Хирургическая анатомия селезенки - топография
Обновлено: 26.04.2024
Приглашаем принять участие в цикле профильных олимпиад, профессиональных и творческих конкурсов. Ульяновский государственный университет проводит цикл профильных олимпиад, профессиональных и творческих конкурсов. Победители и призеры данных олимпиад и конкурсов при поступлении в УлГУ на любые направления и специальности в соответствии с Правилами приема получат дополнительные 5 баллов к сумме баллов ЕГЭ.Подробнее.
Темы практических занятий («Лечебное дело»)
Занятие 1. Топография передне-боковой стенки живота. Слабые места. Границы передне-боковой стенки живота, деление на области, проекция органов на переднюю брюшную стенку (схема).
Послойная топография передне-боковой стенки живота. Топография сосудисто-нервных стволов передне-боковой стенки живота.
Образование влагалища прямой мышцы живота выше и ниже дугообразной Дугласовой линии (схема).
Классификация разрезов на брюшной стенке (схема). Требования к проведению лапаротомии.
Анатомо-клиническая характеристика слабых мест передней брюшной стенки (белая линия живота, пупочное кольцо, подреберный треугольник Волынского, сухожильные перемычки прямых мышц живота, полулунная Спигелиева линия, паховый промежуток, паховые ямки).
Топография подвздошно-паховой области, пахового треугольника (схема).
Внутренний рельеф передне-боковой стенки живота (схема).
Паховый промежуток и его формы.
Паховый канал, его стенки, содержимое, внутреннее и наружное кольцо. Строение пахового канала у здоровых людей и у больных (схема по П.А.Куприянову)
Образование пахового канала в процессе опускания яичка.
Топография сосудистой лакуны. Стенки бедренного канала, внутреннее и наружное кольцо.
Занятие 2. Хирургическая анатомия паховых, пупочных и бедренных грыж. Грыжесечение, пластика.
Грыжи, механизмы образования врожденной, скользящей, ущемленной грыж.
Общие правила при грыжесечениях, этапы операций, обезболивание.
Грыжи белой линии живота, техника операционного лечения.
Техника пластики при пупочных грыжах по Лексеру, Мейо, Сапежко.
Паховые грыжи и хирургическая анатомия доступа к паховым грыжам
Пластика передней стенки пахового канала без его вскрытия.
Пластика передней стенки пахового канала со вскрытием его по Мартынову, Боброву, Жирару, Спасокукоцкому, шов Кимбаровского. Преимущества и недостатки этих способов.
Пластика задней стенки пахового канала по Бассини, Кукуджанову. Преимущества и недостатки этих способов.
Особенности техники оперативного лечения при врожденной паховой грыже, а также скользящих и ущемленных грыжах. Техника оперативных вмешательств при бедренных грыжах бедренным и паховым способом.
Занятие 3. Топографическая анатомия органов верхнего этажа брюшной полости.
Понятие “брюшная полость”, границы, деление на этажи.
Свойства брюшины, отношение органов к брюшине. Ход брюшины на сагиттальном разрезе (схема).
Ход брюшины в верхнем этаже брюшной полости (пространства, щели, сумки, сальники и их практическое значение).
Топография печени. Синтопия, скелетотопия. Особенности кровоснабжения и иннервации, лимфоотток.
Топография желчного пузыря и желчных путей. Треугольник Кало (схема).
Топография желудка. Синтопия, скелетотопия. Связочный аппарат зоны кровоснабжения, особенности иннервации, лимфоотток.
Топография двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, кровоснабжение. Варианты впадения протоков в двенадцатиперстную кишку.
Топография селезенки. Синтопия, скелетотопия, связочный аппарат, кровоснабжение и иннервация.
Особенности производства ревизии органов брюшной полости при верхней лапаротомии.
Занятие 4. Операции на органах верхнего этажа брюшной полости.
Оперативные доступы к желудку, печени, желчному пузырю, 12-типерстной кишке, селезенке, поджелудочной железе.
Показания к ушиванию раны желудка.
Техника наложения погружных швов - перитонизация. Нарисовать схему.
Нарисовать схему выполнения шва Шмидена и Альберта.
Особенности ушивания раны желудка. Возможные осложнения и ошибки.
Техника формирования гастростомии по Витцелю.
Техника формирования переднего и заднего гастроэнтероанастомозов.
Техника резекции желудка по Б-I и Б-II.
Показания к спленэктомии. Оперативные приемы при спленэктомии. Шов селезенки.
Меры предосторожности при рассечении диафрагмально-селезеночной связки и при рассечении желудочно-селезеночной связки.
Техника обработки ножки селезенки.
Занятие 5. Топографическая анатомия органов нижнего этажа брюшной полости. Общие принципы наложения кишечных швов.
Топография нижнего этажа брюшной полости (боковые каналы, брыжеечные синусы, карманы), практическое значение.
Различие между тонкой и толстой кишкой, практическое значение.
Топография тощей и подвздошной кишки. Особенности кровоснабжения, иннервация, лимфоотток.
Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка (схема). Варианты расположения червеобразного отростка, практическое значение.
Топография различных отделов толстой кишки, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Ревизия органов брюшной полости. Особенности ревизии при средней лапаротомии. Метод Губарева.
Определение приводящей и отводящей петель тонкой кишки способом Вильямса-Губарева.
Кишечные швы. Требования к наложению кишечных швов.
Различие в наложении швов: ручные - а) однорядный, б) двухрядный, в) трехрядный (на толстый кишечник). Механический.
Кишечные швы Ламбера, Шмидена, Альберта, Черни, Пирогова-Бира, Матещука, Кирпатовского.
Техника ушивания ран тонкой и толстой кишки.
Занятие 6. Операции на органах брюшной полости
Перечислить доступы к органам брюшной полости. Знать их послойную топографию.
Техника выполнения пункции брюшной полости.
Дать определение кишечного шва.
Перечислить основные требования к кишечному шву. Знать различные виды швов.
Варианты расположения червеобразного отростка. Признаки его нахождения.
Типичная и атипичная аппендэктомия.
Показания к резекции кишки.
Техника мобилизации кишки.
Виды кишечных анастомозов. Техника формирования анастомозов со вскрытием и без вскрытия просвета органа.
Показания и техника наложения противоестественного заднего прохода.
Техника резекции кишки (этапы операций). Способы мобилизации кишки.
Техника формирования анастомозов “конец в конец”, “конец в бок”,“бок в бок”.
Аппендэктомия. Доступы при аппендэктомии (по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову и по Леннандеру). Особенности ретроградной аппендэктомии.
Техника резекции толстой кишки.
15. Операция наложения калового свища и противоестественного заднего прохода.
Занятие 7. Топография поясничной области и забрюшинного пространства. Техника оперативных вмешательств на органах забрюшинного пространства.
1. Поясничная область, Слабые места латерального отдела поясничной области.
2. Границы треугольника Пти и Лесгафта-Грюнфельда, их содержимое и значение.
3. Пути распространения воспаления из поясничной области и их практическое значение.
4. Забрюшинное пространство: кровеносные сосуды и нервы, фасции и клетчаточные слои.
5. Схема послойного строения забрюшинного пространства по Г.Стромбергу.
Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому, методика выполнения, возможные осложнения.
7. Топография почек, надпочечников, мочеточников (голо-, скелетостомия).
8. Сосуды забрюшинного пространства. Схема ветвей брюшного отдела аорты, образование нижней полой вены. Образование грудного лимфатического протока. Оперативные доступы при операциях на почках, мочеточниках. Их сравнительная характеристика.
10. Нефрэктомия. Последовательность обработки элементов “ножки” почки.
11. Нефропексия. Различные виды нефропексий.
12. Пиелотомия и пиелолитотомия.
13. Декапсуляция почки.
14. Основы трансплантации почки.
15. Шов мочеточника.
16. Пути распространения инфекции в области.
Занятие 8. Топографическая анатомия малого таза и промежности.
Понятие “таз”, границы, деление его на большой и малый таз.
Ход брюшины в мужском и женском тазу. Брюшные складки, карманы. Отношение органов малого таза и брюшины.
Топография органов малого таза у мужчин. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация.
Топография органов малого таза у женщин. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация.
Клетчаточные пространства таза. Пути распространения мочевых и гнойных затеков. Разрезы для дренирования флегмон таза.
Топография мочеполовой диафрагмы. Диафрагма таза. Значение их в фиксации органов малого таза. Седалищно-прямокишечная ямка. Разрезы для вскрытия парапроктита.
Топография канала Алькока.
9. Топография тазовых отделов мочеточников. Практическое значение взаимоотношения их с подвздошными сосудами и маточными артериями при выполнении операций. Опасность повреждения мочеточников при операциях на органах малого таза. Доступы к тазовому отделу мочеточников.
Занятие 9. Операции на органах таза и промежности.
Топография мочеиспускательного канала у мужчин.
Топография мочеиспускательного канала у женщин.
Топография прямой кишки. Особенность артериального кровоснабжения и венозного оттока, лимфоотток. Значение изгибов прямой кишки в диагностике ее заболеваний.
Показания и техника выполнения цистотомии, цистостомии.
Показания и техника выполнения простатэктомии.
Операция при внематочной беременности.
Блокада по Школьникову- Селиванову- Цодыксу.
Занятие 10. Практические навыки семестра. Сдача индивидуальных заданий по практическим навыкам.
Топографическая анатомия селезенки
Селезенка – непарный лимфоидный орган, в котором раз- личаютдиафрагмальную ивисцеральную поверхности, перед- ний и заднийконцы (полюса), ворота.
Связки:
желудочно-селезеночная – от большой кривизны желудка до ворот селезенки (содержит левые желудочно- сальниковые сосуды и короткие желудочные артерии и вены);
селезеночно-почечная – от поясничной части диафрагмы и левой почки до ворот селезенки (содержит селезеночные сосуды).
Голотопия: левое подреберье.
Скелетотопия: междуIX иXI ребрами от паравертебраль- ной до средней подмышечной линии.
Отношение к брюшине: интраперитонеальный орган.
Кровоснабжение обеспечивается селезеночной артерией из чревного ствола. Селезеночная вена имеет диаметр в2 раза больший, чем артерия, и располагается ниже ее.
Иннервацию осуществляют чревное, левое диафрагмаль- ное, левое надпочечное нервные сплетения. Возникающие из этих источников веточкиобразуют селезеночное сплетение во- круг одноименной артерии.
Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы первого порядка, расположенные в воротах селезенки. Уз- лами второго порядкаявляются чревные лимфатические узлы.
Операции на паренхиматозных органах
Оперативные доступы к печени
По краю реберной дуги:
доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно- го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па- раллельно ей (доступ к желчному пузырю);
доступ Федорова – от мечевидного отростка по бе- лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе- чени);
доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей: верти- кальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая завора- чивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени).
Продольные разрезы:
верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой доле печени).
Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно плевральной и брюшной полостей:
доступ Куино – разрез по восьмому межреберью от нижнего угла правой лопатки до пупка.
O Поперечные разрезы.
Способы остановки кровотечения из паренхиматозных
органов разделяют на следующие группы:
механические (гемостатические швы);
физические (электрокоагуляция, лазерное излучение);
химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки- слота);
биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
С целью временной остановки кровотечения при повреж- дении печени можно произвестипальцевое пережатие печеноч- но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со- судами в течение10-12 минут.
Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложеныразличные методы гемостатического шва(М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до нашихдней. Всеметоды основаны на одномпринципе: сдавить края крово- точащейраны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало- жение линейного шва на рану печени возможно только при не- больших краевых повреждениях.
Чтобы избежать прорезывания швов, вряде случаевис- пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче- ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканямипечени. Для герметизацииран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль- тю печени лоскутом серповидной связки(иногда добиваются
герметизации швов линейнойраны печени дополнительным на- ложением слоя цианакрилатного клея).
Топографическая анатомия и оперативная хирургия селезёнки, поджелудочной железы
1. Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
• Топографическая анатомия и
оперативная хирургия
селезёнки, поджелудочной железы
• Лекция № 4
• Краснодар 2018
2. Голотопия селезенки
3. Проекции и скелетотопия селезенки
4. Топографическая анатомия селезёнки
5. Синтопия селезёнки
• Сверху и снаружи к
селезенке прилежит левый
купол диафрагмы,
• снизу - поперечно-ободочная
кишка
• спереди ворот – дно желудка,
• сзади ворот – хвост
поджелудочной железы, левая
почка и надпочечник
6. Связки селезёнки
• Желудочноселезёночная связка
(lig. gastrolienale);
• Селезёночно-почечная
связка (lig. Lienorenale);
• Диафрагмальноободочная связка (lig.
phrenicocolicum)
7. Связки селезёнки
Желудочно-селезёночная
связка (lig. gastrolienale)
- от большой кривизны
желудка к переднему
краю ворот селезёнки,
содержит левые
желудочно-сальниковые
сосуды и короткие
желудочные сосуды.
8. Связки селезенки
• Селезёночно-
почечная связка ( lig.
lienorenale), содержит
селезёночные сосуды
(vasa lienalis) и хвост
поджелудочной
железы (cauda
pancreatici).
Расположена между
поясничной частью
диафрагмы, левой почкой и
задним краем ворот селезёнки.
9. Связки селезёнки
Диафрагмальноободочная связка (lig.
phrenicocolicum) «мембрана Пайра», фиксирует
нижний полюс селезенки и
перекрывает путь из верхнего
этажа брюшной полости в
левый боковой канал.
10. Кровоснабжение селезенки
11. Кровоснабжение селезенки
12. Венозный отток от селезёнки
13. Иннервация и лимфоотток
14. Классификация операций на селезенке
Сберегательные
1.
Наложение шва на рану селезенки
2.
Тампонада раны селезенки
3.
Резекция селезенки
Радикальные
Спленэктомия
15. Доступы к селезенке
16. Абдоминальные доступы к селезёнке
1 — Т-образный разрез; 2 — углообразный разрез; 3 — верхний срединный разрез;
4 — косой разрез (Черни, Кер); 5 — параректальный разрез;
б — косой разрез (Шпренгель).
17. Абдоминальные доступы к селезёнке
Для удаления селезенки средних размеров лучшие условия
обеспечивает серединная лапаротомия.
Основным преимуществом этого доступа является отсутствие
необходимости пересечения мышечных массивов, что
позволяет значительно снизить общую кровопотерю.
При удалении селезенки у тучных больных срединный доступ
не является удобным, т.к. не создается достаточной
экспозиции, что затрудняет выполнение ответственных
моментов операции. При этом хирургу приходиться
форсировать определенные этапы операции, что приводит к
снижению её качества.
В этих случаях предпочтение отдается доступу из косого
разреза в левом подреберье.
18. Торако-абдоминальные доступы к селезёнке
- доступ Ланда (левый
межрёберно-фланговый
разрез)
- по XI межреберью
между задней
подмышечной линией и
наружным краем левой
прямой мышцы живота
19. Повреждения селезенки
Повреждения селезенки подлежат срочному
оперативному лечению.
Доступ – верхняя срединная лапаротомия.
Ревизия селезенки.
Наложение зажима на диафрагмальноселезеночную связку для временной
остановки кровотечения.
Проведение оперативного приема.
Контроль на гемостаз.
20. Шов селезенки
Показания: небольшие надрывы или трещины,
колото-резанные ранения.
Способы ушивания ран селезенки
Метод Даниэльсона – наложение толстых кетгутовых
швов на капсулу селезенки.
Метод Царазоле-Баджио – наложение толстых
кетгутовых швов на капсулу и паренхиму селезенки.
Метод Киршнера – наложение двухрядного шва:
1-й ряд – глубокий, наложение лигатуры через всю
толщу селезенки;
2-й ряд – поверхностный, захватывающий края капсулы.
Метод Леви – использование сальника на ножке в
качестве средства биологической тампонады ранее
наложенного шва.
21. Спленэктомия
22. Этапы спленэктомии
1.
Доступ – косая или торако-абдоминальная лапаротомия.
2.
Мобилизация диафрагмально - селезеночной связки и выведение селезенки в
рану.
3.
Вскрытие сальниковой сумки через отверстие в желудочно-ободочной связке с
освобождением нижнего полюса селезенки.
23. Этапы спленэктомии
4. Рассечение париетального листка брюшины позади ворот селезенки с целью
мобилизации сосудистой ножки.
24. Этапы спленэктомии
5.
Раздельная перевязка и пересечение элементов сосудистой ножки между
зажимами (сначала артерии, а затем вены).
Перевязку артерии необходимо проводить как можно ближе к воротам во
избежание повреждения левой желудочно-сальниковой артерии, коротких
желудочных ветвей, хвоста поджелудочной железы и дна желудка.
25. Этапы спленэктомии
26. Этапы спленэктомии
7. Перитонизация культи сосудистой ножки.
8. Операция заканчивается наложением контрапертуры ниже XII ребра в
области левого реберно-диафрагмального синуса.
27. Топографическая анатомия поджелудочной железы
28. Топографическая анатомия поджелудочной железы
Головка (caput pancreatis) с крючковидным отростком
processus uncinatus
- Тело (corpus pancreatis) отделенное от головки перешейком
- Хвост (cauda pancreatis)
29. Проекции и скелетотопия поджелудочной железы
На переднюю брюшную стенку :
проецируется а
эпигастральной, частично в
пупочной и в левой
подреберной области.
На заднюю брюшную стенку:
головка - LI – LII
тело – Th XII – LI
хвост - XI - XII ребро.
30. Отношение к брюшине
• Поджелудочная железа
расположена позади
брюшины на задней
поверхности брюшной
стенки поперечно между
двенадцатиперстной
кишкой и селезенкой.
• Передняя поверхность
поджелудочной железы
покрыта париетальным
листком брюшины,
который образует
заднюю стенку
сальниковой сумки
31. Синтопия головки поджелудочной железы
ДПК окружает головку ПЖЖ
сверху, справа и снизу.
Между головкой ПЖЖ и ДПК
расположены верхние и
нижние поджелудочнодвенадцатиперстные
сосуды.
32. Синтопия головки поджелудочной железы
Позади головки
находится v. portae , v.
cava inferior, правая
почечная ножка,
панкреатическая часть
ductus choledochus
в области перешейка –
верхние брыжеечные
сосуды (вена – справа,
артерия – слева);
33. Синтопия тела поджелудочной железы
У верхнего края тела
располагается truncus
coeliacus. По
верхнему краю тела
в правой его части
идет a. hepatica
communis, а влево селезеночная
артерия, a. splenica
(lienalis).
34. Синтопия поджелудочной железы
Передняя поверхность тела в
виде tuber omentale
прилежит к задней стенке
сальниковой сумки, а через
нее — к задней стенке
желудка.
• Нижний край железы
прилежит к брыжейке
поперечной ободочной
кишки.
• Снизу к телу прилежит
flexura duodenojejunalis.
• Слева, к хвосту, прилежит
flexura coli sinistra.
35. Синтопия поджелудочной железы
36. Кровоснабжение поджелудочной железы
Поджелудочная железа снабжается кровью из двух источников:
из системы чревного ствола, и верхней брыжеечной артерии.
37. Венозный отток от поджелудочной железы
38. Иннервация и лимфоотток
Лимфоотток:
1 этап: пилорические,
панкреатодуоденальные (верхние и
нижние), поджелудочные(верхние и
нижние), селезеночные лимфоузлы.
2 этап: чревные лимфоузлы.
Иннервация: нервное сплетение
поджелудочной железы (plexus
pancreaticus) представляет собой
мошную рефлексогенную зону,
раздражение которой может вызвать
шоковое состояние.
39. Топография протоков поджелудочной железы
40. Топография протоков поджелудочной железы
41. Операции на поджелудочной железе
42. Доступы к поджелудочной железе
43. Внебрюшинные доступы
Для обнажения головки и хвоста поджелудочной железы
забрюшинного пространства используют двухстороннюю люмботомию
со
стороны
Преимущества:
1 - создает полноценное дренирование патологического очага.
2 - исключает возможность инфицирования брюшной полости.
3 - снижает вероятность развития кровотечения, пареза ЖКТ,
пролежней и свищей.
4 - предупреждает образование послеоперационных спаек.
Недостатки: ограниченный простор для осмотра железы и манипуляций на ней.
44. Трансабдоминальные лапаротомии
Доступ Фёдорова и Рио-Бранка позволяют обнажить тело и головку
поджелудочной железы, а срединная лапаротомия – всю поджелудочную
железу.
45. Доступы к поджелудочной железе со стороны брюшной полости
A. Доступ через желудочно-ободочную связку.
Б. Доступ через брыжейку поперечно-ободочной кишки.
В. Доступ через малый сальник.
46. Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку
1.
2.
3.
Доступ считается наиболее рациональным к телу и хвосту.
Большой сальник приподнимается кверху, желудочно-ободочная связка
рассекается между желудочно-сальниковыми сосудами
и поперечноободочной кишкой.
При рассечении правой части желудочно-ободочной связки следует опасаться
случайного пересечения средней ободочной артерии.
47. Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечно-ободочной кишки
1.
2.
Оттягивают брыжейку поперечно-ободочной кишки вместе с поперечноободочной кишкой кверху.
Проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего
отдела ДПК до нижнего полюса селезенки.
Недостаток : имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж
брюшной полости.
48. Доступ к поджелудочной железе через малый сальник
Доступ неудобен тем, что обнажают только небольшую часть поджелудочной
железы, а дренажи подведенные к железе давят на малую кривизну желудка,
вызывая неприятные ощущения.
49. Операции при остром панкреатите
В
настоящее время используются следующие
направления лечения острого панкреатита:
1. Адекватное дренирование брюшной полости
и проведение перитонеального диализа.
2. Резекция дистальных отделов поджелудочной
железы для предупреждения последующей аррозии
сосудов и развития кровотечения.
3. Наложение холецистостомы.
50. Операции при онкологических заболеваниях поджелудочной железы
• Онкологические
заболевания ПЖЖ,
особенно её головки,
требуют чрезвычайно
сложных операций с
удалением не только
поджелудочной железы, но
и двенадцатиперстной
кишки
(панкреатодуоденэктомия).
51. Операции при онкологических заболеваниях поджелудочной железы
• Такая операция
неизбкжно
сопровождается
гастроеюностомией,
холедохоеюностомией
и несколькими энтероэнтероанастомозами.
52. Кишечный шов
53. Требования, предъявляемые к кишечным швам
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Кишечный шов должен сопоставлять однородные
ткани.
Кишечный шов должен сближать друг с другом
свободные поверхности сшиваемых участков ткани.
Кишечный шов должен нести полную адаптацию
сшиваемых участков ткани.
Кишечный шов должен быть прочным.
Кишечный шов должен быть герметичным.
Кишечный шов должен сохранить кровоснабжение
сшиваемых поверхностей.
Кишечный шов должен обеспечить полный гемостаз.
Кишечный шов не должен суживать просвета кишки.
54. Футлярное строение стенки пищеварительного канала
а – внутренний футляр: 1 – слизистая оболочка; 2 – подслизистый слой.
б – наружный футляр: 3 – мышечная оболочка; 4 – серозная оболочка.
55. Классификация кишечных швов по отношению к просвету кишки
56. Непроникающие кишечные швы
Непроникающими называют швы, при которых нить не проходит через
слизистую оболочку.
Серозно - серозный
Серозно - мышечный
Серозно-мышечно-подслизистый
57. Проникающие кишечные швы
Проникающими называют швы, при которых нить проходит
через слизистую оболочку.
Сквозной шов через все слои
Послизисто - слизистый
Мышечно-подслизисто-слизистый
Слизисто - слизистый
58. Классификация кишечных швов по методике их выполнения
59. Классификация кишечных швов по сопоставлению тканей
Выворачивающие швы
(соприкасаются
Вворачивающие швы
(соприкасаются
слизистые оболочки)
серозные оболочки)
Краевые швы (соприкасаются
серозные и слизистые оболочки)
60. Классификация кишечных швов по количеству рядов
61. Проникающие швы
62. Краевой непрерывный шов Альберта
Накладывается по краю разреза полого органа через все
слои, при этом соприкасаются серозные поверхности
стенки кишки.
63. Непрерывный краевой обвивной выворачивающий шов
Нить проводится по принципу слизистая-сероза, серозаслизистая.
Нить затягивается со стороны серозной оболочки, что приводит
к выворачиванию краев разреза до полного соприкосновения
слизистых оболочек.
64. Непрерывный обвивной вворачивающий шов
Нить проводится по принципу сероза-слизистая, слизистаясероза.
Нить затягивается со стороны просвета полого органа, что
приводит
к
вворачиванию
краев
разреза
до
полного
соприкосновения серозных поверхностей.
65. Непрерывный переменный обвивной вворачивающий шов Шмидена
Игла проводится по принципу слизистая-сероза, слизистаясероза.
Нить затягивается со стороны серозной оболочки, что приводит
к вворачиванию краев разреза до полного соприкосновения
серозных оболочек.
66. Непрерывный обвивной шов “в захлестку” Ревердена-Мультановского
1. Длинную нить проводят через края раны, прокалывая все
стенки кишки. Один конец нити завязывают, а с помощью
другого накладывают непрерывный шов.
2. После каждого стежка иглу проводят через петлю нити, в
результате чего при затягивании нити образуется “захлест”,
сдавливающий ткани.
67. Непроникающие швы
68. Шов Ламбера (узловой серозно-мышечный-серозный шов)
Иглу проводят по принципу серозно-мышечный-серозный
шов с каждой стороны раны.
2. После затягивания узла происходит соприкосновение
серозных оболочек.
1.
69. Шов Пирогова ( узловой серозно-мышечно-подслизистый шов)
1. Игла
проводится
по
принципу
сероза-подслизистая,
подслизистая-сероза.
2. При затягивании узла соприкасаются однородные ткани
70. Кисетный шов ( непрерывный циркулярный серозно-мышечный шов)
71. Двухрядные швы
72. Двухрядный шов Альберта
1 ряд (внутренний) – краевые сквозные отдельные узловые швы
2 ряд (наружный) – отдельные серозно-мышечные швы Ламбера.
Хирургическая анатомия селезенки - топография
Хирургическая анатомия селезенки - топография
Селезенка имеет удлиненную форму, отдаленно напоминающую форму боба, расположена высоко в левом подреберье, с длинной осью, направленной сверху сзади, вниз и вперед, параллельно IX-XI ребрам. Ее верхняя выпуклая поверхность, обращенная кверху и кнаружи, на всем протяжении касается бокового ската диафрагмы.
Внутренняя поверхность вогнута, в центре ее расположены ворота селезенки, через которые проходят кровеносные сосуды. Этой стороной кпереди от ворот селезенка касается желудка, кзади — поджелудочной железы и заднего ската диафрагмы. Внизу она прилежит к левому надпочечнику и верхнему полюсу левой почки.
Положение селезенки и уровень ее стояния в первую очередь зависят от типа телосложения. При длинной и узкой грудной клетке нижний край селезенки не опускается ниже XI ребра, а верхний всегда лежит выше X ребра, иногда поднимаясь до уровня VIII ребра, при этом она лежит полугоризонтально. Такое расположение селезенки характерно для лиц астенического телосложения с низко опущенными ребрами и узким реберным углом, что необходимо иметь ввиду при выполнении пункции и дренировании левой плевральной полости.
При короткой и широкой грудной клетке селезенка располагается ниже, нижний край ее лежит на уровне XII ребра, а верхний не поднимается выше X ребра, продольная ось расположена более вертикально.
При ранениях груди сзади имеет значение тот факт, что расстояние от позвоночника до задней поверхности селезенки может колебаться от 1,5 до 4 см, а при переполнении содержимым желудка и ободочной кишки (обильная пища, метеоризм) селезенка оттесняется вверх и кзади. Кроме того, при вдохе она смещается диафрагмой вниз и кпереди, при выдохе — поднимается вверх и кзади.
По всей поверхности, за исключением ворот, селезенка покрыта двойным серозным слоем, который образует семь фиксирующих связок различной длины, ширины и эластичности, что в сочетании с длиной кровеносных сосудов, питающих селезенку, определяет ее чрезвычайную подвижность.
Самые большие связки — желудочно-селезеночная и селезеночно-поджелудочная.
Желудочно-селезеночная связка представляет собой дубликатуру брюшины между большой кривизной желудка и воротами селезенки. В ней проходят короткие сосуды желудка.
Она имеет треугольную форму с широким основанием и вершиной, обращенной вверх, так что в верхних отделах ее ширина не превышает 1 см. Поэтому при ее пересечении следует соблюдать осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку желудка.
Остальные пять связок меньше размером и менее выражены: диафрагмально-селезеночная, селезеночно-ободочная, поджелудочно-селезеночная, поджелудочно-ободочная и диафрагмально-ободочная. Некоторые авторы выделяют еще одну, восьмую связку, которая представляет собой карман, поддерживающий селезенку снизу, — предселезеночная связка.
Поджелудочно-селезеночная связка идет позади желудочно-селезеночной связки, от хвоста поджелудочной железы также к воротам селезенки. Она содержит очень крупные селезеночные артерии и вену.
К верхнему углу ворот селезенки сверху подходит диафрагмально-селезеночная связка, в толще которой к верхнему полюсу селезенки может проходить одна из ветвей нижней диафрагмальной артерии — верхняя полярная артерия. К сожалению, наличие этой артериальной ветви в связке часто игнорируется хирургами, и они пересекают связку без ее надежного лигирования. Однако эта мелкая артерия, визуально трудно различимая, плохо тромбируется из-за высокого давления в ее просвете вследствие близости к аорте. В результате спленэктомия без лигирования этой артерии приводит к постепенному скоплению крови в левом поддиафрагмальном пространстве, нагноению с образованием поддиафрагмального абсцесса.
К нижнему углу ворот селезенки подходят желудочно-ободочная и селезеночно-ободочная связки, в которых проходят ветви левой желудочно-сальниковой артерии.
Таким образом, все кровеносные сосуды, питающие селезенку, расположены в ее связках, в то время как вся остальная поверхность селезенки представлена гладкой и тонкой бессосудистой капсулой.
Помимо серозной оболочки, селезенка покрыта внутренней соединительно-тканной эластичной оболочкой, которая вдается в паренхиму в области ворот по ходу селезеночной артерии и ее ветвей. Следует заметить, что паренхима селезенки у детей содержит больше эластина и гладких мышечных волокон, чем у взрослых, чем и объясняется эффективность консервативного лечения у них повреждений селезенки.
По селезеночной артерии в селезенку поступает около 5 % объема циркулирующей крови. Для артерии характерна изменчивость деления основного ствола на ветви, которые отходят от него под различными углами и диаметр их сильно варьирует.
Результаты обстоятельного исследования А. П. Сорокина и соавт. показали, что в 57% случаев селезеночная артерия делится на 2 ветви, в 12 % — на три, в 8 % — на множество ветвей. В 23 % случаев артерия на ветви не делится и входит в паренхиму селезенки одним стволом.
а — вариант отхождения левой желудочно-сальниковой и передней полюсной артерий;
б — передняя полюсная артерия селезенки, отходящая от селезеночной артерии;
в — задняя полюсная артерия селезенки, отходящая непосредственно от селезеночной артерии
Кроме того, к полюсам селезенки подходят непостоянные передняя и задняя полюсные артерии (в 22% случаев — имеются обе артерии, в 46% -только передняя, в 32% — только задняя). Они отходят от более крупных стволов в 6-7 см проксимальнее ворот селезенки. Передняя полюсная артерия начинается от левой желудочно-сальниковой артерии или от селезеночной артерии. Она имеет длину от 1,2 до 9,6 см и диаметр от 0,5 до 3,1 мм. Задняя полюсная артерия начинается от селезеночной артерии или от одной из ее ветвей и имеет длину от 0,8 до 6,7 см и диаметр от 0,7 до 2,6 мм.
Как уже упоминалось выше, некоторые авторы выделяют непостоянную верхнюю полярную артерию, идущую от нижней диафрагмальной артерии.
Большое значение при ранениях селезенки имеет знание особенностей архитектоники коротких артерий желудка. Число коротких артерий желудка колеблется от 2 до 6. Наиболее часто эти артерии отходят от ветвей селезеночной артерии (в частности, от задней полюсной артерии), реже — непосредственно от основного ствола. Незнание варианта отхождения коротких артерии желудка от задней полюсной артерии в ходе операции может привести к неожиданному кровотечению.
Формирование селезеночной вены из нескольких венозных стволов происходит на расстоянии около 2 см от ворот селезенки, диаметр ее колеблется от 7 до 13 мм. Далее она идет позади тела поджелудочной железы. От селезенки, кроме крупных ветвей селезеночной вены, могут отходить более мелкие вен ы — передняя полюсная и задняя полюсная, которые впадают в основной ствол селезеночной вены или в одну из ее ветвей.
Следует подчеркнуть, что ворота селезенки редко имеют ту форму, которая описывается обычно в анатомических руководствах [Сорокин А. П. и др.]. Авторы выделяют две крайние формы ворот селезенки: компактную, когда артериальные и венозные ветки располагаются близко друг к другу (37,5%), и рассеянную, когда эти элементы сосудистой ножки селезенки удалены друг от друга и занимают практически весь медиальный край органа (47,5%). В 15% случаев имеется смешанная форма расположения сосудов, когда на одном участке медиального края они расположены компактно, а на другом — рассеянно.
При рассеянной форме расположения сосудов, как правило, встречаются задние полюсные сосуды (артерия и вена). Задние сосуды селезенки требуют особого внимания хирурга, так как они расположены более глубоко по сравнению с остальными сосудами и кровотечение из них создает большие трудности.
Основные ветви селезеночной артерии в паренхиме селезенки разделяются, образуя четкие анатомические сегменты. Эти сосуды идут радиально, в поперечном направлении, окружены соединительно-тканными трабекулярными оболочками и не имеют анастомозов друг с другом. Это объясняет нередко наблюдаемый эффект самопроизвольной остановки кровотечения при поперечных ранах селезенки.
Напротив, продольные раны с повреждением нескольких трабекул приводят к устойчивому и сильному кровотечению.
В отличие от артерии, вены селезенки образуют сложную сеть, собирая венозную кровь без сегментарного разделения.
Что касается соединительно-тканной стромы селезенки, то она представлена капсулой, влагалищными оболочками сосудов, трабекулами, а также ретикулярным каркасом красной пульпы и фолликулов.
Капсула селезенки имеет три слоя: поверхностный (серозный), средний и глубокий (граничащий с пульпой) [Arinci К., Krentz H. et al.].
Основную механическую нагрузку несут соединительно-тканные пучки среднего слоя, обеспечивающие подвижную и прочную конструкцию капсулы селезенки, не препятствующую изменению объема органа при различной степени его кровенаполнения. Поэтому хирургу следует учитывать направление прочных пучков среднего слоя при наложении швов или выполнении секторальной резекции — рассекать ткань селезенки лучше вдоль этих пучков, а накладывать швы — перпендикулярно им.
Влагалищные оболочки сосудов тесно связаны с трабекулами, которые представляют собой коллагеновые, эластичные и ретикулярные соединительно-тканные волокна с небольшим количеством гладкомышечных волокон. Эти волокна образуют сетеобразный каркас селезенки. При кровенаполнении объем селезенки увеличивается, трабекулы при этом натягиваются, увлекая за собой стенки крупных артерий и особенно вен, что ведет к депонированию крови. Сокращение многочисленных трабекул приводит к равномерному выдавливанию крови в систему венозного оттока. Эти свойства трабекулярной ткани селезенки также необходимо учитывать хирургу.
При наличии у пострадавшего такой сопутствующей патологии, как цирроз печени, селезенка резко увеличена, вокруг нее развиваются плотные сращения с мощной коллатеральной венозной сетью. Понятно, что такие анатомические изменения резко меняют условия хирургического вмешательства при повреждениях селезенки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Топография сальниковой сумки. Топография селезенки. Спленэктомия
Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiplolcum. Оно ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади -- париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху -- хвостатой долей печени и снизу -- почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу -двенадцатиперстной кишкой, сзади -- париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicura; задней --- париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней -- хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней -- брыжейка поперечной ободочной кишки; левой -- селезенка и ее связки -- lig. gastrolienale et phrenicolienale.
Селезенка -- непарный паренхиматозный орган, расположенный глубоко в заднем отделе левого подреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Зона проекции ее соответствует левому реберно-диафрагмальному синусу. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами посредней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмышечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4-6 см и соответствует уровню X--XI грудных позвонков. Селезенка имеет продолговатую, часто овальную форму. Соответственно продольной оси селезенки в ней различают два конца, или полюса: задний, extremitas posterior, закругленный, обращенный к позвоночнику, и передний, extremitas anterior, заостренный, направленный к реберной дуге, а также две поверхности: наружную, или диафрагмальную, facies diaphragmatica, и внутреннюю, или висцеральную, facies visceralis. На внутренней поверхности селезенки находятся ворота селезенки, hilus lienis. Связки селезенки образованы листками брюшины, идущими от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам органа.
Различают следующие связки: желудочно-селезеночную, lig.gastrolienale, диафрагмально-селезеночную, lig, phrenicolienale, поджелудочно-селезеночную, lig. pancreaticolienale, диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum. Диафрагмально-селезеночная связка выполняет основную фиксирующую функцию; в ней содержатся также сосудисто-нервные образования селезенки. Диафрагмально-ободочная связка представлена дупликатурой брюшины и тянется в виде широкого листка от нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной ободочной кишки. Связка замыкает снизу так называемый слепой карман, saccus caecus lienis, куда спускается передний конец селезенки. В селезенке различают наружную фиброзную оболочку, трабекулы и пульпу.
Фиброзная капсула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена с покрывающей ее висцеральной брюшиной, а изнутри -- с трабекулами. Фиброзная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима.
Основным источником кровоснабжения органа является селезеночная артерия. Она отходит в большинстве случаев от чревного ствола. Артерия входит в lig. pancreaticolienale. Селезеночная артерия отдает ряд ветвей к телу и хвосту поджелудочной железы, к желудку и большому сальнику. Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки делится на 2 ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя направляется к верхней (задней) половине селезенки, нижняя -- к нижней (передней). Внеорганные вены селезенки собираются, как правило, в крупную селезеночную вену, v. lienalis. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена. Отводящие лимфу от паренхимы селезенки лимфатические сосуды выходят из ворот селезенки вместе с кровеносными сосудами и впадают в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы. Часть их расположена непосредственно у ворот селезенки, другие -- в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.
Иннервация селезенки осуществляется ветвями левой половины чревного сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое надпочечное и левое диафрагмальное сплетения.
Спленэктомия. Показания: травматические повреждения (раны, разрывы), заболевания селезенки (эхинококкоз), гемолитическая желтуха, спленомегалия при портальной гипертензии. Положение больного на спине или на правом боку с валиком под поясницей. Доступ -- лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия. Выведение селезенки в рану. Реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок -- вправо и вниз. После рассечения связки селезенку вывихивают в рану. Перевязка селезеночных сосудов и удаление селезенки. После выведения селезенки в рану приступают к рассечению желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок. Желудочно-селезеночную связку на зажимах по частям рассекают, прошивают и перевязывают. После перевязки артерии также двумя лигатурами перевязывают v. lienalis. Между зажимами рассекают спайки, перевязывают их, удаляют селезенку, производят гемостаз. Рану зашивают наглухо.
Читайте также: