Флегмоны тенара и гипотенара - диагностика, лечение

Обновлено: 26.04.2024

Введение. Проведенный анализ литературы показал, что сложность лечения флегмон кисти в современных условиях зависит от нескольких факторов. К ним относятся: попытки самолечения, поздняя обращаемость за медицинской помощью, изменения характера патогенной микрофлоры с нарастающей резистентностью к применяемым антибактериальным препаратам, неаргументированное продолжительное консервативное лечение, несоответствующее или недостаточно радикальное выполнение первичного хирургического вмешательства [1, 2, 6, 8, 11].

В последние годы появились работы [5, 13, 14, 15] в которых авторы сообщают, что около 25-40% пациентов, имеют осложнённые формы течения флегмон мягких тканей кисти в виде развившегося острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС, компартмент-синдрома). При этом проведение ранней диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома базируется лишь на малоинформативных, субъективных клинических данных. Таким образом, разработка и обоснование дифференциальный подхода к оперативному лечению пациентов с флегмоной кисти, осложненной острым тканевым гипертензионным синдромом, возможна только с учётом стадий его развития.

Цель работы. Оптимизация тактики лечения флегмон кисти с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома с использование разработанных технологий.

Материалы и методы. Анатомические исследования по изучению биомеханических характеристик фасциальных структур кисти проведены на 40 трупах людей разного возраста, пола и конституционального типа телосложения [3,9]. Использована оригинальная методика эксперимента [9]. Проанализированы материалы клинических исследований, 74 больных с флегмонами кисти, находящихся в отделении гнойной хирургии МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону. Больных мужского пола было 42 (56,8%) и женского пола 32 (43,2%). При этом лица первого и второго зрелого возрастных периодов составили 81,8%, что свидетельствует о социальной значимости этой патологии. Около 64,9% больных поступили в стационар на 3-7 сутки с момента заболевания, до 3 суток поступило 21,6% и после 7 суток - 13,5%. Больные были разделены на две клинические группы. В I группу (контрольная) вошли 36 больных, у которых хирургическое лечение флегмоны кисти проводили по известным технологиям [4,7]. Во II группу (основная) вошли 38 больных, у которых хирургическое лечение флегмоны кисти проводили по разработанной нами технологии (мониторинг внутритканевого давления и лечение острого тканевого гипертензионного синдрома). В этой группе больных в послеоперационном периоде выполняли ультразвуковую кавитацию раны, которая дополнялась сеансами озонотерапии с использованием охлажденных озонированных растворов и концентрацией озона до 25 мкг/мл. С целью определения динамики микробной контаминации после вскрытия абсцесса ежедневно брали соскоб с раневой поверхности. Бактериологическое исследование включало в себя первичный посев клинического материала на основные питательные среды для выделения чистой культуры возбудителя, и определения его титра в патологическом материале (количество бактерий в 1 мл). Титр 1х10 5 б/мл и выше является диагностическим. Для инвазивного измерения тканевого давления (ТД) использовали монитор Stic фирмы "Stryker". Диагностику ОТГС осуществляли по оригинальной методике [10]. Ультразвуковую обработку гнойных ран проводили с помощью аппарата УРСК-7Н, а озонотерапию - аппаратом АОТ-НСК-01-"С(А-16)".

Статистическую обработку данных производили при помощи программ Statistica 6,0, MedCalc v 12.7.0.0, Microsoft Office Excel 2010 на основании параметрических и статистических методов.

Выбор анестезиологического пособия зависел от общего состояния больного и необходимости ревизии и адекватного дренирования флегмоны. Так 58 больным (78,4%) выполнили общее внутривенное обезболивание, 16 больным (21,6%) - эндотрахеальный наркоз.

Результаты и обсуждение. В анатомическом эксперименте были сформированы выборки четырёх групп в зависимости от разных возрастных периодов (юношеский период, I зрелый период, II зрелый период и пожилой период) и установлены биомеханические свойства фасциальных футляров тенара и гипотенара для каждой группы (табл. 1 и 2). Все выборки были проверены на соответствие нормальному закону распределения по критериям Колмогорова-Смирнова (критерий d) и Шапиро-Уилка (критерий W).

В табл. 1 и 2 представлены средние значения анатомических данных тенара и гипотенара с доверительными интервалами вида M±S (при значениях доверительной вероятности p≥0,95), где M - среднее значение выборки, а S=mt (m - математическая ошибка, t - критерий Стьюдента).

Таблица 1. Результаты анатомического исследования фасциального футляра тенара

Таблица 2. Результаты анатомического исследования фасциального футляра гипотенара

Из представленных в табл. 1 и 2 данных следует, что как фасциальный футляр тенара, так и гипотенара представляют собой прочные фасциальные листки, толщина которых с возрастом увеличивается. Из-за высокого модуля упругости эти соединительнотканные структуры подвергаются значительным деформациям, что приводит к раннему развитию в пределах их фасциальных футляров острого тканевого гипертензионного синдрома.

Известно [12], что мягкий остов кисти представлен не только фасциальными футлярами, но и фасциальными узлами, которые связывают в единый комплекс фасциальные структуры мышц кисти и прикрепляются к кости. Было установлено, что в области ладонной поверхности пясти имеются три фасциальных узла: латеральный, на уровне средней трети I пястной кости; медиальный - на уровне средней трети V пястной кости и средний, представленный внутренней межмышечной перегородкой от ладонного апоневроза, к III пястной кости. По своему строению все три фасциальных узла кисти обладают высокими показателями предела прочности и модуля упругости. Это является обоснование для выполнения декомпрессивной фасциотомии именно этих фасциальных структур при развитии острого тканевого гипертензионного синдрома.

При анализе клинического материала всех испытуемых (74 больных) было установлено, что флегмоны тыльной поверхности кисти встречались в 28,4% случаев, а в 71,6% случаев флегмона локализовалась на ладонной поверхности. Причем из этих 71,6% больных у 17,6% флегмона захватила два клетчаточных пространства, а у 10,8% - три клетчаточных пространства. Изолированная флегмона тенара и гипотенара встречались у 10,8% и 8,1% больных соответственно.

В процессе исследования было выявлено, что у лиц юношеского и пожилого возрастных периодов флегмона чаще локализовалась в области тыльной поверхности кисти, у лиц I зрелого возрастного периода в области срединного ладонного пространства, а у лиц II зрелого возрастного периода в области срединного ладонного пространства и двух областей (тенар и срединное ладонное пространство).

У больных всех возрастных подгрупп имелось снижение показателя гемоглобина, снижение числа эритроцитов и белка крови. Отмечался лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до незрелых форм. Наблюдалось увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). У части больных особенно I и II зрелых возрастных периодов обнаружена токсическая зернистость лейкоцитов (вплоть до +++). Следует отметить у больных пожилого возраста на фоне снижения показателя гемоглобина, числа эритроцитов и увеличения СОЭ, изменения в белой крови были менее выраженными, чем у больных I и II зрелых периодов.

Проведенные нами исследования ОТГС у больных II группы только по субъективным признакам (боль, отек, гиперемия, иррадиация боли, нарушение функции), показали, что они не могут служить диагностическими критериями ОТГС. Так из 38 больных этой группы наблюдения по субъективным признакам диагноз ОТГС был поставлен только у 12 больных (31,6%). Тогда как проведенная диагностика ОТГС инвазивным способом, с использованием оригинальной технологии, из 38 больных ОТГС диагностирован у 28 (74,5%). При этом нами выделены следующие стадии его течения.

- Стадия компенсации - ТД равно от 10 до 25 мм рт.ст (1,33-2,0 кПа) (8 больных).

- Стадия субкомпенсации - ТД равно от 26 до 40 мм рт.ст (2,13-4,0 кПа) (18 больных).

- Стадия декомпенсации - ТД равно от 41 до 60 мм рт.ст (4,13-6,66 кПа) (12 больных).

Итак, основную группу составляли больные с ОТГС в стадии декомпенсации и субкомпенсации соответственно 47,4% и 31,6 %. Больных с ОТГС в стадии компенсации был 21,0%.

Показанием к выполнению декомпрессивной фасциотомии кисти являлось отсутствие положительного эффекта от выполненных консервативных мероприятий на фоне нарастания симптомов тканевой гипертензии и повышение ТД более чем на 25 мм.рт.ст. (40% от исходного уровня). Такие показания к подкожной декомпрессивной фасциотомии мы определили у 22 из 28 больных с флегмоной кисти, что составило 78,5%. В общем количестве больных (38) с флегмонами кисти их было 57,9%. Нами установлено, что общим в выполнении фасциотомии при ОТГС на фоне флегмон кисти являются: дозированное рассечение кожных покровов по латеральному краю кисти, в проекции I пястной кости или по медиальному краю кисти, в проекции V пястной кости. Затем Z-образное рассечение фасциального узла тенара в области средней трети I пястной кости или Z-образно рассечение фасциального узла гипотенара на уровне средней трети V пястной кости. После выполнения фасциотомии мы следили за динамикой ТД. В большинстве случаев она была положительной. У 18 (81,8%) из 22 больных ТД нормализовалось через 5-7 часов после фасциотомии. У 4 больных наблюдалась внутритканевая гипертензия, которая постепенно в течении 24 часов была устранена с применением консервативной терапии до нормальных цифр ТД.

В зависимости от результатов микробиологических исследований больным назначали соответствующую антибактериальную терапию.

У 36 больных (группа сравнения) оперативное лечение выполнено под наркозом в день поступления. Операция заключалась в широком вскрытии гнойника, ревизии гнойной полости, удалении некротических масс, санации раны 3% перекисью водорода и 0.05% раствором хлоргексидина. Операцию заканчивали адекватным дренированием гнойной полости, наложением повязки с гипертоническим раствором, установкой иммобилизирующей лонгеты.

Посевы из ран на 10-12 сутки лечения были стерильными лишь у 5 больных (13,8%). У остальных 31 больного (86,2%) по-прежнему обсемененность раны микрофлорой была выше критического уровня и составляла 1x10 5 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл.

Больные выписывались из стационара в удовлетворительном состоянии с очистившимися, гранулирующими поверхностными ранами.

Объем оперативного вмешательства у 38 больных основной клинической группы наблюдения был аналогичным, как и у больных контрольной группы. После вскрытия и механической санации гнойника всем больным выполнялась ультразвуковая обработка гнойной раны в 0,05% растворе водного хлоргексидина. Раневая поверхность становилась чище, удалялось большое количество фибринозно-некротического налета. Очищение гнойной полости происходило во всех отделах равномерно. Операция заканчивалась дренированием гнойной полости и установкой лонгеты, как и у больных 1-ой группы. У больных основной группы с 3 суток на рану накладывали мазевую повязку с серебром Атрауман АГ (5х5).

При бактериологическом исследовании ран больных на 7 сутки после операции, рост микрофлоры выявлялся у 14 больных (37,5%). Причем количественная обсемененность стенок раны лишь у 5 больных была выше критического уровня и составляла в среднем 1x10 6 КОЕ/мл. Все они входили в группу больных с гипертензионным синдромом. У остальных 33 больных - ниже 1x10 5 КОЕ/мл.

Анализируя результаты лечения больных I и II клинической групп установлено, что дифференциальный подход в лечении больных II клинической группы позволил нам снизить число ранних послеоперационных осложнений в 4,7 раза по сравнению с контрольной группой (рис. 1).

Рис. 1. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с флегмоной кисти.

Разработанная нами тактика лечения больных с флегмоной кисти с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома позволила не только уменьшить количество послеоперационных осложнений, но и сократить общие сроки лечения данной категории больных (табл. 3).

Таблица 3. Средние значения результатов лечения, измеряемые в днях, больных I и II клинической групп с флегмоной кисти

Из материалов табл. 3 видно, что общие сроки лечения больных основной группы были на 3,6 дня меньше, чем у больных контрольной группы.

Подтверждением правильной тактики ведения больных служат отдаленные результаты их лечения (табл. 4).

Таблица 4. Результаты оперативного лечения больных I и II клинической групп

Заключение. Сравнительный анализ результатов лечения больных с флегмоной кисти с учетом отдаленных сроков наблюдения (от 6 мес. до 1,5 лет) позволил прийти к заключению, что разработанная нами тактика лечения пациентов юношеского возраста, первого и второго зрелого возрастных периодов, пожилых людей позволила добиться у основной группы пациентов хороших результатов в 94,7% (в контроле у 44,4%).

Список использованных источников:

Подписано в печать: 01.06.2016

Флегмоны кисти

Это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти.

Классификация.

• Флегмона области тенара.

• Флегмона области гипотенара

• Надапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства.

• Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства:

• Флегмона тыла кисти.

• Перекрестная ( U -образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова-Парона.

• Сочетанные флегмоны кисти.

Межпальцевая флегмона кисти.

Обычно развивается вторично. Воспалительный очаг формируется, как правило, в коммисуральных пространствах II - IV пальцев. Отверстия ладонного апоневроза способствуют распространению инфекции из поверхностных абсцессов вглубь.

Флегмона области тенара.

Развивается при инфицировании колотых ран области тенара, как осложнение подкожного панариция или гнойного тендивагинита I пальца. Возможно распространение гноя в область тенара по каналу червеобразных мышц II пальца или из срединного ладонного пространства.

Флегмоны области гипотенара.

Гнойный процесс ограничен пределами фасциального ложа мышц гипотенара.

Флегмоны срединного ладонного пространства.

Надапоневратическая (подкожная) флегмона – это ограничения не глубже срединного ладонного апоневроза, ограниченная с боков глубокими фасциями тенара и гипотенара. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства может быть поверхностной (надсухожильной), когда гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от в сухожилий II - III пальцев; и глубокой (подсухожильной) – когда гнойный процесс локализуется между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей.

Флегмоны тыла кисти.

Характерно отслаивание кожи от глубоколежащих тканей с последующим распространением процесса по плоскости, образование участков некроза кожи.

Перекрестные ( U -образные) флегмоны кисти. Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тендобурситов I и V пальцев. Развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовесальной сумки в локтевую или наоборот.

Общие принципы лечения флегмон кисти:

• Лечение больных с флегмонами кисти должно осуществляться в хирургическом стационаре.

• Необходимо максимально точно установить, какое клетчаточное пространство кисти поражено, что важно для выбора адекватного доступа.

• Оперативное вмешательство должно быть ранним и осуществляться при строгом соблюдении правил асептики.

• Необходимо оптимальное обезболивание и точное обескровливание кисти.

• Некрэктомия и дренирование гнойника - важнейшие моменты операции.

• Адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

• Применение различных видов местной терапии после оперативного вмешательства, в зависимости от локализации очага воспаления.

• Реабилитации больных, профилактика осложнений.

Дифференциально-диагностические признаки серозно-инфильтративной и гнойно-некротической стадий.

Протокол диагностики и лечения заболеваний (для стационаров хирургического профиля) «Флегмоны кисти. Код протокола: H-S-044» (Алматы, 2007 г.) (отменен)

Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Институт развития здравоохранения

Протоколы
диагностики и лечения заболеваний
(для стационаров хирургического профиля)

Алматы 2007 г.

Флегмоны кисти

1. Флегмоны кисти

2. Код протокола: H-S-044

4. Определение: Это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. В этиологии развития флегмон кисти имеют значение анатомические особенности строения кисти, создающие условия для распространения гнойно-воспалительных процессов. Кожа ладонной поверхности характеризуется плотностью, связана с ладонным апоневрозом фиброзными тяжами, от апоневроза вглубь к главной ладонной фасции межкостных мышц отходят три вертикальные фасции, образующие два боковых клетчаточных пространств и одно среднее. Фасциальные пространства тенара и гипотенера замкнуты. Среднее фасциальное пространство сообщается с сухожильными влагалищами сгибателей предплечья.

5. Классификация:

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ.

I. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ /ПАНАРИЦИИ/.

3.Сухожильный панариций /гнойный тендовагинит/.

9.Фурункул /карбункул/ тыла пальца.

II. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ.

1.Межмышечная флегмона тенара.

2.Межмышечная флегмона гипотенара.

3.Комиссуральная флегмона /мозольный абсцесс, намин/.

4.Флегмона срединного ладонного пространства /над - и подсухожильная, над - и подапоневротическая/.

5.Перекрёстная /U-образная/ флегмона.

6.Подкожная /надапоневротическая/ флегмона тыла кисти.

7.Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

8.Фурункул /карбункул/ тыла кисти.

Предпосылкой развития острогнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов. Колотые раны, ушибы и ссадины составляют наибольшее число повреждений. Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отёк, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа.

Классификация флегмон кисти: Среди множества классификаций флегмон кисти наиболее удобна в практическом отношении приводимая ниже (по Л. Г. Фишману).

1. Кожный абсцесс (“намин”).

2. Мозольный абсцесс.

3. Надапоневротическая флегмона ладони.

4. Межпальцевая флегмона.

5. Подапоневротическая флегмона ладони.

6. Флегмона срединного ладонного пространства.

7. Флегмона пространства мышц возвышения I пальца.

8. Флегмона пространства мышц возвышения V пальца.

9. Подкожная флегмона тыла кисти.

10. Подапоневротичеокая флегмона тыла кисти.

Пути проникновения инфекции при флегмонах кисти возможны, как при непосредственном повреждении кисти (поверхностные флегмоны) и распространении инфекции с пальцев (глубокие флегмоны).

Выделяют начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некротическую) стадии воспаления.

Распространение инфекции при ранах тыльной поверхности кисти происходит:

Флегмона кисти

Флегмона кисти – это диффузное гнойное поражение, которое распространяется по клетчаточным пространствам ладони и тканям тыла кисти. Основным этиологическим фактором называют стафилококковую инфекцию, реже болезнь вызывают стрептококки, грамотрицательные бактерии. Заболевание проявляется сильными болями в пораженной зоне, отеком и гиперемией кожи, общим интоксикационным синдромом. Для диагностики патологии проводится физикальный осмотр, УЗИ и рентгенография, комплекс лабораторных анализов. Лечение включает медикаментозную терапию, хирургическое вскрытие и дренирование гнойных полостей.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Флегмона возникает под действием патогенной бактериальной флоры. Около 50-65% случаев вызывают золотистые и гемолитические стафилококки, 10-12% ‒ стрептококки, 7-20% случаев спровоцировано грамотрицательными микроорганизмами и бактериальными ассоциациями. Прогностически неблагоприятными признаны флегмоны кисти, вызванные сочетанием аэробной и анаэробной флоры.

Основные входные ворота инфекции – ссадины и заусенцы на ногтевых фалангах пальцев, через которые возбудители проникают в мягкие ткани. У женщин гнойные воспаления кисти могут развиваться после маникюра в нестерильных условиях, если мастер не соблюдает правила дезинфекции инструментов. Реже флегмоны формируются после укусов животных, прямых колото-резаных ран.

Факторы риска

Микротравмы кожи рук периодически встречаются у каждого человека, однако флегмона кисти развивается намного реже. Для формирования воспаления необходимы предрасполагающие факторы: нарушение микроциркуляции, вибрационная болезнь, частые переохлаждения (хождение без перчаток, работа в холодных цехах). Вероятность нагноения мягких тканей повышается у людей с авитаминозами, иммунодефицитами, сахарным диабетом. Независимым фактором риска выступает прием глюкокортикоидов, иммуносупрессивных препаратов.

Патогенез

Патогенетические особенности заболевания обусловлены типом возбудителя. При стафилококковой инфекции наблюдается быстрое гнойное расплавление тканей и самоограничение очага благодаря действию фермента коагулазы. Характерен некроз клетчаточных пространств, обусловленный некротоксином, лейкоцидином, гиалуронидазой и другими факторами агрессии.

При стрептококковом заражении развивается сильный отек, воспаление быстро распространяется по тканям. При заражении мягких тканей анаэробными микроорганизмами формируется особый тип поражения. Размножение бактерий вызывает крепитацию ладонной или тыльной поверхности, на коже появляются ограниченные зоны некроза. Гнойный очаг сопровождается резким зловонным запахом, который слышен на удалении от больного.

Классификация

В практической хирургии различают две стадии развития флегмоны: серозно-инфильтративную, при которой отсутствует гнойный экссудат, и гнойно-некротическую, характеризующуюся обширным расплавлением и омертвением тканей. Для выбора тактики лечения и объема хирургического вмешательства большую роль играет классификация болезни по распространению на анатомические структуры:

Подкожная клетчатка – межпальцевые и надапоневротические (подкожные) флегмоны).
Фасциально-клетчаточные зоны – флегмоны области тенара, гипотенара, срединного ладонного пространства и зоны Пирогова-Парона.
Сухожильные сумки – первичная и вторичная V-образная флегмона кисти.
Тыльная поверхность – подкожные и подапоневротические флегмоны тыла кисти.

Симптомы флегмоны кисти

При серозно-инфильтративном типе воспаления пациенты испытывают умеренные боли в пальцах и кисти. Неприятные ощущения не имеют четкой локализации, усиливаются при опускании руки вниз. Над воспалительным очагом кожа красная, горячая и отечная. Внешние симптомы максимально выражены по тыльной поверхности кисти. Из-за боли мелкая моторика ограничена, возникают проблемы с набором текста, вождением автомобиля, выполнением работы по дому.

При переходе заболевания в гнойно-некротическую стадию боли усиливаются и становятся пульсирующими. Болевой синдром мешает сну, поэтому для флегмон характерен симптом «первой бессонной ночи». Чтобы уменьшить дискомфорт, пациенты избегают резких движений и механических воздействий, приподнимают кисть вверх и фиксируют ее здоровой рукой. Гиперемия и отечность тканей усиливается, изредка кожа приобретает багрово-синюшный цвет.

Клиническая картина зависит от расположения гнойного очага. Для флегмоны тенара характерны сильные боли, гиперемия и отечность в зоне возвышения большого пальца, при поражении гипотенара аналогичные симптомы возникают со стороны мизинца. Воспаление срединного пространства проявляется выбуханием центральной части ладони, сильным отеком по тыльной поверхности руки.

Флегмона кисти сопровождается синдромом эндогенной интоксикации, который вызван действием самих бактерий и продуктов их жизнедеятельности. На фоне заболевания повышается температура тела, причем ее значения коррелируют с тяжестью и распространенностью гнойного процесса. Пациенты жалуются на снижение работоспособности, сильную слабость, ознобы и полное отсутствие аппетита.

Осложнения

Наиболее тяжело протекает U-образная флегмона, которая поражает все фасциально-клетчаточные пространства. По каналам червеобразных мышц гнойный экссудат распространяется на тыл кисти, формируя тотальный воспалительный очаг. В дальнейшем гнойно-некротические процессы могут захватывать запястье и переходить на вышележащие отделы конечности. Нелеченые флегмоны чреваты остеомиелитом, контрактурами, сепсисом и септикопиемией.

Диагностика

Решающую роль в постановке диагноза имеет консультация врача-хирурга, осмотр и пальпация пораженной области. Для уточнения локализации болевых ощущений используется пуговчатый зонд, дополнительно оценивается сохранность и объем движений в суставах пальцев и кисти. В дополнение к физикальному осмотру назначают следующие методы обследования:

УЗИ мягких тканей. При сонографии определяют нарушение структуры мягких тканей и клетчаточных пространств. Гнойное воспаление на УЗИ визуализируется как участок затемнения без четких границ.
Рентгенография кисти. Рентгенологические признаки деструкции появляются при костных разрушениях, развивающихся на 2-3 неделях заболевания. Оперативное лечение флегмон по возможности проводят в ранние сроки, в этом случае значимые изменения на рентгенограмме отсутствуют.
Анализы крови. По результатам гемограммы определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое возрастание СОЭ, увеличение индексов лейкотоксичности. Также нарастает число острофазовых белков, изменяются биохимические показатели крови.

При классической клинической картине заболевания диагноз устанавливается безошибочно. Изредка у врачей возникают сложности с определением типа флегмоны, от чего будет зависеть место и способ хирургического вскрытия гнойника. Уточнить диагноз помогают методы инструментальной визуализации. При сомнительной симптоматике проводится дифференциальная диагностика с начальным периодом фурункулов и карбункулов кисти.

Лечение флегмоны кисти

Консервативная терапия

На начальной стадии заболевания показано комплексное медикаментозное лечение в сочетании с иммобилизацией пораженной конечности. Для обездвиживания используют гипсовые лонгеты, которые накладываются до средины предплечья. При этом пальцы помещают в функционально выгодное положение, что важно для последующего восстановления моторных функций. Основные составляющие терапевтической программы:

Антибиотикотерапия. С учетом тяжести процесса используют препараты для перорального и парентерального введения. По отдельным показаниям используют местные пути введения: эндолимфатический, регионарный внутривенный под жгутом.
Противовоспалительная терапия. Из медикаментозных средств широко используются НПВС. Также показана местная гипотермия, возвышенное положение конечности, влажно-высыхающие повязки.
Симптоматическая терапия. Для уменьшения болевых ощущений пациентам назначают разные группы анальгетиков системного действия. При тяжелых формах патологии проводится комплексная детоксикационная терапия.

Хирургическое лечение

При гнойно-некротическом характере флегмон кисти требуется оперативное вмешательство. Лечение выполняют в кратчайшие сроки для предупреждения осложнений. В амбулаторных условиях проводится вскрытие очага, удаление некротизированных тканей, антисептическая обработка и адекватное дренирование. Объем хирургического лечения флегмоны зависит от ее локализации и распространенности. Для обезболивания применяют общую или внутрикостную анестезию.

Прогноз и профилактика

Флегмоны кисти подлежат успешному лечению при условии раннего обращения к врачу и проведения комплексной терапии. Менее благоприятный прогноз для пациентов с U-подобными гнойными процессами, поражением костно-суставных структур кисти. Для профилактики гнойного воспаления рекомендуют избегать травм пальцев и ладони, избавляться от привычки грызть ногти и кожу вокруг них, соблюдать технику безопасности на производстве.

1. Комплексный подход к повышению эффективности лечения флегмон кисти/ И.А. Соловьев, А.Н. Липин, С.Д. Шеянов// Уральский медицинский журнал. – 2017. – №7.

Гнойные заболевания кисти. Флегмоны

Симптомы диффузного гнойного поражения клетчаточных пространств кисти зависят от локализации. К местным признакам воспалительного процесса относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, повышение местной температуры, болезненность при пальпации.

Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхностях кисти:
1 — подкожная флегмона; 2 — ладонная надсухожильная флегмона; 3 — подсухожильная флегмона; 4 — флегмона тенара; 5 — флегмона гипотенара; 6 — подкожная флегмона тыла кисти; 7 — подфасциальная флегмона тыла кисти

Флегмоны возвышения I пальца

Сопровождаются резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности I пальца, сглаженность ладонной кожной складки указывают на воспаление жировой клетчатки этой зоны.

Гнойный экссудат нередко распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство, с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине.

Флегмоны возвышения V пальца

Не сопровождаются выраженной интоксикацией. Отмечаются умеренно выраженный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. Движения V пальца приводят к усилению боли.

Комиссуральная флегмона

Флегмоны сопровождаются значительными болями и отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах, разгибание болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти.

Пути распространения гноя при мозольном абсцессе кисти:
1 — в межкостную щель; 2 — в срединное ладонное пространство; 3 — в сухожильное влагалище; 4 — в клетчатку тыла кисти; 5 — мозольный абсцесс

Кроме того, возможно вовлечение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно-некротического очага. Инфекция может распространяться и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц.

Возможное распространение гноя при запушенной комиссуральной флегмоне:
1 — в подладонный апоневроз; 2, 4 — в срединное ладонное пространство; 3 — в область гипотенара; 5 — по ходу червеобразных мышц; 6 — по ходу сосудов пальцев; 7 — в подкожную клетчатку

Флегмона срединного ладонного пространства

Клинически очень трудно дифференцировать подапоневротическую и подсухожильную флегмоны. О локализации и распространении гнойного экссудата можно правильно судить лишь во время оперативного вмешательства, поэтому целесообразно называть гнойно-воспалительные очаги в центральной части ладони флегмонами срединного ладонного пространства. При этом центральная часть ладони выбухает. Кожа со сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не удается.

При пальпации очага воспаления возникает сильная боль. Значительно выражен отек тыла кисти; II-V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах. Попытка их активного или пассивного разгибания приводит к усилению болей. Запоздалое и нерациональное лечение флегмоны срединного ладонного пространства осложняется прорывом гноя в щель тенара, на предплечье, на тыл кисти. Эти осложнения усугубляют и без того довольно тяжелое течение флегмоны срединного ладонного пространства.

Перекрестная, или U-образная, флегмона

U-образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией. Кисть отечна, сине-багрового цвета, ее пальпация крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют, попытка к пассивному разгибанию значительно усиливает боль. Пальпаторная болезненность наиболее выражена в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова появляются разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья.

Опасность U-образных флегмон заключается и в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-клетчаточные пространства кисти: срединное ладонное пространство при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель тенара или гипотенара при гнойных тенобурситах I или V пальца.

В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг.

Даже при самом благоприятном течении U-образных флегмон в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной, поэтому крайне важны радикальное раннее оперативное вмешательство и рациональное ведение послеоперационного периода с включением физиотерапевтических процедур и средств, направленных на предупреждение тугоподвижности пальцев.

Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти относится к более легким формам гнойного воспаления кисти. Отек и гиперемия тканей разлитые, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. В сравнении с предыдущим видом воспаления проявления подапоневротической флегмоны более четкие. Определяется плотный инфильтрат с отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти. Подкожная и подапоневротическая флегмоны, как правило, развиваются после повреждения и инфицирования кожных покровов тыла кисти. Реже наблюдают вторичную флегмону — распространение процесса с ладонной поверхности кисти.

Читайте также: