Лучевая диагностика псевдомиксомы брюшины

Обновлено: 25.04.2024

Карциноматоз брюшины – это вторичное злокачественное поражение брюшины.

Наиболее частая локализация первичных опухолей: яичник, желудок, толстый кишечник, молочная железа, поджелудочная железа, матка, легкое, саркомы, лимфомы, реже – первичные опухоли брюшины (перитонеальная мезотелиома).

Патогенез

Пути распространения:

прямой – вдоль перитонеальных связок, брыжейки и сальника;
интраперитонеальный - из-за относительного застоя асцитической жидкости;
лимфогенный;
гематогенный – через брыжеечные артерии.

Эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: встречается у 20-35% пациентов с онкопатологией. Является неблагоприятным прогностическим фактором; практически не поддается хирургическому лечению, а химиотерапия улучшает состояние лишь на некоторое время.

Визуализация

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: УЗИ (при отсутствии асцита малоинформативно), КТ, МРТ.

Клинические проявления

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: может быть бессимптомным. Часто присутствуют асцит, вздутие живота, тошнота, рвота, боли в животе, снижение массы тела, выраженная слабость, утомляемость. Возможна обструктивная кишечная непроходимость.

Лучевая диагностика

Асцит; узлы на брюшине, накапливающие КВ; паттерн “сальникового пирога” (сливные узлы в сальнике, утолщение сальника); спайки и патологические сращения в брыжейке; петли кишечника не плавают в асцитической жидкости; петли кишки над опухолевым стенозом расширены.

КТ-семиотика: асцит, поражение брюшины, вовлеченность сальника; кальцификация (особенно при цистаденокарциноме яичника); стенозы тонкой и ободочной кишки лучше выявляются после перорального и/или ректального введения контраста.

МРТ-семиотика:

Т1-ВИ: асцит гипоинтенсивен, перитонеальные включения и поражения сальника изоинтенсивны;

Т2-ВИ: асцит гиперинтенсивен, метастазы изоинтенсивны;

Т1 + Gd: накопление контрастного вещества перитонеальными узлами, лучше видны на 5-10 мин.

DWI: ограничение диффузии, высокий сигнал по DWI, низкий сигнал по ADC maps; обнаружение мелких перитонеальных имплантатов.

Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: псевдомиксома брюшины, мезотелиома брюшины, цирроз печени, абдоминальный липоматоз, перитонеальный туберкулез.

Т1 постконтраст. Накопление КВ пораженной брюшиной (белые стрелки) и асцит (буква А).

DWI. Небольшой имплантат с высокой интенсивностью МРС в области поперечной ободочной кишки. ADC map. Ограничение диффузии в зоне интереса, снижение сигнала.

T2 акс. 35-летняя пациентка с двусторонними образованиями яичников. В большом сальнике определяются депозиты со сниженной интенсивностью МРС (” сальниковый пирог”), асцит. Т1 постконтраст. Накопление контраста сальниковыми опухолевыми массами

Т2 кор. 63-летняя пациентка с цистаденокарциномой. ” Сальниковый пирог”. Асцит.

Пример описания

Описательная часть: В брюшной полости определяется умеренное количество свободной жидкости. Вдоль брюшины, в области … сальника визуализируются многочисленные имплантанты изоинтенсивного МРС, с признаками ограничения диффузии по DWI, интенсивно накапливающие КВ. Петли брыжейки укорочены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР признаки карциноматоза брюшины, асцита.

Список использованной литературы и источников

1. Лучевая диагностика. Желудочно-кишечный тракт/ Под общей ред. Проф. М.Ю. Валькова. – Москва, “МЕДпресс-информ”, 2010..

Лучевая диагностика псевдомиксомы брюшины

а) Терминология:
• Диффузное накопление в полости брюшины студенистых включений муцина вследствие разрыва муцинозной опухоли червеобразного отростка
• Приведенное выше определение является спорным, т. к. некоторые авторы используют термин «псевдомиксома брюшины» при состояниях, проявляющихся муцинозной диссеминацией в результате разрыва других опухолей, продуцирующих муцин (ободочной кишки, яичника и др.)

б) Визуализация:
• КТ: объемные образования низкой плотности (обычно меньше +20 ед. Хаунсфилда), рассеянные по всей брюшине:
о Часто сочетаются с наличием отграниченной асцитической жидкости, плотность которой соответствует плотности вторичных очагов
о Очаги могут оказывать местное объемное воздействие на печень и селезенку, обусловливая «фестончатый» вид их краев о В метастазах могут обнаруживаться кальцинаты извитой формы
о В области предположительной локализации червеобразного отростка (в нижних отделах справа) часто обнаруживается доминирующее объемное образование кистозного характера
о В связи с большой частотой метастатического поражения яичников, обнаружение в них кистозных образований не всегда отражает наличие первичной опухоли яичника
о Признаки обструкции кишечника

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с разрывом опухоли червеобразного отростка визуализируются большие гиподенсные музцинозные метастазы, из-за которых края печени выглядят «фестончатыми» — типичные изменения при псевдомиксоме брюшины. В периферических отделах (как минимум одного из них определяется обызвествление).
(Справа) На корональной КТ с контрастом (объемный рендеринг) у этого же пациента можно рассмотреть весь объем распространенного поражения при псевдомиксоме; очаги окружают печень и желудок, обнаруживаются также в полости таза. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с псевдомиксомой брюшины после разрыва опухоли аппендикса определяются множественные кистозные очаги, занимающие значительную часть объема верхних отделов брюшной полости, в некоторых очагах визуализируются тонкие кальцинаты извитой формы.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) лучше определяется распространенный характер процесса, с наличием вторичных очагов, заполняющих практически весь объем брюшной полости. У пациента периодически возникала обструкция кишечника; ему потребовалось несколько различных циторедуктивных операций.

в) Патология:
• Опухоли аппендикса, продуцирующие муцин, приводят к растяжению червеобразного отростка, а затем к его перфорации и диффузному распространению содержимого внутри полости брюшины

г) Клинические особенности:
• Медленно прогрессирующий процесс, проявляющийся накоплением в брюшине частиц муцинозной опухоли и возникновением множественной обструкции в различных отделах кишечника
• Основными методами лечения являются циторедуктивное оперативное вмешательство и гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия
• Выживаемость увеличивается при дополнении циторедуктивного оперативного вмешательства введением в полость брюшины подогретых растворов химиопрепаратов, пятилетняя выживаемость при этом возрастает до 77%, а десятилетняя до 57%
• Терапия направлена не на излечение пациента, а на устранение симптоматики и увеличение продолжительности жизни

Псевдомиксома

Псевдомиксома редкая патология брюшины, характеризующаяся злокачественным характером. Отличается продолжительным и бессимптомным течением. Постепенно новообразование увеличивается в размерах, поражает все органы брюшной полости. С псевдомиксомой одинаково часто сталкиваются мужчины и женщины, обычно болезнь развивается у пациентов старше 40 лет. Псевдомиксома является одной из самых опасных форм рака. Без незамедлительного лечения приводит к смертельным осложнениям.

Что такое псевдомиксома?

Псевдомиксома зарождается как небольшой нарост на слизистой оболочке кишечника, мочевого пузыря или других отделов брюшной полости. У мужчин это новообразование обычно локализуется в червеобразном отростке, у женщин – в яичниках. Вскоре злокачественные клетки начинают вырабатывать слизь, которая откладывается в свободных участках живота. Все это приводит к асциту.

Если запустить патологический процесс, начинают образовываться метастазы. Они распространяются по всему организму через кровеносную и лимфатическую системы. Со временем поражается вся брюшная полость, работа всех внутренних органов нарушается.

Первым от псевдомиксомы страдает желудочно-кишечный тракт. Из-за этого пациент стремительно теряет вес, у него полностью пропадает аппетит. Когда новообразование увеличивается в размерах, оно разрывает, а содержимое распространяется по близлежащим тканям. Слизь с раковыми клетками проникает в ткани, вызывая и там патологические изменения.

Псевдомиксома не отличается поэтапным течением. Достигая своего максимума, новообразование разрывается, а его содержимое распространяется по всей брюшной полости. Уже в самом начале патология затрагивает большое пространство. Псевдомиксома является крайне редким заболеванием: диагностируется у 2 пациентов из миллиона. Есть мнение, что заболевание чаще поражает женщин, но это не так: его путают с другими опухолями яичников.

Стадии развития псевдомиксомы

Статистика Всемирной Организации Здравоохранения называет, что средний возраст пациентов с псевдомиксомой брюшины – 48 лет. Это гораздо меньше, чем у других злокачественных процессов. Первоначально псевдомиксома развивается как доброкачественное новообразование, но из-за распространения опухоли приобретает черты «погранично злокачественного».

По своему течению псевдомиксома не похожа на другие онкологические заболевания: раковые клетки в меньшей мере распространяются по кровотоку и лимфатической системе. Больше всего заболевание прогрессирует при помощи слизи в брюшной полости. Стадии и степени тяжести псевдомиксомы оцениваются в зависимости от объема распространения онкологического процесса, наличия поражения рядом расположенных органов.

Выделяются следующие стадии псевдомиксомы:

Начальная. Отличается бессимптомным течением. В это время формируется первичный опухолевый очаг (чаще всего в аппендиксе);
Распространения процесса. У пациента возникают первичные патологические признаки, ведь увеличивающееся в размерах новообразование начинает сдавливать внутренние органы. На этой стадии в брюшине скапливается около 2-3 литров слизи;
Терминальная. Отличается обширным поражением брюшины. Объем слизи превышает 3 литра. У пациента нарушается венозный отток, что значительно повышает вероятность кишечной непроходимости.

Причины возникновения псевдомиксомы

Основная причина развития псевдомиксомы – слизистая эпителиальная опухоль аппендикса. Однако кроме аппендикса, подобные новообразования могут сформироваться в любой части брюшной полости: в желудке, толстой или тонкой кишке, желчном пузыре, непосредственно в брюшине. На данный момент врачи не могут назвать точной причины развития псевдомиксомы: у каждого пациента она индивидуальна. Среди основных факторов возникновения этой патологии можно выделить:

травмы брюшной полости;
поликистоз яичников у женщин;
последствия хирургических вмешательств;
хронические системные заболевания соединительной ткани: муковисцидоз, системная красная волчанка;
хронические заболевания ЖКТ: неспецифический язвенный колит, холецистит, дисбиоз, синдром раздраженного кишечника.

Причины развития псевдомиксомы не влияют на дальнейший прогноз. Он зависит от своевременности диагностики и лечения, а также распространенности патологического процесса в брюшной полости.

Основные симптомы псевдомиксомы

Псевдомиксома отличается крайне медленным течением. Нередки случаи, когда пациенты по несколько лет не замечают у себя никаких признаков болезни. Из-за этого патология в основном диагностируется на запущенных стадиях. Когда стадия псевдомиксомы дойдет до того, что нарушается работа внутренних органов и тканей, у пациента возникают следующие симптомы:

живот увеличивается в размерах;
в брюшной полости появляются неприятные ощущения;
частые признаки тошноты и рвоты;
стремительное снижение массы тела;
потеря аппетита, отвращение к еде;
нарушения со стороны пищеварительного тракта.

Асцит наиболее явный симптом развивающейся псевдомиксомы. Из-за скопления жидкости в брюшине наблюдается повышенное давление, что приводит к ощущению распирания. Со временем пациент начинает ощущать метеоризм, постоянную одышку, сильную тупую боль, непроходящую изжогу. У некоторых возникает отечность ног.

Когда у пациента появились явные симптомы псевдомиксомы, лечение не даст значительного эффекта. Именно поэтому важно проходить регулярные диагностические исследования, которые помогут выявить болезнь на начальных стадиях.

Основные методы диагностики

Выявить псевдомиксому на начальных стадиях поможет лишь диагностика. Первоначально патология не проявляет себя никакими симптомами, а после ее течение схоже с множеством других патологий живота. На первом приеме врач проведет подробный анамнез пациента, визуальный осмотр и пальпацию живота. Далее специалист отправит на следующие обследования:

УЗИ определяет патологические изменения в органах брюшной полости;
КТиМРТ информативные исследования, которые определяют точную локализацию патологических изменений, их распространенность по брюшной полости;
Лапароскопия позволяет рассмотреть внутренние органы изнутри, произошедшие в них изменения. На животе делается небольшой разрез, через который вводится лапароскоп. Он не только дает картинку на монитор, но и забирает слизь для дальнейшего исследования;
Биопсия – из брюшной полости берется кусочек измененной ткани, который отправляется на гистологическое исследование. Это позволяет выявить злокачественный процесс;
Общий и биохимический анализы крови отражает общее состояние организма, определяет воспалительный процесс, обострение защитных функций;
Анализ крови на онкомаркеры выявляет признаки онкологии в крови.

Основные методы лечения псевдомиксомы

Еще недавно псевдомиксома не поддавалась лечению – болезнь считалась смертельной и неизлечимой. Сегодня же врачи разработали эффективные методы лечения, которые позволяют добиться благоприятного прогноза. Их суть в параллельном проведении хирургической операции и гипертермической химиотерапии.

Хирургическое лечение

Операции при псевдомиксоме проводятся для удаления максимального количества онкологических очагов. Нередко хирурги выполняют резекцию внутренней оболочки брюшины, частичное или полное удаление внутренних органов, на которые распространяются злокачественные изменения.

При операции в первую очередь удаляют опухолевый очаг в яичниках или в червеобразном отростке кишечника. Также иссекается сальник, если на нем присутствуют кисты. Врач удаляет все муцинозные образования и их секрет из брюшной полости. Все вместе это может занимать до 10 литров.

Скопления муцинов часто локализуются в нижней части брюшной полости, из-за чего многим пациента приходится удалять селезенку, мочевой пузырь, отрезки тонкого и толстого кишечника, репродуктивные органы. Если удалить его полностью невозможно, врач иссекает максимальный объем пораженной ткани.

Химиотерапия

Химиотерапия HIPEC один из наиболее эффективных методов лечения при псевдомиксоме. Обычно она проводится как последний этап хирургического вмешательства. Основная цель химиотерапии – уничтожение максимального количество злокачественных тканей.

Суть процедуры в том, что в брюшную полость вводят подогретый до 41-43 градусов раствор химиотерапевтических противоопухолевых препаратов. Использование горячего состава обеспечивает лучшее его проникновение в ткани. Далее проводится промывание брюшной полости специальными составами.

Нередко химиотерапия используется и как самостоятельный метод лечения псевдомиксомы. При необходимости может потребоваться использование двойной химиотерапевтической схемы: когда пациенту вводят препараты и внутривенно, и непосредственно в брюшную полость. Конкретный способ лечения подбирает лечащий врач исходя из результатов диагностики.

Прогноз и профилактика

Дальнейшие прогнозы при псевдомиксоме неутешительными. Полностью избавиться от этого заболевания невозможно. Даже после полного курса химиотерапии и комплексной очистки брюшной полости часть раковых клеток остается в организме. Они будут и дальше вырабатывать патологическую слизь.

Из-за того, что болезнь долго не проявляет себя никакими признаками, обнаружить ее нередко удается только на последних стадиях. Излечиться в таком случае невозможно: пациент и при комплексной терапии умирает в течение нескольких лет. Из-за значительного нарушения пищеварительных функций пропадает аппетит, человек может вовсе отказаться от пищи. Еще позже развивается кишечная непроходимость.

Смертность при псевдомиксоме высока. Средняя продолжительность жизни пациентов составляет около 7 лет, но при этом ему присваивается инвалидность. Больному придется постоянно принимать лекарства и проводить процедуру откачивания внутрибрюшной жидкости. Только своевременная диагностика и использование современных подходов к лечению позволяют добиться хороших результатов: остановить патологический процесс и вернуть нормальное количество жизни.

Из-за того, что врачам до сих пор не удалось определить точных причин развития псевдомиксомы, специфических мер профилактики не существует. Однако пациент может минимизировать влияние факторов, влияющих на развитие этой патологии. Нужно помнить о следующих рекомендациях:

своевременно лечите любые воспалительные и инфекционные патологии брюшной полости;
при выявлении кист их нужно сразу же удалять – не следует ждать, пока они разорвутся;
если появилась острая боль внизу живота, нужно незамедлительно обращаться к врачу и проходить комплексное обследование;
работа с токсичными и опасными веществами требует соблюдения мер безопасности: всегда надевайте защитный костюм и маску. После работы – принимайте душ;
ежегодно делайте УЗИ брюшной полости – это поможет на ранних стадиях диагностировать любую патологию.

Псевдомиксома опасное и очень редкое заболевание. Оно не поддается лечению, даже радикальное хирургическое вмешательство не позволяет добиться 100%-ного результата. В силах врача только подобрать такую схему лечения, которая поможет максимально облегчить симптомы и оставить прогрессирование и распространение опухоли. В этом вам помогут специалисты медицинских центров Медскан.

Центр онкологии Медскан гарантирует соблюдение европейских и израильских стандартов при проведении диагностики и лечения онкологических заболеваний на деле, а не на бумаге

Тактика ведения пациентов с псевдомиксомой брюшины при продолженном росте опухоли. Клиническое наблюдение

Псевдомиксома брюшины представляет собой редкую разновидность перитонеального канцероматоза, обладает медленным ростом и высокой частотой рецидивирования. Первичные хирургические вмешательства у больных с псевдомиксомой брюшины отличаются большим объемом и травматичностью, что ухудшает условия выполнения повторных операций и может повышать риск послеоперационных осложнений. Все перечисленное формирует проблему в выборе тактики лечения пациентов с рецидивной псевдомиксомой.

Описание клинического случая. Пациентка 62 лет в ноябре 2006 г. впервые отметила появление болей внизу живота. При обследовании выявлена опухоль в проекции правых придатков. По месту жительства 28.12.06 выполнена экстирпация матки с придатками, аппендэктомия, резекция большого сальника; проведено 6 курсов химиотерапии (cap). В мае 2007 г. и июне 2009 г. проводились повторные циторедуктивные операции, 12 курсов полихимиотерапии. В 2012 г. в связи с рецидивом заболевания в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина выполнено комбинированное лечение: циторедуктивная операция в объеме удаления опухолевых узлов в правом и левом поддиафрагмальных пространствах с резекцией обоих куполов диафрагмы, спленэктомией, удалением оставшейся части большого сальника, а также гипертермическая интраперитонеальная химиоперфузия цисплатина. Непосредственных осложнений не отмечено. Через 14 мес при КТ и УЗИ выявлено прогрессирование. В 2013 г. была проведена попытка повторного хирургического вмешательства, при ревизии в брюшной полости обнаружен массивный спаечный процесс. Учитывая паллиативный характер вмешательства и высокий риск прогрессирования, объем операции ограничен биопсией опухоли. В дальнейшем было проведено 4 курса химиотерапии. На фоне лечения отмечен продолженный рост опухолевых узлов по брюшине с развитием частичной тонкокишечной непроходимости, которая не требовала экстренного вмешательства. В настоящее время, через 26 мес после комбинированного лечения, состояние пациентки удовлетворительное, без признаков кишечной непроходимости.

Заключение. Выполнение повторных хирургических вмешательств при псевдомиксоме представляет собой достаточно сложную задачу в связи с тем, что при продолженном росте сложнее добиться оптимальной циторедукции. К основным условиям к повторному хирургическому вмешательству следует отнести исходный оптимальный уровень циторедукции и длительный безрецидивный период.

Ключевые слова

Об авторах

г. Москва, 115478, Каширское шоссе, 23.

Давыдов Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, заведующий торакальным отделением торако-абдоминального отдела. AuthorID (РИНЦ): 555607.

г. Москва, 115478, Каширское шоссе, 23.

Козлов Николай Александрович, кандидат медицинских наук, заведующий патологоанатомическим отделением отдела патологической анатомии опухолей человека. SPIN-код: 1847-6530.

г. Москва, 115478, Каширское шоссе, 23.

Список литературы

1. Deraco M., Baratti D., Inglese M.G., Allaria B., Andreola S., Gavazzi C., Kusamura S.Peritonectomy and intraperitoneal hyperthermic perfusion (IPHP): a strategy that has confirmed its efficacy in patients with pseudomyxoma peritonei. Ann Surg Oncol. 2004 Apr; 11 (4): 393–8. doi: 10.1245/ASO.2004.07.002.

2. Bryant J., Clegg A.J., Sidhu M.K., Brodin H., Royle P., Davidson P.Systematic review of the Sugarbaker procedure for pseudomyxoma peritonei. Br J Surg. 2005 Feb; 92 (2): 153–8. doi: 10.1002/bjs.4862.

3. Smeenk R.M., Verwaal V.J., Antonini N., Zoetmulder F.A. Progression of Pseudomyxoma Peritonei after Combined Modality Treatment: Management and Outcome. Ann Surg Oncol. 2007; 14 (2): 493–499. doi: 10.1245/s10434-006-9174-x.

4. Misdraji J., Yantiss R.K., Graeme-Cook F.M., Balis U.J., Young R.H.Appendiceal mucinous neoplasms: a clinicopathologic analysis of 107 cases. Am J Surg Pathol. 2003; 27 (8): 1089–1103.

5. Moran B.J., Cecil T.D.The etiology, clinical presentation, and management of pseudomyxoma peritonei. Surg Oncol Clin N Am. 2003 Jul; 12 (3): 585–603.

6. Nakakura E.K. Pseudomyxoma peritonei: more questions than answers. J Clin Oncol. 2012 Jul 10; 30 (20): 2429–30. doi: 10.1200/JCO.2012.42.3764.

Канцероматоз – один из самых неблагоприятных вариантов прогрессирования ряда онкологических заболеваний

Канцероматоз – один из самых неблагоприятных вариантов прогрессирования ряда онкологических заболеваний. Он представляет собой тяжёлую стадию онкологии, когда злокачественные клетки с потоком крови или лимфы передвигаются внутри организма, вовлекая в патологический процесс здоровые органы.

Чаще всего канцероматоз развивается на фоне рака желудка, желчевыводящих органов, поджелудочной железы, матки и яичников, толстого и тонкого кишечника. Часто такие пациенты считаются неоперабельными, а лечение – бесперспективным. Тем не менее, метод борьбы с заболеванием существует.

Для лечения канцероматоза в Центре хирургии и трансплантологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России используется методика гипертермической интраперитонеальной химиотерапии HIPEC в сочетании с системной химиотерапией: после хирургического вмешательства с максимально возможным удалением всех метастатических очагов пациент подключается к специальному аппарату, и в течение 60-90 минут происходит «промывание» брюшной полости растворами химиопрепаратов при температуре 42-44°C. Высокая температура делает опухолевые клетки более уязвимыми для действия химиопрепаратов, усиливая проницаемость клеточных мембран. При этом чувствительность увеличивается избирательно – опухолевые клетки начинают гибнуть при температуре 40 °C, а здоровые - от 44°C. Гипертермия способствует более активному проникновению препарата в ткани, что позволяет охватить большинство микро-метастазов. Кроме того, химиотерапия контактирует непосредственно с опухолевыми очагами, обеспечивая локальное прямое воздействие.
Процедура является завершением обширного хирургического вмешательства, при котором должен быть достигнут уровень полной циторедукции, то есть все видимые глазу опухолевые очаги должны быть удалены. На данной стадии HIPEC часто является единственным эффективным методом лечения.

С 2010 года врачи Центра выполнили свыше 300 процедур HIPEС. Процедура проводится с помощью аппарата Performer HT с использованием одноразовых стерильных наборов RanD Hang&Go HT. Во всех случаях процедура проводилась с использованием методики «Close Abdomen». В качестве химиопрепаратов использовались цисплатин, оксалиплатин, карбоплатин, доксорубицин, митомицин.
Продолжительность жизни таких пациентов без лечения составляет в среднем 6-12 месяцев. Опыт ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России показывает, что при использовании методики HIPEC удаётся добиться 2,5-3-летней выживаемости, 5-летняя выживаемость достигает 30%. Были случаи, когда пациенты прожили после операции 7 лет.

Показания к HIPEC:
- Рак яичников – первичная опухоль с признаками канцероматоза либо рецидивные опухоли
- Псевдомиксома брюшины
- Мезотелиома брюшины
- Опухоли аппендикса
- Рак желудка и рак ободочной кишки с канцероматозом брюшины при отсутствии других отдаленных метастазов – имеют ограничения в применении

Будни: 8.00 - 18.00, Выходные: 9.00 - 17.00
Заказать обратный звонок

Читайте также: