Тектоническая пересадка роговицы и склеры: методика

Обновлено: 04.05.2024

Роговица и склера, являющиеся наружными оболочками глаза, наиболее подвержены внешним воздействиям, травмам, ожогам, заболеваниям. Хирургические операции на роговице и склере занимают значительное место в практике офтальмолога.

Методы воздействия на роговицу и склеру претерпели значительные изменения, особенно за последние 20 лет, в связи с рядом технических новшеств в хирургической методике, инструментарии и оборудовании.

Возвращение зрения людям, ослепшим вследствие образования бельма, издавна было одной из основных проблем офтальмологии. Проводился поиск роговичного трансплантата, длительное время сохранявшего прозрачность. Этому предшествовало два важных события. Во-первых, было предложено использовать для кератопластики роговицу, взятую не от животных, а от другого человека. Во- вторых, В.П.Филатов (1931) разработал технику частичной сквозной пересадки роговицы с помощью изобретенного им трепана.

B середине 30-х гг. мировой центр изучения пересадки роговицы переместился в Одессу, благодаря выдающимся работам В.П.Филатова и представителей его школы. В.П.Филатов детально разработал основной метод кератопластики — частичную сквозную пересадку роговицы — и решил ряд принципиально важных вопросов проблемы пересадки роговицы. Была значительно усовершенствована техника операции, предложены новые инструменты для иссечения роговицы донора и формирования отверстия в бельме (трепаны ФМ-1, ФМ-111 и др.), разработан способ укрепления трансплантата конъюнктивальной лентой.

Огромное значение имело внедрение в широкую практику в качестве трансплантационного материала роговицы глаз трупов.

В.П.Филатов с соавт. (1947) предложили классификацию бельм, установили показания и противопоказания к различным видам пересадки роговицы, разработали и апробировали разнообразные методы фиксации трансплантата с помощью швов и контактных чашечек. Пересадку роговицы в настоящее время выполняют в глазных стационарах многих городов, она действительно стала массовой операцией.

B 1967 г. в Вене на Международном симпозиуме трансплантологов была принята новая терминология. Слово “пластика” употребляется как термин для обозначения трансплантации без сшивания кровеносных сосудов, т.е. пересадки тканей. Термин “аутокератопластика” применяют в тех случаях, когда имеется возможность взять роговицу одного, как правило, слепого глаза и пересадить на другой глаз того же больного. Ксенотрансплантация (гетеропластика по старой классификации) — пересадка тканей между организмами разных видов. Аллопластика (гомопластика) роговицы представляет собой пересадку материала от другой особи того же вида, но иного генетического происхождения. Эксплантация (аллотрансплантация) — пересадка небиологического субстрата.

B зависимости от поставленной цели выделяют следующие виды пересадки роговицы:

• оптическая (удаление бельма, улучшение зрения);

• рефракционная (исправление аномалий рефракции);

• тектоническая (ликвидация стафиломы или закрытие дефекта);

• профилактическая (предотвращение перфорации при истончении роговицы);

• терапевтическая (лечение некоторых заболеваний роговицы);

• мелиоративная (обогащение бельма роговичными элементами);

По технике пересадки роговицы различают полную (тотальную) и почти полную сквозную кератопластику, когда удаляют всю мутную роговицу и замещают дефект роговицей донора. Полную и почти полную послойную пересадку производят только при наличии не слишком эктазированных бельм с оптической целью или для мелиорации почвы роговицы.

Частичная сквозная пересадка роговицы — наиболее разработанная и результативная операция в отношении восстановления зрения. Частичную послойную пересадку центральных передних слоев роговицы применяют при небольших и несквозных бельмах. Трансплантат можно фиксировать лентой конъюнктивы по Филатову, швом край в край или с помощью биологического клея.

При послойной периферической пересадке по методу НА.Пуч- ковской с соавт. (1967,1970) удаляют поверхностное бельмо, а трансплантат представляет собой подковку из поверхностных слоев роговицы донора, которая преграждает путь новообразованным сосудам из конъюнктивы.

Центральная часть роговицы реципиента восстанавливается вследствие регенерации оставшихся глубоких слоев стромы.

Межслойная пересадка (интерламеллярная) — наименее разработанная операция, ее используют с рефракционной и оптической, а также с лечебной и косметической целями (Беляев B.C., 1984; Войно-Ясенецкий B.B., 1965; Войно-Ясенецкий B.B. и др., 1970; Alberth B., 1968; Castroviejo R. et al., 1968; Dolenek A., 1952; Franceschetti A., 1951; Klima M., 1952).

Кроме того производят полную сквозную пересадку с широкой каймой склеры и даже пересадку переднего отрезка глаза.

Лечебную кератопластику при ожогах глаз III и IV степени предлагают применять наряду с другими методами лечения. В.П.Филатов (1931) сообщил о лечении больного с двусторонним ожогом III степени послойной пересадкой роговицы и трансплантацией слизистой по Денигу. Был получен оптический эффект, сохранявшийся длительное время. В.П.Филатов считал, что пересадка эпителия с тонкими пластинами и операция по Денигу — действенные меры борьбы с тяжелыми ожогами.

O лечении таким способом тяжелых ожогов глаз Н.В.Очапов- ская (1966) писала: “Когда сильным ожогом уничтожен весь эпителий конъюнктивы и роговой оболочки, необходимо подумать о путях его регенерации. Метод академика В.П.Филатова пересадки эпителия другой роговицы, несомненно, имеет будущее”. Она сообщила о лечении больной с тяжелыми химическими ожогами глаз, где в результате консервативного лечения эпителизация роговицы отсутствовала в течение 32 сут. Пересадка островков эпителия способствовала восстановлению предметного зрения. B дальнейшем при тяжелых ожогах глаз в тех случаях, когда регенераторная способность роговицы была исчерпана, Н.В.Очаповская применяла послойную пересадку.

R.Castroviejo с соавт. (1969) после 4-недельного безуспешного лечения пересадили больному с тяжелым ожогом глаз известью трансплантат, состоящий из эпителия, поверхностных слоев роговицы и небольшого участка конъюнктивы. Трансплантат был взят со второго здорового глаза.

Наблюдалось прозрачное приживление. Авторы считали целесообразным делать послойную пересадку роговицы в остром периоде ожога, т.к. прогноз пораженного глаза зависит, по их мнению, от состояния эпителия — одного из основных источников питания глаза.

A.G.Leigh (1966) сообщил о лечении 8 больных с тяжелыми ожогами глаз, которым на фоне консервативного лечения в разные сроки после ожога (5-70 сут) была произведена несквозная кератопластика. Bo всех случаях было восстановлено предметное зрение.

A.Dolenek (1952) и V.Vejdovcky (1963) предпочитали делать пересадку роговицы тогда, когда обозначаются границы некроза — через 7-12 сут.

М.В.Зайкова (1980) рекомендовала при лечении больных с тяжелыми ожогами глаз применять по показаниям комбинированное хирургическое лечение: лечебную несквозную кератопластику, антиглаукоматозную иридэктомию с пересадкой слизистой по Де- нигу. Она описала 4 случая ожогов глаз, осложнившихся, несмотря на активную местную терапию, изъязвлением роговицы, вторичной глаукомой и появлением гипопиона в передней камере. Bo всех случаях лечебная послойная пересадка с иридэктомией привела к исчезновению гипопиона и нормализации ВГД.

V.Vejdovsky с соавт. (1964) в период заживления, когда острые воспалительные явления исчезали, у 7 больных с тяжелыми ожогами глаз применили послойную кератопластику с одновременной трансплантацией слизистой по Денигу. Улучшение зрения было получено только у одного больного.

A.Heinc (1967, 1969) описал случай изолированного ожога роговицы, где через 3 ч после травмы была произведена послойная пересадка роговицы. Трансплантат длительное время оставался прозрачным.

J.Votockova (1962) привела результаты лечения больного с двусторонним тяжелым ожогом роговицы известью. Ha одном глазу была сделана немедленная кератопластика, а на другом глазу послойная пересадка роговицы выполнена спустя 1 год после ожога. Оптические результаты убедительно показали преимущество ранней кератопластики.

V.Vejdovsky с соавт. (1964) сообщили, что при послойной кератопластике, выполненной на 15-е сутки после повреждения, наблюдались хорошие оптические результаты.

Авторы полагают, что ранняя послойная кератопластика может приостановить развитие васкуляризации роговицы и иммунобиологические реакции в обожженной роговице.

Весьма ценными являются исследования Н.А.Пучковской с соавт. (1970), которые, указывая на необходимость раннего радикального удаления обожженной ткани, провели экспериментальные наблюдения на 312 животных. Вызывая ограниченные и обширные ожоги глаз 20% и 40% серной кислотой и 10% и 25% нашатырным спиртом, авторы установили, что наиболее эффективной является лечебная кератопластика, предпринятая в 1-е сутки после ожога: в 70% случаев, в том числе в 50% случаев при обширных ожогах наблюдалось прозрачное приживление. При ожогах глаз 40% раствором серной кислоты послойная лечебная кератопластика была эффективной лишь в ближайшие 6 ч. Авторы считали, что чем тяжелее ожог, тем раньше должно быть предпринято оперативное вмешательство. При ограниченных ожогах операции, выполненные на 2-6-е сутки, в половине случаев давали прозрачное приживление, при обширных ожогах прозрачное состояние трансплантата отмечено в трети случаев.

Проведенные Н.А.Пучковской с соавт. (1967) клинические наблюдения на 145 больных с особо тяжелыми и тяжелыми ожогами глаз подтвердили экспериментальные данные о том, что ранняя послойная кератопластика является весьма эффективным лечебным средством. Однако авторы считают, что послойная кератопластика показана в тех случаях, когда имеется расплавление и истончение роговицы с угрозой перфорации.

Б.Л.Поляк (1965) изучал лечебное действие кератопластики при тяжелых термических ожогах глаз. Им установлено, что ранняя некрэктомия, произведенная при тяжелых термических ожогах, лишь в части опытов предупреждает перфорацию роговицы и способствует формированию более нежного рубца. При сочетании ее с послойной кератопластикой в 75% случаев отмечалось прозрачное приживление.

В.Ф.Даниличев (2000), указывая на необходимость ранней послойной кератопластики при особо тяжелых термических ожогах роговицы, рекомендовал использовать в качестве трансплантационного материала роговичные лоскуты, консервированные над силикагелем или в безводном глицерине.

Эксперименты на кроликах показали, что при ранней послойной кератопластике при тяжелых термических ожогах с равным успехом может быть использована как роговица, консервированная во влажной камере при 2-4°С, так и роговица, обезвоженная над силикагелем или в безводном глицерине.

Н.Ф.Пашинова с соавт. (1995) сообщили об особенностях приживления послойного трансплантата при термических ожогах глаз у животных с экспериментальной лучевой болезнью. Послойная кератопластика была выполнена у 48 кроликов на 89 глазах. Полученные данные позволили авторам утверждать, что послойная пересадка роговицы, применяемая в первые дни после ожога, предупреждает прободение роговицы и способствует формированию более прозрачного рубца. Авторы рекомендовали шире использовать разные виды пересадок при тяжелых и особо тяжелых ожогах глазного яблока.

J.Rougier (1950) исследовал лечебную эффективность послойной пересадки роговицы в сочетании с пластикой конъюнктивы в 26 операциях на 13 кроликах. Результаты опытов показали, что послойная пересадка, действуя как биостимулятор, усиливает эпи- телизацию роговицы, предупреждает развитие в ней язв, ускоряет ее васкуляризацию. Автор рекомендовал применять послойную пересадку роговицы не только с целью профилактики прободения, HO и во всех случаях ожогов, где ожидается в исходе грубое помутнение.

В.В.Войно-Ясенецкий (1965) в эксперименте применил на глазах с васкуляризированными после ожогов бельмами интерламеллярную кератопластику (6 операций). У 4 кроликов было получено полупрозрачное приживление.

В.С.Беляев (1984) сообщил об успешном применении в эксперименте и в клинике интерламеллярной кератопластики при изолированных термических ожогах III степени. Проведенные им на 40 кроликах наблюдения показали, что данный способ операции наиболее эффективен в ранние сроки. Преимущество интерламеллярной пересадки роговицы перед послойной и сквозной пересадкой роговицы заключается в простоте и безопасности метода. Анализ результатов 75 гомотрансплантаций и 23 гетеропластик позволил автору считать, что этот способ операции позволяет в большинстве случаев избежать и в некоторых случаях уменьшить частоту проявлений иммуноаллергических реакций. Это объясняется хорошей адаптацией трансплантата роговицы реципиента, что способствует улучшению обмена веществ между трансплантатом и роговицей реципиента, защитой его лежащими впереди слоями роговицы от неблагоприятных воздействий внешней среды.

B.Alberth (1968), основываясь на экспериментальных и клинических данных (12 кроликов и 19 больных), рекомендовал лечить тяжелые ожоги известью немедленной кератопластикой. B период развития циркулярной васкуляризации, т.е. спустя 2-3 нед после ожога, автор считал оперативное вмешательство нецелесообразным. B таких случаях необходимо дождаться полного заживления, а затем только приступить к кератопластике. Автор считал, что частичная сквозная кератопластика никогда не должна быть первой операцией, а сначала нужно делать послойную кератопластику. Предварительная трансплантация слизистой по Денигу при свежих ожогах глаз противопоказана. B этих случаях необходимы субконъюнктивальные инъекции аутокрови. Пересадка слизистой, по мнению B.Alberth, должна проводиться после кератопластики, т.к. ткань роговицы донора и пересаженная слизистая несовместимы. При тотальном симблефароне и анкилоблефароне автор предлагал применять экстракорнеальную кератопластику. Для этой операции требуется 5-6 человеческих роговиц. При отсутствии последней автор применял бычью роговицу, высушенную в силикагеле.

L.Paufiquc с соавт. (1948) считали, что послойная пересадка роговицы при тяжелых химических ожогах необходима как подготовительный этап для дальнейшей оптической пересадки, хотя в некоторых случаях автором были достигнуты благоприятные функциональные результаты при однократном оперативном вмешательстве.

В.П.Филатов (1931) рассматривал послойную пересадку роговицы как средство оздоровления бельм.

Н.А.Пучковская с соавт. (1967) в эксперименте и клинике изучали разные виды операций кератопластики при бельмах ожоговой этиологии. Ими разработаны и предложены оригинальные методики операций (почти полной сквозной и периферической послойной кератопластики). Анализ результатов лечения 400 больных с резко васкуляризированными бельмами и наращениями рубцовой ткани позволили авторам рассматривать послойную пересадку роговицы как одну из основных операций, выполняющих оптическую, терапевтическую и тектоническую роль. По их мнению, частичная сквозная пересадка роговицы при обильно васкуляризированных бельмах безрезультативна.

Д.И.Березинская (1950) сообщила о результатах частичной сквозной кератопластики при химических ожогах глаз. Для этой цели вызывались ожоги глаз кроликов 10% раствором NaOH (22 опыта) и 30% раствором H2SO4 (22 опыта). Частичную сквозную пересадку роговицы производили через 2.5 ч, 1, 2, 3 и 4 сут. Приживление трансплантата при ожогах щелочью наблюдали в 15 случаях, при ожогах кислотами — в 11 случаях. Наиболее благоприят-

ный исход давали операции, произведенные через 2 сут после химического ожога. Сквозная частичная кератопластика выполняла роль парацентеза, поэтому лучший ее эффект при ожогах щелочью, по мнению автора, имел теоретическое обоснование.

БЛ.Поляк (1961, 1965) сообщил о результатах пересадки роговицы разных видов, примененной в комплексе с другими лечебными мероприятиями у 18 больных на 20 глазах. У 2 больных проведены полная сквозная и почти полная сквозная пересадка роговицы. У 7 больных (на 8 глазах) с осложненными бельмами выполнена частичная сквозная пересадка в разные сроки после ожога (1.5-15 лет). У 9 больных сделана послойная пересадка роговицы в разные сроки от 1 мес до 3 лет. Bo всех случаях были получены удовлетворительные результаты.

Г.Г.Петреашвили (1995) при тяжелых термических ожогах, которые сопровождаются разрушением роговицы, рекомендовал тотальную тектоническую пересадку роговицы. Наилучшим сроком для такой операции является, по его мнению, конец 2-й недели после ожога, т.к. к этому времени появляется пограничная васкуляризация, которая обеспечивает лучшие условия для приживления трансплантата. Он описал случай тяжелого некротического ожога алюминием, после которого предпринята полная пересадка роговицы. Трансплантат прижил, но помутнел. Рубцевание век конъюнктивы привело к сморщиванию переднего отдела глазного яблока. Автор считает, что тектоническая пересадка при некротических ожогах является единственной возможностью спасти глаз, однако эффективной она может быть только в случаях ожога, ограниченного роговицей.

L.Paufiquc с соавт. (1948) и T.Paton (1955) сообщили о возможности применения при щелочных ожогах глаз в остром воспалительном периоде сквозной кератопластики.

Т.В.Бирич (1979), анализируя результаты частичной сквозной пересадки роговицы у 500 больных, привела данные 43 операций, произведенных при бельмах после ожогов. Только у 4 больных отмечено прозрачное приживление.

Н.А.Пучковская с соавт. (1976) выделили несколько видов кератопластики, показанные при ожогах глаз и их последствиях:

• неотложная, выполняемая в первые 24 ч после ожогов;

• ранняя тектоническая послойная, сквозная и послойносквозная;

• ранняя лечебная послойная, проводимая в течение всего ожогового процесса;

• поверхностная послойная, оптическая, частичная, полная, почти полная послойная, периферическая послойная, выполняемая через 12 мес после ожога и позднее.

Суммируя приведенные данные литературы, можно сказать, что существование многочисленных методов, предложенных для лечения ожоговых болезней глаз, говорит о трудности этой задачи и о необходимости изыскания новых, более надежных способов.

Тектоническая пересадка роговицы и склеры: методика

Тектоническая пересадка роговицы и склеры как метод закрытия ран с большим дефектом ткани изучена до сего времени недостаточно.
Описано всего около 15 случаев применения тектонической сквозной пересадки роговицы при промышленных и боевых ранениях (Е. А. Чечик-Кунина, Мюллер, Н. С. Орлова, Ц. М. Лангер).

За последние годы целесообразность применения этого метода закрытия травматических дефектов роговицы и склеры изучалась преимущественно в условиях эксперимента и почти исключительно советскими авторами (Н. С. Орлова, Е. А. Чечик-Кунина, П. В. Преображенский). Для трансплантации использовались лоскуты роговицы, консервированной на холоду по методу акад. В. П. Филатова или фиксированной в формалине. Пересаживались также лоскуты склеры.

В результате большого числа экспериментов на глазах у кроликов П. В. Преображенский пришел к выводу, что тектоническая пересадка роговицы при современной довольно сложной технике производства этой операции с пришиванием трансплантата к краям раны вряд ли может найти широкое применение в условиях боевой обстановки. Необходимо дальнейшее изучение этого вопроса для коренного усовершенствования и упрощения техники тектонической кератопластики.

В условиях работы армейских госпиталей консервация энуклеированных глаз по В. П. Филатову при постоянной температуре 2—4° может представить значительные трудности. Более доступно хранение энуклеированных глаз как материала для пересадки роговицы и склеры в 4—10% растворе формалина или в вазелиновом масле. Однако и эти способы консервации также не свободны от недостатков.

Ц. М. Лангер закрывала проникающие зияющие раны склеры с помощью лоскута склеры (трансплантата), который накладывался на область раны, как пластырь (не пришивался к ее краям, а удерживался натянутой поверх него конъюнктивой). Швы накладывались только на конъюнктиву. Такая склеропластика применялась Ц. М. Лангер и была осуществлена ею в 23 случаях ранений. Она рекомендуется автором при больших зияющих ранах в переднем отделе склеры, где имеется достаточно ткани конъюнктивы для покрытия и фиксации трансплантата.

Этот простой метод гомопластики склеры может оказаться полезным при боевых ранениях в тех случаях, когда дефект ткани в ране склеры не дает возможности хорошо стянуть ее края швами. В этих же случаях можно производить аутопластическое закрытие раны в склере лоскутом широкой фасции бедра (Крюкман). Лоскут должен быть несколько большим, чем дефект в ране. Он накладывается поверх краев раны и фиксируется швами.

Возможно, что применение «физиологического клея» вместо швов облегчит и сделает более совершенной фиксацию лоскута склеры или широкой фасции над областью раневого дефекта.

П.Ф. Архангельский и З. В. Кокая применили аутопластический метод для покрытия зияющей раны в склере несквозным лоскутом склеры на ножке, выкроенным поблизости от раны. Границы лоскута склеры предварительно намечались диатермокоагуляционной иглой, прожигавшей в склере желобок должной глубины. Это облегчало выкраивание несквозного лоскута склеры с помощью изогнутого склеротома, вводимого в толщу склеры.

Следует отметить, что вопрос о закрытии раневых дефектов ткани в склере нельзя считать разрешенным. Он нуждается в дальнейшем изучении в клинике и в эксперименте.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Техника операции пересадки роговицы с применением лиофилизированного донорского трансплантата

Резюме: В данной статье описаны показания, материалы и методы, техника сквозной и послойной кератопластики с применением лиофилизированной донорской роговицы, осложнения и результат данной операции в ветеринарной офтальмологии.

Ключевые слова: лиофилизированная донорская роговица, язва роговицы, сквозная и послойная кератопластика.

Technique corneal transplant surgery with the use of freeze-dried donor transplant in small animals

Pavlova Tatyana Nikolaevna

The resume: In given article indications, materials and methods, technics of a through and level-by-level keratoplasty with application a donor cornea, complication and result of the given operation in veterinary ophthalmology are described.

Key words: freeze-dried donor cornea, a helcoma, a through and level-by-level keratoplasty.

Повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест в ветеринарной офтальмологии. В таких экстренных ситуациях, как проникающие ранения глаза с дефицитом ткани роговицы, ожоги глазного яблока, язвы роговицы, осложненные десцеметоцеле и перфорации ее при инфекционных, трофических, аллергических и других кератитах, необходимо ургентное хирургическое вмешательство на роговой оболочке.[1] Основной целью лечебной кератопластики (ЛКП) является сохранение глазного яблока путём удаления патологического участка роговицы и замещения её дефекта. Ранее с целью коррекции дефектов роговицы применялись различные материалы : конъюнктивальный лоскут «на ножке», аллоплант проф. Мулдашева (г. Уфа), биотрансплантат компании «Cook» (Австралия). [5,6] Все они имеют как выраженные достоинства, так и существенные недостатки.

Целью работы являлся поиск материала, наиболее полно отвечающего следующим требованиям:

возможностью применения при сквозной и послойной кератопластике;
высокой степенью приживляемости;
доступностью и простотой методов использования.

Наиболее полно этим требованиям отвечает донорская роговица. Следует отметить, что роговица является исключением среди других тканей, подлежащих трансплантации. Она не имеет собственных сосудов и отделена от сосудистого тракта глаза, чем и объясняется относительная иммунная обособленность роговицы, позволяющая успешно выполнять кератопластику без строгого подбора донора и реципиента.

Задачами работы было:

подобрать наиболее доступный способ консервации донорской роговицы для собак и кошек;
разработать технические этапы сквозной и послойной кератопластики;
оценить результаты хирургического лечения, интра- и послеоперационные осложнения.

В гуманитарной медицине пересадка донорской роговицы имеет широкое распространение при ургентных операциях, целью которых является сохранения глазного яблока (первая успешная пересадка была произведена в 1906 гЭвальдомЦирном ) [4] В ветеринарной офтальмологии на базе «Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А. Г.» г. Москвы, впервые стали использовать консервированный донорский материал для трансплантации. В нашей стране на сегодняшний день не разработаны и не описаны сведения о показаниях, технике операции, клинических результатах и характере осложнений при данном методе. В связи с чем и было проведено данное исследование.

Материалы и методы. Донорский материал получали от животных (кошки, собаки) павших вследствие травм или усыпленных по желанию владельца. У животных – доноров материала отсутствовали клинические проявления инфекционных, онкологических и системных заболеваний. Мной было изучено большое количество методов консервации донорской роговицы (способ Филатова В. П. влажная камера с умеренной гипотермией – температура +2- +4С, различные жидкости, маслянистые вещества, консервация с помощью мёда, формалина, замораживание тканей и т.д.), однако каждый из этих методов имел существенные недостатки, такие как дороговизна, трудоемкость, а также короткий срок хранения. Выбрали наиболее доступный для практического использования метод - обезвоживания донорских тканей в присутствии силикагеля на основе двуокиси кремния. Данный метод консервации обладает относительной простотой и доступностью, и что самое главное позволяет хранить консервированный материал длительное время (до 6 месяцев). К сожалению, недостатком этого метода является гибель эндотелиального слоя роговицы в процессе высушивания, что снижает оптическую прозрачность трансплантата при выполнении сквозных пересадок.[7]

За 2 года было прооперированно 45 животных из них 35собак ( 2 собаки с бинокулярной патологией) и 10 кошек (1 кошка с бинокулярной патологией), в возрасте от 3 месяцев до 10 лет. Показаниями к трансплантации донорской роговицы послужили 1.перфорирующие и не перфорирующие септические язвы роговицы, 2. скальпированные травмы с потерей более 50% роговицы, 3. тотальные и субтотальные корнеальные секвестры с поражением всех слоев роговицы, включая эндотелий.

Комплексное предоперационное офтальмологическое обследование

осуществлялось методом биомикроскопии с помощью налобного бинокулярного микроскопа и щелевой лампы «SHIN-NIPPON». Локализация травматического дефекта проводилась с использованием раствора флюоресцина и последующим исследованием в ультрафиолетовом освещении щелевой лампы. Внутриглазное давление измеряли с помощью тонометра Маклакова. Секрецию слезной жидкости оценивали пробой Ширмера. Проводили УЗИ глазного яблока. Выполнялось комплексное предоперационное обследование животного, включающее биохимический и общий клинический анализ крови, рентген грудной клетки, ЭКГ и УЗИ сердца, для выявления степени анестезиологического риска. При выборе трансплантата учитывалась видовая принадлежность донорской роговицы и реципиента.

Техника операции зависела от глубины и тяжестью поражения роговицы. При глубоких язвах и десцеметоцеле проводили послойную кератопластику, при перфорациях роговицы - сквозную кератопластику. Основные моменты операции сквозной кератопластики осуществлялись по общепринятой медицинской методике, описанной Дроновым М. М. (1997 г.) [3,4] и адаптированной для использования в ветеринарной офтальмологии мелких домашних животных Шилкиным А.Г. в 2004 году. [9]

Операция проводилась под общей анестезией со стандартной обработкой операционного поля. Для расширения глазной щели латеральной кантотомии не проводили, использовали векорасширитель. Наилучшие результаты наблюдали при применении векорасширителяMcNeill-Oldman, который выполнял функции как расширителя так и фиксатора глазного яблока. Акинезия глазного яблока достигалась также путем наложения на конъюнктиву фиксирующих лигатур. Лиофилизированную донорскую роговицу регидратировали в растворе 1% гентамицина и 0,9% физиологическом растворе в соотношении 1:5, сроком до 30 минут. Регидротация более 30 минут ведет к набуханию донорской роговицы, что делает материал не пригодным для трансплантации. Планируемую зону трансплантации ограничивали трепаном. Трепан подбирали таким образом, что бы охватить всю область пораженных тканей. Далее некротизированные ткани роговицы иссекали алмазным микролезвием и лейкосапфировым ножом расслаивателем, с применением техники суперфициальнойкератэктомии. В случае остаточной инфильтрации поэтапно удалялись более глубокие ее слои.[8] . При проведении сквозной кератопластики при необходимости дополнительно проводили рассечение синехий, освобождали зрачковую диафрагму, удаляли гнойно-фибринозные сгустки из передней камеры. Из донорской роговицы трепаном соответствующего диаметра на специальной стерильной подложке из медицинского каучука выкраивали трансплантат. Такая техника позволяет добиться точного соприкосновения собственной роговицы с донорским трансплантатом. В некоторых случаях, когда необходим трансплантат нестандартной формы, для его выкраивания используют алмазный микронож и микрохирургические ножницы. [2] Для фиксации применяли одиночные, узловатые, роговичные швы, использовали шовный материал - Prolen 8/0,9/0. Иглу проводили на расстоянии 1 мм от краев раны, через толщу роговицы не захватывая внутренний эндотелиальный слой. Вначале накладывали швы в позиции на«12-3-6-9 часах». После фиксации трансплантата швы накладывали с интервалом 1-1,5 мм в соответствующие меридианы роговицы. Операцию заканчивали субконъюнктивальным введением гентамицина 1%. [8]. В течение 4-х недель животные находились в защитных воротниках. Послеоперационный уход включал системное и местное применение антимикробных средств, инстилляции НПВС, кератопротекторов и мидриатиков. Роговичные швы снимали через 21-35 дней.

Пересадка роговицы

(трансплантация роговицы; сквозная кератопластика/послойная кератопластика)

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Показания
Методика
Осложнения
Прогноз
Трансплантация лимбальных стволовых клеток роговицы
Основные положения

Пересадка роговицы выполняется с целью:

Восстановления целостности роговицы (например, при перфорации роговицы)

Облегчения боли, не поддающейся стандартной терапии (например, при ощущении инородного тела в связи с рецидивирующим разрывом пузырей при буллезной кератопатии)

Лечения заболевания, резистентного к терапии (например, при тяжелой грибковой язве роговицы)

Улучшения оптических свойств роговицы и зрения (например, замещая роговицу, которая зарубцевалась после язвы роговицы; помутнела (дистрофия Фукса или отек после хирургии катаракты); при мутной роговице в связи с отложениями непрозрачных аномальных стромальных белков (например, при наследственной стромальной дистрофии роговицы); при неправильном астигматизме, при кератоконусе)

Показания

Наиболее частыми показаниями являются:

Буллезная кератопатия Буллезная кератопатия Буллезная кератопатия – это появление эпителиальных булл (пузырей) в роговице, возникающих при патологии эндотелия роговицы. (См. также Патологии роговицы Введение.) Буллезная кератопатия возникает. Прочитайте дополнительные сведения

Повторная пересадка тканей

Кератит или посткератит (вирусный, бактериальный, грибковый, инфекция или перфорация, вызванная Acanthamoeba)

Стромальные дистрофии роговицы

Методика

Обычно тканевой подбор не проводится. Трупный материал может использоваться, если нет подозрения на наличие передаваемой инфекции.

Пересадка роговицы может быть выполнена с использованием общей анестезии или местной анестезии с внутривенным введением седативных препаратов.

Местные антибиотики используются после операции в течение нескольких недель, а местные глюкокортикоиды – в течение нескольких месяцев. Для того чтобы защитить глаз от нечаянной травмы после трансплантации, больной носит повязку, очки и солнцезащитные очки.

Если в операции была задействована вся толщина роговицы (сквозная кератопластика), достижение максимальной остроты зрения может занять до 18 месяцев вследствие изменения рефракции после удаления шва, заживления раны и/или исправления роговичного астигматизма.

При заболеваниях, когда строма роговицы чистая, имеет гладкую стромальную поверхность с нормальной кривизной и только эндотелий роговицы не функционирует достаточным образом (например, при дистрофии Фукса, буллезной кератопатии в результате операции по удалению катаракты), трансплантации подлежит только эндотелий роговицы. При трансплантации эндотелия роговицы используются 2 метода: эндотелиальная кератопластика с удалением десцеметовой мембраны (DSEK) и новейшая методика –эндотелиальная кератопластика с трансплантацией десцеметовой мембраны (DMEK). DMEK использует более тонкий трансплантат, чем DSEK и имеет лучшие результаты (например, более быстрое заживление, меньше отторжений и достижение лучшей остроты зрения) по сравнению с DSEK и трансплантацией роговицы на всю толщину. Тем не менее, DMEK является более сложной техникой и чаще требует дополнительных операций для коррекции осложнений (например, репозиции выскользнувшего из своего местоположения трансплантата).

Осложнения

Инфицирование (внутриглазное или роговичное)

Истечение из раны

Рецидив заболевания (например, простого герпеса Герпетический кератит Герпетический кератит – это инфицирование роговицы вирусом простого герпеса. Он может затрагивать и радужку. Характерные симптомы и признаки включают чувство инородного тела, слезотечение, светобоязнь. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз при пересадке роговицы

Частота благоприятного отдаленного исхода пересадки роговицы составляет:

80–90% – при более развитой буллезной кератопатии или неактивном вирусном кератите

50% – при активной инфекции роговицы

0 до 50% – при химической или лучевой травме

Использование жесткой роговичной линзы может привести к более раннему восстановлению зрения и его улучшению у многих пациентов, перенесших сквозную кератопластику. Максимальное улучшение зрения обычно наступает через 6 месяцев после DSEK и через 2 месяца после DMEK. После DMEK нормальное зрение (20/20) восстанавливается чаще, чем после DSEK. Большой процент успешных трансплантаций роговицы связан со многими факторами, включая отсутствие сосудов в роговице, и наличием в передней камере венозного, а не лимфатического дренажа. Эти состояния способствуют развитию низкодозовой толерантности (иммунологическая толерантность, развивающаяся при постоянном воздействии малых доз определенных антигенов) и иммунопатологии передней камеры глаза (активное подавление внутриглазных лимфоцитов и гиперчувствительности замедленного типа, возникающей в ответ на антигены трансплантата). Другой важный фактор – это эффективность глюкокортикоидов, используемых локально или системно для лечения отторжения трансплантанта.

Трансплантация лимбальных стволовых клеток роговицы

Трансплантация лимбальных стволовых клеток роговицы хирургически замещает дефицитные клетки в районе лимба (на границе роговицы и склеры). Стволовые клетки хозяина обычно находятся в этой области. Трансплантация проводится, когда стволовые клетки хозяина не способны самостоятельно восстановиться после сильного повреждения или заболевания.

Лимбальные стволовые клетки роговицы могут быть трансплантированы из здорового глаза пациента или из трупного донорского глаза. Поврежденные эпителиальные стволовые клетки роговицы пациента удаляются частичным иссечением лимба (эпителий и поверхностная строма лимба). Донорская лимбальная ткань, подготовленная подобным же образом, вшивается в подготовленное ложе. После установления лимбальных трансплантатов из трупного материала требуется системная иммуносупрессия.

Основные положения

Показания к трансплантации роговицы разнообразны и включают лечение буллезной кератопатии, кератоконуса, кератита, химических ожогов роговицы и стромальных дистрофий роговицы.

В зависимости от показаний трансплантируются вся толща роговицы, только эндотелий роговицы или стволовые клетки роговицы.

В большинстве случаев подбор по тканевой совместимости не проводится; уход за больным после трансплантации включает назначение антибиотиков местного применения и кортикостероидов, а также средства для защиты органов зрения (например, защитные очки).

Метод изолированной трансплантации десцеметовой мембраны (DMEK) имеет самые низкие показатели отторжения и позволяет достигнуть самых высоких показателей остроты зрения – 20/20, но для максимального улучшения зрения может потребоваться 2 месяца.

Аспирантура/Докторантура

Иосиф Вацлавович Морхат
доктор медицинских наук, профессор
1928–1999 гг.

Кафедра офтальмологии Витебского государственного медицинского института начала работать в 1936 году. Ее возглавлял доцент С.Н. Купреев. Коллектив кафедры много внимания уделял хирургическому лечению заболеваний глаз и борьбе с трахомой. В 1951 году кафедрой стала заведовать М.М. Золотарева. В задачи кафедры офтальмологии входит изучение строения и функций глаза и его придатков (век, слезных органов, мышц, сосудов и нервов орбиты), их физиологии и патологии, методов лечения заболеваний органа зрения и профилактики этих заболеваний, связи органа зрения с другими органами и системами.

С ноября 1969 года по сентябрь 1997 года кафедрой заведовал профессор Иосиф Вацлавович Морхат. В 1966 году И.В. Морхат защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Интерламеллярная пересадка роговицы и ее применение с лечебной и оптической целью при термических ожогах роговой оболочки, кератитах и при бельмах». В 1975 г. И.В. Морхатом защищена диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему «Экспериментально-морфологические и клинические исследования при интерламеллярной кератопластике». В 1979 г. И.В. Морхату было присвоено ученое звание профессора.

Профессором И.В. Морхатом впервые проведена разработка в эксперименте и внедрена в клиническую практику операция биологической коррекции односторонней афакии при помощи введения в слои роговицы линзы из роговичной ткани, а также операция интерламеллярной кератопластики при ожогах роговой оболочки с лечебной и тектонической целями. Впервые была проведена и усовершенствована операция интерламеллярной пересадки роговицы с оптической целью, обладающая рядом преимуществ перед другими видами оптической кератопластики: отсутствие прослойки рубцовой ткани, малая травматичность, большой процент прозрачных приживлений и др. Разработаны методы косметической и интерламеллярной кератопластики, сквозной пересадки с интерламеллярной фиксацией краев трансплантата и другие.

За этот период на кафедре разработана операция по поводу паралитического косоглазия, предложена методика неоперационного лечения и профилактика отслойки сосудистой оболочки, «Реиннервация трансплантата при интерламеллярной пересадке роговицы».

Под руководством профессора И.В. Морхата старшим лаборантом Виктором Иосифовичем Морхатом разработаны и усовершенствованы методики транспальпебральной диафаноскопии и диафаноофтальмоскопии, позволившие получить ряд приоритетных ценных методов исследования органа зрения. Кафедра офтальмологии Витебского государственного медицинского института первой в Белоруссии в 1985-1986 годах успешно применила метод ультразвукового В-сканирования, используя начавшие приобретаться в то время ультразвуковые аппараты для исследования органов брюшной полости.

На кафедре глазных болезней Витебского медицинского института, начиная с 1982 года, разработаны, защищены патентами на изобретения и успешно апробированы на солидном клиническом материале новые методы проведения бесшовноадаптируемых разрезов при различных видах катаракт, экстракция катаракты с имплантацией искусственного хрусталика, факоэмульсификация «мягких» катаракт, уменьшающих травматичность и увеличивающих надежность гер метизации раны.

Созданная и примененная в клинической практике система хирургического доступа в микрохирургии глаза посредством использования разработанных методик бесшовноадаптируемых разрезов роговицы и склеры получила положительную международную оценку. В объявленном Европейским Обществом Офтальмологов для молодых офтальмологов Советского Союза соревновании В.И. Морхат завоевал Международный Грант и участвовал по нему в международном съезде Общества Офтальмологов Европы (Брюссель, 1992).

На кафедре глазных болезней ВГМУ, начиная с внедрения ею собственно метода микрохирургии, успешно ведутся разработки оригинальных офтальмохирургических методик при обширной глазной патологии: разработаны, защищены патентами на изобретения и успешно апробированы на солидном клиническом материале новые методы проведения антиглаукоматозных операций и операций на травматических повреждениях глаза, новые инструменты для их проведения и для наложения швов на рану фиброзной оболочки глаза.

С 1997 года кафедрой заведует профессор Виктор Иосифович Морхат. Виктор Иосифович Морхат родился в 1959 г. в г. Витебске, в 1976 г поступил в Витебский государственный медицинский институт, который окончил в 1982 г.

В 1988 году В.И. Морхату присуждена премия Ленинского комсомола Белоруссии в области науки и техники.

В 1989 году В.И. Морхатом защищена диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Диагностические возможности диафаноскопии глаза при транспальпебральном просвечивании».

В 1998 году он защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук «Клапанные бесшовноадаптируемые разрезы фиброзной оболочки в микрохирургии глаза».

Виктор Иосифович Морхат стал достойным преемником и продолжателем научных исследований Иосифа Вацлавовича Морхата. Совокупность проводимых В.И. Морхатом научных исследований по различным современным методам микрохирургии глаза расценена как новое научное направление.

Профессор В.И. Морхат – автор более 400 научных трудов, в том числе монографий, руководств, учебников, учебно-методических пособий:

Морхат, В. И. Курс лекций глазных болезней по ультразвуковой диагностике глаза / В. И. Морхат. – Витебск: ВГМУ, 2003. – 324 с.
Морхат, В. И. Глазные болезни : избр. лекции для студ. 5-6 курсов леч. фак-та / В. И. Морхат ; Витебск. гос. мед. унт. – Витебск: ВГМУ, 2003. – 446 с.
Морхат, В. И Методические указания для преподавателей по проведению занятий по офтальмологии со студентами 4 курса стоматологического факультета / В. И. Морхат. – Витебск: ВГМУ, 2008. – 123 с.

Профессор Виктор Иосифович Морхат обладатель 7 патентов:

Способ определения прозрачности хрусталика: пат. РБ № 1156681 / В. И. Морхат.
Пластинчатый ишемизатор век: пат. РБ № 4427 / В. И. Морхат, Т.К. Волкович.
Способ дифференциальной диагностики застойного диска зрительного нерва и псевдопапиллита: пат. РБ № 6951 / В. И. Морхат, В. В. Приступа.
Способ ультразвуковой диагностики травматического эндофтальмита: пат. РБ № 8882 / В. И. Морхат.
Способ ультразвуковой диагностики инородных тел глаза и орбиты: пат. РБ № 7746 / В. И. Морхат.
Способ дифференциальной диагностики неврита зрительного нерва и передней ишемической оптической нейропатии: пат. РБ № 7344 / В. И. Морхат.
Способ диагностики отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки: пат. РБ № 1517935 / В. И. Морхат.

Профессором В.И. Морхатом внедрен в практику получивший патент на изобретение атравматичный метод диафаноофтальмоскопии центральных отделов глазного дна. Наряду с ним широко используются диафаноскопические методы диагностики внутриглазных опухолей, травматических повреждений, исследования при помутнении преломляющих сред.

16 октября 2013 г. на 55 году жизни скоропостижно скончался доктор медицинских наук, профессор Виктор Иосифович Морхат.

Профессор Виктор Иосифович Морхат был членом ученого совета по защите диссертаций БГМУ, членом редакционного совета журнала «Офтальмология в Беларуси», председателем областного общества офтальмологов и членом правления Республиканского научного общества.

Под руководством профессора В.И. Морхата защищены 8 диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: Н.К. Королькова, В.В. Приступа, Н.В. Ахременко, М.В. Морхат, Джалал Мухаммед Аль-Шариф, Ф. Менса, Т.Г. Заборовская, Т.К. Волкович.

Читайте также: