Лапароскопия при сочетанной травме.

Обновлено: 02.05.2024

Представлен ретроспективный анализ 219 видеолапароскопий у пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении БУЗ (бюджетное учреждение здравоохранения) УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» с 2013 по 2016 год. Из них 124 манипуляции были выполнены по поводу тупой травмы живота, а 95 - у пациентов с подозрением на проникающий характер колото-резаного ранения передней брюшной стенки. В проведенном нами исследовании частота применения видеолапароскопии в качестве диагностического метода составила от 45,2% при проникающих колото-резаных ранениях живота до 66% при тупой травме живота. Применение видеолапароскопии как самостоятельного операционного пособия при абдоминальной травме составило от 34% при тупой травме живота до 54,8% при проникающих колото-резаных ранениях передней брюшной стенки. Проведение контрольной лапаротомии после видеолапароскопической операции, включающей весь объём оперативного пособия, не потребовалось ни в одном случае.

1. Бэйтс Б. Энциклопедия клинического обследования больного / пер. с англ.; Б. Бэйтс, Л. Бикли, Р. Хекельман. – М., 2007. – С. 32-34.

2. Бодин О.Н., Ожикенов К.А., Ожикенова А.К. и др. Концепция оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2015. - № 3 (51). - С. 143-147.

4. Малков И.С. Диагностические аспекты закрытых повреждений живота / В.В. Малков, В.А. Филиппов, В.Н. Коробков // Казанский медицинский журнал. – 2016. - Т. 97. - № 6. – С. 892-897.

5. Масляков В.В. Диагностические ошибки у пациентов с закрытыми травмами печени и селезёнки, полученными в результате дорожно-транспортного происшествия / В.В. Масляков, В.Г. Барсуков, А.А. Чередник // Оренбургский медицинский вестник. – 2016. – Т. IV. - № 2 (14). – С. 62-64.

6. Многопрофильная клиника ХХI века. Высокотехнологичная медицинская помощь: тезисы докладов Международной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2014 г.). – СПб., 2014. - С. 297.

8. Сорокин Э.П., Грицан А.И., Пономарев С.В., Шиляева Е.В. Особенности анестезиологического обеспечения при экстренных оперативных вмешательствах у пациентов с торакоабдоминальными травмами // Медицинской вестник юга России. - 2016. - № 4. - С. 50-55.

9. Стяжкина С.Н. Статистика травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях в Удмуртской Республике за 2015 год / С.Н. Стяжкина, А.Т. Зарипова, А.Ю. Гачегова // Вестник науки и образования. – 2016. - № 5 (17). – С. 72-75.

11. Хубутия М.Ш. Возможности видеолапароскопии при лечении пострадавших с травмой живота / М.Ш. Хубутия, М.Л. Рогаль, П.А. Ярцев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2012. - № 3. – С. 74-80.

12. Хубутия М.Ш. Лапароскопия при травме живота / М.Ш. Хубутия, П.А. Ярцев, Г.В. Пахомова. - Миклош, 2010. – С. 20-28.

14. Шаталин А.В., Кравцов С.А., Агаларян А.Х., Ротькин Е.А. Тактика лечения пострадавшего с множественными огнестрельными ранениями // Политравма. - 2015. - № 3. - С. 63-69.

Проблема городского травматизма – это не самая большая, но весьма острая грань жизни. Вероятность получения травмы иногда достаточно высока. Рост численности городского населения (городское население Удмуртии составляет до 2/3 населения республики), концентрация общественного и личного автотранспорта, близкий контакт пешехода и автомобиля приводят к увеличению числа участников дорожно-транспортных происшествий (ДТП) и, следовательно, к росту числа пострадавших. Активное применение средств личной безопасности, к сожалению, не отменяет соблюдения правил дорожного движения как со стороны водителя, так и пешехода. Мало того, появились специфические термины, понятные в медицинских кругах, такие как «ременная травма», «хлыстовая травма», подразумевающие весьма специфичные повреждения у травмированного пациента. Число погибших на месте происшествия в тяжелых ДТП в динамике за последние 5 лет радикально не меняется, но количество участников ДТП и пострадавших стабильно растет. Согласно официальному отчету ГИБДД УР за 2016-2015 годы, в авариях погибает примерно одинаковое число людей (200±12 человек). А число участников ДТП, получивших травмы разной степени тяжести, явно увеличивается: в 2015 году 1549 человек, в 2016 году - 2457 человек. Смертность в результате ДТП входит в состав смертности населения от несчастных случаев и занимает 3 место, уступая только болезням системы кровообращения (1 место) и онкологической патологии (2 место) [10]. Плотность населения городов поддерживает определенный криминогенный фон, при котором всегда имеет место колото-резаная травма с повреждением передней брюшной стенки.

По данным ряда авторов, закрытые и открытые травмы живота составляют от 1,5 до 36,5% всех травм мирного времени, а в структуре неотложной абдоминальной хирургии занимает до 12% [9; 11]. Абсолютное большинство пострадавших (70-98%) составляют лица трудоспособного возраста [11].

Закрытые повреждения живота составляют от 54,2% до 62%. Без дополнительной диагностики (неинвазивной или инвазивной) легко допустить диагностические и, соответственно, тактические ошибки (до 26,8%) при оказании экстренной помощи пострадавшим [5].

В качестве неинвазивной диагностики до сих пор используются такие классические методы обследования пострадавшего, как перкуссия, пальпация, аускультация, что, безусловно, дает много информации при стабильном состоянии пациента, но приводит к потере драгоценного времени («золотой час», «серебряный день» [2; 3]) при выжидательной тактике в сомнительных случаях.

Использование шкал тяжести дает достоверную ориентацию по тяжести состояния пациента, но не объёма повреждения органов. Общеприняты шкала тяжести повреждения ISS, Ганноверская шкала тяжести повреждения с учетом возраста RTS, российские разработки НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (шкалы ВПХ-П, ТП, ОР и др.), оценка уровня сознания по шкале ком Глазго (ШКГ). При входящем осмотре пациента на это уходит от 2 до 10 минут, но это информирует врача об экстренности ситуации [6; 14].

Из неинвазивной диагностики широко используются Fast-протоколы ультразвукового исследования (УЗИ) органов плевральной и брюшной полости. Достоверность этого метода составляет от 0% (при обследовании в условиях пневмоперитонеума или при выраженной подкожной эмфиземе) до 100% (при диагностике повреждения почек) [4]. Рентгенологические методы громоздки, требуют условий соблюдения техники безопасности со стороны медицинского персонала. В конечном счете это не даёт окончательной картины повреждения, а лишь ориентирует врача на необходимость оперативного вмешательства.

В современной ургентной хирургии в последнее время позиционируются понятие «мультимодальный подход к пациенту». Этот термин подразумевает под собой бригадную работу врачей нескольких специальностей, оптимальную диагностику с одновременным оказанием экстренной помощи пострадавшему, включая в ряде случаев экстренное оперативное вмешательство как и диагностический, и лечебный метод. При современном уровне анестезиологического обеспечения есть понятие «риск оперативного вмешательства», что позволяет взять пациента в операционную, сохраняя драгоценное время [8; 13].

При диагностическом поиске определения объёма повреждения внутренних органов в экстренной ситуации начал применяться видеоскопический метод как малоинвазивный, но не менее информативный, чем традиционная лапаротомия. По мнению ряда авторов, видеоскопия позволяет дополнить, уточнить или изменить диагноз в 20-60% случаев [12]. Точность диагностики повреждения органов живота составляет 98,9%, а при ранении диафрагмы чуть меньше (из-за анатомо-физиологических особенностей органа) [4]. Кроме того, лапароскопические операции начинают занимают нишу в экстренной хирургии как самостоятельный метод лечения, не требуя расширения объёма оперативного вмешательства, чтобы убедиться в правильности и адекватности оказания хирургической помощи. Индивидуальный подход к инфузионному обеспечению экстренной операции, правильное проведение противошоковых мероприятий, уменьшение времени диагностики повреждения и тяжести состояния организма, минимальная хирургическая травма - это постулаты сегодняшнего дня ургентной хирургии [1; 8; 13].

Учитывая небольшую давность применения видеоскопии в хирургии, естественно, сохраняется скептицизм по отношению к данному виду ургентного оперативного пособия. Стандартный набор аргументов: сложность технического маневра, условия карбоксиперитонеума, потеря времени до неизбежной лапаротомии, опасность неадекватного объёма оказания неотложной хирургической помощи, удлинения сроков госпитализации [9].

Безусловно, хирургическая видеодиагностика требует наличия у бригады хирургов технических навыков работы с эндоскопом, умения ориентироваться оптически в геометрии внутренних органов, что достигается лишь практикой. Доказано, что карбоксиперитонеум с давлением 15 мм рт. ст. и выше ведет к значимым гемодинамическим сдвигам. Страдает органный кровоток. Раздражающее действие углекислого газа ведет к выбросу вазопрессина и других вазоактивных медиаторов (простагландин, катехоламины), что проявляется повышением сосудистого сопротивления, олигурией [7]. Повышенное внутрибрюшное давление приводит к компрессии нижней полой вены и снижению венозного возврата, что в условиях проведения общей анестезии неизбежно приводит к снижению сердечного выброса. Развитие этого патологического каскада предупреждается мониторингом. Неоспоримо преимущество видеоскопии с точки зрения нанесения минимальной дополнительной операционной травмы уже травмированному пациенту. Минимализация разреза (прокол) и сопутствующей кровопотери, минимальная вероятность инфицирования тканей, минимальная вероятность охлаждения органов (и организма в целом) приводит к значительному снижению количества послеоперационных осложнений в плановой хирургии, что легло в основу Fasttrack (FT) - хирургии [1]. Почему это не может быть использовано в экстренной хирургии травмы? Вопрос, однако, скорее риторический.

Целью данного исследования явилось изучение роли видеолапароскопии в диагностике и лечении травмы живота.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выяснить частоту применения видеолапароскопии как диагностического метода при абдоминальной травме.

2. Выяснить частоту применения видеолапароскопии как самостоятельного метода оперативного пособия в ургентной хирургии при абдоминальной травме.

3. Определить необходимость проведения лапаротомии после лапароскопического оперативного вмешательства для выполнения необходимого объёма экстренной хирургической помощи при абдоминальной травме.

Материалом исследования послужили 219 пациентов, проходивших лечение на базе хирургического отделения БУЗ УР «1 Республиканская клиническая больница МЗ УР». Были проанализированы карты стационарных больных, получивших экстренную помощь в 2013-2016 годах.

Всего выполнено 219 диагностических лапароскопий, из которых 124 (57%) выполнялись пациентам с тупой травмой живота и 95 (43%) - пострадавшим с подозрением на проникающий характер колото-резаного ранения передней брюшной стенки. Преобладали лица мужского пола 68% (148 человек), соответственно, женский пол составил 32% (71 пациентка). Возраст исследуемых составил от 14 до 70 лет, средний возраст в группе 39±12 лет.

Рис. 1. Применение диагностической лапароскопии при травме живота

При проведении лапароскопии у пациентов с тупой травмой живота (124 человека) было выявлено повреждение органов брюшной полости у 77 человек (62,1%). У 35 человек, что составило 28,2%, не было обнаружено повреждения органов брюшной полости. В 12 случаях (9,7%) какие-либо повреждения внутренних органов не были выявлены, но имели место обширные внутренние гематомы и повреждения капсулы печени и её связочного аппарата без признаков продолжающегося кровотечения.

Рис. 2. Результаты проведения лапароскопической диагностики при тупой травме живота

Лапароскопия выступила как диагностический метод в 82 случаях (66,1%) из 124 пострадавших. При этом у 77 человек (62,1%) при лапароскопии было обнаружено явное повреждение органов живота, а у 5 человек (4%) повреждения органов обнаружено не было, но было принято решение о расширении объёма оперативного вмешательства. Во всех 82 случаях был выполнен переход на привычную оперативную технику: выполнение срединной лапаротомии. Конверсия заняла от 5 до 17 минут. Выявленные при лапароскопии и подтвержденные при лапаротомии повреждения органов распределились следующим образом: травма паренхиматозных органов (печень и селезенка) составила 56 случаев (45,2%), повреждение полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь) оказалось у 21 человека (16,9%). У оставшихся 5 пациентов (4%) при лапаротомии, как и при предыдущей лапароскопии, повреждения органов живота выявлено не было.

Лапароскопия как метод окончательной диагностики и лечения (без расширения оперативного вмешательства до лапаротомии) была применена в оставшихся 42 случаях из 124 (33,9%) среди пациентов с тупой травмой живота. Лапароскопическая операция включала полный объём экстренного вмешательства: ревизию органов брюшной полости, аспирацию (при наличии) геморрагического содержимого, гемостаз методом монополярной электрокоагуляции (при выявлении продолжающегося кровотечения или подозрительных участков), рационального дренирования брюшной полости. Во всех случаях выбора лапароскопии как основного лечебного метода каких-либо пропущенных повреждений, усугубивших состояние пациента впоследствии, не было выявлено.

Рис. 3. Оперативная тактика при тупой травме живота

Лапароскопии у пациентов с наличием колото-резаного ранения передней брюшной стенки и подозрением на проникающий в брюшную полость характер его выполнялись у 95 человек. Проникающий характер ранения подтвердился в 100%. Из них в 28 случаях (29,5%) подозрения на проникающий в брюшную полость характер раны подтвердились, но повреждений внутренних органов не было выявлено. В 67 случаях (70,5%) при лапароскопии были обнаружены явные повреждения внутренних органов или имелись признаки повреждения их в виде сгустков крови без явного источника кровотечения.

Расширение оперативного вмешательства до лапаротомии было произведено у 43 (45,2%) пациентов из 95 пострадавших. Лапароскопия выступила как метод диагностики. Конверсия заняла меньше времени, чем при тупой травме живота, от 2 до 9 минут. При этом у 36 человек (37,9%) были выявлены явные повреждения внутренних органов: ранение печени у 5 человек (5,3%), ранение тонкой кишки - 12 человек (12,6%), ранение передней стенки желудка - 10 человек (10,5%), ранение диафрагмы - 9 человек (9,5%). У 7 человек (7,3%) был подтвержден проникающий характер ранения и обнаружены единичные сгустки крови без явного источника кровотечения и без какого-либо повреждения органов брюшной полости. У пациентов с ранением диафрагмы (9 человек) дополнительно интраоперационно была дренирована плевральная полость на стороне повреждения, что также является расширением оперативного вмешательства.

Видеолапароскопия использовалась как основное лечебное оперативное пособие в 52 случаях, что составило 54,8% всех участников исследования. У 28 человек (29,5%) объём операции ограничился проведением ревизии брюшной полости и установкой контрольных дренажей. Визуальная картина, полученная при лапароскопии, не вызывала сомнений у операторов в отсутствии повреждения внутренних органов.

В 24 случаях (25,3%) использования видеолапароскопии как основного лечебного пособия были выявлены поверхностные ранения печени («насечки») без признаков кровотечения у 10 человек (10,5%), у 14 человек (14,8%) были обнаружены единичные сгустки крови в брюшной полости небольшого объёма без явного источника кровотечения. Объём вмешательства в этой группе ограничился проведением контрольного гемостаза под видеонаблюдением с использованием монополярной электрокоагуляции, аспирацией геморрагического содержимого, санацией и дренированием брюшной полости.

Рис. 4. Оперативная тактика при колото-резаном ранении передней брюшной стенки

На основании проведенного анализа историй болезни можно утверждать, что видеолапароскопия была применена как основной метод оперативного пособия у пациентов с тупой травмой живота в 33,9% (42 случая). Видеолапароскопия была применена как основной метод лечения в 54,8% (52 случая) у пациентов с проникающими колото-резаными ранениями передней брюшной стенки. Ни в одном случае не потребовалось применять вторичную лапаротомию для лечения пропущенных повреждений органов брюшной полости.

Выводы: 1. Частота применения видеолапароскопии как диагностического метода при абдоминальной травме составила в проведенном исследовании от 45,2% при проникающих колото-резаных ранениях живота до 66% при тупой травме живота.

2. Частота применения видеолапароскопии как самостоятельного операционного пособия при абдоминальной травме составила от 33,9% при тупой травме живота до 54,8% при проникающих колото-резаных ранениях живота.

3. Проведения экстренной лапаротомии по поводу пропущенного повреждения органов брюшной полости при видеолапароскопических операциях не потребовалось ни в одном случае.

Таким образом, видеолапароскопия из диагностического метода становится самостоятельным методом оказания ургентной хирургической помощи при абдоминальной травме.

Лапароскопия при абдоминальной травме

Определить место лапароскопии в диагностике и лечении пострадавших с абдоминальной травмой.

Материалы и методы исследования

В НИИ СП им.Н.В.Склифосовского проанализированы результаты диагностики и лечения 557 пострадавших с абдоминальной травмой за период с 2001 по 2010 г. Мужчин 78%, женщин 22%. Средний возраст 35,1 +-1,4 лет. 276 пациентов с закрытой травмой живота, из них у 262 (58,7%) в диагностике и лечении использовали лапароскопическую технику, а у 114 больных (41,3%) выполнена диагностическая или лечебная лапаротомия. При ранениях живота хирургическое пособие оказано 281 пострадавшему: 115 пациентам (40,9%) выполнена лапароскопия, а 166 (59,1%) перенесли лапаротомию. Таким образом, у 277 пострадавших с абдоминальной травмой в диагностике и лечении была использована лапароскопия.

Инструментальные методы диагностики имеют первостепенное значение у пострадавших с сочетанной травмой, трудности диагностики у которых определяются тяжестью общего состояния, шоком и нарушением сознания при черепно-мозговой травме [1]. В обязательный клинико-диагностический алгоритм при травме живота включены: лабораторные анализы, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и полипозиционное рентгенологическое обследование. С 2001 г. в лечебно-диагностический комплекс у пострадавших с абдоминальной травмой была включена неотложная лапароскопия.

В работе использовали видеосистему, лапароскопическое оборудование и инструменты, в основном, немецкого производства.

В качестве обезболивания применялся интубационный наркоз с управляемым дыханием, обеспечивающий адекватное обезболивание и облегчающий выполнение операции за счет полной релаксации мышц. Последний факт особенно важен при выполнении лапароскопического вмешательства, так как позволяет при необходимости проводить его при более низком внутрибрюшном давлении и, следовательно, уменьшить нежелательные эффекты пневмоперитонеума. В обязательном порядке использовали многофункциональный операционный стол, позволяющий изменять положение тела пациента во всех плоскостях.

В связи с тем, что при установлении показаний к лапароскопии при абдоминальной травме особое значение имеют данные УЗИ, мы подробно изучили диагностическую ценность этого исследования. Основная задача УЗИ при подозрении на травму органов брюшной полости — выявление свободной жидкости (чувствительность составила 83,9%, специфичность — 86,3%) и травмы паренхиматозных органов (чувствительность -39,8%, специфичность — 91,7%).
Большое значение имел предполагаемый объем свободной жидкости в брюшной полости.
Для определения величины гемоперитонеума, при которой повреждения органов брюшной полости наиболее вероятны,были сопоставлены объем гемоперитонеума и частота повреждения органов брюшной полости. При объёме гемоперитонеума от 0 до 200 мл частота повреждения органов брюшной полости составила 21,5%, от 200 до 500 мл — 90,3%, более 500 мл — 98,9%. Таким образом, гемоперитонеум более 500 мл б большой долей вероятности указывал на повреждение органов брюшной полости и требовал выполнения широкой срединной лапаротомии. С другой стороны, наличие гемоперитонеума менее 200 мл позволяло предполагать отсутствие значимых повреждений органов брюшной полости и давало возможность продолжить динамическое наблюдение за состоянием пациента при отсутствии симптомов раздражения брюшины. Группа пациентов с закрытой травмой живота и предполагаемым объемов гемоперитонеума от 200 до 500 мл с тенденцией к нарастанию являлась приоритетной для использования эндохирургических методов диагностики и лечения.

На основании анализа результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой живота определены следующий показания к лапароскопии:

Закрытая травма:
Увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости при динамическом УЗ-исслeдовании с предполагаемым объемом более 200 мл и менее 500 мл (при давности с момента травмы менее 12 ч.)
Невозможность исключить травму полых органов брюшной полости при отсутствии инструментальных данных, подтверждающих этот диагноз.
Внутрибрюшной или смешанный разрыв мочевого пузыря
Травма селезенки с умеренным кровотечением (менее 500 мл) или гематома селезенки с угрозой её «двухмоментного» разрыва
Открытая травма:
Проникающее ранение брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.
Множественные (более 5) ранений передней брюшной стенки без клинических и инструментальных данных относительно их проникающего характера
Торакоабдоминальное ранение справа с повреждением печени и наличием гемоперитонеума.
Огнестрельное ранение брюшной стенки без клинических и инструментальных данных о повреждении органов брюшной полости
Невозможность проследить раневой канал не всем протяжении, что не позволяло исключить проникающий в брюшную полость характер ранения (поясничная, ягодичная области)
Показаниями к конверсии были:
Желудочное или кишечное содержимое в брюшной полости
Перитонит
Гемоперитонеум объемом более 500 мл
На основании проведенного анализа установлено, что при прочих равных условиях лапароскопия предпочтительна у пациентов следующих групп:

Больные психосоматического профиля после суицидальной попытки, у которых имели место меньшая вероятность повреждения органов брюшной полости и больший риск развития послеоперационных осложнений. По нашим данным, частота повреждений органов брюшной полости у больных этой группы составила 52,6% против 69,4% у пострадавших с травмой живота без суицидальной попытки, а число послеоперационных осложнений составило 20,6% и 8,4% соответственно.
Особое внимание заслуживает группа с открытой травмой живота и длительным догоспитальным периодом. Особенно актуально применение лапароскопии при колото-резаных ранениях передней брюшной стенки небольшого размера, без наружного кровотечения, у находящихся в состоянии алкогольного опьянения, не сразу обращающихся за медицинской помощью. При дооперационном периоде более 12 ч и ранении кишечника слизистая оболочка в крае раны выворачивается на серозную оболочку, образую «розетку» вокруг дефекта и в брюшной полости, препятствующую вытеканию кишечного содержимого в брюшную полость. При этом успевают развиться вторичные симптомы ранения кишки: выпот, наложение фибрина, что исключает вероятность пропущенных повреждений полых органов. [2,3].
Определены следующие противопоказания к выполнению лапароскопии при абдоминальной травме:

Дыхательные и гемодинамические нарушения, приводящие либо к возникновению нестабильной гемодинамики у больного, либо к развитию дыхательной недостаточности (САД 110 в 1 син.). Инсуффляция газа в брюшную полость в этих условиях ещё больше ухудшает состояние пациента, а отсутствие достаточного объема пневмоперитонеума делает невозможной полноценную ревизию органов брюшной полости [4].
Перитонит, наличие свободного газа в брюшной полости, гемоперитонеум объемом более 500 мл (по клинической картине внутрибрюшного кровотечения и данным УЗИ) указывают на травму паренхиматозных органов, требующих широкой срединной лапаротомии.
При наличии значительного гемоперитонеума (более 500 мл) в отдаленном периоде после травмы (более 12 ч) возможна лапароскопическая диагностика, однако в таких ситуациях тактика определяется индивидуально.
Спаечная болезнь исключает выполнение полноценной лапароскопической ревизии органов брюшной полости
Всего выполнено 277 лапароскопических вмешательств у пострадавших с абдоминальной травмой.
Из них у 109 (39,4%) пациентов в ходе лапароскопической ревизии органов брюшной полости установлены следующие показания к конверсии:

Травма полых органов брюшной полости
Травма печени II и более степени по Moore [5], повреждения селезенки с активным кровотечением, делающим невозможным её мобилизацию и лигирование сосудистой ножки
Любые сомнения в целостности полых органов брюшной полости должны решаться в пользу конверсии
Отсутствие травмы органов брюшной полости или повреждения, не требующие лечебных манипуляций, выявлены у 122 пострадавших (44%).
У 46 из 277 пациентов (16,6%) при лапароскопической ревизии установлены повреждения органов брюшной полости и выполнено лапароскопическое лечебное пособие.

Определены следующие показания к лечебной лапароскопии:

Травма печени I-II степени по E.Moore [5]
Повреждения селезенки при незначительном внутибрюшном кровотечении, а также при подкапсульной гематоме селезенки с угрозой её «двухмоментного» разрыва.
Остановившееся или продолжающееся неинтенсивное кровотечение из сосудов большого сальника или брыжейки.
Нарушение целостности серозной оболочки желудочно-кишечного тракта.
Травматический панкреатит.
Кровотечение из раневого канала (ранения живота).
Внутрибрюшинный или смешанный разрыв мочевого пузыря.
Повреждение селезенки при незначительном внутрибрюшном кровотечении, а также подкапсульная гематома и угроза ее «двухмомоментного» разрыва являлись показанием к выполнению лапароскопической спленэктомии при наличии технических возможностей и достаточных технических навыков у оперирующего хирурга. Мы располагаем опытом 5 лапароскопических спленэктомий, выполненных у пациентов с сочетанной травмой и разрывом селезёнки при отсутствии других повреждений органов брюшной полости. Больных оперировали в положении на правом боку, схема установки троакаров не отличалась от общепринятой. Селезёнку мобилизовали с применением биполярной электрокоагуляции. Ножку селезенки обрабатывали либо сшивающим аппаратом Endo GIA-30, либо путем электролигирования аппаратом с эффектом LigaSure. Удаленную селезенку фрагментировали и удаляли через 10 миллиметровый троакарный разрез. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.

Также считаем перспективным выполнение лапароскопии при внутрибрюшных и смешанных повреждениях мочевого пузыря. В данном случае задачей лапароскопии на первом этапе являлось исключение травмы других органов брюшной полости, а также санация и дренирование брюшной полости. Вторым этапом выполняли внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, чистотомию, ушивание разрывов мочевого пузыря с формированием эпицистостомы с дренированием паравезикальных пространств. Данная тактика позволяет избежать выполнения лапаротомии, что особенно важно у пациентов с сочетанной травмой.

Одним из преимуществ метода является меньшая раневая поверхность, т.е. менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде.

У больных, перенесших эндохирургическое вмешательство, это позволило:

Более раннюю активизацию после лапароскопической операции — на 1,43 ± 0,2 сут после операции против 2,38 ± 0,5 сут (p 0,05) после лечебной лапаротомии.
Меньшая травма передней брюшной стенки позволила значительно сократить, а в некоторых случаях — избежать применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у больных после лапароскопического вмешательства. Так, средняя длительность применения наркотических анальгетиков у больных после лапароскопии составляет 0,75 ± 0,3 сут, после диагностической лапаротомии — 1,7 ± 0,4 сут (p 0,05) у больных после лечебной лапаротомии.
Отмечено более раннее разрешение послеоперационного пареза кишечника у больных после лапароскопического вмешательства: 2,13 ± 0,30 против 3,11 ± 0,40 сут (p 0?05) соответственно.
При анализе послеоперационных осложнений отмечена меньшая частота их развития после лапароскопических операций по сравнению с пациентами, перенесшими диагностическую лапаротомию: 2,5 против 18,4%. Наибольшая частота развития послеоперационных осложнений отмечена у пациентов , потребовавших перехода к лапаротомии после диагностической лапароскопии, — 22,4%, а также у пациентов, перенесших лечебную лапаротомию, — 32,2%.

Меньшее количество послеоперационных осложнений, а также более благоприятное течение послеоперационного периода позволило сократить потребность в антибактериальной и инфузионной терапии у больных, перенёсших лапароскопическое вмешательство. Средняя продолжительность антибактериальной терапии у пациентов, перенёсших лапароскопию, составляет 7,6 ± 1,0 сут. После диагностической лапаротомии длительность антибактериальной терапии составила 8,56 ± 0,7 сут (p 0,05) у пациентов, перенёсших лечебную лапаротомию.

Лапароскопия при сочетанной травме.

Современные лапароскопические технологии получают в наше время все большее распространение в лечении больных и пострадавших с острой хирургической патологией органов брюшной полости. По мнению ряда авторов, именно лапароскопию следует считать самым эффективным методом распознавания повреждений органов брюшной полости [Брискин Б.С. и др. 1997; Алимов А.Н. и др., 2004; Розанов В.Е. и др., 2004; Slee-man D. et al., 1995; Chen R.J. et al., 2000].

По данным ряда авторов, видеолапароскопия с использованием специального хирургического инструментария не только позволяет улучшить качество диагностики, но и делает возможным проведение хирургического лечения повреждений органов брюшной полости, сокращая время обследования и избегая травматичных лапаротомий [Ефименко Н.А. и др., 2001; Рыбачков В.В. и др., 2001; Алимов А.Н. и др., 2004; Розанов В.Е. и др., 2004; Семенцов В.К. и др., 2004; Chen R.J. et al., 2000; Ren С. et al., 2001 J. Более того, считается, что видеолапароскопия позволяет оказать неотложную специализированную хирургическую помошь в полном объеме 11—53,4 % больных с повреждениями органов брюшной полости при сочетанной травме [Чупрынин В.Д., 2000; Тимербулатов В.М. и др., 2001; Исманов А.А. и др., 2004; Розанов В.Е. и др., 2004]. Однако первичное лапароскопическое исследование не всегда может полностью исключить внутрибрюшные повреждения, особенно при небольших по размеру повреждениях кишечника. В связи с этим ряд авторов предлагают проведение динамической (контрольной) лапароскопии через гильзу, фиксированную в брюшной стенке [Рыбачков В.В. и др., 1994, 2001; Александров А.И. и др., 2001, 2002].

Несмотря на то что, по данным литературы (Александров А.И. и др., 2001; Chen R.J. et al., 2000], диагностическая ценность лапароскопии (в том числе и видео-) при травме живота достигает 98—100 %, она противопоказана при значительном вздутии живота, нестабильной гемодинамике, тяжелой дыхательной недостаточности, обусловленных шоком, повреждением груди и головного мозга, при подозрении на разрыв диафрагмы, наличии рубцов на брюшной стенке [Александров А.И., 2001; Урман М.Г., 2003; Богданов P.P. и др., 2004; Mischinger H.L. et al., 1999; Kaplan L.. 2001], что ограничивает применение лапароскопии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Сочетание высокой чувствительности (98,4 %) и низкой специфичности (51%) обусловливает невысокую точность лапароскопии (до 69,2 % этой диагностической процедуры у пострадавших с сочетанной травмой и ведет к большому числу напрасных лапаротомий [Ьокарсв М.И. и др., 20041.

Доказано, что при введении в брюшную полость газа значительно повышается внутричерепное давление, что заставляет осторожно применять данный метод у пострадавших с ЧМТ [Halverson A. el a. I998; Moncure M. el al., 1999|. Кроме того однократное эндоскопическое исследование не моле» полностью исключить повреждения органов желудочно-кишечного тракта в первые часы после травмы [Болотников А Н 1999 Александров А.И. и др., 2001, 2002], выявить внутриорганные повреждения [Совиов С.А., 1999; Brandt СР. ct al., 1994], что приводит к необходимости проведения динамической лапароскопии.

Что касается возможности хирургического лечения повреждений органов брюшной полости во время видеолапароскопии, следует признать, что речь идет о незначительных, поверхностных повреждениях паренхиматозных органов (чаще всего печени), которые сами по себе далеко не всегда требуют наложения швов либо других видов гемостаза. При глубоких разрывах с повреждением субсегментарных и сегментарных трубчатых структур печени открытому методу хирургического вмешательства альтернативы пока нет.

Нами проведен анализ диагностической ценности видеолапароскопии у 120 пострадавших с повреждениями органов брюшной полости при сочетаиной травме, причем у 41 из них видеолапароскопию выполняли после УЗИ и у 3 - после лапароцентеза.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Повреждения диафрагмы при сочетанной закрытой травме живота: особенности диагностики и лечения

ВВЕДЕНИЕ В связи с увеличением количества случаев сочетанной и множественной травмы среди населения наблюдается и пропорциональный рост числа случаев повреждения диафрагмы. При этом наблюдается шок, превалируют повреждения органов груди и живота при отсутствии строго специфических клинических симптомов разрыва диафрагмы, что приводит к большому проценту лечебно-диагностических ошибок и осложнений. Описанные трудности при диагностике случаев повреждения диафрагмы диктуют необходимость разработки стандартизированного подхода к ведению данной категории пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Уточнение лечебно-диагностического подхода к ведению пациентов с сочетанной закрытой травмой и повреждением диафрагмы с позиций современных диагностических и хирургических технологий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В обзоре литературы представлены материалы отечественных и зарубежных публикаций за период с января 2015 по декабрь 2020 года, полученные из электронных баз медицинской литературы PubMed, Cochrane Library, Scopus, eLibrary с использованием первичной стратегии поиска по следующим поисковым запросам: повреждение диафрагмы, разрыв диафрагмы, сочетанная травма груди и живота, тактика многоэтапного хирургического лечения, закрытая травма живота, лечебно-диагностический алгоритм, торакоскопия, торакотомия, лапароскопия, лапаротомия (всего 308 публикаций), с последующим исключением из запроса экспериментальных исследований, неполнотекстовых статей, публикаций не на русском или английском языках, рукописей, посвященных открытой травме и посттравматическим диафрагмальным грыжам давностью более 30 суток от момента получения травмы. Метод извлечения данных выполнен двумя исследователями независимо друг от друга. Произведен анализ многоцентровых исследований, систематических обзоров, больших серий случаев, оригинальных статей (14 ретроспективных исследований с отбором пострадавших с 1994 по 2018 год; всего 928 пациентов с закрытой травмой диафрагмы) и одного метаанализа (2023 пациента).

РЕЗУЛЬТАТЫ Стандартизирован лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме диафрагмы, исходя из гемодинамического статуса пациента; уточнены показания для малоинвазивных и открытых вмешательств у данной категории пациентов, дано описание поэтапного хирургического лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Своевременная диагностика, использование малоинвазивных вмешательств в лечении повреждений диафрагмы, а также поэтапная их организация в условиях тяжелой политравмы способствуют снижению летальности.

Ключевые слова

Об авторах

Александров Василий Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ.

400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1

Маскин Сергей Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ.

400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1

Матюхин Виктор Викторович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ.

400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, д. 1

Список литературы

1. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. Торакоабдоминальная травма. Санкт-Петербург: Фолиант; 2015.

2. Галятина Е.А., Агаларян А.Х., Шерман С.В. Диагностика и лечение повреждения диафрагмы у ребенка с политравмой. Политравма/Polytrauma. 2016;(2):61–67.

3. Кочергаев О.В., Копалин А.А., Котькин В.А. Особенности хирургического лечения повреждений диафрагмы при политравме. В кн: Травма 2018: мультидисциплинарный подход. Сборник тезисов Международной конференции. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова. Воронеж: Издательско-полиграфический центр Научная книга; 2018:149–150.

4. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Кучкаров О.О., Хакимов А.Т. Диагностика и выбор тактики хирургического лечения разрывов диафрагмы. Вестник экстренной медицины. 2018;11(4):13–20.

5. Трофимова Е.Ю., Богницкая Т.В., Мажорова И.И., Ермолова И.В., Береснева Э.А. Выявление разрыва диафрагмы при ультразвуковом исследовании у пациентов с закрытой травмой груди и живота. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2014;(2):75–81.

12. Звездкина Е.А., Лесняк В.Н., Белов М.А., Кочанова М.Н. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений диафрагмы и их последствий. Клиническая практика. 2014;(1):31–37.

16. Меджидов Р.Т., Шейхов Ш.А., Магомедова С.М., Меджидова Л.Ш. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы. Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2018;4(29):21–27.

17. Овчинников П.Д., Андреев А.И., Большаков Д.В., Измайлов А.Г., Минемуллин Р.К. Редкий случай закрытой травмы грудной клетки, осложненный разрывом диафрагмы. Практическая медицина. 2016;5(97):121–123.

25. Агаларян А.Х. Особенности диагностики и хирургического лечения повреждений диафрагмы у пострадавших с политравмой. Политравма. 2015;1;29–35.

28. Бенян А.С. Успешное лечение пострадавшего с множественными переломами ребер и разрывом диафрагмы с использованием малоинвазивных технологий. Хирургическая практика. 2015;(1):50–52.

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА В ОГРАНИЧЕННЫХ УСЛОВИЯХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

На основании изучения 166 историй болезней, проведен анализ диагностической эффективности клинических, лабораторных, инструментальных и оперативных методов диагностики повреждения внутренних органов при травмах и ранениях живота у больных, поступивших в Военно-морской клинический госпиталь (г. Владивосток) в период 2000–2010 гг. Предложен рациональный (rationalis, лат. – разумный) вариант диагностики повреждений с использованием «прямой» лапароскопии при отсутствии возможности применения общей анестезии и выполнения других инструментальных методов обследования.

Ключевые слова

Об авторе

Список литературы

1. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Ходос Г.В. Видеолапароскопия в диагностике и лечении повреждений живота // Эндоскопич. хирургия. – 2007. – № 1. – С. 6.

2. Гнатюк Б.М., Суровикин Д.М. Пункционная диагностика закрытой травмы живота // Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения. – Л., 1987. – Т. 2. – С. 43–45.

3. Гуманенко Е.К. Актуальные проблемы хирургии повреждений // Хирургия повреждений мирного и военного времени : материалы симпоз. – М., 2001. – С. 19–21.

4. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме / А.Б. Молитвословов [и др.] // Хирургия. – 2002. – № 9. – С. 22–26.

5. Оптимизация хирургической тактики и перспективы эндохирургии в лечении сочетанной и изолированной травмы живота / А.Н. Алимов [и др.] // Эндоскопич. хирургия. – 2005. – № 1. – С. 171– 172.

6. Применение видеолапароскопии в диагностике и лечении колото резаных ран передней брюшной стенки / В.Н. Ситников [и др.] // Эндоскопич. хирургия. – 2005. – № 1. – С. 138–139.

7. Проблемы догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме / Е.К. Гуманенко [и др.] // Вестн. хирургии. – 2003. – Т. 162, № 4. – С. 43–48.

8. Розанов В.Е., Снегур А.В., Славинская О.М. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия при закрытой травме органов брюшной полости // Эндоскопич. хирургия. – 2005. – № 1. – С. 115.

9. Скородумов А.В., Широков Д.М. Ультразвуковая диагностика закрытой сочетанной абдоминальной травмы, сопровождающейся шоком // Сочетанная и множественная механическая травма (клиника, диагностика и лечение) : сб. науч. тр. С. Петерб. науч. исслед. ин-та скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб., 1997. – С. 94–100.

10. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы в лечении // Вестн. хирургии. – 2001. – Т. 160, № 5. – С. 81–88.

11. Эндовидеохирургия в военно-полевой хирургии / В.В. Бояринцев, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич [и др.] // Воен. мед. журн. – 2006. – № 9. – С. 45–52.

12. Эндоскопическая хирургия в диагностике и лечении сочетанной травмы груди и живота / В.К. Семенцов [и др.] // Тихоокеан. мед. журн. – 2006. – № 1. – С. 95–96.

13. Livingston D.H., Tortella B.J., Blackwood J. The role of laparoscopy in abdominal trauma // J. Trauma. – 2002. – Vol. 33, N 3. – P. 471–475.

14. Marks J.M., Youngelman D.F., Berk T. Cost analysis of diagnostic laparoscopy vs laparotomy in the evaluation of penetrating abdominal trauma // Surg. Endosc. – 1997. – Vol. 11, N 3. – P. 272–276.

15. The role of laparoscopy in blunt abdominal trauma / A. Leppaniemi [et al] // Ann. of Med. – 1996. – N 6. – P. 483–489.

Читайте также: