Острый атрофический кандидоз. Ангулярный хейлит. Хронический атрофический кандидоз.
Обновлено: 28.04.2024
3. Псевдомицелий и бластоспоры гриба Candida albicans.
4. Факторы, способствующие переходу собственных условно-патогенных грибов в патогенные
5. Общие факторы
Сопутствующие заболевания
Инфекционные (туберкулез, ВИЧ-инфекция, холера, тиф и др.)
Онкологические (рак, болезни крови)
Эндокринные (сахарный диабет, гипопаратиреоз, дисменорея)
Желудочно-кишечного тракта (гастрит и др.)
Сердечно-сосудистой системы
Длительный прием лекарственных средств
Антибиотиков, сульфаниламидных препаратов
Гормонов, иммунодепрессантов, цитостатиков и др.
Профессиональная деятельность
Переработка овощей и фруктов
Работа на кондитерской фабрике, на заводах по производству
антибиотиков и др.
6. Местные факторы
Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта
Сдвиг рН слизистой оболочки полости рта (СОПР) в сторону
ацидоза
Ксеростомия (сидром Шегрена, постлучевое повреждение
слюнных желез)
Пластмассовые пластиночные зубные протезы
Длительный прием лекарственных препаратов (антисептиков,
ГКСГ)
Механическая хроническая травма СОПР
Химическая и физическая травма СОПР
7. патогенез
8. Несостоятельность клеточного иммунитета
• Нарушение функции Т-лимфоцитов
• Нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов
• Нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов,
моноцитов и эозинофилов
Клеточный иммунитет – невосприимчивость организма
за счет активности определенных клеток (фагоцитов
и др.) к не- и инфекционным агентам и веществам,
обладающим антигенными свойствами.
9. Реакция организма на грибы и продукты их жизнедеятельности, а также на поврежденные под их воздействием клетки и ткани
организма в виде
выработки АТ.
Фунгицидность – способность останавливать рост и
деление грибов
Таксис – движение микроорганизмов к раздражителю и
от него
Фагоцитоз – процесс захватывания и поглощения
микроорганизмов особыми клетками
Филаментация – образование нитей псевдомицелия у
дрожжеподобных грибов в результате удлинения
клеток и расположения их в виде цепочек
10. Пять уровней взаимодействия грибов и клеток организма, обусловленных тяжестью иммунодефицита:
1. Расположение гриба на поверхности эпителия кожи и
СОПР без нарушения клеток и без проникновения
гриба в глубину тканей;
2. Повреждение эпителия грибом с развитием
клеточных реакций, протекающих на поверхности
кожи и слизистых оболочек;
3. Проникновение гриба сквозь эпителий и
взаимодействие его с макрофагами и нейтрофилами
тканей;
4. Взаимодействие гриба с клетками печени, селезенки
и других органов с образованием эпителиоидноклеточных гранулем;
5. Проникновение возбудителя в кровь и развитие
кандидемии или кандидопиемии с множественными
очагами поражения в головном мозгу, сердце, почках
и других органах.
12. Основа патогенеза – беззащитность больного человека по отношению к различным условно-патогенным микроорганизмам
Основа патогенеза –
беззащитность больного
человека по отношению к
различным условнопатогенным микроорганизмам
13. Классификация микозов (Н.Д.Шеклаков, 1976)
• Поверхностный кандидоз кожи, ногтей и
слизистых оболочек
• Хронический генерализованный
(гранулематозный) кандидоз
• Висцеральный (системный) кандидоз
различных органов
14. Поверхностный кандидоз СОПР
• Острый псевдомембранозный (молочница)
• Острый атрофический
• Хронический гиперпластический
• Хронический атрофический
15. Классификация кандидоза СОПР (ВОЗ, 1997)
• Острый псевдомембранозный кандидозный
стоматит
Острый эритематозный (атрофический)
кандидозный стоматит
Хронический гиперпластический кандидозный
стоматит
Хронический эритематозный (атрофический)
кандидозный стоматит – стоматит под
съемными протезами
Кожно-слизистый кандидоз
Кандидозная гранулема полости рта
Ангулярный хейлит
16. Острый псевдомембранозный кандидоз.
17. Острый атрофический кандидоз.
18. Хронический гиперпластический кандидоз.
19. Триада клинических симптомов при микотическом палатините
20. Формы клинического течения микотического глоссита
21. Микотический глоссит (Эритематозная форма)
22. Формы клинического течения микоза губ
23. Микотическая заеда
24. Кандидоз красной каймы губ (генерализованное поражение)
25. Лабораторная диагностика кандидоза СОПР
• Микроскопия мазков, окрашенных по Граму,
азур-эозином, метиленовым синим
• Посевы содержимиго налета или смыва со
слизистой оболочки на питательные среды
(сабуро, сусло-агар, мясопептонный бульон)
• Серологические реакции:
Реакция агглютинации
Реакция связывания комплемента
Реакция преципитации
Реакция пассивной гемагглютинации
26. Дифференциальная диагностика
27. Острый псевдомембранозный кандидоз
28. Острый атрофический кандидоз
29. Хронический гиперпластический кандидоз
30. Хронический атрофический кандидоз
Микотический палатинит
Аллергический палатинит
Микотический ангулярный хейлит
Сифилитическая заеда
Заеда при арибофлавинозе
Стрептококковая заеда
Микотический глоссит
Миллеровский глоссит
Десквамативный глоссит
31. Лечение кандидоза СОПР
Обследование больного с целью
выявления и лечения соматических
заболеваний совместно с другими
специалистами
32. Противогрибковые средства
Кетоконазол (низорал)
Миконазол
Канестен (клотримазол)
Флюкостат
Флуконазол (дифлюкан)
Микофлюкан (флуконазол)
Микомакс
Микосист
33. Витамины и витаминоподобные средства – В2, В6, С, РР и др.
Иммуномодуляторы
• Имудон
• Левамизол (декарис)
• Пентоксил и др.
Антигистаминные препараты
• Супрастин
• Фенкарол
• Кларитин
• Тавегил и др.
Препараты йода – 3% раствор калия йодида
34. Местная терапия
Антисептики и дезинфицирующие средства
• 0,02-0,06% раствор хлоргексидина
• 2% раствор борной кислоты
• 2% раствор буры (натрия борнокислого)
• 1% водный раствор йодинола и др.
Местноанестезирующие препараты
• 2% раствор лидокаина
35. Противогрибковые средства
Мазь
Мазь
Мазь
Мазь
декамина 0,5% и 1%
канестена (клотримазола) 1%
ламизила 1%
амфотерицина В и др
Препараты йода
• Раствор Люголя
• Раствор Люголя с глицерином
Анилиновые красители
• 1% водный раствор митиленового синего
• 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого
• Жидкость Кастеллани и др.
36. Профилактика кандидоза
• Гигиена полости рта
• Санация полости рта
• Рациональное протезирование зубов
• Прием противогрибковых средств в случае длительного
лечения антибиотиками и глюкокортикостероидными
гормонами
• Диспансерное наблюдение больных с
эндокринопатиями и иммунодефицитными состояниями
• Выявление и своевременное лечение урогенитального
кандидоза у беременных женщин
Острый атрофический кандидоз. Ангулярный хейлит. Хронический атрофический кандидоз.
Острый атрофический кандидоз. Ангулярный хейлит. Хронический атрофический кандидоз.
Острый атрофический кандидоз. Применение антибиотиков широкого спектра действия, особенно тетрациклинов, или местное лечение глюкокортикоидами может стать причиной острого атрофического кандидоза. Эта грибковая инфекция — следствие нарушения равновесия между Lactobacillus acidophilus и С. albicans. Под влиянием принимаемых пациентом антибиотиков происходит подавление роста лактобактерий и чрезмерное размножение С. albicans. В результате грибковой инфекции на слизистой оболочке образуются диффузные красные пятна, обусловленные отхождением эпителия. Больные часто жалуются на ощущение жжения. Локализация пятен иногда позволяет установить причину заболевания. Так, поражение слизистой оболочки щёк, губ и ротоглотки часто бывает обусловлена системным назначением антибиотиков, в то время как локализацию красных пятен на языке и нёбе чаще наблюдают при применении антибиотиков в виде пастилок. При поражении языка часто утрачиваются нитевидные сосочки. Кандидоз редко поражает неподвижную часть дёсен, такая локализация поражения свидетельствует о тяжёлом иммунодефиците. Выявление почкующихся клеток грибов и нитей псевдомицелия при цитологическом исследовании окрашенных препаратов подтверждает диагноз. Лечение заключается в отмене антибиотиков и назначении противогрибковых препаратов.
Ангулярный хейлит.
Ангулярный хейлит, или заеда, это хроническое поражение углов рта, вызванное С. albicans. Заболеванию способствует привычка облизывать губы, а также постоянное накапливание слюны в углах рта. При осмотре выявляют гиперемию углов рта, наличие в них трещин и изъязвления. К периферии от них кожа приобретает красновато-коричневый цвет, на ней образуются корочки и гранулематозные узелки. Поражение вызывает болезненные ощущения и ограничивает открывание рта. К предрасполагающим факторам относят неполноценное питание, уменьшение вертикального размера лица, чрезмерное употребление продуктов, содержащих сахарозу. Лечение — назначение противогрибковых препаратов, устранение предрасполагающих факторов и отказ от вредной привычки.
Ангулярный хейлит
Хронический атрофический кандидоз (протезный стоматит).
Хронический атрофический кандидоз — наиболее частая форма хронического кандидоза. Его наблюдают у 15-65% лиц, носящих частично или полносъёмные зубные протезы, особенно у пожилых женщин, которые не снимают протез на ночь. Иногда хронический атрофический кандидоз развивается и у лиц с сохранными зубами. Нижняя челюсть поражается редко.
Хронический атрофический кандидоз вызывается размножением гриба С. albicans на слизистой оболочке под основанием зубного протеза. В течении заболевания выделяют три стадии. Вначале появляются точечные очажки гиперемии, соответствующие устьям выводных протоков мелких слюнных желёз нёба. По мере прогрессирования заболевания появляется диффузная эритема твёрдого нёба, которая иногда сопровождается отхождением эпителия. Для третьей стадии характерна папиллярная гиперплазия в виде множественных папул, напоминающих фибромы. Эти изменения могут быть генерализованными или ограниченными. Со временем папулы постепенно увеличиваются и имеют вид красных узелков на нёбе. Лечение заключается в назначении противогрибковых препаратов. Важно устранить травматизацию слизистой оболочки, обусловленную нестабильностью протеза. Иногда изменённую патологически слизистую оболочки удаляют хирургическим путём.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Кандидоз
Кандидоз полости рта ― специфическая инфекция, которую провоцируют условно-патогенные дрожжеподобные грибы Candida ablicans. У пациента набухает слизистая оболочка рта, появляются плотные бляшки с белым налетом. Нередко можно ощутить сильное жжение пораженных областей, сухость во рту, боль при еде. Часто появляются заеды, губы шелушатся и трескаются. Своевременное лечение позволяет полностью избавиться от кандидоза.
Что такое кандидоз полости рта
Кандидоз полости рта поражает ее слизистую оболочку. Фактически это выглядит как сильный белый налет на определенной зоне.
Важно! Грибки Candida, появляясь во рту, могут в будущем стать причиной таких патологических процессов, как вагинальный кандидоз, кандидоз кожи, сепсис.
Чаще всего кандидоз встречается в грудном и младшем возрасте. Нередко им страдают пожилые люди старше 60 лет.
Существуют четыре стадии развития кандидоза:
Адгезия. На этом этапе к слизистой оболочке крепится вредоносный микроорганизм.
Колонизация. Грибок активно размножается в зоне прикрепления.
Инвазивный рост. Кандидоз становится очевидным, барьерные и защитные функции слизистой оболочки рта нарушаются, поэтому грибки размножаются еще быстрее.
Распространение. Грибок распространяется по кровеносной системе за счет проникновения в ткани.
Как протекает болезнь
У кандидоза есть две формы течения: острая и хроническая. Варианты течения острой формы:
Появление белесого налета. На слизистой оболочке во рту появляются белые массы, часто творожистой консистенции. Налет легко снимается, но снова образовывается. Под снятым налетом можно заметить сильное покраснение и небольшой отек.
Атрофический кандидоз. В этом случае слизистая оболочка, наоборот, высыхает, а налет не появляется. Быстро образовываются покраснения, язычковые сосочки начинают атрофироваться и шершавость языка постепенно сглаживается.
У хронической формы такие проявления:
Гиперпластический кандидоз. Слизистая оболочка краснеет и отекает, на ней образуются белые или серые бляшки.
Хронический атрофический кандидоз. Появляется во рту у тех, кто носит протезы.
Обе эти формы протекают по-разному:
острая форма заболевания длится не больше 2 месяцев;
хронический кандидоз может протекать более 2 месяцев.
Симптомы заболевания
Симптоматика заболевания связана с его локализацией:
Кандидоз языка. В этом случае появляется желтый налет, иногда язык становится сероватого оттенка. Могут формироваться локальные воспаления и пленки мутного желтого цвета. Если кандидоз атрофический, то задняя часть языка становится пурпурной и сухой. В центре и по бокам появляется белый налет.
Зона уголков рта и красной каймы губ. Часто появляется одновременно с кандидозом языка. Уголки рта набухают от притока влаги, становятся воспаленными, на них появляется белый налет, который легко удалить. Пораженные зоны быстро краснеют, «сглаживаются». Красная кайма губ ― самая редкая зона поражения грибками.
Кандидоз миндалин. Область глотки, дуг и миндалин немного краснеет, появляется небольшой отек и белые пятна налета. При приемах пищи дискомфорта нет.
Причины кандидоза
Заболевание провоцирует грибок. Больше половины всех людей планеты ― переносчики кандиды, но при этом они не испытывают никаких неудобств. Симптомы могут проявиться только в том случае, когда общий или местный иммунитет носителя снижается, либо нарушается химический баланс ротовой полости.
Факторы, провоцирующие кандидоз:
Беременность. Вынашивание ребенка всегда связано со сбоями гормонального фона и обмена веществ, снижением иммунитета.
Общие заболевания. Например, болезни ЖКТ, надпочечников, ВИЧ и другие. Часто кандидоз в области рта позволяет диагностировать диабет.
Побочное действие препаратов. Если пациент принимает кортикостероиды и цитостатики, то его иммунитет падает. Также причиной кандидоза полости рта может стать длительный курс приема антибиотиков.
Авитаминоз, особенно нехватка витаминов групп В, С, РР.
Пагубные привычки, особенно алкоголизм и наркомания, которые нарушают химический баланс всех систем организма.
Использование протезов. Кандидоз может проявиться, если протезирование было выполнено некачественно: протезы неидеально «подогнаны» и оставляют раны на слизистой оболочке при ношении. Более того, протезы могут вызывать аллергию, а из-за механических повреждений грибок распространится по организму быстрее.
Еще один частый путь заражения ― от другого человека. Чаще всего грибки передаются при незащищенных половых контактах, использовании одной посуды или гигиенических принадлежностей, при родах. Реже заражение происходит после контактов с инфицированными животными.
Диагностика заболевания
Врач проводит опрос и осмотр пациента. Параметры оценки слизистой оболочки ротовой полости следующие:
цвет: белый или красный,
структура: гладкая или шершавая,
расположение зараженных участков: на языке, нёбах, дне ротовой полости, деснах, губах,
контуры белых пятен и общая площадь поражения.
Один из наиболее значительных параметров ― цвет зараженных тканей:
Красный свидетельствует о воспалении, но при этом нет механических повреждений. Актуально для эритематозной формы.
Белый может обозначать кератическое заражение, то есть ороговение слизистой оболочки, либо некротическую форму кандидоза ― разрушение эпителия, что актуально для эрозивно-язвенной формы.
Если в ходе стандартного осмотра врач не смог определить характер заболевания, он берет мазок и отправляет его на лабораторные исследования (чаще всего ― микроскопический анализ, посев кандиды на среду Сабуро, серологические реакции).
Лечение и профилактика кандидоза
Лечение кандидоза предполагает местные и общие вмешательства:
обработку ротовой полости,
лечение параллельно текущих заболеваний,
Чаще всего врач назначает ополаскивания специальными растворами (содой, борной кислотой и т.д.), использование противогрибковых мазей. Также назначают несколько антимикотиков.
Приблизительно на 5-й день лечения назначают кератопластические лекарства. Пациент должен тщательно следить за гигиеной рта. Особенно эффективны физиопроцедуры, например, терапия лазером, УФО, электрофорез. Редко когда требуется общая иммунотерапия. Часто пациентам дополнительно назначают витамины.
Важно! В среднем, лечение длится около 10 дней после ликвидации симптоматики. Первые улучшения наступают приблизительно через 4–5 дней. Общий период лечения зависит от формы и проявлений заболевания.
Прогнозы при кандидозе зависят от его формы:
при легком протекании прогноз благоприятный, а рецидивы редки;
при среднетяжелом варианте кандидоза есть вероятность повторного возникновения патологии;
при тяжелой форме возможно появление хронической инфекции и кандидозного сепсиса.
Основные профилактические мероприятия при кандидозе следующие:
Тщательная гигиена рта. Нужно правильно чистить зубы, избегать травм мягким тканям, использовать ополаскиватель и зубную нить.
Грамотный подбор зубной щетки. Во–первых, зубная щетка не должна быть слишком мягкой или слишком жесткой. Во–вторых, ее меняют каждые 2–3 месяца. В–третьих, нужно хорошо ее промывать после каждой чистки, лучше ― с антибактериальным мылом.
Уход за протезами. После каждого приема пищи их нужно хорошо мыть со специальным средством, а также правильно хранить.
Здоровый образ жизни: сбалансированное питание, умеренные и регулярные физические нагрузки, отсутствие вредных привычек.
Регулярное посещение стоматолога ― как минимум, раз в полгода.
Гигиена груди. Если женщина кормит ребенка грудью, она должна соблюдать гигиену сосков, наблюдать и лечить трещины, а также другие повреждения, которые часто сопутствуют кормлению.
Осложнения кандидоза
Осложнения кандидоза могут последовать, если врачебная помощь не была оказана своевременно, либо если пациент не соблюдал все предписания врача.
В медицинской практике существуют такие основные осложнения после кандидоза:
Кандидозный эзофагит. Это воспаление пищевода. Пациент ощущает вздутие живота, изжогу, дискомфорт в горле, часто ― трудности с глотанием твердой пищи, горечь или кислый привкус во рту. В запущенных формах болезнь приводит к язве, разрыву пищеводной трубки, сужению просвета пищевода.
Кандидозный трахеит, то есть воспаление трахеи. У пациента быстро повышается температура до 37 градусов, он испытывает боль в груди, начинается одышка. При кашле появляется ощущение удушья и жжения. Человек может испытывать боль в районе лопаток и грудины. Иногда на коже появляются гнойнички. Если заболевание оставить без внимания, оно спровоцирует сепсис.
Кандидоз ЖКТ. Особо подтверждена заболеванию слизистая оболочка желудка. Возникает дисбактериоз в тяжелой форме. Пациент испытывает постоянную тошноту, наблюдается рвота, часто с кровью и белыми вкраплениями. Температура стабильна (37–38 градусов). Болит живот, возникает диарея.
Вторичная инфекция. Поскольку кандидоз понижает иммунитет, а органы и ткани становятся очень восприимчивыми, высока вероятность заражения сторонней инфекцией.
Сепсис. Это одно из наиболее тяжелых осложнений кандидоза. Оно появляется из-за попадания грибков во все органы. Пациент испытывает постоянную тошноту, рвоту, болезненные ощущения в животе. Часто наблюдается тахикардия и повышение температуры более 38 градусов. В случае несвоевременно оказанной помощи такое осложнение может привести к летальному исходу.
Предотвратить кандидоз несложно ― достаточно соблюдать гигиену полости рта, вести активный и здоровый образ жизни, употреблять достаточно овощей и кисломолочных продуктов. Сильный иммунитет позволит избежать развития заболевания и его осложнений.
Острый атрофический кандидоз. Ангулярный хейлит. Хронический атрофический кандидоз.
Кафедра оториноларингологии, кафедра инфекционных болезней Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия, 614000
Кафедра оториноларингологии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера
Кафедра оториноларингологии, кафедра инфекционных болезней Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия, 614000
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева» Департамента здравоохранения Москвы, лечебно-диагностическое подразделение №1, Москва, Россия
Пермская краевая клиническая инфекционная больница, Пермь, Россия, 614990
Клинико-микробиологическая характеристика орофарингеального кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(6): 7‑10
Кафедра оториноларингологии, кафедра инфекционных болезней Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия, 614000
Изучен орофарингеальный кандидоз у 512 ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания с выявлением клинико-микробиологических особенностей. Диагноз установлен на основе клинического и микробиологического обследования с забором материала из полости рта и глотки с помощью разработанного нами устройства. Показано, что самой распространенной моноформой была псевдомембранозная (37,5±2,14%), двухкомпонентной микст-формой — псевдомебранозный кандидоз и ангулярный хейлит (27,5±1,97%), трехкомпонентной — псевдомембранозный, острый атрофический процесс и ангулярный хейлит (11,9±1,43%). Установлены клинические особенности заболевания: сочетание форм, мультилокальность процесса, полиморфность проявлений. Впервые выявлено изменение течения кандидоза по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции от 4А- к 4В-стадии, а также различия грибковой флоры в криптах небных миндалинах по видовому составу, концентрации и чувствительности к флуконазолу.
Кафедра оториноларингологии, кафедра инфекционных болезней Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия, 614000
Кафедра оториноларингологии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера
Кафедра оториноларингологии, кафедра инфекционных болезней Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия, 614000
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева» Департамента здравоохранения Москвы, лечебно-диагностическое подразделение №1, Москва, Россия
Пермская краевая клиническая инфекционная больница, Пермь, Россия, 614990
ВИЧ-инфекция — заболевание, имеющее характер эпидемии, которое стремительно распространяется на территории Российской Федерации [1, 2]. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, на конец 2016 г. превышает миллион человек [3, 4].
У ВИЧ-инфицированных пациентов к наиболее распространенным вторичным заболеваниям относится кандидоз [5, 6], причем его орофарингеальная форма встречается практически во всех случаях на различных стадиях заболевания, нередко приобретая хроническое течение с частыми рецидивами и возможным возникновением инвазивного диссеминированного грибкового процесса [7, 8]. Несмотря на широкое освещение проблемы кандидоза полости рта при иммунодефиците, вопросы микотического поражения отдельных структур ротоглотки у ВИЧ-инфицированных пациентов в различные периоды болезни отражены лишь в единичных публикациях и требуют дальнейшего более углубленного изучения [9, 10].
Цель данного исследования — изучение клинико-микробиологических особенностей орофарингеального кандидоза (ОФК) у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания.
Пациенты и методы
Обследованы 512 пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздней стадии, находившихся на лечении в Пермской краевой клинической инфекционной больнице с 2012 по 2016 г., из них 311 (60,7%) мужчин и 201 (39,3%) женщина. Средний возраст пациентов — 32,4 года. Большинство (89,5%) больных не были официально трудоустроены, (92,0%) заразились ВИЧ парентеральным путем при внутривенном введении наркотических веществ, 84,2% имели зависимость от алкоголя и сопутствующий хронический вирусный гепатит С.
Среди наблюдаемых пациентов 4А-стадия заболевания была у 106 (20,7%) человек, 4Б — у 189 (36,9%), 4В-5 — у 217 (42,4%). Средний уровень CD4 + Т-лимфоцитов у всех обследованных составлял 136±3,61 клетки в 1 мкл крови.
Диагноз орофарингеального кандидоза был установлен на основании клиники с использованием инструментальных и микробиологических методов обследования. Для исследования биологического материала из полости рта и ротоглотки его забирали из трех различных локусов — слизистой оболочки щек и языка, зевной поверхности небных миндалин и их крипт. Материал с поверхности и из лакун небных миндалин брали с помощью разработанного нами устройства (патент РФ на полезную модель № 153969 от 13.07.15). Видовая идентификация выделенных грибов рода Candida, определение их концентрации полуколичественным методом и чувствительности к основным антимикотическим препаратам дискодиффузионным методом проводились в микробиологической лаборатории Пермской краевой клинической инфекционной больницы. Для оценки чувствительности микромицет к противогрибковым средствам и интерпретации результатов использовались стандарты EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Полученные данные обрабатывали при помощи пакета описательной статистики программ Microsoft Excel 2003, 2007 и Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
У всех обследуемых пациентов слизистая оболочка полости рта и глотки была сухой, гиперемированной, с многочисленными эрозивно-язвенными поражениями различной этиологии.
Выявлены как отдельные клинические формы ОФК (моноформы), так и комбинированные (микст-формы), с превалированием последних — 47,1±2,21% и 52,9±2,21% соответственно.
Псевдомембранозная форма оказалась наиболее распространенной у 81,1±1,73% пациентов. Из них у 46,3±2,45% имело место монопоражение, у 53,7±2,45% — эта патология сочеталась с другими вариантами кандидоза полости рта и глотки.
Более чем у половины пациентов (58,1±2,42%) установлено хроническое течение процесса, что подтверждалось данными анамнеза. Пациенты отмечали неоднократные рецидивы ОФК, самостоятельное и несистематическое их лечение.
Характерные «творожистые» налеты были плотными, снимались со слизистой оболочки с усилием, под ними обнаруживалась резко гиперемированная, эрозированная и кровоточащая поверхность. Налеты располагались на различных участках полости рта и глотки. У всех лиц выявлено поражение слизистой оболочки щек. Далее, в порядке убывания частоты, наблюдалась патология со стороны твердого и мягкого неба (79,0±2,00%), дорсальной поверхности языка (74,0±1,94%), десны (55,7±2,44%), передних небных и задних небных дужек (51,1±2,45%), небных миндалин (45,1±2,44%) и задней стенки глотки (10,4±1,50%). Как правило, указанные локусы вовлекались в инфекционный процесс последовательно, наслаиваясь на предыдущие. У 44,3±2,44% больных отмечалось поражение лишь слизистой оболочки полости рта.
Кандидоз небных миндалин у 95,2±1,5 6% пациентов носил двусторонний характер. Налеты были множественными, беловато-желтого цвета, имели островчатый вид. Язвенные поражения миндалин отсутствовали. У 331 пациента (64,6±2,11%) с 4В-стадией ВИЧ-инфекции и уровнем С04+Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мм 3 небные миндалины были уменьшенными в размерах, «сморщенными», глубоко «спрятанными» в глубине тонзиллярных ниш. Подобная клиническая картина, вероятно, связана с инволюцией, «истощением» периферического органа иммунной системы на фоне выраженного иммунодефицита. Изолированной патологии небных миндалин не обнаружено. Тотальное поражение слизистой оболочки полости рта и глотки, включая заднюю стенку, выявлено у 10,4±1,35% больных. Эти пациенты отмечали боли за грудиной, усиливающиеся при проглатывании пищи. У 94,3±3,54% из них наблюдались грибковые налеты на слизистой оболочке гортаноглотки и грушевидных синусов. Учитывая характерные жалобы больных и ларингоскопическую картину, можно было предположить наличие кандидозного эзофагита и ларингита, что потребовало выполнения фиброгастро- и фиброларингоскопии для уточнения диагноза. Изолированный грибковый эзофагит и ларингит в отсутствие орофарингеального кандидоза нами не обнаружены.
Острая атрофическая (эритематозная) форма выявлена у 24,8±1,91% пациентов. Она наблюдалась в сочетании с другими клиническими формами ОФК в 86,6±3,02% случаев, как монопоражение — в 13,4±3,02%.
Этот вариант микоза может возникать самостоятельно или после острого псевдомембранозного процесса [10]. У большинства наших пациентов (60,6±4,34%) отмечалось сочетание псевдомембранозного и острого атрофического процессов, протекавших одновременно.
Заболевание проявлялось выраженной гиперемией и отечностью языка, сглаживанием его сосочков. У 18,9±3,47% больных участок гиперемии на спинке языка имел форму четырехугольника с четкими границами, т. е. наблюдался срединный ромбовидный глоссит. Кроме поражения языка, в 62,2±4,30% случаев имели место широкие одиночные участки эритемы на слизистой щек, десен и неба.
Хроническая гиперпластическая форма установлена у 10,9±4,16% пациентов. Одиночное поражение наблюдалось у 57,1±6,61% из них, сочетанное — у 42,9±6,61%. Этот вариант ОФК характеризовался наличием билатеральных прозрачно-беловатых бляшек на щеках, которые приподнимались над поверхностью слизистой оболочки. Иногда вокруг элементов отмечался узкий венчик гиперемии. Размер бляшек варьировал, но не превышал 1 см в диаметре. У 91,1±3,81% больных наблюдались единичные элементы с каждой стороны, не снимающиеся шпателем.
Ангулярный хейлит диагностирован у 48,2±3,18% пациентов. Во всех случаях ему сопутствовала другая форма кандидозного процесса. Поражение было двусторонним, проявлялось эритемой с глубокими трещинами в складках углов рта, покрытых белесоватыми пленками. Прилежащая кожа у двух третей больных была отечна, мацерирована, иногда с шелушением или желтоватыми корками, что связано с вторичным бактериальным инфицированием. У 44,1±3,16% пациентов микотические заеды имели утолщенные, подвернутые края, свидетельствующие о хроническом рецидивирующем характере процесса.
Комбинации клинических форм ОФК. Более половины пациентов (52,9±2,21%) имели различные комбинации клинических форм. При их анализе выявлено 6 двухкомпонентных и 2 трехкомпонентных сочетаний (см. таблицу). Клинические формы орофарингеального кандидоза и их комбинации у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях (в %)
Одиночные формы кандидоза преобладали у пациентов с 4А-стадией заболевания, а комбинации — с 4В-стадией.
С целью выделения возбудителя и изучения его свойств проведено углубленное микологическое обследование ВИЧ-инфицированных пациентов с 4В-стадией ОФК. На основании исследования видового состава и чувствительности микромицет, выделенных из различных локусов полости рта и глотки, к основным антимикотическим препаратам получены следующие результаты. Со слизистой оболочки щек и языка (локус 1) выделены во всех случаях грибы рода Candida, представленные видом С. albicans. У 84,8±5,29% пациентов они были чувствительны к флуконазолу и другим антимикотикам и лишь у 15,2±5,29% имели промежуточную, дозозависимую восприимчивость к флуконазолу.
С поверхности небных миндалин (локус 2) микромицеты С. albicans выделены в 73,9±6,48%, причем у большинства пациентов они имели идентичные свойства с грибами из локуса 1. Виды non-albicans в обоих локусах не выявлены.
При анализе результатов микологического исследования отделяемого крипт небных миндалин (локус 3) следует отметить отличия выделенной грибковой флоры от таковой в локусах 1 и 2. Микромицеты в этом локусе обнаружены у 60,9±7,19% пациентов, подавляющее большинство из которых представлены видом С. albicans. Однако у 21,4±7,75% (6 человек) определялись non-albicans виды: в 4 случаях — С. glabrata, в 2 — С. krusei. Известно, что особенностью С. krusei является природная устойчивость, для С. glabrata — природная дозозависимая чувствительность к основному эмпирически назначаемому антимикотику флуконазолу [10]. По нашим наблюдениям, в половине случаев non-albicans виды выделены в комбинации с albicans, которые обладали промежуточной чувствительностью к флуконазолу.
Важно отметить, что у четверти пациентов количество С. albicans в криптах было в пределах 10 6 —10 8 КОЕ/мкл и превышало количество микромицет на поверхности миндалины. Доля устойчивых к флуконазолу штаммов С. albicans, выделенных с поверхности небных миндалин, составляла 5,9±4,04%, а в криптах — 36,0±9,60% (р<0,05).
Вопросы клинического течения ОФК у пациентов с различными факторами риска (сахарный диабет, длительная антибиотикотерапия, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и др.) широко освещаются в отечественной и зарубежной литературе [8, 11—16]. Однако клиническая картина представлена в рамках описания лишь отдельных форм заболевания. Самыми распространенными вариантами поражения являются псевдомембранозная и атрофическая (эритематозная) формы [12, 13, 15, 16]. Особенности клинического течения ОФК у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания отражены только в единичных публикациях, где приводятся данные о возможном развитии комбинированных вариантов [9, 17, 18].
В наших исследованиях установлено, что у этой категории больных самой распространенной одиночной формой ОФК явилось псевдомембранозное поражение (37,5±2,14%), двухкомпонентной комбинацией — псевдомебранозный кандидоз и ангулярный хейлит (27,5±1,97%), трехкомпонентной — псевдомембранозный, острый атрофический процесс и ангулярный хейлит (11,9±1,43%). В отличие от результатов уже имеющихся исследований нами выявлено преобладание комбинаций клинических форм ОФК над одиночным поражением.
Нами впервые установлено изменение клинической картины ОФК по мере снижения уровня CD4 + Т-лимфоцитов при прогрессировании ВИЧ-инфекции. С увеличением иммунодефицита от 4А- к 4В-стадии наблюдался рост доли пациентов, имеющих комбинации клинических форм ОФК, уменьшение острых и нарастание хронических форм, расширение площади поражения слизистой оболочки, повышение количества случаев тонзилломикоза и тотального грибкового поражения полости рта и глотки.
В большинстве случаев обнаружена мультилокальность патологического процесса, затрагивающего одновременно различные участки полости рта и глотки. Выявлена полиморфность клинической картины.
В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют работы, в которых изучалось видовое разнообразие и свойства грибковой флоры в различных локусах полости рта и глотки у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях. Нами впервые получены результаты, свидетельствующие о том, что в криптах небных миндалин по сравнению с их поверхностью грибковая флора разнообразнее по видовому составу, представлена штаммами, обладающими большей лекарственной устойчивостью к флуконазолу.
У ВИЧ-позитивных пациентов кроме грибкового поражения выявлены в полости рта и глотки одновременно протекающие патологические процессы другой этиологии. Так, афтозный стоматит, вызванный энтеро- и/или герпесвирусами, отмечен у 18,9±1,73% больных, множественный глубокий кариес — у 91,0±1,26%. Эти заболевания усугубляют течение микоза, способствуя его прогрессированию.
Выводы
1. ОФК у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания имеет особенности течения в виде развития более тяжелого прогрессирующего мультилокального патологического процесса с сочетанием различных клинических форм и полиморфностью проявлений.
2. Грибковая флора в глубине крипт небных миндалин по сравнению с их поверхностью отличается по видовому составу и обладает большей лекарственной устойчивость к антимикотикам.
3. Небные миндалины, вероятно, являются очагом хронической грибковой инфекции, а в их криптах и паренхиме происходит селекция устойчивых штаммов Candida, что может обусловливать неэффективность эмпирического лечения и частые рецидивы ОФК у этой категории пациентов.
Острый атрофический кандидоз. Ангулярный хейлит. Хронический атрофический кандидоз.
22 августа 2022 года
Сотрудники Ханты-Мансийской стоматологии приняли участие в праздничном митинг-концерте «Под флагом моей страны», который состоялся в центре Ханты-Мансийска.
20 августа 2022 года
В период летних каникул специалисты Ханты-Мансийской стоматологии принимали активное участие в проекте Музея геологии, нефти и газа «Интеллектуальное лето», которое посетило с июня по август 2022 года более 650 юных югорчан.
13 августа 2022 года
Стоматологическая служба
ХМАО - Югры
Проявления
ВИЧ
в полости рта
Период от первичного инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) до проявления полной клинической картины СПИДа продолжается в среднем от 2-х до 5-ти лет, редко до 10 лет. Вирус передается человеку при половом контакте и через кровь. Нахождение вируса в других биологических жидкостях - слюне, слезе, женском молоке – на сегодняшний день не доказано.
Лица, зараженные ВИЧ, инфицированы пожизненно. У большинства из них в течение нескольких лет может не проявиться никаких симптомов заболевания, и, следовательно, они не будут подозревать о наличии инфекции. В течение этого периода они являются источником передачи вируса другим людям.
Известно, что слизистая оболочка полости рта, в силу своей иммунологической особенности, является местом первых, начальных клинических проявлений ВИЧ-инфекции человека.
Для диагностики поражения слизистой оболочки рта у ВИЧ-инфицированных больных принята рабочая классификация по которой все поражения разделены на 3 группы:
1 группа: поражения, четко связанные с ВИЧ-инфекцией.
В эту группу включены следующие нозологические формы:
- стойкие кандидозы (Эритематозный, Псевдомембранозный, гиперпластический);
- волосистая лейкоплакия;
- маргинальный гингивит;
- язвенно-некротический гингивит;
- деструктивный пародонтит;
- саркома Капоши;
- Нон-Ходжкинская лимфома.
2 группа: поражения, менее четко связанные с ВИЧ-инфекцией:
- бактериальные и вирусные инфекции;
- заболевания слюнных желез;
- тромбоцитопеническая пурпура.
3 группа: поражения, которые могут быть при ВИЧ-инфекции, но не связанные с нею.
Наибольший интерес вызывают и наиболее часто встречаются поражения, относящиеся к 1-ой группе.
Кандидозы:
Эритематозный или атрофический кандидоз
Характеризуется гиперемированными участками слизистой полости рта, без налета на твердом нёбе, спинке языка и слизистой щек
Псевдомембранозный
Характеризуется наличием беловато-желтоватых, легко снимающихся бляшек или налета.
Ангулярный хейлит
гиперемированные поражения, трещины, эрозии в углах рта, иногда сочетается с ксеростомией
Волосистая лейкоплакия
характеризуется наличием выступающих над поверхностью складок или выступов белого цвета, которые по форме напоминают волосы. В большинстве случаев течение волосистой лейкоплакии бессимптомно, встречается у 98% инфицированных ВИЧ-инфекцией. Излюбленная локализация - боковая и нижне-боковая поверхность языка.
Гингивит:
Язвенно-некротический гингивит
Признаком ВИЧ-инфицирования в полости рта является язвеннонекротический гингивостоматит. Заболевание начинается остро либо незаметно с кровоточивости десен при чистке зубов. Острое течение язвенно-некротического гингивостоматита может продолжаться 3-4 нед,, после чего заболевание у многих больных переходит в хроническую форму и часто рецидивирует. Характерно прогрессирующее течение, приводящее к потере тканей десны и костных структур, нередко с секвестрацией.
Пародонтит:
Рецидивирующий герпетический стоматит:
характеризуется образованием круглых или овальных мелких множественных резко -болезненные язвочек.
Язвочки могут сливаться и образовывать обширные кровоточащие изъязвления, покрытые желтоватым псевдомембранозным налетом.
Саркома Капоши:
Нон-Ходжкинская лимфома
Стоматологическая помощь ВИЧ-инфицированным больным оказывается в полном объеме с соблюдением всех мер безопасности.
Подготовил:
врач-стоматолог-терапевт 1 категории Плесовских В.В.
Использованы иллюстрации из журнала "Стоматология для всех" №2(3) - 1998г.
Читайте также: