Патоморфология язвенного колита

Обновлено: 02.05.2024

1. Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра патологической анатомии

Патанатомия неспецифического
язвенного колита, аппендицита
Выполнил : студент 3-042 группы Ибраев Руслан
Проверил : преподаватель Косицин Д.Л
Караганда 2018

2. Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое
воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки,
возникающее в результате взаимодействия между генетическими
факторами и факторами внешней среды, характеризующееся
обострениями. Обнаруживается у 35—100 человек на каждые 100
тыс. жителей, то есть затрагивает менее 0,1 % популяции

3. Морфогенез

• Макроскопически выявляются: изъязвления, гиперемия,
кровотечения
• Характерные черты при НЯК-однообразие и непрерывность
• Наиболее характерным признаком неспецифического язвенного
колита является обязательное поражение прямой кишки, но
процесс редко ограничивается её пределами, часто
распространяясь на проксимальные отделы сигмовидной и
нисходящей кишки (левостороннее поражение) или на всю длину
толстой кишки (тотальное поражение).

• Дно язв, как правило, чистое, без гнойных наложений, покрыто
тонким блестящим слоем фибрина. По мере формирования
мелких и крупных язв сохранившиеся между ними островки
слизистой оболочки приобретают вид полипов. Чаще всего они
бывают небольших размеров (от 0,2 см до 0,5 см),
многочисленными, без чёткого деления на ножку и тело, с
гладкой поверхностью. Во многих случаях они сохраняются и в
период ремиссии, выступая над поверхностью восстановившейся
слизистой оболочки. Изредка они достигают больших размеров.

5. Макроскопическе изменения: Острый неспецифический язвенный колит

6. Хронический неспецифический язвенный колит

Ободочная кишка
укорочена, ее стенка
фибротична
Слизистая оболочка
гиперемирована и
атрофична
Неспецифический язвенный колит
может протекать
непрерывно, но чаще происходит
чередование периодов обострения и
ремиссии заболевания. По мере
снижения активности заболевания
уменьшается число крипт абсцессов,
иногда они полностью исчезают.
Размеры язв постепенно
уменьшаются, и они
эпителлизируются.

Хронический язвенный
колит с
гиперпластическими
полипами.
Практически весь
слизистый
слой порыт
полипами,что привело к
от повторной
эпителизации после
первоначального
изъязвления
В зоне эпителизации язв на отдельных
участках отсутствует мышечная
пластинка слизистой оболочки, она
замещается склерозированой
соединительной тканью. Часто
обнаруживаются воспалительные
полипы. Они могут иметь различные
размеры и форму, но
построены по одному принципу:
соединительнотканная основа с
умеренной лимфоидной инфильтрацией,
покрытая слизистой оболочкой с
деформированными или неизменёнными
криптами. Подслизистая основа
утолщается, в ней появляются
разрастания жировой и склерозированой
соединительной ткани без
распространения на мышечный слой

8. ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И РАК

Хронический язвенный
колит с слизистым
дисплазия в сигмовидной
кишке.. Биопсия показала
тяжелую дисплазию
Обнаружение
значительной
дисплазии
является
маркёром,
указывающим
на опасность
возникновения
рака

Хронический
язвенный
колит с
карциномой
в слепой
кишке
Рак на фоне язвенного
колита встречается от
0,8%
до 10% всех случаев. Риск
возникновения рака при
этом заболевании в 5–10
раз выше, чем в общей
популяции. В
подавляющем
большинстве случаев
рак возникает при
тотальных формах

10. Микроскопические изменения

Воспаление,
ограниченное
слизистой
оболочкой; криптабсцессы
(слизистые крипты
заполнены
нейтрофилами)
Слизистая
истончена,
полиповидна.
Стрелками
показаны:
истончение
слизистой и
псведополип

11. Аппендицит

• Аппендици́т (лат. appendicitis) — воспаление червеобразного
отростка слепой кишки (аппендикса) разной степени
выраженности

12. Морфогенез

Различают две клинико-анатомические формы аппендицита –
хронический и острый аппендицит.
Острый аппендицит морфологически может быть представлен
простым и деструктивным(флегмонозным,
гангренозным,гангренозно-перфоративным). Острый аппендицит
характеризуется полнокровием, увеличенным размером.
Микрокопически морфология заключается в расстройстве крово– и
лимфообращения в виде стаза в капиллярах и венулах, отеке,
кровоизлияниях, скоплении сидерофагов, а также краевом стоянии
лейкоцитов и лейкодиапедезе.

13. Макроскопически

14. Острый простой аппендицит

15. Микроскопически

Начало развития
воспалительного
процесса в слизистой
червеобразного
отростка при простом
аппендиците: на
небольшом участке
слизистая оболочка
разрушена,
подверглась гнойному
расплавлению,
в этом месте имеется
скопление
лейкоцитов.

16. Флегмонозный аппендицит

Червеобразный отросток
увеличен в размерах, стенки
утолщены, диффузно
пропитаны гноем (при
надавливании из просвета
отростка также выделяется
гной), поверхность тусклая,
красновато-синюшная, с
полнокровными сосудами;
брыжеечка отростка также
полнокровная, с очагами
нагноения, кровоизлияний

Выраженная
лейкоцитарная
инфильтрация всех
слоев стенки
аппендикса, отек,
воспалительная
гиперемия, некроз и
изъязвление слизистой
оболочки, атрофия
лимфоидной ткани, x
60.

18. Острый гангренозный аппендицит

19. Хронический аппендицит

Хронический аппендицит – вялотекущая форма воспалительного
процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная
с ранее перенесенным приступом острого аппендицита

Червеобразный
отросток обычных
размеров (но может
быть увеличен или
уменьшен),
серозная оболочка
гладкая, блестящая,
белесоватая, с
обрывками спаек.
Стенка отростка
утолщена, уплотнена
(склероз). Слизистая
оболочка бледнорозового цвета
(атрофия). Просвет
отростка местами
облитерирован

21. Список использованной литературы

• Патологическая анатомия: атлас: [учеб. пособие] / [Зайратьянц О. В. и
др.]; 2010. - 472 с.
• Частная патологическая анатомия : руководство к практическим
занятиям для стоматологических факультетов : учебное пособие / под
общ. ред. О. В. Зайратьянца. - 2-е изд., перераб. и доп. - 2013. - 240 с.
• «Colour Atlas of Anatomical Pathology» -John A. Hayman
• Патология в 2-х томах: учебник / под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова 2010. - 1024 с.
• Патологическая анатомия : учебник / А. И. Струков, В. В. Серов. - 5-е
изд., стер. - М.: Литтерра, 2010. - 848 с.

Язвенный колит

Язвенный колит, или неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, возникающее в результате взаимодействия между генетическими факторами и факторами внешней среды, характеризующееся обострениями. Обнаруживается у 35 - 100 человек на каждые 100000 жителей, то есть затрагивает менее 0,1 % популяции. В настоящее время, в англоязычной литературе, более верным термином считается «язвенный колит».

Этиология

Этиология НЯК точно не известна. В настоящее время рассматриваются следующие причины:

1) Генетическая предрасположенность (наличие у родственников болезни Крона или язвенного колита повышает риск развития язвенного колита у пациента). Изучается большое число генов, для которых выявляется связь с развитием заболевания. Однако в настоящее время не доказана роль только генетических факторов, то есть наличие мутаций определенного гена не обязательно вызовет развитие язвенного колита;

2) Использование нестероидных противовоспалительных препаратов длительное время повышает риск развития заболевания. Короткие курсы этих препаратов, вероятно, безопасны;

3) Бактерии, вирусы? - роль этих факторов до конца не ясна, однако доказательств на сегодняшний момент нет; Пищевая аллергия (молоко и другие продукты), стресс могут спровоцировать первую атаку заболевания или его обострение, однако не играют роль самостоятельного фактора риска развития язвенного колита. Иммунологические нарушения и аутосенсебилизация - факторы, несомненно участвующие в патогенезе заболевания;

Патологическая анатомия

В острой стадии язвенного колита отмечаются экссудативный отек и полнокровие слизистой оболочки с утолщением и сглаженностью складок. По мере развития процесса или перехода его в хронический нарастает деструкция слизистой оболочки и образуются изъязвления, проникающие лишь до подслизистого или, реже, до мышечного слоя. Для хронического язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов). Они представляют собой островки слизистой оболочки, сохранившейся при ее разрушении, или же конгломерат, образовавшийся вследствие избыточной регенерации железистого эпителия.При тяжелом хроническом течении заболевания кишка укорочена, просвет ее сужен, отсутствуют гаустры. Мышечная оболочка обычно не вовлекается в воспалительный процесс. Стриктуры для язвенного колита нехарактерны. При язвенном колите могут поражаться любые отделы толстой кишки, однако прямая кишка всегда вовлечена в патологический процесс, который имеет диффузный непрерывный характер. Интенсивность воспаления в разных сегментах может быть различной; изменения постепенно переходят в нормальную слизистую оболочку, без четкой границы. При гистологическом исследовании в фазе обострения язвенного колита в слизистой оболочке отмечаются расширение капилляров и геморрагии, образование язв в результате некроза эпителия и формирование крипт-абсцессов. Наблюдается уменьшение количества бокаловидных клеток, инфильтрация lamina propria лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами. В подслизистом слое изменения выражены незначительно, за исключением случаев проникновения язвы в подслизистую основу.

Симптомы:

Частый понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи.
«Ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию.
боль в животе (чаще в левой половине).
лихорадка (температура от 37 до 39 градусов в зависимости от тяжести заболевания).
снижение аппетита.
потеря веса (при длительном и тяжелом течении).
водно-электролитные нарушения различной степени.
общая слабость
боли в суставах

Диагностика

Постановка диагноза язвенный колит в большинстве случаев не вызывает затруднений. Клинически он проявляется наличием крови и слизи в стуле, учащение стула, болью в животе. Объективное подтверждение диагноза происходит после проведения фиброилеоколоноскопии с осмотром подвздошной кишки и гистологическим исследованием биоптатов, до этого момента диагноз является предварительным.

В клиническом анализе крови - признаки воспаления (увеличение общего количества лейкоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, тромбоцитов, повышение СОЭ) и анемии (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина).
В биохимическом анализе крови - признаки воспалительного процесса (повышение уровня С-реактивного белка, гамма-глобулинов), анемии (снижение уровня сывороточного железа), иммунного воспаления (повышены циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины класса G).

Один из современных маркеров диагностики воспалительных заболеваний кишечника (в том числе и язвенного колита) является фекальный кальпротектин. При обострении его уровень повышается (выше 100-150).

В ряде случаев диагноз язвенного колита может быть выставлен ошибочно. Имитируют это заболевание другие патологии, в частности, острые кишечные инфекции (дизентерия), протозойные инвазии (амебиаз), болезнь Крона, глистные инвазии, рак толстой кишки.

Для исключения инфекций необходимо получить отрицательные бак посевы кала, отсутствие антител к возбудителям в крови. Ряд кишечных инфекций определяются или исключаются путем определения возбудителя методом ПЦР в кале. Этим же методом определяют наличие гельминтов в кале (желательно также проводить определение антител к гельминтам в крови пациента). Необходимо помнить, что выявление гельминтов не исключает диагноз язвенного колита.

Трудным является проведение дифференциальной диагностики между язвенным колитом и болезнью Крона. Язвенный колит поражает только толстую кишку (в редких случаях при тотальном поражении толстой кишки наблюдается ретроградный илеит, когда при илеоколоноскопии выявляется неспецифическое воспаление слизистой подвздошной кишки). Для язвенного колита характерно непрерывное поражение слизистой толстой кишки, тогда как при болезни Крона это чаще всего сегментарное поражение (например, сигмоидит и илеит). Важно также проведение гистологического исследования взятых из разных отделов толстой и подвздошной кишок. Определение специфических антител нередко помогает отличить язвенный колит от болезни Крона. Так, например, антитела к цитоплазме нейтрофилов с перинуклеарным типом свечения (р-ANCA) более характерны для язвенного колита (выявляются у 35-85 % пациентов), а при болезни Крона их находят только в 0-20 % случаев.

БОЛЕЗНЬ КРОНА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии. В медицинской литературе описание болезни как гранулематозного воспаления терминального отдела подвздошной кишки впервые было сделано Кроном с коллегами в 1932 г., когда сообщалось о 14 случаях заболевания, получившего название «региональный илеит».

С момента первоначального описания определение болезни Крона постоянно расширяется. Заболевание способно поражать любой отдел пищеварительного тракта от полости рта до анального канала включительно, но излюбленными зонами поражения для болезни Крона являются терминальный отдел подвздошной кишки и ободочная кишка.

Рис. 3–3. Типичный вид «булыжной мостовой» с продольными язвами и отсутствием гиперемии слизистой оболочки ( кишка).

В 1934 г. Colp [3] сообщил о случае гранулематозного воспаления, вовлекшего в процесс ободочную кишку вместе с терминальным отделом подвздошной кишки. Однако, сегментарный колит на протяжении многих лет рассматривался в качестве язвенного колита до тех пор, пока Lockart — Mummery и Morson [17, 18] в начале годов чётко не выделили характерные клинические и патоморфологические признаки болезни Крона и не отделили суть заболевания от язвенного колита.

Болезнь Крона подобно язвенному колиту относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. По сравнению с язвенным колитом у болезни Крона имеются отличительные особенности как местных, так и системных проявлений.

Патоморфология

Болезнь Крона поражает различные сегменты пищеварительного тракта. Несмотря на то, что излюбленной локализацией болезни Крона является терминальный отдел подвздошной кишки, частота поражения ободочной кишки возрастает (т.н. колит Крона, болезнь Крона толстой кишки). Болезнь Крона толстой кишки составляет примерно 20% всех случаев. Тотальное поражение толстой кишки при болезни Крона встречается приблизительно в 15% случаев [21].

Стриктуры и свищи ободочной кишки встречаются не так часто, как подвздошной.

Прерывистость поражения в пределах сегмента, скачкообразный его характер, а также неоднородность, мозаичность поражения на удалении от основного очага заболевания весьма характерны для болезни Крона. Вовлечённые в процесс сегменты поражаются не равномерно, как при язвенном колите. Поверхностные проявления поражения в различных сегментах могут в значительной степени отличаться.

очаговость и асимметричность поражения;
изолированный характер и продольная ориентация язв, наличие ;
«булыжная мостовая»;
утолщение кишечной стенки и стриктура просвета;
формирование свищей.

Общеизвестно, что при болезни Крона терминального отдела подвздошной кишки имеет место ранняя острая фаза, существование которой при колите Крона не является неоспоримым фактом. Болезнь Крона развивается не так равномерно, как язвенный колит. Течение и развитие данного заболевания имеют разительные отличия в следующем:

1. В стадии относительно поверхностного воспаления основные проявления представлены мелкими или средней величины язвами, локализующимися на фоне интактной слизистой оболочки.

2. При увеличении размера и количества язв появляется отёк подслизистого слоя, что обусловливает появление уникальной визуальной картины поражённой слизистой оболочки — «булыжной мостовой».

3. В последующей поздней стадии наблюдается выраженный фиброз, в результате чего происходит утолщение кишечной стенки и сужение просвета.

Все эти три стадии могут существовать одновременно в различных поражённых сегментах толстой кишки.

Наиболее ранними клинически определяемыми признаками поражения являются рассеянные поверхностные афтоидные изъязвления. Они могут возникать как отдельно, так и вблизи основного очага поражения и являются результатом эрозирования эпителия в области фокального хронического воспаления, особенно в зоне локализации увеличенных лимфоидных фолликулов.

Афтоидные изъязвления иногда могут сопровождаться гранулематозной реакцией. Афтоидным язвам могут предшествовать неоднородные воспалительные изменения.

Неспецифический язвенный колит

Неспецифический язвенный колит (син.: язвенный колит) – хроническое воспалительное поражение толстого кишечника с развитием множественных язв. Заболевание имеет рецидивирующее течение. Оно обычно начинается с ректосигмоидной области с возможным последующим распространением процесса в проксимальном направлении и вовлечением почти всего толстого кишечника (панколит – у 15% больных). Часто может иметь место изолированное ограниченное поражение прямой кишки – язвенный проктит (25%). Однако после 10 лет болезни у трети больных наблюдается панколит.

Этиология и эпидемиология язвенного колита схожа с таковыми для болезни Крона. Кроме того, оба эти заболевания могут сочетаться. В отличие от болезни Крона при язвенном колите менее убедительны доказательства наличия специфического микробного этиологического фактора. Язвенный колит имеет два возрастных пика: 15-30 лет и 50-70. Поражение кишечника часто сочетается с периферическим артритом, анкилозирующим спондилитом, сакроилеитом, передним увеитом, узловатой эритемой, гангренозной пиодермией, эписклеритом. Указанные заболевания некоторые считают внекишечными осложнениями язвенного колита. К ним также относят первичный склерозирующий холангит.

Патологическая анатомия. Макроскопическая картина. В стадию обострения слизистая оболочка гиперемирована, на ней определяются четко очерченные глубокие язвенные дефекты. Имеются очаговые выпячивания слизистой оболочки в просвет кишки, что получило название псевдополипов. Строма этих выступающих образований часто густо инфильтрирована, тогда говорят о воспалительных полипах. В результате гипертрофии мышечной оболочки могут возникать сужения просвета. Ободочная кишка может быть укорочена из-за спазма мышц, но не за счет фиброза.

Микроскопическая картина. Язвенный колит – это поражение преимущественно слизистой оболочки с незначительным поверхностным вовлечение субмукозных отделов. В пораженных участках происходят дегенеративные изменения ретикулиновых волокон и облитерация капилляров собственной пластинки слизистой оболочки, а также прогрессирующая ее инфильтрация плазматическими клетками, лимфоцитами, эозинофилами, тучными клетками и нейтрофилами. Воспалительные изменения приводят к нарушению архитектоники крипт. В последующем появляются крипт-абсцессы, развивается очаговый некроз слизистой оболочки и происходит формирование язв. Могут наблюдаться явления пилорической желудочной метаплазии, появляются клетки Панета, уменьшается количество бокловидных клеток.

Осложнения. Наиболее часто возникают язвенные кровотечения (у 85 % больных) и токсический (фульминантный) колит (у 10-15 % больных). Последний связан с распространением язв до глубоких отделов мышечной оболочки, что у 10-15% больных осложняется развитием токсического мегаколона (резкой дилатации кишки до 6 см в диаметре с развитием общего токсикоза). Глубокие свищи, абсцессы брыжейки, осложняющие течение болезни Крона, для неспецифического язвенного колита не характерны. У людей болеющих язвенным колитом более 7-10 лет повышен риск развития аденокарциномы толстой кишки, (чаще, чем при болезни Крона), поэтому такие больные требуют тщательного наблюдаться с выполнением биопсий слизистой оболочки.

Морфологическая диагностика неспецифического язвенного колита

Авторы: И.В. Василенко. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Версия для печати

Наиболее частыми хроническими воспалительными заболеваниями кишечника являются неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), причина которых не ясна, что во многом определяет трудности их морфологической диагностики и дифференциальной диагностики, особенно на материале пункционных биопсий. Одним из основных отличий болезни Крона от неспецифического язвенного колита является глубина воспаления: при болезни Крона интенсивность воспаления возрастает от слизистой оболочки (СО) к подслизистому слою и характеризуется вовлечением и более глубоких слоев, при неспецифическом язвенном колите воспаление ограничивается поверхностными отделами стенки кишки, только слизистой оболочкой. Поэтому диагностика болезни Крона по материалу биопсий более трудная, чем НЯК.

Клинически эти заболевания протекают с обострениями, часто внезапными и непредсказуемыми, и ремиссиями, спонтанными или связанными с лечением.

Неспецифический язвенный колит хотя и является заболеванием с неизвестной этиологией, однако многочисленные исследования выявили ряд факторов, которые могут быть связаны с развитием язвенного колита. К таким факторам относятся инфекционные агенты, дисбактериоз в кишечнике, действие пищевого фактора (белки сои, молока), особенно с учетом генетически обусловленного дефекта слизистого барьера. Установлена генетическая предрасположенность к НЯК, связанная с определенными локусами системы HLA (CW-4, DR-5 и др.), группой крови и генетической регуляцией иммунной системы, аутоиммунной агрессии, а также с регуляцией воспалительной реакции нарушения микроциркуляции (Л.И. Аруин и соавт., 1998; В.А. Филин и соавт., 2000; Н.Ф. Дейнеко, 2001). Многообразие причинных факторов в их взаимосвязи может объяснить вариабельность клинического течения и морфологических проявлений НЯК, связанных с нарушениями иммуногенеза (О.И. Сергиенко, Н.Ф. Дейнеко, 2000), гибели и регенерации эпителия (А.Ю. Иоффе, Т.Д. Задорожная, 2005), нейроэндокринных клеток (С.В. Костюкевич и соавт., 2004), распространенность воспаления толстой кишки (Г.И. Воробьев и соавт., 2006).

Макроскопическая картина

Изменения, характерные для НЯК, начинаются в прямой кишке и распространяются проксимально, вовлекая различную длину ТК, вплоть до панколита, обрывающегося у илеоцекальной складки, лишь иногда вовлекая и подвздошную кишку (Г.И. Воробьев и соавт., 2006). Кроме дистальной формы НЯК (проктит, проктосигмоидит) и распространенного поражения толстой кишки, выделяют еще редкую (8,7 %) третью форму, характеризующуюся воспалением дистальных отделов толстой кишки и слепой кишки. Редко встречаются другие варианты локализации изменений: левостороннее поражение или вовлечение аппендикса. В тяжелых случаях могут вовлекаться в процесс и верхние отделы тонкой кишки (R. Valdez et al., 2000).

Макроскопические изменения в кишке варьируют в зависимости от активности процесса, но обычно ограничены слизистой оболочкой. В остром периоде слизистая оболочка влажная и блестящая, с наличием крови и слизи, с многочисленными точечными кровоизлияниями. Язвы могут быть разных размеров и формы — круглые или более неправильной формы, иногда как географическая карта, обычно мелкие, поверхностные, но могут становиться более протяженными, с подрытыми краями, образуя мосты слизистой оболочки над изъязвленной поверхностью. Множественные сливающиеся изъязвления могут вызывать оголение всей стенки толстой кишки. Со стороны серозы встречается полнокровие, часто большее по протяженности, чем язвы.

Последующее заживление язв ведет к образованию приподнятых красноватых сидячих узелков над плоской поверхностью — псевдополипов (они обычно мелкие и множественные, но могут быть и нитевидной формы) или длинных множественных полипов.

Псевдополипы часто встречаются в сигмовидной и нисходящей кишке, редко — в прямой, где преобладает повреждение СО.

В дальнейшем может появиться фиброзированое рубцевание (сужение) и укорочение толстой кишки. Во время ремиссии слизистая оболочка становится нормальной. В результате неравномерного заживления слизистая оболочка становится прерывистой, гетерогенной и НЯК можно спутать с болезнью Крона.

При тяжелых активных формах толстая кишка или ее сегмент (чаще в области поперечной ободочной кишки) могут расширяться — токсический мегаколон, воспаление проникает в подслизистый слой, стенка истончается и нередко происходит ее перфорация.

Микроскопические изменения в слизистой оболочке кишечника при неспецифическом язвенном колите

При НЯК все многообразие микроскопических изменений, обнаруживаемых при гистологическом изучении препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, при гистохимическом выявлении нейтрального муцина с помощью PAS-реакции, а также при иммуногистохимическом исследовании, можно сгруппировать в 3 категории:
1. Изменения, позволяющие обосновать диагноз НЯК.
2. Критерии обострения и степени его тяжести.
3. Признаки хронического течения процесса.

К первой группе изменений относятся хорошо известные по данным литературы (Л.И. Аруин и соавт., 1998; А.Э. Дорофеев и соавт., 2009; K. Geboes) микроскопические признаки.

Язвенный колит характеризуется воспалительной клеточной инфильтрацией собственной пластинки, отличающейся от нормальной слизистой оболочки изменением степени выраженности, состава и распределения клеточного инфильтрата.

При НЯК усиливается интенсивность клеточной инфильтрации. Если в нормальной слизистой оболочке инфильтрат располагается преимущественно в верхней части СО, под эпителием, и такое распределение сохраняется при инфекционных колитах, то при НЯК инфильтрат распространяется диффузно, простираясь и в глубокую часть слизистой оболочки (рис. 1).

Иммуногистохимическое исследование позволило нам оценить качественный состав инфильтрата, использовав моноклональные антитела к Т-лимфоцитам (СD3), В-лимфоцитам (СD20), макрофагам (СD68). Рассеяные в собственной пластинке лимфоциты представлены в основном Т-клетками, но Т-лимфоциты могут локализоваться и межэпителиально (рис. 2).

В-лимфоциты сосредоточены в лимфоидных фолликулах (рис. 3), но нередко и диффузно вокруг лимфоидных скоплений (рис. 4). В состав лимфоидных фолликулов, кроме В-лимфоцитов, входило также большое число Т-лимфоцитов (рис. 5), а также макрофагов (рис. 6). Кроме лимфоидных фолликулов, макрофаги также были рассеяны в инфильтрате (рис. 7), часто более густо располагаясь в поверхностном отделе СО, под эпителием (рис. 8).

В состав инфильтрата в собственной пластинке входили и полиморфноядерные лейкоциты нейтрофилы и эозинофилы. Особенно много нейтрофилов обнаруживается в дне язвы, при PAS-реакции в них выявляется гликоген в цитоплазме (рис. 9). Наличие гликогена в нейтрофилах служит показателем особой остроты процесса. Как отмечают А.Н. Маянский и Д.Н. Маянский (1983), лейкоциты попадают в кровь из костного мозга с большим количеством гликогена в цитоплазме, в процессе воспаления в тканях происходит «респираторный взрыв» с выделением активных форм кислорода и расходованием (окислением) гликогена. Такие лейкоциты без гликогена могут осуществлять другие свои функции (фагоцитоз, внутриклеточный лизис и др.). Следовательно, присутствие гликогена в лейкоцитах служит показателем их способности к образованию активных форм кислорода и воздействия последних на клетки, т.е. высокой остроты, активности воспаления.

Клетки воспалительного инфильтрата, кроме локализации в основной пластинке, могут располагаться и межэпителиально, внутри пласта эпителия (рис. 10). При этом обнаруживаются повреждения клеток эпителия, появление вакуолей в их цитоплазме, т.е. вакуольная, вплоть до баллонной дистрофии, гибель и десквамация эпителия с образованием микроэрозий (рис. 11). Скопление клеток воспалительного инфильтрата межэпителиально в стенках крипт с последующим выходом их в просвет крип в результате лейкопедеза или частичной деструкции эпителия ведет к скоплению их в просвете с образованием так называемых крипт-абсцессов (рис. 12). Они являются характерным признаком активности язвенного колита. Хотя криптит и крипт-абцессы встречаются, по данным литературы, и при инфекционных колитах, и при болезни Крона, и при других колитах, все же они более часты при неспецифическом язвенном колите (41 % против 19 при болезни Крона — К. Geboes). В нашем материале они наблюдались в 40 % случаев. Клеточный состав при этом разнообразный, в просвете крипт скапливаются не только нейтрофилы, но и лимфоциты, и макрофаги (рис. 13).

Случайно разбросаны в собственной пластинке фибробласты и слой перикриптальных фибробластов, тесно связанных с эпителиальной базальной мембраной. В последнее время установлено, что они являются миофибробластами, т.е. экспрессируют соединительнотканный маркер виментин и мышечный маркер гладкомышечный альфа-актин (иногда десмин и др.). При хроническом воспалении, заживлении ран, склерозе органов миофибробласты могут появляться в строме, продуцируя экстрацеллюлярный матрикс. Они способны также сокращаться (как мышечные клетки), что способствует стягиванию краев раны, делает рубец более эластичным, т.е. ведет к так называемому ремоделированию органов. В нашем материале встречались сохраненные перикриптальные миофибробласты (рис. 14), очаговое отсутствие их (рис. 15), а также скопление групп этих клеток в участках склероза (рис. 16).

При НЯК в ответ на гибель эпителия крипт происходит его пролиферация, что показано в исследовании А.Ю. Иоффе, Т.Д. Задорожной (2005) с применением маркера пролиферации Ki-67. В пролиферирующих криптах с многоядерным, многослойным расположением клеток эпителия обнаруживается частичное (рис. 17) или полное (рис. 18) исчезновение перикриптальных миофибробластов с появлением их в собственной пластинке (рис. 15, 19). Такие изменения свидетельствуют о хроническом течении процесса, склерозе СО.

В результате гибели эпителия крипт с последующей его пролиферацией и ростом, не направляемым перикриптальными миофибробластами, изменяется архитектоника крипт. Если в нормальной СО толстой кишки железы располагаются вертикально, близко друг к другу, не ветвятся, их закругленные донные отделы находятся вблизи мышечной пластинки (Л.И. Аруин и соавт., 1998), то при НЯК крипты приобретают извитую форму, располагаются под углом друг к другу, ветвятся, имеют разные размеры и густоту расположения, не достигают мышечной пластинки СО (рис. 11). Изменение архитектоники крипт служит показателем хронического течения заболевания.

Характерной особенностью НЯК является угнетение секреции и изменение состава слизи, продуцируемой бокаловидными клетками. В толстой кишке количество слизьпродуцирующих клеток в криптах в 4 раза превышает количество всасывающих. В поверхностном эпителии встречаются лишь единичные бокаловидные клетки, а преобладают всасывающие. Зрелые бокаловидные клетки содержат крупную вакуоль с муцином, ядро оттеснено базально, мелкое, гиперхромное (Л.И. Аруин и соавт., 1998). Обычно муцин бокаловидных клеток дает интенсивную PAS-реакцию. При НЯК снижается число слизьпродуцирующих клеток, уменьшаются размеры вакуоли, заполненной муцином, в часто расположенных рядом криптах (рис. 20, 21), иногда при кажущемся нормальном числе и размере вакуолей резко снижается интенсивность PAS-реакции в слизи, часто окрашивается только контур слизистой вакуоли (рис. 22).

Все эти особенности свидетельствуют об изменении состава муцина при НЯК, что было подтверждено с использованием лектинной гистохимии (А.Э. Дорофеев, 2009). Считают, что генетически обусловленный дефект в слизистом барьере при НЯК играет роль в патогенезе заболевания через повышение кишечной проницаемости для антигенов, способствуя дисбактериозу через снижение поступления в просвет кишки муцина, создающего питательную среду для нормальной пристеночной микрофлоры (В.А. Филин и соавт., 2000). Уменьшение количества бокаловидных клеток, угнетение секреции слизи происходит в острой или активной фазе заболевания (Л.И. Аруин и соавт., 1998).

Таким образом, многочисленные морфологические признаки НЯК можно условно подразделить на являющиеся показателем остроты, активности воспаления и связанные с длительным хроническим течением воспаления.

Признаком обострения НЯК служит прежде всего появление эрозий и язв. Хотя этот признак выявляется обычно при эндоскопическом исследовании, но мелкие эрозии, микроэрозии часто выявляются только при микроскопическом исследовании.

Вторым важным микроскопическим признаком обострения является выраженная воспалительная инфильтрация с наличием полиморфноядерных лейкоцитов, часто с гликогеном в цитоплазме, наличием межэпителиальных клеток и часто крипт-абсцессы.

Наличие этих признаков позволяет оценить и тяжесть обострения как выраженную, в нашем материале таких случаев было около 40 %.

К обострениям умеренной тяжести относят случаи, когда один из этих признаков отсутствовал или был слабо выражен. Например, отсутствие эрозий или язв при наличии крипт-абцессов, выраженной (иногда очагово) клеточной инфильтрации с наличием ПЯЛ, межэпителиальной локализацией инфильтрата. Или наоборот, наличие эрозии, но умеренная клеточная инфильтрация, небольшие очаговые скопления нейтрофилов с гликогеном, отсутствие крипт-абцессов. Таких случаев в нашем материале было около 1/3.

К обострениям слабой степени тяжести относят случаи с отсутствием эрозий и язв, умеренной или умеренной и слабой клеточной инфильтрацией, с единичными нейтрофилами в инфильтратах или их отсутствием. Таких случаев было около 20 %.

Наконец, редко (около 10 % случаев) встречается биоптат в стадии ремиссии со слабой клеточной инфильтрацией, сохранностью эпителия.

Оценка степени тяжести обострения, конечно, вызывает трудности в случаях неравномерно выраженного процесса, иногда сомнительности наличия признака (небольшое количество клеток в просвете крипты можно ли расценивать как крипт-абцесс?), а также при оценке микроэрозий. Поэтому описательный ответ также помогает оценивать тяжесть обострения в каждом конкретном случае.

При микроскопическом исследовании материала пункционных биопсий при НЯК мы можем оценивать и хронический характер заболевания, что важно, учитывая его бессимптомное или малосимптомное клиническое начало в некоторых случаях.

Критериями определенной эволюции в течении НЯК может служить такой легко определяемый признак, как нарушение архитектоники крипт, наличие очагов склероза в собственной пластинке. Применение иммуногистохимического выявления гладкомышечного альфа-актина позволяет более детально оценить длительность и тяжесть стромальных изменений: полная или только частичная утрата перикриптальных миофибробластов. Количество миофибробластов в собственной пластинке позволяет оценивать и давность процесса, и тенденцию к развитию рубцевания на месте гибели крипт.

Наш материал для исследования мы подразделили на 3 группы: с признаками выраженной хронизации процесса — около 40 % случаев, умеренно выраженной — около 35 % случаев и слабой хронизации — 25 % случаев.

Таким образом, морфологическое исследование материала эндоскопических биопсий позволяет получить большой объем информации, касающейся характера изменений (диагноза), иногда и отдельных особенностей патогенеза, например преобладания иммунных механизмов или неспецифической резистентности, а также оценки остроты и тяжести заболевания, его хроничности и тенденции к заживлению, особенно при применении дополнительных современных методов морфологического исследования, в частности иммуногистохимических.

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.

2. Воробьев Г.И., Халиф И.Л., Малохова Н.С., Капуллер Л.Л., Веселов В.В., Михайлова Т.Л. Эндоскопические и морфологические особенности слизистой оболочки толстой кишки при дистальной форме язвенного колита // РЖГГК. — 2006. — № 1. — С. 80-86.

3. Дейнеко Н.Ф. Клинико-морфологические критерии и базисная терапия неспецифического язвенного колита // Врачебная практика. — 2001. — № 3. — С. 40-42.

4. Диагностика и лечение заболеваний пищеварительного тракта: Учебное пособие / Под ред. проф. А.Э. Дорофеева. — Донецк: Норд-Пресс, 2009. — 366 с.

5. Иоффе А.Ю., Задорожная Т.Д. Иммуногистохимические особенности маркеров пролиферации и апоптоза при неспецифическом язвенном колите // Лабораторная диагностика. — 2005. — 1(31). — С. 50-53.

6. Костюкевич С.В., Аничков Н.М., Иванова В.Ф., Орешко Л.С., Кудряшова Г.П., Медведева О.А. Смирнова О.А. Эндокринные клетки эпителия прямой кишки в норме, при неспецифическом язвенном колите и синдроме раздраженной кишки без лечения и при лечении преднизолоном и салофальком // Архив патологии. — 2004. — № 4. — С. 23-27.

8. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. — Новосибирск: Наука, 1983. — 283 с.

9. Сергиенко Е.Н., Дейнеко Н.Ф. Особенности структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки при обострении хронического колита // Рос. гастроэнтерол. — 2000. — № 4. — С. 146-147.

10. Филин В.А., Салмова В.С., Вартопетова Е.Е. Современные аспекты этиологии и патогенеза неспецифического язвенного колита // Педиатрия. — 2000. — № 6. — С. 95-99.

11. Geboes K., Riddell R., Ost A. et al. A reproducible grading scale for histological assessment of inflammation in ulcerative colitis // Gut. — 2000. — V. 47. — Р . 404-409.

12. Geboes K. Patholoqy of inflammatory bowel disease (IBD): variability with time and treatment // Colorectal. Dis. — 2001. — V. 3. — Р . 2-12.

15. Peeters M., Geypen B., Claus D. et al. Clustering of increased small intestinal permeability in families with Crohn''s disease // Gastroenterology. — 1997. — V. 113, № 3. — Р . 802-807.

16. Sheehan A.L., Warren B.F., Gear M.W.L. et al. Fat-wrapping in Crohn''s disease: patholoqical basis and relevance to surgical practice // Br. J. Surg. — 1992. — V. 79. — Р . 955-959.

17. Valdez R., Appelman H., Brouner M.P. et al. Diffuse duodenitis associated with ulcerative colitis // Amer. J. Surg. Patrol. — 2000. — V. 24. — P. 1407-1413.

Читайте также: