иногда также присутствуют тахикардия и гипертония. [12]

Из-за спазмов пациенты могут становиться все более напуганными, нуждаться в помощи и терять способность работать, что приводит к депрессии, тревоге и фобиям. [2] включая агорафобия [13] и дромофобия. [14] Большинство пациентов психологически нормальны и разумно реагируют на свои ситуации. [15]

Паранеопластический СПС имеет тенденцию влиять на шею и руки больше, чем другие варианты. [16] Он очень быстро прогрессирует, более болезнен и с большей вероятностью будет включать дистальную боль, чем классический СПС. [17] Пациенты с паранеопластическим СПС обычно не имеют других аутоиммунных проблем. [18] но могут быть и другие паранеопластические состояния. [17]

Синдром жестких конечностей - это вариант СПС. [7] Этот синдром перерастает в полный СПС примерно в 25% случаев. Скованность и спазмы обычно ограничиваются ногами, а гиперлордоз обычно не возникает. [19] Ригидность начинается в одной конечности и остается наиболее заметной там. Проблемы со сфинктером и стволом мозга часто возникают при синдроме жесткости конечностей. [16] Прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью, еще один вариант состояния, [7] включает симптомы СПС с проблемами ствола мозга и автономный беспорядки. [16] Он включает полиоэнцефаломиелит позвоночника и ствола мозга. Поражение мозжечка и ствола мозга. В некоторых случаях поражается и лимбическая система. У большинства пациентов есть проблемы с верхним двигательным нейроном и вегетативные расстройства. [20] Синдром подергивания человека или подергивания СПС - еще один подтип состояния. [13] [19] Начинается как классический СПС [19] и прогрессирует в течение нескольких лет, в некоторых случаях до 14. Затем он отличается развитием миоклонии, а в некоторых случаях - судорогами и атаксией. [20]

Причины

Пациенты с SPS обычно имеют высокий уровень декарбоксилаза глутаминовой кислоты антитело титры. [21] Около 80 процентов пациентов с СФС имеют антитела к GAD, по сравнению с примерно одним процентом населения в целом. [22] Подавляющее большинство людей, у которых есть антитела к GAD, не заражаются SPS, что указывает на то, что систематический синтез антител не является единственной причиной SPS. [23] GAD, пресинаптическая аутоантиген, как правило, считается, что он играет ключевую роль в этом состоянии, но точные детали того, как аутоантитела влияют на пациентов с SPS, неизвестны. [24] Большинство пациентов с СФС с высоким титром антител к GAD также имеют антитела, которые ингибируют белок, ассоциированный с ГАМК-рецептором (ГАБАРАП ). [2] Аутоантитела против амфифизин и гефирин также иногда обнаруживаются у пациентов с SPS. [24] Антитела, по-видимому, взаимодействуют с антигенами нейронов головного мозга и синапсами спинного мозга, вызывая функциональную блокаду с гамма-аминомасляная кислота. [2] Это приводит к нарушению ГАМК, что, вероятно, вызывает скованность и спазмы, характерные для SPS. [21] В моторной коре пациентов с SPS низкий уровень ГАМК. [2]

Неизвестно, почему аутоиммунитет GAD возникает у пациентов с SPS. [25] ставится под сомнение, можно ли квалифицировать SPS как нейроаутоиммунное заболевание. [26] Также неизвестно, являются ли эти антитела патогенными. [25] Количество титров антител к GAD, обнаруженное у пациентов с SPS, не коррелирует с тяжестью заболевания. [21] указывает на то, что уровни титра не нужно контролировать. [3] Не было доказано, что антитела против GAD являются единственной причиной SPS, и существует возможность, что они являются маркером или эпифеноменом причины состояния. [27]

У пациентов с СФС моторный блок нейроны возбуждаются непроизвольно, что напоминает нормальное сокращение. Потенциалы двигательных единиц срабатывают, когда пациент находится в состоянии покоя, особенно в жестких мышцах. [2] Чрезмерное возбуждение моторных нейронов может быть вызвано сбоями в спинномозговой и надсегментарной тормозной сети, которые используют ГАМК. [2] Непроизвольные действия отображаются на снимках ЭМГ как добровольные; [11] даже когда пациент пытается расслабиться, возникают схватки с агонистами и антагонистами. [22]

У меньшинства пациентов с СПС рак груди, яичников или легких проявляется паранеопластическим путем в виде жесткости проксимальных мышц. Эти виды рака связаны с синаптическими белками амфифизином и гефирином. Паранеопластический СПС с антителами к амфифизину и груди аденокарцинома имеют тенденцию происходить вместе. Эти пациенты, как правило, не имеют антител к GAD. [2] Пассивный перенос заболевания с помощью инъекции плазмы показан при паранеопластическом СПС, но не при классическом СПС. [27]

Есть данные о генетическом риске СФС. В HLA класса II locus делает пациентов восприимчивыми к этому состоянию. Большинство пациентов с СФС имеют аллель DQB1 * 0201. [2] Этот аллель также связан с диабетом 1 типа. [28]

Диагностика

SPS диагностируется путем оценки клинических данных и исключения других состояний. [2] Не существует специального лабораторного теста, подтверждающего его наличие. [7] Недостаточный диагноз и неправильный диагноз - обычное дело. [21]

Наличие антител против GAD - лучший показатель состояния, которое может быть обнаружено с помощью крови и спинномозговая жидкость (CSF) тестирование. Анти-GAD65 обнаруживается примерно у 80 процентов пациентов с SPS. Антитроидные, антисознательные факторы, антиядерные, анти-RNP и антиглиадин также часто присутствуют в анализах крови. Электромиография (ЭМГ) демонстрирует непроизвольное возбуждение двигательных единиц у пациентов с SPS. [2] ЭМГ может подтвердить диагноз, отметив спазмы в отдаленных мышцах в результате субноксичной стимуляции кожных или смешанных нервов. [11] Отзывчивость на диазепам помогает подтвердить, что пациент страдает SPS, так как это снижает жесткость и срабатывает потенциал двигательных единиц. [2]

Для диагностики паранеопластического СПС используются те же общие критерии, что и для нормальной формы состояния. [15] После постановки диагноза SPS плохой ответ на обычные методы лечения и наличие рака указывают на то, что он может быть паранеопластическим. [2] Компьютерная томография показаны пациентам с СФС, которые плохо реагируют на терапию, чтобы определить, так ли это. [29]

Страхи и фобии пациентов часто ошибочно заставляют врачей думать, что их симптомы психогенный, [6] и их иногда подозревают в симуляция. [10] Прежде чем болезнь будет диагностирована, проходит в среднем шесть лет после появления симптомов. [6]

Нет никаких доказательных критериев для лечения СФС, и не было крупных контролируемых испытаний методов лечения этого состояния. Редкость заболевания затрудняет разработку рекомендаций. [30]

ГАМК_А агонисты, [2] обычно диазепам но иногда другие бензодиазепины, [31] являются основным средством лечения SPS. Лекарства, повышающие активность ГАМК, уменьшают жесткость мышц, вызванную отсутствием ГАМКергического тонуса. [2] Они увеличивают метаболические пути, которые зависят от ГАМК и имеют мышечный релаксант и противосудорожное средство эффекты, часто обеспечивающие облегчение симптомов. [31] Поскольку состояние со временем ухудшается, пациентам обычно требуется повышенная дозировка, что приводит к большему количеству побочных эффектов. [2] По этой причине постепенное увеличение дозировки бензодиазепины указывается. [31] Баклофен, ГАМК_B агонист, обычно используется, когда люди, принимающие высокие дозы бензодиазепинов, имеют сильные побочные эффекты. В некоторых случаях при внутривенном введении наблюдается улучшение электрофизиологической жесткости и жесткости мышц. [31] Однако интратекальное введение баклофена может не иметь долгосрочных преимуществ и может иметь серьезные побочные эффекты. [2]

Также используются методы лечения, направленные на аутоиммунный ответ. [29] Внутривенный иммуноглобин - лучший препарат второй линии для лечения СФС. Это часто снижает жесткость и улучшает качество жизни и рефлекс испуга. Как правило, это безопасно, но может иметь серьезные побочные эффекты и стоит дорого. В Европейская федерация неврологических обществ предлагает использовать его, когда пациенты с ограниченными возможностями плохо реагируют на диазепам и баклофен. [32] Стероиды, ритуксимаб, и плазмаферез были использованы для подавления иммунной системы у пациентов с SPS, но эффективность этих методов лечения неясна. [30] Ботулинический токсин использовался для лечения SPS, но, по-видимому, не имеет долгосрочных преимуществ и имеет потенциально серьезные побочные эффекты. [2] В паранеопластических случаях необходимо лечить опухоль для сдерживания состояния. [2] Опиаты иногда используются для снятия сильной боли, но в некоторых случаях они усугубляют симптомы. [32] [33]

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) с протоколом высокоинтенсивного кондиционирования проводилось в нескольких случаях с тяжелыми анти-GAD-положительными SPS, что привело к клинической ремиссии. [34] В тщательно отобранных случаях тяжелых, рефрактерных к лечению СПС ТГСК может быть эффективным вариантом лечения. [35]

Прогноз

Прогрессирование СПС зависит от того, является ли это типичной или патологической формой состояния, а также от наличия сопутствующих заболеваний. Раннее распознавание и неврологическое лечение могут ограничить его прогрессирование. SPS обычно поддается лечению, [36] но состояние обычно прогрессирует и периодически стабилизируется. [37] Даже после лечения качество жизни обычно снижается, поскольку скованность препятствует многим действиям. [7] Некоторым пациентам необходимы вспомогательные средства передвижения из-за риска падений. [10] Около 65 процентов пациентов с SPS не могут функционировать самостоятельно. [38] Около десяти процентов пациентов с SPS в какой-то момент нуждаются в интенсивной терапии; [37] внезапная смерть наступает примерно у такого же количества пациентов. [36] Эти смерти обычно вызваны метаболическими нарушениями. ацидоз или вегетативный кризис. [37]

Эпидемиология

По оценкам, SPS имеет распространенность около одного на миллион. Недостаточный диагноз и неправильный диагноз затрудняют получение эпидемиологической информации о состоянии [21] и, возможно, привело к недооценке его распространенности. [13] В Соединенном Королевстве с 2000 по 2005 год было выявлено 119 случаев. [38] Это не происходит преимущественно в какой-либо расовой или этнической группе. [21] Возраст начала варьируется от 30 до 60 лет. [3] и это чаще всего встречается у людей в возрасте от 40 лет. [21] От пяти до десяти процентов пациентов с СПС имеют паранеопластический вариант состояния. [17] В одной группе из 127 пациентов только у 11 из них были паранеопластические симптомы. [39] Около 35 процентов пациентов с СФС имеют диабет I типа. [2]

История

SPS был впервые описан Moersch и Woltman в 1956 году. Их описание болезни основывалось на 14 случаях, которые они наблюдали в течение 32 лет. Используя электромиографию, они отметили, что возбуждение двигательных единиц предполагает, что у их пациентов происходят произвольные сокращения мышц. [38] Ранее случаи СПС считались психогенными проблемами. [12] Первоначально Мёрш и Вольтман назвали это состояние «синдром скованного человека», но первая пациентка была подтверждена в 1958 году. [8] и в 1960 году было подтверждено, что он болен у мальчика. [40] Клинические диагностические критерии были разработаны Gordon et al. в 1967 году. Они наблюдали «стойкое тоническое сокращение, отражающееся в постоянном возбуждении, даже в состоянии покоя» после того, как дали пациентам миорелаксанты и обследовали их с помощью электромиографии. [38] В 1989 г. были приняты критерии диагностики СПС, которые включали эпизодическую осевую жесткость, прогрессирование жесткости, лордоз и спазмы, вызванные спазмами. [40] В 1991 году название болезни было изменено с «синдрома жесткого человека» на гендерно-нейтральный «синдром жесткого человека». [40]

В 1988 году Solimena et al. обнаружили, что аутоантитела против GAD играют ключевую роль в SPS. [38] Два года спустя Солимена обнаружила антитела у 20 из 33 обследованных пациентов. [13] В конце 1980-х было также продемонстрировано, что сыворотка пациентов с SPS может связываться с ГАМКергическими нейронами. [25] В 2006 году была обнаружена роль GABARAP в SPS. [24] Первый случай паранеопластического СПС был обнаружен в 1975 году. [39] В 1993 году было показано, что антиамфифизин играет роль в паранеопластическом СПС, [24] и семь лет спустя было обнаружено, что антигефирин также участвует в этом состоянии. [24]

В 1963 году было установлено, что диазепам помогает облегчить симптомы СПС. [2] Кортикостероиды были впервые использованы для лечения этого состояния в 1988 году, и плазмаферез был впервые применен в следующем году. [24] Первое применение внутривенного иммуноглобулин Лечить состояние пришла в 1994 году. [24]

Энцефалопатия неизвестной этиологии: синдром Рейе

Энцефалопатия неизвестной этиологии: синдром Рейе, острая некротизирующая энцефалопатия

Некоторые случаи могут быть представлены эпизодами эпилептического статуса или дополнительными осложнениями эпилептических припадков, как результат асфиксии от пищи или аспирации. Другие могут быть следствием шока или недостаточности кровообращения во время течения тяжелой вирусной инфекции (Lyon et al., 1961). До сих пор некоторые случаи еще неясны. В большинстве случаев острая энцефалопатия появляется в качестве вторичного явления при течении определенного или предполагаемого вирусного заболевания.

Их начало характеризуется быстрыми переменами в сознании, часто связанными с повторяющейся рвотой. Часто наблюдаются судороги. На протяжении монофазного заболевания без появления новых признаков и симптомов после первых нескольких часов или дней СМЖ остается нормальной. Прогрессирующее восстановление неврологических функций в несмертельных случаях может протекать быстро или растягиваться на несколько недель или месяцев.

Синдром Рейе. С точки зрения патологии синдром Рейе характеризуется острой энцефалопатией с отеком мозга, связанной с мелкокапельной жировой дистрофией печени и иногда почек (Devivo и Keating, 1976). Этиология этого состояния сложная, но в большинстве случаев отмечается явная связь с вирусным заболеванием, особенно с ветряной оспой (Hurwitz et al., 1982) и гриппом типа В (Norman, 1968). Выявлялись и другие вирусы: состояние встречается наиболее часто вследствие респираторного заболевания (60-70% случаев), ветряной оспы (20-30% случаев) и заболеваний желудочно-кишечного тракта или диареей (5-15% случаев) (Committee of Infectious Diseases, 1982).

Связь синдрома с применением салицилатов в лечении лихорадки, сопровождающей предшествующие заболевания, впервые была предположена при эпидемиологических исследованиях.

Впоследствии резкое снижение заболеваемости синдромом Рейе наблюдалось, вероятно, в связи с ограничением использования аспирина (Hurwitz et al., 1987; Hall et al., 1988). В США, после пика в 555 случаев, зафиксированных в 1980 году, в дальнейшем с 1986 г. не отмечалось больше 36 случаев за год (Belay et al., 1999). Поскольку сейчас синдром Рейе встречается редко, то каждого новорожденного или ребенка с подозрением на наличие этого расстройства необходимо тщательно обследовать, чтобы исключить излечимые врождённые метаболические нарушения, которые могут имитировать синдром.

Клинические проявления синдрома Рейе появляются после стихания симптомов продромального заболевания и при отсутствующей лихорадке. Начальные симптомы включают повторяющуюся рвоту с прогрессирующим ухудшением сознания до ступора и комы в течение нескольких часов. Могут возникнуть судороги и изменение мышечного тонуса в виде опистотонуса или часто встречающаяся декортикационная или децеребрационная ригидность. На поздних стадиях наблюдается центральная нейрогенная гипервентиляция. Приблизительно в половине случаев увеличена печень.

Клиническая картина отличается отсутствием очаговых признаков и желтухи и нормальными показателями СМЖ. В качестве важнейшего клинического проявления рассматривают высокое ВЧД, которое может провоцировать отек сосочка зрительного нерва и такие признаки как мидриаз и поза децеребрации, указывающая на дисфункцию ствола головного мозга. Высокое давление ликвора безопаснее измерять внутричерепным тензодатчиком, чем люмбальной пункцией, которая может быть опасной в этом критическом состоянии. Повышенные трансаминазы (аспартаттрансаминаза и аланинтрансаминаза) —ранние биологические проявления.

Гипераммониемия встречается почти постоянно, но может оказаться транзиторной и относительно поздней. Уровень билирубина до 50 ммоль/л (3 мг/децилитр). Примерно в половине случаев отмечается гипогликемия, особенно среди новорожденных (Glasgow, 1984). Пролонгированное протромбиновое время и повышенный уровень креатинкиназы не являются постоянными признаками.

Течение синдрома Рейе имеет тяжелый характер, но уровень смертности среди детей регулярно уменьшается с течением лет с 50-60% в ранние 1970-е годы до менее, чем 30% в начале 80-х (Glasgow, 1984). В США самый высокий уровень смертельных исходов наблюдался среди детей в возрасте до 5 лет и среди тех, у кого уровень аммиака в плазме был выше 45 мкг/dL (26 мкмоль/л) (Belay et al., 1999).

Патогенез синдрома Рейе остается неясным (DeLong и Click, 1982). Большинство гипотез основано на наличии биохимических и патологических изменений, указывающих на митохондриальную дисфункцию. Предполагают прямое митохондриальное вовлечение вирусом, но из ткани мозга или печени вирус выделить не удавалось (Trauner et al., 1988). Другая возможность заключается в декомпенсации латентной врожденной метаболической аномалии при вирусной агрессии. Третья теория рассматривает воздействие кофактора при вирусной инфекции, такого как аспирин. Лечение при синдроме Рейе скорее поддерживающее.

Во многих ранних случаях иногда достаточно особое внимание к метаболическим и физиологическим расстройствам, включая гипогликемию, коррекцию электролитного дисбаланса и геморрагического диатеза. В более тяжелых случаях оправданы активные действия, учитывая высокий уровень смертности. Обязательными являются интенсивный уход, механическая вентиляция, коррекция метаболических расстройств и лечение внутричерепной гипертензии. Высокий уровень аммиака в начале заболевания связан с неблагоприятным прогнозом (Fitzgerald et al., 1982).

Синдром Рейе

Синдром Рейе является редкой формой острой энцефалопатии и жировой инфильтрации печени, которая имеет тенденцию к появлению после некоторых острых вирусных инфекций, особенно когда используются салицилаты. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение носит поддерживающий характер.

Причина развития синдрома Рейе неизвестна, но многие случаи развиваются после инфекции, вызванной вирусом гриппа А, В грипп Грипп – вирусная инфекция, вызывающая лихорадку, острый ринит, кашель, головную боль и недомогание. Летальные исходы возможны во время сезонных эпидемий, особенно среди пациентов группы риска. Прочитайте дополнительные сведения или ветряной оспы Ветряная оспа Ветряная оспа – острая системная, обычно детская инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы – вирусом опоясывающего лишая (герпесвирус человека тип 3). Обычно начинается с умеренных общеинтоксикационных. Прочитайте дополнительные сведения ), и соответствующему снижению частоты развития синдрома Рейе от нескольких сотен случаев в год до примерно 2-х. Синдром встречается почти исключительно у детей 18 лет. В США большинство случаев регистрируют в конце осени и зимой.

Симптомы и признаки синдрома Рейе

Тяжесть болезни сильно варьируется, но характерно двухфазное течение. Начальные симптомы вирусной инфекции (инфекция верхних отделов респираторного тракта или иногда ветряная оспа) через 5–7 дней сменяются тяжелой тошнотой и рвотой с внезапным изменением психического состояния. Изменения психического состояния могут варьироваться от легкой амнезии, слабости, изменения зрения и слуха и сонливости до неустойчивых эпизодов дезориентации и тревожного возбуждения, которое может быстро прогрессировать до стадии глубокой комы, проявляющейся

Декортикационной и децеребрированной позой

Фиксированные расширенные зрачки

Очагове неврологические симптомы обычно отсутствуют. Гепатомегалия встречается примерно в 40% случаев, но желтуха отсутствует.

Осложнения синдрома Рейе

Повышение внутричерепного давления

Геморрагический диатез (особенно желудочно-кишечный)

Нарушение регуляции температуры

Вклинение головного мозга и смерть

Диагностика синдрома Рейе

Клинические данные в сочетании с данными лабораторных исследований

Синдром Рейе следует подозревать у любого ребенка с острым началом энцефалопатии (без зафиксированных контактов с тяжелыми металлами или токсинами) и неукротимой рвотой, связанной с нарушением функции печени. Биопсия печени помогает поставить окончательный диагноз, выявляя микровезикулярное, жировое перерождение клеток печени, особенно исследование полезно при спорадических случаях и у детей младше 2 лет. Диагноз также может быть установлен, когда типичная клиническая картина и анамнез сопровождаются: повышением активности печеночных трансаминаз (если уровень аспартатаминотрансферазы или аланинаминотрансферазы превышает норму в > 3 раза), нормальным уровнем билирубина, повышением уровня аммиака в крови, удлиненным протромбиновым временем.

Проводят КТ или МРТ головного мозга, как для любого ребенка с энцефалопатией. Если результаты КТ или МРТ головы в норме, может быть проведена люмбальная пункция Люмбальная пункция (поясничный прокол) Люмбальную пункцию используют для следующих целей: Оценка внутричерепного давления и состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (см. таблицу Аномалии состава спинномозговой жидкости при различных. Прочитайте дополнительные сведения . При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обычно выявляют повышенное давление, 8–10 белых кровяных телец/мкл и нормальные уровни белка; уровень глутамина может быть повышен. Гипогликемия и гипогликоррахия (очень низкая концентрация глюкозы в СМЖ) возникают в 15% случаев, особенно у детей 4 лет; они должны быть обследованы на метаболические заболевания. Тяжесть состояния представляют стадии от I до V.

Метаболические расстройства включают повышенные сывороточные уровни аминокислот, нарушение кислотно-щелочного равновесия (обычно с гипервентиляцией, смешанным респираторным алкалозом – метаболическим ацидозом), осмолярные изменения, гипернатриемию, гипокалиемию и гипофосфатемию.

Синдром Рея

Синдром Рея - редкое, очень тяжелое заболевание, возникающее у детей от 2 до 14 лет. Основной причиной заболевания является прием ацетилсалициловой кислоты. Провоцирующими факторами могут быть ветрянка, корь, вирусные инфекции. Чаще всего начинается в момент выздоровления. Характеризуется резким появлением рвоты, спутанностью сознания, быстро развивающейся комой.

Содержание статьи

Причины патологии

Этиология развития болезни до конца не изучена. Установлено, что прием антипиретиков детьми, в составе которых есть салициловая кислота, является провоцирующим фактором. При чем речь идет не о передозировке препаратом, а о возрастных нормах приема лекарства.

Помимо этого вещества, синдром Рея могут вызвать:

гипоглицин;
вальпроат;
эндотоксины бактерий;
инсектициды;
вещества, действующие как митохондриальные яды.

Предрасполагающими факторами к патологии являются некоторые вирусные инфекции, среди которых ветряная оспа, герпес, корь, полиомиелит, энтеровирус, аденовирус, парагрипп.

Запишитесь на онлайн консультацию, если у вас возникли вопросы по приему препаратов ацетилсалициловой кислоты. наши врачи дистанционно объяснят все риски, подберут аналоги препаратов, посоветуют клиники для обследования. Наши доктора работают для вас круглосуточно.

Симптомы синдрома Рея

Болезнь протекает по двум путям - классически и атипически. При классическом аспирин-ассоциированном синдроме у детей наблюдаются продромальные явления. В случаях поражения головного мозга и печени развиваются следующие симптомы:

пациент не понимает где находится, что происходит, апатия, агрессия, невозможность отвечать на простые вопросы;
дыхание поверхностное, ускоренное, гипервентиляция;
сильная агрессия, беспричинные нападения;
судороги, кома от суток до нескольких недель.

Первыми признаками заболевания являются внезапная тошнота, рвота, вялость, сонливость, отсутствие энергии. Их появление зависит от степени тяжести поражения органов.

Синдром Рея у новорожденных и детей

Патология нарушает функциональную деятельность печени, почек, головного мозга. У грудничков и детей до 5 лет синдром Рейя проявляется в атипичной форме. Сопровождается нарушениями и аномалиями обмена веществ. Первыми признаками у детей до двух лет являются диарея, гипервентиляция.

Важно! Синдром Рейе у взрослых не встречается. Болеют преимущественно дети и подростки. Без проведения своевременного лечения, заболевание приводит к летальному исходу.

Стадии развития заболевания

Выделяют пять стадий развития данной патологии, каждая из которых имеет определенные клинические проявления:

Характеризуется сыпью на ладонях, руках, стойкая тяжелая рвота, общая вялость, спутанность сознания, ночные кошмары, головные боли

Сопровождается ступором, гипервентиляцией, жировой дистрофией печени, гиперактивными рефлексами

Возможна кома, отек головного мозга, редко - остановка дыхания. Все это сопровождается симптомами 1 и 2 стадии

Характерна глубокая кома, зрачки расширены, на свет не реагируют, дисфункция печени минимальная

Появляется глубокая кома, судороги, полиорганная недостаточность, вялость, гипераммониемия, летальный исход

Пример
Девочка 1 год 1 месяц поступила в реанимацию в состоянии комы. Мать рассказала, что ребенок заболел остро. Резко повысилась температура тела до лихорадки. Появилась многократная рвота, девочка стала беспокойной. Родители посчитали, что причина - прорезывание зубов. Дали жаропонижающее. На следующий день ребенок стал вялым, заторможенным, появились судороги. Малышка госпитализирована с предварительным диагнозом: отравление неизвестными веществами, новообразование головного мозга. На момент поступления у ребенка сопор. Проведено полное обследование. УЗИ показало резкое усиление сосудистого рисунка печени, стенки желчного пузыря утолщены. На ЭКГ - метаболические изменения в миокарде, перегрузка правого желудочка. Рентген - ОРВИ, пневмония. На осмотре у невропатолога - генерализованные тонико-клонические эпилептические приступы, кома смешанного генеза. Назначено лечение. Несмотря на все проводимые действия, оказание первой помощи, ребенок скончался. Диагноз: последствия перинатальной патологии нервной системы, отек головного мозга, ОРВИ, острая перинатальная пневмония, токсический гепатит, менингоэнцефалит. Диагноз патологоанатомический: синдром Рея.

Постановка диагноза

Диагностировать заболевание сложно, так как у него нет специфических признаков. Для уточнения диагноза проводят:

опрос родителей на предмет приема аспирина, наличие симптомов;
БАК с определением печеночных показателей - АЛТ, АСТ повышены в три раза;
УЗИ-диагностика брюшной полости;
исследование ликвора;
биопсия печени;
люмбальную пункцию.

Синдром Рея определяют методом исключения. Дифференциальную диагностику проводят с вирусными инфекциями, менингитом, энцефалитом, интоксикационными синдромами, субарахноидальным кровоизлиянием.

Последствия и осложнения синдрома

Синдром Рея у детей от аспирина чреват возникновением сердечно-сосудистого коллапса с признаками ОДН (острая дыхательная недостаточность). Кроме того заболевание может привести:

к аспирационной пневмонии;
к ДВС-синдрому;
к несахарному диабету;
к сепсису;
к параличу конечностей;
к острым желудочно-кишечным патологиям;
к коматозному состоянию.

Самым страшным осложнением синдрома Рея является летальный исход.

Лечение заболевания

Лечение синдрома Рейе проводится в стационаре. Терапия направлена на снятие и предупреждение появления отека мозга, коррекцию нарушений свертываемости крови, метаболических процессов. В терапии используют следующие методы:

внутривенные вливания растворов;
применение противосудорожных лекарственных средств;
назначение мочегонных препаратов;
терапия жировой дистрофии печени и купирование последствий.

Искусственная вентиляция легких показана в случаях нарушения дыхания. Лечение гомеопатией. народными средствами противопоказано.

Запишитесь на онлайн консультацию, если у вас появились вопросы по заболеванию. Наши врачи дистанционно расскажут подробно о заболевании, изучат документы, предоставят независимое мнение врачей-экспертов, составят план дальнейших действий, найдут аналоги препаратов.

Частые вопросы

На начальной стадии патологии смертность составляет 5 процентов, при интермиттирующей коме - до 60 процентов, последняя стадия - 95 процентов. Причина - отек мозга, реже желудочное кровотечение, дыхательная недостаточность.

На благополучный исход можно надеяться в том случае, если патология выявлена на ранних стадиях и начато лечение. У выживших детей отмечается полное нейро-психическое восстановление.

Основными профилактическими методами считается отказ от применения салицилатов в детском возрасте.

Да, согласно МКБ-10 данное заболевание указано как синдром Рейе и имеет код G 93.7. Еще этот синдром называют белой печеночной болезнью, острой печеночной энцефалопатией, синдромом Рея.

Заключение эксперта

Синдром Рея - опасное, угрожающее жизни заболевание. Подобный синдром не имеет ярко выраженных специфических признаков, поэтому диагностировать его удается не всегда. Возникает заболевание у детей и подростков. Синдром Рея у взрослых практически не встречается. Синдром характеризуется острым течением, при котором поднимается температура тела, появляется рвота, судороги. Развитие клинических признаков может быть от нескольких минут до пары часов. Поэтому при появлении симптомов, лучше сразу обратиться к врачам.

Синдром Рейе

Синдром Рейе (или Рея) относят к острым энцефалопатиям. Он встречается редко, поэтому среди клиницистов постоянно идут споры о том, является ли он на самом деле объективным диагнозом, более того, существует ли такое неотложное состояние вообще. Тем не менее, согласно классификации, принятой в МКБ-10, синдром Рейе стоит в одном ряду с другими патологиями нервной системы под кодом G93.7.

Кроме энцефалопатии, синдром Рейе характеризуется жировой инфильтрацией печёночных клеток, а спровоцировать его могут некоторые инфекции вирусной этиологии, имеющее острое течение. Специалисты полагают, что появление синдрома Рейе иногда связано с назначением пациентам салицилатов.

Из истории возникновения заболевания

Это состояние впервые было описано патологоанатомом из Австралии Дугласом Реем, в честь которого его и назвали позднее. Рей описал клиническое течение болезни в 1963 году вместе со своими коллегами. При этом группа исследователей описала более 20 случаев неизвестного доселе опасного синдрома у детей - с характерными признаками:

поражением мозга;
жировым перерождением печени.

И для 17 детей заболевание окончилось летальным исходом. Материалы обо всех случаях тогда опубликовал медицинский журнал «Ланцет» (1963 г.), однако достоверной связи синдрома Рейе с назначением салицилатов или респираторными инфекциями описание не имело.

В 1964 г. врачом из США Джонсоном была описана серьёзная вспышка гриппа с 16-ю случаями осложнений, симптоматика которых была похожа на то, что годом раньше описал Рей. Именно по этой причине болезнь позже получила двойное название - «синдром Рейе-Джонсона». Что касается роли в её возникновении салициловой кислоты (или аспирина), об этой связи стали говорить только спустя 15 лет - опять же, в США. В скором времени, в начале 80-х годов, американская эпидемиологическая служба стала открыто говорить о болезни, связывая её с ОРВИ и салицилатами.

В России проблему синдрома Рейе стали обсуждать значительно позднее, в 90-е годы прошлого столетия.

Причины развития синдрома Рейе

Известно, что в клинической практике имеются описания случаев, возникших в детей после перенесённых инфекционных болезней, например:

грипп типа А;
грипп типа В;
ветряная оспа.

Если при лечении этих заболеваний дети принимают аспирин, риск возникновения синдрома Рейе возрастает в 35 раз, поэтому с 80-х годов американские врачи стараются не назначать детям салицилаты. У взрослых патология практически не встречается.

Патогенетические механизмы развития синдрома Рейе, предположительно, связаны с поражением митохондрий. В результате происходит серьёзное нарушение обменных процессов в организме, носящее врождённый характер. Если же у человека возникает инфекционное заболевание и он принимает лекарственные препараты салицилового ряда, оно может спровоцировать возникновение синдрома Рейе.

Поскольку митохондрии в клетках выполняют функцию выработки энергии, при врождённом дефекте они оказываются не в состоянии обеспечивать организм жизненно важной энергией. По этой причине и появляется синдром Рейе, спровоцированный другими болезнями: у человека «отказывают» многие органы, в том числе, и печень. Известны случаи, когда выжившие после этого состояния дети приобретали тяжёлые хронические патологии, которые требовали постоянной терапии.

Клиническая симптоматика

Из-за обменных нарушений в крови происходит резкое снижение уровня сахара, в то время как аммиака и кислот становится больше, чем нужно. Печень отекает, с трансформацией клеточной ткани в жировую. Тяжелейшее проявление синдрома Рейе — прогрессирующий отёк мозга с судорогами и потерей сознания.

Симптоматика заболевания может проявиться спустя несколько дней после того, как ребёнок заболел гриппом или «ветрянкой». Часто это происходит уже на пути к выздоровлению.

Течение синдрома Рейе может отличаться у разных больных, но, в целом, для него типичны две фазы. После начала основного заболевания (ОРВИ, грипп, ветряная оспа или другая инфекция), как правило, проходит от 5 до 7 дней. Начальные симптомы — рвота и тошнота, которые трудно остановить, с резкими изменениями сфер восприятия и психики. Могут возникнуть:

лёгкая амнезия;
зрительные и слуховые нарушения;
дезориентация в пространстве;
расширение зрачков;
сильная тревожность.

Если состояние не купировать вовремя, ареактивность быстро усугубляется, с появлением декортикационной позы, судорог, потери сознания и, как следствие, остановки дыхания. Очаговой неврологической симптоматики, обычно, не наблюдается. Печень в 40% случаев бывает увеличена, без проявлений желтухи.

Споры о синдроме Рейе

Среди медиков и сейчас идут споры о том, существует ли синдром Рейе вообще — несмотря на то, что ему отведён определённый раздел и присвоен код по МКБ-10. Больше всего специалисты дискутируют об аспирине как об одном из «провокаторов» его возникновения. Практика показала, что есть целый ряд лекарственных препаратов, кроме салициловой кислоты, которые тоже могут спровоцировать синдром Рейе или признаки, похожие на него. Похожие симптомы описывали и у пациентов, не переносивших инфекционных заболеваний и не принимавших лекарства: в таких случаях говорят о «рея-подобном синдроме» или об атипичном течении синдрома Рейе.

Методы диагностики

Подозрение на заболевание должно возникать у врачей во всех случаях, когда у детей внезапно начинаются острые симптомы энцефалопатии и некупируемой рвоты, которые никак не связаны с интоксикацией или отравлением тяжёлыми металлами. В постановке окончательного диагноза помогает биопсия печени, выявляющая признаки мезовезикулярного (жирового) перерождения клеток. Биопсия печени может оказаться ценным и информативным исследованием в случае затруднённой постановки диагноза и у детей первых лет жизни.

Если синдром Рейе протекает с типичной клинической картиной, у детей наблюдается повышенный уровень АСТ и АЛТ (более трёх сверх нормы). При этом, биллирубин в крови — в норме, на фоне высокого уровня аммиака и удлинённого протромбинового времени.

С помощью КТ и МРТ можно понять причину возникновения энцефалопатии, а также подтвердить или исключить другие заболевания. Иногда информативной оказывается спинномозговая пункция, позволяющая исключить воспаления оболочек головного и спинного мозга, имеющие другое происхождение. Анализы мочи и крови могут показать нарушение окисления жирных кислот.

Кроме того, синдром Рея следует отличать:

от сепсиса;
от врождённых нарушений выработки мочевины;
от интоксикаций некоторыми химическими веществами (в частности, это фтор и 4-х-хлористый углерод);
от энцефалопатии, которую может вызвать отравление лекарствами или ядами;
от вирусных и других гепатитов.

Лечение синдрома Рейе

Синдром Рейе — неотложное состояние, поэтому лечить его нужно только в условиях стационара, сразу направляя пациента в отделение интенсивной терапии. Внутривенно вводят:

глюкозу с физраствором;
диуретики, уменьшающие внутричерепное давление и способствующие выведению излишков жидкости;
кровоостанавливающие препараты (если имеется симптоматика со стороны печени): витамин К, тромбоциты, плазма.

При прогрессирующей дыхательной недостаточности пациента переводят на ИВЛ.

Читайте также: