Гипертрофическая дегенерация олив мозга на МРТ
Обновлено: 25.04.2024
ук» шиных областях выявляются аксональная дегенерация, демие- 'пнпилция и компенсаторный глиоз.
гомы могут отмечаться уже в 2-летнем возрасте, средний возраст дебюта — 10 лет. Течение характеризуется появлением новых симптомов, относительно быстрым прогрессированием процесса и сочетанием типичных неврологических и экстраневральных нарушений.
Дети начинают ходить после года, часто падают. При более позднем дебюте возникает пошатывание, нарушена ходьба в темноте (признак заднестолбовой атаксии). Вскоре к атаксии при ходьбе присоединяются дискоординация рук, изменение почерка, слабость в ногах.
Со стороны черепных нервов обнаруживаются нарушения остроты зрения из-за атрофии зрительных нервов, нистагм (в 20—40% случаев), а также снижение слуха. Кроме того, могут наблюдаться подергивания глазных яблок (миоклонии). Атрофия зрительных нервов может быть врожденной или быстро нарастает на первом году жизни. У 40% больных нарушено восприятие цветов.
Вестибулярные расстройства возникают рано, на поздних этапах болезни встречаются приблизительно у 50% пациентов. Также типична глухота, вызванная дегенерацией слуховых нейронов. Наиболее примечательным симптомом является комбинированная мозжечковосенситивная атаксия, вызванная поражением мозжечка и задних столбов с их чувствительными проводниками. Она более выражена в ногах, чем в руках, и выявляется при исследовании походки и статики ребенка. Можно выявить отсутствие вибрационной и проприоцетивной чувствительности, в далеко зашедших случаях в дистальных отделах конечностей нарушены другие виды чувствительности.
При неврологическом обследовании выявляется арефлексия коленных и ахилловых рефлексов.
Возникают слабость дистальных мышц нижних конечностей и атрофия мелких мышц рук и ног. Часты жалобы на боли, судороги и парестезии в конечностях.
В развернутой клинической стадии нарушения координации нарастают, к ним присоединяется слабость и атрофия мышц ног, а затем и рук, вплоть до тетрапареза. Речь становится раскатистой в результате несогласованности дыхания и фонации. По поводу деменции мнения противоречивы: для детей умственная отсталость и деменция нехарактерны.
Расстройства функций тазовых органов характерны для финальной стадии болезни, а ранним симптомом могут быть внезапные позывы к мочеиспусканию.
Среди экстраневральных проявлений болезни Фридрейха необходимо выделить поражение сердца, которое встречается более чем у 90% больных. Характерна прогрессирующая гипертрофическая или дилатационная кар- диомиопатия. Она проявляется болями в области сердца, сердцебиением, одышкой при физической нагрузке, систолическим шумом и другими симптомами.
Более чем у половины больных кардиомиопатия является непосредственной причиной смерти.
Деформации стоп — «стопа Фридрейха» — не патогномо- нична для болезни Фридрейха (рис. 5.8) и встречается при некоторых других дегенеративных заболеваниях нервной системы, например при невральной амиотрофии Шарко—Мари, спастической параплегии Штрюмпеля и др. Нередок также сколиоз (рис. 5.9). К экстраневральным проявлениям болезни Фридрейха относятся эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, дисфункция яичников).
Неврологические симптомы прогрессируют медленно, с продол-жительностью заболевания до 20 лет, хотя возможно более быстрое течение болезни. Иногда наблюдаются периоды стабилизации состояния. Сопутствующие инфекции ухудшают течение заболевания и способствуют появлению новых симптомов. Больной с далеко зашедшей болезнью прикован к постели, страдает дисфагией и другими бульбарными симптомами. Смерть наступает от истощения или, чаще, от миокардита с тяжелой сердечной недостаточностью.
Дополнительные методы исследования. При исследовании зри- ю 111,п1.1 х вызнанных потенциалов выявляются генерализованное снижение амплитуды потенциалов и удлинение времени их появления. Уменьшение амплитуды, вероятно, является последствием распада подокон зрительных путей.
Соматосенсорные вызванные потенциалы, регистрируемые от надключичных отведений, отличаются от нормальных уже на самых ранних стадиях болезни, но они не сопровождаются снижением проводимости по периферическому нерву.
МРТ может выявить расширение IV желудочка и атрофию верхнего червя, ствола и спинного мозга.
При проведении ЭКГ и Эхо-КГ признаки миокардита выявляются в 80-90% случаев. Особенно часто отмечаются нарушения проводимости, вплоть до полной блокады, и гипертрофия межжелудочковой перегородки.
При цитохимическом исследовании ферментов-дегидрогеназ лимфоцитов выявляется достоверное снижение сукцинатдегидрогеназы (СДГ), а-глицерофосфадегидрогеназы (ГФДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), малатдегидрогеназы (МДГ) и др.
Необходимо иметь в виду, что при молекулярно-генетическом обсле-довании пациентов с клинически типичными проявлениями не у всех обнаруживается увеличение тринуклеотида ГАА, расширение аллеля. Возможна точечная мутация или делеция в гене на обеих хромосомах. Описана аутосомно-рецессивная форма мозжечковой атаксии, при которой сухожильные рефлексы сохранены и нет атрофии зрительных нервов, диабета и нарушений со стороны сердца. Симптомы появляются в возрасте от 18 мес до 20 лет, течение медленнее, чем при классической форме. Почти у половины пациентов с такой клинической картиной можно найти увеличение повторов ГАА.
Диагноз. В типичном случае клинический диагноз ставится на основании имеющихся с раннего детства прогрессирующей атаксии, скелетных деформаций, нарушений зрительных вызванных потенциалов и кардиопатии. Диагноз подтверждается генетически (определение размера повторов ГАА).
Дифференциальный диагноз в первую очередь должен проводиться со второй по частоте встречаемости прогрессирующей атаксией с началом в детском возрасте — атаксией-телеангиоэктазией (болезнью Луи-Бар).
Клинически она отличается наличием на коже телеангиоэктазий (чрез-мерного локального расширения мелких сосудов, преимущественно пре-
капилляров и капилляров), отсутствием скелетных аномалий, частыми и тяжело протекающими инфекциями дыхательных путей, отсутствием или крайне низким уровнем 1§А, высоким уровнем альфа-фетопротеина. Па МРТ выявляется гипоплазия мозжечка, чаще его червя.
Лечение атаксии Фридрейха не разработано. Применяют препараты, поддерживающие функцию митохондрий (табл. 10). Рекомендуется одновременное назначение препаратов, повышающих активность дыхательной цепи митохондрий, кофакторов энзимных реакций жергетического обмена, антиоксидантов. Пациенты чувствуют себя лучше при ограничении количества углеводов в пище до 10 г/кг, поскольку они являются своеобразной «провокацией», усиливающей дефект энергетического обмена.
Дети с АФ могут оставаться активными максимально долго, занимаясь лечебной физкультурой, выполняя комплексы корректирующих упражнений, направленных на укрепление силы мышц и нормализацию баланса. При такой программе упражнений кардиомиопатия не развивается.
Ортопедическое хирургическое лечение скелетных деформаций, особенно прогрессирующего сколиоза, показано, если неэффективен ортопедический корсет.
Таблица 10. Медикаментозные препараты, применяемые для лечения БФ Г руппа Препарат Рекомендуемая доза Препараты, повы-шающие активность дыхательной цепи м итохондрии Коэнзим С? 10 90—150 мг/сут (до 400 мг/сут) Янтарная кислота 10 мг/кг/сут Цитохром С 15—30 мг/кг Кофакторы энзимных реакций энерге-тического обмена Никотинамид До 500 мг/сут Рибофлавин 60—150 мг/сут Тиамин 50—200 мг/сут Липоевая кислота 100—500 мг/сут Биотин 10 мг/сут Карнитин До 100 мг/кг/сут Антиоксиданты Токоферол (витамин Е) 500—700 мг/сут (до 2000 мг/сут) Препараты, уменьша-ющие лактат-ацидоз Димефосфон До 30 мг/кг/сут
Прогноз. Болезнь Фридрейха характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, длительность болезни может варьировать в ш ироких пределах, но чаще не превышает 20 лет.
Непосредственными причинами смерти могут быть сердечная и легочная недостаточность, инфекционные осложнения.
Спиноцереб&глярпые атаксии [оливопонтоцеребе;1лярная дегенерация]. Оливопонтоцеребеллярная дегенерация — генетически и клинически гетерогенные состояния. Для них характерны прогрессирующая мозжечковая атаксия, тремор, головокружение, дизартрия, снижение глубокой чувствительности, глазодвигательные нарушения и пирамидные симптомы. Реже наблюдаются гиперкинезы, симптомы периферического паралича и тазовые нарушения. Патологический процесс поражает нейроны коры мозжечка, ядра варолиева моста и нижних олив, а также в той или иной степени спинной мозг и базальные ядра. Степень тяжести обусловлена характером мутации и длиной патологического гена. В результате молекулярно-генетических исследований в настоящее время выделено более 10 типов атаксий, которые получили название спиноцеребеллярных атрофий (СЦА). Но даже при молекулярно-генетическом исследовании приблизительно у половины семей с аутосомно-доминантной мозжечковой атаксией не обнаруживается ни одна из известных мутаций. Тем не менее диагноз аутосомно- доминантной мозжечковой атаксии базируется на идентификации генетической мутации.
Средний возраст дебюта этих заболеваний приходится на четвертое десятилетие жизни, однако ряд состояний встречается у детей.
Этиология. Гены картированы на хромосомах: СЦА1 — на 6р22-23, СЦА2 - на 12я24Л, СЦАЗ - на 14ч32.1, СЦА4 - на 16я21, СЦА5 - на 1Ц13, СЦА7 - на 3р12-13, СЦА8 - на 21, СЦА10 - на 22ц\3.
Ген формы СЦА6 картирован на хромосоме 19р13. И только при этой форме установлен механизм работы гена, который кодирует ал ьфа-1-субъединицу вольтаж-зависимых кальциевых каналов.
Механизм мутаций при СЦА заключается в патологическом увеличении числа тринуклеотидных повторов. Длина повторов нарастает из поколения в поколение, поэтому чем длиннее повтор, тем раньше дебютирует заболевание и тем тяжелее оно протекает (антиципация). Такой характер повреждения гена и проявления болезни характерен для болезни Гентингтона, миотонической дистрофии, спинальнобульбарной амиотрофии Кеннеди и многих других неврологических заболеваний.
Распространенность отдельных генетических форм СЦА варьирует в различных популяциях. В Северной Америке преобладающей формой является СЦАЗ, в России чаще всего встречается СЦА1. При этой форме увеличенная полиглутаминовая последовательность провоцирует нейрональную дегенерацию. Обычно клиническая картина дебютирует в возрасте до 15 лет, причем у мальчиков раньше, так как повторы в большей степени удлиняются при наследовании по отцовской линии. Характерны атаксия, офтальмоплегия, пирамидные и экстрапирамидные симптомы.
Морфологически выявляется атрофия мозжечка и его ножек, а также основания моста. Наиболее сильно страдают клетки Пуркинье и нейроны зубчатого ядра, а также базальные ядра, спинной мозг, сетчатка глаза и периферическая нервная система.
Диагноз и дифференциальный диагноз основывается на времени дебюта, характерном сочетании симптомов и скорости их развития у детей, чьи родители страдают прогрессирующей атаксией.
Семейная спастическая параплегия. Заболевание передается аутосом- но-доминантным, аутосомно-рецессивным или Х-сцепленным путем.
Патогенез. Основные изменения происходят в спинном мозге. Аксональная дегенерация пирамидальных путей всегда максимально выражена в дистальных отделах. В пораженных проводниках разрушаются осевой цилиндр и миелиновая оболочка. Поражаются также восходящие пути, в особенности задние столбы, спиноцеребелляр- ные волокна и клетки спинномозговых узлов, которые дегенерируют на фоне пролиферации глии. Признаков первичной демиелинизации не обнаруживается. При биопсии мышц можно обнаружить рваные красные волокна.
Клиническая картина при всех формах сходна. При рецессивных вариантах болезни средний возраст развития полной клинической картины — 11,5 года, а при доминантных — 20 лет. Однако у 40% пациентов первые симптомы появляются до 5-летнего возраста. Дети начинают позднее ходить, выявляются шаткость и неуклюжесть, перекрещивание ног в виде ножниц. Мышечный тонус в ногах и сухожильные рефлексы повышены, выявляются патологические стопные симптомы. Это заболевание часто протекает под маской детского церебрального паралича. Следует заметить, что при ССП не наблюдается атрофии мышц и, несмотря на поражение задних столбов, вибрационная чувствительность не нарушена.
Как правило, течение болезни очень медленное, причем быстрее прогрессирует рецессивная форма. Если ребенок страдает той или иной доминантной формой, его состояние относительно стабильно до 30 лет. Верхние конечности часто остаются интактными вплоть до терминальной стадии. Соматические нарушения на ранних стадиях болезни не наблюдаются. В некоторых семейных случаях спастическая параплегия сочетается с деменцией, судорогами, гиперкинеза- ми, невритом зрительного нерва, патологией сердца, гипопигмента- цией кожи.
Диагноз. При отсугствии семейного анамнеза диагноз наследственной параплегии ставится методом исключения. Время проведения по двигательным и чувствительным нервам не нарушено, соматосенсорные вызванные потенциалы снижены, причем не только у больных, но и у клинически здоровых членов семьи. Прогрессирующее развитие симптомов опровергает диагноз ДЦП. Чувствительные расстройства и нарушение функций сфинктером, обычно характерные для опухоли спинного мозга, редко встречаются на ранних стадиях болезни. Однако при отсутствии убедительного семейною анамнеза требуется проведение МРТ для исключения новообразований спинного мозга.
Лечение. Ввиду медленного прогрессирования болезни должна применяться активная программа физиотерапии и лечебной физкультуры для предотвращения контрактур.
Гипертрофическая дегенерация олив после кровоизлияния в ствол мозга (клиническое наблюдение)
Гипертрофическая дегенерация олив (ГДО) – редкий случай нейрональной дегенерации, развивающейся вследствие поражения дентато рубро оливарного проводящего пути. Данный патологический процесс отличается от всех типов нейрональной дегенерации тем, что основным звеном патогенеза является гипертрофия нейронов нижних ядер олив. До появления МРТ диагностика ГДО была весьма затруднительна и основывалась на результатах аутопсии. В статье представлен случай двусторонней ГДО после перенесенного кровоизлияния в ствол мозга, а также приведены данные литературы и МР картина этого редко встречающегося патологического состояния.
Ключевые слова:
гипертрофическая дегенерация олив, магнитно резонансная томография, небный миоклонус.
Литература:
1. Otto J., Guenther P., Hoffmann K.T. Bilateral hypertrophic
olivary degeneration in Wilson disease. Korean J. Radiol.
2013; 14 (2): 316–320.
2. Kitajima M., Korogi Y., Shimomura O. et al. Hypertrophic
olivary degeneration: MR imaging and pathologic find
ings. Radiology. 1994; 192: 539–543.
3. Guillain G., Mollaret P. Deux de myoclonies synchrones et
rhythmees velopharyngolaryngo oculo dia phragma
tiques. Rev. Neurol. 1931; 12: 545–546.
4. Asal N., Yilmaz O., Turan A. et al. Hypertrophic olivary
degeneration after pontine hemorrhage. Neuroradiology.
2012; 54: 413–415.
5. Sánchez Hernández J., Paniagua Escudero J.C., Carreño
Morán P. et al. Hypertrophic olivary degeneration sec
ondary to a Guillain Mollaret triangle lesion. Neurologia.
2013; 28 (1): 59–61.
6. Vaidhyanath R., Thomas A., Messios N. Bilateral hyper
trophic olivary degeneration following surgical resection of
a posterior fossa epidermoid cyst. Br. J. Radiol. 2010; 83:
211–215.
7. Gatlin J.L., Wineman R., Schlakman B. et al. Hypertrophic
Olivary Degeneration After Resection of a Pontine
Cavernous Malformation: A Case Report. J Radiol. Case
Rep. 2011; 5 (3): 24–29.
8. Phatouros C.C., McConachie N.S. Hypertrophic olivary
degeneration: case report in a child. Pediatr. Radiol. 1998;
28: 830–831.
9. Tsui E.Y., Cheung Y.K., Mok C.K. et al. Hypertrophic olivary
degeneration following surgical excision of brainstem cavernous hemangioma: a case report. Clin. Imaging. 1999;
23: 215–217.
10. Hornyak M., Osborn A.G., Couldwell W.T. Hypertrophic olivary degeneration after surgical removal of cavernous
malformations of the brain stem: report of four cases and
review of the literature. Acta Neurochir. 2008; 150:
149–156.
11. Bonduelle M. The myoclonias. In: Vinken P.J., Brun G.W.
(eds). Handbook of Clinical Neurology. Diseases of the
Basal Ganglia. Amsterdam: North Holland, 1968; 6:
761–781.
12. Osborn A.G., Salzman K.L., Barkovich A.J. et al.
Diagnostic imaging. Brain. Amirsys Inc., 2004. 1200 p.
13. Rabin B.M., Hebel D.J., Salamon Murayama N. et al.
Distal neuronal degeneration caused by intracranial
lesions. Am. J. Roentgenol. 1998; 171: 95–102.
14. Diehl G.E., Wilmes E. Etiology and clinical aspects of
palatal myoclonus. Laryngorhinootologie. 1990; 69:
369–372.
15. Dubinsky R.M., Hallett M., Di Chiro G. et al. Increased glucose metabolism in the medulla of patients with palatal
myoclonus. Neurology. 1991; 41: 557–562.
16. Shepherd G.M., Tauboll E., Bakke S.J. et al. Mid brain
tremor and hypertrophic olivary degeneration after pontine hemorrhage. Mov. Disord. 1997; 12: 432–437.
Hypertrophic Degeneration of Olives after Bleeding in the Brain Stem (case report)
Uchevatkin A.A., Lisachenko I.V., Smagin S.S., Rudaya A.I., Yudin A.L., Yumatova E.A., Ovchinnikov V.I.
Hypertrophic olivary degeneration (HOD) – a rare case of neuronal degeneration that develops as a result of the defeat dentato rubro olivary pathway. This disease process is different from all types of neuronal degeneration that is the main pathogenesis of hypertrophy of neurons. Before the advent of magnetic resonance imaging diagnostics HOD was very difficult, and is based on the results of the autopsy. Our article presents a case bilateral HOD after bleeding in the brain stem, and presents the literature and MR picture of this rare in the pathological state
Keywords:
hypertrophic olivary degeneration, magnetic resonance imaging, palatal myoclonus
Нёбный миоклонус и атаксия у пациентов нейрохирургического профиля (с описанием трех случаев)
Ключевые слова: нёбный миоклонус и атаксия, гипертрофическая дегенерация олив, атрофия мозжечка, треугольник Гийен-Молларэ.
В статье описываются три случая развития нёбного миоклонуса и атаксии у трех пациентов с различной нейрохирургической патологией и перенесших различные нейрохирургические вмешательства. У всех была выявлена гипертрофическая дегенерация олив, развившаяся через 8 месяцев, 7 месяцев и 8 лет после воздействия повреждающего фактора, и явления атрофии мозжечка у первого и третьего пациента через 5 и 8 лет соответственно. Прогрессирующие атаксия и нарушения глотания и речи отмечались двумя пациентами сразу после операции и у одной пациентки – через несколько лет. Обсуждаются возможные нейрохирургические причины развития нёбного миоклонуса в сочетании с мозжечковой атаксией.
1. Peter Bouz, Rafeek O.J. Woods, Ramal R.M. Woods The Pathophysiological Basis for Hypertrophic Olivary Degeneration (HOD) Following Brainstem Insult // JSM Neurosurgery and Spine. – 2013. – № 1 (1). – Р. 1004.
4. Gerace C., Fele M.R., Luna R., Piazza G. Bilateral hypertrophic olivary degeneration // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2006 Jan. – № 77 (1). – Р. 73. doi: 10.1136/jnnp.2005.069831.
5. Guillain G., Mollaret P. Deux cas de myoclonies synchrones et rhythmes velopharyngo-laryngo-oculo-diaphragmatiques // Rev Neurol. – 1931. – Р. 545–66.
6. Martins W.A., Marrone L.C., Soder R.B., Costa J.C. Hypertrophic olivary degeneration: unveiling the triangle of Guillain-Mollaret. Images in neurology. – 2017. – P. 426–427. Doi:10.1590/0004-282X20160049.
7. Miki Hirano, Vaios Hatzoglou, Sasan Karimi, and Robert J. Young. Hypertrophic olivary degeneration resulting from posterior fossa masses and their treatments // Clin Imaging. – 2015 Sep-Oct. – № 39(5). – Р. 787–790. doi: 10.1016/j.clinimag.2015.05.015.
Миоклонии мягкого нёба (син.: велопалатинный миоклонус, нистагм мягкого нёба, миоритмия) представляют собой ритмичные сокращения мягкого нёба с частотой 2–3 в секунду, которые нередко сочетаются с почти не отличимыми от тремора гиперкинезами в языке, нижней челюсти, гортани, шее, диафрагме и в дистальных отделах рук. Природа миоритмий полностью не выяснена. Имеется связь с нарушением функционального взаимодействия в стволово-мозжечковом «треугольнике» Гийена-Молларэ (зубчатые ядра мозжечка – красные ядра среднего мозга – оливы продолговатого мозга) [5]. Выделяют идиопатическую и симптоматическую миоклонию. Последнюю могут вызывать опухоли в области моста и продолговатого мозга, энцефаломиелит, травма, нейроинфекции, токсическое, дисметаболическое, демиелинизирующее поражение головного мозга [3, 8]. Предпосылкой возникновения симптоматической миоклонии может служить наследственная (или врожденная) недостаточность экстрапирамидной системы в структурах названного «треугольника». Биохимические механизмы миоклонуса изучены также недостаточно.
Предполагается вовлечение серотонинергических механизмов в патогенез миоклоний, однако среди больных имеются те, кто откликается на агонисты, а другие – на антагонисты серотонина.
Повреждение афферентных путей к нижнему ядру оливы (дентато-рубро-оливарного пути в треугольнике Гийен-Молларэ) приводит к формированию гипертрофической дегенерации олив (ГДО). ГДО – уникальная форма транснейрональной дегенерации, которая впервые была описана Оппенгеймом в 1887 г., однако этиология была неизвестна до начала ХХ века.
В 1926 г. Фуа (Foex) с соавт. описали процесс, относящийся к «транссинаптической дегенерации», при котором нейроны подвергаются некрозу и развитию реактивного глиоза после утраты синаптического входа в результате повреждения их афферентных волокон. Возникающий при этом «синдром деафферентации» является уникальной формой дегенерации, так как приводит к увеличению пораженной структуры в большей степени, чем к ее атрофии [1]. Типичные МРТ проявления – гиперинтенсивность в области нижнего ядра оливы с одной или двух сторон с последующим снижением интенсивности сигнала [2, 6]. Этот путь был впервые описан Гийен и Молларэ (Guillain and Mollaret) в 1931 г. как анатомическая основа нёбного миоклонуса, типичной клинической черты, связанной с ГДО. Стволовые повреждения, вовлекающие центральный путь покрышки, вызывают одноименную ГДО. Поражения мозжечка (зубчатого ядра и верхней ножки мозжечка) приводят к контрлатеральной ГДО. Поражения в среднем мозге, затрагивающие перекрест Вернекинга, могут вызвать двустороннюю ГДО. Повреждение, вовлекающее церебелло-рубральные волокна с двух сторон, объясняет появление двусторонней церебеллярной атаксии в руках [4]. Нижние оливы, вероятно, являются генератором нёбного и/или глазного тремора. Оливодентатный тракт является эфферентным трактом, а патофизиологической основой ГДО является деафферентация нижнего ядра оливы. Поэтому изолированные поражения нижней ножки мозжечка (оливодентатный тракт) не вызывают нёбный миоклонус или ГДО.
Н. В. Шулешова, Ю. М. Кирьянов, Л. Р. Кучумова, А. В. Трашин, Нёбный миоклонус и атаксия у пациентов нейрохирургического профиля (с описанием трех случаев). Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2018;5.
Гипертрофическая дегенерация олив мозга на МРТ
Ствол мозга — отдел центральной нервной системы, состоящий из продолговатого мозга, моста, среднего мозга, промежуточного мозга и мозжечка. В стволе мозга сосредоточены ядра и проводящие пути, обеспечивающие жизнедеятельность организма, в частности дыхательный и сосудодвигательный центры, а также ретикулярная формация. Серое и белое вещество ствола мозга обладает комплексной структурой, анатомически тесно переплетенной, что делает его топографию сложной для интерпретации при нейровизуализации.
Специалисты НИИДИ ФМБА России и ФГБУ ФНКЦ ФМБА России опубликовали обзор, целью которого стало раскрытие современных представлений об МРТ головного мозга как инструменте дифференциальной диагностики при поражении ствола мозга.
Поражение ствола мозга при острых нарушениях мозгового кровообращения у детей
Острые нарушения мозгового кровообращения у детей в 5–6% случаев поражают ствол мозга. Эмболы попадают в артериальные терминали и приводят к появлению Т2-гиперинтенсивных очаговых поражений. Крупный очаг является прогностически неблагоприятным признаком.
Ишемические очаги обычно невелики по размеру и связаны с гиперинтенсивностью на Т2- и Flair-режимах. Ствол мозга зачастую рассматривается как резистентный к ишемии отдел центральной нервной системы вследствие высокой плотности васкуляризации. В неонатальном периоде развитие васкуляризации может быть неполным, и дети с гипоксически-ишемической энцефалопатией в перинатальном периоде повышенно восприимчивы к повреждению покрышки мозга. Повреждение покрышки, как правило, конусообразное, билатеральное и обычно симметричное с частым вовлечением каудальной части моста и продолговатого мозга; оно проявляется оральной моторной дисфункцией. Сосудистые мальформации также встречаются в стволе мозга у детей и включают в себя врожденные аномалии вен, кавернозные гемангиомы и капиллярные телеангиоэктазии, а также артериовенозные мальформации. МРТ-паттерн каждого из этих сосудистых образований типичный.
Дисметаболические нарушения у детей с поражением ствола мозга
Митохондриальные заболевания включают широкий спектр клинических синдромов, связанных с дефицитом окислительного фосфорилирования, вызываемым частичным или полным дефицитом одного или более ферментов дыхательной цепи. Наследование может быть аутосомно-рецессивным, аутосомно-доминантным, Х-сцепленным. Дефект митохондриальной дыхательной цепи может быть вызван генетическими мутациями ядерной или митохондриальной ДНК. Метаболическая уязвимость является важной составляющей поражения ствола мозга при этих заболеваниях. Клинически данные заболевания проявляются мультисистемным поражением, постановка диагноза затруднена вследствие широкой генетической и фенотипической гетерогенности.
При МРТ ствола мозга регистрируются симметричные, иногда билатеральные очаги. Наиболее часто поражаются черная субстанция, в особенности ее ретикулярная часть, покрышка моста и среднего мозга, нижние бугры четверохолмия. Билатеральная гипертрофическая дегенерация ядер олив была описана в 40% случаев у пациентов с заболеваниями обмена веществ, что заставляет предположить, что нижние ядра олив поражаются при синдроме Лея как из-за первичной метаболической уязвимости, так и от вторичной транссинаптической нейрональной дегенерации. При синдроме Лея поражение ствола может также сопровождаться билатеральными и симметричными очагами в базальных ядрах и диффузной супратенториальной лейкоэнцефалопатией. При синдроме Лея описывается также поражение мозжечка с формированием отека с петехиальным компонентом, что позволяет предполагать наличие микроангиопатии. Гибель клеток Пуркинье и мозжечковая атрофия при синдроме Лея возникает, как предполагается, вследствие эксайтотоксичности.
Описано мультисистемное митохондриальное заболевание, специфически поражающее проводящие пути белого вещества, которое называется лейкоэнцефалопатией с поражением ствола головного мозга, спинного мозга и повышенным накоплением лактата (LBSL). Данное состояние ассоциировано с различными генетическими отклонениями, в частности с мутациями гена DARS2. При этом синдроме описано билатеральное симметричное поражение белого вещества медиальной петли, тригеминальной петли, пирамидных трактов, задних канатиков спинного мозга, верхних и нижних ножек мозжечка, белого вещества мозжечка; при МР-спектроскопии выявляется увеличение уровня лактата.
Среди метаболических синдромов, поражающих ствол, центральный понтинный миелинолиз является МРТ-особенностью синдрома осмотической демиелинизации, метаболического синдрома, развивающегося у пациентов с тяжелыми электролитными нарушениями или быстрой коррекцией гипонатриемии. При этом состоянии в центральной части моста регистрируются Т2-гиперинтенсивные очаги с изменениями сигнала, связанными с поражением миелиновой оболочки, но не аксонов. В некоторых случаях появляется характерный «очаг в форме трезубца», для которого специфично отсутствие поражения кортикоспинальных трактов и вентролатеральной части моста. Такой очаг может распространяться до среднего мозга и средних ножек мозжечка.
У 20–30% младенцев с эпилепсией, получавших вигабатрин, описаны преходящие билатеральные симметричные Т2-гиперинтенсивные очаги в области покрышки, бледного шара и таламуса. Причины развития данного поражения неясны, однако известно, что наиболее выраженные МРТ-изменения регистрируются через 3–6 мес. от начала лечения.
Стволовой энцефалит у детей
Наиболее часто стволовой энцефалит вызывается энтеровирусами 71-го типа, листериями, вирусом простого герпеса. МРТ-находки при этой патологии неспецифичны. Очаги обычно множественные, асимметричные, Т2-гиперинтенсивные и не всегда накапливающие контрастное вещество в режиме Т1.
При некоторых вирусных энцефалитах регистрируется селективная уязвимость черной субстанции. Формирование абсцесса с кольцевым усилением сигнала после введения контрастного вещества наблюдается при поражении всех уровней ствола мозга, при инфекции. При туберкулезе регистрируется милиарный паттерн. Для обеих этих форм стволового энцефалита характерно формирование абсцессов, которые обычно расположены в мосту и выглядят как очаги с легкой Т2-гиперинтенсивностью сигнала вследствие формирования вазогенного отека. Центральная часть этих очагов может выглядеть изо- или гиперинтенсивной в Т2-режиме. В случае формирования туберкуломы сигнал от центральной части очага — Т2-гипоинтенсивный. Поражение ствола при энцефалите может быть ассоциированным с супратенториальными нарушениями, в некоторых случаях со специфическими симметричными билатеральными очагами в области базальных ядер.
Существует «только стволовой энцефалит», известный также как энцефалит Бикерстаффа, который имеет воспалительную неинфекционную природу и в большинстве случаев аутоиммунную этиологию. После того как была продемонстрирована патогенетическая роль антиганглиозидных антител, пациенты, у которых клинически наблюдался широкий спектр симптомов — от офтальмоплегии и атаксии до нарушения сознания и арефлексии, и которые ранее описывались как случаи симптома Миллера–Фишера, синдрома Гийена–Барре или энцефалита Бикерстаффа, стали расцениваться как больные синдромом анти-GQ1B антител.
Острый диссеминированный энцефаломиелит в большинстве случаев — монофазное и мультифокальное воспалительное заболевание. Стволовые очаги по данным МРТ невозможно дифференцировать от таковых при рассеянном склерозе, однако у таких пациентов чаще выявляются повреждения на уровне среднего мозга, кроме того, они более симметричны, билатеральны, чем при рассеянном склерозе. Билатеральное симметричное вовлечение мозжечка, базальных ядер, таламуса и относительная сохранность мозолистого тела подтверждают диагноз острого диссеминированного энцефаломиелита.
Кроме того, при повторных МРТ в периоде реконвалесценции очаги при остром диссеминированном энцефаломиелите уменьшаются в количестве, размерах, а также наблюдается ослабление интенсивности в режиме Т2. При рассеянном склерозе часто происходит вовлечение ствола мозга. Очаги чаще расположены на дне 4-го желудочка, в периферических частях ствола, в особенности в мосту. Субтенториальное расположение очагов считается специфичным для рассеянного склероза. Рассеянный склероз у детей наблюдается редко, тем не менее в дебюте заболевания вовлечение ствола и мозжечка, особенно у мальчиков, встречается чаще, чем у пациентов с дебютом в молодом возрасте.
Нейродегенеративные заболевания у детей
Дефицит кофактора молибдена является редким аутосомно-рецессивным нейродегенеративным заболеванием. Возможно, данная патология является не столько редкой, сколько трудно диагностируемой. При данном поражении развивается энцефалопатия с ранним дебютом или с поздним дебютом в атипичных случаях в виде общей задержки развития. Структурная МРТ и диффузионно-взвешенная МР-картина напоминает таковую при диффузном гипоксически-ишемическом поражении.
Гипертрофическая дегенерация ядер оливы считается специфической формой транссинаптической гипертрофической дегенерации и развивается вследствие неспецифического повреждения денто-рубро-оливарного пути. Хотя это состояние у детей считается редким, сообщается о его превалировании у пациентов с метаболическими заболеваниями, а также после операции по поводу опухолей задней черепной ямки. На МРТ выявляются Т2-гиперинтенсивные очаги, часто с билатеральным и симметричным увеличением оливарных ядер. Они начинают появляться в течение месяца после острого события и в течение 3–4 лет имеют тенденцию к разрешению.
Опухоли ствола мозга у детей МРТ
признаками глиомы ствола мозга являются Т2-гиперинтенсивные очаги с масс-эффектом, окружающие цистерны, 4-й желудочек, сильвиев водопровод и/или мозжечок. Чаще всего у детей развиваются отличающиеся по анатомии и клиническому течению 3 группы глиом ствола — это диффузная внутренняя понтинная глиома, экзофитическая среднемозговая глиома и тектальная глиома. Первый вариант имеет наихудший прогноз выживаемости. На МРТ отличительными особенностями являются перифокальный отек, отсутствие накопления контраста и масс-эффекта. Чаще всего возникает в возрасте 5–10 лет с развитием клинической триады — атаксии, поражения черепно-мозговых нервов и длинных трактов. В типичном случае поражение тотальное или субтотальное, чаще всего в мосту.
Опухоли ствола у детей также могут развиваться при неврофиброматозе 1-го типа. Чаще всего возникает астроцитома, которая растет менее агрессивно, чем у детей без неврофиброматоза. У таких пациентов выявляются яркие Т2-гиперинтенсивные очаги, которые остаются стабильными и иногда исчезают у пациентов старше 12 лет. Интракраниальное поражение ствола мозга может развиваться при гистиоцитозе клеток Лангерганса. Это редкое гранулематозное заболевание системы моноцит-макрофаг. Типичные клинические проявления при этом — литические очаги краниофациального скелета, вовлечение гипоталамически-питуитарной области, несахарный диабет. Интракраниально выявляются симметричные Т2-гиперинтенсивные очаги нейродегенерации и реже регистрируются массивные туморозные очаги.
Таким образом, поражение ствола мозга, изолированное или связанное с супратенториальными изменениями, возникает при широком спектре патологических состояний. Для целей дифференциальной диагностики основополагающее значение играют клинические, эпидемиологические и лабораторные исследования.
Н.В. Марченко, В.Б. Войтенков, Н.В. Скрипченко, М.А. Бедова, О.О. Курзанцева Выпуск №1/2020
Врожденные наследственные мозжечковые атаксии
Наследственные мозжечковые атаксии - это группа атактических заболеваний, которая характеризуется генетически обусловленным нарушением развития и дифференцировки различных отделов мозжечка.
Классификация наследственных атаксий согласно МКБ-10:
1.Наследственная атаксия и параплегия.
2. Врожденная непрогрессирующая атаксия.
3. Ранняя мозжечковая атаксия: с эссенциальным тремором, с миоклонусом (атаксия Ханта), с сохраненными сухожильными рефлексами.
4. Атаксия Фридрейха (аутосомно-рецессивная)
5. Х- связанная рецессивная спиноцеребеллярная атаксия.
6.Поздняя мозжечковая атаксия.
7. Мозжечковая атаксия с нарушением репарации ДНК. Атаксия-телеангиоэктазия (Луи-Бар).
8. Другие наследственные атаксии.
9. Наследственная атаксия неуточненная.
Атаксия Фридрейха (АФ) является примером наследственности, которая в качестве самостоятельной нозологической единицы известна уже более 150 лет. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, одинаково встречается у лиц обоего пола, распространенность составляет около 1 случая на 50.000 населения. Клинический фенотип АФ характеризуется диагностическими критериями, разработанными в 1976-1981гг.:
1. Аутосомно-рецессивное наследование.
2. Начало заболевания до 25 лет.
3. Прогрессирующая атаксия.
5. Сухожильная арефлексия.
6. Симптом Бабинского.
7. Утрата глубокой чувствительности дистальных отделов конечностей.
8. ЭМГ-признаки аксональной невропатии в пределах % лет от начала заболевания.
9. Изменения на ЭКГ.
В последние годы представления о клинической сущности и вариантах АФ значительно расширились и видоизменились. Клиническая картина АФ складывается из комбинации симптомов, свойственных митохондриальным энцефалопатиям – сочетанное поражение ЦНС, сердечной мышцы, поджелудочной железы, зрения и т.д. (мультиорганная патология). Характерные неврологические прояления АФ: смешанная (мозжечково-заднестолбовая) атаксия, дизартрия, сухожильная арефлексия, пирамидная слабость, симптом Бабинского, снижение суставно-мышечной и вибрационной чувствительности, амиотрофии.
В последнее время точка зрения об »облигатности» сухожильной арефлексии при данном заболевании была пересмотрена; у 10-15 % пациентов с достоверным диагнозом АФ, подтвержденным с помощью ДНК-анализа, рефлексы могут оставаться сохранными или даже повышаться на фоне развивающейся пирамидной спастичности.
Экстраневральные симптомы АФ: костные деформации (кифосколиоз, « стопа Фридрейха», «полая кисть»), кардиомиопатия (гипертрофическая или дилатационная), эндокринные расстройства(сахарный диабет, гипогонадизм, низкорослость и др.), поражения органов зрения(пигментный ретинит, катаракта).
Параклинические методы исследования:
1. ЭНМГ: признаки сенсорной, преимущественно аксональной, полинейропатии с явлениеями вторичной демиелинизации.
2. Нарушение соматосенсорных вызванных потенциалов (волокна 8 пары черепных нервов – гомологичных спинальным чувствительным корешкам).
3. МРТ головного мозга выявляет уменьшение поперечного размера спинного мозга, особенно в каудальном направлении, тогда как мозжечок долгое время остается сохранным.
4. ПЭТ головного мозга: гиперметаболизм глюкозы в зубчатом, лентикулярном ядрах, мозжечке, стволе мозга и зрительном бугре.
5. Рентгенография позвоночника в 90% случаев выявляет сколиоз при АФ.
6. ЭКГ: характерные изменения для кардиомиопатии.
7. ДНК- тестирование.
Возможные подходы к лечению:
Общий принцип лечения – назначение лекарственных средств, синергично влияющих на разные уровни энергетического обмена. Рекомендуется одновременное назначение как минимум трех препаратов из следующих групп:
1 группа – препараты, повышающие активность дыхательной цепи митохондрий:коэнзим Кю10 - 90-100 мг/сут, янтарная кислота - 10мг/кг/сут: цитохром С - 15-30 мг/сут.
2 группа – кофакторы энзимных реакций энергетического обмена: никотинамид- до 500 мг/сут, рибофлавин- 60-150 мг/сут, тиамин- 50-200 мг/сут, липоевая кислота -100-500 мг/сут,карнитин- до 100 мг/кг/сут.
3 группа – антиоксиданты.
4 группа – препараты, уменьшающие лактат-ацидоз: димефосфон – до 30мг/кг/сут.
Аутосомно-доминантные атаксии (АДА) – обширная группа нейродегенеративных спиноцеребеллярных атаксий, манифестирующих в зрелом возрасте (после 30 лет, нередко на 5-7 десятилетии жизни). Общей харатеристикой этих заболеваний является прогрессирующее расстройство координации движений, обусловленное дегенерацией нейрональных мозжечковых систем. Ранее систематизация АДА базировалась на клинико-анатомичес-ких сопоставлениях: оливопонтоцеребелярная атрофия (форма Менцеля), церебеллооливарная атрофия (форма Холмса) , спино-понтинная атрофия и др. В настоящее время все АДА подразде-ляются на отдельные нозологичесие единицы с помощью ДНК-диагностики: 28 типов спиноцеребеллярной атаксии (СЦА) и дентаторубропаллидолюисовая атрофия.
Основным патоморфологическим субстратом АДА является дегенерация афферентных и эфферентных систем мозжечка, в процесс могут вовлекаться нижние оливы, ядра черепных нервов, проводники спинного мозга, клетки передних рогов, спинномозго-вые ганглии, периферические нервы.
Клиника СЦА вариабильна и определяется характером генетического дефекта. Для большинства описанных форм СЦА характерно сочетание атаксии с дополнительными неврологичес-кими симптомами, свидетельствующими о мультисистемном характере процесса: пирамидные (вплоть до спастической атаксии), экстрапирамидные (симптом паркинсонизма, гиперкинезы) расстройства, атрофия зрительных нервов, полинейропатии, амиотрофии, снижение глубокой чувствительности и др.
Заболевание может впервые проявиться не координаторными расстройствами, а другими симптомами, затрудняющими диагностику: тремором головы и рук, спастической кривошеей, спастичностью в ногах, диплопией. Постепенно присоединяются признаки мозжечковой атаксии, которые становяться « ядром « клинической картины. В поздней стади заболевания часто наблюдаются нарушения глотания и фонации, деменция, тазовые расстройства, реже присоединяются эпилептические припадки, ортостатическая гипотензия и др. Эти симптомы могут появляться в различных комбинациях и последовательности.
Параклинические методы диагностики:
1. Нейровизуализация. Специфических КТ/МРТ-паттернов при АДА нет. Харатктреным признаком является атрофия полушарий и /или червя мозжечка.
2. Метод вызванных потенциалов: акустические стволовые, зрительные и соматосенсорные потенциалы.
3. ЭНМГ-исследования позволяют выявить признаки сенсорной, моторно-сенсорной полинейропатии или денервации скелетных мышц.
4. ДНК-тестирование.
Идиопатическая (спорадическая) поздняя мозжечковая атаксия. Группа объединяет разнообразные дегенеративные заболевания моздечка, дебютирующие после 20 лет и харатеризующиеся отсутствием наследуемых генных мутаций.
Клинико-морфологические проявления данных заболеваний сходны с наследственными АДА. В настоящее время общепринятым считается деление этой группы заболеваний на оливопонтоцеребеллярную атрофию (ОПЦА) и паренхиматозную кортикальную мозжечковую атрофию (ПКМА). ОПЦА подразделяется на «чистую» ОПЦА и осложненный мультисистемный вариант.
Оливопонтоцеребеллярная атрофия – медленно прогрессирующее заболевание, которое начинает дебютировать после 50-60 лет и проявляется нарастающей мозжечковой атаксией в сочетании с дизартрией, дисфонией, нарушением глотания, паркинсонизмом, пирамидными знаками, тазовой дисфункцией; реже наблюдается снижение когнтитивных функций и вибрационной чувствительности. Собственно мозжечковая атаксия может маскироваться паркинсоническими знаками. Сходная с ОПЦА симптоматика и нейроморфология возможна при двух других дегенеративных заболеваниях - стрианигральной дегенерации и синдроме Шая-Дрейджера в рамках группы мультисистемных атрофий (МСА). Патоморфологической основой ОПЦА является гибель нейронов и глиоз в структурах ствола мозга и мозжечка. При трансформации ОПЦА в МСА дегенеративные изменения распространяются на черную субстанцию Зиммеринга, голубое пятно, стриарную область, интерламинарные ядра, ядро Онуфа спинного мозга. Специфическим гистологическим признаком МСА (синуклеинопатии) являются включения белка альфа-синуклеина в клетках олигодендроглии.
Паринхематозная кортикальная мозжечковая атрофия (или поздняя кортикальная мозжечковая атрофия Мари-Фуа-Алажуанина или церебеллооливарная атрофия) начинается на 5-м десятилетии жизни, но возможны проявления до 70-80 лет. Основные клинические симптомы - атаксия туловища при ходьбе и в пробе Ромберга, нарушения координации движений в ногах, дизартрия. В руках дискоординация выражена нерезко и обычно не прогрессирует; могут появляться: пирамидные знаки, нистагм, тремор головы и рук, угасание ахилловых рефлексов. Патоморфология: атрофия верхних отделов мозжечка (особенно червя), разрастание глии, вторичная дегенерация нижних олив.
В 2003 г. выдвинута гипотеза - ПКМА – мягкий вариант ОПЦА.
1. КТ/МРТ головного мозга: комбинированная атрофия мозжечка и раличных уровней ствола.
2. ПЭТ используется для диагностики ОПЦА и МСА.
3. Метод коротколатентных акустических вызванных потенциалов.
Синдром мозжечковой атаксии возможен при алкоголизме, клиническая картина которого близка к проявлениям ПКМА. Характерно подострое развитие симптоматики, нередко приуроченное к очередному запою, и очень медленное прогрессирование заболевания. При нейровизуализации у таких пациентов обнаруживается не только атрофия мозжечка, но и расширение субарахноидальнпространтств головного мозга
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акимов Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней. СПб., «Гиппократ», 2001. – С. 107-185.
2. Акимов Г.А. Неврология синкопальных состояний. М.: Медицина, 1987. – 205 с.
3. Амелин А.В. Мигрень. СПб., 2000. – 55 с.
4. Антонов И.П. Классификация и формулировка диагноза заболеваний периферической нервной системы. – В кн.: Периферическая нервная система. Минск, 1984. – вып. 7.
5. Болезни нервной системы. //Руководство для врачей /Под ред. Мельничука П.В. – М.: Медицина, 1982. – 900 с.
6. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. М., 1999. – 325 с.
7. Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. Рига, 1991. – 344 с.
8. Веселовский В.П., Иваничев Г.А., Попелянский Я.Ю. Клиническая классификация вертебро-неврологических синдромов. Метод. реком. Казань, 1995. – 16 с.
9. Гехт Б.М., Меркулова Д. М. Практические аспекты клиники и лечения полиневропатий //Неврол. журнал. – 1997, №2. – С. 4-9.
10. Гехт Б.М., Меркулова Д.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. Клиника, диагностика и лечение демиелинизирующих полиневропатий //Неврол. журнал. – 1996, № 1. – С. 12-17.
11. Гордеев Я.Я., Шамова Т.М., Лебейко Т.Я. Патогенетическая и симптоматическая терапия рассеянного склероза //Метод. рекомендации. – Гродно, 2002. – 42 с.
12. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. – М., 1997. – 463 с.
13. Дамулин И.В., Голубева В.В., Волинец Е.И. Хронические воспалительные демиелинизирующие полирадикулоневропатии с вовлечением в процесс центральной нервной системы //Неврол. журнал. – 2001, № 1. – С. 36-41.
14. Деконенко Е.П. Лечение вирусных энцефалитов //Неврол. журн. – 1998. – № 6. – С. 4-7.
15. Деконенко Е.П., Лобов М.А., Идрисова Ж.Р. Поражения нервной системы, вызываемые вирусом простого герпеса //Неврол. журн. – 1999. – № 4. – С. 46-52.
16. Дисциркуляторная энцефалопатия: критерии диагностики и медико-социальной экспертизы: Метод. рекомендации /МЗ РБ; Разраб.: Бел. НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, Бел. гос. ин-т усоверш. врачей; Авт.-сост. Л.С. Гиткина и др.; Минск, 1998. – 21 с.
17. Епифанов В.А., Ролик И.С. Остеохондроз позвоночника. М., 2000. – 384 с.
18. Жулев Н.М., Бодзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника. Руководство для врачей. СПб., 2001. – 416 с.
19. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. /Ворлоу Ч.П и др.; Пер. с англ. – СПб.: Политехника – 1998. – 629 с.
20. Карлов В.А. Эпилепсия. М.: Медицина, 1990. – 335 с.
21. Карлов В.А. Эпилептический статус. М.: Медицина, 1974. – 176 с.
23. Коровин А.М. Судорожные состояния у детей. Л.: Медицина, 1984. – 221 с.
24. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневрологии. (клиника, диагностика). Мн., 2000. – 351с.
25. Леонович А.Л. Актуальные вопросы невропатологии. – Мн., 1990. – 208 с.
26. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов. /Под ред. проф. Скоромца А.А. /СПб., 2001. – 231 с.
27. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. – М., Медицина, 1990. – 253 с.
28. Лобзин С.В. Пункции и блокады в неврологии. – СПб., 2000. – 128 с.
29. Мальберг С.А., Подагова Е.В., Петрухин А.С. Синдром Гийен-Барре у детей (обзор зарубежной литературы) //Неврол. журнал. – 2003, №5. – С. 42-47.
30. Манелис З.С. Первичный инфекционный энцефаломиелополирадикулоневрит (современные формы). – М., 1997. – 272 с.
31. Одинак М.М. Эпилепсия. СПб.: Политехника. – 1997. – 223 с.
32. Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре: диагностика и лечение //Неврол. журнал. – С. 4-9.
33. Пономарев В. В. Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии. – Мн., 1999.
34. Пономарев В.В., Пономарева Е.Н., Корбут Т.В. Аутоиммунные неврологические заболевания (клиника, диагностика, лечение). – Мн., 2002. – 19 с.
35. Рассеянного склероза //Метод. реком. – Гродно, 2002. – 42 с.
36. Руководство по остеопорозу /под ред. Беневолинской Л.И. /М., Бином, 2003 – 524 с.
37. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. /Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. /Пер с англ. – М.; ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999 – 672 с.
38. Самойлов В.И. Диагностика опухолей головного мозга. Л.: Медицина, 1985. – 304 с.
39. Скоромец А.А. Сосудистые заболевания спинного мозга. Рук-во для врачей. – СПб., 1998. – 526 с.
40. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. – СПб., 2003. – 320 с.
41. Терапия нервных болезней: Руководство для врачей. /Карлов В.А. – М: «Шаг», – 1996. – 653 с.
42. Тополянский В.Д. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986.
43. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. /Зенков Л.Р., Ронкин М.А. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина. – 1991. – 640 с.
44. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2002. – 472 с.
45. Шток В. Головная боль. М.: Медицина, 1987. – 294 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
46. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей /М.: Антидор, 2000. – 568 с.
48. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Позер Ч. Проблемы и перспективы использования бета- интерферонов и копаксона в лечении рассеянного склероза //Журн. неврологии и психиатрии. – 1999, № 4. – С. 33-35.
50. Коган О.Г., Петров Б.Г., Шмидт И.Р. Лечебные медикаментозные блокады при остеохондрозе позвоночника. – Кемерово, 1987. – 120 с.
52. Лукачер Г.А. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. – М., 1985. – 240 с.
53. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: Издательство МГУ, 1973. – 374 с.
54. Львов Н.Д., Мельников А.В. Вирусы герпеса человека 6, 7 и 8 типов – новые патогены семейства Herpesviridae //Вопр. Вирусол. – 1999. – № 3. – С. 105-111.
55. Манвелов Л. М. Синдром Гийена-Барре: патогенез, клиника и лечение хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии //Врач. – 1992. – С. 14-17.
56. Мозолевский Ю.В., Дубанова Е.А., Иванов М.И. Клиника и лечение хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии. – 1992. – С. 106-109.
57. Недзьведь М.К. Хмара М.Е. Протас И.И. Клинико-морфологическая характеристика острых герпетических энцефалитов у взрослых //Здравоохр. Белор. – 1995. – С. 14-19.
58. Недзьведь М.К., Недзьведь А.М. Морфологическая характеристика внутриядерных включений в клетках головного мозга при герпетической инфекции у взрослых //Сб. тезисов I съезда Междунар. союза ассоциаций патологоанатомов, 3-6 окт. 1995. – С. 109.
59. Недзьведь М.К., Хмара М.Е., Гузов С.А., Протас И.И. Клинико-морфологические формы герпетических поражений ЦНС //Труды I съезда Республиканского общества патологоанатомов. – М., 1996. – С. 150-151.
60. Парфенов В.А., Замерград М.В., Вахнина Н.В. Неврологические аспекты патогенеза и лечения гипертонического криза. //Рос. мед. журн.: – 2000. – № 1. – С. 12-16.
61. Парфенов В.А., Рыжак А.А. Неврологические аспекты оптимизации антигипертензивной терапии. // Неврологич. журн: -2003. -Т.8. -№2. - стр.26- 29.
62. Парфенов В.А., Рыжак А.А. Неврологические аспекты оптимизации антигипертензивной терапии. //Неврологич. журн: – 2003. – Т. 8. – № 2. – С. 26-29.
63. Подчуфарова Е.В. Движения в диагностике и лечении хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и других иммунологически опосредованных невропатий (обозрение иностранной литературы)//Неврол. журнал. – 2003, №4. – С.59-63.
64. Подчуфарова Е.В. Клиника, отдельные аспекты патогенеза, диагностики и лечения иммуноопосредованных, дисметаболических и наследственных полиневропатий (по материалам Journal of neurology, 2001-2002) //Неврол. журнал. – 2003, № 6.– С. 50-57.
65. Пономарев В.В., Антонов И.П., Пономарева Е.Н., Ходулев В.И. Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (клиника, диагностика, лечение). – Мн., 1998. – 12 с.
66. Сухих Г.Г., Ванько Л.В., Кулаков В.Н. Герпетическая инфекция и иммунитет //Иммунитет и генитальный герпес. – Нижний Новгород, М., 1997. – С. 106-110.
67. Филиппович Н.Ф., Коломиец Н.Д., Лучко В.П., Филиппович А.Н. К вопросу оценки активности демиелинизации в патогенезе обострений и ремиссий рассеянного склероза //Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. – Вып. 2. – Мн., 1995. – С. 9-11.
68. Хахалина Л.Н., Соловьева Е.В. Герпесвирусные заболевания человека //Клин. фармакол. тер. – 1998. – № 7. – С. 1-10.
69. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции (патологическая анатомия и вопросы патогенеза) //СПб., СОТИЗ, 1993. – 363 с.
70. Шварц Г.Я., Кривобородов Г.Г., Шварц П.Г., Мазо Е.Б. Фармакотерапия урологических нарушений при рассеянном склерозе //Русский медицинский журнал. – 2000. – Т. 8, № 5. – С. 231-235.
71. Шевцова В.В. Клинико-лабораторная характеристика и терапия герпетических поражений ЦНС у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Мн., 1999. – 20 с.
72. Штульман Д.Р. Мельничук П.В. Инфекционные и паразитарные заболевания нервной системы. Руководство для врачей. Болезни нервной системы. – М., 2004. – С. 256-392.
Читайте также: