Осложнения экстраплеврального пневмолиза. Кровотечение при экстраплевральном пневмолизе

Обновлено: 25.04.2024

Здесь не будет описываться применяемый пульмонологами метод создания искусственного интраплеврального пневмоторакса (Forlanini, 1888) и метод пережигания шварт легкого, который предложил Jacobaeus (1912). Теперь не накладывают больше олеоторакс и не производят пересечения диафрагмального нерва, что приводило к тяжелым нарушениям дыхательной функции. Современная хирургия имеет более действенные и более щадящие методы.

Экстраплевральный пневмолиз

Созданию экстраплеврального пневмоторакса обычно предшествует экстраплевральныйпневмо- или апиколиз. Классические показания те же, что и при интраплевральном пневмотораксе. Производят его, когда между листками образуются сращения.

Возникает вопрос о возможном наложении экстраплеврального пневмоторакса, когда тонкостенная каверна находится в верхней доле легкого и не окружена фиброзно измененными тканями, и когда из-за изменений в одном легком, сочетающихся(одновременно и двустороннее обсеменение, каверна с творожистым распадом) сизменениями в другом легком, нельзя произвести резекцию измененного участка.

Об экстраплевральном пневмолизе следует подумать, когда противоположная сторонауже была оперирована.

У детей и в юношеском возрасте, когда нежелательны операции на костной части груди,т оракопластике предпочитают экстраплевральный пневмолиз.

Техника проведения операции

В современной фтизиохирургии операции производят в «стандартном» положении на боку, под интубационным наркозом. Плечо больного отводится и фиксируется. Производят разрез длиной около 12 см между позвоночником и лопаткой. Проникают

через трапециевидную и ромбовидную мышцы в направлении IV ребра, из которого паравертебрально и поднадкостнично резецируют участок длиной около 8 см. Задний листок надкостницы этого ребра рассекают и раздвигают зажимом. Осторожно разрезают внутригрудную фасцию, затем в разрез заводят указательный палец, который продвигают в экстраплевральном слое рыхлых тканей, начиная экстраплевральное отделение в направлении верхушки легкого. Отделив пространство величиной с кулак, в него заводят осветительный шпатель, под контролем которого продолжают препаровку препаровочным тупфером (рис. 11-13).

Рис. 11. Экстраплевральный Рис. 12. Экстраплевральный Рис. 13. Экстраплевральный

пневмолиз, I. Из разреза, пневмолиз, II. Копчиком пневмолиз, III. Выделение

проведенного между указательного пальца легкого тупферо и

позвоночником и лопаткой, проникают в рыхлую при освещении

резецируется экстраплевральную операционного поля

паравертебральный клетчатку и осветительным

участок IV ребра выделяют легкое шпателем

Точечные пристеночные кровотечения останавливают попутно электро коагуляцей. В области верхушки легкого коагуляцию следует производить осторожно из-за возможности повредить близко расположенные подключичные артерию и вену. Экстраплевральное отделение легкого производят сзади до VIII ребра, а спереди до IVребра в направлении средостения, справа — до непарной вены, а слева до начала дугиаорты. Перед закрытием операционного разреза надо убедиться в полноте гемостаза, так как разрез закрывают без введения дренажа. Межреберные мышцы зашивают частыми узловатыми швами, чтобы предохранить от возникновения воздушной подкожной эмфиземы.

Заполнение экстраплевральной полости воздухом начинают на 3 неделе после операции. Давление вводимого воздуха начинают с нулевой величины, постепенно увеличивая его(+20 см вод. ст.). Такое введение должно продолжаться в течение 2—3 лет. В связи со множеством осложнений этот метод в настоящее время применяют реже.

В ряде случаев в процессе лечения плевра становится все толще и толще, вследствие чего образуется остаточная полость, постоянно содержащая эксудат. Со временем эксудатинфицируется, при этом возникает специфическая эмпиема или эмпиема со смешанной флорой. Возникший вследствие разрыва каверны пиопневмоторакс, а также толстостенная хроническая экстра плевральная эмпиема могут быть устранены только путем повторных комбинированных операций (резекции с декортикацией, верхушечная пластика).

Несмотря на многие осложнения, следует отметить, что экстраплевральный пневмолиз в общем небольшое вмешательство, которое не является тяжелым и при правильном выполнении может быть вполне удовлетворительным. Легкое затем полностью расправляется, дыхательная функция не нарушается, каверна ликвидируется.

Осложнения экстраплеврального пневмолиза. Кровотечение при экстраплевральном пневмолизе

Наиболее частое осложнение во время операции пневмолиза это кровотечение. Обычно каждый пневмолиз сопровождается некоторым кровотечением вследствие разрыва мелких сращений, в большинстве случаев легко останавливаемым простой тампонадой полости. Однако при разрыве сращений, в которых заключаются более или менее крупные сосуды, кровотечение может быть значительным. Описаны даже случаи кровотечений со смертельным исходом.

У одного больного во время выполнения нами пневмолиза началось очень сильное кровотечение. Остановить его удалось с большим трудом при помощи тугой тампонады. В дальнейшем произошло нагноение полости пневмолиза, и больной погиб от сепсиса через месяц после операции. Чтобы избежать больших кровотечений во время пневмолиза, необходимо соблюдать большую осторожность и не применять никакого насилия при отделении легкого.

Если на пути пневмолиза встречаются массивные сращения, то по мере возможности следует выводить их в рану и рассекать между двумя лигатурами. В тех случаях, когда технически это невыполнимо, лучше ограничиться неполным пневмолизом, чтобы избежать большого кровотечения; остановка таких кровотечений в глубине полости, окруженной костной стенкой, связана с очень большими трудностями. По существу, кроме тугой тампонады полости, никакие другие мероприятия в этих случаях применять невозможно.

Если между листками плевры не имеется достаточных сращений, то во время операции может произойти разрыв париетальной плевры с образованием пневмоторакса. Обширный пневмоторакс исключает всякую возможность продолжения операции. Если же при разрыве плевры образовался лишь частичный пневмоторакс вследствие наличия в плевральной полости сращений, то можно попытаться продолжить пневмолиз, и иногда это удается сделать.

Наиболее тяжелым осложнением при производстве пневмолиза является перфорация стенки каверны. Обычно это осложнение наблюдается в тех случаях, когда каверна расположена пристеночно. При недостаточно осторожном отделении сращений тонкая стенка каверны может легко прорваться. Перфорация каверны совершенно исключает возможность продолжения пневмолиза. Рану зашивать ни в коем случае нельзя, так как полость является инфицированной, а кроме того, имеется опасность образования тяжелой медиастинальной эмфиземы вследствие накачивания воздуха из каверны.

Вся полость тампонируется марлей, лучше всего с мазью Вишневского, и в дальнейшем ведется открытым путем. Постепенно полость уменьшается, но очень часто остается незаживающий легочный свищ, требующий дополнительного оперативного вмешательства. Это осложнение показывает, что во время операции пневмолиза необходимо соблюдение большой осторожности, особенно в тех случаях, когда каверна расположена пристеночно.
Описанные осложнения носят серьезный характер, но все же следует отметить, что при правильных показаниях и осторожном оперировании они наблюдаются довольно редко.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Осложнения экстраплеврального пневмолиза. Кровотечение при экстраплевральном пневмолизе

В связи с усовершенствованием техники, операционные осложнения во время пневмолиза в настоящее время встречаются довольно редко. Наиболее часто (от 1 до 6%) отмечается вскрытие свободной плевральной полости. Необходимо отметить, что даже тщательная проверка пункциями в нескольких местах не всегда свидетельствует о полной облитерации плевральной полости, что становится условием при проведении пневмолиза.

Поэтому не удивительно, что повреждение плевры с образованием частичного или даже полного пневмоторакса встречается нередко и требует проведения определенных мероприятий.

Если плевральная полость на большом протяжении сращена, то просачивание в нее воздуха не проявляется во время операции никакими осложнениями, но если внезапно произойдет полный коллапс легкого, то развиваются явления тяжелой одышки, цианоза, а иногда и шока.

При возникновении шока нужно произвести внутригрудную анестезию средостения, быстро отделить верхушку от грудной стенки частично экстраплеврально, частично интраплеврально и зашить рану. Для уменьшения кислородной недостаточности необходимо давать больному кислород, а при падении кровяного давления начать капельное переливание крови.

При маленьких разрывах можно попытаться зашить дефект в плевре, подшивая ее к легкому, предварительно раздутому с помощью наркозного аппарата. Ю. Г. Тарапон при небольших перфорационных отверстиях рекомендует попытаться ушить их путем наложения длинных зажимов на края плевры и завязывания лигатуры вокруг них.

Небольшое кровотечение наблюдается в каждом случае пневмолиза. Обычно оно не представляет непосредственной опасности, однако неприятно тем, что в послеоперационном периоде часто сопровождается образованием сгустков крови, сводящих иногда на нет эффект от операции. Поэтому тщательный гемостаз во время операции пневмолиза является непременным условием успеха.

По наблюдениям хирургов Украинского института туберкулеза, основанным на анатомических изысканиях А. Г. Губанова, чаще всего источником кровотечений являются вены, расположенные под внутригрудной фасцией около головок и шеек ребер. Поэтому очень важно, чтобы это место хорошо просматривалось при операции. По мнению Г. Г. Горовенко и Ю. Г. Тарапона, условия для наилучшего обозрения паравертебральных участков, где расположены эти сосуды, создаются при пользовании подмышечным доступом.

Мелкие кровоточащие сосуды коагулируются с помощью диаметрии или кровотечение останавливается прижатием тупфером на несколько минут. Для прекращения паренхиматозного просачивания крови общепринятой является методика тампонирования полости после окончания пневмолиза марлевыми салфетками на пять-десять минут (Н.Г. Стойко, Т.Н. Хрущева).

Описаний повреждений крупных сосудов со смертельным кровотечением во время операции в литературе не встречается, хотя под париетальной плеврой в зоне ее отслойки от купола и средостения хирург непосредственно соприкасается с крупными сосудистыми стволами (верхняя полая вена, подключичная артерия и вена).
По данным Украинского института туберкулеза, кровотечения во время операции наблюдались у 1,3% больных.

О патогенезе и профилактике вторичных кровотечений при экстраплевральном пневмолизе

Несмотря на широкое распространение операций резекций легкого при туберкулезе, коллапсотерапия отнюдь не потеряла значения, а следовательно, дальнейшее ее усовершенствование практически интересно. Одним из высокоэффективных вариантов хирургической коллапсотерапии является экстраплевральный пневмолиз с последующим экстраплевральным пневмотораксом (ЭПП). Большое достоинство ЭПП —- обратимость вмешательства.

Ключевые слова

Полный текст

Несмотря на широкое распространение операций резекций легкого при туберкулезе, коллапсотерапия отнюдь не потеряла значения, а следовательно, дальнейшее ее усовершенствование практически интересно. Одним из высокоэффективных вариантов хирургической коллапсотерапии является экстраплевральный пневмолиз с последующим экстраплевральным пневмотораксом (ЭПП). Большое достоинство ЭПП — обратимость вмешательства.

Операция ЭПП заключается в отслойке париетальной плевры с подлежащим легким от грудной стенки. В результате в грудной полости образуется большая раневая поверхность.

После операции, вследствие нарушения целостности сосудов, лимфореи, а также ответной реакции окружающих тканей, во вновь образованной полости скапливается экстравазат, наличие которого нельзя рассматривать как осложнение. Содержимое полости повторно аспирируется, полость «высыхает» и формируется, и затем в нее для сохранения коллапса легкого повторно, на протяжении 1,5—2,5 лет, вводится воздух.

С накоплением опыта выяснилось, что хотя техническое выполнение экстраплеврального пневмолиза и не сложно, однако в некоторой части случаев в ближайшем послеоперационном периоде возникает вторичное кровотечение в полость пневмолиза. Интенсивность его бывает различной, порой оно может носить даже угрожающий характер. Излившуюся кровь обычно приходится аспирировать. Ио иногда она довольно быстро свертывается, образуя крупные сгустки. Как вторичное кровотечение, так и сгустки создают угрозу потери экстраплевральной полости, ведут к ее ригидности и таким образом могут свести на нет результаты операции. Поэтому как при выраженных вторичных кровотечениях, так и при обнаружении сгустков методом выбора является ранняя торакотомия для ревизии полости и остановки кровотечения или извлечения сгустков.

Само собой разумеется, что повторная торакотомия через несколько дней после операции пневмолиза является для больных тяжелой физической и психической травмой, а также нередко приводит к инфицированию экстраплевральной полости.

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов частота вторичных кровотечений в полость пневмолиза колеблется от 3,2% до 32,7% (10, 29, 5, 26, 4, 21, 15, 20, 35, 11, 34, 28, 12, 37, 8, 41, 40, 47, 48).

Образование же сгустков варьирует от 1,9% до 27,5% (5, 32, 4, 27, 18, 17, 15, 34, 12, 8, 19, 45, 47, 43).

Таким образом, хотя частота вторичных кровотечений в полость пневмолиза и образование в ней сгустков колеблются в довольно широких пределах, но эти осложнения отнюдь не являются редкими и за последние годы не обнаруживают тенденции к снижению.

Большинство авторов считает, что источником кровотечения являются в основном сосуды малого калибра (капилляры, мелкие артерии и вены) грудной стенки и, частично, отслоенной плевры (31, 9).

В отношении механизма послеоперационных кровотечений в литературе высказываются самые разноречивые, а порой даже противоположные взгляды.

Причинами кровотечения считают: дефицит в организме витамина С (36); нарушение тонуса вегетативной нервной системы (39, 44); высокую концентрацию антибиотиков в тканях (50); массивность сращений париетальной плевры с грудной стенкой, субплевральное расположение очагов; расширение показаний к операции (38); раздражение ствола блуждающего нерва во время отслойки легкого, ведущее к снижению уровня кальция в крови (9); колебания свертываемости крови (11).

Н. Malluche (1937) на основании обзора мировой литературы пришел к выводу, что «. определенный или единый фактор, обуславливающий кровотечения, на сегодня неизвестен».

Мы полагаем, что наиболее удовлетворительной можно считать гипотезу T. Н. Хрущовой. Она указывает, «. что в патогенезе послеоперационных кровотечений проницаемость сосудистых стенок имеет, по-видимому, решающее значение».

Г. В. Хитрина изучала гистологическую картину в биоптическом материале из тканей грудной стенки и плевры, взятых во время операции пневмолиза. У больных с вторичными кровотечениями она во всех случаях обнаружила повышенную проницаемость и паретическое расширение сосудов; адекватные изменения обнаруживались и при капилляроскопии. В связи с этими данными следует отметить, что многим хирургам, как и нам, при сильных вторичных кровотечениях даже при тщательной ревизии полости пневмолиза часто не удавалось обнаружить кровоточившие сосуды. По-видимому, в подавляющем большинстве случаев вторичные кровотечения происходят путем диапедеза (35).

Различные мероприятия, предложенные для профилактики и борьбы с кровотечением,— тщательный гемостаз и коагуляция кровоточащих участков, назначение витаминов С, Р и К до операции, гемотрансфузии, тампонада полости горячими компрессами, пропитанными раствором хлористого натрия, вагосимпатические блокады перед операцией, припудривание стенок полости пневмолиза тромбином, введение в нее после операции жидкости Поемного и другие — не оказали существенного влияния на частоту кровотечений.

Нам представлялось, что эффективным может быть лишь патогенетически обоснованный способ профилактики вторичных кровотечений в полость пневмолиза.

Т. Н. Хрущова, В. Г. Медведовский, Malluche допускают, что на степень и частоту вторичных кровотечений может влиять непосредственно туберкулезный процесс. Но какова конкретная взаимосвязь между туберкулезным процессом и возникновением вторичных кровотечений? Может быть, решение этого вопроса и подсказало бы пути профилактики кровотечений?

Как известно, особенностью туберкулеза является возникновение при нем аллергической реактивности организма с нередким ее повышением до гиперэргического уровня. При этом наступают функциональные и морфологические изменения в сосудистой системе, в частности в ее прекапиллярных и капиллярных участках (1, 33, 22).

Повторные или массивные аллергизирующие воздействия на сенсибилизированную сосудистую стенку сопровождаются повышением ее проницаемости. Подобным образом, в частности, действует на сосуды, при наличии в организме активных туберкулезных изменений, туберкулин (22).

Согласно представлениям В. А. Равич-Щербо, в тканевой жидкости легких, в интерстициальных щелях при туберкулезе содержатся туберкулиноподобные, «токсикоаллергические субстанции». Во время операции пневмолиза, когда легкое отслаивается от грудной стенки, производится массирование и сдавление ткани легкого до весьма значительного уменьшения его объема. В связи с этим происходит массивное поступление в ток крови и лимфу из легочного интерстиция и туберкулезных фокусов (очагов, каверны) токсикоаллергических веществ. Поскольку пневмолиз производится лишь при кавернозных формах туберкулеза, содержание этих веществ в коллабируемой зоне легкого может быть довольно высоким. Естественно, что в наибольшей степени воздействию наплыва этих токсоаллергенов подвергаются сосуды легких и грудной стенки. Но эти участки сосудистой сети и особенно сосуды грудной стенки одновременно подверглись и операционной травме. В ранее сенсибилизированных и поврежденных во время операции сосудах под влиянием поступивших в ток крови «выдавленных» из легкого туберкулиноподобных веществ в ряде случаев, очевидно, возникает аллергическая реакция, сопровождающаяся закономерно повышением их проницаемости и диапедезом крови в полость пневмолиза.

Повышение сосудистой проницаемости под влиянием туберкулина известно из литературы (22) и из данных собственных наблюдений. Так, накладывая на руку жгут выше места постановки реакции Манту или Пиркета, мы в значительной части случаев, в особенности при ярких реакциях, могли видеть точечные кровоизлияния только в зоне туберкулиновой реакции (7).

В пользу предлагаемой концепции говорят и следующие данные. Из литературы известно, что чаще всего вторичные кровотечения возникают у больных с диссеминированным и свежим инфильтративным туберкулезом (21. 27). Инфильтративный туберкулез является проявлением гиперэргии легочной ткани (24); при свежих процессах уровень специфической аллергии всегда повышен; при диссеминированных — резко выражена аллергическая перестройка сосудов (1, 33). Таким образом, вторичные кровотечения наблюдаются при таких процессах, в патогенезе которых аллергический компонент играет значительную роль.

Заслуживает внимания тот факт, что вторичные кровотечения после пневмолиза, в основном, возникают на 2—3 сутки. Французские авторы обозначили их как «геморрагический синдром 36-го часа» (55). Туберкулиновые реакции относятся к категории аллергических реакций замедленного типа (delayed reaction — R. Gook). После поступления туберкулина в сенсибилизированную ткань максимум реакции наблюдается между 24 и 48 часами. Как раз именно в эти сроки и происходит повышение проницаемости сенсибилизированных сосудов в зоне пневмолиза с диапедезом крови, чем и создается картина вторичного кровотечения. Если бы основная масса вторичных кровотечений при пневмолизе возникала в связи с нарушением анатомической целости сосудов, то их клинические симптомы определялись бы уже в первые часы после операции.

Хорошо известно, что степень аллергической реактивности у больных туберкулезом весьма вариабильна. Поэтому, очевидно, при пневмолизе различна и частота вторичных кровотечений.

Исходя из такого представления о механизме вторичных кровотечений при пневмолизе, мы и попытались выработать методику их профилактики. Мы применили электрофорез (ионофорез) СаСl2 на грудную клетку — на стороне предстоящей операции по следующим соображениям.

Клинические и экспериментальные наблюдения показывают, что ионогальванизация нормализует или повышает тонус сосудистой системы (3) и повышает свертываемость крови (30). При этом соответствующие сдвиги наиболее выражены в тех зонах внутренних органов, которые находятся в нервно-сегментарной связи с участком кожи, подвергающимся воздействию гальванического тока (13).

При ионофорезе лекарственного вещества в коже данной области создается депо, откуда это вещество медленно уносится в подлежащие ткани, достигая наибольшей концентрации в определенных зонах и сегментах. Особенно важно при этом, что под влиянием ионофореза возникают «. изменения тончайших биохимических процессов, идущие в том направлении, которое свойственно данному фармакологическому агенту» (13).

Среди хорошо известных лечебных свойств Са нас в данном аспекте особенно интересовало его десенсибилизирующее и противоаллергическое действие, способность повышать свертываемость крови и плотность тканевых мембран и сосудистых стенок, противовоспалительное и симпатикотропное действие. Все эти свойства Са усиливаются при электрофоретическом пути его введения, поскольку здесь действуют активные ионы Са (16).

Так, наша сотрудница А. X. Булакаева, применяя ионогальванизацию Са у туберкулезных больных с легочными кровохарканиями, наблюдала выраженный гемостатический эффект.

Мы полагали, что в результате повторных сеансов ионофореза СаСl2 ткани грудной клетки и легких окажутся насыщенными ионами Са и процесс свертывания крови будет протекать здесь более ускоренно, повысится тонус кровеносных сосудов этой зоны.

В доступной литературе сведений о подобной методике подготовки больных к операции ЭПП мы не смогли найти.

За 15—18 дней до операции пневмолиза больному назначался курс ионогальванизации СаСl2. Электрод (анод), смоченный 10% раствором СаСl2, накладывался на область лопатки, на стороне предполагаемой операции. Второй электрод (катод) накладывался обычно на руку и реже — на переднюю грудную стенку. Сила тока постепенно увеличивалась от 5 до 20 мА. Длительность процедуры постепенно возрастала от 5 до. 20 мин. Сеансы ионофореза проводились обычно ежедневно и реже — через день. Всего в процессе подготовки к операции больной получал от 8 до 14 процедур. В среднем на больного приходится 12 сеансов (6). Каких-либо осложнений как в общем состоянии больного, так и со стороны туберкулезного процесса в связи с физиолечением не наблюдалось.

В предоперационном периоде всем больным проводилась общеукрепляющая и антибактериальная терапия. Какие-либо дополнительные мероприятия, направленные на повышение свертываемости крови, не применялись.

Описанным выше образом был подготовлен и прооперирован 41 больной (29 мужчин и 12 женщин). В возрасте до 20 лет было 11 человек, от 21 до 40 — 26, от 41 до 60—4.

С хроническим диссеминированным туберкулезом в фазе распада было 9 больных, с инфильтративным в фазе распада—12, с хроническим фиброзно-кавернозным— 16, с фиброзно-кавернозным гематогенно-диссеминированного происхождения— 4. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 6 лет.

У всех операция была проведена по общепринятому способу задним доступом. Отслойка легкого проводилась как рукой, так и тупфером по методу Л. К. Богуша. У 19 больных встретились большие сращения и уплотнение экстраплевральной клетчатки, в связи с чем отслойка сопровождалась значительной травматизацией тканей грудной стенки и легкого. У двух больных наблюдалось повреждение париетальной плевры. У всех оперированных удалось сформировать экстраплевральную полость достаточных размеров с хорошим селективным коллапсом легкого.

Наиболее интересно течение послеоперационного периода. Ни у одного из 41 больного мы не наблюдали вторичного кровотечения, ни у одного не наблюдалось образование сгустков в экстраплевральной полости, ни разу нам не пришлось прибегнуть к повторной торакотомии.

После операции в экстраплевральной полости определялся обычный экстравазат в различных, но обычно умеренных количествах, с различным содержанием, но, как правило, с небольшой примесью крови. Ни разу в экстраплевральной полости не определялась кровь в чистом виде.

Послеоперационное ведение больных было обычным — проводились пункции экстраплевральной полости и извлечение экстравазата, до полного «осушения» полости с последующим введением в нее воздуха.

Обнадеживающие результаты послеоперационного периода ЭПП мы объясняем действием примененной нами методики ионофореза хлористого кальция на грудную клетку. Методика эта безопасна, проста и доступна для применения в любых фтизио- хирургических стационарах.

Первый опыт одномоментной резекции легкого и экстраплеврального пневмолиза с установкой силиконовой пломбы при распространенном деструктивном лекарственно-устойчивoм туберкулезe легких: клинический случай

Обоснование. Рост числа больных с лекарственно-устойчивыми формами распространенного деструктивного туберкулеза легких диктует не только необходимость расширения показаний к хирургическому лечению, но и разработки новых интраоперационных технологий, снижающих риск развития послеоперационных осложнений и дальнейшего прогрессирования туберкулезного процесса. При длительном хроническом течении деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулеза достичь стабилизации процесса, необходимой для успешного выполнения резекции легкого, часто бывает невозможным. Торакопластические операции, обычно выполняемые при противопоказаниях к резекционным вмешательствам, являются не только травматичными для больного, но и не обеспечивают должной степени компрессии легкого.

Описание клинического случая. Представлен клинический пример больного распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, у которого кавернозные изменения наблюдались на фоне выраженного цирроза легочной ткани. Чтобы достичь эффекта, выполнена экстраплевральная резекция легкого, после которой одномоментно с целью предотвращения перерастяжения оставшейся части легкого экстраплеврально была установлена силиконовая пломба. Данные гистологического исследования операционного материала подтверждают выраженную степень активности туберкулезного воспаления, несмотря на предшествующую длительную противотуберкулезную терапию.

Заключение. Благодаря низкой травматичности и высокой эффективности операция симультантного экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом и резекции легкого может быть использована в комплексном лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя и длительным хроническим рецидивирующим течением заболевания.

Ключевые слова

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Известно, что применение хирургических методов увеличивает эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза до 75% [1, 2]. Распространенный характер деструктивного процесса на фоне низкой эффективности противотуберкулезной химиотерапии вследствие множественной или широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза часто делает невозможным выполнение резекционной операции [3], поэтому чаще приходится обращаться к коллапсохирургии, эффективность которой составляет 53–70% [4].

Операция экстраплевральной торакопластики с резекцией 5–8 ребер крайне травматична, поскольку деформирует и изменяет экскурсию грудной клетки, приводит к нарушению функции плечевого пояса [5]. По этой причине многие больные фиброзно-кавернозным туберкулезом с множественной или широкой лекарственной устойчивостью микобактерий часто отказываются от торакопластики, что снижает эффективность их лечения. До настоящего времени ведется поиск эффективного коллапсохирургического метода — альтернативы традиционной торакопластике [5, 6], при этом хорошо себя зарекомендовал разработанный в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза (Москва; далее ЦНИИТ) экстраплевральный пневмолиз силиконовым имплантом, который обеспечивает стойкий коллапс полостных образований в измененном туберкулезным процессом легком и не изменяет конфигурации грудной клетки. Метод защищен патентом [7]. В качестве пломбы используется силиконовый имплант молочной железы, предназначенный для постоянного нахождения в организме человека и не вызывающий реакцию отторжения. Иногда из-за цирротической деформации легочной ткани плотности импланта бывает недостаточно для обеспечения необходимого коллабирующего эффекта. Поэтому возникла необходимость выполнения в этих условиях одномоментного экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной резекции легкого. Приводим клинический пример первого опыта подобной успешной операции у больного деструктивным туберкулезом легких с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий возбудителя и наличием цирротического компонента.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациент А., 48 лет, житель Республики Дагестан, поступил на лечение в хирургический отдел ЦНИИТ 23.03.2016. Из анамнеза: болен с 2013 года, когда появились жалобы на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, подъем температуры до субфебрильных цифр, кровохарканье. Обратился к фтизиатру по месту жительства, установлен диагноз «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада». Назначена противотуберкулезная химиотерапия в объеме изониазид в дозе 0,6 г/ сут, этамбутол по 1,8 г/сут, протионамид по 5,0 мг/ сут, пиразинамид по 1,5 г/сут, левофлоксацин по 1,5 г/ сут. Отмечалась отрицательная динамика, процесс трансформировался в фиброзно-кавернозный туберкулез, из-за чего больной был направлен в ЦНИИТ, и в связи с эпизодами кровохарканья в анамнезе 31.10.2015 был госпитализирован в хирургическое отделение.

На момент поступления: состояние больного удовлетворительное. Жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при сильной физической нагрузке. При аускультации: дыхание ослаблено в верхних отделах справа, где прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Частота дыхательных движений 16/мин, пульс 76/ мин, артериальное давление 120/80 мм рт.ст., тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

На обзорных рентгенограммах и компьютерной томографии легких определяется фиброзное сморщивание верхней доли и S₆ правого легкого, S_1–2 левого легкого. Множественные разнокалиберные тонко- и толстостенные каверны: крупные в верхних отделах и мелкие в нижних отделах правого легкого (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенографическое (А) и КТ (Б) исследование органов грудной клетки у больного А. при поступлении (описание в тексте)

Функция внешнего дыхания: жизненная емкость легких 62,9% д.в., объем форсированного выдоха за 1 сек 48,1% д.в.; газовый состав крови: РаО₂ 61 мм рт.ст., SaО₂ 90,9%, РаСО₂ 42 мм рт.ст. Снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу, умеренное снижение жизненной емкости легких. Умеренная артериальная гипоксемия.

Электрокардиограмма: ритм синусовый, перегрузка правого предсердия.

Исследование мокроты методом люминесцентной микроскопии выявило кислотоустойчивые микобактерии (+++) трехкратно, методом полимеразно-цепной реакции обнаружена ДНК микобактерий. При посеве на жидких питательных средах (BACTEC MGIT 960) выявлен рост культуры микобактерий с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, этионамиду, капреомицину, амиацину, фторхинолонам; сохранена чувствительность микобактерий к линезолиду.

Общий анализ крови: гемоглобин 142 г/л, лейкоциты 6,4×10 9 /л, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 53%, эозинофилы 4%, лимфоциты 29%, моноциты 3%, скорость оседания эритроцитов 20 мм/ч (W).

Диагноз, лечение

Установлен клинический диагноз: «Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе обсеменения. Микобактерии (+). Широкая лекарственная устойчивость микобактерий».

Больному с учетом полученных данных о широкой лекарственной устойчивости микобактерий в отделении проводились противотуберкулезная химиотерапия по схеме: моксифлоксацин, теризидон, пиразинамид, ПАСК (парааминосалициловая кислота), линезолид, капреомицин в дозировках, соответствующих массе тела больного, а также витаминотерапия и гепатопротекторы. В качестве патогенетического лечения накладывался искусственный пневмоперитонеум; проведен курс внутривенного лазерного облучения крови: 15 ежедневных процедур длительностью 8 мин при помощи полупроводникового арсенид-галлиевого лазера с длиной волны 630 нм, мощностью 25 мВт на частоте 3000 Гц.

В результате у больного наблюдалась положительная клинико-рентгенологическая динамика: прибавка в весе на 6 кг за 6 мес, стойкое абациллирование, дальнейшее рассасывание перифокальной инфильтрации и уплотнение очагов обсеменения по данным контрольных рентгенограмм.

Больной был осмотрен на консилиуме: учитывая двустороннюю распространенность процесса, решено выполнить экстраплевральный пневмолиз справа с установкой силиконовой пломбы.

На операции 18.05.2016 при выполнении экстраплеврального пневмолиза выявлен выраженный цирроз верхушки легкого, на фоне которого определялась ригидная фиброзная каверна с измененной плеврой в ее проекции. Принято решение о экстраплевральной резекции ригидного участка. Таким образом, S_1–2 правого легкого, содержащие каверну, резецированы с помощью наложения сшивающего аппарата «СОМИ-80», после чего установлена силиконовая пломба объемом 275 мл. Положение пломбы представлено на рис. 2. Продолжительность операции составила 175 мин, кровопотеря — 610 мл.

Рис. 2. Положение импланта в экстраплевральном пространстве после выполнения резекции верхней доли правого легкого

На макропрепарате (рис. 3) видна цирротически измененная легочная ткань, на фоне которой определяется толстостенная каверна, содержащая жидкие казеозные массы, окруженная более мелкими очагами казеоза.

Рис. 3. Удаленный фрагмент легкого с фиброзной каверной

Согласно гистологическому заключению № 2475-84/16 (рис. 4, 5), в ткани легкого имеются очаги казеозного некроза, большинство из которых с признаками организации в виде соединительнотканной капсулы с элементами грануляционной ткани. По периферии слабовыраженная эпителиоидно-клеточная реакция и лимфоидные скопления, встречаются единичные многоядерные макрофаги (см. рис. 4А). Один из очагов казеозного некроза с расплавлением и лейкоцитарной инфильтрацией (см. рис. 4Б).

Рис. 4. А — морфологические признаки прогрессирования фиброзно-кавернозного туберкулеза, участок гематогенного отсева. Б — расплавление казеозных масс с лейкоцитарной инфильтрацией стенок туберкулезной каверны. Окраска гематоксилином и эозином, ×120

Заключение: «Морфологическая картина соответствует фиброзно-кавернозному туберкулезу с обсеменением и выраженной активностью процесса, что можно расценить как прогрессирование».

Послеоперационный период без особенностей, дренаж удален на 3-и сут, швы сняты на 10-е сут после операции.

Больной завершил лечение по рекомендациям ЦНИИТ, вернулся к привычному образу жизни, самочувствие его удовлетворительное.

Рентгенографическое и компьютерно-томографическое исследование через 1,5 мес после операции: в динамике дальнейшее расправление правого легкого под пломбой. Дополнительных очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлено (см. рис. 5).

Рис. 5. Рентгенографическое исследование от 04.07.16 и КТ органов грудной клетки от 22.06.2016 при выписке

ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-рентгенологические особенности и данные морфологического исследования операционного материала у больных распространенным деструктивным туберкулезом с множественной или широкой лекарственной устойчивостью микобактерий доказывают активный характер туберкулезного процесса без тенденции к отграничению и заживлению очагов воспаления. Поэтому коллапсохирургические операции, которые в отличие от резекций обеспечивают биомеханический покой легочной ткани, создают условия для заживления полостей и рассасывания инфильтративных и очаговых изменений в легком, становятся все более востребованными.

Все шире внедряется в клиническую практику экстраплевральный пневмолиз силиконовым имплантом, который обеспечивает максимальный эффект компрессии полостных образований. В то же время при длительном течении деструктивного процесса развиваются фиброзные изменения легочной ткани и стенок каверны, в результате чего достичь полноценного коллапса полостей с помощью пломбы обычно не удается. В данной ситуации, согласно нашему опыту, целесообразно выполнение одномоментной экстраплевральной резекции легкого и пломбировки силиконовым имплантом, что препятствует перерастяжению оставшейся легочной ткани, предотвращая развитие эмфиземы и прогрессирование туберкулезного воспаления в оставшихся очагах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резекционные операции, направленные на санацию очага туберкулезной инфекции, можно сочетать с коллапсохирургическими технологиями, способствующими заживлению полостей и рассасыванию казеозных масс. Сочетание этих методик может быть оптимальным при прогрессирующем распространенном деструктивном туберкулезе легких с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий с преобладанием цирротического компонента. Симультантность экстраплевральных резекций и пломбировки после комплексной предоперационной подготовки с использованием таких патогенетических методов, как внутривенное лазерное облучение крови и искусственный пневмоперитонеум, демонстрирует эффективность подобного подхода в достижении стойкого клинического излечения пациента с хроническим рецидивирующим течением заболевания.

Информированное согласие

От пациента получено информированное согласие на использование его персональных данных в качестве иллюстраций профессиональной деятельности, а также в научной работе, статьях и обучающих материалах.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Работа выполнена в рамках темы НИР № 0515-2019-0017 «Разработка хирургических методов лечения распространенного туберкулеза органов дыхания и костно-суставной системы».

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

Е.В. Красникова — разработка концепции, написание текста, создание дизайна исследования; Л.Н. Лепеха — разработка концепции, проведение и анализ патогистологического изучения операционного материала с определением степени активности туберкулезного воспаления; В.К. Алиев — подготовка иллюстраций, форматирование текста; А.Э. Эргешова — курация пациента весь период его нахождения в клинике, участие в операции; Р.В. Тарасов — подготовка текста, выбор иллюстраций, редактирование; М.А. Багиров — разработка органосохраняющего направления во фтизиохирургии, создание концепции данного клинического наблюдения, выполнение операции.

Читайте также: