Оперативное влагалищное родоразрешение

Обновлено: 02.05.2024

3-6 тракций совершается при стандартной операции вакуум-экстракции плода.

1. Как долго длятся оперативные роды посредством наложения акушерских щипцов?

1) 1,5-2 минуты;
2) 10-15 минут;
3) 3-8 минут;+
4) 30 минут.

2. Как долго проводятся тракции акушерскими щипцами, наложенными на головку плода?

1) 3 минуты;
2) 30-60 секунд;+
3) 5 минут;
4) 90 секунд.

3. Какие моменты входят в алгоритм наложения акушерских щипцов?

1) введение ложек;+
2) замыкание замка;+
3) уточнение акушерской ситуации;+
4) эпизиотомия.

4. Какие операции относят к оперативному родоразрешению при живом плоде?

1) перинеотомия;
2) родоразрешение с помощью акушерских щипцов;+
3) родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора;+
4) эпизиотомия.

5. Какие приемы используют для лечения дистоции плечиков?

1) внутренний прием Rubin;+
2) давление на дно матки;
3) прием Мак Робертса;+
4) прием рождения задней ручки.+

6. Какова клиника дистоции плечиков?

1) головка родилась, но наружный поворот ее не происходит;+
2) личико плода багровеет;+
3) растуживание пациентки;
4) шея плода не визуализируется, головка зажата промежностью - «симптом черепахи».+

7. Какова продолжительность стандартной операции вакуум-экстракции плода?

1) 1 час;
2) 40 минут;
3) более 30 минут;
4) не более 20 минут.+

8. Каково направление тракций наложенных акушерских щипцов при затылочном вставлении головки?

1) влево;
2) впереди;
3) вправо;
4) кзади.+

9. Каково направление тракций при наложении акушерских щипцов?

1) если головка плода находится в полости таза, когда диаметр большого сегмента головки находится между плоскостью узкой части полости малом таза и плоскостью выхода, то тракции направляют книзу;+
2) при головке плода, находящейся в широкой или узкой частях полости малого таза, тракции осуществляются по направлению кзади;+
3) при головке плода, находящейся в широкой или узкой частях полости малого таза, тракции осуществляются по направлению кпереди;
4) при нахождении головки в выходе малого таза, когда диаметр большого сегмента головки находится на уровне плоскости прямого размера выхода малого таза - тракции направляют кпереди.+

10. Каковы анатомические ориентиры таза матери при лицевом предлежании, заднем виде и расположении головки плода в плоскости выхода малого таза?

1) с боков медиальные поверхности седалищных бугров;+
2) сзади - крестцово-копчиковое сочленение;
3) сзади 5-й крестцовый позвонок;+
4) спереди нижний край и часть задней поверхности лонного сочленения.+

11. Каковы возможные осложнения при дистоции плечиков?

1) асфиксия;+
2) гипертонические маточные кровотечения;
3) повреждение плечевого сплетения;+
4) разрывы родовых путей.+

12. Каковы опознавательные точки при лицевом предлежании, заднем виде и расположении головки плода в плоскости выхода малого таза?

1) диаметр большого сегмента - вертикальный размер головки плода;+
2) лицевая линия находится в прямом размере выхода малого таза;+
3) проводная точка - лоб;
4) проводная точка - подбородок.+

13. Каковы осложнения операции вакуум-экстракции плода?

1) гематомы и разрывы мягких тканей родового канала;+
2) гибель плода;
3) дистоция плечиков;+
4) нарушение мочеиспускания у родильницы;+
5) повреждения мягких тканей головки плода, кефалогематома, подапоневротическая гематома.+

14. Каковы основные условия проведения влагалищных оперативных родов?

1) живой плод;+
2) мертвый плод;
3) наличие условий для проведения влагалищных оперативных родов;+
4) полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря;+
5) соответствие размеров таза матери и головки плода.+

15. Каковы показания к использованию вакуум-экстрактора?

1) выявление признаков внутриутробном страдания плода или нарастание их тяжести во втором периоде родов;+
2) гибель плода;
3) острая гипоксия плода при головке плода находящейся в выходе малом таза;+
4) слабость родовой деятельности во 2-ом периоде родов.+

16. Каковы показания к операции наложения акушерских щипцов?

1) вторичная слабость родовой деятельности, неподдающаяся консервативной терапии окситоцином;+
2) мертвый плод;
3) острая асфиксия плода;+
4) эклампсия.+

17. Каковы показания к прекращению операции вакуум-экстракции плода?

1) возникновение затруднений;+
2) если «соскапьзывание» чашечки произошло более 2 раз;+
3) если общее время тракций превышает 20 мин;+
4) если при двух тракциях нет поступательного движения плода;+
5) самопроизвольная коррекция асинклитизма.

18. Каковы правила наложения акушерских щипцов?

1) введенные ложки щипцов должны быть направлены вверх, в сторону проводной точки;+
2) левая ложка щипцов вводится левой рукой в левую сторону таза, правая ложка - правой рукой в правую сторону;+
3) левая ложка щипцов вводится правой рукой в левую сторону таза, правая ложка - левой рукой в правую сторону;
4) при головке плода, находящейся в широкой части полости таза, тракции направлены кзади, вниз и кпереди; в узкой части – вниз и кпереди, в выходе - кпереди».+

19. Каковы предрасполагающие факторы для дистоции плечиков плода?

1) дистоция плечиков в анамнезе;+
2) индукция родов;+
3) патологическая прибавка веса матери во время беременности;+
4) синдром задержки развития плода.

20. Каковы причины осложнений при вакуум-экстракции плода?

1) качательные движения во время выполнения операции;+
2) неверное направление тракций;+
3) неправильное расположение чашечки на головке плода;+
4) равномерное потягивание за ручку прибора во время потуги без качательных движений;
5) сильные тракции.+

21. Каковы противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению со стороны матери?

1) анатомически узкий таз 2-3 степени сужения и клинически узкий таз;+
2) невозможность определить характер вставления головки;+
3) необходимость исключить потуги по состоянию роженицы (для наложения вакуум-экстрактора плода);+
4) отказ роженицы.

22. Каковы противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению со стороны плода?

1) высокое стояние головки плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для вакуум-экстракции и узкой части для акушерских щипцов);+
2) затылочное предлежание;
3) лобное предлежание;+
4) срок гестации 36-40 недель;
5) срок гестации менее 34 недель.+

23. Каковы условия для проведения влагалищных оперативных родов?

1) адекватное обезболивание;+
2) владение техникой операции врачом;+
3) масса плода менее 1800 г;
4) нахождение головки в полости малого таза, не выше широкой части полости малого таза.+

24. Каковы факторы, влияющие отрицательно на результат влагалищных оперативных родов?

1) индекс массы тела роженицы более 30;+
2) нахождение головки плода в узкой части полости малого таза;
3) нахождение головки плода в широкой части полости малого таза;+
4) предполагаемый вес плода более 4000 г.+

25. Какое количество соскальзывай чашечки допускается при попытке провести вакуум-экстракцию плода?

1) 2 соскальзывания;+
2) 3 соскальзывания;
3) 4 соскальзывания;
4) 5 соскальзываний.

26. Какое количество тракций при вакуум-экстракции плода достаточно для продвижения головки плода согласно биомеханизму родов?

1) 1-2 тракции;+
2) 12 тракций;
3) 5 тракций;
4) 7 тракций.

27. Какое количество тракций совершается при стандартной операции вакуум-экстракции плода?

28. Какое разряжение нужно создать в системе вакуум-экстрактора при наложении чашечки на головку плода?

1) 1000 мм.рт.ст;
2) 1200 мм.рт.ст;
3) 1400 мм.рт.ст;
4) 500-600 мм.рт.ст.+

29. Какой вес плода является показанием для выбора способа родоразрешения путем операции кесарева сечения для профилактики дистоции плечиков?

1) от 3500 г;
2) от 4500 г;+
3) от 4800 г;
4) от 5000 г.

30. Какую подготовку проводят перед наложением вакуум-экстрактора?

1) обязательное проведение антибиотикопрофилактики;
2) опорожнение мочевого пузыря;+
3) опорожнение прямой кишки;+
4) письменное добровольное согласие.+

31. Какую подготовку проводят роженицам перед наложением акушерских щипцов?

32. Когда снимают акушерские щипцы с головки плода?

1) после рождения головки;+
2) при прохождении головки через плоскость выхода малого таза;
3) при прохождении головки через узкую часть полости малого таза;
4) при прохождении головки через широкую часть полости малого таза.

33. Обезболивание для наложения акушерских щипцов на головку плода

1) проводится посредством внутривенной анестезии;+
2) проводится посредством общей анестезии без интубации трахеи;
3) проводится посредством общей анестезии с интубацией трахеи;+
4) проводится посредством региональной анестезии.+

34. Оперативное влагалищное родоразрешение применяют

1) по желанию роженицы;
2) при затрудненном рождении головки при тазовом предлежании;+
3) при наличии медицинских показаний к исключению потуг;+
4) с целью укорочения второго периода родов.+

35. От чего зависят возможные акушерские ситуации при наложении акушерских щипцов?

1) от вида плода;+
2) от высоты стояния головки плода;+
3) от позиции плода;+
4) от пола плода.

36. При неудавшейся попытке вакуум-экстракции плода и живом плоде, роды возможно закончить

1) повторным наложением вакуум-экстрактора;
2) путем операции кесарева сечения;+
3) путем операции наложения акушерских щипцов (при отсутствии клиническом несоответствия между головкой плода и тазом матери);+
4) через естественные родовые пути (когда вакуум-экстрактор был применен в связи со слабостью родовой деятельности).+

37. При операции вакуум-экстракции плода запрещается наложение чашечки

1) на затылочную область;
2) на лицо;+
3) на теменную область;
4) на ухо.+

38. С каким интервалом проводятся тракции акушерскими щипцами, наложенными на головку плода?

39. Что такое дистоция плечиков плода?

1) рождение плечиков;
2) состояние, при которое верхнее плечико рождается раньше нижнего плечика;
3) состояние, при котором головка плода родилась, а плечевой пояс плода не может родиться самопроизвольно или с помощью нескольких нисходящих тракций;+
4) состояние, при котором размер плечиков плода меньше нормы.

40. Что является признаками успешно проведенной операции вакуум-экстракции плода?

1) поступательное движение головки плода по родовому каналу;+
2) появление асинклитизма;
3) самопроизвольный поворот головки в соответствии с биомеханизмом родов;+
4) сгибание головки и самопроизвольная коррекция асинклитизма.+

Оперативное влагалищное родоразрешение

Оперативное вмешательство подразумевает применение шипцов или вакуум-экстрактора, которые накладывают на головку плода с целью его извлечения во время второго периода родов для облегчения родоразрешения.

Показания для родоразрешения с помощью акушерских щипцов и вакуум-экстрактора по существу одинаковы:

Затянувшийся второй период родов (от полного раскрытия шейки матки до рождения плода)

Подозрения на нарушения у плода (например, аномальный сердечный ритм)

Необходимость ускорить второй период, чтобы обезопасить здоровье матери – например, в случае нарушений сердечной деятельности матери (в частности, шунтирования слева направо) или неврологических расстройств (например, повреждения спинного мозга), при противопоказаниях к потугам или истощении, не позволяющем обеспечить потуги

для первородящих женщин: отсутствие непрерывного прогресса в течение 4 часов на фоне региональной анестезии или 3 часов без региональной анестезии

для повторнородящих женщин: отсутствие непрерывного прогресса в течение 3 часов на фоне региональной анестезии или 2 часов без региональной анестезии

Выбор инструмента зависит от предпочтений врача, его опыта и значительно варьируется. Вмешательства используются, когда головка плода располагается низко (на 2 см ниже гребней подвздошных костей женщины [положение +2] или ниже); в этом случае требуются минимальные тракции или ротация, чтобы извлечь головку.

Перед началом оперативного влагалищного родоразрешения врач должен убедиться, что:

маточный зев полностью раскрыт;

Макушка плода находится в положении +2 или ниже

Разрыв оболочек состоялся

Положение плода подходит для начала оперативного вагинального родоразрешения

произведена катетеризация мочевого пузыря матери

Следует выполнить клиническую пельвиметрию для оценки соответствия размеров плода размерам таза

Также требуются информированное согласие, адекватная поддержка и обезболивание или наркоз. Следует предупредить неонатологов о методе родоразрешения, чтобы они находились в состоянии готовности оказать помощь при любых неонатальных осложнениях.

Противопоказания включают в себя отсутствие прижатия головки плода, несоответствие размера головки плода и таза и некоторые заболевания плода, такие как гемофилия. Вакуумная экстракция противопоказана при недоношенной беременности в сроках 34 недель, потому что увеличивается риск внутрижелудочковых кровоизлияний.

Тяжелые осложнения – кровотечения и травмы плода Родовые травмы Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования. Прочитайте дополнительные сведения

Общие справочные материалы

2. Duggal N, Mercado C, Daniels K, et al: Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 111 (6):1268–1273, 2008. doi: 10.1097/AOG.0b013e31816de8ad

3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 219: Operative vaginal birth. Obstet Gynecol 135 (4):e149–e159, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000003764

Доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ДПО.

Председатель региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов Омской области», зам. Председателя аттестационной комиссии по специальности акушерство и гинекология, член Ученого совета ОмГМУ, член диссертационного совета, зам. Председателя проблемной комиссии.Член редакции журнала «Вестник МАНЭБ (международной академии наук экологии и безопасности) Омской области».

Софья Сергеевна Синицына
БУЗОО ГКПЦ, г. Омск
Россия

канд. мед. наук, акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, зам. главного врача по акушерско-гинекологической помощи

ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск
Россия

канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии дополнительного профессионального образования

Наталья Григорьевна Муравьева
БУЗОО ГКПЦ, г. Омск
Россия

акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, зав. акушерским физиологическим отделением

Галина Анатольевна Алехно
БУЗОО ГКПЦ, г. Омск
Россия

акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, родовое отделение № 1 с операционным блоком

Кравченко Е.Н., Синицына С.С., Куклина Л.В., Муравьева Н.Г., Алехно Г.А.

Омский государственный медицинский университет, Городской клинический перинатальный центр, г. Омск, Россия

ОПЫТ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ЖЕНЩИН С ПОМОЩЬЮ ОПЕРАЦИИ ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИИ ПЛОДА

Ключевые слова: вакуум-экстракция плода; оперативное родоразрешение; показания к вакуум-экстракции плода

Kravchenko E.N., Sinitsyna S.S., Kuklina L.V., Muravyova N.G., Alekhno G.А.

Omsk State Medical University, Municipal Clinical Perinatal Center, Omsk, Russia

EXPERIENCE OF DELIVERING WOMEN USING VACUUM FETAL EXTRACTION SURGERY

Key words: vacuum-extraction of the fetus; operative delivery; indications for vacuum extraction of the fetus

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За анализируемый период времени родоразрешение с помощью операции ВЭ плода проведено по показаниям со стороны плода (прогрессирующая гипоксия) в 210 наблюдениях (72,4 %), и по показаниям со стороны матери (слабости потуг) – у 80 рожениц (27,6 %) при сроке беременности 37 недель 6 дней – 40 недель 6 дней. Во всех анализируемых наблюдениях предлежание плода было головным. Среди рожениц первый раз рожали 109 (37,6 %) женщин, повторнородящими были 181 (72,4 %), из них многорожавших – 62 (21,3 %).
Перед наложением ВЭ всем роженицам была произведена эпизиотомия. Наложение чашечки вакуум-экстрактора производилось на головку плода без нарушения техники проведения операции в 100 % случаев. Для извлечения новорожденного во всех случаях понадобилось проведение одной или двух тракций, при этом случаев соскальзывания чашечек с головки плода не наблюдалось. Продолжительность операции ВЭ плода составила от 4 до 6 минут. Кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах в среднем составила 225 ± 45 мл. Послеродовой период у всех родильниц протекал без осложнений. В то же время, в позднем послеродовом периоде наблюдались гематометры, выявленные у 12 родильниц (4,1 %), травматическое повреждение слизистой влагалища в виде ее разрыва выявлено у 9 женщин (3 %), в 4 наблюдениях диагностирована паравагинальная гематома (1,3 %).
Состояние новорожденного традиционно оценивалось по шкале Апгар. Оценка 7-8 баллов была подтверждена у основной массы младенцев (280 детей – 96,6 %), в 6-7 баллов оценено состояние у 7 новорожденных (2,4 %), 4-6 баллов – у 2 (0,7 %), им потребовалась реанимационная помощь. Минимальный вес новорожденного был 2545 г, максимальный – 4120 г. Рост младенцев был от 46 до 57 сантиметров. У 101 младенца (34,8 %) выявлены транзиторные косметические изменения в виде так называемого «шиньона», являющегося по сути отпечатком чашечки ВЭ. Незначительные дефекты кожных покровов в виде маленьких ссадин, видимых кровоизлияний, умеренно выраженного цианоза выявлены у 36 новорожденных (12,4 %). У 137 младенцев (27,6 %) выявлены кефалогематомы различной локализации, не потребовавшие какого-либо оперативного лечения. Диагноз подапоневротической гематомы поставлен в 3 наблюдениях (1,0 %). Без перевода на второй этап выхаживания на 5-7-е сутки после рождения были выписаны 270 новорожденных (93,1 %), состояние их было расценено как удовлетворительное. Оставшиеся 20 младенцев (6,8 %) переведены на второй этап выхаживания в педиатрическое отделение перинатального центра. При анализе причин нарастающей гипоксии плода в потугах было выяснено, что у этих женщин чаще отмечались тугое обвитие пуповиной вокруг шеи (61 случай – 21,0 %) и туловища плода (30 – 10,3 %), абсолютно или относительно короткая пуповина (15 – 5,2 %), ее истинный узел (12 – 4,1 %). В целом выявленная патология пуповины способствовала прогрессирующей гипоксии плода в потугах в 118 наблюдениях, что составило 40,7 %.
Таким образом, проведение оперативного вмешательства во втором периоде – вагинальной родоразрешающей операции ВЭ плода – является важной акушерской проблемой. Проведенное исследование позволило установить, что вакуум-экстракция плода является безопасной влагалищной операцией и для матери, и для плода при правильном соблюдении условий к ее проведению, адекватной оценке противопоказаний и безукоризненной технике выполнения.
Основными показаниями для проведения ВЭ плода является нарастающая гипоксия плода в потужном периоде при головке, находящейся в выходе малого таза, и слабость потуг. Следовательно, вагинальные роды с помощью операции ВЭ плода при четком соблюдении условий, показаний и техники наложения чашечек, является бережной родоразрешающей операцией, позволяющей свести к минимуму число акушерских и родовых травм матери и новорожденного.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES:

Корреспонденцию адресовать:

Сведения об авторах:

СИНИЦЫНА Софья Сергеевна
канд. мед. наук, зам. главного врача по клинико-экспертной работе, БУЗОО ГКПЦ, г. Омск, Россия.

МУРАВЬЕВА Наталья Григорьевна
врач акушер-гинеколог, зав. акушерским физиологическим отделением, БУЗОО ГКПЦ, г. Омск, Россия

АЛЕХНО Галина Анатольевна
врач акушер-гинеколог, родовое отделение № 1 с операционным блоком, БУЗОО ГКПЦ, г. Омск, Россия

Information about authors:

SINITSYNA Sofya Sergeevna
candidate of medical sciences, deputy chief physician for clinical expert work, Municipal Clinical Perinatal Center, Omsk, Russia

MURAVYOVA Natalia Grigorievna
оbstetrician-gynecologist, Head of the obstetric physiological department, Municipal clinical perinatal center, Omsk, Russia

ALEKHNO Galina Anatolyevna
obstetrician-gynecologist, maternity ward N 1 with an operating unit, Municipal Clinical Perinatal Center, Omsk, Russia

Оперативное влагалищное родоразрешение

Нужен полный текст и статус документов ГОСТ, СНИП, СП?
Попробуйте профессиональную справочную систему
«Техэксперт: Базовые нормативные документы» бесплатно

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода
(с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.

Согласовано

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 16 апреля 2017 г.

Коллектив авторов:

Краснопольский Владислав Иванович - президент ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского", академик РАН.

Петрухин Василий Алексеевич - директор ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского", заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н.

Логутова Лидия Сергеевна - заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", профессор, д.м.н.

Баев Олег Радомирович - руководитель родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор.

Шмаков Роман Георгиевич - главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.

Филиппов Олег Семенович - заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ 1 МГМУ им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.

Адамян Лейла Владимировна - заместитель директора по научной работе, руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН.

Мельников Андрей Павлович - старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", к.м.н.

Смольнова Татьяна Юрьевна - доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им.А.И.Евдокимова Минздрава России; старший научный сотрудник ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России, д.м.н.

Список сокращений:

АЩ - акушерские щипцы

ВЭП - вакуум-экстракция плода

КС - кесарево сечение

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

СЗРП - синдром задержки роста плода

Аннотация

Клинические рекомендации (протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного акушерства - влагалищному оперативному родоразрешению.

Данные клинические рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания и противопоказания к их проведению.

Клинические рекомендации (протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений всех групп.

Введение:

Одной из важнейших задач, стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение показателя перинатальной смертности, а тем более на заболеваемость.

Не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2].

Частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и хронической гипоксии плода. В связи с этим, такие родоразрешающие операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ) в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и частота их применения сведена к минимуму.

Кроме того, низкая частота применения этих операции в нашей стране, связанная с неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть указанными акушерскими операциями.

Терминология:

Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора

О81.0 Наложение низких [выходных] щипцов

О81.1 Наложение средних [полостных] щипцов

О81.2 Наложение средних [полостных] щипцов с поворотом

О81.3 Наложение других и не уточненных щипцов

О81.4 Применение вакуум-экстрактора

О81.5 Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора

О66.5 Неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или щипцов - неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов с последующим родоразрешением посредством наложения щипцов или кесарева сечения соответственно.

Также в данных клинических рекомендациях рассмотрены вопросы иных акушерских оперативных пособий при влагалищном родоразрешении, в том числе инструментальных:

О83.0 Извлечение плода за тазовый конец.

О83.8 Другие уточненные виды акушерского пособия при одноплодных родах

О66.0 Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика

Общие положения

К оперативному влагалищному родоразрешению при живом плоде относят:

1) Родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

2) Родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора.

При выборе вида влагалищного оперативного родоразрешения помимо показаний со стороны матери и плода следует учитывать [3]:

1. Использование как АЩ, так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.

2. Наиболее часто специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако, наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности (0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных оперативных пособий практически нет (1,7%).

Оперативное влагалищное родоразрешение

Оперативное влагалищное родоразрешение применяют:

1) С целью укорочения второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода (АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)

2) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.

3) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть принято коллегиально.

4) При затрудненном рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).

При невозможности выполнить влагалищное оперативное родоразрешение - показано родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма плода.

При неэффективности ВЭП врач акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень доказательности В) [3].

Основные условия проведения влагалищных оперативных родов [3]:

1) Полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря.

3) Головное предлежание, а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом предлежании (АЩ).

4) Соответствие размеров таза матери и головки плода.

3алогом успешного выполнения операции АЩ и ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и головкой плода приводит к остановке продвижения последней, особенностям её вставления и необходимости закончить роды оперативно.

5) Наличие условий для проведения влагалищных оперативных родов:

Владение техникой операции. Инструментальное родоразрешение должно выполняться специалистом, владеющим данным методом и полным спектром оказания помощи при развитии осложнений (дистоция плечиков, кровотечение и т.д.).

Нахождение головки в полости малого таза, не выше широкой части полости малого таза.

Опорожненный мочевой пузырь. При катетеризированном мочевом пузыре - манжетка катетера должна быть сдута или катетер должен быть удален.

Желательно, чтобы медицинский персонал был готов при неудачной попытке влагалищного родоразрешения выполнить кесарево сечение в ближайшие 30 минут.

Приступая к оперативному влагалищному родоразрешению нужно помнить, что в процессе операции могут возникнуть значимые затруднения, препятствующие достижению положительного результата при [3]:

1) Индексе массы тела роженицы более 30.

2) Предполагаемом весе плода более 4000 г.

3) При заднем виде затылочного предлежания

4) При нахождении головки плода в широкой части полости малого таза.

Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению:

Со стороны плода:

1) Вакуумная экстракция ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации, могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.

Болезни плода (нарушение остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза). Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности 4) [13]

Тазовое, лицевое, лобное предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ. [13]

Высокое стояние головки плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой части для АЩ) [13].

Острая гипоксия плода при стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов) и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]

Вирусная инфекция у матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным родам. Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть учтен [14]

Различные диагностические процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости (уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях показано не было [3].

2) Относительным противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован более 45 градусов от срединной линии таза) [3].

Ответы на тест НМО «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных родах при наличии живого плода»

1) 1,5-2 минуты;
2) 10-15 минут;
3) 3-8 минут;+
4) 30 минут.

2. Как долго проводятся тракции акушерскими щипцами, наложенными на головку плода?

1) 3 минуты;
2) 30-60 секунд;+
3) 5 минут;
4) 90 секунд.

3. Какие моменты входят в алгоритм наложения акушерских щипцов?

1) введение ложек;+
2) замыкание замка;+
3) уточнение акушерской ситуации;+
4) эпизиотомия.

4. Какие операции относят к оперативному родоразрешению при живом плоде?

5. Какие приемы используют для лечения дистоции плечиков?

1) внутренний прием Rubin;+
2) давление на дно матки;
3) прием Мак Робертса;+
4) прием рождения задней ручки.+

6. Какова клиника дистоции плечиков?

7. Какова продолжительность стандартной операции вакуум-экстракции плода?

1) 1 час;
2) 40 минут;
3) более 30 минут;
4) не более 20 минут.+

8. Каково направление тракций наложенных акушерских щипцов при затылочном вставлении головки?

1) влево;
2) впереди;
3) вправо;
4) кзади.+

9. Каково направление тракций при наложении акушерских щипцов?

1) если головка плода находится в полости таза, когда диаметр большого сегмента головки находится между плоскостью узкой части полости малом таза и плоскостью выхода, то тракции направляют книзу;+
2) при головке плода, находящейся в широкой или узкой частях полости малого таза, тракции осуществляются по направлению кзади;+
3) при головке плода, находящейся в широкой или узкой частях полости малого таза, тракции осуществляются по направлению кпереди;
4) при нахождении головки в выходе малого таза, когда диаметр большого сегмента головки находится на уровне плоскости прямого размера выхода малого таза — тракции направляют кпереди.+

10. Каковы анатомические ориентиры таза матери при лицевом предлежании, заднем виде и расположении головки плода в плоскости выхода малого таза?

1) с боков медиальные поверхности седалищных бугров;+
2) сзади — крестцово-копчиковое сочленение;
3) сзади 5-й крестцовый позвонок;+
4) спереди нижний край и часть задней поверхности лонного сочленения.+

11. Каковы возможные осложнения при дистоции плечиков?

12. Каковы опознавательные точки при лицевом предлежании, заднем виде и расположении головки плода в плоскости выхода малого таза?

1) диаметр большого сегмента — вертикальный размер головки плода;+
2) лицевая линия находится в прямом размере выхода малого таза;+
3) проводная точка — лоб;
4) проводная точка — подбородок.+

13. Каковы осложнения операции вакуум-экстракции плода?

14. Каковы основные условия проведения влагалищных оперативных родов?

15. Каковы показания к использованию вакуум-экстрактора?

16. Каковы показания к операции наложения акушерских щипцов?

17. Каковы показания к прекращению операции вакуум-экстракции плода?

18. Каковы правила наложения акушерских щипцов?

1) введенные ложки щипцов должны быть направлены вверх, в сторону проводной точки;+
2) левая ложка щипцов вводится левой рукой в левую сторону таза, правая ложка — правой рукой в правую сторону;+
3) левая ложка щипцов вводится правой рукой в левую сторону таза, правая ложка — левой рукой в правую сторону;
4) при головке плода, находящейся в широкой части полости таза, тракции направлены кзади, вниз и кпереди; в узкой части – вниз и кпереди, в выходе — кпереди».+

19. Каковы предрасполагающие факторы для дистоции плечиков плода?

20. Каковы причины осложнений при вакуум-экстракции плода?

21. Каковы противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению со стороны матери?

22. Каковы противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению со стороны плода?

23. Каковы условия для проведения влагалищных оперативных родов?

24. Каковы факторы, влияющие отрицательно на результат влагалищных оперативных родов?

25. Какое количество соскальзывай чашечки допускается при попытке провести вакуум-экстракцию плода?

1) 2 соскальзывания;+
2) 3 соскальзывания;
3) 4 соскальзывания;
4) 5 соскальзываний.

26. Какое количество тракций при вакуум-экстракции плода достаточно для продвижения головки плода согласно биомеханизму родов?

1) 1-2 тракции;+
2) 12 тракций;
3) 5 тракций;
4) 7 тракций.

27. Какое количество тракций совершается при стандартной операции вакуум-экстракции плода?

28. Какое разряжение нужно создать в системе вакуум-экстрактора при наложении чашечки на головку плода?

1) 1000 мм.рт.ст;
2) 1200 мм.рт.ст;
3) 1400 мм.рт.ст;
4) 500-600 мм.рт.ст.+

29. Какой вес плода является показанием для выбора способа родоразрешения путем операции кесарева сечения для профилактики дистоции плечиков?

1) от 3500 г;
2) от 4500 г;+
3) от 4800 г;
4) от 5000 г.

30. Какую подготовку проводят перед наложением вакуум-экстрактора?

31. Какую подготовку проводят роженицам перед наложением акушерских щипцов?

32. Когда снимают акушерские щипцы с головки плода?

33. Обезболивание для наложения акушерских щипцов на головку плода

34. Оперативное влагалищное родоразрешение применяют

35. От чего зависят возможные акушерские ситуации при наложении акушерских щипцов?

1) от вида плода;+
2) от высоты стояния головки плода;+
3) от позиции плода;+
4) от пола плода.

36. При неудавшейся попытке вакуум-экстракции плода и живом плоде, роды возможно закончить

37. При операции вакуум-экстракции плода запрещается наложение чашечки

1) на затылочную область;
2) на лицо;+
3) на теменную область;
4) на ухо.+

38. С каким интервалом проводятся тракции акушерскими щипцами, наложенными на головку плода?

39. Что такое дистоция плечиков плода?

40. Что является признаками успешно проведенной операции вакуум-экстракции плода?

Читайте также: