Неонатальная гипергликемия

Обновлено: 26.04.2024

Цель. Прогнозирование перинатальных осложнений у беременных с гестационным сахарным диабетом на основе выявленных факторов риска и ультразвуковых маркеров диабетической фетопатии.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный сравнительный анализ клинических и параклинических характеристик у 109 женщин, беременность которых осложнилась гестационным сахарным диабетом. Все анализируемые были разделены на две группы: в первую вошли 35 беременных и их новорожденные, после рождения имевшие клинические проявления материнской гипергликемии (вес при рождении более 90 центиля; ранняя неонатальная гипергликемия, респираторный дистресс-синдром, гипербилирубинемия новорожденных). Во вторую группу вошли 74 беременные и их новорожденные, не имевшие последствий материнской гипергликемии.

Результаты. В процессе клинико-лабораторного обследования установлены факторы риска развития перинатальных особенностей, обусловленных материнской гипергликемией: отягощенная наследственность по сахарному диабету 2 типа, ожирение, осложнение данной беременности преэклампсией. У матерей с осложненными перинатальными исходами гликемия чаще установлена на основании постпрандиального повышения уровня сахара в крови. Сочетание 4-х и более ультразвуковых маркеров диабетической фетопатии позволяет диагностировать макросомию у плода.

Заключение. Недостаточная чувствительность отдельных УЗ-маркеров диабетической фетопатии плода для прогнозирования перинатальных осложнений при гестационном сахарном диабете диктует необходимость поиска новых критериев и оценки таковых.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр «ДАР»
Россия

Рожкова Ольга Владимировна – аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ «Алтайский государственный медицинский университет» (АГМУ), врач-консультант КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр «ДАР» (КГБУЗ АКПЦ)

656045, г. Барнаул, ул. Фомина 154

Ремнёва Ольга Васильевна – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» (АГМУ), врач-консультант КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр «ДАР» (КГБУЗ АКПЦ)

656045, г. Барнаул, ул. Фомина 154

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Трухачева Нина Васильевна – кандидат педагогических наук, доцент, доцент кафедры физики и информатики

656045, г. Барнаул, ул. Фомина 154

Список литературы

1. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, MetzgerBE, GabbeSG, PerssonB, BuchananTA, CatalanoPA, DammP, DyerAR, LeivaAd, HodM, KitzmilerJL, LoweLP, McIntyreHD, OatsJJ, OmoriY, SchmidtMI. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care.2010;33(3):676-682. DOI: 10.2337/dc09-1848

2. Sacks DA, Hadden DR, Maresh M, Deerochanawong C, Dyer AR, Metzger BE, Lowe LP, Coustan DR, Hod M, Oats JJ, Persson B, Trimble ER; HAPO Study Cooperative Research Group. Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSG consensus panel-recommended criteria: the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. DiabetesCare. 2012;35(3):526-528. DOI: 10.2337/dc11-1641

3. Дедов И.И., Краснопольский В.И., СухихГ.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Сахарный диабет.2012;(4):4-10. DOI: 10.14341/20720351-5531

6. Sesmilo G, Meler E, Perea V, Rodríguez I, Rodríguez-Melcón A, Guerrero M, Serra B. Maternal fasting glycemia and adverse pregnancy outcomes in a Mediterranean population. Acta Diabetol. 2017;54(3):293-299. DOI: 10.1007/s00592-0160952-z

Неонатальная гипогликемия

Гипогликемию трудно определить у новорожденных, но обычно ее диагностируют по сывороточной концентрации глюкозы 40 мг/дл ( 2,2 ммоль/л) у доношенных новорожденных с проявлением симптомов, 45 мг/дл ( 2,5 ммоль/л) у бессимптомных доношенных новорожденных (концентрацию определяют между 24 и 48 часами жизни) или по концентрации 30 мг/дл ( 1,7 ммоль/л) у недоношенных новорожденных, измеренной в первые 48 часов. К факторам риска относятся недоношенность, несоответствие гестационному возрасту, диабет матери и перинатальная асфиксия. Наиболее распространенными причинами являются дефицит накопления гликогена, задержка кормления и гиперинсулинемия. Симптомы включают тахикардию, цианоз, судороги и апноэ. Диагноз подозревают эмпирически и подтверждают тестом с глюкозой. Прогноз во многом зависит от течения основного заболевания. Лечение – энтеральное питание или внутривенное введение глюкозы.

Этиология неонатальной гипогликемии

Неонатальная гипогликемия может быть преходящей или постоянной.

Преходящая неонатальная гипогликемия

Причины преходящей гипогликемии:

недостаточность питательных веществ (например, гликогена);

Незрелая функция фермента, приводящая к дефициту накопления гликогена

Дефицит гликогена при рождении распространен среди недоношенных Недоношенные младенцы Ребенок, родившийся до 37 недель беременности, считается недоношенным. Недоношенность определяется гестационным возрастом, в котором рождается ребенок. Раньше любой ребенок, родившийся с весом. Прочитайте дополнительные сведения , детей с очень низкой массой тела при рождении, младенцев, малых для гестационного возраста Маленькие для своего гестационного возраста (АГА) младенцы Младенцы, чей вес составляет 10-го процентиля для гестационного возраста, классифицируются как маленькие для гестационного возраста. Осложнения включают перинатальную асфиксию, аспирацию мекония. Прочитайте дополнительные сведения ввиду плацентарной недостаточности, а также младенцев с перинатальной асфиксией. У таких детей запасы гликогена расходуются за счет анаэробного гликолиза, и гипогликемия может развиться в любое время в течение первых нескольких часов или дней, особенно если есть длительный интервал между кормлениями или если питание недостаточное. Устойчивое потребление экзогенной глюкозы, таким образом, важно для предотвращения гипогликемии.

Гиперинсулинизм чаще всего встречается у детей от матерей, страдающих сахарным диабетом Сахарный диабет при беременности Беременность ухудшает течение уже имеющегося диабета 1 типа (инсулинзависимого) и 2 типа ( инсулиннезависимого), но, по-видимому, не обостряет диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии. Прочитайте дополнительные сведения и находится в обратной зависимости от степени материнского контроля диабета. Если мать страдает диабетом, то ее плод подвергается воздействию повышенного уровня глюкозы из-за увеличенного уровня глюкозы в крови матери. Плод реагирует выработкой повышенного уровня инсулина. Когда пуповина перерезана, поступление новорожденному глюкозы прекращается, и могут потребоваться часы и даже дни, чтобы у младенца понизилась выработка инсулина. Гиперинсулинизм также обычно встречается у младенцев с гипотрофией новорожденного Маленькие для своего гестационного возраста (АГА) младенцы Младенцы, чей вес составляет 10-го процентиля для гестационного возраста, классифицируются как маленькие для гестационного возраста. Осложнения включают перинатальную асфиксию, аспирацию мекония. Прочитайте дополнительные сведения , имеющих физиологические проблемы. В обоих случаях гиперинсулинизм является временным.

Гипогликемия может возникнуть при резком прерывании внутривенной инфузии декстрозы. Наконец, гипогликемия может быть связана с неправильным положением катетера или пупочным сепсисом.

Постоянная неонатальная гипогликемия

Причины постоянной гипогликемии включают:

нарушение выброса контррегуляторных гормонов (гормона роста, кортикостероидов, глюкагона, катехоламинов);

Хотя гиперинсулинизм в большинстве случаев носит преходящий характер, менее распространенными и более продолжительными случаями являются врожденный гиперинсулинизм (генетическое состояние, передаваемое как аутосомно-доминантным, так и рецессивным способом), тяжелый эритробластоз плода Эритробластоз плода Эритробластоз плода – это гемолитическая анемия плода (или новорожденного, так называемый эритробластоз новорожденных), вызванная трансплацентарным переносом материнских антител к эритроцитам. Прочитайте дополнительные сведения и синдром Беквита-Видемана (при котором гиперплазия островковых клеток сопровождает признаки макроглоссии и пупочной грыжи). Гиперинсулинемия приводит к быстрому падению уровня глюкозы в сыворотке крови в первые 1–2 часа после родов, когда непрерывная поставка глюкозы из плаценты прерывается.

Уровень глюкозы в крови зависит от множества взаимодействующих факторов. Несмотря на то, что инсулин является основным фактором, уровни глюкозы также зависят от уровней гормона роста, кортизола и гормонов щитовидной железы. Любые патологические состояния, препятствующие соответствующей секреции этих гормонов, могут привести к гипогликемии.

Симптомы и признаки неонатальной гипогликемии

Во многих случаях симптомы не проявляются. Длительная или тяжелая гипогликемия вызывает как адренергические, так и нейрогликопенические проявления. Адренергические признаки включают потоотделение, тахикардию, вялость или слабость. Нейрогликопенические признаки включают судороги, кому, цианотические эпизоды, апноэ, брадикардию или дыхательную недостаточность и переохлаждение. Вялость, плохой аппетит, гипотония и тахипноэ могут развиться.

Диагностика неонатальной гипогликемии

Проверки уровня глюкозы у постели пациента

Все признаки являются неспецифическими и также возникают у новорожденных с асфиксией, сепсисом, гипокальциемией или синдромом отмены опиоидов Опиоиды Алкоголь и наркотические препараты токсичны для плаценты и развивающегося плода и могут вызвать врожденные синдромы и симптомы отмены. Лекарства также могут оказать неблагоприятное воздействие. Прочитайте дополнительные сведения . Таким образом, новорожденным из группы риска с этими признаками или без них требуется немедленная прикроватная проверка уровня глюкозы в крови капиллярной крови. Аномально низкие уровни подтверждаются исследованием образца венозной крови.

Лечение неонатальной гипогликемии

Декстроза внутривенно (для профилактики и лечения)

Иногда внутримышечный глюкагон

Новорожденных наиболее высокой группы риска лечат превентивно. Например, младенцам от женщин с диабетом, использующих инсулин , часто с рождения вводят внутривенно 10%-ный водный раствор декстрозы или дают глюкозу перорально, так же как и больным младенцам, крайне недоношенным или имеющим дыхательную недостаточность. Другим новорожденным из группы риска, которые не являются больными, следует рано начать частые кормления смесями для обеспечения углеводами.

Любому новорожденному, у которого уровень глюкозы падает до ≤ 50 мг/дл ( ≤ 2,75 ммоль/л), нужно начать своевременное лечение с энтерального питания или внутривенной инфузии до 12,5%-ного водного раствора декстрозы в объеме 2 мл/кг в течение 10 минут; более высокие концентрации глюкозы могут быть введены при необходимости через центральный катетер. Инфузии затем продолжают со скоростью, обеспечивающей 4–8 мг/кг в минуту глюкозы (например, 10%-ного водного раствора декстрозы примерно по 2,5–5 мл/кг в час). Уровни глюкозы в сыворотке необходимо контролировать, чтобы корректировать скорость инфузии. Как только состояние новорожденного улучшается, внутривенные инфузии можно заменить на энтеральное питание при сохранении контроля за концентрацией глюкозы. Внутривенные инфузии глюкозы всегда должны быть с постепенным снижением дозы, потому что внезапное прекращение может вызвать гипогликемию.

Младенцы, страдающие гипогликемией, тяжело переносят немедленное начало внутривенного капельного введения, так как глюкагон 100–300 мкг/кг внутримышечно (максимум 1 мг) обычно быстро повышает уровень глюкозы, и этот эффект сохраняется 2–3 часа, за исключением новорожденных с исчерпанным запасом гликогена. Гипогликемию, рефрактерную к введению глюкозы высокими темпами, можно лечить введением гидрокортизона по 12,5 мг/м 2 каждые 6 ч. Если гипогликемия не поддается лечению, нужно рассмотреть другие причины (например, сепсис) и, возможно, провести эндокринную оценку стойкого гиперинсулинизма и расстройств дефектного глюконеогенеза или гликогенолиза.

Основные положения

Недоношенные и/или младенцы с малой массой тела часто имеют низкие запасы гликогена и заболевают гипогликемией, если их не кормят своевременно и часто.

Младенцы матерей, страдающих диабетом, имеют гиперинсулинемию, вызванную высоким уровнем глюкозы в крови матери; после рождения у них может развиться временная гипогликемия, когда прекращается поступление материнской глюкозы.

Признаки включают в себя: обильное потоотделение, тахикардию, сонливость, сниженный аппетит, пониженную температуру тела, судороги и кому.

Следует назначать профилактическое лечение (с использованием перорального или внутривенного введения глюкозы) младенцам матерей, страдающих диабетом, особенно недоношенным, а также младенцам с дыхательной недостаточностью.

Если уровень глюкозы падает до ≤ 50 мг/дл ( ≤ 2,75 ммоль/л), следует немедленно ввести зондовое питание или внутривенное капельное введение 10%-12,5% раствора декстрозы, 2 мл/кг в течение 10 минут; следует придерживаться этой разовой дозы с внутривенной или энтеральной добавкой глюкозы, а также внимательно контролировать уровень глюкозы в крови.

Уровень гликемии у детей группы риска развития ретинопатии недоношенных в неонатальном периоде

Ретинопатия недоношенных — тяжелое вазопролиферативное заболевание глаз, развивающееся преимущественно у глубоко недоношенных детей на первых месяцах жизни. Тяжелое течение заболевания может приводить к отслойке сетчатки, слепоте и слабовидению с детства. Исследования, направленные на изучение патогенеза ретинопатии недоношенных, безусловно, являются актуальными.
Наряду с гипероксией часть авторов относит к факторам риска ретинопатии недоношенных (РН) и гипергликемию в раннем неонатальном периоде [1, 3, 12].
Гипергликемией считают уровень глюкозы более 6,5 ммоль/л натощак и более 8,9 ммоль/л в любое время [3, 7, 10].
Гипергликемия у новорожденных встречается чаще других метаболических расстройств. У глубоко недоношенных детей она выявляется в неонатальном периоде в 40-80% случаев [3]. Диапазон колебаний концентрации глюкозы в крови на первых неделях жизни больше у глубоко недоношенных новорожденных, чем у доношенных новорожденных [3].
Гипергликемия у новорожденных развивается на фоне толерантности к глюкозе при инфекционном процессе, сепсисе, холодовом стрессе. К ятрогенной гипергликемии приводит избыточное вливание концентрированных растворов глюкозы, неадекватное парентеральное питание [3, 7, 10].
Гипергликемия в литературе рассматривается как маркер остро развившегося критического состояния, отражающего его тяжесть и инсулиновую резистентность [3, 13, 14]. Соответственно, высокая концентрация глюкозы в крови не может являться специфическим критерием риска развития ретинопатии недоношенных, а скорее отражает тяжесть состояния и морфофункциональную незрелость недоношенного ребенка.
С другой стороны, гипергликемия приводит к повышению осмотического давления плазмы крови [3] и увеличению проницаемости гистогематических барьеров, в том числе и гематоофтальмического барьера. Эти патохимические изменения могут провоцировать развитие и усугублять течение ретинопатии недоношенных.
По данным ряда авторов, у новорожденных повышение осмолярности крови приводит к отеку мозга, развитию внутрижелудочковых кровоизлияний [3, 8].
Из литературы известно, что гипергликемия сопровождается повышением резистентности сосудистой стенки, нарушением органного кровотока [2, 4, 9, 11]. Нами уже отмечалось, что спастический, высокорезистентный кровоток в сосудах глаза лежит в основе патогенеза развития ретинопатии у недоношенных детей [5, 6].
Представляет интерес рассмотреть влияние уровня гликемии на состояние сосудов глаза у недоношенных новорожденных.
Цель Изучить значение гипергликемии в неонатальном периоде для развития ретинопатии недоношенных.
Материал и методы Исследование проводилось на базе отделения реанимации и интенсивной терапии №2 детского корпуса ГБ № 8 г. Москвы. Исследуемую группу составили 66 детей, рожденных до 30 недели гестации с массой на момент рождения до 2000 г.
С возраста месяца жизни проводилось офтальмологическое обследование. Кратность осмотров соответствовала общепринятому протоколу.
Из исследования исключены умершие дети, а также дети, рожденные на 24-25 неделе гестации.
По итогам офтальмологического скрининга выделены 3 группы детей: первая группа — без развития ретинопатии недоношенных (n=24), вторая группа — классическое течение ретинопатии недоношенных с самопроизвольным регрессом (n=26), третья группа — тяжелое течение ретинопатии недоношенных с индуцированным коагуляцией сетчатки регрессом (n=19).
У детей, вошедших в первую группу, срок гестации на момент рождения составил 28,6±1,4 недели, масса тела 1162±222 г. Дети с классическим течением ретинопатии недоношенных (вторая группа) родились на 28±1,6 неделе гестации, с массой тела 998±154 г. Тяжелое течение ретинопатии недоношенных (третья группа) отмечалось у детей, рожденных на 26±1,0 неделе гестации, с массой тела 763±138 г.
У детей исследуемой группы ретроспективно проведен анализ уровня гликемии на протяжении первых трех недель жизни по результатам ежедневных анализов кислотно-основного состояния капиллярной крови, полученных с помощью газоанализатора (всего 1355 исследований).
Проведено исследование кровотока в глазной артерии методом допплерографического дуплексного сканирования (n=34). Сопоставлены значения индекса резистентности глазной артерии и уровень гликемии на момент исследования. Вычислен индекс корреляции Пирсона.
Результаты Средние значения глюкозы в капиллярной крови за весь период исследования составили: в группе детей без развития ретинопатии недоношенных 5,9±1,8 ммоль/л; в группе с классическим течением ретинопатии недоношенных уровень гликемии в среднем соответствовал 5,24±1,54 ммоль/л; в группе с тяжелым течением ретинопатии недоношенных уровень глюкозы составил 6,2±1,6 ммоль/л.
Статистически значимого различия исследуемого показателя между группами сравнения получено не было (p>0,05).
Средние показатели гликемии в исследуемых группах на разных сроках гестационного возраста представлены в табл.
Не выявлено достоверных различий в уровне гликемии с 27-28 по 33 неделю гестационного возраста между группами без развития ретинопатии недоношенных, с классическим течением ретинопатии недоношенных и с тяжелым течением РН.
Во всех исследуемых группах отмечался более высокий уровень глюкозы в крови на 27-28 и 29 неделе гестационного возраста. На 27-28 неделе гликемия составила: 6,2±2 ммоль/л в группе без развития РН; 6,2±2 ммоль/л у детей с классическим течением РН; 6,7±1,6 ммоль/л в группе с тяжелым течением ретинопатии недоношенных. На 29 неделе уровень гликемии в исследуемых группах был 7,3±0,06; 6,6±1,5; 7,8±1,2 ммоль/л соответственно. Достоверных различий в показателях глюкозы в капиллярной крови на этих сроках гестационного возраста не получено (p>0,05).
При проведении допплерографического исследования кровотока в глазной артерии мы учитывали индекс резистентности, так как именно этот показатель отражает сопротивление сосудистой стенки. Индекс резистентности глазной артерии в исследуемых группах составил: в группе без развития РН 0,77±0,03; в группе с классическим течением РН 0,81±0,04; в группе с тяжелым течением РН 0,83±0,04.
Сопоставление массивов показателей уровня глюкозы в капиллярной крови и индекса резистентности глазной артерии не выявило статистически значимой корреляционной связи. В исследуемых группах коэффициент корреляции составил: в первой группе r=-0,066; во второй группе r=-0,073; в третьей группе r=-0,1. То есть нельзя говорить о существовании связи между показателями гликемии и сопротивлением стенок глазной артерии у недоношенных детей в случаях транзиторной гипергликемии.
Заключение Таким образом, на основании проведенных нами исследований не получено убедительных данных о значении гипергликемии в неонатальном периоде в развитии ретинопатии недоношенных.
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

Неонатальная гипергликемия

Глюкоза является основным источником энергии для центральной нервной системы (ЦНС) уже с периода внутриутробного развития. Примерно 90% глюкозы, циркулирующей в крови плода, участвует в окислительных биохимических реакциях в ткани мозга. Депонирование углеводов в ЦНС отсутствует, в связи с чем важным условием нормального церебрального энергетического метаболизма является регулярный транспорт глюкозы в нервную ткань. Ферментативные системы глюконеогенеза и гликогенолиза в эмбриональном периоде неактивны, поэтому энергетическая потребность плода обеспечивается глюкозой, поступающей от матери трансплацентарно по градиенту концентрации со скоростью 4–6 мг/кг/мин (7 г/кг/сут). Гликемия плода составляет 60–80% от концентрации глюкозы в крови беременной женщины [1–3].

После рождения нормогликемия обеспечивается энтеральным потреблением углеводов (лактоза грудного молока) и собственной эндогенной продукцией глюкозы (печеночный глюконеогенез, гликогенолиз). Следует отметить, что даже у здоровых доношенных новорожденных биохимические пути синтеза глюкозы активизируются в течение первых 2–3 дней жизни и продолжают формироваться на протяжении последующих нескольких недель (физиологическая незрелость гомеостаза углеводов). По данным литературы, половина здоровых новорожденных в первые 8–12 ч после рождения не способны удерживать голодовой нормальный уровень глюкозы в плазме [4]. Использование же альтернативных источников энергии (кетоновые тела, аминокислоты, лактат, глицерин, короткоцепочечные жирные кислоты и др.) в неонатальном периоде ограничено в связи с незрелостью ферментативных систем. Кроме того, существует ряд перинатальных факторов, приводящих к пролонгированию гипогликемии. К ним относятся перинатальная асфиксия, сахарный диабет у беременной, недоношенность, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), прием некоторых медикаментов и др. В ряде случаев персистирование гипогликемии может быть обусловлено врожденными нарушениями обмена веществ, ферментопатиями или дисфункцией эндокринных желез, так как метаболизм глюкозы осуществляется с участием различных ферментов и регулируется гормонами (инсулин, глюкагон, кортизол, адреналин и др.). Указанные обстоятельства обусловливают высокую частоту встречаемости гипогликемий у новорожденных (1–5 случаев на 1000 живорожденных, не относящихся к группам риска) [4].

Влияние низкого уровня глюкозы на развитие нервной системы детей активно дискутируется. Многочисленные исследования показывают, что гипогликемии в неонатальном периоде приводят к различным неврологическим нарушениям в постнатальной жизни (судорожный синдром, задержка психомоторного развития, сниженные показатели IQ, нарушение когнитивных функций и др.) [3, 5–8]. Это связано с повреждающим действием низкого уровня глюкозы на нейроны головного мозга.

Дефицит глюкозы в ЦНС увеличивает продукцию лактата, способствует развитию тканевого ацидоза, снижению уровня креатинфосфата и АТФ в клетках мозга. Вследствие этого возникают деполяризация мембраны нейрона и тканевые электролитные нарушения – поступление калия в экстрацеллюлярное пространство и внутриклеточное повышение уровня натрия, хлорида и кальция. Указанные изменения приводят к аккумуляции жидкости в нейронах, высвобождению свободных радикалов, активации простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов, развиваются отек нейронов, атрофия глиальных клеток и демиелинизация белого вещества. Спазм сосудов, обусловленный повышенным содержанием внутриклеточного кальция, усугубляет гипоксию ткани мозга, что в конечном итоге приводит к необратимому повреждению мембран клеток и селективной гибели нейронов [1, 3, 5–9].

По мнению ряда авторов, поражение ЦНС при гипогликемии и развитие нейронального некроза обусловлено нарастанием содержания нейромодулятора глутамата с последующей активацией и увеличением количества функциональных NMDA-рецепторов. Сопутствующие изменения в цикле трикарбоновых кислот приводят к нарушению окислительных процессов, нарастанию свободных радикалов, повреждению митохондриальных мембран и ДНК, снижению активности NADH-дегидрогеназы и количества АТФ. Кроме того, гипогликемия повышает чувствительность NMDA-рецепторов к действию глутамата, что в сочетании с нарушением митохондриального метаболизма приводит к активации клеточных фосфолипаз и протеаз и нарушению синаптической передачи. Конечным результатом указанных процессов являются изменение трансмембранных ионных потоков, нарушение процесса ветвления дендритов, активация апоптоза, гибель нейронов и последующее развитие метаболической (гипогликемической) энцефалопатии. Важно, что для развития незрелого мозга решающее значение имеет нормальный уровень активности рецепторов NMDA, поэтому содержание глутамата коррелирует с выраженностью метаболических изменений в ЦНС в зависимости от гестационного возраста [2, 3].

Наиболее неблагоприятные последствия наблюдаются при одновременном воздействии гипогликемии и церебральной гипоксии. Механизмы развития патологических изменений в ЦНС при указанных состояниях практически идентичны, а при сочетании их отмечается синергическое взаимодействие. Анаэробный гликолиз, возникающий при гипоксии, усугубляет дефицит глюкозы в тканях мозга и ускоряет снижение содержания АТФ. Гипогликемия нарушает защитный эффект вазодилатации мозговых кровеносных сосудов, появляющийся при гипоксии в условиях нормального гомеостаза глюкозы. Кроме того, увеличение объемной скорости мозгового кровотока (защитный механизм при гипогликемии) в сочетании с гипоксией может приводить к риску кровоизлияния [3, 5–7, 9].

Согласно данным литературы, при неонатальных гипогликемиях в первую очередь повреждаются нейроны коры, стриарной системы и гиппокампа. В последующем у таких детей нарушаются когнитивные и сенсорные функции, формируются задержка моторного развития и поведенческие дефекты [1, 3, 5–9]. У 35–50% новорожденных с клиническими гипогликемиями и 20% младенцев с асимптомными гипогликемиями в последующем имеются различные неврологические проблемы [3].

По данным S. Chandran и соавт. [1], у новорожденных через 7 дней после гипогликемии при МРТ головного мозга визуализируются гиперинтенсивные сигналы в теменно-затылочной области. Эти изменения сочетаются с повышенным содержанием лактата и свободных жирных кислот в крови и с большой долей вероятности свидетельствуют о влиянии низкого уровня глюкозы на ЦНС.

В литературе представлены результаты изучения катамнеза доношенных детей без гипоксии при рождении, у которых имела место неонатальная гипогликемия. Полученные данные указывают на высокую частоту (до 90–94%) структурных изменений головного мозга (по данным МРТ) у этих пациентов в возрасте 1,5 года (кортикальные поражения, поражения базальных ганглиев и/или таламуса, признаки кровоизлияния в белое вещество, инфаркты в бассейне средней мозговой артерии) [1–3, 5]. У недоношенных детей на втором году жизни обнаружена корреляция между длительностью гипогликемии в неонатальном периоде и последующей патологией ЦНС. Так, младенцы с персистирующей гипогликемией (свыше 5 дней) в последующем имели задержку психомоторного развития, а также более высокую частоту детского церебрального паралича, чем недоношенные с кратковременным аналогичным снижением уровня глюкозы крови или однократным эпизодом тяжелой гипогликемии.

Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев неонатальные гипогликемии протекают бессимптомно, даже при существенном снижении уровня глюкозы крови. Вместе с тем несколько когортных исследований, выполненных в разных странах, установили высокую частоту дефицита внимания и малой мозговой дисфункции у детей, имеющих в анамнезе бессимптомные гипогликемии [1, 3, 5]. Ряд авторов указывают на причастность тяжелой неонатальной гипогликемии к развитию судорожного синдрома в раннем детском возрасте [1–3, 5].

Все это определяет актуальность проблемы неонатальных гипогликемий. Цель настоящей публикации – представить обобщенные данные по тактике ведения новорожденных детей с низким содержанием глюкозы крови.

Гипогликемия новорожденного – это снижение концентрации глюкозы в крови

Клинические варианты гипогликемии у новорожденных

1. Бессимптомная гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови не проявляется клинической симптоматикой, возможны неблагоприятные отсроченные последствия).

2. Симптоматическая гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови сочетается с клиническими проявлениями).

NB ! Наиболее часто у новорожденных детей отмечаются бессимптомные гипогликемии.

Особенность клиники гипогликемии у новорожденных – неспецифичность симптомов (аналогичные проявления могут быть при других заболеваниях).

Дифференциально-диагностические признаки гипогликемии у новорожденного (триада Уиппла) [3, 5–7]:

– появление клинических симптомов при лабораторно низком уровне глюкозы крови;

– исчезновение этих симптомов при нормализации уровня гликемии;

– возобновление клинических симптомов при снижении уровня глюкозы крови.

Наиболее частые клинические симптомы при гипогликемии у новорожденного [3, 5, 6]:

– глазная симптоматика (круговые, плавающие движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц, исчезновение окулоцефального рефлекса);

– слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик;

– слабость, вялость, «бедность» движений;

– вялое сосание, срыгивания, анорексия;

– повышенная возбудимость, раздражительность;

– повышенный рефлекс Моро.

Менее частые симптомы при гипогликемии у новорожденного:

– периоральный, общий цианоз или акроцианоз;

– нестабильность температуры тела (склонность к гипотермии);

– тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия;

– бледность кожи, повышенное потоотделение;

NB! Гипогликемия (даже бессимптомная) в периоде новорожденности без лечения может привести к необратимому повреждению головного мозга.

В зависимости от этиологии и патогенеза неонатальные гипогликемии могут быть транзиторными (преходящими) и персистирующими (стойкими).

Неонатальная гипергликемия

Характеристики метаболизма глюкозы у новорожденных плохи в усвоении углеводов в молоке и молочных продуктах и стабильности глюкозы в крови, которая склонна к гипергликемии. Гипергликемия относится к глюкозе в крови> 7 ммоль / л (125 мг / дл) или к глюкозе в плазме> 8,12 ± 8,40 ммоль / л (145 ± 150 мг / дл) для гипергликемии. Из-за низкого порога почечного сахара у новорожденных, диабет часто возникает, когда уровень глюкозы в крови> 6,7 ммоль / л (120 мг / дл).

Базовые знания

Доля заболеваний: уровень заболеваемости составляет около 1% - 5%

Восприимчивые люди: дети

Режим заражения: неинфекционный

Осложнения: обезвоживание, диабетический кетоацидоз, внутрижелудочковое кровоизлияние

патогенный микроорганизм

Причины неонатальной гипергликемии

Ятрогенный (27%):

Ятрогенная гипергликемия выше, чем у других причин, обычно у недоношенных детей, в основном из-за того, что скорость инфузии раствора глюкозы слишком быстрая или непереносимая, ятрогенная вызывает более высокий уровень сахара в крови, в основном:

(1) Функция регуляции уровня глюкозы в крови: у новорожденных с плохой толерантностью к глюкозе, особенно у недоношенных и SGA, отсутствие эффекта Стауба-Трауготта у взрослых (то есть снижение уровня глюкозы в крови и исчезновение глюкозы после повторного переливания глюкозы) ), это связано с недостаточностью функции островковых В-клеток, нечувствительностью к глюкозе и плохой активностью инсулина, небольшим гестационным возрастом, низкой массой тела и меньшим возрастом, тем более очевидна толерантность к сахару в первый день после рождения Самый низкий, вес

(2) Болезненные эффекты: В стрессовых условиях, таких как асфиксия, простуда и сепсис, могут вызывать возбуждение рецепторов надпочечников, высвобождение катехоламинов и глюкагона или повреждение эндокринных клеток островков и их дисфункциональность. Это может вызвать гипергликемию, которая в основном временная, но есть и некоторые, которые могут продолжаться в течение длительного времени.Например, у новорожденных с гипотермией в группе с гипотермией более высокий клиренс глюкозы, чем у детей с нормальной температурой и в группе восстановления. Низкая, нарушенная толерантность к глюкозе, пониженное использование глюкозы в тканях, что связано с плохой реакцией островков, сниженной секрецией инсулина или пониженной чувствительностью рецептора к инсулину, а также может увеличивать секрецию катехоламинов, ускорять разложение гликогена или повышать уровень в крови. Уровни глюкагона и кортизола повышены, что связано с усилением глюконеогенеза. Сообщается, что новорожденные с тяжелой гипотермией, инфекцией и склеродермией значительно повышают уровни кортизола в плазме и легко ассоциируются с новорожденными. Глюкоза, повреждение центральной нервной системы, влияние на регуляцию глюкозы в крови до сих пор неясно, может быть связано с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы, нервов, эндокринного сахара Функция регуляции вызвана расстройством.

(3) Другие: ятрогенная гипергликемия часто вызывается чрезмерной инфузией глюкозы у недоношенных детей и детей с очень низкой массой тела при рождении, или при полном внутривенном питании, экзогенная инфузия сахара не может ингибировать выработку эндогенного сахара, роды у матери Сахар и глюкокортикоиды использовались в течение короткого времени раньше, дети использовали гипертоническую глюкозу, адреналин и долгосрочное использование глюкокортикоидов для восстановления комнаты родов, которые влияют на уровень сахара в крови; Активировать распад гликогена печени и ингибировать синтез гликогена.

Временный диабет у новорожденных (30%):

Временный неонатальный диабет - это редкая самоограничивающаяся гипергликемия, часто встречающаяся у детей с маленьким для гестационного возраста, также известная как неонатальный псевдодиабет. Этиология и патогенез не совсем понятны и могут быть связаны с функцией островковых В-клеток. Временно низкий, некоторые люди сообщают о временном диабете, уровень инсулина в крови низкий, после выздоровления он повышается, около 1/3 детей имеют семейный анамнез диабета, чаще встречается у детей с SGA, большинство из них возникает в течение 6 недель после рождения, течение болезни Временно, уровень сахара в крови часто превышает 14 ммоль / л (250 мг / дл), потеря веса, дегидратация и сахар в моче положительны, кетоновая моча в организме часто отрицательна или слабо положительна, после рецидива не рецидивирует, в отличие от истинного диабета.

Истинный диабет (10%):

Неонатальный диабет встречается редко.

Гипергликемия является значительной или длительной может возникнуть гиперосмоляремия, повышенное осмотическое давление в плазме, гипертонический диуретик, большая потеря воды и электролитов, вызывающая дегидратацию, полидипсию, полиурию и т. Д., Даже шок, вызванный стенкой внутричерепных сосудов новорожденных Плохое развитие, тяжелая гипертонемия, экстравазация внутриклеточной жидкости, вазодилатация головного мозга, увеличение объема крови, гипертоническая дегидратация клеток головного мозга, тяжелые случаи могут вызвать внутричерепное кровоизлияние.

профилактика

Профилактика гипергликемии у новорожденных

Гипергликемия в основном ятрогенная и может также вызвать повреждение головного мозга. Поэтому мы должны обратить внимание на мониторинг уровня сахара в крови, для достижения профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения, с тем чтобы снизить заболеваемость и уменьшить повреждение головного мозга. Основной мерой профилактики является контроль скорости ввода глюкозы. Клинически следует отметить следующие моменты:

1. Усилить мониторинг

(1) У новорожденных, склонных к гипогликемии, уровень глюкозы в крови должен контролироваться через 3, 6, 9, 12 и 24 часа после рождения, а гипогликемия или гипергликемия должны обнаруживаться раньше или позже.

(2) Для тех, кто употреблял глюкозу незадолго до родов и когда новорожденный реанимирован в комнате родов, после входа в отделение проверяют уровень глюкозы в крови (с помощью метода тест-полосок или метода измерения уровня сахара в крови), а затем определяют необходимую скорость переноса сахара.

2. Используйте гипертоническую глюкозу с осторожностью: в случае неонатальной асфиксии и гипотермии следует использовать с осторожностью 25% гипертонической глюкозы. Рекомендуется разбавлять препарат 5% глюкозой. Следует учитывать, что при стрессе глюкоза в крови часто не Низкий и легкий уровень сахара в крови.

3. Отрегулируйте скорость и концентрацию глюкозы: для детей с высоким риском и недоношенных детей следует контролировать скорость инфузии глюкозы и проводить мониторинг уровня глюкозы в крови.Если это увеличение высокое, входную концентрацию и скорость следует немедленно уменьшить, а инфузию не следует останавливать для предотвращения реактивной гипогликемии.

4. Парентеральное питание: для новорожденных, получающих парентеральное питание, дополнительная калория не может быть решена путем увеличения концентрации глюкозы в одиночку.Для достижения полного внутривенного питания необходимо добавлять различные растворы аминокислот и липидоиды.

5. Для младенцев с низкой массой тела при рождении и детей высокого риска, которые могут есть после рождения, их следует кормить рано или поздно. Кормление сахаром или молоком через 2–4 часа после рождения нельзя кормить перорально или через нос. Внутривенная инфузия глюкозы для поддержания питания.

усложнение

Осложнения гипергликемии новорожденных Осложнения при дегидратации, диабетическом кетоацидозе, внутрижелудочковое кровоизлияние

Гипергликемия, дегидратация и кетоацидоз могут возникать у детей со значительным или длительным уровнем глюкозы в крови. При тяжелой гипертонемии могут возникнуть внутричерепное кровоизлияние и внутрижелудочковое кровоизлияние.

симптом

Симптомы гипергликемии новорожденных Общие симптомы Диабетическая полидипсия Многоразовый кетоацидоз Потеря веса Многодневное обезвоживание мочи Внутричерепное кровоизлияние Закрытие века

Гипергликемия несерьезна, клинических симптомов нет, а пациенты с заметно высоким уровнем сахара в крови или длительной продолжительностью могут иметь обезвоживание, полидипсию, полиурию и т. Д., Проявляя уникальный внешний вид, закрытие глаз не является строгим, сопровождается паникой, потерей веса, осмотическим давлением в плазме Увеличенные, тяжелые случаи могут возникнуть внутричерепное кровоизлияние, часто появляются диабет, положительный кетон мочи тела, могут быть связаны с кетоацидозом.

исследовать

Обследование гипергликемии новорожденных

1. Повышенный уровень сахара в крови: диагностические критерии гипергликемии новорожденных еще не унифицированы. Ученые используют уровень глюкозы в крови выше 7,7,8,8,0 ммоль / л (125 140 145 145 мг / дл) в качестве стандарта для гипергликемии. Отечественные ученые в основном используют в качестве диагностических критериев уровень глюкозы в цельной крови> 7 ммоль / л (125 мг / дл). Сообщается, что внутрижелудочковое кровоизлияние имеет место, когда уровень глюкозы в крови недоношенных детей составляет> 33,6 ммоль / л (600 мг / дл).

2. Кетоновое тело мочи: истинный сахарный диабет часто бывает положительным, может быть связано с кетоацидозом, ятрогенной гипергликемией или временным диабетом, кетоновое тело мочи часто бывает отрицательным или слабо положительным.

3. Сахар в моче. Из-за низкого порога почечного сахара у новорожденных диабет часто возникает, когда уровень глюкозы в крови> 6,7 ммоль / л (120 мг / дл).

B-УЗИ, рентген и КТ головного мозга при необходимости.

диагностика

Диагностика и диагностика гипергликемии новорожденных

диагностика

Поскольку неонатальная гипергликемия часто не имеет специфических клинических проявлений, диагноз в основном основан на анализе глюкозы в крови и моче, но причина должна быть своевременно идентифицирована для облегчения лечения. В соответствии с клиническими особенностями и соответствующей историей болезни, лабораторные тесты для определения уровня глюкозы в цельной крови> 7 ммоль / л ( 125 мг / дл) может быть диагностировано как гипергликемия.

Дифференциальный диагноз

В отличие от других причин дегидратации и внутричерепного геморрагического заболевания у новорожденных, внутричерепное кровоизлияние у новорожденных в основном вызвано гипоксией и родовыми травмами, историей болезни и лабораторными исследованиями, исследование КТ головного мозга может помочь определить.

Читайте также: