Медиастиноскопия и медиастинотомия

Обновлено: 02.05.2024

Выявление степени распространенности опухолевого процесса имеет большое значение в выборе метода лечения и определении прогноза заболевания. Тщательное обследование с целью определения параметров, характеризующих первичную опухоль и распространенность заболевания, имеет критическое значение для адекватного лечения.

Распространенность опухоли во многом определяет выбор метода терапии. Стадия заболевания зависит от комбинации ряда клинических факторов (на основании физикального обследования, радиодиагностики, лабораторных исследований и т.д.) и патоморфологических факторов (биопсия лимфоузлов, бронхоскопия, медиастиноскопия или передняя медиастинотомия) [1]. При анализе исследований по изучению выживаемости больных НМРЛ необходимо обращать внимание на использование в них клинической или патоморфологической стадии заболевания.

В определении стадии заболевания имеют значение анамнестические данные, физикальное обследование, рутинные лабораторные исследования, рентгенография органов грудной клетки и КТ органов грудной клетки с контрастным усилением. Для изучения состояния печени и надпочечников при КТ необходимо захватывать поля ниже диафрагмы. МРТ грудной клетки и верхних этажей брюшной полости не обладает преимуществами по сравнению с КТ [2]. В целом изучение симптоматики заболевания, физикальных признаков, данных лабораторных исследований позволяет предположить степень рис ка наличия отдаленных метастазов и явиться поводом для проведения дополнительных обследований. Возможно применение дополнительных методов исследования, таких как сканирование костей и КТ или МРТ головного мозга при подозрениях на отдаленные метастазы, или у пациентов с III стадией заболевания, являющихся кандидатами на применение агрессивных местных и комбинированных методов лечения. Хирургическое стадирование средостения является стандартной процедурой при необходимости точной оценки статуса лимфоузлов для определении тактики лечения. Однако более широкое использование позитронно-эмиссионной томографии с примененеием ФДГ-ПЭТ при обследовании во многом изменило данный подход к стадированию в отношении поражения лимфоузлов средостения и/или наличия отдаленных метастазов.

При отсутствии признаков отдаленных метастазов по данным КТ, ФДГ-ПЭТ дополняет компьютерно-томографическую оценку статуса лимфоузлов средостения. Комбинация КТ с ПЭТ обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем КТ [3]. В ряде нерандомизированных клинических исследований по изучению значения ФДГ-ПЭТ в обследовании больных НМРЛ для сравнения статус медиастинальных лимфоузлов подтверждали на основании хирургического метода оценки (медиастиноскопия и/или торакотомия с медиастинальной лимфодиссекцией), являющегося «золотым стантадртом». В проспективном клиническом исследовании было изучено влияние применения ФДГ-ПЭТ на результаты стадирования 102 пациентов НМРЛ. При оценке статуса лимфоузлов средостения ФДГ-ПЭТ позволила добиться чувствительности, специфичности, отрицательной предсказательной ценности и положительной предсказательной ценности, равных 90, 86, 95 и 74% соответственно, в то время как при применении только КТ чувствительность и специфичность составили лишь 75 и 66% соответственно [4]. Ложноотрицательные результаты при ФДГ-ПЭТ наблюдали при небольших опухолях и в случаях, когда метод ФДГ-ПЭТ не позволял дифференцировать первичную опухоль от лимфоаденопатии. Причинами ложноположительных результатов часто являлись доброкачественные воспалительные заболевания. Эти результаты нашли подтверждение в других исследованиях [5, 6]. У больных с клинически операбельными формами НМРЛ рекомендовано выполнение биопсии медиастинальных лимфоузлов, имеющих при КТ грудной клетки размер более 1 см в наименьшем поперечном измерении или накапливающих препарат при ФДГ-ПЭТсканировании. Отрицательные результаты ФДГПЭТ-сканирования не исключают необходимости выполнения биопсии рентгенологически увеличенных медиастинальных лимфоузлов. При получении противоречивых заключений КТ и ФДГ-ПЭТ также необходимо выполнение медиастиноскопии с целью выявления вовлеченных в процесс лимфоузлов.

В многочисленных нерандомизированных, проспективных и ретроспективных клинических исследованиях продемонстрировано преимущество ФДГ-ПЭТ по сравнению с рутинными методами исследования в отношении обнаружения отдаленных метастазов; однако стандартный метод ФДГ-ПЭТ имеет ряд недостатков. ФДГ-ПЭТ-сканирование не позволяет визуализировать ткани ниже уровня таза и не обладает способностью выявлять метастазы в длинных трубчатых костях нижних конечностей. Вследствие накопления метаболического препарата в головном мозге и мочеполовом тракте ФДГ-ПЭТ не используется для выявления метастазов этих локализаций [7].

В ряде исследований показано, что ФДГ-ПЭТ снижает общие расходы на лечение благодаря выявлению пациентов с ложноотрицательными результатами КТ средостения или с невыявленным при рутинных обследованиях метастатическим поражением других локализаций [8—10]. В исследованиях показано, что экономический эффект невыполнения медиастиноскопии при ФДГ-ПЭТ-позитивных медиастинальных поражениях не оправдан вследствие неприемлемо высокой частоты ложноположительных результатов при этом исследовании [8—10]. Рандомизированное клиническое исследование по оценке влияния ПЭТ на клиническое ведение больных показало, что использование этого метода дает дополнительную информацию для стадирования, но не приводит к значительному уменьшению числа торакотомий [1].

В стадировании пациентов с высоким риском развития метастазов в головной мозг могут быть использованы КТ и МРТ-сканирование. В одном из исследований 332 пациента с потенциально операбельными формами НМРЛ без неврологических симптомов были рандомизированы в группу с применением КТ и группу с МРТ для выявления скрытых метастазов в головной мозг до выполнения оперативного вмешательства на легких. Частота предоперационного выявления метастазов в головной мозг была выше при МРТ, чем при КТ (p=0,069), общая частота выявления метастазов этой локализации составила приблизительно 7% [7]. Частота выявления метастазов в головной мозг среди больных I и II стадии составила 4% (8 из 200 пациентов); однако при III стадии НМРЛ этот показатель составил 11,4% (15 из 132 пациентов). Средний максимальный диаметр метастатических очагов в головном мозге была значительно меньше в группе с применением МРТ. Неизвестно, транслируется ли повышение частоты выявления метастазов в головной мозг при МРТ в улучшение исхода заболевания. Не все пациенты могут переносить процедуру МРТ, для этой группы больных показано применение КТ с контрастным усилением.

Литература

Медиастиноскопия: в стадировании рака легкого и дифференциальной диагностике лимфаденопатий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Федунь А.М., Дюкова О.В., Богуш-Вишневская Е.Н., Коротин Д.П., Марусов П.А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Федунь А.М., Дюкова О.В., Богуш-Вишневская Е.Н., Коротин Д.П., Марусов П.А.

Опыт использования медиастиноскопии в диагностике заболеваний с признаками поражения медиастинальных лимфатических узлов

Постпроцессинговые мультипланарные и 3D реконструкции в диагностике саркоидных лимфаденопатий по данным мультиспиральной компьютерной томографии

Эндобронхиальная ультрасонография с трансбронхиальной аспирационной тонкоигольной биопсией лимфоузлов средостения

Mediastinoscopy for lung cancer staging. Experience of using mediastinoscopy for the diagnosis of diseases with signs of lesion of mediastinal lymph nodes

Текст научной работы на тему «Медиастиноскопия: в стадировании рака легкого и дифференциальной диагностике лимфаденопатий»

Клинические исследования и опыт в онкологии

© А.М. Федунь, О.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.П. Коротин, П.А. Марусов, О.В. Железин, Р.Г. Пегов, 2018

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ: В СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ

А.М. Федунь, о.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.п. коротин, п.А. Марусов, о.В. железин, р.Г. пегов

ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород

MEDIASTINOSCOPY FOR LUNG CANCER STAGING. EXPERiENCE OF USING MEDIASTINOSCOPY FOR THE DIAGNOSIS OF DISEASES WITH SIGNS OF LESION OF MEDIASTINAL LYMPH NODES

A.M. Fedun, o.V. Dyukova, E.N. Bogush-Vishnevskaya, D.p. Korotin, p.A. Marusov, o.V. Zhelezin, R.G. pegov

Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod

Федунь Андрей Миронович — кандидат медицинских наук, заведующий торакальным хирургическим отделением ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»

Fedun A.M. — PhD (medicine), head of Thoracic Surgical Department of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center

В ходе исследования проанализировано 279 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.

Показаниями к шейной медиастиноскопии были: определение степени распространенности злокачественного процесса — 156 (61%) пациентов, саркоидоз — 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия — 10 (4%), лимфопролифера-тивные заболевания — 9 (3,5%), туберкулез — 4 (1,6%), миеломная болезнь — 1 (0,4%) пациент. Мужчин было 184 (66,2%), женщин — 94 (33,8%). Распределение по возрасту в данной группе от 25 лет до 81 года. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Наиболее часто выполнялась биопсия лимфоузлов 4 уровня для стадирования рака легкого — 137 (88%) и 2 уровня для диагностики саркоидоза Бека — 47 (63%).

Шейная медиастиноскопия высокоинформативный метод диагностики патологии средостения. Его широкое использование наряду с развитием других малоинвазивных методов получения образцов ткани из лимфоузлов средостения свидетельствует о его преимуществе, особенно при раке легкого и изолированной медиастинальной лимфаденопатии. Ключевые слова: медиастиноскопия, рак легкого, медиастинальная лимфаденопатия, внутригрудная лимфаденопатия.

Abstract. Мediastinoscopy is the gold standard for obtaining samples of lymph nodes, for the purpose of morphological diagnosis of the pathology of the mediastinal organs. It can be used for suspected lymphogenous metastasis of verified lung cancer for the purpose of N-staging, with previously unconverted lung cancer for verifying lung cancer and determining the stage for the diagnosis of isolated mediastinal lymphadenopathy. In the literature there is a small number of reports on the use of this study in the thoracic departments of Russia is available in the literature.

The purpose of our study is to report on our experience of using cervical mediastinoscopy.

The study analyzed 279 patients who underwent cervical mediastinoscopy in our clinic from 2014 to 2016 inclusive.

Clinical research and experience in oncology

Neck mediastinoscopy is a highly informative method of diagnosing the mediastinal pathology. Its widespread use, along with the development of other miniinvasive methods for obtaining tissue samples from the mediastinal lymph nodes, indicates its superiority, especially in lung cancer and isolated mediastinal lymphadenopathy. Key words: mediastinoscopy, lung cancer, mediastinal lymphadenopathy.

Лимфаденопатия средостения может быть проявлением распространения злокачественного заболевания или симптомом, какого-либо заболевания при котором поражается данная группа лимфоузлов изолированно или в том числе. Гистологический диагноз является основным для установления распространения злокачественной опухоли по лимфатическим узлам, а также для подтверждения определенной патологии при наличии медиастинальной лимфаде-нопатии, так как от этого зависит прогноз и выбор адекватного лечения. Широкое использование КТ ОГК привело к тому что, внутригрудная лимфаденопатия, без каких-либо других клинических проявлений или с таковыми, часто стала встречаться во врачебной практике и доктора сталкиваются с трудностями установки диагноза и назначения соответствующего лечения. Рентгенологические признаки часто не коррелируют с морфологическими проявлениями болезни, что затрудняет принятие правильного терапевтического решения на основании данных клиники и КТ. Существуют различные методики получения образца лимфоузла средостения. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное ме-тастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. Недавно появившиеся менее инвазивные методы биопсии внутригрудных лимфоузлов, такие как эн-добронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная аспирация (ЕВЫБ-ТВИА) и эндоскопическая эзофа-гиальная ультразвуковая тонкоигольная аспирация

(EUS-FNA) используются в ряде клиник как целесообразная альтернатива.

Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 г. 66,0 о/оооо. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 о/оооо) [4].

Позднее проявление болезни очень часто приводит к вовлечению лимфатических узлов до момента установления диагноза и приводит к ограничению хирургического компонента лечения болезни [1].

С одной стороны, показания к использованию инвазивных методов диагностики с целью подтверждения поражения медиастинальных лимфатических узлов в настоящее время определены и понятны. Это: 1. Увеличенные л/у средостения обнаруженные при компьютерной томографии, 2. Центральные опухоли, 3. Увеличенные N1 лимфоузлы без увеличения медиастинальных. С другой, в ряде случаев возникают спорные вопросы, требуется ли это делать. В обзоре литературы «Методы стадирования немелкоклеточ-ного рака легкого» опубликованного в журнале CHEST подробно изложены частные аспекты диагностики.

На практике довольно часто встречается ситуация когда у пациента имеется гистологически подтвержденный рак легкого, а морфологического подтверждения поражения внутригрудных лимфатических узлов нет. Возникает вопрос о целесообразности применения инвазивных методов исследования при массивной медиастинальной инфильтрации подтвержденной при компьютерной томографии. Согласно данной статье предполагается, что КТ оценка медиастинальной стадии у пациентов с массивной медиастинальной инфильтрацией при отсутствии отдаленных метастазов обычно достаточна без инвазивного подтверждения.

Внутригрудная лимфаденопатия также возникает как симптом различных заболеваний, включая саркои-доз, туберкулез, лимфопролиферативные заболевания.

OF THE VOLGA REGION

Vol. 9, no. 3. 2018

целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.

В ходе исследования проведен ретроспективный анализ данных 278 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.

результаты и обсуждение

Показаниями к шейной медиастиноскопии были: стадирование рака — 156 (61%) пациентов, саркоидоз

— 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфадено-патия — 10 (4%), лимфопролиферативные заболевания — 9 (3,5%), туберкулез — 4 (1,6%), миеломная болезнь — 1 (0,4%) пациент. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Мужчин было 184 (66,2%), женщин

— 94 (33,8%). Распределение частоты зон взятия образцов лимфатических лимфоузлов было следующим: 4К — у 119 (26%) пациентов, 7 уровень — у 24 (5%) пациентов, 4Ь — у 37 (8%) пациентов, 2Ь — у 56 (12%) пациентов, 2К — у 215 (48%) пациентов.

Среди 156 пациентов, нуждающихся в определении степени распространенности процесса при наличии злокачественной опухоли эпителиального генеза в настоящее время или в анамнезе в 144 случаях (93%) было выявлено метастатическое поражение лимфа-

тических узлов. В 12 случаях (7%) — метастатическое поражение лимфатических узлов не было выявлено. Распределение гистологического диагноза в соответствии с показаниями к медиастиноскопии представлено в таблице 1. Определение степени распространенности злокачественной опухоли в таблице 2. Пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков в нашем исследовании было 107.

Наиболее сложной для диагностики и лечения стала группа пациентов, у которых наблюдалась медиа-стинальная лимфоаденопатия на фоне диссемини-рованных поражений легочной ткани неуточненного генеза. Учитывая наличие диссеминированного процесса в легких, и распространенности патологического процесса, значительно отягощающих состояние больного, для большинства пациентов из данной группы выполнение диагностической медиастиноскопии стало «шагом отчаяния» и единственно возможным малоинвазивным диагностическим исследованием. В итоге у 3 пациентов данной группы по результатам гистологического анализа препаратов выявлена диссеминация аденогенного рака без ПВО, у 2-х — диссеминация плоскоклеточного рака легкого, в 2-х случаях — диссеминация в л/у средостения почеч-но-клеточного рака, в 1 случае — мтс перстневидного рака желудка, в 1 — мтс рака молочной железы, в 1 — мтс рака прямой кишки, в 3 случаях — легочно-медиастинальная форма саркоидоза. Только у 4 пациентов из данной группы после проведения медиа-стиноскопии диагноз не был верифицирован, на фоне реактивно увеличенных л/у средостения имелось поражение легочной ткани, требующее решения вопро-

Таблица 1. Гистологический диагноз у пациентов с подозрением на злокачественное поражение лимфоузлов средостения Table 1. Histological diagnosis in patients with suspected malignant lesions of mediastinal lymph nodes

Гистология Количество Общее количество (%)

Злокачественное 144 (93%)

Плоскоклеточный 45 (31,2%)

Аденокарцинома 44 (30,5%)

Нейроэндокринный 34 (23,6%)

Железисто-солидный 18 (12,5%)

Доброкачественное 12 (7%)

Реактивная гиперплазия 5

Саркоидоз Бекка 1

clinical research and experience in oncology

ВЕСТНИК Том 9, №3. 2018

Таблица 2. Гистологический диагноз у пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков

Table 2. Histological diagnosis in patients with intra-thoracic lymphadenopathy without other radiological signs

Гистология Количество Общее количество (%)

Злокачественное 12 (11,3%)

Аденокарцинома 3 (2,8%)

Доброкачественное 95 (88,7%)

Саркоидоз Бекка 82 (77%)

Реактивная гиперплазия 8 (7,47%)

Туберкулез 4 (3,73%)

са о методе проведении биопсии легочной ткани.

Отмечено 7 осложнений (2,51%), 5 из которых носили хирургический характер — 3 серомы послеоперационной раны, 2 гематомы послеоперационной раны, потребовавшие от 1 до 3 пункций, и 2 — общеклинических: желудочно-кишечное кровотечение в 1 случае, купированное консервативно и острая артериальная недостаточность левой верхней конечности на фоне тромбоза — в 1 случае. Летальных исходов не было.

Таким образом, в настоящее время, для проведения диагностической медиастиноскопии при наличии диффузного поражения легочной ткани в комплексе с внутригрудной лимфаденопатией показания требуют уточнения.

В диагностике внутригрудной лимфаденопатией как изолированного рентгенологического симптома медиастиноскопия остается «золотым стандартом» диагностики, в случае, если выполнение малоин-вазивных диагностических исследований таких как ЕВиБ и БЫБ с тонкоигольной биопсией технически невозможно или при получении ложноотрицательных результатов от этих исследований.

Для достижения наилучших результатов в лечении, определение статуса «Ы» при злокачественных опухолях легких должно проводиться всем пациен-

там с НМРЛ при наличии по данным СКТ грудной клетки увеличенных л/у, согласно современных Международных протоколов ESTS. медиастиноскопия является высокоинформативным, наиболее безопасным и экономичным методом для проведения N-стадирования.

1. Раевская Н.В., Мотус И.Я., Сабадаш Е.В., и др. Информативность хирургических методов биопсии легкого в диагностике диффузных заболеваний легких, фтизиатрия и пульмонология // Фтизиатрия и пульмонология. — 2015. — №2. — С. 137148.

2. Меликян А.Л., Ковригина А.М., Никитин Е.А. Клинические рекомендации по диагностике лимфоаде-нопатий / Под руководством акад. В.Г. Савченко. — М.: Гематологический научный центр Минздрава России, 2013. — С. 12-37.

3. Ezemba N., Ekpe E.E., Eze J.C. Challenges of lung cáncer management in a developing country // Niger J. Med. — 2012. — 21 (2). — P. 214-217.

4. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Практическая онкология. — 2000. — №3.

5. Мотус И.Я., Баженов А.В., Раевский Н.В., и др. Хирургическая диагностика диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий. Состояние вопроса // РМЖ. — 2017. — №3. — С. 214-217.

Медиастиноскопия


Медиастиноскопия - хирургическая процедура, проводимая эндоскопическим методом, позволяющая провести исследование органов и тканей средостения, определяемого, как анатомическое пространство между двумя лёгкими, включающее сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод и лимфатические узлы.

В каких случаях выполняется медиастиноскопия?

Медиастиноскопия применяется для диагностики воспалительных заболеваний легких (саркоидоза, туберкулеза), а также опухолей средостения, таких как лимфома. В ходе процедуры проводится биопсия увеличенных внутригрудных лимфоузлов неясного происхождения, легочной ткани и других новообразований средостения, что позволяет поставить точный и окончательный диагноз. При раке лёгкого медиастиноскопия помогает обнаружить вовлечение лимфатических узлов средостения и, тем самым, определить обширность злокачественного процесса.

В прошлом эта инвазивная процедура применялаясь для начальной диагностики опухолей средостения. В настоящее время на первых этапах онкодиагностики используются в основном неинвазивные методы, такие как КТ и МРТ, и только после обнаружения опухоли могут прибегнуть к медиастиноскопии с целью выполнения биопсии новообразования или подозрительных лимфатических узлов. Данная процедура применяется также для уточнения диагноза при неудовлетворительных результатах других исследований.

Противопоказания к медистиноскопии

Поскольку медиастиноскопия является инвазивной процедурой, её можно предложить только пациентам, находящимся в стабильном состоянии. Медиастиноскопия противопоказана, если пациент находится в стадии декомпенсации основных жизненно важных систем организма, а также в следующих случаях:

  • при наличии воспалительного процесса в клетчатке средостения (медиастинит)
  • при гнойных заболеваниях верхних дыхательных путей
  • при аневризме грудной части аорты
  • при выраженной деформации шейного и грудного отделов позвоночника
  • при наличии трахеостомы
  • при ранее пройденной медиастиноскопии

Как выполняется медиастиноскопия?

Медиастиноскопия считается довольно сложной диагностической процедурой и выполняется под общим наркозом в условиях операционной. Для создания доступа в средостение выполняется поперечный разрез на шее через яремную ямку между медиальными концами ключиц. Рассечение тканей продолжается до обнажения передней стенки трахеи. Через образованный доступ хирург может проверить на ощупь и оценить состояние лимфатических узлов и других тканей, находящихся в верхней части загрудинного пространства.

Затем в полость средостения вдоль передней стенки трахеи вводится тубус медиастиноскопа, который является полой металлической трубкой длиной 15 см и диаметром 1.8 см с оптическим устройством на закруглённом дистальном конце. Все манипуляции в средостении проводятся миниатюрными инструментами через тубус медиастиноскопа.

Основной задачей хирурга является обнаружение и биопсия лимфатических узлов. При системных заболеваниях, таких как лимфогранулематоз, саркоидоз, нет смысла проводить биопсию всех изменённых лимфоузлов в средостении и увеличивать операционную травму, достаточно провести анализ одного или двух подозрительных узлов. В противоположность этому, при определении стадии рака лёгкого необходимо провести исследование и биопсию всех доступных групп лимфатических узлов. Для получения образца ткани изменённого лимфоузла возможно либо полное его удаление, либо проведение щипцевой или игловой аспирационной биопсии. После завершения осмотра и забора биопсийного материала, а также подтверждения отсутствия кровотечения, медиастиноскоп извлекается и операционная рана закрывается. Выполнение процедуры обычно длится около 1 часа.

Осложнения медиастиноскопии

При неправильно подобранной технике получения биопсийного материала могут создаться экстренные ситуации, такие как перфорация стенки пищевода или кровеносного сосуда, что влечёт за собой тяжелые последствия. В таких ситуациях необходимо проведение широкой торакотомии. В исключительно редких случаях наблюдается повреждение нервов средостения, перикарда, а также медиастинальной плевры с развитием пневмоторакса.

Риск подобных осложнений находится в прямой зависимости от опыта и знаний хирурга. Детальное понимание топографической ана¬томии шеи и средостения, грамотный подбор применяемой методики, безукоризненное техническое выполнение и строгое соблюдение противопоказаний сводят к минимуму вероятность осложнений.

После медиастиноскопии

После завершения процедуры стабилизация состояния пациента проводится в палате интенсивной терапии. В течение первых суток послеоперационного периода назначается инъекция обезболивающих препаратов, вызывающих чувство сонливости и усталости. После интубации трахеи возможно ощущение дискомфорта в дыхательных путях, а также боли в горле при глотании, что обычно проходит по истечении двух дней и не имеет существенного влияния на способность пациента принимать пищу и возвращаться к полноценному функционированию. Болевые ощущения, испытываемые в месте разреза на шее, а также в грудной клетке, являются нормальными последствиями процедуры и быстро проходят.

Госпитализация длится обычно 3-4 дня, после чего пациент переходит на амбулаторное лечение. Кожные швы снимаются на 5-6 день после медиастиноскопии.

После выписки следует незамедлительно обратиться к врачу при возникновении следующих симптомов:

  • появление кровотечения
  • резкая боль в грудной клетке
  • появление одышки
  • повышение температуры
  • затруднённое глотание

Преимущества медиастиноскопии

Медиастиноскопия позволяет получить ценную ди¬агностическую информацию и установить точный и окончательный диагноз. Несмотря на немалый риск возможных осложнений, она всё же является менее травматичной и опасной, по срав¬нению с другими диагностическаими процедурами, такими как парастернальная медиастинотомия и открытая био¬псия легкого.

Медиастиноскопия

Медиастиноскопи́я (от лат. mediastinum — средостение и др.-греч. σκοπέω — смотрю, рассматриваю, наблюдаю) — метод прямого визуального и пальпаторного исследования передневерхнего средостения, предоставляющий возможность оценить состояние паратрахеальных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов, трахеи, начальных отделов главных бронхов, а также магистральных сосудов, произвести пункционную или прямую биопсию лимфоузлов.

Содержание

История

Датой рождения медиастиноскопии в современном виде считается 1959 г., когда E. Carlens опубликовал свою работу [1] : автор использовал путь через ярёмную вырезку вдоль по трахее до бифуркации. В Советском Союзе впервые медиастиноскопия была выполнена В.Л. Маневичем через 2 года (1961 г.) после первой публикации Carlens [1] .

Показания [2]

  • предположение о метастазах в лимфоузлах корней лёгких и средостения при гистологически подтверждённом мелкоклеточном раке лёгкого;
  • предположение о медиастинальной форме рака лёгкого;
  • подозрение на двусторонние метастазы рака в лимфоузлах корней или на наличие метастазов в лимфоузлы корня противоположной стороны;
  • медиастинальная лимфаденопатия при клинической и инструментальной картине злокачественной опухоли лёгкого, но без морфологической верификации диагноза;
  • наличие ангиографических признаков вовлечения в процесс верхней полой вены;
  • проведение неоадъювантной терапии по научным протоколам.

Противопоказания

Описание

Метод обезболивания: Интубационный комбинированный наркоз.

Положение больного на столе: На спине; под плечи больного подкладывается валик, что даёт возможность приподнять его шею и резко запрокинуть голову кзади.

Техника выполнения: Поперечный разрез кожи длиной 4—5 см над ярёмной вырезкой грудины, отступя на 1,5-2 поперечных пальца. Подкожная мышца шеи пересекается, лигируются и рассекаются пересекающие среднюю линию шеи вены. Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы отсепаровываются друг от друга, разводятся крючками в противоположные стороны. Перешеек щитовидной железы отводится вверх, что позволяет визуализировать трахею. Через образовавшееся пространство в претрахеальную клетчатку заводится указательный палец левой руки, который проводится в средостение путём тупого разъединения рыхлых тканей. Пальцем пальпируют возможно локализующиеся впереди и рядом с трахеей патологические образования (опухоли, увеличенные лимфатические узлы, вилочковая железа). После извлечения пальца в образовавшийся таким образом канал между рыхлыми тканями средостения заводят медиастиноскоп. Производится осмотр анатомических образований переднего средостения, расположенных здесь групп регионарных лимфатических узлов. При помощи иглы или биопсийных щипцов патологически изменённые или подозрительные в этом отношении ткани и лимфоузлы забираются для морфологического исследования. Медиастиноскопия завершается гемостазом, наложением швов на рану.

О медиастиноскопии

Эта информация поможет вам подготовиться к медиастиноскопии в центре Memorial Sloan Kettering (MSK).

Рисунок 1. Средостение

Рисунок 1. Средостение

Медиастиноскопия — это процедура, во время которой врач осматривает область посередине грудной клетки, между легкими. Эта область называется средостением (см. рисунок 1). Средостение включает:

  • сердце;
  • трахею (дыхательное горло);
  • пищевод;
  • лимфоузлы (небольшие железы в форме фасоли, которые помогают бороться с инфекцией и раком).

Во время медиастиноскопии хирург сделает небольшой разрез (хирургический надрез) по центру нижней части шеи. Через этот надрез он введет металлическую трубку с фонариком и камерой, называемую медиастиноскопом, для осмотра грудной клетки. Хирург сделает биопсию (возьмет образцы ткани) всех важных областей, чтобы проверить их на наличие рака и других состояний.

Обычно медиастиноскопия проводится для того, чтобы узнать, распространился ли рак легких в лимфоузлы грудной клетки, или чтобы осмотреть увеличенные по сравнению с нормальными лимфоузлы. Результаты медиастиноскопии помогут вам и вашим врачам выбрать правильный план лечения.

Как правило, процедура занимает от 60 до 75 минут.

Подготовка к процедуре

Спросите врача о принимаемых вами лекарствах

До процедуры вам может потребоваться прекратить прием некоторых из ваших лекарств. Ниже приведено несколько распространенных примеров. Если у вас есть вопросы по поводу лекарств, обратитесь с ними к врачу или медсестре/медбрату.

  • Витамин E
    Прекратите принимать витамин E за 10 дней до процедуры. Витамин E повышает риск кровотечений. Для получения дополнительной информации прочтите материал Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.
  • Aspirin
    Прекратите принимать aspirin за 7 дней до процедуры, если вас попросит об этом врач или медсестра/медбрат. Aspirin и содержащие его лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите материал Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.
  • Лечебные средства и добавки из трав
    Прекратите принимать лечебные средства и добавки из трав за 7 дней до процедуры, поскольку они могут вызвать кровотечение. Если вы принимаете мультивитамины, спросите врача или медсестру/медбрата, нужно ли вам продолжать их прием. Для получения дополнительной информации прочтите материал Лечебные средства из трав и лечение рака.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
    Прекратите принимать НПВП, такие как ibuprofen (Advil ® , Motrin ® ) и naproxen (Aleve ® ), за 2 дня до процедуры. Эти лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите материал Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е. Если вы испытываете боль или дискомфорт, принимайте acetaminophen (Tylenol ® ). Не принимайте acetaminophen в дозах, превышающих указанные на этикетке, или соблюдайте рекомендации врача.
  • Антикоагулянты (лекарства, разжижающие кровь)
    Если вы принимаете лекарство для разжижения крови, вам потребуется прекратить его прием за некоторое время до процедуры в зависимости от типа лекарства. Вот примеры таких лекарств:
    • apixaban (Eliquis ® );
    • aspirin;
    • clopidogrel (Plavix ® );
    • dabigatran (Pradaxa ® );
    • enoxaparin (Lovenox ® );
    • heparin;
    • rivaroxaban (Xarelto ® );
    • warfarin (Coumadin ® ).

    Для получения указаний о том, какие лекарства вы можете принять утром в день проведения процедуры, проконсультируйтесь с хирургом.

    При необходимости возьмите у своего врача справку

    Если у вас есть автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD), перед проведением процедуры вам потребуется взять справку о допуске к ней у вашего кардиолога (врача по лечению сердца).

    Договоритесь с кем-нибудь, чтобы вас отвезли домой

    У вас должен быть ответственный сопровождающий, который отвезет вас домой после процедуры. Ответственный сопровождающий — это человек, который поможет вам безопасно добраться домой. Этот человек должен иметь возможность связаться с вашей медицинской бригадой в случае возникновения каких-либо опасений. Договоритесь об этом заранее, до дня процедуры.

    Если вам не удалось найти ответственного сопровождающего, который отвезет вас домой, позвоните в одно из указанных ниже агентств. Вам предоставят сопровождающего, который отвезет вас домой. Такие услуги платные, и вам потребуется обеспечить транспорт. Можно взять такси или арендовать машину, однако в этом случае все равно потребуется, чтобы с вами был ответственный сопровождающий.

    День перед процедурой

    Запишите время, на которое назначена операция

    Сотрудник приемного отделения (Admitting Office) позвонит вам после 14:00 накануне дня процедуры. Администратор сообщит вам, в котором часу вы должны прибыть в больницу для проведения назначенной процедуры. Если проведение процедуры запланировано на понедельник, вам позвонят в предшествующую пятницу. Если до 19:00 с вами никто не свяжется, позвоните по номеру 212-639-5014.

    Если по какой-либо причине вам нужно отменить процедуру, сообщите об этом тому врачу, который запланировал ее проведение.


    • Не ешьте после полуночи накануне дня проведения процедуры. Это также касается леденцов и жевательной резинки.
    • В период между полуночью и за два часа до запланированного времени прибытия в больницу вы можете выпить не более 12 унций (350 мл) воды (см. рисунок).
    • Воздержитесь от приема пищи и напитков за два часа до запланированного времени прибытия в больницу. Это также касается воды.

    День проведения процедуры

    Что необходимо запомнить

    • Примите только те лекарства, которые врач велел принять утром в день проведения процедуры. Запейте их несколькими маленькими глотками воды.
    • Не наносите никакого лосьона, крема, пудры, дезодоранта, макияжа или парфюмерии.
    • Не надевайте металлические предметы. Снимите все ювелирные украшения, включая пирсинг на теле. Используемое во время процедуры оборудование при соприкосновении с металлом может вызвать ожоги.
    • Оставьте все ценные вещи, такие как кредитные карты и ювелирные украшения, дома.
    • Если вы носите контактные линзы, снимите их и наденьте очки.

    Что взять с собой

    • Список всех лекарств, которые вы принимаете дома, включая пластыри и мази.
    • Лекарства, принимаемые при нарушениях дыхания (например, ингаляторы), если вы ими пользуетесь.
    • Лекарства, принимаемые при боли в груди, если вы ими пользуетесь.
    • Футляр для очков.
    • Бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи, если вы его заполнили.

    Где припарковаться

    Гараж MSK находится на East 66 th Street между York Avenue и First Avenue. О ценах на парковку можно узнать по номеру телефона 212-639-2338.

    Для въезда в гараж необходимо повернуть на East 66 th Street с York Avenue. Гараж расположен приблизительно в четверти квартала от York Avenue, по правой (северной) стороне улицы. Из гаража в больницу ведет пешеходный туннель.

    Есть и другие гаражи, расположенные на East 69 th Street между First Avenue и Second Avenue, East 67 th Street между York Avenue и First Avenue, а также на East 65 th Street между First Avenue и Second Avenue.

    Куда идти

    Вам необходимо прийти в главное здание центра MSK, расположенное по адресу: 1275 York Avenue, между East 67 th Street и East 68 th Street. Войдите в здание и поднимитесь в Дооперационный центр (Presurgical Center) на 2-м этаже. Для этого воспользуйтесь лифтом M.

    По прибытии в больницу

    Когда вы приедете в больницу, вас попросят несколько раз назвать и продиктовать по буквам ваше имя и фамилию, а также указать дату рождения. Это необходимо для вашей безопасности. Люди с одинаковыми или похожими именами могут проходить процедуру в один день.

    Когда наступит время переодеться перед процедурой, вам выдадут больничную рубашку, халат и нескользящие носки.

    До процедуры у вас будет встреча с медсестрой/медбратом. Медсестра/медбрат вместе с вами просмотрит вашу медицинскую карту. Сообщите ей/ему дозы всех лекарств (включая пластыри и кремы), которые вы принимали после полуночи, а также время их приема. Медсестра/медбрат также проверит ваше кровяное давление, пульс, температуру и дыхание.

    Перед процедурой вы встретитесь со своим врачом. Он расскажет вам о процедуре и ответит на любые ваши вопросы. Вас попросят подписать форму согласия, если вы не сделали этого раньше.

    Когда придет время процедуры, вас либо проведут в операционную, либо отвезут на больничной каталке. Представитель операционной бригады поможет вам лечь на операционный стол.

    Во время процедуры вы будете получать анестезию (лекарство, под действием которого вы заснете). Когда вы заснете, вам через рот в трахею введут небольшую трубку, которая поможет вам дышать во время процедуры.

    Во время процедуры

    Во время медиастиноскопии хирург сделает небольшой разрез по центру нижней части шеи, чтобы получить доступ к грудной клетке. С помощью медиастиноскопа он сделает биопсию всех ненормальных разрастаний ткани или увеличенных лимфоузлов. Полученные в ходе биопсии образцы будут отправлены для анализа в лабораторию. Некоторые образцы могут быть изучены сразу, а другие — позднее.

    По окончании процедуры на разрез наложат швы, которые со временем сами рассосутся. Вам также могут нанести на рану специальный клей или наклеить небольшой кусочек пластыря (Steri-Strips ™ ), а также наложить на него небольшую марлевую повязку. Анестезиолог извлечет дыхательную трубку.

    После процедуры

    Чего ожидать в больнице

    После проведения процедуры вы проснетесь в послеоперационной палате (Post Anesthesia Care Unit (PACU)).

    Вы будете получать кислород через тонкую трубочку, которая располагается под носом и называется носовой канюлей. Медсестра/медбрат будет следить за температурой вашего тела, а также за пульсом, кровяным давлением и уровнем кислорода. Она/он также будет проверять повязку, наложенную на разрез. Вам также сделают рентген грудной клетки, чтобы убедиться, что не произошел коллапс и спадение легких.

    Лицо, ухаживающее за вами, сможет навестить вас в послеоперационной палате (PACU). Обычно это происходит примерно через 90 минут после того, как вас привезут туда.

    Медсестра/медбрат принесет вам что-нибудь попить и поесть. Вы будете находиться в послеоперационной палате до тех пор, пока полностью не придете в себя, и врач не просмотрит рентгеновский снимок вашей грудной клетки.

    Если во время медиастиноскопии вам делали биопсию, окончательные результаты будут готовы через 1–2 недели после процедуры. Врач обсудит с вами результаты биопсии во время последующего приема, или вам могут позвонить из офиса врача и сообщить результаты.

    Чего ожидать дома

    После выписки позвоните в офис вашего врача, чтобы записаться на прием для последующего наблюдения через 1–2 недели после процедуры. Медсестра/медбрат позвонит вам на следующий день после процедуры, чтобы узнать, как вы себя чувствуете.

    В течение 1–3 дней после процедуры у вас могут наблюдаться побочные эффекты. Это могут быть:

    • Временная болезненность или дискомфорт в месте разреза. Если вы испытываете боль, вы можете принять acetaminophen (Tylenol) или обезболивающее лекарство, назначенное врачом. Если у вас аллергия на acetaminophen, спросите у врача, какое лекарство вы можете принимать.
    • Охриплость или боль в горле из-за дыхательной трубки, которая использовалась во время процедуры. Если у вас болит горло, ешьте мягкую пищу (например, овсяную кашу, картофельное пюре и макароны) в течение нескольких дней после процедуры.

    Уход за разрезом

    • Не снимайте повязку с разреза в течение 24 часов. Через 24 часа вы можете снять ее.
    • Через 24 часа после процедуры вы можете принять душ. Помните, что пластырь Steri-Strips должен оставаться на месте. Осторожно вымойте область разреза водой с мылом. Оставьте пластырь Steri-Strips на разрезе. Если он не сойдет через 3 дня, вы можете снять его.
    • Не принимайте ванну, джакузи и не плавайте в бассейне в течение 10 дней после процедуры.

    Вы можете возобновить свой привычный образ жизни, как только почувствуете, что готовы к этому.

    Читайте также: