Лучевые признаки респираторного бронхиолита

Обновлено: 25.02.2024

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких (РБИЗЛ), – это синдром воспаления мелких дыхательных путей и интерстициальное заболевание легких, встречающееся у курильщиков. Симптомы включают кашель и одышку при физической нагрузке. Для диагностики необходимы рентгеновское исследование грудной клетки, КТ высокого разрешения, а иногда и биопсия легкого. Лечение предполагает прекращение курения.

У большинства курильщиков развивается субклинический бронхиолит, характеризующийся легким или умеренным воспалением мелких дыхательных путей. Некоторые пациенты, у которых развивается более тяжелое воспаление с клинически значимым интерстициальным заболеванием, страдают РБИЗЛ. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1.

РБИЗЛ характеризуется воспалением подслизистого слоя мембранозных и респираторных бронхиол, проявляющимся наличием темно-коричневых пигментированных макрофагов (вследствие увеличения содержания в них железа, как у курильщиков), застоем слизи и метаплазией кубического эпителия, расположенного в бронхиолах и альвеолах. Всегда наблюдается фиброз межальвеолярных перегородок. Подобные изменения также встречаются при некоторых реакциях гиперчувствительности, профессиональных легочных заболеваниях Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым). Прочитайте дополнительные сведения Кашель и одышка при физической нагрузке напоминают таковые при других интерстициальных заболеваниях легких, особенно при идиопатическом легочном фиброзе Идиопатический легочный фиброз Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), наиболее распространенная форма идиопатической интерстициальной пневмонии, вызывает прогрессирующий фиброз легких. Жалобы и симптомы появляются постепенно. Прочитайте дополнительные сведения

Диагностика

Рентгенография грудной клетки

КТ высокого разрешения (КТВР)

Иногда хирургическая биопсия легки

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких, следует заподозрить у пациентов, которые обследуются по поводу интерстициального заболевания легких. Для диагностики используются визуализационные методы исследования и биопсия.

Нарентгенограмме грудной клетки определяют следующее:

Утолщение стенок бронхов

Диффузные, имеющие тонкую структуру, ретикулярные или узелковые затемнения

Гиперплазию перибронхиальной ткани

Мелкие периферические кольцевидные тени

Мелкие затемнения правильной и неправильной формы

При КТВР часто выявляют центрилобулярные узелки и очаговые области мутного затемнения по типу «матового стекла».

В случае, если диагноз остается сомнительным, а при отказе от курения симптомы не уменьшились, иногда проводится хирургическая биопсия.

Лечение

Отказ от курения

Лечение респираторного бронхиолита, ассоциированного с интерстициальным заболеванием легких, заключается в отказе от курения Отказ от Курения Большинство курильщиков хотят бросить курить и пытались сделать это, но не достигали должного результата. К эффективным методикам относятся консультирование по вопросам отказа от курения и медикаментозная. Прочитайте дополнительные сведения , как активного, так пассивного, которое препятствует улучшению или ведет к рецидиву. Имеются отдельные свидетельства в пользу эффективности кортикостероидов.

Естественный характер течения заболевания неизвестен, но прогноз при отказе от курения благоприятный.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Тесты НМО/Бронхиолиты у взрослых: краткая информация, лучевая диагностика

4) не являются функционально значимой частью легочного ацинуса.

3. Бронхиолит представляет собой экссудативное и/или продуктивно–склеротическое воспаление

2) бронхиол с переходом на альвеолы;

4) бронхов 4-го и более высокого порядка.

4. Деформация по типу «трамвайных рельсов» на компьютерных томограммах представляет собой

1) мешотчатые бронхоэктазы;

2) нормальный ход бронхов;

3) отсутствие сужения бронха к периферии;

4) сужение бронха к периферии.

5. Для аспирационного бронхиолита характерны следующие компьютерно-томографические симптомы

1) внутридольковые очаги и симптом «дерево с почками»;

2) двустороннее распределение паренхиматозных нарушений;

3) зоны воздушной ловушки;

4) зоны консолидации.

6. Для инфекционного бронхиолита характерны следующие компьютерно-томографические симптомы

1) внутридольковые (центролобулярные) очаги;

2) зоны воздушной ловушки;

3) зоны консолидации;

4) симптом «дерево с почками».

7. Для компьютерно-томографического симптома «дерева в почках» характерны

1) ветвящиеся Y- V-образные линейные структуры;

2) заполненные секретом бронхиолы;

3) снижение прозрачности по типу матового стекла;

4) утолщение междолькового интерстиция.

8. Для облитерирующего бронхиолита характерен компьютерно-томографический симптом

1) «дерево с почками»;

2) внутридольковых (центролобулярных) очагов;

3) зоны воздушной ловушки;

4) зоны консолидации.

9. Для оценки изменений легочной паренхимы при бронхиолитах целесообразно проводить компьютерную томографию срезами

10. Доказанным этиологическим фактором развития облитерирующего бронхиолита является

2) посттрансплантационное осложнение;

3) хроническая аспирация;

4) хронический синусит.

11. Зоны «воздушной ловушки» на компьютерных томограммах

1) имеют в большинстве случаев односторонний характер поражения;

2) могут наблюдаться в пределах одной или нескольких вторичных долек;

3) могут наблюдаться в пределах сегмента;

4) чаще не имеют привязки к анатомическим отделам легкого.

12. К заболеваниям, при которых вовлечение бронхиол не является преобладающим и первичным относится

1) гиперчувствительный пневмонит;

2) облитерирующий (констриктивный) бронхиолит;

3) респираторный бронхиолит;

4) фолликулярный бронхиолит.

13. КТ семиотика бронхиолярных изменений

1) зависит от вызвавшего их этиологического фактора;

2) очень разнородна;

3) представляет собой неспецифичную картину, не зависящую от вызвавшего их этиологического фактора;

4) специфична, позволяет четко дифференцировать тип повреждения.

14. Наилучшей методикой компьютерной томографии обследования пациентов с бронхиолитами является проведение исследования

1) на вдохе и на выдохе;

3) на высоте вдоха;

4) на форсированном выдохе.

15. Наличие симптома перибронхиального воспаления, придающего «пушистый» вид «дереву в почках», превращая его в «ветку хлопкового дерева», характерно для

1) аспирационного бронхиолита;

2) облитерирующего бронхиолита;

3) респираторного бронхиолита;

4) фолликулярного бронхиолита.

16. Патоморфологическая картина, характерная для констриктивного бронхиолита включает в себя

1) бронхиолярное сужение за счет адвентициального и подслизистого фиброза;

2) накопление пигментированных макрофагов в дыхательных бронхиолах и прилегающих альвеолах;

3) наличие внутрипросветных полипов в мелких дыхательных путях;

4) наличие воспалительного экссудата внутри просвета бронхиол.

17. По отношению к вторичной легочной дольке бронхиолы

1) не определяются в пределах вторичной дольки;

2) располагаются в периферических/субплевральных ее отделах;

3) располагаются в центральной ее части;

4) располагаются по ходу междольковых перегородок.

18. По характеру повреждения бронхиол выделяют следующие формы бронхиолита

3) клеточный;

4) констриктивный (облитерирующий).

19. По этиологическому фактору выделяют следующие формы бронхиолита

2) инфекционный;

3) облитерирующий бронхиолит на фоне организующей пневмонии;

4) респираторный.

20. При обнаружении симптома «дерева в почках» при инфекционном бронхиолите необходимо в первую очередь исключать

1) грибковый характер поражения;

2) микобактериоз;

3) пневмоцистную инфекцию;

21. При разных типах бронхиолитов можно выявить следующие компьютерно-томографические симптомы

1) зоны воздушной ловушки;

2) зоны консолидации;

3) зоны матового стекла;

4) очаговые изменения.

22. Принципиальное отличие бронхов от бронхиол

1) диаметр (менее 4 мм);

2) наличие мышечной ткани в стенках;

3) наличие хряща в стенках;

4) толщина стенки.

23. Расположение очаговых изменений при бронхиолитах

1) внутридольковое (центролобулярное);

3) по ходу междольковых перегородок;

24. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

1) в большинстве случаев не позволяет визуализировать бронхиолиты;

2) играет решающую роль в диагностике бронхиолитов;

3) может выявить признаки сопутствующего паренхиматозного заболевания;

4) позволяет заподозрить характер повреждения бронхиол.

25. Респираторный бронхиолит в подавляющем большинстве случаев

1) встречается в Азии;

2) встречается у молодых женщин;

3) связан с курением;

4) связан с хроническим синуситом.

26. Симптом «воздушной ловушки» на компьютерных томограммах визуализируется как области

1) «избыточной» воздушности;

3) нормальной легочной паренхимы при сравнении с окружающими зонами матового стекла;

4) снижения воздушности.

27. Симптом «воздушной ловушки» на компьютерных томограммах наилучшим образом выявляется при исследовании

1) в положении пациента на животе;

2) на выдохе;

3) на высоте вдоха;

4) с внутривенным контрастным усилением.

28. Синдром Свайера-Джеймса (синдром Маклеода) представляет собой

1) идиопатический констриктивный бронхиолит;

2) индуцированный курением бронхиолит;

3) постинфекционный констриктивный бронхиолит;

4) постинфекционный фолликулярный бронхиолит.

29. У пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в связи с неэффективностью проводимой терапии необходимо заподозрить

Лучевые признаки респираторного бронхиолита

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Респираторный бронхиолит (РБ)

2. Синоним:
• Бронхиолит курильщика

3. Определение:
• Случайная гистопатологическая находка у курильщиков, в т.ч. бывших; обнаруживается практически у всех курильщиков

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Центрилобулярные микроузелки

2. Рентгенография легких при респираторном бронхиолите:
• Рентгенография органов грудной клетки: чаще всего норма

Лучевые признаки респираторного бронхиолита

(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 29 лет с респираторным бронхиолитом, злоупотреблявшей курением смеси табака и кокаина (известной как «базуко»), визуализируются центрилобулярные очаги с плотностью «матового стекла», очаги в виде «дерева в почках» на фоне эмфиземы.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ (слева) и аксиальной MIP (справа) у пациента с респираторным бронхиолитом визуализируются центрилобулярные очаги с плотностью «матового пекла», наиболее заметные на MIP. Обратите внимание, что субплевральные отделы легких интактны (очаги расположены центрилобулярно).

3. КТ легких при респираторном бронхиолите:
• КТВР:
о Микроузелки:
- Распределение:
Центрилобулярное
Субплевральные отделы и междольковый интерстиций интактны
- Плотность:
«Матовое стекло»
- Контуры:
Нечеткие
- Могут исчезать или сохраняться после отказа от курения
о MIP улучшает визулизацию микроузелков
о Зоны «матового стекла»:
- Диффузные
- С преимущественным поражением верхних долей
о Экспираторная КТ:
- Дольковые воздушные «ловушки»
о Утолщение стенок центральных и периферических бронхов

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТВР

в) Дифференциальная диагностика респираторного бронхиолита:

1. Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких:
• Симптомы: хрипы и постоянный непродуктивный кашель
• Утолщение стенок центральных и периферических бронхов
• Центрилобулярные микроузелки
• Снижение пневматизации в виде «матового стекла» с преимущественным поражением верхних долей
• Центрилобулярная эмфизема
• Интралобулярные линейные/ретикулярные изменения

2. Десквамативная интерстициальная пневмония:
• Диффузное снижение пневматизации в виде «матового стекла»:
о Изменения двухсторонние, иногда симметричные
о Преимущественное поражение нижних отделов
• Интралобулярные линейные/ретикулярные изменения и кисты
• Тракционные бронхоэктазы
• «Сотовое легкое» обычно отсутствует

3. Гиперчувствительный пневмонит, 1-я группа:
• Сложный дифференциальный диагноз; тенденция к большей распространенности
• Диффузное снижение пневматизации в виде «матового стекла»
• Центрилобулярные микроузелки с плотностью «матового стекла»
• Мозаичная картина и воздушные «ловушки»
• Ретикулярные изменения в верхних долях легких позволяют предположить гиперчувствительной пневмонит 2-й группы

4. Аспирационный бронхиолит:
• Микроузелки: центрилобулярные и в виде «дерева в почках»
• Утолщение стенок бронхов, бронхоэктазы, мозаичная картина
• Факторы риска: неврологические заболевания, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс

Лучевые признаки респираторного бронхиолита

(Слева) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) определяются признаки респираторного бронхиолита: скопления незначительно пигментированных макрофагов й8 в бронхиолах и прилежащих альвеолярных пространствах. При гистологическом исследовании также часто обнаруживаются признаки фиброза и хронического воспаления бронхиол, альвеолярных протоков, интерстиция.
(Справа) На микрофотографии с большим увеличением (окраска гематоксилин-эозином) этого же препарата в просветах бронхиол визуализируются группы пигментированных макрофагов с типичными желтовато-черными гранулами в цитоплазме.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Воспалительные заболевания, связанные с курением: РБ; респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких (РБ-РЗЛ); десквамативная интерстициальная пневмония
• Гистопатологическая картина у пациентов с РБ-ИЗЛ: признаки РБ в сочетании с интерстициальными изменениями легких + респираторной симптоматикой

2. Микроскопия:
• Признаки легкого или умеренно выраженного хронического воспаления и фиброза вокруг бронхиол с вовлечением прилежащих альвеолярных перегородок
• Скопление пигментированных макрофагов («макрофагов курильщика») в респираторных бронхиолах и альвеолах:
о Макрофаги содержат зерна пигмента золотисто-коричневого цвета, окрашивание на железо (+)
• Легкое неспецифическое утолщение перибронхиальных альвеолярных перегородок
• Часто обнаруживаются также признаки хронического бронхита и эмфиземы

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Могут отсутствовать
о функциональные дыхательные пробы: норма или легкое отклонение от нормы в отсутствие сопутствующих клинических проявлений

2. Демография:
• 30-50 лет

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Центрилобулярные очаги у пациента-курильщика без каких-либо симптомов

Бронхиолит у взрослых - симптомы и лечение

Воспаление бронхиол встречается часто при различных заболеваниях. Причиной патологического процесса в бронхиолах становятся респираторные заболевания, ХОБЛ, бронхиальная астма, поражение дыхательных путей токсическими веществами. Бронхиолиты – это гетерогенная группа заболеваний, которые встречаются реже, чем обструктивная болезнь легких или астма, являются проявлением неспецифических реакций легочной ткани на повреждающие факторы. Встречается несколько видов бронхиолитов:

  • Первичные бронхиолиты.
  • ИЗЛ с поражением бронхиол.
  • Поражение патологическим процессом бронхиол в сочетании с поражением крупных бронхов.

К первичным бронхиолитам относятся:

  • Констриктивный (облитерирующий) бронхиолит.
  • Острый (клеточный) бронхиолит.
  • Респираторный (курильщика) бронхиолит.
  • Фолликулярный бронхиолит.
  • Бронхиолит, вызванный вдыханием минеральной пыли.
  • Диффузный бронхиолит.
  • Лимфоцитарный бронхиолит.
  • Диффузный аспирационный бронхиолит.


Бронхиолит: лечение у взрослых

Лечение бронхиолита у взрослых зависит от основного заболевания. Чаще всего бронхиолит диагностируют, когда начинаются необратимые изменения в легких, лечится заболевание тяжело и длительно. Острый бронхиолит у взрослых лечится с помощью бронхолитиков, кислородотерапии, ГКС. При изолированном фолликулярном бронхиолите применяют ГКС, бронходилататоры, в некоторых случаях назначают макролиды. Улучшение состояния при респираторном бронхиолите происходит после полного отказа от курения.

Бронхиолит у взрослых: симптомы и лечение облитерирующего бронхиолита

Облитерирующий бронхиолит характеризуется концентрическим сужением большей частью терминальных бронхиол, просвет которых заращивается соединительной тканью. Развиваются бронхиолоэктазы со скоплением макрофагов, создающих слизистые пробки в бронхиолах. Идиопатическая форма облитерирующего бронхиолита встречается редко, в большинстве случаев врачи могут найти причину развития патологического процесса. Ассоциированные с облитерирующим бронхиолитом состояния:

  1. Респираторные инфекции, аденовирусы, цитомегаловирус, вирус парагриппа, вирус иммунодефицита человека и другие состояния.
  2. Осложнения после приема лекарственных препаратов.
  3. Поражение токсическими веществами.
  4. Аутоиммунные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани).
  5. Осложнение после трансплантации органа.
  6. Осложнение после лучевой терапии.
  7. Различные заболевания кишечника.
  8. Гиперчувствительный пневмонит.
  9. Аспирация.
  10. Синдром Стивенса-Джонсона.

Один из основных симптомов облитерирующего бронхиолита – это прогрессирующая одышка. На начальном этапе развития заболевания она беспокоит больного при быстрой ходьбе, физической нагрузке, при прогрессе заболевания любое движение, нервное напряжение вызывает сильную одышку, нередко сопровождающуюся кашлем. Бронхиолит может сопровождаться развитием патологического процесса в крупных бронхах.

Симптомы облитерирующего бронхиолита могут быть подобными симптомам вирусного бронхита, заболевание имеет скачкообразное течение – тяжелое состояние сменяется улучшением, стабильными периодами в состоянии больного. Лечение облитерирующего бронхиолита проводят в зависимости от основного заболевания – это может быть гормональная терапия, макролидные антибиотики, противогрибковые препараты, кислородотерапия.

Острый бронхиолит: код по МКБ 10

Острый бронхиолит, код по МКБ 10:

  • J21- острый бронхиолит.
  • J21.0 – острый бронхиолит, заболевание вызвано респираторным синцитиальным вирусом.
  • J21.1 – острый бронхиолит, заболевание вызвано человеческим метапневмовирусом.
  • J21.8 – острый бронхиолит, заболевание вызвано неуточненными агентами.
  • J21.9 – неуточненный острый бронхиолит.

Облитерирующий хронический бронхиолит

Облитерирующий хронический бронхиолит относится к тяжелым заболеваниям, развивается как последствие острого бронхиолита. Больного постоянно беспокоит одышка, появляется кашель, кожа приобретает сероватый или синюшный оттенок, может нарушиться аппетит, беспокоит усиленное сердцебиение, тошнота, может начаться рвота, больной становится раздражительным, теряет вес. Развитию хронического бронхиолита способствуют различные факторы риска:

  • Тяжелая экология.
  • Активное и пассивное курение.
  • Вредные условия на производстве.

Поражение бронхиол патологическим процессом приводит к нарушению прохождения кислорода через бронхиолы, снижению кровообращения и газообмена в тканях легкого, в результате развивается эмфизема легких, которая характеризуется разрушением стенок альвеол, расширением бронхиол. Хронический облитерирующий бронхиолит встречается нескольких видов:

  • Односторонний очаговый бронхиолит.
  • Двусторонний очаговый бронхиолит.
  • Односторонний тотальный бронхиолит (Синдром Маклеода).
  • Двусторонний долевой бронхиолит.
  • Односторонний долевой бронхиолит.

Наиболее часто встречающаяся форма заболевания – это односторонний очаговый бронхиолит. Односторонний бронхиолит имеет более благоприятный прогноз, чем двусторонний вариант. Двусторонний бронхиолит нередко приводит к развитию сердечно-легочной недостаточности. Диагностику заболевания проводят с помощью исследования функции внешнего дыхания, бронхоскопии, бронхографии, расширенной компьютерной томографии органов грудной клетки.


Дополнительно назначают исследования состояния сердца – электрокардиографию, допплерографию, эхокардиографию. Лечение хронического облитерирующего бронхиолита проходит с помощью антибактериальной, противовирусной или противогрибковой терапии, для улучшения отхождения слизи из дыхательных путей назначают муколитики и сосудорасширяющие средства. Больным назначают физиотерапевтические процедуры, массажи.

Фолликулярный бронхиолит

Фолликулярный бронхиолит характеризуется наличием в стенке бронхиол лимфоидных фолликулов гипертрофированного вида. Фолликулярный бронхиолит чаще всего встречается у больных с иммунодефицитными состояниями, синдромом Шегрена, микоплазменной инфекцией, вирусными заболеваниями. Редко встречается идиопатический фолликулярный бронхиолит.

Симптомы заболевания – это высокая температура тела, прогрессирующая одышка, кашель, иногда рецидивирующие пневмонии. Рентген может показать диффузные узелково-сетчатые или мелкоузелковые изменения в тканях, которые могут сочетаться с лимфаденопатией средостения. Расширенная компьютерная томография помогает определить центрилобулярные узелки, расположенные субплеврально и по ходу сосудов, обнаруживается лимфоидная инфильтрация соединительной (интерстициальной) ткани в легких.

Пройти полное обследование при бронхиолите можно в диагностическом центре Юсуповской больницы. Различные исследования крови, мочи проводят в клинической лаборатории больницы. Пациентам предоставляются услуга доставки пациента, комфортные палаты круглосуточного стационара. Исследования, которые не проводят в Юсуповской больнице можно пройти в сети партнерских клиник. Юсуповская больница – это современный медицинский центр, оказывающий услуги в различных направлениях медицины. Записаться на прием можно по телефону больницы.

Бронхиолиты: возможности рентгенологической диагностики

Бронхиолит - заболевание дистальных отделов бронхиального дерева (терминальных и респираторных бронхиол). Терминальные (синоним - мембранозные) бронхиолы диаметром 1-2 мм переходят в респираторные (0,6 мм в диаметре), которые через поры связаны с альвеолами. Терминальные бронхиолы относятся к воздухопроводящим путям, респираторные - к переходным отделам респираторного тракта: они принимают участие в проведении воздуха и газообмене. Общая площадь сечения терминального отдела респираторного тракта во много раз превышает площадь сечения трахеи и крупных бронхов (53-186 см2 против 7-14 см2), при этом на долю бронхиол приходится только 20% сопротивления потоку воздуха. С клинических позиций любое воспалительное поражение бронхиол трактуется как констриктивный (облитерирующий) бронхиолит, что обусловлено сужением их просвета и нарушением функции воздухопроведения [1].

Петр Михайлович Котляров
София Георгиевна Георгиади
Кафедра рентгенологии и ультразвуковой диагностики Института повышения квалификации ФУ МБ и ЭП, г. Москва

Различают острый и хронический процесс, при распространенном поражении выделяют диффузную форму - панбронхиолит. Констриктивные бронхиолиты разделяют на обусловленные вдыханием вредных веществ, приемом лекарств, постинфекционные, вызванные ревматоидным артритом, другими процессами и, наконец, неизвестного происхождения - идиопатические. С точки зрения гистоморфологических изменений стенок бронхиол выделяют целлюлярный, фолликулярный, пылевой, констриктивный, констриктивный с внутрипросветным полипозом, диффузный панбронхиолит.

Для всех бронхиолитов характерны: сходная клиническая картина с прогрессирующей одышкой, слабый ответ (за отдельными исключениями) на терапию глюкокортикостероидами, плохой прогноз.

Происходит концентрическое сужение терминальных бронхиол, частичная или полная их облитерация рубцовой соединительной тканью, разрастающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции. Имеется бронхиолярный, перибронхиолярный хронический воспалительный инфильтрат, слизистые пробки в просвете, стаз секрета, формируются бронхиолоэктазы. В патологический процесс кроме терминальных и респираторных бронхиол могут вовлекаться крупные бронхи, где нередко обнаруживаются цилиндрические бронхоэктазы.

Для всех бронхиолитов характерны: сходная клиническая картина с прогрессирующей одышкой, слабый ответ (за отдельными исключениями) на терапию глюкокортикостероидами, плохой прогноз. Констриктивная форма бронхиолита приводит к выраженным патоморфологическим изменениям терминальных отделов респираторного тракта [2].

Возможности лучевых методов

Лучевые методы – рентгенография и рентгеновская компьютерная томография (КТ) – основные в прижизненной оценке макроструктуры легочной ткани [3–7].

Традиционная двухпроекционная рентгенография и продольная томография регистрируют далеко зашедшие случаи бронхиолитов, выявляя диффузное, диффузно-очаговое усиление легочного рисунка, эмфизематозно вздутые участки легкого, перибронхиальный фиброз крупных бронхов, уплотнение корней, малую подвижность диафрагмы (рис. 1). Изменения на рентгенограммах неспецифичны и наблюдаются не только при бронхиолитах, но и в целом ряде других патологических состояний.



Рис 1. Обзорная рентгенограмма легких

При отсутствии патологических изменений дистальные отделы респираторного тракта и паренхима легких на уровне дольки не находят отображения на компьютерных томограммах высокого разрешения (КТВР). Однако воспалительный процесс в бронхиоле вызывает утолщение стенки, накопление и стаз секрета в просвете, развитие гиповентиляции альвеол или, наоборот, ее вздутие за счет клапанного нарушения вентиляции. По мере развития фиброза нарушается гемодинамика за счет гипоксии, спазма, запустевания артериол, венул. Комплекс вышеописанных процессов в зависимости от локализации, распространенности, фазы течения приводит к появлению изображения патологически измененных бронхиол и альвеолярной ткани на КТВР.

В связи с малым сопротивлением терминальных отделов респираторного тракта на ранних этапах поражение бронхиол может протекать бессимптомно, не сопровождаясь изменениями функциональных тестов, а КТВР позволяет диагностировать болезнь на доклиническом этапе ее развития.

КТ-признаки различных морфологических вариантов бронхиолита

Компьютерная томография в зависимости от гистоморфологического варианта обструктивного бронхиолита выявляет различные изменения макроструктуры респираторного тракта. Целлюлярная, фолликулярная формы, бронхиолиты курильщиков, профессиональные формы бронхиолитов имеют идентичное отображение при КТВР. Воспалительное поражение вовлекает все слои стенки бронхиолы и ее просвет (при фолликулярном бронхиолите происходит гиперплазия лимфоидных элементов), формируется перибронхиолярный компонент. На серии компьютерных томограмм определяются центрилобулярно расположенные, плотные, мелкие (1–2 мм) очажки или расположенная внутри дольки линейная структура такой же толщины с отходящими от основной линии под острым углом дополнительными “веточками”. На некоторых ответвлениях, на основной линии возможна визуализация центрилобулярных очажков вышеописанной структуры. Данный симптом обозначен нами как “ветка вербы” (рис. 2). Данные симптомы обусловлены визуализацией при КТ бронхиол, уплотненных за счет воспаления и скопления слизи в просвете. При попадании их параллельно КТ-срезу они отображаются в виде “ветки вербы”, при перпендикулярном расположении центрилобулярного очажка округлой формы – соответственно анатомическому ходу воздухопроводящих путей. Четкие контуры, однородная внутренняя структура, мягкотканная плотность (40–60 ед.) указывают на далеко зашедший воспалительный процесс, необратимые фиброзные изменения. Увеличение очаговых и линейных структур более 5–6 мм, возникновение нечеткости, размытости контуров свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на окружающую альвеолярную ткань.



Рис 2. КТВР. Мелкоочаговые субплевральные структуры, симптом “ветки вербы”

Это является важным прогностическим признаком осложнения облитерирующего бронхиолита – облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией (ОБОП). Респираторный бронхиолит (бронхиолит курильщика) отличается от предыдущих видов бронхиолитов появлением очагов центрилобулярной эмфиземы, зон “матового стекла”. Это обусловлено возникновением клапанного механизма нарушения вентиляции дольки за счет сужения просвета бронхиолы с последующим переходом в гиповентиляцию дольки. При сканировании на вдохе и выдохе вентиляция зоны поражения практически не меняется (как при эмфизематозных изменениях, так и при поражениях типа “матового стекла”), что указывает на их обструктивный генез (рис. 3).



Рис 3. КТ. Перибронхиальный фиброз, бронхоэктазы, симптом “матового стекла”, центрилобулярная эмфизема

Целлюлярный бронхиолит, если не был своевременно распознан и не подвергался лечению, может перейти в облитерирующий бронхиолит с развитием внутрипросветного полипоза или констриктивную форму бронхиолита. При первом возникают эндобронхиальные полипы из соединительной ткани, которые или флотируют в просвете, или плотно фиксированы на стенке бронхиолы. При КТ определяются центрилобулярно расположенные очажки размером 2–3 мм и более, отображающие грануляционную ткань полипов и перибронхиальное воспаление. Нередко в процессе динамического наблюдения за больным фолликулярным бронхиолитом определяется нарастание размеров выявляемых бронхиол, появление нечеткости их контуров, что указывает на прогресси рование процесса, развитие полипов.

В ряде случаев бронхиолит может начаться с развития полипоза, тогда превалирует визуализация центрилобулярных очажков как проявление полипоза, а симптом “ветки вербы” слабо выражен (рис. 4).



Рис 4. КТВР (крупный план). Центрилобулярные очажки при фолликулярном бронхиолите

Констриктивная форма бронхиолита – итог всех видов заболевания. Развивается необратимый фиброз с концентрическим сужением бронхиолы. Фиброз распространяется вдоль бронхиолы, нарушает коллатеральную вентиляцию, вызывая обструкцию. Сужение просвета бронхиолы приводит к гипоксии, вазоконстрикции, возникновению первоначально воздушных подушек” (клапанный механизм), а затем ателектаза дольки. При КТ регистрируется “пестрая” картина легочной ткани за счет чередования участков повышенной и пониженной плотности, бессистемно чередующихся друг с другом. Это обусловлено нарушением кровотока в области констрикции бронхиолы, олигемией в данной зоне и перераспределением перфузии в зоны с ненарушенной вентиляцией. При КТ эти зоны имеют повышенную прозрачность. Мозаичность изменений плотности легкого лучше видна при сканировании одной и той же области легкого на вдохе и выдохе, так как вентиляция патологически измененной части легкого не меняется в различные фазы дыхания. При значительном распространении изменений, обусловленных обструктивным бронхиолитом, разница в плотности различных участков легочной ткани на вдохе и выдохе нивелируется, оставаясь одинаковой независимо от фазы дыхания.

Один из вариантов констриктивного бронхиолита – синдром Swyee–James, возникающий у детей после перенесенного вирусного бронхиолита. Поражение носит односторонний характер, развиваются бронхоэктазы с тонкой стенкой, участки центрилобулярной эмфиземы, снижение прозрачности легочной ткани.

За счет фиброза развивается центрилобулярная эмфизема [8]. При КТ определяются двусторонние, диффузные мелкоочаговые и линейные уплотнения (как при целлюлярной форме бронхиолита), утолщение стенок мелких бронхиол, дилатация просвета, поля “матового стекла” по периферии легкого, чередующиеся с участками центрилобулярной эмфиземы. Поражается практически все легкое (рис. 5).



Рис 5. КТ – перибронхиальный фиброз, центрилобулярная эмфизема, симптом “матового стекла”, центрилобулярные очажки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика бронхиолитов проводится с аллергическими альвеолитами (гиперчувствительными пневмонитами), при которых также возможно выявление мелкоочаговых изменений в легочной ткани. Однако они локализуются в альвеолах, диффузно, гомогенно распределены в легком. Как правило, клиническая картина обусловлена вдыханием сенсибилизирующего антигена.

Как было указано выше, облитерирующий бронхиолит при распространении полипоза на альвеолы приводит к развитию ОБОП. Очаговые инфильтративные изменения легких по ходу бронхов с образованием симптома “воздушной бронхограммы”, реакция плевры в виде ее утолщения позволяют провести разграничение с бронхиолитами.

“Пестрая” картина легочной ткани может возникать не только при констриктивном бронхиолите, но и при других видах нарушения легочной гемодинамики – хронической тромбоэмболии легочных артерий, легочной гипертензии. Дифференциальная диагностика основывается на данных клинической картины, анамнеза.

Таким образом, компьютерная томография, особенно в модификации КТВР, на сегодняшний день ведущий метод диагностики поражения дистальных отделов респираторного тракта, диагностики вида поражения, распространенности, нарушения вентиляции, динамики процесса. Традиционная рентгенография играет вспомогательную роль в ориентировочной оценке макроструктуры легкого, дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, мониторинге динамики болезни.

Cписок литературы

1. Авдеева О.Е. и др. // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. 462 с.

Читайте также: