Лентиго при ксеродерме пигментной

Обновлено: 27.04.2024

Пигментная ксеродерма — одна из наследственных дерматологических болезней. Встречается она крайне редко: 2 случая на 1 миллион новорожденных. Симптоматика заболевания проявляется уже в раннем детском возрасте и неуклонно прогрессирует без комплексного лечения. Опасность пигментной ксеродермы заключается в ее высоком онкогенном потенциале. Кожные проявления болезни являются облигатным предраком, то есть склонны к злокачественному перерождению и практически во всех случаях переходят в рак.

Вместе с тем, первые дерматологические симптомы пигментной ксеродермы у ребенка чаще всего расцениваются родителями, как явления какого-либо аллергического дерматита и не вызывают излишнего беспокойства. Отсутствие настороженности приводит к позднему обращению за медицинской помощью и запоздалому лечению.

Причины и механизм развития

Пигментная ксеродерма относится к группе наследственных заболеваний и передается аутосомно-рецессивным путем. Под аутосомно-рецессивным понимают наследование, когда мутации происходят в любых хромосомах, кроме половых, и для проявления заболевания у ребенка необходимо, чтобы у обоих супругов был дефектный ген.

Основные звенья патогенеза пигментной ксеродермы — повышенная чувствительность к прямым солнечным лучам и невозможность организма устранять повреждения ДНК, вызванные ультрафиолетовым излучением. Нарушение процессов восстановления ДНК связано с отсутствием или низкой активностью в коже ферментов, отвечающих за репарацию: нуклеозидов и протеаз.

Необратимые повреждения генетического аппарата клеток приводят к ряду патологических процессов. Так, на ранней стадии заболевания в кожных покровах наблюдается:

усиление скорости деления рогового слоя кожи и слущивание отмерших чешуек;
истончение шиповатого (промежуточного) слоя;
избыточное отложение меланина в базальном (ростковом) слое эпидермиса и в сосочковом слое дермы;
инфильтрация лейкоцитами и другими клетками воспаления околососудистых пространств.

На более поздних стадиях пигментной ксеродермы на коже обнаруживают участки избыточного ороговения (гиперкератоз), акантоза (гиперпролиферативные очаги, нередко пигментированные) с элементами клеточной атипии, дегенеративные изменения в коллагеновых и эластиновых волокнах.

Терминальные стадии заболевания преимущественно характеризуются атрофией (истончением) и изъязвлением участков кожи, реже встречаются бородавчатые или папилломатозные разрастания. Особенно выражены эти процессы на открытых частях тела.

В зависимости от повреждённой хромосомы, выделяют 8 подвидов заболевания: A, B, C, D, E, F G и пигментный ксеродермоид Юнга. Первые 7 типов пигментной ксеродермы имеют схожее клиническое течение и определяются лишь после молекулярно-генетического анализа. Пигментный ксеродермоид Юнга имеет более благоприятный прогноз — симптоматика заболевания появляется позже, а сам патологический процесс имеет легкое течение.

Самостоятельной клинической формой заболевания является синдром Де Санктиса-Каккьоне. Он считается самой агрессивной разновидностью пигментной ксеродермы и характеризуется выраженными изменениями со стороны центральной нервной системы. Синдром может развиться при любом хромосомном варианте заболевания, но чаще всего встречается при подтипе A.

Клиническая картина

У новорожденных детей симптомов заболевания нет. Первые признаки пигментной ксеродермы начинают замечать в возрасте от 3 месяцев до 4 лет. В казуистических случаях дебют заболевания возможен в зрелом возрасте. В литературе имеются данные о появлении симптоматики у пациентов 25-30 лет.

Пигментная ксеродерма характеризуется сезонностью и стадийностью течения. Обострение заболевания происходит в солнечное время года (весна — ранняя осень). Первая стадия называется воспалительной и проявляется специфической триадой симптомов:

фоточувствительность — непереносимость прямых лучей солнечного света;
эритема — покраснение кожных покровов открытых участков тела после пребывания на солнце;
очаги гиперпигментации — появление участков избыточной окраски.

Эритема кожных покровов носит стойкий характер. Она нередко сопровождается выраженной отечностью, шелушением и образованием небольших пузырьков с прозрачным содержимым. После стихания воспалительных процессов на месте эритемы появляются очаги гиперпигментации в виде светло- или темно-коричневых пятен разных размеров. В большинстве случаев они напоминают россыпь веснушек, но могут иметь большие размеры (лентиго).

Вторая стадия — пойкилодермическая. Она начинается в возрасте 3-7 лет и характеризуется выраженными изменениями кожных покровов в виде телеангиоэктазий (сосудистых «звездочек»), участков гиперкератоза с обильным шелушением, очагов атрофии и истончения кожи. Типичным проявлением второй стадии также является образование небольших гладких рубчиков белесоватого цвета с блестящей поверхностью. При внимательном осмотре участки атрофии кожи имеют неровный шероховатый вид и похожи на ожоговую поверхность.

Выраженные изменения кожных покровов приводят к ряду серьезных последствий:

деформация наружного носа и носовых ходов, как следствие — затруднение дыхания;
искривление рта;
деформация ушей за счет атрофии хрящей;
выпадение ресниц;
выворот или заворот век.

У пациентов с пигментной ксеродермой сохраняются очаги гиперпигментации, а с прогрессированием заболевания появляются гипопигментированные пятна. Как правило, они локализуются на спинке и крыльях носа, на подбородке.

У 75-80% пациентов на второй стадии также определяются признаки поражения органа зрения: слезотечение и светобоязнь, блефарит, изъязвление конъюнктивы и ее воспаление, помутнение роговицы и появление на ней пятен. У 20% больных выявляются симптомы нарушения работы центральной нервной системы в виде снижения чувствительности, умственной отсталости, изменения согласованной работы мышц (атаксия) и снижения или отсутствия безусловных рефлексов (например, сухожильных).

В третью (опухолевидную) стадию заболевание переходит в подростковом возрасте. Для нее характерно появление на пораженных очагах доброкачественных или злокачественных новообразований различной формы и величины. Доброкачественные опухоли могут быть представлены папилломами, невусами, фибромами, ангиомами и имеют высокий риск онкологической трансформации. Нередко новообразования также выявляют на слизистой оболочке полости рта и носа.

Тяжелое клиническое течение имеет синдром Де Санктиса-Каккьоне. Его основные симптомы — нарушение умственного развития (идиотия) из-за уменьшения размеров головного мозга и черепа, карликовость и типичные кожные проявления пигментной ксеродермы. Дополнительными признаками синдрома является задержка полового развития и тяжелые нарушения работы нервной системы (парезы, параличи, атаксия). Кожные проявления у пациентов с синдромом Де Санктиса-Каккьоне появляются рано. Они ярко выражены, быстро прогрессируют и переходят в онкологические новообразования уже в детском возрасте.

Осложнения

Основное осложнение заболевания — появление кожных и висцеральных (внутренних) злокачественных опухолей. Наиболее высоким риском онкогенной трансформации обладают множественные бородавчатые новообразования. Частота возникновения злокачественных опухолей также коррелирует с тяжестью кожных патологических процессов. При раннем начале заболевания и его агрессивном течении онкологические новообразования появляются в подростковом возрасте (12-14 лет) и быстро метастазируют во внутренние органы.

Среди злокачественных опухолей чаще всего развивается плоско- или базальноклеточный рак, реже всего — меланома кожи или глаза. Описаны случаи возникновения более 50 различных вариантов онкологии: фибросарком, ангиосарком, гистиоцитом и других.

Заболевание также может приводить к выраженным деформациям лица (рта, носа, ушей). Как результат — социальная дезадаптация ребенка и психологические проблемы.

Диагностика

Большое значение в постановке правильного диагноза имеет детальный сбор анамнеза. Собранные данные (начало болезни в раннем детском возрасте, сезонность симптоматики, высокая фоточувствительность, кровные браки) позволяют предположить пигментную ксеродерму. Диагноз подтверждается после цитологического и гистологического исследования пораженных участков кожи.

Среди дополнительных обследований — осмотр стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога и невролога для исключения поражения центральной нервной системы, ротового аппарата, органов зрения и слуха. При синдроме Де Санктиса-Каккьоне также проводится рентгенологическое исследование или компьютерная томография костей черепа, магнитно-резонансная томография головного мозга. При этом обнаруживают малые размеры турецкого седла, уменьшение объема черепной коробки и головного мозга, недоразвития мозжечка и гипофиза.

Методы лечения

Этиопатогенетического лечения пигментной ксеродермы не существует. По своей сущности, любые способы терапии являются симптоматическими и направлены на устранение имеющихся проявлений заболевания. В комплексное лечение заболевания входят:

курсы витаминотерапии;
противомалярийные препараты — отмечена эффективность лекарств этой группы в устранении воспалительного процесса и сенсибилизации организма;
ароматические ретиноиды;
цитостатические противоопухолевые препараты.

Пациентам также рекомендуется скорректировать образ жизни, максимально ограничить пребывание на солнце, а перед выходом на улицу позаботиться о защите кожных покровов от солнечных лучей.

Все доброкачественные кожные элементы подлежат обязательному удалению и гистологическому исследованию. При трансформации новообразования в злокачественное тактика лечения определяется, исходя из типа опухоли и стадии онкологического процесса.

Прогноз

Качество и продолжительность жизни зависят от нескольких факторов, в первую очередь, от сроков обращения за медицинской помощью, постановки правильного диагноза и раннего начала комплексного лечения. При своевременной диагностике заболевания и постоянном динамическом наблюдении врачом-дерматологом или онкодерматологом прогноз относительно благоприятный.

При бородавчатых разрастаниях на коже, около 35% пациентов не доживают до совершеннолетия и погибают в возрасте 13-15 лет. Это связано с высокой тенденцией к озлокачествлению и быстрым метастазированием опухоли во внутренние органы.

При синдроме Де Санктиса-Каккьоне прогноз неблагоприятный. Агрессивное течение заболевания приводит к летальному исходу от онкопатологии еще в детском возрасте у 70% пациентов.

Пигментная ксеродерма: наблюдение в динамике. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Телеуова Т.С., Таджиметова Н. О., Таджиметов М. М.

Представлена клиническая картина, диагностика, лечение и осложнения редко встречающегося наследственного заболевания кожи пигментная ксеродерма у ребенка с учетом данных литературы и собственных наблюдений авторов.

Xeroderma pigmentosum: observation of changes.

The article deals with the clinical aspects, diagnostics, treatment and complications of rare hereditary skin disease, xerodermapigmentosum , in a child, including reference sources and own observations of the authors.

Текст научной работы на тему «Пигментная ксеродерма: наблюдение в динамике.»

¡[vL^J Вестник АГИУВ № 1, 2014

Т. С. Телеуова, д.м.н., проф., Н. О. Таджиметова, М. М. Таджиметов

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

Центральная районная больница Южно-Казахстанской области ПИГМЕНТНАЯ КСЕРОДЕРМА: НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ

Представлена клиническая картина, диагностика, лечение и осложнения редко встречающегося наследственного заболевания кожи - пигментная ксеродерма у ребенка с учетом данных литературы и собственных наблюдений авторов.

Ключевые слова: пигментная ксеродермия, больной ребенок, клиническая картина по стадиям, наблюдение в динамике.

Пигментная ксеродерма (синонимы: пигментная атрофическая аденома, прогрессирующий лентикулярный меланоз, пигментная атрофодермия, злокачественная лентиго) -редко встречающееся наследственное заболевание кожи, вызванное нарушением системы эксцизионной репарации ДНК и характеризующееся различными симптомами поражения кожи, повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому излучению и частой склонностью к малигнизации. В результате нарушения восстановления поврежденных ультрафиолетовым излучением участков ДНК у больных повышается фоточувствительность, а повреждения кожи, вызванные ультрафиолетовым облучением, приводят к развитию облигатного предрака [1]. В большинстве случаев первые симптомы заболевания появляются от 6 мес. жизни ребёнка до 14-35 лет.

Заболевание впервые описано I. Kaposi в 1870 г. под названием "Melanosis-lenticularisprogressiva". В настоящее время установлено, что пигментная ксеродерма передается по аутосомно-доминантному тину наследования, и частота ее в популяции составляет 4:100000 [2]. Этиология и патогенез болезни изучены недостаточно, хотя установлено, что это генетически детерминированное

заболевание имеет семейный характер, чаще встречается при кровных браках и передаётся аутосомным геномом [3] .

Клинически различают 3 стадии заболевания. Первая стадия характеризуется появлением в раннем детском возрасте светобоязни и повышенной светочувствительности. У ребёнка на фоне кратковременного нахождения на солнце возникают красноватые пятна, где в дальнейшем откладывается пигмент. На коже открытых частей тела (лица, шеи, кистей, раз-гибательных поверхностей предплечий) появляются обильные пигментные пятна (веснушки) тёмно-коричневого или светло-коричневою цвега, диаметром до 5 мм с неровными краями, а также мелкие плоские папулы желтоватого цвета, едва выступающие над поверхностью кожи. В дальнейшем присоединяются воспалительные изменения кожи в виде стойкой эритемы, выраженного шелушения и гиперпигментации по типу "веснушек".

На второй стадии помимо вышеизложенных изменений, происходит истончение кожи с множественными телеаш иэктазиями. Атрофичес-кие области напоминают следы от ожогов, что создаёт шероховатость. Встречаются трещины, корочки, изъязвления на коже открытой части тела с образованием бородавчатых раз-

растаний. Вторая стадия, кроме этих изменений характеризуется еще истончением хрящей носа, ушных раковин, сужением ротового отверстия, выворотом или заворотом век, конъюнктивитом, кератитом, роговичным синдромом.

Морфологически установлены элементы атрофии и воспаления, пигментация базально-го слоя кожи, а в поздних стадиях - зоны гиперкератоза [6].

Диагностика основывается на данных анамнеза (ранний детский возраст, сезонность, повышенная фоточувствительность и др.), характерной клинической картине (поражения открытых участков кожи тела), данных цито- и гистологического, а также генетического исследования. Учитывая крайнюю редкость пигментной ксеродермы в практике офтальмологов, авторы сочли нужным описать случай пигментной ксеродермы в динамике.

Ребенок Т.Д., 2002 г. р., проживающий в Южно-Казахстанской области, родился от второй беременности и первых родов. Беременность и роды протекали без патологии. Первая беременность у матери закончилась самопроизвольным абортом. У двоюродных сестер отца ребенка кожа лица темная с веснушками, без фотодерматоза.

В годовалом возрасте весной (апрель 2003 г.) у ребенка появились эритемы на коже лица, вскоре они превратились в веснушки, которые постепенно распространились на кожу век, ушных раковин, шеи, открытой части рук и ног. Данные явления до сих пор сопровождаются светобоязнью, которая исчезает в ночное время и в темном помещении. Осенью наступает улучшение, и зимой ребенок чувствует себя нормально. С наступлением весны начинается обострение процесса.

При первом осмотре (2005 г.) установлены резкая светобоязнь, блефароспазм, слезотечение на свету. Светобоязнь не уменьшается после инсталляций глазных анестетиков, но в абсолютной темноте проходит самопроизвольно. На коже лица и задней поверхности шеи видны многочисленные пигментированные пятна, напоминающие веснушки. Интенсивность пигментации и размеры пятен различны. Обнаружены единичные очаги дискератоза, атро-фические зоны кожи с телеангиэктазиями и единичные бородавчатые разрастания, покрытые сухой корочкой. Пигментация кожи лица распространена не только на области век и мочки уха, но и на губах, на которых имеются глубокие трещины. Кожа сухая. Конъюнкт и-вальные сосуды расширены. Роговица прозрачная, гладкая (рис. 1). На основании анамнеза и типичной клинической картины поставлен диагноз: пигментная ксеродерма I-II степени.

При повторном осмотре (рис. 2) через 5 лет отмечена асимметрия лица. Количество пигментных пятен на лице и шее значительно увеличилось и по объему и по размеру, интенсивность окраски различная. IIa коже лба, носа, около крыльев носа, внутреннего угла глаза имеются образования, покрытые кровянистой корочкой. На коже щек, лба, носа обнаружены очаговые и сливные участки депигментации с истончением кожи. Ушные раковины деформированы. Нижняя губа вывернута, а верхняя -припухшая. Продолжают беспокоить светобоязнь, блефароспазм, слезотечение на свету, что затрудняет исследование зрения. Конъюнктива гиперемирована, роговица не окрашивается раствором флюоресцеина. По месту жительства часть разрастаний кожи удалена хирургическим путём. Гистологически установлено доброкачественное новообразование. Полученные данные подтвердили диагноз: пигментная ксеродерма II-III степени.

Вестник АГИУВ № 1, 2014

Рис. 1. Состояние кожи больного пигментной ксеродермией при первом осмотре (2005 г.)

В настоящее время для лечения пигментной ксеродермии назначены противомалярийные средства, которые обладают противовоспалительными и гипосенсибилизирующими свойствами. Рекомендован комплекс витаминов. Однако пока этиопатогенетически направленное лечение пигментной ксеродермы практически отсутствует. В связи с этим рекомендовано максимально ограничить пребывание, особенно в весенне-летнее время, на солнце, при выходе на улицу пользоваться фотозащитным кремом, носить широкополую шляпу или панамку, или зонт, принимать поливитамины,

Рис. 2. Состояние кожи больного пигментной ксеродермией через 5 лет (2010 г.)

десенсибилизирующие препараты, наблюдаться у дерматолога, онколога и офтальмолога. Хотя при пигментной ксеродермии страдает в первую очередь кожа открытой части гела, она сочетается с различными врожденными общими заболеваниями. Довольно часто перерождается в злокачественные опухоли, и больные дети нередко обращаются к офтальмологу из-за светобоязни и корнеального синдрома. В связи с этим акторы представили к сведению офтальмологов амбулаторно-поликлинического звена более подробную клинику и тактику ведения таких пациентов.

1 Абдуллаев А. X., Белова JI. Б. Пигментная ксеродерма // Вестн. дерматовенерологии. -1983. - № 1. - С. 339-342.

2 Park DJ, Stoehlmacher J, Zhang W, Tsao-WeiDD, Groshen S, Lenz I1J.A Xerodermapigmentosum group D gene polymorphism predicts clinical outcome to platinum-based chemotherapy in patients with advanced colorectal cancer // CancerRes. 2001 Dec 15;61(24):8654-8;4.

3 Каламкарян А. А., Мордовцев В. H., Трофимов Л. Я. Клиническая дерматология: Редкие и атипичные дерматозы. - Ереван: Айастан, 1989.

4 Пигментная ксеродерма // Кожные и венерические болезни: руковод. для врачей: под ред. Ю.К. Скрипкина. - М.: Медицина, 1996. - Т. 3. - С. 235-238.

5 Алиев X. И. Пигментная ксеродерма у жителей Республики Таджикистан (особенности распространения и течения, лечение и профилактика): автореф. дис. канд.мед. наук. - Душанбе, 2000. - 24 с.

6 Офтальмоонкология: руковод. для врачей: под ред А.Ф. Бровкиной. - М„ 2002.

Макалада авторлар эдебиеттер мен ездершщ кергендерше суйене отырып.тдоым куалайтын, сирек кездссс! imcpi ауруы -балалардагы пигмент ксеродерманьщ клиникалык; бейнеа, диагно-стикасы, eMi жэне аскьшуларын келт1рген.

ТуЙ1нд1 сездер: иигменптк ксеродермия, наукас бала, кезецдер бойынша клиникалык керипс, динамикальщ ба^ылау.

The article deals with the clinical aspects, diagnostics, treatment and complications of rare hereditary skin disease, xerodemiapigmentosum, in a child, including reference sources and own observations of the authors.

Key words: xerodemiapigmentosum, ill child, clinical aspects by stages, observation of changes.

Лентиго при ксеродерме пигментной

ГБУ РД "Республиканский кожно-венерологический диспансер", Махачкала

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Махачкала, Россия, 367000

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

ГБУ РД "Республиканский кожно-венерологический диспансер", Махачкала

Представлены клинические наблюдения пигментной ксеродермии в пойкилодермической стадии у юноши М. 17 лет и девочки З. 7 лет, а также абортивной формы — пигментного ксеродермоида Юнга — у женщины 47 лет. У юноши отмечали деформацию и сужение ротового отверстия: многочисленные трещины, сухость и атрофические рубцовые изменения. Резко выражен кариес зубов. Органы зрения поражены с обеих сторон. У девочки отмечали зуд пораженных участков — предплечья, области тыла кистей и стоп, где выявлены мелкие бородавчатые разрастания. В результате терапии клиническая картина у пациентов не претерпела изменений, лишь у девочки зуд стал менее выраженным. Интересно развивались проявления пигментного ксеродермоида Юнга. Лицо, шея и слизистая оболочка полости рта у пациентки были поражены с рождения. С течением времени экзантема меняла яркость, несколько смещалась. Никаких субъективных ощущений пятна не вызывали. Год назад на них появились папилломатозные разрастания; 3 мес назад ухудшилась острота зрения левого глаза и появился шум в левом ухе. При ярком солнечном свете «рябило» в левом глазу, а затем возникали гул и боль в голове. Очаг поражения кожи имел темно-бордовый цвет, местами фиолетовый и темно-красный с участками здоровой кожи. Кожа подбородка, нижняя губа были гипертрофированы и инфильтрированы. Наблюдали участки здоровой кожи. Волосы на левой брови, волосистой части головы и пушковые в очаге поражения были сохранены. На фоне пигментного участка местами выявлены папилломатозные разрастания и черные милиарные узелки. Левая половина слизистой оболочки полости рта и язык имели насыщенно-красный цвет строго до средней линии. Отмечали инфильтрированность пораженной половины языка.

ГБУ РД "Республиканский кожно-венерологический диспансер", Махачкала

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Махачкала, Россия, 367000

ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала, Россия

Пигментная ксеродерма (ПК; син.: прогрессирующий лентикулярный меланоз Пика, пигментная атрофия кожи Кроккера) — редкое наследственное заболевание, впервые описанное M. Kaposi [1] в 1870 г. Встречается дерматоз у предста-вителей всех рас с частотой 4:1 000 000 [2]. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Известно восемь генетических субтипов ПК, каждый из которых соответствует определенному дефектному гену. При этом в коже выявлен дефект репаративных ферментов (отсутствуют или малоактивны) эндо- и экзонуклеаз полимераз, не позволяющий устранить повреждения, возникающие при мутагенном воздействии УФ-лучей, ионизирующей радиации в ДНК клеток кожи любого типа: кератиноцитах, фибробластах, лимфоцитах и т. д. [3]. По этой причине кожа таких пациентов чрезвычайно чувствительна к солнечному облучению, а манифестные проявления заболевания в ней являются облигатным предраком [4].

После рождения клинических признаков ПК не наблюдают. Манифестацию заболевания в 75% случаев отмечают в возрасте с 3 мес до 3 лет, однако дерматологический процесс может начаться и после 30 лет [5].

Для клинической картины ПК характерно поражение центральной нервной системы, органов зрения и кожи [6]. Первым дерматологическим признаком является эритема лица (открытые участки тела) с отечностью и иногда пузырьками после интенсивной инсоляции. Отмечается это у 60% больных с высокой чувствительностью к солнечному свету. У 40% пациентов без признаков фоточувствительности диагноз становится очевидным несколько позже — при появлении гиперпигментированных пятен (лентиго, веснушки) на подверженных инсоляции участках кожи. Такая же картина (гиперпигментация) вырисовывается после регресса воспалительных явлений. В комплексе вышеуказанные проявления идентифицируются как первая (воспалительная) стадия ПК [3]. Затем наступает вторая (пойкилодермическая) стадия. Для нее типичны телеангиэктазии, участки атрофии, сухости, истонченной кожи (появляются беловатые рубчики с гладкой блестящей поверхностью) и сохраняющаяся гиперпигментация, которые создают картину пойкилодермии [3]. На фоне гиперпигментации со временем появляются гипопигментированные пятна, часто на спинке носа и над подбородком [4].

Атрофия кожи приводит к деформации носовых ходов и ротового отверстия, истончению хрящей ушных раковин и носа. В 80% случаев одновременно наблюдается поражение органов зрения: светобоязнь, кератоконъюнктивит, эктропион, блефарит, изъязвление слизистой оболочки век, помутнение роговицы, ее васкуляризация, пигментные пятна на ней, птеригиум; также могут возникать эпителиумы на этих участках [3, 6].

На второй стадии у 20% больных отмечают неврологические нарушения: гипо- и арефлексию, атаксию, сенсорные нарушения, умственную отсталость, аномалии ЭЭГ [3, 6].

Для третьей (опухолевидной) стадии характерно возникновение доброкачественных (папилломы, кератоакантомы, ангиомы, ангиомиомы, фибромы) и злокачественных опухолей. Появляются такие новообразования на слизистой оболочке полости рта (лейкоплакия, хейлит актинический, рак языка и губ). На 8—10-м году болезни происходит малигнизация доброкачественных новообразований или сразу образуются базоцеллюлярные и спиноцеллюлярные эпителиомы, меланомы и саркомы [5]. Частота развития злокачественных новообразований коррелирует с тяжестью кожного процесса. Больные погибают после возникновения метастазов во внутренние органы [3]. В 70% случаев смерть наступает до 15 лет. Однако, по данным P. Bradford и соавт. [7], около 45% больных доживают до 40 лет.

Интересна публикация D. Tennstedt и J.-M. La-chapell [8], в которой они описывают спонтанное исчезновение четырех кератоакантом при ПК после удаления трех, предшествовавших им.

Заболевание обостряется весной и летом, а прогноз тем хуже, чем раньше оно начинается [5].

Комбинация ПК с идиотией и карликовым ростом носит название синдрома Де Санктиса—Каккьоне (идиотия ксеродермическая), описанного в 1932 г. [6]. В клинической картине доминируют умственная отсталость, микроцефалия, задержка роста (карликовый рост) и полового созревания, возможны потеря слуха, мозжечковая атаксия, параличи. На рентгенограмме отмечают малые размеры турецкого седла. Из-за недоразвития гипофиза и мозжечка нарушается порфириновый обмен. Кожные проявления резко выражены. У 70% больных развиваются злокачественные опухоли, которые метастазируют во внутренние органы и ведут к летальному исходу в детском возрасте [3].

Б.А. Бернбейн и соавт. [6] выделяли разновидности ПК: вариант ПК (форма без неврологических нарушений), форма II ПК (повышенная чувствительность к ионизирующей радиации, при которой отсутствуют злокачественные новообразования даже при тяжелом и длительном поражении кожи), пигментный ксеродермоид Юнга. Последняя разновидность является абортивной формой ПК, для которой характерны более позднее начало — в 3—4-м десятилетии, менее выраженные кожные изменения, легкое течение процесса. Предположительно при этой форме понижена чувствительность к солнечному облучению в сравнении с классической ПК (но она выше, чем у здоровых людей) [3].

Дифференциальный диагноз ПК проводят с синдромом Блума, наследственным лентигинозом, световой оспой Базена, пигментной крапивницей, врожденным дискератозом, врожденной пойкилодермией Ротмунда—Томсона, хроническим рентгеновским дерматитом, недержанием пигмента [3, 5].

Лечение ПК малоэффективно. Применяют витамины группы А, В₁, В₆, В₁₂, РР, противомалярийные препараты, ароматические ретиноиды (этретинат, изотретиноин). Опухолевидные образования предпочтительно удалять (применяют методы иссечения, дерм-абразии, электроэксцизии, диатермокоагуляции, крио-деструкции). Назначают также проспидин по 100 мг внутримышечно (на курс 3000 мг), 5-флюорцитозиновую мазь. В качестве профилактики предохраняют кожу от солнечных лучей, применяя широкополые шляпы, зонты от солнца, фотозащитные кремы.

Приводим наши клинические наблюдения трех случаев ПК.

Больной М., 17 лет, обратился в ГБУ Республики Дагестан «Республиканский кожно-венерологический диспансер» (ГБУ РД РКВД) г. Махачкалы с жалобами на сухость, чувство стягивания и зуд кожи лица, шеи, кистей, стоп, появление там эффлоресценций, а также светобоязнь.

Анамнез. Со слов матери, болеет с годовалого возраста, когда на тыле кистей и лице появлялись шелушащиеся красные пятна, которые постепенно темнели, образовывались беловатые рубчики. Процесс сопровождался зудом и жжением кожи. Лечение (амбулаторное и стационарное) эффекта не давало. Отмечал обострение в летнее время года. Пациент несколько отстает в росте и массе тела от сверстников. Общее состояние удовлетворительное, питание пониженное. Родители не имеют дерматологических заболеваний и не являются родственниками между собой. Имеет старшего брата и сестру, которые не страдают подобной патологией.

Status specialis: поражение кожи локализовано на лице, шее, тыле кистей и стоп. Кожа лица и шеи имеет пестрый вид: многочисленные темные пятна, белесоватые рубчики, крупнопластинчатые чешуйки (рис. 1). Рис. 1. Больной М. Область лица и шеи с многочисленными темными пятнами, белесоватыми рубчиками, крупнопластинчатыми чешуйками. На тыле кистей единичные коричневые пятна (рис. 2), Рис. 2. Больной М. Тыл кистей с единичными коричневыми пятнами и белесоватыми рубчиками. а на стопах воспалительные явления (рис. 3). Рис. 3. Больной М. Тыл стопы; воспалительные явления в области кожи первого и пятого пальцев. Отмечаются деформация и сужение ротового отверстия: многочисленные трещины, сухость и атрофические рубцовые изменения (рис. 4). Рис. 4. Больной М. Ротовое отверстие с многочисленными трещинами кожи, сухостью и атрофическими рубцовыми изменениями. Кариес. Резко выражен кариес зубов (см. рис. 4). Органы зрения поражены с обеих сторон: кератоконъюнктивит, блефарит, светобоязнь и слезотечение (рис. 5). Рис. 5. Больной М. Двусторонний кератоконъюнктивит, блефарит, светобоязнь и слезотечение. Диагноз: «пигментная ксеродермия, пойкилодермическая стадия».

Проведено лечение: дексаметазон по 4 мг внутримышечно 1 раз в день (10 дней), экстракт алоэ подкожно по 1 мл ежедневно в течение 14 дней, хлорохин (делагил) по 0,25 г 1 раз в день (14 дней), мебгидролин (диазолин) по 0,1 мг 2 раза в день (10 дней), силимарин (карсил) по 35 мг 3 раза в день в течение 9 дней, рибофлавин по 0,01 г 3 раза в день (10 дней), наружно крем солнцезащитный для светлой кожи (SPF-15). В результате терапии клиническая картина не претерпела изменений.

Больная З., 13 лет, с жалобами на гиперпигментированные высыпания и зуд кожи госпитализирован в ГБУ РД РКВД г. Махачкалы.

Анамнез. Родилась от первой беременности, протекавшей без осложнений. В возрасте 2 лет стали появляться эритематозные эффлоресценции на открытых участках кожи. В летнее время процесс обострялся. На момент осмотра пациентка адекватно отвечает на поставленные вопросы. Указывает на зуд пораженных участков. Других заболеваний кожи и внутренних органов не выявлено.

На предплечьях пойкилодермическая картина (рис. 6). Рис. 6. Больная З. Картина пойкилодермической стадии на коже предплечий. В области тыла кистей и стоп мелкие бородавчатые разрастания (рис. 7). Рис. 7. Больная З. На тыле кистей пигментированные пятна, белесоватые участки атрофии, мелкие бородавчатые разрастания с кор.

Диагноз: «пигментная ксеродермия, пойкилодермическая стадия».

Назначено лечение: мебгидролин (диазолин) по 0,1 мг 1 раз в день (утром) и хлоропирамина гидро-хлорид (супрастин) внутримышечно по 1 мл 1 раз в день (вечером) в течение 10 дней, 30% раствор тиосульфата натрия по 4 мл внутривенно через день (14 дней), энтеросгель по 15 г (столовая ложка) 3 раза в день в течение недели, местно на лицо мазь акридерм 2 раза в день в течение 14 дней, на тело и конечности крем солнцезащитный для светлой кожи (SPF-15). На фоне терапии зуд стал менее выражен, клиническая картина сохраняется.

Больная К., 47 лет, обратилась в ГБУ РД РКВД г. Махачкалы с жалобами на крупные пятна лица, шеи и слизистой рта.

Анамнез. Со слов пациентки, экзантема имелась на лице, шее и слизистой рта с рождения. В течение времени она меняла яркость, несколько смещалась. Никаких субъективных ощущений пятно не вызывало. Год назад на нем появились папилломатозные разрастания. Три месяца назад ухудшилась острота зрения левого глаза и появился шум в левом ухе. При ярком солнечном свете рябит в левом глазу, а затем возникают гул и боль в голове.

Status specialis. Состояние пациентки удовлетворительное. Поражение носит распространенный характер, локализовано на левой половине лица — на волосистой части головы, уха, шеи, а также на слизистой оболочке рта. Очаг поражения кожи имеет темно-бордовый цвет, местами фиолетовый, темно-красный с участками здоровой кожи. Кожа подбородка, нижняя губа гипертрофированы и инфильтрированы (рис. 8). Рис. 8. Больная К. Очаг поражения лица, шеи и волосистой части головы. Наблюдаются участки здоровой кожи. Волосы левой брови, волосистой части головы и пушковые в очаги сохранены (рис. 9). Рис. 9. Больная К. Пушковые волосы в очаге.

На фоне пигментного участка местами папилломатозные разрастания и черные милиарные узелки.

Левая половина слизистой оболочки рта и язык насыщенно-красного цвета строго до средней линии. Отмечается инфильтрированность пораженной половины языка (рис. 10). Рис. 10. Больная К. Гипертрофированная нижняя губа; пигментация и отечность левой половины слизистой оболочки рта и языка.

Диагноз: «ксеродермоид пигментный Юнга».

От госпитализации пациентка отказалась и повторно не обращалась.

Мы постарались ознакомить практикующих врачей с клиническими случаями пигментной ксеродермии и ее абортивной формы — пигментного ксеродермоида Юнга. Это должно способствовать свое-временной дифференциальной диагностике редкого генодерматоза, вторичной профилактике его об-острений и симптоматическому лечению, что должно повысить качество жизни таких пациентов.

Сведения об авторах

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Пигментная ксеродерма (иногда именуемая злокачественным лентиго, ретикулярным прогрессирующим меланозом, пигментной атрофодермией) – довольно редкое заболевание кожных покровов, носящее наследственный характер. Состояние кожи, поражённой ксеродермой, считается предраковым. В подавляющем большинстве случаев это заболевание, имеющее генетический характер, поражает потомство, родившееся от близкородственного брака. Случаи пигментной ксеродермы характерны для изолятов – обособленных человеческих популяций, образовавшихся либо по причине особенностей географического расположения, либо из религиозных убеждений. Являясь генетически обусловленным заболеванием, ксеродерма характеризуется наличием наследственного дефекта, суть которого состоит в том, что в организме заболевшего человека либо отсутствуют, либо практически не работают ферменты, нейтрализующие вредное воздействие ультрафиолетового излучения на кожу. По вине мутации, произошедшей в белках, ответственных за восстановление тканей, повреждённых агрессивным воздействием ультрафиолетовых лучей, мутировавших клеток становится всё больше. Накапливаясь год от года, повреждённые клетки и ткани провоцируют развитие рака кожи. Высокая чувствительность к воздействию ультрафиолета является одним из двух хорошо изученных вредных факторов, способствующих развитию ксеродермы. Вторым таким фактором является столь же высокая чувствительность к ионизирующему излучению (радиации).

Цель: изучить методы лечения и диагностики пигментной ксеродермы.

Изучить механизмы возникновения пигментной ксеродермы и методы её диагностики

Изучить влияние пигментной ксеродермы на организм в целом и органы в частности

Изучить методы лечения пигментной ксеродермы

Патогенез ксеродермы пигментной

Ксеродерма пигментная (далее К, п.). возникает у детей, родившихся в кровном браке, и обусловлена повышенной чувствительностью к УФ-лучам в связи с генетическим дефектом репаративных ферментов. У больных К. п. отсутствуют или недостаточно активны ферменты, участвующие в устранении повреждений, возникающих в ДНК при УФ-облучении; таким ферментом является эндонуклеаза; нарушение репарации ДНК может возникать при дефектах фермента ДНК-полимеразы. Предположение, что в основе заболевания лежат эндогенные вещества фотодинамического свойства, не подтвердилось. В ранней стадии наблюдается гиперкератоз, истончение шиповатого слоя с атрофией части отростков шишковатых эпидермоцитов, местами их удлинение, обильное отложение меланина в базальных эпидермоцитах, увеличение количества меланина (см.) в меланофорах поверхностного слоя дермы, отек дермы, хрон, воспалительный инфильтрат, преимущественно вокруг сосудов. В поздней стадии — атрофия эпидермиса, местами акантоз, более выражены гиперкератоз и отложение меланина. В дерме преобладают дистрофические изменения [3, стр. 88]. Появление на некоторых участках атипичных клеток, соответствующих плоскоклеточному раку или меланоме, а иногда саркоме, обусловлено злокачественным перерождением очагов К. п.

Этиология ксеродермы пигментной

Различают 2 генотипа пигментной ксеродермы: передающийся аутосомно-доминантным путем и аутосомно-рецессивным. В основе заболевания лежит генетически обусловленная недостаточность ферментов УФ-эндонуклеазы и полимеразы-1, которые отвечают за восстановление ДНК после ее повреждения УФ-лучами. В связи с этим у больных после пребывания в условиях повышенной солнечной радиации развиваются поражения кожи и глаз. Также ученые говорят о том, что причиной развития патологии может быть увеличение в среде обитания человека порфиринов, особых природных ферментов, которые негативно влияют на кожные покровы. У некоторых гетерозиготных носителей гена наблюдаются стертые формы пигментной ксеродермы в виде различных пигментных нарушений [1, стр. 65]

Симптомы пигментной ксеродермы

Наиболее часто (в 75% случаев) начало пигментной ксеродермы приходится на первые 6-12 месяцев жизни. Заболевание проявляется весной или летом, как только ребенок попадает под интенсивное воздействие солнечных лучей. В отдельных случаях начальные проявления пигментной ксеродермы наблюдались у пациентов в возрасте 14-35 лет и даже на 65-ом году жизни.

В течении пигментной ксеродермы выделяют 5 переходящих одна в другую стадий: зритематозную, стадию гиперпигментаций, атрофическую, гиперкератическую и стадию злокачественных опухолей [2, стр. 74]

После разрешения элементов первой стадии на коже остаются коричневые, желтоватые или бурые пигментные пятна, похожие на веснушки (стадия гиперпигментаций).

Последующие облучения кожи у пациентов с пигментной ксеродермой ведут к новым воспалительным и пигментным изменениям кожи, что вызывает развитие атрофических процессов. Заболевание переходит в атрофическую стадию, для которой характерны истончение и сухость кожи, образование трещин и рубцов. Кожа натянута и не собирается в складки. Отмечается уменьшение рта (микротомия), атрезия отверстия рта и носа, истончение кончика носа и ушей.

Гиперкератическая стадия проявляется развитием в очагах пораженной кожи бородавчатых разрастаний, папиллом, кератом, фибром.

Стадия злокачественных опухолей наблюдается, как правило, спустя 10-15 лет от начала пигментной ксеродермы. Но иногда злокачественные новообразования появляются в первые годы заболевания. К злокачественным опухолям, встречающимся при пигментной ксеродерме, относятся базалиомы, меланомы, эндотелиомы, саркомы, трихоэпителиомы, ангиосаркомы. Они характеризуются быстрым метастазированием во внутренние органы, приводящим заболевание к летальному исходу.

Сопровождающие заболевания при ксеродерме пигментной

В 80-85% случаев пигментной ксеродермы наблюдаются поражения глаз в виде конъюнктивита, кератита, гиперпигментации и атрофии радужки и роговицы, приводящих к понижению зрения. На коже век появляются телеангиэктазии, гиперкератозы, дисхромии и опухолевые процессы. Нередко пигментная ксеродерма сочетается с дистрофическими изменениями тканей: дистрофией зубов, синдактилией, врожденной алопецией, отставанием в росте. Пигментная ксеродерма, сопровождающаяся умственной отсталостью ребенка, выделена как отдельная клиническая форма — синдром де Санктиса-Какионе [4, стр. 63]; [6, стр. 619].

Клиническая картина при ксеродерме пигментной

Заболевание проявляется у ребенка в 2—3 года, реже в юности, очень редко в более старшем возрасте. К. п., возникшая в детстве, характеризуется тяжелым течением; в старшем возрасте — умеренным прогрессированием процесса. К. п. часто начинается весной или летом после длительного пребывания на солнце, обычно в виде воспалительной реакции по типу солнечной эритемы на открытых участках тела (лицо, шея, тыл кистей и стоп, предплечья, плечи, голени); вслед за покраснением и последующим шелушением появляются сухость кожи и пигментация в виде веснушек, лентиго. Через несколько лет возникают телеангиэктазии, очаги атрофически измененной кожи разнообразных очертаний и величины, бородавчатые разрастания, а также трещины, мокнутие, экзематизация, импетигинозные корки и изъязвления. Атрофический процесс в коже может сопровождаться истончением кончика носа, ушных раковин, сужением отверстий носа, рта, развитием блефарита с выпадением ресниц, эктропионом и последующим помутнением роговицы. Очаги К. п., особенно бородавчатые разрастания, склонны к малигнизации, в связи с чем К. п. относят к облигатному предмеланомному, предраковому заболеванию. Диагноз основывается на характерной клин, картине, наличии повышенной чувствительности к УФ-лучам; в сомнительных случаях изменения кожи подтверждаются гистологическим исследованием. Дифференциальный диагноз проводят с пойкилодермией и фотодерматозом

Лечение ксеродермы пигментной

Лечение симптоматическое. Назначают синтетические антималярийные препараты, которые противодействуют деполимеризации дезоксирибонуклеиновой к-ты, защищая ее от деполимеризаторов, в частности от ультрафиолетовых лучей, уменьшают чувствительность кожи к солнечному свету, снижают фотосенсибилизацию, оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие; рекомендуются поливитамины, цитостатические средства, мази с кортикостероидными препаратами; наружно — фотозащитные кремы (Луч, Щит) и мази, содержащие либо 5% хинина, либо 10% салола, либо 15% парааминобензойной к-ты. Рекомендуется носить широкополые шляпы, перчатки, пользоваться зонтиком. При появлении бородавчатых разрастаний их следует оперативно удалять в ранние сроки. При развитии злокачественных новообразований, подтвержденных гистологическим исследованием — соответствующая терапия или радикальное иссечение очагов. Течение К. п. хроническое, прогрессирование процесса может чередоваться с периодами улучшения, иногда развитие заболевания приостанавливается и часть больных доживает до старости. Однако примерно две трети больных умирают, не доживая до 15 лет, в связи со злокачественным перерождением очагов К. п. и метастазами во внутренние органы.

Список использованной литературы

Воинов Е. А. и др. Клинико-генеалогический анализ злокачественной пигментной ксеродермы кожи лица, Клин, хир., № 2, с. 65, 1975;

Ворсанова С. Г. и др. Динамика изменений клеток человека с хромосомными и генными мутациями при длительном культивировании в стационарной фазе, Арх. анатомия, гистология и эмбриология, т. 49, с. 74, 1975;

Лeвин М.М. и Стeпанова-Цыганкова Е.П. О пигментной ксеродерме, Педиатрия, № 1, с. 88, 1972;

Суворова К.Н. и Сазонова Н.С. Синдром Санктис—Какионе, Вестн, дерм, и вен., № 11, с. 63, 1970;

Jung E. G. Bedeutung und Heterogenitat des Syndroms Xeroderma pigmentosum, Hautarzt, Bd 24, S. 175, 1973;

Kaposi M. Xeroderma pigmentosum, Oster. Med. Jahrb., S. 619, 1882;

Кубачек В. Xeroderma pigmentosum, Acta Chir, plast. (Praha), sv. 17, s. 3, 1975;

Sonnichsen N. u. Meffeгt H. Storung des DNS — reparatur beirn Xeroderma pigmentosum, Derm. Mschr., Bd 159, S. 849, 1973.

Пигментная ксеродерма

Пигментная ксеродерма (лентикулярный меланоз, злокачественное лентиго, пигментная атрофодермия) — хроническое наследственное заболевание, обусловленное повышенной чувствительностью кожи к солнечной радиации и УФ-лучам. Изменения кожи характеризуются последовательно сменяющими друг друга процессами воспаления, гиперпигментации, атрофии, гиперкератоза и злокачественной трансформации клеток кожи. У большинства больных отмечается поражение глаз: конъюнктивит, кератит и опухоли. Диагноз устанавливается при выявлении повышенной чувствительности кожи к УФ и характерной гистологической картины. Лечение симптоматическое.

Общие сведения

По данным статистических исследований, которые проводит дерматология, пигментная ксеродерма встречается в среднем с частотой 1 случай на 250 тыс. человек. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди населения стран Среднего Востока и Средиземноморского побережья Африки. Пигментной ксеродермой заболевают оба пола, однако некоторые дерматологи отмечают, что среди девочек болезнь встречается чаще. Заболевание часто носит семейный характер и наблюдается при близкородственных браках.

Причины возникновения пигментной ксеродермы

Различают 2 генотипа пигментной ксеродермы: передающийся аутосомно-доминантным путем и аутосомно-рецессивным. В основе заболевания лежит генетически обусловленная недостаточность ферментов УФ-эндонуклеазы и полимеразы-1, которые отвечают за восстановление ДНК после ее повреждения УФ-лучами. В связи с этим у больных после пребывания в условиях повышенной солнечной радиации развиваются поражения кожи и глаз. У некоторых гетерозиготных носителей гена наблюдаются стертые формы пигментной ксеродермы в виде различных пигментных нарушений.

Симптомы пигментной ксеродермы

Эритематозная стадия характеризуется воспалительными изменениями кожи на участках, подвергшихся воздействию ультрафиолета. В таких областях кожного покрова появляются покраснение, отек, мелкие пузырьки и пузыри. После разрешения элементов первой стадии на коже остаются коричневые, желтоватые или бурые пигментные пятна, похожие на веснушки (стадия гиперпигментаций).

Гиперкератическая стадия проявляется развитием в очагах пораженной кожи бородавчатых разрастаний, папиллом, кератом, фибром. Стадия злокачественных опухолей наблюдается, как правило, спустя 10-15 лет от начала пигментной ксеродермы. Но иногда злокачественные новообразования появляются в первые годы заболевания. К злокачественным опухолям, встречающимся при пигментной ксеродерме, относятся базалиомы, меланомы, эндотелиомы, саркомы, трихоэпителиомы, ангиосаркомы. Они характеризуются быстрым метастазированием во внутренние органы, приводящим заболевание к летальному исходу.

Диагностика пигментной ксеродермы

Специфический метод диагностики пигментной ксеродермы проводится при помощи монохроматора и заключается в выявлении повышенной чувствительности кожного покрова к воздействию ультрафиолета.

Для уточнения диагноза дерматолог назначает биопсию пораженного участка кожи. Последующее гистологическое исследование в ранней стадии заболевания определяет гиперкератоз, отек и воспалительную инфильтрацию дермы, истончение росткового слоя, пигментацию базального слоя. В атрофической и гиперкератической стадии наблюдается атрофия эпидермиса, дегенеративные изменения коллагеновых и эластических волокон. В стадии злокачественных опухолей — атипические клетки и гистологическая картина рака кожи.

Лечение пигментной ксеродермы

Пациентам следует избегать воздействия УФ-лучей: носить шляпы с большими полями и вуали, применять солнцезащитные крема и мази, использовать пудры с танином. Медикаментозное лечение пигментной ксеродермы в основном симптоматическое и, к сожалению, малоэффективно. Применяют ароматические ретиноиды, токоферол, хингамин. При развитии злокачественных процессов дополнительно назначают проспидин, пиридоксин, тиамин, цианокобаламин. Папилломатозные и бородавчатые разрастания удаляют хирургически, путем криодеструкции, электрокоагуляции или удаления лазером.

Читайте также:

Лентиго при ксеродерме пигментной

Причины и механизм развития

Клиническая картина

Осложнения

Диагностика

Методы лечения

Прогноз

Пигментная ксеродерма: наблюдение в динамике. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Телеуова Т.С., Таджиметова Н. О., Таджиметов М. М.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Телеуова Т.С., Таджиметова Н. О., Таджиметов М. М.

Xeroderma pigmentosum: observation of changes.

Текст научной работы на тему «Пигментная ксеродерма: наблюдение в динамике.»

Лентиго при ксеродерме пигментной

X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Пигментная ксеродерма

Общие сведения

Причины возникновения пигментной ксеродермы

Симптомы пигментной ксеродермы

Диагностика пигментной ксеродермы

Лечение пигментной ксеродермы