Формирование показаний к пренатальному кариотипироваиию.

Обновлено: 28.04.2024

Перинатальный центр, Смоленск

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Эффективность комбинированного пренатального скрининга во II триместре беременности в диагностике хромосомных аномалий у плода

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4): 59‑65

Лукина Н.В., Степанькова Е.А., Жученко Л.А. Эффективность комбинированного пренатального скрининга во II триместре беременности в диагностике хромосомных аномалий у плода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(4):59‑65.
Lukina NV, Stepan'kova EA, Zhuchenko LA. Efficiency of combined second-trimester prenatal screening in the diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(4):59‑65. (In Russ.).

Перинатальный центр, Смоленск

Проведена оценка эффективности пренатального скринингового обследования 40 796 беременных - жительниц Смоленской области и значимости различных изолированных и сочетанных биохимических и эхографических маркеров в выявляемости хромосомных аномалий (ХА) у плода. По результатам биохимического скрининга во II триместре выявлены маркеры хромосомной аномалии у 1512 беременных, при проведении ультразвукового скрининга - у 313, из них у 115 - в сочетании с биохимическими маркерами, а у 198 - изолированные эхографические маркеры ХА. Пренатально при кариотипировании плодов установлены 34 случая ХА с неблагоприятным исходом, диагностированы 47 случаев ХА у новорожденных. При цитогенетических исследованиях плодов и новорожденных установлены хромосомные синдромы: синдром Дауна (n=62), синдром Эдвардса (n=9), синдром Патау (n=5), другие хромосомные аномалии (n=4), триплоидия (n=1). Определена роль биохимических и эхографических маркеров ХА плода во II триместре беременности в формировании показаний к инвазивной диагностике и в достижении эффективности пренатального кариотипирования. Установлено, что чувствительность комбинированного пренатального скрининга во II триместре в Смоленской области составила 75%, что ниже международного показателя, составляющего до 95% в I триместре беременности. Показана необходимость изменения организационных и методологических подходов к пренатальной диагностике для раннего выявления хромосомных аномалий у будущего ребенка.

Перинатальный центр, Смоленск

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Врожденные и наследственные заболевания у детей представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. В течение последнего десятилетия в структуре причин перинатальной, неонатальной, младенческой заболеваемости, инвалидности и смертности врожденные аномалии, значительную часть которых составляют хромосомные синдромы, удерживают лидирующие позиции [1, 2, 9]. Несмотря на внедрение современных методов пренатальной диагностики (ПД), до сих пор своевременное выявление хромосомных аномалий (ХА) в антенатальном периоде остается сложной задачей и большую часть из них обнаруживают только постнатально [3, 4, 10]. В большинстве случаев хромосомные аберрации возникают в результате спорадических мутаций de novo. Основным методом диагностики хромосомных болезней у плода является его кариотипирование. Поскольку выполнение инвазивных манипуляций сопровождается определенным уровнем осложнений, необходимо осуществлять их только при наличии комплекса показаний путем формирования среди беременных групп высокого риска выявления ХА у плода при применении самых современных и эффективных диагностических технологий [2-5, 8, 9].

Цель исследования - оценка эффективности пренатального скрининга во II триместре беременности на региональном уровне в выявлении ХА у плода.

Материал и методы

Массовый биохимический скрининг в регионе был проведен за анализируемый период у 40 796 беременных (в среднем охват 84,3%). В сыворотке крови матери определялись биохимические маркеры (БХМ) ХА: концентрации α-фетопротеина (АФП) и свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сроке беременности 15-20 нед. Измерения проводились на тест-системах методом иммунофлуорометрии. Оценивалось отношение индивидуального значения маркера к медиане нормативного ряда для данного срока беременности, выраженное в относительных единицах МоМ (multiples of median) и равное в норме 0,5-2,0 [5, 9, 10]. Для расчета индивидуального риска рождения ребенка с трисомией 21 - синдром Дауна (СД) и трисомией 18 - синдром Эдвардса (СЭ) с учетом возраста матери, анамнеза, эхографических фетометрических показателей и уровня АФП и β-ХГЧ использовалась автоматизированная программа Life Cycle. Результаты скрининга оценивались по содержанию сывороточных маркеров (коррекционный МоМ) и пороговой величине риска наличия ХА, составляющей 1: 250. Группу риска выявления ХА у плода выше 1: 250, по данным биохимического скрининга во II триместре, составили 1512 (3,7%) пациенток из 40 796 обследованных беременных. Средний срок гестации при исследовании составил 16,8±1,27 нед, варьируя от 14,0 до 20,6 нед. Массового биохимического обследования беременных в сроки I триместра (11-13,6 нед) в регионе за изучаемый период не проводилось.

Ультразвуковое сканирование выполнялось всем женщинам, состоявшим на учете по беременности, в сроки 10-14, 20-24 и 32-34 нед на I уровне обследования в условиях территориальных женских консультаций. При обнаружении эхографических маркеров (ЭГМ) патологии у плода, в том числе в виде анатомических дефектов, пациентки направлялись для уточнения диагноза на II уровень - в кабинет ПД на базе Смоленского областного Перинатального центра, где ультразвуковые исследования проводились на аппарате SONOACE 8800 с использованием датчиков с частотой 3,5 и 5,0 МГц по общепринятой трансабдоминальной и трансвагинальной методикам.

Пренатальная инвазивная диагностика (ПИД) была проведена у 171 пациентки из группы высокого риска выявления ХА у плода. В 160 (93,5%) случаях во II-III триместрах беременности манипуляционной процедурой забора материала для исследования был кордоцентез, в 9 (5,3%) - биопсия ворсин хориона в I триместре, в 2 (1,2%) - плацентоцентез во II триместре. Цитогенетическое исследование проводилось по изучению лимфоцитов пуповинной крови (n=160) и клеток цитотрофобласта ворсин хориона/плаценты (n=11).

Кариотипирование плодов позволило пренатально диагностировать 34 случая ХА у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и/или здоровья. В послеродовом периоде были дополнительно диагностированы 47 случаев ХА у новорожденных.

Результаты и обсуждение

По результатам проведенного биохимического скрининга во II триместре беременности (n=40 796) из 1512 беременных группы высокого риска рождения ребенка с хромосомной патологией в Смоленскую областную медико-генетическую консультацию (МГК) для уточнения диагноза обратились 1322 (87,4%) пациентки. Из них 875 (66,2%) были направлены в сроках беременности с 17 до 20 нед, в остальных случаях - после 20 нед. Это обстоятельство увеличило продолжительность дополнительного обследования до 24,0±1,8 (19,0-28,0) нед беременности и способствовало отказу женщин от уточняющей диагностики, в том числе в связи с нецелесообразностью ПИД в более поздние сроки беременности. У 115 (8,7%) из 1322 обратившихся в МГК дополнительно были выявлены различные ЭГМ ХА, что позволило отнести данные случаи в группу сочетанных показаний к пренатальному кариотипированию (ПК).

В группу риска выявления ХА у плода с учетом только биохимических маркеров как изолированного фактора из 1322 обратившихся в МГК вошли 1207 (2,9%) пациенток. Согласие на предложенное выполнение инвазивной манипуляции среди этих беременных было получено лишь у 4 (0,3%) семей.

Постнатально трисомия 21-й хромосомы была диагностирована у 3 (0,2%) детей при положительных результатах только биохимического скрининга у их матерей, при этом одна из женщин в МГК не обратилась, а 2 беременные отказались от проведения инвазивной процедуры. Таким образом, биохимическое тестирование в качестве единственного метода для формирования показаний к проведению ПИД и принятия решения семей о проведении инвазивной процедуры - ПК явилось недостаточным аргументом (табл. 1).

У 22 (64,7%) из 34 обследованных беременных с выявленными пренатально ХА у плода БХМ не были единственными и проявились в сочетании с ЭГМ у женщин разных возрастных групп (табл. 2).

При постнатально установленном диагнозе ХА у 47 родившихся детей в 20 случаях матери пренатальный биохимический скрининг не проходили. Из 27 женщин, прошедших пренатальное обследование во II триместре беременности, в группу высокого риска выявления хромосомной патологии у плода были включены 10 (37%), при этом в 7 (25,9%) наблюдениях было выявлено сочетание маркеров (БХМ и ЭГМ), и только у 3 (11,1%) - изолированные БХМ (табл. 3). При обращении в МГК 9 беременных отказались от проведения ИПД, одна пациентка в МГК не приехала.

Наиболее характерными изменениями материнских сывороточных маркеров при трисомии 21-й хромосомы (СД) в 24 случаях (у 14 плодов и 10 новорожденных) и СЭ у 7 плодов отмечены, соответственно, снижение или нормальный уровень АФП при повышенном уровне β-ХГЧ и резкое уменьшение уровня β-ХГЧ при нормальном или пониженном уровне АФП, что представлено в табл. 4.

Эхографическая оценка маркеров ХА является одной из самых важных составляющих комбинированного пренатального скрининга [6-8, 11, 12]. Пороки развития плода могут быть как самостоятельными, так и фенотипическими проявлениями ХА. При трисомии 21-й хромосомы (в отличие от других ХА) большая часть изменений приходится на «мягкие» ЭГМ, встречающиеся и у плодов с нормальным кариотипом. Для «мягких» маркеров нехарактерно изменение строения органа, и они не носят стойкого характера [6, 8, 13, 14]. Во II триместре беременности к так называемым мягким ЭГМ относятся пиелоэктазии, укорочение длины трубчатых костей, пороки сердечно-сосудистой системы и гиперэхогенные фокусы в желудочках сердца, пороки центральной нервной системы, гиперэхогенный кишечник, пороки мочевыделительной системы, аномалии стоп и кистей, пороки лица, аномальная форма головы, единственная артерия пуповины, кисты сосудистых сплетений головного мозга в сочетании с аномальным количеством околоплодных вод и/или задержкой внутриутробного развития плода. Единичные ЭГМ ХА имеют низкий коэффициент правдоподобия как признаки ХА. Однако сочетание нескольких ЭГМ или их разнообразные комбинации с другими факторами риска значительно повышают вероятность выявления ХА и служат показанием к ПК [6, 10].

При проведении ультразвукового скрининга за период настоящего исследования у 40 796 беременных ЭГМ ХА плода в разные сроки гестации были выявлены у 313 (0,8%), из них у 115 в сочетании с БХМ, у 198 (0,5%) - как изолированные факторы риска. Следует отметить, что в 238 (76%) из 313 наблюдений ЭГМ ХА обнаружены на II уровне ПД и только 75 (24%) заподозрены на I уровне.

В 7 (9,3%) случаях из 198 беременные не явились для уточняющего обследования в МГК вследствие отсутствия настороженности у врачей женских консультаций. Из 191 обратившейся в МГК беременной при наличии изолированных ЭГМ ХА инвазивные манипуляции были выполнены у 79 (41,4%) и представлены биопсией хориона в 7 (8,9%) случаях, кордоцентезом - в 72 (91,1%), что позволило диагностировать ХА у 11 (13,9%) плодов (табл. 5). Отказались от проведения ПИД при выявлении изолированных ЭГМ ХА 112 (58,6%) пациенток из 191, проконсультированных в МГК.

У 12 (6,1%) новорожденных из группы риска выявления ХА с пренатально установленными эхографическими маркерами диагноз ХА установлен после рождения (табл. 6). В результате эффективность изолированного ультразвукового скрининга в ПД ХА составила 11,6% (у 23 из 198 пациенток с ЭГМ).

Сочетание БХМ и ЭГМ ХА было установлено у 115 (0,3%) беременных, прошедших пренатальный скрининг. От рекомендованного пренатального кариотипирования отказались 30 женщин. С согласия пациенток выполнено 85 (73,9%) инвазивных процедур: плацентоцентез - 2 (2,4%), кордоцентез - 83 (97,6%). Выявлены ХА у 22 (25,9%) плодов после инвазивных методов диагностики и у 7 (23,3%) родившихся детей (см. табл. 6).

Среди матерей, родивших детей с ХА, только у 5 (10,6%) отмечен возраст старше 35 лет в качестве единственного фактора риска, однако эти пациентки либо не состояли на учете, либо не прошли пренатальный скрининг в полном объеме из-за поздней явки или нерегулярного наблюдения в женской консультации, что не может свидетельствовать об эффективности данного теста в ПД.

Полученные результаты отражают значимость пренатальных маркеров при формировании показаний к ПИД. При полном охвате беременных всеми методами ПД практически не имеют значения изолированные находки, обнаруженные при биохимическом скрининге во II триместре беременности, и такие единичные факторы, как возраст пациентки или ее анамнез, проявившиеся лишь в сочетании с другими маркерами. Наибольшая эффективность отмечена при проведении комбинированного (сочетанного) скрининга с обязательным определением эхо-маркеров ХА у плода, при котором хромосомные аберрации выявлены в 29 (25,2%) из 115 наблюдений (табл. 7). Другие факторы представлены единичными наблюдениями.

Эффективность ПК в регионе за исследуемый период составила 19,9%. Диагностированы 34 ХА у плодов в результате проведения 171 инвазивной процедуры. При этом определение сочетанных маркеров ХА (ЭГМ+БХМ) способствовало выявлению ХА в 25,9% наблюдений (22 ХА по результатам 85 случаев ПИД). Выполнение ПК только на основании выявленных эхо-маркеров позволило подтвердить ХА в 13,9% случаев (11 ХА из 79 случаев ПИД). Проведение ПК только при выявлении БХМ во II триместре беременности не дало ожидаемого результата.

Ретроспективный анализ случаев рождения детей с ХА показал, что у 27 (57,4%) из 47 пациенток были обнаружены пренатальные маркеры ХА, однако 14 (51,9%) из них отказались от рекомендованного цитогенетического исследования плода, 12 (44,4%) женщин не были направлены на II уровень ПД, а одна (3,7%) не наблюдалась в женской консультации по месту фактического проживания. У 20 (42,6%) беременных при скрининге отсутствовали факторы риска выявления ХА (БХМ и/или ЭГМ) в антенатальном периоде и не было основания для предложения инвазивной манипуляции. При этом 3 (15%) женщины не состояли на учете в женской консультации, а у 17 (85,0%) пренатальный скрининг проведен на I уровне ПД с ложноотрицательным результатом, что отражено в табл. 8.

Рассчитана чувствительность метода комбинированного пренатального скрининга во II триместре, определяемая как процент лиц, имеющих заболевание и положительный результат теста (n=29), от общего числа больных с отрицательным тестом (n=40) и составившая 72,5%, что ниже международного показателя, составляющего до 95% в I триместре беременности [8, 12].

При антенатальном обнаружении ХА плода беременность прервана у 32 пациенток с их согласия, одна отказалась от прерывания при СД у плода, в одном случае произошел самопроизвольный выкидыш.

Количество выявленных ХА пренатально у плодов и у детей после рождения по годам за период исследования представлено на рисунке. Рисунок 1. Количество выявленных ХА плодов и новорожденных у обследованных беременных. Частота синдрома Дауна в Смоленской области составила 1:771, синдрома Эдвардса - 1:5405, синдрома Патау - 1:9709, что соответствует известным популяционным частотам [2, 3].

Таким образом, комбинированный пренатальный скрининг у женщин во II триместре беременности способствует обоснованному формированию группы беременных, которым показано ПК при наличии ЭГМ ХА дополнительно к выявленным БХМ. Данных по результативности биохимического скрининга материнских сывороточных маркеров во II триместре беременности как изолированного фактора в формировании показаний к ПК плода и выявлению ХА в настоящем исследовании не получено.

Отмечен высокий процент отказа женщин с выявленными БХМ и ЭГМ от инвазивных процедур, в том числе в связи с поздним их обращением на II уровень обследования вследствие проведения скрининга в сроки II триместра беременности.

В целях повышения уровня ПД хромосомной патологии необходима оптимизация организационных и методологических аспектов в системе региональных пренатальных мероприятий. Она заключается прежде всего в проведении массового скрининга в более ранние сроки беременности (I триместр) с внедрением известных в настоящее время новых доказательно эффективных диагностических технологий и современного программного обеспечения, позволяющего проводить контроль качества ПД. Это позволит минимизировать группу беременных с выявленными факторами риска по результатам пренатального скрининга, уменьшить число необоснованных инвазивных манипуляций, выявлять ХА в ранние сроки беременности, что имеет важное преимущество с медицинской и социальной точки зрения, поскольку позволяет получить быстрый ответ о состоянии у плода для уточнения акушерской тактики.

Проведенная своевременно, на экспертном уровне и в полном объеме ПД позволяет предотвратить рождение детей с некорригируемыми хромосомными аберрациями и снизить смертность, заболеваемость и инвалидность у детей в связи с врожденной патологией.

Выводы

1. Чувствительность комбинированного пренатального скрининга во II триместре беременности для диагностики ХА у плода в Смоленской области составляет 75% по сравнению с 95% при проведении скрининга в I триместре по данным литературы, что свидетельствует о целесообразности проведения массового скринингового обследования беременных в сроки гестации 11-13,6 нед.

2. Эффективность ПК в установлении ХА плода является более высокой в группе беременных, у которых выявлены ЭГМ в сочетании с БХМ.

3. Формирование показаний к инвазивному кариотипированию с целью ПД ХА только по выявленным БХМ во II триместре беременности как изолированным факторам риска рождения ребенка с ХА недопустимо в связи с крайне низкой результативностью такого скрининга.

4. Высокий процент отказа от инвазивных процедур при выявлении пренатальных маркеров ХА во II триместре беременности связан, в том числе, с поздним обращением женщин на II уровень обследования, что является дополнительным фактором, определяющим необходимость организации пренатального скрининга в сроки I триместра.

Формирование показаний к пренатальному кариотипироваиию.

Как объяснить различия в частоте выявления хромосомной аномалии у беременных с изолированными факторами риска (то есть при отсутствии эхографических отклонении), полученные в ходе РМЦИ и в ходе исследований нашего центра? Например, частота выявления ХА среди беременных, кариотипированных только по возрасту, в наших исследованиях не превысила 1,8%, тогда как по данным РМЦИ составляла от 4,3 до 4,7%. Причина заключается в отличиях тактики формирования показаний к ИДМ в разных диагностических центрах. Большинство клиник, в том числе и зарубежных, предпочитают настойчиво предлагать пренатальное кариотипирование всем беременным, имеющим хотя бы один фактор риска, независимо от его прогностической значимости. Такой подход обеспечивает максимальный охват группы риска, но невысокую частоту выявления ХА в связи с большим количеством лишних инвазивных вмешательств.

Тактика «каждому фактору риска — инвазивная диагностика» не требует творческого подхода и избавляет врача от скрупулезной оценки всех «за» и «против» ИДМ и сопоставления риска рождения больного ребенка и риска возможных осложнений после процедуры. В этих условиях ультразвуковое исследование может быть проведено формально без соблюдения оптимальных сроков для оценки ЭГМ ХА, поэтому ряд эхографических изменений у плода ускользает от внимания врача. В результате инвазивное исследование попадает в группу процедур, проведенных по изолированному фактору риска (например, по возрасту или анамнезу), хотя на самом деле показания являются сочетанными.

Многолетний опыт работы и постоянный анализ результатов собственных исследований помогли нам изменить подходы к формированию показаний к ИДМ. Информируя пациентку о возможности обследования с помощью ИДМ, основное внимание мы уделяем сочетанию факторов риска и данным ультразвукового исследования. При наличии двух и более факторов, а также при обнаружении ЭГМ ХА рекомендации по проведению ИДМ носят категоричный характер.

Наши исследования показали, что общая частота хромосомных аномалий в группе сочетанных показаний выше, чем при кариотипировании по изолированным «классическим» факторам риска (возраст, отягощенный анамнез, наличие ХА у одного из супругов, данные ИФА) и составляет 10,2%. После деления группы сочетанных показаний на две подгруппы (1 - ультразвуковые изменения + любой фактор риска, 2 — сочетание любых факторов риска при нормальной эхографической картине) оказалось, что при наличии ЭГМ ХА (подгруппа 1) частота выявления ХА резко увеличилась и составила 21,4%, тогда как при при отсутствии ультразвуковых отклонений (подгруппа 2) этот показатель равнялся 6,1%.

Динамика изменения показаний к пренатальному кариотипированию

Таким образом, отсутствие ЭГМ хромосомных аномалий у плода в группе пациенток, имеющих другие факторы риска, значительно снижает (но не исключает!) наличие ХА. В этих случаях семье следует предоставлять подробную информацию как о возможности обследования с помощью ИДМ, так и о риске осложнений после процедуры. Эта тактика позволяет уменьшить количество инвазивных вмешательств за счет формирования более концентрированной группы риска и повысить частоту выявляемости ХА. Очевидно, что такой подход требует очень высокой квалификации врачей и не может быть рекомендован тем клиникам. где качество ультразвуковых исследований страдает по тем или иным причинам.

Высокая чувствительность эхографии позволила нам в повседневной практике строго регламентировать действия врача при формировании показаний к ИДМ. Во-первых, ультразвуковые исследования проводятся в сроки, оптимальные для визуализации внутренних структур плода (21—24 нед). Пациенткам, обратившимся в центр раньше, ультразвуковые исследования либо переносятся, либо обязательно повторяются даже в тех случаях, когда никаких эхографических отклонений при первом обращении найдено не было. В тех случаях, когда ультразвуковые параметры соответствуют норме, но пациентка относится к группе риска, в протоколе обследования делается запись: «Эхографические маркеры хромосомной патологии не выявлены. Учитывая возраст пациентки (отягощенный анамнез, данные ИФА и т.д.), пренатальное кариотипирование возможно по желанию семьи». Если ЭГМ ХА обнаружены, рекомендации носят более категоричный характер: «Учитывая наличие эхографических признаков хромосомной патологии (далее следует перечень обнаруженных изменений), показано пренатальное кариотипирование (указывается дата и время проведения процедуры)».

Такая тактика формирования показаний к инвазивным методам позволила нам со временем сконцентрировать группу риска, т.е. сократить кариотипирование по классическим факторам риска, увеличить количество вмешательств по сочетанным показаниям и по данным ультразвукового исследования и, соответственно, повысить частоту выявляемости ХА с 3—4% в начале 90-х гг. до 17-18% в 2001 г., т. е. в 5 раз.

Следует подчеркнуть, что эффективность любой тактики формирования показаний к пренатальному кариотипированию можно оценить только по достоверным данным об исходах всех беременностей, а не только по сведениям о том, как закончились беременности после ИДМ. Результаты нашей работы свидетельствуют о высоком качестве диагностики ХА и оправданности выбранной тактики, поскольку частота пропущенных случаев синдрома Дауна, по данным ретроспективного анализа, составила только 28,9%.

В отечественной пренатальной диагностике популярность эхографических показаний к ИДМ растет год от года, что прекрасно демонстрируют данные мультицентровых исследований.

По данным I РМЦИ, на их долю приходилось 27,7%, по данным II РМЦИ — уже 31,6% всех инвазивных вмешательств на фоне сокращения обследований по данным биохимических исследований. В 2000 г. в 11 из 22 клиник ультразвуковые отклонения доминировали над другими показаниями к пренатальному кариотипированию и составляли более 1/3 в общей структуре показаний к ИДМ.

В целом частота выявляемости хромосомных аномалий в обоих РМЦИ варьировала от 0% до 18,4%, что, как указывалось выше, объясняется разной тактикой формирования показаний к ИДМ. Наиболее высокие показатели (свыше 10%) были достигнуты в клиниках, где эхографические показания к ИДМ превалировали над другими факторами риска. Интересные данные были представлены одним из участников II РМЦИ. Показатель выявляемости ХА составил 44,4% (sic!) при небольшом количестве инвазивных вмешательств и поначалу вызвал изумление, поскольку многократно превысил все опубликованные мировые данные. В дальнейшем выяснилось, что в исследование были включены не только результаты пренатально-го кариотипирования, но и данные цито-генетических исследований плодного материала при неразвивающихся беременностях и самопроизвольных прерываниях в ранние сроки. Эти результаты полностью совпали с данными Н.М. Побединского и соавт. (40%) и лишний раз доказали, что основной причиной потерь беременностей в 1 триместре являются ХА.

Подводя итог рассуждениям о формировании показаний к пренатальному кариотипированию, можно сделать вьшод о том, что на сегодняшний день в этой области существуют две тактики ведения пациенток, угрожаемых по рождению детей с ХА. Первая, которую можно условно назвать пассивной, подразумевает проведение ИДМ по классическим показаниям, то есть всем беременным, имеющим факторы риска. Такой подход к ИДМ дает относительно невысокую частоту выявления ХА, поскольку выделяет среди пациенток максимально большую группу риска, однако позволяет строго регламентировать работу врача.

Формирование показаний к пренатальному кариотипированию

По нашему мнению, «пассивную» тактику ведения следует рекомендовать диагностическим центрам в следующих случаях:
центр оснащен ультразвуковой аппаратурой с невысокой разрешающей способностью, не позволяющей проводить качественные эхографические исследования;
- специалисты ультразвуковой диагностики имеют средний уровень подготовки;
- организация службы пренатальной диагностики в регионе не позволяет осуществлять динамический контроль за пациентками в нужном объеме.

Алгоритм работы при «пассивной» тактике очень прост: есть фактор риска - показана инвазивная диагностика.

«Активная» тактика ведения подразумевает формирование более концентрированной группы риска, что позволяет повысить выявляемость ХА, уменьшить количество инвазивных вмешательств и, соответственно. сократить число потерь беременностей, связанных с ИДМ. «Активную» тактику можно рекомендовать следующим диагностическим центрам:
— центр оснащен ультразвуковыми аппаратами среднего и экспертного класса;
— квалификация специалистов ультразвуковой диагностики позволяет достоверно оценивать наличие ЭГМ ХА;
— организация службы в регионе позволяет осуществлять динамический контроль за пациентками во время беременности и планировать адекватную помощь новорожденным в полном объеме.

«Активная» тактика требует от врача большой ответственности и творческого подхода к формированию показаний к пренатальному кариотипированию. Она основана на постоянном сопоставлении прогностической значимости факторов риска у конкретной беременной с реальным риском рождения ребенка с ХА, Важным условием «активной» тактики является полное взаимопонимание врача и пациентки.

Алгоритм работы при «активной» тактике был разработан в нашем центре много лет назад. Несомненно, он более сложный, однако многократно проверен в условиях практического здравоохранения. Его применение позволяет существенно улучшить работу диагностического центра и реально повысить выявляемость ВНЗ плода.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Кариотипирование

Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Кариотипирование (исследование кариотипа) проводится с целью определения количества и структуры хромосом и выявления возможных отклонений от нормы.

Нарушения в хромосомном наборе (количественные и структурные) могут быть причиной бесплодия, наследственного заболевания, рождения больного или мертвого ребенка. Человек может являться носителем хромосомных нарушений, даже не зная об этом.

3 — 5% частота хромосомных патологий даже среди здоровых людей, а у лиц с репродуктивными нарушениями достигает
65% ранних выкидышей обусловлены хромосомной патологией эмбриона
99% точность кариотипирования с помощью современных методов анализа

Кариотипом называется хромосомный набор клеток живого организма. В состав каждой хромосомы входят гены, отвечающие за формирование индивидуальных особенностей (цвет глаз, волос и кожи, рост и другое). Человеческий геном состоит из 46 хромосом (23 пары). Первые 22 пары называются аутосомами и они определяют передачу большинства наследственных признаков, последняя пара представлена хромосомами Х и Y, которые определяют пол человека.

Перестройка в какой-либо из хромосом может никак не проявляться у человека, но иметь значение при образовании половых клеток и передаваться будущему ребенку, либо препятствовать возникновению и вынашиванию беременности.

Что позволяет определить кариотипирование

Исследование кариотипа дает возможность определить:

кариотип у супругов, планирующих беременность;
риск рождения ребенка с пороками развития или тяжелой генетической болезнью (у родителей — носителей хромосомных перестроек);
патологические хромосомы, являющиеся причиной невынашивания или бесплодия;
причину умственной отсталости и задержки полового развития у ребенка.

Показания

Кариотипирование проводится на этапе планирования беременности при наличии следующих показаний:

привычное невынашивание (2 и более выкидышей или замерших беременностей);
длительное бесплодие с неустановленной причиной;
отклонения от норм в спермограмме (олигозооспермия и необструктивная форма азооспермии);
многочисленные и неудачные попытки ЭКО, ИКСИ;
планирование ЭКО;
рождение мертвого ребенка или гибель ребенка на первом году жизни в анамнезе;
наличие ребенка с хромосомной патологией или врожденными множественными пороками развития (МВПР);
подозрение на генетические нарушения по внешним признакам (форма и длина пальцев, носа, глаз и прочее);
аменорея;
работа или проживание в неблагоприятных экологических условиях (например, с повышенным радиационным фоном).

Также исследование кариотипа проводится при обследовании доноров генетического материала (яйцеклетки, сперма) и по желанию человека или семейной пары.

Подготовка к исследованию

Исследование кариотипа проводится один раз в жизни, так как состав и строение хромосом не изменяется с течением времени. Для проведения анализа необходимы лимфоциты венозной крови пациента. Правила, требующие соблюдения накануне исследования (за 3 — 4 недели):

отказ от приема лекарств, особенно антибиотиков;
отсутствие острых инфекционных заболеваний.

В отличие от других анализов, сдача крови для кариотипирования возможна не на пустой желудок.

Как проводится кариотипирование

Исследование кариотипа — многоступенчатый процесс, для которого необходимы живые клетки:

обработка клеток митогеном для стимуляции их деления;
остановка деления клеток специальными веществами в период клеточного цикла, когда можно наблюдать хромосомы (обычно через 72 часа после стимуляции деления клеток);
приготовление препаратов хромосом на микроскопических стеклах;
окрашивание препаратов хромосом для визуализации структуры и морфологии хромосом под световым микроскопом);
изучение препаратов (подсчет числа хромосом, анализ строения каждой хромосомы).

Для получения достоверных результатов исследуется хромосомный набор 12 — 15 клеток. Результаты изучают и анализируют врачи-лаборанты генетики. При выявлении отклонении следует обратиться за консультацией к врачу клиническому генетику, который разъяснит возможные риски и составит индивидуальную схему дальнейших действий (например, при высоком риске хромосомной болезни у будущего ребенка в случае беременности рекомендуется кариотипирование плода).

Сроки выполнения анализа составляют

Наши преимущества

Специалисты. Опытные специалисты, с блестящим образованием и учёными степенями помогают докторам решать сложнейшие репродуктивные проблемы пациентов.
Генетическая лаборатория Современная лаборатория молекулярной генетики создана по лучшим мировым стандартам качества — от специального покрытия стен и системы вентиляции, предупреждающей контаминацию (смешение биопрепаратов на молекулярном уровне), до новейшего оборудования и технологий инновационных генетических исследований.
Индивидуальный подход, комплексные решения. Индивидуальные эффективные комплексные программы для решения проблем деторождения семейной пары с использованием всех ресурсов нашего ЦМРТ и многопрофильного госпиталя.
Международные связи. Генетическая лаборатория нашего госпиталя активно сотрудничает с лабораторией Лондонского университета, генетическими лабораториями BGI Europe и Ingenomix (Испания), международной сетью клиник IVIIVF.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Статья проверена молекулярным биологом, лабораторным генетиком, к.б.н. Кибановым М.В., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Цены на кариотипирование

Генетика
Эндоскопия
Капсульная эндоскопия 50 000 руб.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

Наши специалисты:

ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК

Пренатальное кариотипирование

Целью пренатального кариотипирования является диагностика хромосомных аномалий у плода.

Хромосомные аномалии являются одной из ведущих причин врожденных пороков развития и задержки психомоторного, психоречевого, физического и интеллектуального развития ребенка. Анеуплоидии, возникшие спонтанно во время оплодотворения являются причиной более чем половины случаев самопроизвольного прерывания беременности. Сбалансированные хромосомные аномалии имеют место в 3-8% привычного невынашивания беременности.

Пренатальное кариотипирование применяется для:

- диагностики хромосомной патологии у развивающегося плода (чаще всего это инвазивная диагностика при беременностях с высоким риском хромосомной патологии по данным комбинированного пренатального скрининга);

- исследования хромосомного набора продукта зачатия при замершей беременности или самопроизвольном аборте с целью определения причины прерывания/невынашивания и в комплексе формирования дальнейшей стратегии реализации репродуктивных планов пары;

- исследование продукта зачатия при искусственном прерывании беременности по медицинским показаниям в комплексе мероприятий формирования дальнейшей стратегии реализации репродуктивных планов пары.

Таким образом, биологическим материалом для пренатального кариотипирования могут быть:

- ворсины хориона развивающейся беременности;

- амниоциты, околоплодных вод развивающейся беременности;

- продукт зачатия (абортус) - ворсины хориона или часть плаценты при неразвивающейся, прервавшейся самопроизвольно или прерванной по медицинским показаниям беременности.

Во всех случаях важно придерживаться правил взятия та транспортировки биоматериала, см.специализированное направление.

С целью подтверждения наличия/отсутствия качественных изменений (хромосомных перестроек) или изменения количества хромосом (в том числе наличие мозаичного кариотипа) рекомендуется проводить два вида исследования: кариотипирование и FISH исследование на 5 наиболее распространенных аномалий количества хромосом (13, 18, 21, Х и Y хромосомы).

FISH-метод (молекулярно-цитогенетическое исследование) - реакция гибридизации между искусственно созданным ДНК-зондом (метка) и комплементарной к нему нуклеотидной последовательностью ДНК, которую необходимо исследовать. Результат реакции отображается определенным количеством сигналов, которые можно наблюдать с помощью флуоресцентного микроскопа. FISH может быть выполнено как на интерфазных ядрах, так и на метафазных.

Для пренатального исследования хромосомной патологии ДІЛА предлагает:

Пренатальное кариотипирование в ДИЛА это:

Достоверная диагностика хромосомных аномалий.
Быстрые сроки выдачи результатов.
Высокая квалификация цитогенетиков.
Немецкое оборудование MetaSystems - эксперт в цитогенетической диагностике более 30 лет.
Автоматизированная система сканирования стекол - оценка большего количества метафазных пластин - высокая информативность результатов.
Заключение согласно International System for Human Cytogenomic Nomenclature (ISCN 2016).

Джерела:
Feldkamp, Marcia L., et al. "Etiology and clinical presentation of birth defects: population based study." bmj 357 (2017): j2249
Redin, Claire, et al. "The genomic landscape of balanced cytogenetic abnormalities associated with human congenital anomalies." Nature genetics 49.1 (2017)
ESHRE Guideline Group on RPL, et al. "ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss." Human Reproduction Open 2018.2 (2018)

Цитогенетические исследования

Цитогенетические исследования, или кариотипирование, – выявление нарушений числа и структуры хромосом, которые приводят к различным хромосомным заболеваниям, могут являться причиной бесплодия, невынашивания беременности, передаваться по наследству, вызывая у ребенка заболевания и синдромы, представляющие опасность для его здоровья и жизни.

Найти врача по направлению Цитогенетические исследования

Важно: хромосомные нарушения, или аберрации, как их называют специалисты, могут не оказывать влияния на соматическое состояние и жизнедеятельность взрослого человека, никак не проявляться, мужчина или женщина могут и не подозревать, что являются носителями патологического кариотипа.

«Симптомами» аберраций зачастую становится нарушение фертильности – невозможность самостоятельно зачать малыша, самопроизвольное прерывание беременности на разных сроках, рождение ребенка с аномалиями развития. Поэтому так важно пройти исследование еще при планировании рождения первого ребенка – чтобы предупредить возможные проблемы, сохранить здоровье будущих детей и собственное благополучие.

Современные медицинские технологии позволяют рождение здоровых детей в паре с хромосомными нарушениями. Главное – вовремя пройти исследование и в случае выявления патологии обратиться за помощью к специалистам – врачам генетикам и репродуктологам.

В кариотипе здорового человека содержится 46 хромосом; две из них определяют пол человека (X и Y). Кариотип мужчины в норме содержит половые хромосомы XY, женщины — ХХ. Хромосомные перестройки (аберрации) — это обмен участками между несколькими хромосомами (транслокация), или внутри одной хромосомы (инверсия); удвоение или потеря участка хромосомы (дупликация и делеция).

Если общее количество генетического материала сохраняется, то аберрация называется сбалансированной – не влияет на соматическое здоровье человека. Если же имеется потеря или добавочный материал, то аберрация является несбалансированной и приводит к тяжелым нарушениям и порокам развития.

У 13% пар с репродуктивными неудачами у кого-то из супругов выявляется сбалансированная хромосомная аберрация, и это вполне объяснимо: при формировании половых клеток хромосомный набор должен разделиться строго пополам, а при наличии аберрации есть высокая вероятность формирования половых клеток с дефектным хромосомным набором в результате несбалансированной аберрации. В результате половые клетки могут быть неспособны к оплодотворению, либо может сформироваться патология, которая в результате приводит к прерыванию беременности или рождению ребенка с аномалиями развития. Хромосомные аберрации выявляются также у пар, уже имеющих здоровых детей, это связано с тем, что при большинстве хромосомных перестроек значительная часть половых клеток несет либо нормальный кариотип, либо сбалансированную аберрацию.

Показаниями к кариотипированию

Бесплодие;
Невынашивание беременности;
Планирование ЭКО и неудачные попытки ЭКО;
Отклонения по результатам спермограммы;
Первичная и вторичная аменорея;
Рождение ребенка с хромосомным заболеванием или пороками развития;
Антенатальная или постнатальная гибель ребенка в анамнезе;
Планирование беременности.

Во многих странах кариотипирование партнеров является обязательным условием перед вступлением в брак, и это вполне оправдано: каждый человек может быть носителем патологического кариотипа и не знать об этом.

Пройдите цитогенетическое исследование, если хотите быть родителями здоровых детей. Современная репродуктология
поможет вам даже в случае диагностирования хромосомных нарушений различной степени выраженности.

Цены на услуги

Внимание! Цены на услуги в разных клиниках могут отличаться. Для уточнения актуальной стоимости выберите клинику

Читайте также: