Инфликсимаб при ревматоидном артрите. Адалимумаб и анакинра при ревматоидном артрите

Обновлено: 16.06.2024

Ключевые слова: этанерцепт, эффективность, безопасность, иммуногенность, биоаналог, ревматоидный артрит.

Для цитирования: Чичасова Н.В., Лила А.М. Этанерцепт и его биоаналог в лечении ревматоидного артрита: эффективность и безопасность. РМЖ. 2021;7:44-49.

Etanercept and its biosimilar in the treatment of rheumatoid arthritis: efficacy and safety

N.V. Chichasova 1,2 , A.M. Lila 1,2

1 Research Institute of Rheumatology named after V.A. Nasonova, Moscow

2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

Keywords: etanercept, efficacy, safety, immunogenicity, biosimilar, rheumatoid arthritis.

For citation: Chichasova N.V., Lila A.M. Etanercept and its biosimilar in the treatment of rheumatoid arthritis: efficacy and safety. RMJ. 2021;7:44–49.

Введение

Лечение ревматоидного артрита (РА) в XXI в. претерпело кардинальные изменения.. С внедрением в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) реализуется основной принцип стратегии лечения РА — лечение до достижения цели (Treat to Target) [1]. Главной целью лечения в соответствии с этой стратегией является достижение ремиссии, а альтернативной целью — достижение низкой активности заболевания в течение 6 мес. у каждого больного. Без использования ГИБП поставить такую цель в лечении РА было невозможно. Хотя следует отметить, что при раннем назначении в соответствии с современными зарубежными и отечественными рекомендациями [2–4] классических синтетических базисных противовоспалительных препаратов (ксБПВП), якорным среди которых является метотрексат (МТ), и контроле лечения можно добиться ремиссии, но, как правило (по данным различных авторов, от 24% до 70% случаев), позже 6 мес. [5–7]. В таких случаях при лечении РА показана коррекция терапии: при отсутствии прогностически неблагоприятных факторов (стабильно умеренная или высокая активность заболевания, быстрое развитие нарушений функции суставов и их эрозии, большое число припухших суставов, появление системных поражений, устойчиво высокая концентрация ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду) используются другие ксБПВП, а больным с неблагоприятным прогнозом показано назначение ГИБП или таргетных синтетических БПВП (тсБПВП).

Эффективность и безопасность этанерцепта при РА

Этанерцепт был первым ГИБП, одобренным в 1998 г.. для применения в клинической практике. Его эффективность при раннем и развернутом РА была доказана во множестве рандомизированных клинических исследований (РКИ), обобщена в многочисленных систематических обзорах и метаанализах [12–14]. Была определена оптимальная доза этанерцепта (25 мг 2 р/нед. или 50 мг 1 р/нед..), которая позволяет достичь оптимальной равновесной концентрации препарата, сохраняющейся в течение всего периода лечения [15]. В исследованиях TEMPO [16] и COMET [17] продемонстрирована более высокая эффективность этанерцепта в комбинации с МТ, чем в монотерапии, степень подавления активности и прогрессирования РА возрастает при использовании более высоких доз МТ [18]. По данным метаанализа 2019 г., обобщившего клинический опыт 27 клинических исследований по 10 препаратам активной терапии, среди которых 8 ГИБП (абатацепт, адалимумаб, анакинра, голимумаб, инфликсимаб, цертолизумаб пэгол, этанерцепт, тоцилизумаб) и 2 ингибитора JAK (барицитиниб, тофацитиниб), был проведен сравнительный анализ эффективности по критериям ACR50, выявивший наибольшее снижение активности РА на фоне применения этанерцепта [19].

Этанерцепт в комбинации с МТ надежно подавляет прогрессирование РА: количество больных без прогрессирования при лечении более года достигает 90% [17]. Частота достижения ремиссии, по данным РКИ, после года терапии комбинацией этанерцепта и МТ составляла 50% [17], продолжение комбинированного лечения более года позволило сохранить ремиссию у 85,2% больных, а при отмене МТ (монотерапия этанерцептом между 52-й и 104-й неделями) ремиссия сохранялась у 69,8% больных (р=0,077) [20]. При изучении безопасности терапии этанерцептом, по данным РКИ, национальных регистров и постмаркетинговых наблюдений, было показано, что он реже других иФНО-a способствует развитию инфекционных осложнений, особенно оппортунистических инфекций, и обладает в целом хорошей переносимостью [21–23]. При сравнительной оценке частоты случаев туберкулеза (ТБ) после внедрения рекомендаций по скринингу и контролю за ТБ-инфекцией было выявлено 10 (0,21%) случаев среди 4590 пациентов в 16 РКИ инфликсимаба, 9 (0,12%) случаев среди 7009 пациентов в 21 РКИ адалимумаба и 4 (0,05%) случая среди 7741 пациента в 26 РКИ этанерцепта [21].

Хотя иФНО-α не различаются по противовоспалительной эффективности, развитие вторичной неэффективности чаще отмечается при использовании моноклональных антител, особенно химерного препарата инфликсимаба.. По данным национальных регистров Дании (DANBIO) [24] и Италии (GISEA) [25], лечение этанерцептом сопровождалось меньшим риском отмены из-за неэффективности или непереносимости, чем лечение инфликсимабом или адалимумабом, а продолжительность лечения этанерцептом была достоверно большей (p<0,01). Отмечена стабильная эффективность этанерцепта в сроки до 10 лет как при раннем, так и при развернутом РА [26]. Иммуногенность при лечении иФНО-α, вызванная выработкой АТП, во многих случаях служит причиной прекращения лечения из-за неэффективности или развития нежелательных реакций (НР) (рис. 1) [27, 28]. Это объясняет высокую 12-летнюю выживаемость терапии, отмеченную в итальянском регистре, при применении этанерцепта — 60,2%, тогда как для моноклональных антител (инфликсимаба и адалимумаба) она не превышала 20% [29].

Рис. 1. Ключевые направления последствий иммуногенности [27, 28]

В систематическом обзоре, включившем 394 исследования (443 публикации) [30], приводятся данные о том, что нейтрализующие АТП выявлялись нередко при лечении такими иФНО-α, как адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаб пэгол, но очень редко при использовании этанерцепта.. У пациентов с наличием АТП биологические концентрации ГИБП в сыворотке крови были ниже, чем у пациентов без АТП, для адалимумаба (гуманизированная молекула) и инфликсимаба (химерная молекула) эти различия были статистически значимыми. До 50% пациентов, получающих адалимумаб и инфликсимаб, имеют АТП [30]. Этанерцепт содержит только человеческий протеин — рецептор к ФНО вместо Fab-фрагмента с гипервариабельными областями, поэтому отличается низкой иммуногенностью [31]. Это, наряду с высокой клинической эффективностью, дает возможность применения препарата в монотерапии (без ксБПВП), что важно для больных, не переносящих ксБПВП. Безусловно, на иммуногенность, помимо молекулярной структуры препарата, могут оказывать влияние различные факторы: сопутствующее применение МТ или других иммуносупрессивных/антипролиферативных препаратов, профили гликозилирования, ферментации, очистки, рецептуры (образование агрегатов), режим введения (внутримышечно, подкожно и внутривенно), дозирование, продукты деградации и примеси, а также пол пациента, этническая принадлежность, сопутствующие заболевания [30, 32]. Частота образования АТП значительно различается при разных нозологических формах (табл. 1) [27, 30].

Таблица 1. Частота образования АТП [27, 30]

Наибольшая частота образования АТП выявляется при применении ГИБП у больных РА, исключение — инфликсимаб. Частота образования АТП к нему высока и при серонегативных артропатиях. Минимальная частота выработки АТП отмечена на фоне применения этанерцепта.. Фармакокинетические характеристики этанерцепта не зависят от пола и возраста пациентов, наличия сопутствующего нарушения функции почек или печеночной недостаточности, лекарственных взаимодействий [33], что определяет возможность применения его у большого контингента больных..

Биоаналоги этанерцепта

Внедрение в клиническую практику биоаналогов ГИБП позволяет снизить стоимость лечения и увеличить доступность оптимальной терапии для больных ревматическими заболеваниями [37]. В соответствии с современными зарубежными и отечественными рекомендациями [2–4] биосимиляры, одобренные регуляторными органами, включены в класс ГИБП наравне с оригинальными препаратами и являются взаимозаменяемыми..

Группы больных были сопоставимы по демографическим, клиническим, лабораторным параметрам и вариантам предшествующей терапии (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика групп больных, получавших GP2015 или оригинальный этанерцепт

Рис. 2. Частота достижения ACR20, ACR50 и ACR70 к 24-й неделе лечения препаратом Эрелзи® или оригинальным этанерцептом [39, 41]

Анализ безопасности показал сопоставимую переносимость биоаналога и оригинального этанерцепта за 24 нед. [39]. В группах биоаналога и оригинального препарата частота назофарингита составила 4,8% и 2,1%, повышения активности аминотрансфераз — 4,3% и 2,1%, инфекций мочевыводящих путей — 4,3% и 4,2%, респираторных инфекций — 3,2% и 3,7%, диареи — 1,6% и 2,1%, бронхита — 1,1% и 2,1%, цистита — 1,1% и 2,1% соответственно.. О реакциях в местах инъекций сообщалось у меньшего числа пациентов в группе биоаналога (13 [7,0%]) по сравнению с группой оригинального этанерцепта (35 [18,4%]), все они были легкими или умеренными по степени интенсивности и не относились к серьезным НР.

Перевод с оригинального этанерцепта на биоаналог не сопровождался нарастанием частоты НР или появлением новых НР. А иммуногенность биоаналога была значимо ниже, чем оригинального препарата: АТП на 2–12-й неделях лечения в низких титрах определялись на биоаналоге в 1,6% и на оригинальном этанерцепте в 22,7% случаев. Нейтрализующие АТП на фоне применения биоаналога не выявлялись, на фоне оригинального этанерцепта на 4-й и 12-й неделе были выявлены у 1,6% и 0,6% больных соответственно. Переключение с этанерцепта на Эрелзи ® не сопровождалось появлением нейтрализующих АТП (как нейтрализующих, так и ненейтрализующих) [40].

Сопоставимая эффективность и безопасность Эрелзи ® с оригинальным препаратом этанерцептом была показана также в РКИ EGALITY у 531 больного среднетяжелым псориазом в течение 52 нед. [42]. Исследование дает представление об эффективности и безопасности терапии у пациентов без сопутствующей терапии МТ. Помимо этого, интерес вызывает дизайн этого РКИ, включающий множественное (тройное) переключение с оригинального этанерцепта на биоаналог Эрелзи ® и обратно, при этом никаких различий в безопасности или эффективности между группами исследования после таких переходов не отмечали. Спланированный множественный переход не отразился на частоте формирования АТП, при этом качественно антитела не были нейтрализующими.

Заключение

Благодарность

Редакция благодарит компанию «Сандоз» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Сравнение биологических препаратов у пациентов с ревматоидным артритом, различия не очевидны

Ревматоидный артрит – одно из самых распространенных хронических заболеваний, которое проявляется болью в суставах, скованностью, структурными нарушениями в суставах и нарушением функции. С течением времени заболевание приводит к инвалидизации и преждевременной смерти.

В настоящее время используются разнообразные препараты для лечения ревматоидного артрита, большую популярность приобретают биологические препараты. Сравнению их эффективности посвящён новый систематический обзор и мета-анализ.

Методы

Исследователи отобрали для систематического обзора и мета-анализа рандомизированные контролируемые исследования с включением взрослых пациентов с ревматоидным артритом, которые получают биологическую терапию в комбинации с метотрексатом после не ответа на монотерапию метотрексатом на протяжении как минимум 24 недель.

Результаты

  • Критериям включения удовлетворяли 45 исследований, в которых сравнивалась эффективность 8 биологических препаратов (инфликсимаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, анакинра, адалимумаб, абатацепт, тоцилизумаб). В мета-анализ были включены 38 клинических исследований.
  • По данным анализа найдено мало статистически значимых различий между препаратами.
  • К примеру, препарат анакинра (антагонист рецептора интерлейкина-1) показал меньше пользы у пациентов с ревматоидным артритом, по сравнению с 7 другими препаратами в отношении клинической ремиссии или низкой активности заболевания (индекс клинической активности заболевания ≤2.8 или ≤10, соответственно).
  • А вот цертолизумаба пэгол демонстрировал худший профиль безопасности, по сравнению с другими препаратами по показателю серьезных побочных явлений и инфекций.
  • В связи с отсутствием прямых сравнительных анализов, результаты в основном базируются на косвенных сравнениях с ограниченным числом исследований. Отметим, что недавно одобренные ингибиторы янус-киназы не были включены в анализ.

Заключение

У пациентов с ревматоидным артритом после не ответа на метотрексат используют биологические препараты. Результаты систематического обзора и мета-анализа свидетельствуют о незначительных различиях в эффективности и безопасности между биологически препаратами в комбинации с метотрексатом.

Источник: Kirsten Janke, Katharina Biester, Dietmar Krause, et al. BMJ 2020;370:m2288.


Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Биологические препараты или тофацитиниб при ревматоидном артрите, не поддающемся полностью лечению метотрексатом или другими противоревматическими средствами

Если у человека ревматоидный артрит (РА), его иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку своих же суставов. Из-за этого суставы опухают, становятся тугоподвижными (скованными) и болезненными. Если воспаление продолжается без лечения, оно может привести к повреждению суставов и даже инвалидности. Биологические препараты и тофацитиниб - это лекарства, которые работают, блокируя различные типы иммунных клеток в организме, которые вызывают отек и повреждения суставов у людей с РА.

Это обновление Кокрейновского обзора, впервые опубликованного в 2009 году. Мы разбили оригинальный обзор на четыре обзора на основе разных групп пациентов. Мы использовали испытания, проведенные до июня 2015 года о пользе и вреде биопрепаратов (абатацепт, адалимумаб, анакинра, цертолизумаб пэгол, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, ритуксимаб и тоцилизумаб) и тофацитиниба у людей с РА, которым не помогло лечение метотрексатом или другими антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь.

Этот обзор показал, что у людей с ревматоидным артритом:

Биопрепараты в комбинации с метотрексатом (MTX) или другими антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь (DMARD):

- вероятно, уменьшают признаки и симптомы ревматоидного артрита (чувствительные или опухшие суставы), увеличивают работу суставов, шансы ремиссии РА (исчезновение симптомов) и замедляют прогрессию заболевания, наблюдаемую по рентгеновским снимкам. Однако, мы не уверены в том, насколько важна степень замедления прогрессии заболевания, наблюдаемой на рентгене. Мы понизили степень нашей уверенности в результатах из-за опасений по поводу несогласованости некоторых результатов.

- вероятно, немного увеличивают число серьезных побочных эффектов, хотя их немного.

Мы часто не имеем точной информации о побочных эффектах и осложнениях. Особенно это касается редких, но серьезных побочных эффектов. Из-за отсутствия данных, мы не имеем уверенности в понимании влияния биопрепаратов на риск возникновения рака и выбывания из исследования из-за побочных эффектов.

Наилучшая оценка того, что происходит с людьми, страдающими РА, которые принимают биологические препараты

ACR50 (число чувствительных или опухших суставов и другие аспекты, оцениваемые врачами и пациентами)

На двадцать четыре человека больше из 100 почувствовали улучшение симптомов их ревматоидного артрита, когда лечились с биопрепаратами + метотрексатом / антиревматоидными препаратами, модифицирующими болезнь (DMARD) (24% абсолютного улучшения).

Тридцать восемь человек из 100, которые принимали биологические препараты + метотрексат, почувствовали улучшение по сравнению с 14 из 100, находившихся на метотрексате / антиревматоидных препаратах, модифицирующих болезнь / плацебо.

Улучшение работы сустава было установлено с помощью опросника по оценке состояния здоровья (по шкале от 0 до 3, более низкий балл или большее снижение балла = лучшая работа сустава)

Люди, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, оценили улучшение работы своих суставов на 0,25 балла выше по шкале от 0 до 3 (-8% абсолютного улучшения).

Люди, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, оценили улучшение работы своих суставов на 0,39 баллов по шкале от 0 до 3.

Люди, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо оценили улучшение работы своих суставов на 0,14 баллов по шкале от 0 до 3.

На восемнадцать человек больше из 100 не испытывали никаких симптомов их ревматоидного артрита, если принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь (18% абсолютного улучшения).

Двадцать восемь пациентов из 100, которые принимали биологические препараты + метотрексат не испытывали никаких симптомов по сравнению с 10 людьми из 100, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо.

Прогрессия повреждения от болезни, как измерено рентгеновскими лучами (по шкале от 0 до 448)

Повреждение суставов у людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, было на 2,6 балла ниже (-0,58% абсолютного улучшения).

Повреждение суставов людей, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, плацебо, составило 3,7 балла.

Выбывание/отказ от лечения из-за неблагоприятных событий

На десять человек больше из 1000 людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, выбыли из исследования из-за побочных эффектов (больше отказа от лечения на 1%).

Пятьдесят пять пациентов из 1000, которые принимали биологические препараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь не испытывали никаких симптомов по сравнению с 45 людьми из 1000, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо.

Серьезные неблагоприятные события

На десять человек больше из 1000 людей, которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, имели серьезные неблагоприятные события (больше серьезных неблагоприятных событий на 1%).

Семьдесят восемь пациентов из 1000, которые принимали биологические препараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, имели серьезные неблагоприятные события по сравнению с 68 людьми из 1000, которые принимали метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо. Наиболее часто встречались инфекции.

У одинакового числа людей (14 из 1000), которые принимали биопрепараты + метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь, и у тех, кто принимал метотрексат / антиревматоидные препараты, модифицирующие болезнь / плацебо, был рак. Однако, мы осторожно относимся к этой оценке, поскольку в исследованиях было мало случаев рака.

Результаты исследования о тофацитинибе представлены в разделе результатов.

Новое в лечении ревматоидного артрита

В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита – это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.

Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.

Ревматоидный артрит в цифрах

По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) – это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.

Причины ревматоидного поражения связывают в основном с генетической предрасположенностью, вирусными инфекциями и многочисленными внешними пусковыми факторами. Код серопозитивного РА по МКБ - 10 M05.0, серонегативного - 10 M06.0.

Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.

Новейшие принципы лечения РА

В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.

Принцип первый – ранее выявление

Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.

Диагностика ревматроидного артрита

Диагностика ревматроидного артрита

Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:

  • Характерных симптомов болезни.
  • Данных лабораторных исследований, подтверждающих наличие РА:
    1. низкий гемоглобин или снижение числа эритроцитов - анемия;
    2. ускоренная СОЭ, высокие показатели СРБ – признак воспаления;
    3. наличие/отсутствие ревматоидного фактора (РФ положительный или отрицательный);
    4. наличие/отсутствие антител к цитруллину (АЦЦП);
    5. наличие в крови цитокинов, поддерживающих воспаление (ФНО альфа, ИЛ-1 и др.).
  • Данных инструментальных исследований, подтверждающих диагноз:
    1. рентгенография - выявляется рентгенологическая стадия суставных поражений;
    2. МРТ – самый точный метод, позволяющий выявить нарушения, еще незаметные на рентгене;
    3. УЗИ – выявляются изменения суставных и околосуставных тканей.

В диагнозе обязательно отражается активность патологического процесса, она очень важна для прогноза заболевания. Индекс активности ревматоидного артрита – DAS-28 рассчитывается позволяет оценить состояние пораженных суставов и общее состояние здоровья.

ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.

Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.

Принцип второй – раннее назначение медикаментозной терапии

Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:

  • устранение болевого синдрома;
  • подавление прогрессирования заболевания болезни;
  • достижение состояния стойкой ремиссии;
  • предупреждение двигательных нарушений;
  • повышение качества жизни больного.

Современная тактика ведения ревматоидных поражений – это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.

Лечение медикаментами ревматроидного артрита

Раннее назначение агрессивной медикаментозной терапии

Принцип третий – сокращение симптоматической терапии

Новое в лечении ревматоидного артрита – это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.

Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП – они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.

Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений – глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера – ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.

Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.

В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).

Принцип четвертый – двигательная активность

Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений – назначается щадящий комплекс лечебной физкультур – ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.

Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день – постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.

Препараты для медикаментозного лечения

Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические – это НПВП и ГКС, а базисные – синтетические и биологические.

Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.

Первые препараты группы НПВП - Диклофенак, Кетанов, Ибупрофен и др. эффективно подавляли оба вида ЦОГ, поэтому давали много побочных эффектов со стороны ЖКТ. Но Диклофенак и сегодня считается очень эффективным лекарством, его назначают короткими курсами для снятия боли и воспалительного процесса. Для мазей с НПВП ограничений в применении нет.

Симптоматическое лечение артрита

Симптоматические препараты для медикаментозного лечения

НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), – это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой – с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.

  • БПВП первого ряда – назначаются в первую очередь:
    1. Метотрексат – считается «золотым стандартом» лечения РА базисными средствами; оптимальное сочетание лечебного действия и побочных эффектов; механизм действия связан с подавлением иммунных и воспалительных процессов, а также разрастания клеток соединительной ткани в синовиальной оболочке и разрушения хрящевой ткани; назначается длительными курсами до 4 – 5 лет; хорошо сочетается с Сульфасалазином, а еще лучше с Лефлуномидом;
    2. Сульфасалазин – таблетки с противовоспалительным и противомикробным действием;
    3. Лефлуномид - лекарство нового поколения этой группы; препарат тормозит активацию иммунной системы, оказывает противовоспалительное действие, подавляет процесс разрушения суставов.
  • БПВП второго ряда – назначаются, если не подходят препараты 1-го ряда или в сочетании с ними. Это препараты:
    1. Плаквенил;
    2. Тауредон (соли золота);
    3. Циклоспорин А;
    4. Азатиоприн;
    5. Циклофосфамид.

БПВП первого ряда

БПВП первого ряда для лечения ревматроидного артрита

Биологические (генно-инженерные) БПВП – биологические агенты

Это новый метод лечения ревматоидного артрита. Лекарства данной группы - препараты нового поколения, оказывающие прицельное действие на провоспалительные (поддерживающие ревматоидное воспаление) цитокины (ИЛ-1, ФНО- альфа) или на рецепторы иммунных клеток лимфоцитов. Избирательность действия этих препаратов нового поколения позволяет свести к минимуму их побочные эффекты:

Upadacitinib

Этот документ, предоставленный Lexicomp ® , содержит всю необходимую информацию о препарате, включая показания, способ применения, побочные эффекты и случаи, при которых необходимо связаться с вашим поставщиком медицинских услуг.

Торговые наименования: США

Торговые наименования: Канада

Предупреждение

  • У пациентов, принимавших данный препарат, регистрировались тяжелые инфекции: туберкулез, опоясывающий лишай и другие бактериальные, вирусные или грибковые инфекции. В некоторых случаях эти нарушения приводили к смертельному исходу. Риск увеличивается, если вы также принимаете препараты, угнетающие активность иммунной системы, такие как метотрексат или кортикостероиды. Если у вас разовьется тяжелая инфекция, ваш врач может остановить прием этого препарата до тех пор, пока инфекция не будет взята под контроль. При появлении таких симптомов, как повышение температуры, озноб или потливость; кашель; мышечные боли; одышка; увеличение количества или изменение цвета мокроты; покраснение, воспаление, болезненность кожи и ощущение тепла или появление волдырей; потеря веса; боль в животе; диарея; болезненное или учащенное мочеиспускание; чувство усталости или слабости, немедленно свяжитесь с врачом.
  • У пациентов, начавших принимать данный препарат, развился туберкулез. Эти пациенты в прошлом были в контакте с больными туберкулезом, но у них не развилась инфекция. До начала приема данного лекарства вам нужно пройти тест, проверяющий, болели ли вы туберкулезом в прошлом.
  • У людей, принимающих данный препарат или аналогичные ему препараты, возникала лимфома и другие виды рака. В некоторых случаях с летальным исходом. Проконсультируйтесь с врачом.
  • Показано, что при применении препарата, аналогичного данному (тофацитиниба), повышался риск инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза и смерти. Эти явления наблюдались в исследовании пациентов, принимавших тофацитиниб для лечения ревматоидного артрита. Это были лица не моложе 50 лет, у которых имелся хотя бы 1 фактор риска заболеваний сердца. Неизвестно, повышается ли такой риск при приеме данного препарата. При появлении симптомов инфаркта миокарда, инсульта или тромбоза, таких как чувство стеснения, сдавления, тяжести или боли в груди, горле, в области шеи или нижней челюсти; необычные болевые ощущения в руке, спине, шее, нижней челюсти или животе; кровохарканье; одышка; холодный пот; сильная тошнота или рвота; отек, ощущение жара, онемения, холода, изменение цвета кожи или боль в ноге или руке; нарушение речи, глотания или мышления; слабость на 1 стороне тела; нарушение равновесия; опущение одной стороны лица; головокружение или нарушение зрения, немедленно обратитесь к врачу.
  • Если Вы курите, курили раньше или когда-либо перенесли инфаркт миокарда, другие сердечные заболевания, инсульт или тромбоз, сообщите об этом лечащему врачу.

Для чего используется этот лекарственный препарат?

  • Применяется для лечения некоторых типов артрита.
  • Применяется для лечения экземы.
  • Применяется для лечения язвенного колита.
  • Этот препарат применяют для лечения анкилозирующего спондилоартрита.
  • Данный лекарственный препарат можно применять и по другим показаниям. Проконсультируйтесь с врачом.

Что необходимо сообщить врачу ПЕРЕД приемом данного препарата?

  • Если у вас аллергия на данный препарат, любые его составляющие, другие препараты, продукты питания или вещества. Сообщите врачу о вашей аллергии и о том, как она проявлялась.
  • Если у вас низкий уровень эритроцитов или лейкоцитов.
  • Если у вас заболевание печени или был гепатит В или гепатит С.
  • Если у Вас заболевание почек.
  • В случае инфекции.
  • Если вы принимаете какой-либо из следующих препаратов: абатацепт, адалимумаб, анакинра, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, ритуксимаб, секукинумаб, тоцилизумаб, устекинумаб или ведолизумаб.
  • Если Вы принимаете любые препараты для угнетения активности иммунной системы, такие как азатиоприн или циклоспорин. Существует много препаратов, которые могут оказать такое воздействие. В случае сомнений проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом.
  • Если Вы принимаете какие-либо другие лекарственные препараты (рецептурные или безрецептурные, натуральные продукты, витамины). Существует большое число лекарственных препаратов, которые взаимодействуют с данным препаратом, в т.ч. определенные препараты для лечения ВИЧ-инфекции, других инфекций или судорог.
  • Если Вы кормите ребенка грудью. Не кормите грудью во время лечения данным лекарственным препаратом и в течение 6 дней после приема последней дозы.

Данный список лекарств и заболеваний, которые могут неблагоприятно сочетаться с приемом данного препарата, не является исчерпывающим.

Расскажите своему врачу и фармацевту о всех лекарственных препаратах, которые вы принимаете (как рецептурных, так и безрецептурных, натуральных препаратах и витаминах), а также о своих проблемах со здоровьем. Вам необходимо удостовериться, что прием данного препарата безопасен при ваших заболеваниях и в сочетании с другими лекарственными препаратами, которые вы уже принимаете. Не начинайте и не прекращайте прием какого-либо лекарственного препарата, а также не меняйте дозировку без согласования с врачом.

Что мне необходимо знать или делать, пока я принимаю данный препарат?

  • Сообщите всем обслуживающим Вас медицинским работникам о том, что Вы принимаете этот препарат. Это врачи, медсестры, фармацевты и стоматологи.
  • У вас может быть повышен риск развития инфекции. Часто мойте руки. Старайтесь не контактировать с носителями инфекции, в т.ч. с людьми, болеющими простудой или гриппом.
  • Если у Вас ранее был гепатит В, или Вы являетесь носителем вируса, проконсультируйтесь с врачом. Лекарственные препараты этого типа могут активировать вирус. Это может привести к очень серьезным, иногда смертельно опасным нарушениям со стороны печени.
  • Перед приемом данного лекарственного препарата следует провести анализ на гепатит.
  • Некоторые вирусные инфекции, например опоясывающий лишай, снова активизируются в случае применения данного лекарственного препарата. Проконсультируйтесь с лечащим врачом, если у Вас когда-либо была вирусная инфекция, такая как опоясывающий лишай. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.
  • Перед началом лечения данным препаратом убедитесь в том, что Вы знаете обо всех вакцинах, которые Вы получили до настоящего времени.
  • Перед любой вакцинацией проконсультируйтесь с врачом. Применение некоторых вакцин с данным лекарственным препаратом может увеличить вероятность возникновения инфекции либо снизить эффективность вакцины.
  • На фоне применения этого препарата нельзя вводить ослабленные бактерии, такие как БЦЖ, для лечения рака мочевого пузыря. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.
  • Применение этого препарата сопровождалось повышением уровня холестерина. Если у вас возникнут вопросы, проконсультируйтесь с врачом.
  • Выполняйте анализы крови в соответствии с указаниями врача. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.
  • Возможен повышенный риск развития рака кожи. Избегайте длительного пребывания на солнце, использования солнечных ламп и соляриев для загара. Используйте солнцезащитный крем, носите длинную одежду и солнцезащитные очки.
  • Пройдите обследование кожного покрова. Сообщите врачу при появлении у Вас любых изменений кожи, таких как новая бородавка, кожная язва или красноватая кровоточащая или не заживающая припухлость, либо изменение цвета или размера родинки.
  • В редких случаях могут развиться свищи в желудочно-кишечном тракте.
  • Если вам 65 лет или больше, применяйте данный лекарственный препарат с осторожностью. У вас может появиться больше побочных эффектов.
  • Возможно неблагоприятное воздействие данного препарата на плод. Перед началом приема данного препарата вы пройдете тест на беременность, чтобы подтвердить, что вы НЕ беременны.
  • Если для вас существует риск забеременеть, в период лечения и в течение некоторого времени после получения последней дозы этого препарата необходимо применять противозачаточное средство. Узнайте у лечащего врача, как долго следует применять противозачаточные средства. Если вы забеременеете, немедленно обратитесь к лечащему врачу.

О каких побочных эффектах мне следует немедленно сообщать лечащему врачу?

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. В редких случаях у некоторых пациентов прием данного препарата может повлечь серьезные, а иногда и смертельно опасные побочные эффекты. Немедленно свяжитесь с лечащим врачом или обратитесь за медицинской помощью, если у вас присутствуют следующие признаки или симптомы, которые могут быть связаны с серьезными побочными эффектами:

  • Признаки аллергической реакции, такие как сыпь, крапивница, зуд, покрасневшая и отечная кожа с волдырями или шелушением, возможно в сочетании с лихорадкой, свистящее или хрипящее дыхание, стеснение в груди или горле, затрудненное дыхание, глотание или речь, необычная хриплость, отечность в области рта, лица, губ, языка или горла.
  • Признаки инфекции, такие как высокая температура, озноб, очень сильная боль в горле, ухе или в придаточных пазухах носа, кашель, увеличение количества мокроты или изменение ее цвета, боль при мочеиспускании, язвы в полости рта или незаживающая рана.
  • Признаки проблем с печенью, такие как потемнение мочи, чувство усталости, отсутствие аппетита, тошнота или боли в животе, светлый стул, рвота, пожелтение кожи и глаз.
  • Ощущение тепла, покраснение или болезненность кожи или изъязвления на теле.
  • Опоясывающий герпес.
  • Припухлости или разрастания кожи.
  • Головокружение или обморок.
  • Чувство крайней усталости или слабости.
  • При появлении или усугублении боли в желудке.
  • Измените ритм дефекации.
  • Внезапные нарушения зрения.
  • Кашель.
  • Повышенная температура или озноб.
  • Сильная тошнота или рвота.
  • Немедленно обратитесь к врачу при появлении таких симптомов, как увеличение лимфатических узлов, ночная потливость, одышка и необъяснимое похудание.

Каковы некоторые другие побочные эффекты данного лекарственного препарата?

Любое лекарство может иметь побочные эффекты. Однако у многих людей побочные эффекты либо незначительные, либо вообще отсутствуют. Свяжитесь с лечащим врачом или обратитесь за медицинской помощью, если эти или любые другие побочные эффекты вас беспокоят или не проходят:

  • Признаки простуды.
  • Тошнота.
  • Головная боль.
  • Угри.
  • Герпес.

Данный список возможных побочных эффектов не является исчерпывающим. Если у вас возникли вопросы касательно побочных эффектов, свяжитесь со своим врачом. Проконсультируйтесь с врачом относительно побочных эффектов.

Вы можете сообщить о развитии побочных эффектов в национальное управление здравоохранения.

Как лучше всего принимать этот лекарственный препарат?

Применяйте данный препарат в соответствии с предписаниями врача. Прочитайте всю предоставленную Вам информацию. Строго следуйте всем инструкциям.

  • Принимайте этот препарат вместе с пищей или независимо от приема пищи.
  • Проглатывайте целиком. Не жуйте, не ломайте и не раздробляйте.

Что делать в случае пропуска приема дозы лекарственного препарата?

  • Примите пропущенную дозу как только сможете.
  • Если пришло время принять следующую дозу, не принимайте пропущенную дозу и затем вернитесь к обычному графику приема препарата.
  • Не следует принимать одновременно 2 дозы или дополнительную дозу.

Как мне хранить и (или) выбросить этот лекарственный препарат?

  • Хранить в оригинальной упаковке при комнатной температуре или в холодильнике.
  • Хранить в сухом месте. Не хранить в ванной.
  • Храните все лекарственные препараты в безопасном месте. Храните все лекарственные препараты в месте, недоступном для детей и домашних животных.
  • Утилизируйте неиспользованные лекарственные препараты или препараты с истекшим сроком годности. Не выливайте в туалет или канализацию без соответствующих указаний. Если у вас есть вопросы относительно утилизации лекарственных препаратов, проконсультируйтесь с фармацевтом. В вашем регионе могут действовать программы утилизации лекарственных препаратов.

Общие сведения о лекарственных препаратах

  • Если состояние вашего здоровья не улучшается или даже ухудшается, обратитесь к врачу.
  • Не следует давать кому-либо свое лекарство и принимать чужие лекарства.
  • К некоторым лекарственным препаратам могут прилагаться другие информационные листки для пациента. Если у Вас есть вопросы, касающиеся данного лекарственного препарата, проконсультируйтесь с врачом, медсестрой, фармацевтом или другим работником здравоохранения.
  • К препарату прилагается отдельная инструкция для пациентов. Внимательно прочитайте эту информацию. Перечитывайте ее каждый раз при пополнении запаса препарата. Если у Вас есть вопросы, касающиеся данного лекарственного препарата, проконсультируйтесь с врачом, фармацевтом или другим работником здравоохранения.
  • Если вы считаете, что произошла передозировка препарата, немедленно позвоните в токсикологический центр или обратитесь за медицинской помощью. Будьте готовы сообщить или показать, какой препарат вы приняли, в каком количестве и когда это произошло.

Использование информации потребителем и ограничение ответственности

Авторское право

© UpToDate, Inc. и ее аффилированные компании и/или лицензиары, 2022. Все права защищены.

Читайте также: