Катетеризация подключичной вены

Обновлено: 25.02.2024

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сотников А. В., Поляков В. Г., Пименов Р. И.

Представлен клинический случай крайне тяжелого осложнения, возникшего при катетеризации центральной вены у онкологического пациента детского возраста. Несмотря на применение современных методов визуализации во время данной манипуляции постановки центральной вены, сохраняется риск повреждения окружающих сосудов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сотников А. В., Поляков В. Г., Пименов Р. И.

Complication of central venous catheterization (case report)

We report a case of a very severe complication arising during central venous catheterization in a child with the diagnosis of cancer. Despite the use of the modern imaging techniques, there is the risk of damage to the blood vessels during the insertion of the central venous catheter.

Текст научной работы на тему «Осложнение при катетеризации центральной вены (клиническое наблюдение)»

случай из клинической практики

осложнение при катетеризации центральной вены (клиническое наблюдение)

А.В. Сотников, В.г. Поляков, р.и. Пименов

Представлен клинический случай крайне тяжелого осложнения, возникшего при катетеризации центральной вены у онкологического пациента детского возраста. Несмотря на применение современных методов визуализации во время данной манипуляции постановки центральной вены, сохраняется риск повреждения окружающих сосудов.

Ключевые слова: осложнения при катетеризации центральной вены, массивное кровотечение.

COMPLICATION OF CENTRAL VENOUS CATHETERIZATION (CASE REPORT)

We report a case of a very severe complication arising during central venous catheterization in a child with the diagnosis of cancer. Despite the use of the modern imaging techniques, there is the risk of damage to the blood vessels during the insertion of the central venous catheter.

Key words: complications during central venous catheterization, extensive bleeding.

Ребенок И., 4,5 года (вес - 12 кг, рост - 97 см), с диагнозом: Нейробластома забрюшинно-го пространства, mts в костный мозг, кости, лимфатические узлы, плевру. Состояние после полихимиотерапии, поступил в отделение трансплантации костного мозга НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦим. Н.Н. Блохина» РАМН для обследования и лечения. В рамках подготовки к оперативному лечению и дальнейшей полихмиотерапии (ПХТ) для обеспечения венозного доступа ребенку установлен подключичный центральный венозный катетер ВВгаип 16/16 G.

Протокол катетеризации центральной вены: после премедикации мидазоламом 0,5 % - 1,0 в/м, атропином 0,1 % - 0,2 в/м в условиях масочной анестезии (М20:02 = 3:1) выполнена пункция и катетеризация подключичной вены слева, с техническими трудностями, которые заключались в сложности проведения металлического проводника после пункции подключичной вены. С третьей попытки была произведена катетеризация подключичной вены слева. При рентгенологическом контроле катетер

располагался в подключичной вене, его дистальный конец - в верхней полой вене. Дальнейшее течение процедуры - без особенностей. Однако в скором времени после постановки катетера было выявлено кровотечение из места его стояния. Наложена давящая повязка, холод - без эффекта, кровотечение продолжалось. При динамическом наблюдении отмечалось увеличение в объеме мягких тканей передней грудной клетки слева, нарастание бледности кожных покровов, развились тахикардия до 180 в 1 мин, гипотензия (АД 60/30 мм рт. ст.), снижение гемоглобина с 9,4 г/дл до 6,4 г/дл. Дыхание проводилось во все отделы, ЧДД 33 в 1 мин, 5р02 80 % (на самостоятельном дыхании), 5'р02 100 % - при ингаляции кислорода.

В связи с тяжестью состояния ребенок переведен в отделение реанимации. Начата консервативная гемостатическая, инфузионно-трансфузионная терапия (эритроцитарная масса, СЗП), оксигенотерапия, инотропная поддержка.

При компьютерной томографии органов грудной клетки в легких инфильтративных и очаговых

теней; газа, жидкости в плевральных полостях не выявлено. Мягкие ткани шеи, верхних отделов грудной стенки слева, плечевой области слева, подмышечной области слева увеличены в объеме, уплотнены, неоднородны, гипоэхогенны (толщина мягких тканей до 3 см). Визуализируются только прилежащие к катетеру отделы левой подключичной вены. В переднем верхнем средостении неоднородный гипо- и гиперэхогенный субстрат объемом 6,4*3,4*6,0 см. В нижнем полюсе этого субстрата анэхогенная зона 1,8*1,1*1,5 см, вероятнее всего кровь. Сердце смещено сзади и каудально, тахикардия. Жидкость в перикарде не определяется. По результатам обследования рекомендована ангиография для исключения артериального кровотечения из подключичной артерии.

По данным УЗИ в верхнем средостении определялся эхонеоднородный и гипоэхогненный субстрат (гематома со смещением сердца казуально на

4-5 см). Размеры гематомы спустя 2 ч после предыдущего исследования - 11,5*4,5*9,6 см, т.е. отрицательная динамика в виде увеличения размеров гематомы и увеличения толщины мягких тканей до 4,2 см.

По данным ангиографии выявлена экстраваза-ция контрастного вещества из дефекта в левой подключичной артерии. Учитывая, что по данным ангиографического исследования у ребенка сохранялись признаки кровотечения из подключичной артерии слева, продолжалось консервативное лечение, которое включало в себя наложение давящей повязки, холод на подключичную область, СЗП, гор-докс, рекомбинантный активированный фактор VII (гУІІА) (препарат НовоСевен), которое не давало эффекта. Состояние ребенка продолжало про-грессивноухудшаться. Отмечалось значительное увеличение тканей в над- и подключичной областях и на передней стенке грудной клетки слева, нарастание бледности кожных покровов, тахикардия до 180 в 1 мин, гипотензия до АД 60/30 мм рт. ст., снижение гемоглобина с 6,4 г/дл до 2,9 г/дл, ЧДД 33 в 1 мин, SpO2 80 % - при ингаляции кислорода. Ребенок был интубирован, начата искусственная вентиляция легких. Учитывая неэффективность консервативных мероприятий, было принято решение провести оперативное лечение - остановку кровотечения из подключичных сосудов.

Протокол операции: разрез в области левой ключицы. Произведено рассечение подкожной

клетчатки, отмечается ингибирование тканей кровью, обильное кровотечение. Выполнено рассечение надкостницы ключицы с пересечением ключицы. Вокруг подключичной вены, артерии и плечевого сплетения гематома. Отмечено кровотечение из нескольких дефектов подключичной артерии, а также из 2 участков подключичной вены, в области стояния подключичного катетера. Выполнено ушивание дефектов. Кроме того, отмечалось кровотечение из 2 мелких ветвей подключичной артерии, выполнено легирование последних. Гемостаз. Дренирование и послойное ушивание послеоперационной раны. Асептическая повязка. Кровопотеря во время операции составила 1800 мл, диурез - 1500 мл.

Во время операции сохранялась нестабильная гемодинамика, требовавшая постоянной инфузии допмина в дозе 4-10мкг/кг/мин. Дополнительно во время операции вводили максипим - 600 мг, сандо-статин - 0,1 мг, дексаметазон - 12 мг (дробно), гордокс - 200 тысяч ЕД (дробно), глюконат кальция 10 % - 8 мл (дробно), новосевен - 2,4 мг (16.20), лазикс -10 мг (дробно).

После операции ребенок в состоянии медикаментозной седации, ИВЛ мешком Амбу, через интубационную трубку, переведен в палату ОРИТ. Ребенок получил значительную инфузию в операционные сутки, которая составила 5570мл, потери - 4230 мл, из них кровопотеря -1800 мл. Формальный баланс жидкости составил -1340 мл.

В течение 1-е сут после операции продолжалась ИВЛ, кристаллоиды - 750 мл, коллоиды -

ОСЛОЖНЕНИЕ ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

200 мл, по дренажам выделилось 30 мл геморрагического отделяемого. Формальный баланс жидкости составил 450 мл. На 2-е сут после операции ребенок экстубирован, объем инфузии: кристаллоиды - 1000 мл, коллоиды - 200 мл, дренаж -30 мл геморрагического отделяемого. Формальный баланс жидкости составил 1000 мл. 3-е сут после операции: кристаллоиды -1250 мл, per os -130 мл, дренаж - 20 мл. Формальный баланс жидкости составил +300 мл. 4-е сут после операции: кристаллоиды - 1150 мл, per os - 1000 мл. Дренаж -незначительное количество отделяемого. Формальный баланс жидкости составил +100 мл. 5-е сут после операции: кристаллоиды - 1000 мл, per os - 200 мл. Дренаж - незначительное количество отделяемого. Формальный баланс жидкости составил +100 мл. На 6-е сут после операции ребенок переведен в палату профильного отделения.

Катетеризация центральных вен в онкологии у детей различных возрастных групп - необходимая манипуляция. Показаниями являются хирургические вмешательства, проведение курсов высокодозной полихимиотерапии, необходимость круглосуточного непрерывного введения препаратов, большой объем инфузионной и транс-фузионной терапии, купирование неотложных состояний, обеспечение периода трансплантации костного мозга, проведение экстракорпоральной детоксикации и др. [2], доступ к правым отделам сердца для мониторинга, обеспечение венозного доступа при невозможности катетеризации периферических вен [1].

Однако как сама процедура постановки центрального венозного катетера, в том числе с визуальным контролем (УЗИ контроль, ангиография) [3], так и его применение нередко сопровождается тяжелыми осложнениями. Более чем у 15 % больных, подвергающихся катетеризации центральной

вены, наблюдаются осложнения, в том числе механического характера - в 5-19 %, инфекционного - в

5-26 %, тромботического - в 2-26 % случаев [4].

Технические осложнения - это пневмоторакс, гемоторакс, гематома, пункция артерии, повреждение нервов, неудавшаяся попытка катетеризации, воздушная эмболия, тампонада сердца. В зависимости от выбора места центрального венозного доступа частота технических осложнений варьирует (табл. 1) [4]. Подобные осложнения возникают чаще всего при чрескожной катетеризации центральной вены по «слепой» методике, когда в качестве ориентиров используются видимые или пальпируемые анатомические образования. Вероятность их возникновения у онкологических больных возрастает, потому что у них может наблюдаться увеличение лимфоузлов в области средостения, легких, шеи, что приводит к нарушению нормального расположения кровеносных сосудов. При этом дополнительными факторами риска являются постлучевые рубцы в местах возможного доступа к центральным венам, либо изменений структуры венозной системы под влиянием химиопрепаратов.

В связи с этим актуальной является оценка информативности методов контроля катетеризации и расположения катетера в центральной вене, выявление факторов риска трудной катетеризации. Для снижения риска механических осложнений используют контроль постановки катетера рентгенологическим и ультразвуковым методами. Рентгенологический контроль обязателен для проверки места расположения концов катетера. Применение ультразвукового контроля снижает риск осложнений во время катетеризации центральных вен и уменьшает число механических осложнений, число неудач при установке катетера и время, необходимое для катетеризации [5]. Эта методика используется для определения локализации вены, оценки глубины ее расположения. Однако данные

Частота механических осложнений в зависимости от места пункции центральной вены

Вид осложнений Внутренняя яремная вена Подключичная вена Бедренная вена

Пункция артерии 6,3-9,4 % 3,1-4,9 % 9,0-15,0 %

Гемоторакс Не бывает 0,4-0,6 % Не бывает

Пневмоторакс 0,1-0,2 % 1,5-3,1 % Не бывает

об эффективности УЗИ-контроля при катетеризации подключичной и бедренных вен неоднозначны, что требует дополнительных исследований в этой области.

Представление данного клинического наблюдения имело целью показать, что, несмотря на применение современных методов визуализации, при катетеризации центральной вены могут встречаться тяжелые, а иногда жизнеугрожающие осложнения, что требует внимательного отношения медицинского персонала к данной манипуляции.

1. МитрохинА.А. Интенсивная терапия: национальное руководство. Т. 1. 2009.

2. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Руководство для врачей. М., 2003.

3. Jeffrey М., Rothschild M.D. Ультрасонографический контроль катетеризации центральных вен. Harvard Medical School, USA.

4. Merrer J., De Jonghe B., Golliot F., Lefrant J.Y., Raffy B., Barre E., Rigaud J.P., Casciani D., Misset B., Bosquet C., Outin H., Brun-Buisson C., Nitenberg G. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial // JAMA. 2001. Vol. 286. P. 700-707.

5. Teichgraber U.K., Benter T., GebelM., MannsM.P. A sonographi-cally guided technique for central venous access // AJR. 1997. Vol. 169. P. 731-733.

2. RumjancevA.G., MaschanA.A. Guidance for physicians. M., 2003. [in Russian]

3. Jeffrey М., RothschildM.D. Ultrasound-guided central vein catheterization. Harvard Medical School, USA. [in Russian]

4. Merrer J., De Jonghe B., Golliot F, Lefrant J.Y., Raffy B., Barre E., Rigaud J.P., Casciani D., Misset B., Bosquet C., Outin H., Brun-Buisson C., Nitenberg G. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial // JAMA. 2001. Vol. 286. P 700-707.

5. Teichgraber U.K., Benter T., Gebel M., Manns M.P. A sonographi-cally guided technique for central venous access // AJR. 1997. Vol. 169. P 731-733.

Катетеризация центральной вены

Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой длинную гибкую трубочку, которая устанавливается в просвете крупной вены, фиксируется и может подсоединяться к системе для инфузий (капельнице) или шприцу. Эту манипуляцию и называют катетеризацией (установкой катетера).

В процессе установки такого катетера, пункция (укол) осуществляется в особых местах - в проэкции глубоко расположенных крупных вен, таких как подключичная (под правой или левой ключицей), внутренняя яремная (на правой или левой боковой поверхности шеи) , бедренная (в паху справа или слева). Эти вены не видны глазом, их можно найти по анатомическим ориентирам или увидеть с помощью УЗИ-аппарата, поэтому, катетеризацию центральных вен проводит только врач. Тогда как периферический венозный катетер устанавливают в поверхностные, подкожные вены в основном верхних конечностей, которые видны глазом. Установку такого катетера может проводить медсестра.

Для чего это бывает необходимо?

Все венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов непосредственно в кровоток, а также для забора крови. Катетер может стоять несколько суток, пока необходимо проводить лечение, что позволяет избежать многочисленных и болезненных прокалываний вен.

ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен (подключичная, внутренняя яремная, бедренная).

Зачем же катетеризировать именно крупные сосуды?

Показания к установке ЦВК:

Основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание неотложной помощи. При проведении реанимации и интенсивной терапии неотложных состояний, когда артериальное давление сильно снижается (шок), подкожные (периферические) вены на руках спадаются, перестают выбухать даже при наложении жгута и становятся не видны. Их пункция и катетеризация не возможна. Невозможно и введение жизненно важных медикаментов. Центральные же вены - более крупные, не спадаются, кровоток в них сохраняется. Поэтому катетеризация центральной вены может быть выполнена в критической ситуации и спасти жизнь пациента.

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

  • Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, длительно находящихся на лечении в условиях реанимации и интенсивной терапии;
  • Для введения внутривенного (парэнтерального) питания, если поступление его через ЖКТ невозможно;
  • При необходимости длительного введения веществ, которые раздражают периферические вены (адреномиметиков, антиаритмиков, при поведении химиотерапии у онкологических больных и др.);
  • При плановых и неотложных операциях, если предполагается массивная кровопотеря и переливание больших объемов растворов и компонентов крови. Катетеризации одной периферической вены недостаточно;
  • В случае если периферические вены на руках невозможно катетеризировать (тонкие, плохо выражены, тромбированы и др., а лечение или операцию необходимо проводить;
  • При гемодиализе и гемофильтрации;
  • Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК);
  • Установка электрокардиостимулятора;
  • Введение зонда в камеры сердца;
  • Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы;
  • Измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг;

Противопоказания:

Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.

К основным противопоказаниям относятся:

  • Воспалительные процессы в месте введения.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
  • Травмы ключиц и двухсторонний пневмоторакс (для подключичного доступа).

Осложнения во время и после установки ЦВК:

  • Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости при ранении плевры.
  • Гемотораск - скопление крови в плевральной полости.
  • Гидроторакс - скопление жидкости в плевральной полости, чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости.
  • Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной) с кровотечением и появлением гематомы.
  • Пункция лимфатических сосудов.
  • Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера. Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане.
  • Неправильное направление ЦКВ.
  • Повреждение нервов.
  • Инфицирование катетера.
  • Тромбоз вены (в процессе стояния катетера) и эмболия легочной артерии.
  • Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену.

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с катетеризацией подключичной вены. При подключичном доступе велик риск пневмоторакса (повреждение плевры, покрывающей наши легкие) и непреднамеренное ранение подключичной артерий. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии и низком артериальном давлении у больного, двигательном возбуждении, наличие трахеостомы и т.д.

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно непреднамеренное его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет менее подвижен из-за повязки в паху. Есть повышенный риск тромботических осложнений и инфицирования катетера из-за близости промежности. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, отсутствие по близости жизненно важных органов, которые можно непреднамеренно повредить. Это важно в случае оказания экстренной помощи и используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа.

Катетеризация центральных вен

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:


Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
  • Необходимость интенсивной терапии
  • Парентеральное (внутривенное) питание
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля
  • Введение электростимулятора сердца
  • Рентгено – контрастные исследование сердца
  • Зондирование полостей сердца

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови
  • Воспалительные в месте пункции
  • Травма ключиц
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

  • Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
  • Через подключичную вену справа или слева
  • Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

  • Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
  • Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
  • После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

  • тромбирование вены
  • тромбирование катетера
  • тромбо- и воздушная эмболии
  • инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

Катетеризация центральных вен

Катетеризация центральной вены — это чрескожное введение катетера в подключичную, яремную или бедренную вену с целью проведения инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления.
Осложнения катетеризации центральных вен здесь
Катетеризация по Сельдингеру здесь
Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов по катетеризации центральных вен можно скачать здесь

подключичный катетер

Показания: измерение и контроль центрального венозного давления, невозможность катетеризации периферической вены, сложные операции с предполагаемой кровопотерей, гемодиализ, рентген-контрастные исследования сердца.
Противопоказания: гнойная инфекция кожи в месте пункции, нарушения свертываемости крови, травма проксимальнее места пункции
Осложнения: кровотечение, гемоторакс, пневмоторакс, катетер-ассоциированные инфекции, тампонада сердца, тромбоз вены, потеря проводника, повреждение нервов, тромбоз вены, воздушная эмболия, эмболия фрагментами катетера, тромбирование катетера, подкожная гематома, нарушения ритма сердца, пункция артерии.
Инструменты и препараты: набор для катетеризации центральных вен (игла, шприц, проводник, расширитель, катетер, фиксатор), иглодержатель, хирургическая нить, 1% раствор лидокаина, йод, спирт, стерильные перчатки, салфетки и др.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Подключичную вену рекомендуется катетеризировать, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более пяти суток, что обусловлено значимо меньшим риском инфекционных осложнений и лучшим комфортом для пациента по сравнению с катетеризацией внутренней яремной и бедренной веной.

Подключичная вена проходит под ключицей медиальнее среднеключичной точки.

Подключичный доступ

Ввести иглу на границе внутренней и средней трети ключицы. Направление иглы — медиально и слегка краниально, к яремной вырезке грудины.

После пункции подключичной вены из подключичного доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

подключичный доступ при катетеризации

Надключичный доступ

Ввести иглу на 1 см выше ключицы и на 1 см латеральнее ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Направление иглы — к яремной вырезке грудины или соску с противоположной стороны.

После пункции подключичной вены из надключичного доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Катетеризация внутренней яремной вены рекомендуется, если требуется проведение заместительной почечной терапии в условиях низкого риска инфицирования катетера, временной эндокардиальной кардиостимуляции, установки катетера Свана-Ганца или, в случаях, когда предполагаемая продолжительность стояния катетера составляет менее пяти суток. Катетеризацию яремной вены рекомендуется выполнять под УЗИ. В остальном, данный метод не имеет преимуществ перед катетеризацией подключичной вены и может нести более высокий риск инфекционных осложнений, особенно у пациентов с дефицитом массы тела, подробнее здесь

Внутренняя яремная вена расположена на вершине треугольника, образованного головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

После пункции внутренней яремной вены из центрального доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

ЗАДНИЙ ДОСТУП

После пункции внутренней яремной вены из заднего доступа производится катетеризация по Сельдингеру, подробнее здесь

3. Пункция и катетеризация подключичной вены

Пункцию и катетеризацию подключичной вены обычно производит хирург или анестезиолог, иногда — специально обученный терапевт. Многие больные из отделений интенсивной терапии, хирургических стационаров переводятся для дальнейшего лечения в терапевтические отделения, где продолжается их интенсивное лечение, в том числе и через катетер в подключичной вене. В любом случае врачу-терапевту необходимо владеть навыками ухода за таким катетером.

Показания к катетеризации подключичной вены:

1) недоступность периферических вен;

2) длительные операции с большой кровопотерей;

3) необходимость в многосуточной и интенсивной инфузионной терапии;

4) необходимость парентерального питания;

5) потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления, давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные исследования, многократные взятия проб крови);

6) проведение сеансов плазмафереза или гемосорбции.

Противопоказания к катетеризации: 1) синдром верхней полой вены; 2) резкие нарушения свертывающей системы крови; 3) локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вены; 4) выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой; 5) двусторонний пневмоторакс; 6) травма области ключиц.

Техника проведения манипуляции довольно проста. Подключичная вена проходит под передне-верхней поверхностью 1 ребра и задней поверхностью ключицы. Ее протяженность 2-3 см, диаметр — до 2 см и более. Стенки подключичной вены в промежутке между 1 ребром и ключицей фиксируются к этим костным образованиям отрогами шейных фасций и фасций, покрывающих подключичную вену. В связи с этим стенки вены не спадаются. Это и обеспечивает относительную легкость катетеризации, а высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.

При пункции подключичной вены больной должен лежать на спине. Под лопатки ему подкладывают валик высотой до 10 см. Голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции. Для профилактики воздушной эмболии головной конец кровати опускают или ногам придается возвышенное положение. Руки больной располагает вдоль туловища.

Кожу в месте пункции обрабатывают так же, как при любой хирургической операции. Проводят местную анестезию раствором новокаина (допустим и внутривенный наркоз).

Наиболее удобной для пункции считается точка Обаньяка, располагающаяся под ключицей (на 1 см ниже ее), на границе ее внутренней и средней третей. Указательным пальцем левой руки нащупывают под ключицей 1 ребро, выступающее в этом месте из-под ключицы. Точка прокола находится между пальпирующим пальцем и ключицей (Рис. 1).

Специальную иглу продвигают по направлению вверх и внутрь на заднюю и верхнюю части грудино-ключичного сочленения. Ее конец должен скользить по задней поверхности ключицы.

Рис. 1. Точка Обаньяка для пункции подключичной вены


Медленно продвигая иглу вглубь по избран-ному направлению, стараются оттягивать пор-шень шприца на себя. Появление в шприце струи крови свидетельствует о том, что игла попала в подключичную вену. После попадания в вену иглу продвигают вперед еще на 2-3 см под контролем поступления крови в шприц. Затем шприц снимают. Канюлю иглы немедленно перекрывают пальцем для профи-лактики воздушной эмболии. Через просвет иглы в момент выдоха больного или на задержке дыхания в вену вводят проводник (рыболовная леска) на глубину примерно 15 см. После этого иглу извлекают, а проводник оставляют в подключичной вене. По нему вращательно-поступательными движениями проводят полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. После этого проводник удаляют и шприцем контролируют нахождение катетера в вене. Его надежно фиксируют лейкопластырем или шелковым швом к коже. Измеряют длину свободной части катетера (в последующем ее периодически перепроверяют для контроля в связи с возможной его дислокацией).

По окончании каждой трансфузии в катетер вводят иглой до 0,5 мл гепарина. В перерывах между вливаниями катетер закрывают пробкой. Ежедневно перед началом трансфузий в шприц из катетера берут кровь. Если кровь поступает в шприц легко и обильно, значит, катетер находится в вене.

Обычно длительность пребывания катетера в подключичной вене не должна превышать 5—10 дней. При длительном пребывании катетера в вене возникает опасность развития инфекционных осложнений, клинически протекающих в виде местного воспаления кожи и подкожной клетчатки, сепсиса, лихорадки. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется строго соблюдать правила асептики, постоянно контролировать место укола иглы, ежедневно менять асептические повязки.

Если известно, что катетеризация подключичной вены будет проводиться длительно, катетер рекомендуется фиксировать не лейкопластырем, а шелковыми швами. Лейкопластырь вызывает мацерацию кожи, что может провоцировать инфекционные осложнения. В случае фиксации катетера лейкопластырем, который следует ежедневно менять. К зоне вхождения катетера в кожу ежедневно прикладывают марлевый шарик, смоченный антисептическим раствором. Катетер немедленно удаляют при подозрении на его бактериальное инфицирование. У возбужденных, психически неадекватных больных конец катетера тщательно фиксируют лейкопластырем к коже, чтобы исключить возможность его выдергивания.

Осложнения: флебит и тромбофлебит. Их первыми симптомами могут быть чувство неловкости, тяжести или боли в надключичной области и плече, отечность тканей в области ключицы, отек соответствующей руки, лихорадка. Появление подобных симптомов служит абсолютным показанием к удалению катетера из вены. Катетер удаляют также при подозрении на наличие тромба. При этом больному назначают антикоагулянты, проводят противовоспалительную терапию.

Читайте также: