Патофизиология мастоидита и мастоидэктомии

Обновлено: 26.04.2024

Мастоидит - это результат инфекции, которая распространяется на воздушные клетки черепа за ухом . В частности, это воспаление слизистой оболочки антрального отдела сосцевидного отростка и системы воздушных ячеек сосцевидного отростка внутри [1] сосцевидного отростка . Сосцевидный отросток - это часть височной кости черепа, которая находится за ухом. Сосцевидный отросток содержит открытые, содержащие воздух пространства . [2] [3] Мастоидит обычно вызывается нелеченным острым средним отитом . (инфекция среднего уха) и раньше была основной причиной детской смертности. Однако с развитием антибиотиков мастоидит стал довольно редким явлением в развитых странах, где хирургическое лечение в настоящее время проводится гораздо реже и более консервативно, в отличие от прежних времен. [2]

Некоторые общие симптомы и признаки мастоидита включают боль , болезненность и припухлость в области сосцевидного отростка. Может возникнуть боль в ухе ( оталгия ), а ухо или область сосцевидного отростка могут быть красными (эритематозными). Также могут присутствовать жар или головные боли. У младенцев обычно проявляются неспецифические симптомы , включая анорексию , диарею или раздражительность . В более серьезных случаях возникает дренаж из уха, часто проявляющийся в виде коричневых выделений на наволочке при пробуждении. [4] [6]

Патофизиология мастоидита проста: бактерии распространяются из среднего уха в воздушные клетки сосцевидного отростка , где воспаление вызывает повреждение костных структур. Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes , Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis являются наиболее частыми микроорганизмами, выздоравливающими при остром мастоидите . Редко встречаются такие организмы, как Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные аэробные бациллы, а также анаэробные бактерии. [7] P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. aureus и анаэробные бактерии ( Prevotella , Bacteroides , Fusobacterium и Peptostreptococcus spp. ) являются наиболее частыми изолятами при хроническом мастоидите. [8] В редких случаях инфекцию могут вызывать виды Mycobacterium . Некоторые мастоидиты вызываются холестеатомой , которая представляет собой мешочек из ороговевающего плоского эпителия в среднем ухе, который обычно возникает в результате повторяющихся инфекций среднего уха. Если не лечить, холестеатома может перерасти в сосцевидный отросток, вызывая мастоидит, а также другие осложнения. [4]

Диагноз мастоидита ставится на основании клинического анамнеза и медицинского осмотра . Визуальные исследования предоставляют дополнительную информацию; Стандартный метод диагностики - с помощью МРТ , хотя КТ является распространенной альтернативой, поскольку дает более четкое и полезное изображение, позволяющее увидеть, насколько близко повреждение могло подойти к мозгу и лицевым нервам. Плоские (2-D) рентгеновские лучи не так полезны. Если есть дренаж, его часто отправляют на посев , хотя он часто будет отрицательным, если пациент начал принимать антибиотики. Исследовательская хирургия часто используется как крайний метод диагностики, чтобы увидеть сосцевидный отросток и прилегающие области. [2] [9]

Если лечение ушных инфекций проводится в разумные сроки, антибиотики обычно излечивают инфекцию и предотвращают ее распространение. По этой причине мастоидит в развитых странах встречается редко. Большинство ушных инфекций возникает у младенцев, так как евстахиевы трубы не полностью развиты и не дренируются быстро. [ необходима цитата ]

Патофизиология мастоидита и мастоидэктомии

При мастоидэктомии с интактной стенкой наружного слухового прохода (Canal-wall-up mastoidectomy, CWUM) используется как стандартный доступ при кохлеарной имплантации, удалении опухолей и хирургии головокружения. Как правило, основная роль CWUM состоит в том чтобы контролировать хронический средний отит с и без холестеатомы. Действительно, изначально операции на сосцевидном отростке были необходимы для контроля над мастоидитом, но при появлении и широком применении антибиотиков они стали редкими.

Заболеваемость мастоидитом снизилась и необходимость выполнения мастоидэктомии стала возникать реже. В практике авторов для контроля и лечения острого мастоидита в большинстве случаев достаточным бывает вскрытие поднадкостничного абсцесса, установка вентиляционной трубки, назначение антибактериальной терапии. Таким образом, в настоящее время в отиатрической практике мастоидэктомия с сохранением задней стенки наружного слухового прохода используется для лечения хронических заболеваний уха.

Острый мастоидит возникает в следствии нелеченного острого среднего отита или острого среднего отита, резистентного к антибактериальной терапии. Разлитой мастоидит представляет собой острый мастоидит, при котором гной накапливается в сосцевидном отростке с выраженной эрозией нормальной костной перегородки в сосцевидной полости. Естественное течение включает развитие разлитой костной эрозии в течение нескольких дней или недель при тяжелом воспалении среднего уха, хотя у маленьких детей течение заболевания может быть скоротечным.

При затянувшемся течении острого среднего отита могут проявляться признаки и симптомы разлитого мастоидита. Стойкая гнойная оторея более трех недель после острого среднего отита, боль за ухом или в глубине уха могут указывать на невозможность разрешения инфекции и являться признаком развивающегося распространенного мастоидита. Барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, зачастую с утратой ориентиров. Может присутствовать перемежающаяся лихорадка и лейкоцитоз. Многие из этих симптомов могут присутствовать и при остром среднем отите и мастоидите, но длительность течения более 2-3 недель от начала заболевания являются признаком разлитого мастоидита.

Окончательный диагноз устанавливается при помощи компьютерной томографии. Развивающийся абсцесс сосцевидного отростка с гноем под давлением может приводить к разрушению кортикального слоя с возникновением заушного поднадкостничного абсцесса. Разлитой мастоидит является показанием к ургентному лечению. Если мастоидит продолжает прогрессировать, инфекционный процесс может перейти за пределы сосцевидного отростка и привести к осложнениям, описанным в статьях на сайте.

Подострый мастоидит — потенциально опасное последствие неполностью пролеченного острого среднего отита. Антибактериальная терапия может устранить или улучшить клиническую симптоматику, но также может привести к медленной прогрессии разлитого мастоидита. Диагностика подострого мастоидита до развития осложнений включает компьютерную томографию сосцевидного отростка. В отличие от острого мастоидита, который развивается от нескольких дней до нескольких недель, подострый мастоидит развивается в течение нескольких недель.

Вид (а) сзади и сзади исбоку (б) у пациента с острым мастоидитом с периоститом.
Ушная раковина сдвинута кпереди и книзу, кожа заушной области гиперемирована.

Хронический гнойный средний отит это хроническое воспаление среднего уха и сосцевидного отростка. Заболевание проявляется чаще всего потерей слуха и периодической отореей. Хронический гнойный средний отит может сопровождаться холестеатомой. Начало бессимптомное, обычно без болезненное, хотя при острой инфекции при хроническом гнойном среднем отите с интактной барабанной перепонкой может сопровождаться болью. Головокружение возникает редко и связано с наличием фистулы лабиринта или воспалением.

Клиническая картина хронического среднего гнойного отита связана с наличием перфорации барабанной перепонки, но может протекать и за интактной перепонкой. Meyerhoff et al. при исследовании 123 височных костей с диагнозом «хронический гнойный средний отит» обнаружили перфорацияю барабанной перепонки лишь в 20% случаев. Da Costa et al. сообщили, что перфорация барабанной перепонки определялась в 19% височных костей с хроническим средним отитом.

Schuknecht описал патологические изменения при хроническом гнойном среднем отите что подтвердилось другими исследованиями. Патологические изменения включают остеит, отек слизистой оболочки, грануляционную ткань, тимпаносклероз, холестероловые гранулемы, холестеатому, втяжение и перфорацию барабанной перепонки.

В целом, слуховые косточки были вовлечены в 91% случаев. Интересно, что da Costa классифицировал поражение височных костей по наличию и отсутствию перфорации барабанной перепонки, и в 90% височных костей с интактной барабанной перепонкой было выявлено изменение слуховых косточек. В большинстве этих образцов имелись значительные изменения барабанной перепонки, такие как ретракции, тимпаносклероз и ателектаз.

Активный остеомиелит, резорбция кости и разрастание новой кости способны привести к сужению и развитию более плотной кости. Склеротический сосцевидный отросток затрудняет визуализацию основных структур, что повышает риск их травмы во время операции.

Грануляционная ткань в барабанной полости и сосцевидном отростке обнаруживается при хроническом гнойном среднем отите в 93-98% височных костей. Во всех образцах височных костей эпитимпанум и ниша круглого окна были определены как наиболее частые области поражения барабанной полости грануляционной тканью различной степени выраженности. Грануляционная ткань, блокирующая aditus, приводит к нарушению пневматизации и последующему разрешению инфекции.

КТ височных костей, на которой определяется деструкция костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка.
Острый деструктивный мастоидит.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Мастоидит - Mastoiditis

Содержание

Признаки и симптомы

Некоторые общие симптомы и приметы мастоидита включают боль болезненность и припухлость в области сосцевидного отростка. Может быть боль в ушах (оталгия ), а ухо или сосцевидный отросток могут быть красными (эритематозными). Также могут присутствовать жар или головные боли. Младенцы обычно показывают неспецифические симптомы, включая анорексия, понос, или же раздражительность. В более серьезных случаях возникает дренаж из уха, часто проявляющийся в виде коричневых выделений на наволочке при пробуждении. [4] [6]

Патофизиология

Патофизиология мастоидита проста: бактерии распространяются из среднего уха в сосцевидные воздушные клетки, где воспаление вызывает повреждение костных структур. Пневмококк, Streptococcus pyogenes, Золотистый стафилококк, Haemophilus influenzae, и Moraxella catarrhalis являются наиболее распространенными микроорганизмами, выздоравливающими при остром мастоидите. Редко встречающиеся организмы: Синегнойная палочка и другие грамотрицательные аэробные бациллы и анаэробные бактерии. [7] P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. aureus и анаэробные бактерии (Prevotella, Бактероиды, Фузобактерии, и Пептострептококк виды ) являются наиболее частыми изолятами при хроническом мастоидите. [8] Редко, Микобактерии виды также могут вызвать инфекцию. Некоторые мастоидиты вызваны: холестеатома, представляющий собой мешочек из ороговевшего плоского эпителия в среднем ухе, который обычно возникает в результате повторяющихся инфекций среднего уха. Если не лечить, холестеатома может перерасти в сосцевидный отросток, вызывая мастоидит, а также другие осложнения. [4]

Диагностика

компьютерная томография: Средний отит (простая стрелка) и мастоидит (двойная стрелка) правой стороны (левая сторона на изображении). В наружный слуховой проход частично занято нагноением (тройная стрелка). 44-летняя женщина.

Диагноз мастоидита ставится на основании клинических данных. история болезни и физический осмотр. Исследования изображений предоставляют дополнительную информацию; Стандартный метод диагностики - через МРТ хотя компьютерная томография является распространенной альтернативой, поскольку дает более четкое и полезное изображение, позволяющее увидеть, насколько близко повреждение могло быть к мозгу и лицевым нервам. Планарный (2-D) Рентгеновские лучи не так полезны. Если есть дренаж, его часто отправляют на культура, хотя это часто будет отрицательным, если пациент начал принимать антибиотики. Исследовательская хирургия часто используется как крайний метод диагностики, чтобы увидеть сосцевидный отросток и прилегающие области. [2] [9]

Во всех развитых странах с современной системой здравоохранения основным лечением мастоидита является введение внутривенный антибиотики. Первоначально назначают антибиотики широкого спектра действия, такие как цефтриаксон. Когда станут доступны результаты посева, лечение можно переключить на более специфические антибиотики, направленные на искоренение восстановленных аэробных и анаэробные бактерии. [8] Для полного искоренения инфекции могут потребоваться длительные антибиотики. [4] Если состояние быстро не улучшается с помощью антибиотиков, могут быть выполнены хирургические процедуры (при продолжении приема лекарств). Наиболее распространенная процедура - это миринготомия, небольшой разрез в барабанная перепонка (барабанная перепонка), или вставка тимпаностомическая трубка в барабанную перепонку. [9] Они служат для отвода гноя из среднего уха, помогая вылечить инфекцию. Трубка самопроизвольно выдавливается через несколько недель или месяцев, и разрез заживает естественным образом. Если есть осложнения или мастоидит не поддается лечению, описанному выше, может потребоваться мастоидэктомия: процедура, при которой удаляется часть кости и удаляется инфекция. [4]

Прогноз

При своевременном лечении можно вылечить мастоидит. Обращение за медицинской помощью очень важно. Однако антибиотикам трудно проникнуть внутрь сосцевидного отростка, поэтому вылечить инфекцию может быть непросто; это также может повториться. Мастоидит имеет множество возможных осложнений, все из которых связаны с распространением инфекции на окружающие структуры. Потеря слуха вероятно, или воспаление лабиринт из внутреннее ухо (лабиринтит ) может произойти, производя головокружение вместе с потерей слуха может развиться звон в ушах, затрудняя общение. Инфекция также может распространиться на лицевой нерв (VII черепной нерв), вызывая паралич лицевого нерва, вызывающие слабость или паралич некоторых мимических мускулов на той же стороне лица. Другие осложнения включают: Абсцесс Безольда абсцесс (скопление гноя, окруженное воспаленной тканью) позади грудинно-ключично-сосцевидная мышца в шею, или поднадкостничный абсцесс между надкостницей и сосцевидным отростком (что приводит к типичному виду выпирающего уха). Если инфекция распространяется на мозг, возникают серьезные осложнения. К ним относятся менингит (воспаление защитных оболочек, окружающих мозг), эпидуральный абсцесс (абсцесс между черепом и наружной оболочкой мозга), дуральная венозная тромбофлебит (воспаление венозный структуры головного мозга), или абсцесс мозга. [2] [4]

Эпидемиология

В США и других развитых странах заболеваемость мастоидита довольно низка, около 0,004%, хотя в развивающихся странах она выше. Заболевание чаще всего поражает детей в возрасте от двух до тринадцати месяцев, когда чаще всего возникают ушные инфекции. Мужчины и женщины страдают одинаково. [3]

Мастоидит

Мастоидит – это бактериальное воспаление клеток сосцевидного отростка, обычно развивающееся на фоне острого среднего отита. Клинически проявляется покраснением, припухлостью в заушной области, болезненностью при пальпации, оттопыренностью ушной раковины. Диагноз ставится на основе клинических данных. Рекомендовано применение антибиотиков, таких как цефтриаксон, а также мастоидэктомия, если проведение только консервативной терапии оказалось неэффективным.

При остром среднем гнойном отите Острый средний отит Острый средний отит – воспаление среднего уха вирусного или бактериального генеза, обычно сопровождающее инфекции верхних дыхательных путей. Клинически проявляется болью в ушах и нарушением. Прочитайте дополнительные сведения существует риск вовлечения в воспалительный процесс пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка височной кости, что приводит к накоплению жидкости. В редких случаях, бактериальная инфекция развивается в собранной жидкости, а возбудителем обычно выступает тот же организм, что и при среднем отите; чаще всего это пневмококк. Инфекция сосцевидного отростка может вызвать остеомиелит перегородок, что приводит к слиянию воздухоносных клеток.

Инфекция может вызвать декомпрессию путем перфорации барабанной перепонки или распространиться на латеральную надкостницу сосцевидного отростка, образуя заушный поднадкостничный абсцесс. Реже процесс распространяется центрально с формированием абсцесса височной доли мозга или септического тромбоза летрального синуса. Крайне редко процесс может распространиться в область шеи с формированием абсцесса Бецольда.

Симптомы и признаки мастоидита

Явления мастоидита появляются через несколько дней или недель после манифестации острого среднего отита с повышением температуры, боли в ушах. Практически у всех пациентов есть признаки среднего отита Клинические проявления Острый средний отит – воспаление среднего уха вирусного или бактериального генеза, обычно сопровождающее инфекции верхних дыхательных путей. Клинически проявляется болью в ушах и нарушением. Прочитайте дополнительные сведения и гнойной отореи Оторея Отделяемое из уха (оторея) - это дренирование из уха выделений. Оно может быть серозного, серозно-слизистого или гнойного характера. Зачастую при этом пациенты жалуются на боль и зуд в ухе. Прочитайте дополнительные сведения . Характерны покраснение, боль при пальпации в заушной области, флюктуация, оттопыренность ушной раковины.

Диагностика мастоидита

Компьютерная томография (КТ) проводится редко

Диагноз мастоидита ставится по клиническим признакам. Для подтверждения диагноза и визуализации степени распространения инфекции обычно проводится КТ, особенно при подозрении на внутривисочное или внутричерепное осложнение. Необходимо делать культуральный посев отделяемого из уха. При отсутствии самопроизвольного прорыва барабанной перепонки рекомендовано проводить тимпаноцентез для посева. Общий анализ крови (ОАК) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) могут быть аномальными, но не являются ни чувствительными, ни специфичными и мало что добавляют к диагнозу.

Лечение мастоидита

Необходимо немедленное назначение внутривенной антибактериальной терапии препаратами, проникающими в центральную нервную систему, например, цефтриаксон по 1–2 г (детям – 50-75 мг/кг) 1 раз в день курсом ≥ 2 недель; ванкомицин или линезолид используют в качестве альтернативы. В качестве лечения может рассматриваться пероральный прием хинолонов. Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии зависит от результатов посева и теста на чувствительность.

При формировании субпериостального абсцесса показана мастоидотомия с дренированием абсцесса, удалением воспаленных клеток сосцевидного отростка.

Мастоидит

Мастоидит — воспаление слизистой выстилки пещеры (антрума) и ячеистых структур сосцевидного отростка височной кости, расположенного позади уха и содержащего заполненные воздухом костные полости. Мастоидит развивается вследствие распространения инфекции на ячейки сосцевидного отростка . Чаще всего развивается вторичный мастоидит, который возникает как осложнение нелеченного острого или хронического среднего отита, вызванного инфекционным поражением среднего уха. Изредка наблюдается первичный мастоидит, когда патологический процесс изначально развивается в структурах сосцевидного отростка (например, вследствие травмы).

В детском возрасте до 6 лет сосцевидный отросток не развит, на его месте имеется лишь возвышение, внутри которого находится пещера (antrum). Вследствие этого гнойный процесс из барабанной полости проникает только в антрум. Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией желудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ребёнка.

У младенцев и детей раннего возраста из структур сосцевидного отростка достаточно хорошо выражена лишь пещера (антрум), и развивается особая форма заболевания — антрит (отоантрит) — воспаление слизистой оболочки пещеры сосцевидного отростка. В прежние времена мастоидит (антрит) был основной причиной детской смертности.

Широкое применение антибиотикотерапии в развитых странах привело к резкому сокращению заболеваемости и преобладанию консервативных методов лечения над хирургическими (последние весьма часто применялись прежде). При отсутствии лечения инфекционный процесс может переходить на соседние анатомические образования, включая мозг, приводя к тяжёлым осложнениям.

Содержание

Клиническая характеристика

К общим симптомам и признакам мастоидита относятся боль, повышенная чувствительность и припухлость в области сосцевидного отростка. Изменяется картина крови (вследствие воспаления). Может ощущаться боль в ухе (оталгия). Нередко наблюдаются покраснение в области уха и сосцевидного отростка, головная боль и повышенная температура, кондуктивная тугоухость. У младенцев зачастую проявляются неспецифические симптомы, такие как снижение или потеря аппетита, диарея или повышенная возбудимость. Более серьёзные случаи сопровождаются выделениями из наружного слухового прохода, о которых могут свидетельствовать коричневатые пятна, появившиеся на подушке после сна.

Диагностика

Диагноз мастоидита устанавливается на основе истории болезни и медицинского освидетельствования. Дополнительную информацию предоставляют инструментально-визуальные методы, в частности, магнитно-резонансная томография (МРТ) — стандартный метод диагностики. Распространённой альтернативой МРТ является компьютерная томография (КТ), дающая более чёткое изображение анатомических структур и позволяющая оценить, насколько близко поражение подходит к мозгу и лицевому нерву. Плоскостные рентгеновские снимки (рентгенограммы) имеют гораздо меньшую диагностическую ценность.

При дренировании нередко производят выделение микроорганизмов из экссудата, но если пациент лечился антибиотиками, результаты посевов могут быть отрицательными. В качестве крайней меры при диагностике может применяться хирургическое вмешательство, позволяющее непосредственно увидеть область сосцевидного отростка.

Патофизиология

При мастоидите бактерии проникают из среднего уха в ячейки сосцевидного отростка, где воспаление приводит к разрушению костных структур. Развивается остеомиелит сосцевидных ячеек. При остром мастоидите наиболее часто обнаруживаются такие микроорганизмы как Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis . Гораздо реже выявляются Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) и другие грамотрицательные аэробные бациллы, а также анаэробные бактерии. При хроническом мастоидите чаще всего наблюдаются P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. aureus и анаэробные бактерии ( Prevotella , Bacteroides, Fusobacterium и Peptostreptococcus spp.). В редких случаях возбудителями могут быть микобактерии (Mycobacterium).

Иногда мастоидит возникает вследствие развития в среднем ухе холестеатомы — капсулы из ороговевшего эпителия, которая, как правило, возникает после многократного инфицирования. Нелеченая холестеатома может разрушать структуры сосцевидного отростка, приводя к мастоидиту и другим осложнениям.

Профилактика и лечение

Обычно мастоидит несложно предотвратить. Если пациент с инфекцией уха незамедлительно обращается за врачебной помощью и получает её в полной мере, применение антибиотиков, как правило, излечивает инфекцию и предотвращает её дальнейшее распространение. Поэтому в развитых странах мастоидит встречается редко. Однако возникновение штаммов микроорганизмов, резистентных к традиционным антибиотикам, увеличивает вероятность того, что инфекционный отит приведёт к мастоидиту. Инфекционные заболевания уха встречаются, в основном, у младенцев, поскольку в этом возрасте евстахиева труба ещё не полностью сформирована и отток отделяемого из полости среднего уха затруднён.

В США основным методом лечения мастоидита является назначение внутривенных инъекций антибиотиков. Сначала применяются антибиотики широкого спектра действия, такие как цефтриаксон. После того, как станут известными результаты посева микробиологического материала, назначаются другие, более специфичные антибиотики, направленные на уничтожение выявленных аэробных и анаэробных бактерий. Для полного устранения инфекции могут понадобиться антибиотики длительного действия.

Прогноз

Излечение мастоидита возможно при безотлагательном врачебном вмешательстве. Поэтому важное значение имеет раннее обращение за медицинской помощью. Но поскольку антибиотики с трудом проникают в структуры сосцевидного отростка, инфекция поддаётся излечению с трудом; не исключены рецидивы. Возможны различные осложнения, связанные с распространением инфекции на соседние анатомические образования. Вероятно развитие нарушений слуха, воспаления лабиринта внутреннего уха (лабиринтита), вызывающего головокружение; звон в ушах может прогрессировать наряду с тугоухостью, затрудняя общение.

Инфекция может поражать лицевой нерв (черепной нерв VII), приводя к слабости или параличу лицевой мускулатуры на поражённой стороне. Среди других осложнений встречаются абсцесс Бецольда (скопление гноя под грудино-ключично-сосцевидной мышцей шеи), абсцесс Чителли, субпериостальный (поднадкостничный) абсцесс сосцевидного отростка височной кости, в типичном случае приводящий к смещению и выступанию ушной раковины.

Тяжёлые осложнения имеют место при распространении инфекции на ткани мозга. К таким осложнениям относятся менингит (воспаление оболочек мозга), эпидуральный абсцесс (между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой), тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки, абсцесс головного мозга.

Эпидемиология

В США и других развитых странах заболеваемость мастоидитом довольно низкая (около 0,004 %), в развивающихся странах она выше. Сильнее всего мастоидиту, как и другим инфекционным заболеваниям уха, подвержены дети в возрасте двух — тринадцати месяцев. Заболеваемость не зависит от пола.

Читайте также: