Побочные эффекты варфарина. Гепарин
Обновлено: 10.05.2024
Побочные эффекты варфарина. Гепарин
Главный побочный эффект варфарина — кровотечение, риск его появления связан с интенсивностью лечения и сопутствующим употреблением антитромбоцитарных препаратов, таких как аспирин. Риск кровотечения уменьшается при снижении MHO с 3,0-4,5 до 2,0-3,0. Наиболее серьезный побочный эффект — некроз кожных покровов, вызванный обширным тромбозом микроциркулятор-ного русла подкожной жировой клетчатки. Очевидно, этот феномен связан с недостаточностью протеинов С и S.
Тенденция к тромбообразованию может быть временным прокоагулянтным состоянием в течение начального периода лечения варфарином, которое объясняется тем, что данные протеины имеют более короткий период полувыведения, чем протромбин. Падение уровней протеинов С и S появляется до снижения уровня протромбина. Можно избежать некроза кожи, используя терапевтические дозы гепарина в начальном периоде лечения варфарином.
Варфарин попадает в плаценту и обладает тератогенным действием, поэтому противопоказан во время беременности. Лечение стандартными или низкомолекулярными гепаринами (НМГ) обеспечивает сохранность плода во время беременности.
Антикоагуляционные эффекты варфарина могут быть частично обратимы низкими дозами витамина К, который способствует появлению резистентности к варфарину, особенно в больших дозах. Свежая замороженная плазма или концентрированный протромбиновый комплекс могут вызвать обратное действие варфарина, если таковое потребуется при сильном, продолжительном кровотечении.
Гепарин
Гепарин представляет собой гликозаминогликановые цепи чередующихся остатков D-глюкозамина и уроновой кислоты. Стандартный нефракционированный гепарин (НФГ) — гетерогенный препарат с молекулярной массой от 5000 до 30 000 кДа. Антикоагуляционная активность гепарина различна, т.к. длина молекулярной цепи влияет на его активность и клиренс. Молекулы большей молекулярной массы восстанавливают циркуляцию быстрее. Тем не менее некоторые НМГ более активны в отношении фактора Ха, чем в отношении тромбина.
Главный антикоагуляционный эффект гепарина обусловлен связыванием с антитромбином III, в результате чего изменяется конформация антитромбина III и ускоряется ингибирование тромбина, факторов Ха и 1Ха. Антитромбин III — это ОС-глобулин, который ингибирует сериновые протеазы, включая несколько факторов тромбообразования, связывая остатки серина с реакционным центром факторов свертывания, что приводит к их инактивации.
Гепарин в качестве каталитического агента участвует в ускорении инактивации тромбина антитромбином III, действуя как матрица, к которой присоединяются оба элемента, чтобы сформировать третичный комплекс. Однако инактивация антитромбином III фактора Ха не требует образования этого комплекса. НМГ, содержащие менее 18 полисахаридных цепей, не могут служить матрицей для инактивации тромбина антитромбином III, но сохраняют способность инактивировать фактор Ха. Но ингибирование тромбообразования гепарином не является полным, т.к. оно не способно инактивировать фактор активации тромбоцитов и фибрин-связанный тромбин, которые сохраняют ферментативную активность.
Это, по крайней мере, частично предрасполагает к устойчивости артериального тромбообразования, несмотря на применение гепарина.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Варфарин (Warfarin)
Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.
Владелец регистрационного удостоверения:
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Варфарин
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (3) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
10 шт. - упаковки ячейковые контурные (10) - пачки картонные.
20 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные.
50 шт. - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
50 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Антикоагулянт непрямого действия, производное кумарина. Подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X) и антикоагулянтных протеинов C и S в печени.
Фармакокинетика
После приема внутрь варфарин быстро абсорбируется из ЖКТ. Он также абсорбируется через кожу.
Связывание с белками плазмы высокое. Проникает через плаценту. В незначительных количествах выделяется с грудным молоком.
Активное вещество варфарин представляет собой рацемическую смесь изомеров, которые метаболизируются в печени. S-изомер является более активным и быстрее метаболизируется, чем R-изомер. Метаболизм происходит при участии изоферментов системы цитохрома P450 - 2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 и 3A4, 2C9.
T 1/2 в среднем составляет 40 ч, в терминальной фазе - приблизительно 1 неделя. Клиренс R-изомера обычно составляет половину от клиренса S-изомера, при близких значениях V d , T 1/2 R-изомера (37-89 ч) больше, чем у S-изомера (21-43 ч).
Исследования с радиоактивной меткой показали, что после однократного приема внутрь около 92% варфарина выводится с мочой в виде метаболитов и только небольшое количество - в неизмененном виде.
Показания активных веществ препарата Варфарин
Лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная эмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой); тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.
Открыть список кодов МКБ-10| Код МКБ-10 | Показание |
| G45 | Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы |
| I21 | Острый инфаркт миокарда |
| I26 | Легочная эмболия |
| I48 | Фибрилляция и трепетание предсердий |
| I63 | Инфаркт мозга |
| I74 | Эмболия и тромбоз артерий |
| I82 | Эмболия и тромбоз других вен |
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
Индивидуальный, в зависимости от параметров свертывания крови, реакции больного на лечение, клинической ситуации. Принимают внутрь в дозе 2-10 мг/сут.
Побочное действие
Со стороны свертывающей системы крови: кровотечения, гематомы, анемия; редко - некрозы кожи и других тканей вследствие локальных тромбозов.
Дерматологические реакции: дерматит, буллезная сыпь, алопеция.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гепатит, холестаз, желтуха, повышение активности печеночных ферментов.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: пурпурное окрашивание пальцев стопы, васкулиты, ощущение холода, озноб, парестезии.
Со стороны ЦНС: усталость, летаргия, астения, головная боль, головокружение, нарушения вкуса.
Со стороны дыхательной системы: редко - трахеальная или трахео-бронхиальная кальцификация при длительной терапии (клиническое значение не установлено).
Аллергические реакции: кожная сыпь, отек, лихорадка, крапивница, кожный зуд.
Противопоказания к применению
Заболевания и состояния с высоким риском развития кровотечений, патологические изменения крови. Недавние черепно-мозговые операции, офтальмологические операции, хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем. Тенденция к кровотечению при язвенных поражениях ЖКТ, при заболеваниях мочеполовой системы, дыхательной системы; цереброваскулярные геморрагии; аневризмы; перикардит, экссудативный перикардит, бактериальный эндокардит. Тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром.
Угрожающий аборт, беременность.
Неадекватные лабораторные условия наблюдения за больным, отсутствие наблюдения за больными старческого возраста, алкоголизм, психозы, неорганизованность пациента.
Спинальная пункция и другие диагностические процедуры с потенциальной угрозой неконтролируемого кровотечения. Обширная региональная анестезия, проведение блокады. Злокачественная артериальная гипертензия.
Применение при беременности и кормлении грудью
Варфарин противопоказан при беременности. Легко проникает через плацентарный барьер и может вызывать геморрагические нарушения у плода, а также аномалии развития костей.
Варфарин выделяется с грудным молоком в неактивной форме. У грудных детей, матери которых в период грудного вскармливания получали варфарин, не обнаружено изменений протромбинового времени. Действие варфарина у недоношенных новорожденных не изучено.
Применение при нарушениях функции печени
Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени.
При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.
Применение при нарушениях функции почек
Применение у детей
Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
Применение у пожилых пациентов
При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста.
Особые указания
Риск развития кровотечений повышается при интенсивной и длительной антикоагулянтной терапии.
В период лечения следует контролировать дозы и периодически определять протромбиновое время или другие параметры коагуляции.
При применении варфарина одновременно с другими препаратами следует учитывать высокую вероятность лекарственного взаимодействия.
Антикоагулянтная терапия варфарином может повышать риск эмболии частицами атеросклеротических бляшек.
С особой осторожностью и после тщательного анализа соотношения риска и пользы следует применять варфарин в следующих случаях: инфекционные заболеваниях (в т.ч. спру) или дисбактериоз (вследствие терапии антибиотиками); при травме, которая может вызвать внутреннее кровотечение; хирургическое вмешательство или травма с обширной кровоточащей поверхностью; постоянные катетеры; тяжелая и умеренная артериальная гипертензия; известный или ожидаемый дефицит протеина C; истинная полицитемия, васкулиты, тяжелый диабет; умеренные и тяжелые аллергические реакции, анафилактические реакции.
У пациентов с застойной сердечной недостаточностью требуется более частый лабораторный мониторинг и коррекция доз варфарина.
Не рекомендуется одновременное применение варфарина с урокиназой и со стрептокиназой.
При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста, лицам с умственными нарушениями.
Полагают, что почечный клиренс незначительно влияет на интенсивность действия варфарина.
При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина.
Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с антикоагулянтами и препаратами с антиагрегантной активностью повышается риск развития кровотечений.
При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможны нарушения памяти и внимания у пациентов пожилого возраста.
При одновременном применении с ингибиторами микросомальных ферментов печени усиливается антикоагулянтное действие варфарина и повышается риск развития кровотечений.
При одновременном применении с гипогликемическими средствами производными сульфонилмочевины возможно усиление их гипогликемического эффекта.
При одновременном применении антикоагулянтное действие варфарина уменьшают: индукторы микросомальных ферментов печени (в т.ч. барбитураты, фенитоин, карбамазепин), глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, коэнзим Q10, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин, глутетимид, витамин К, ацитретин, диуретики (спиронолактон и хлорталидон), аминоглютетимид, меркаптопурин, митотан, цизаприд, препараты женьшеня, глюкагон.
Возможно усиление антикоагулянтного действия варфарина и повышение риска развития кровотечений при одновременном применении с гепарином, НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой), производными пиразолона (в т.ч. с фенилбутазоном, сульфинпиразоном), трамадолом, декстропропоксифеном, комбинацией парацетамола и кодеина, антиаритмическими средствами (в т.ч. с амиодароном, хинидином, пропафеноном, морацизином), противомикробными и противогрибковыми средствами (в т.ч. с хлорамфениколом, метронидазолом, цефамандолом, цефметазолом, цефоперазоном, цефазолином, эритромицином, азитромицином, рокситромицином, кларитромицином, ко-тримоксазолом, миконазолом, кетоконазолом, итраконазолом, флуконазолом, налидиксовой кислотой, ципрофлоксацином, норфлоксацином, офлоксацином, аминосалициловой кислотой, бензилпенициллином, доксициклином, изониазидом, неомицином, тетрациклинами, азтреонамом), глибенкламидом, вальпроевой кислотой, хинином, прогуанилом, циклофосфамидом, метотрексатом, фторурацилом, с комбинациями этопозида и виндезина или карбоплатина, ифосфамида с месной, тамоксифеном, флутамидом, интерфероном альфа (при хроническом гепатите С), интерфероном бета, саквинавиром, клофибратом, ципрофибратом, фенофибратом, гемфиброзилом, циметидином, ловастатином, флувастатином, симвастатином, пирацетамом, даназолом, трамадолом.
При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами, дизопирамидом, фелбаматом, тербинафином, аллопуринолом, дипиридамолом, хлоралгидратом, ранитидином, аскорбиновой кислотой, токоферолом данные о лекарственном взаимодействии неоднозначны.
У больных с хроническим алкоголизмом, принимающих дисульфирам наблюдалось усиление эффектов варфарина.
При одновременном применении с колестирамином снижается абсорбция и биодоступность варфарина.
При одновременном применении с тиклопидином описаны случаи повреждения печени. Антикоагулянтное действие варфарина не меняется.
При одновременном применении с феназоном концентрация варфарина в плазме крови уменьшается.
При одновременном применении с фенитоином сообщается о начальном повышении антикоагулянтной активности с последующим ее снижением.
При одновременном применении с циклоспорином наблюдается взаимное уменьшение эффектов.
При одновременном применении с эноксацином уменьшается клиренс R-изомера, но не S-изомера, при этом протромбиновое время не увеличивается.
При одновременном применении с этакриновой кислотой возможно усиление диуретического эффекта, гипокалиемии, т.к. в результате конкуренции за связывание с белками плазмы концентрация свободной (активной) этакриновой кислоты повышается.
При регулярном употреблении алкоголя возможно уменьшение эффектов варфарина, по-видимому, за счет индукции ферментов печени. Однако при повреждении печени эффекты варфарина могут усиливаться.
При случайном приеме большого количества алкоголя возможно усиление действия варфарина.
Инструкция по применению Варфарин никомед таблетки 2,5 мг 100 шт
1 таблетка содержит варфарина натрия 2,5 мг вспомогательные вещества: краситель индиготин Е132, лактоза моногидрат, крахмал кукурузный повидон 30, кальция фосфат, магния стеарат.
Фармакологический эффект
Антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови, а именно - II, VII, IX и Х. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертывания крови замедляется. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала применения препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней.
Фармакокинетика
Всасывание и распределение: Препарат быстро абсорбируется из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови составляет 97-99%. Метаболизм: Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S-энантиомера варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомера варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S-варфарин) обладает в 2-5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако T1/2 последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений. Выведение: Варфарин выводится из организма в виде неактивных метаболитов с желчью, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. T1/2 составляет от 20 до 60 ч. Для R-энантиомера T1/2 составляет от 37 до 89 ч, а для S-энантиомера - от 21 до 43 ч.
Показания
Лечение и профилактика тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии. Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений (инсульт или системная эмболия) после инфаркта миокарда. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, поражениями сердечных клапанов или протезированными клапанами сердца. Профилактика быстропреходящими ишемических атак и инсульта.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, клинически установлена кровотечение, во избежание риска развития тяжелых кровотечений в течение 72 часов после обширных оперативных вмешательств, в течение 48 часов в послеродовом периоде, склонность к кровотечениям (гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопения и нарушение функции тромбоцитов) тенденция к падению. тяжелая почечная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность, цирроз печени нелеченная или неконтролируемая артериальная гипертензия. недавний геморрагический инсульт состояние здоровья, что приводит внутричерепное кровоизлияние, например аневризма мозговых артерий, аневризма аорты операции центральной нервной системы или глазные операции, желудочно-кишечные или почечные кровотечения и их осложнения, дивертикулез или злокачественные опухоли, варикозное расширение вен пищевода перикардит (в том числе экссудативный). Состояние, при котором терапию нельзя проводить достаточно безопасно (например психозы, деменция, алкоголизм).
Меры предосторожности
Со стороны системы кроветворения: очень часто - кровоточивость (в различных органах); часто - повышенная чувствительность к варфарину после длительного применения. Со стороны пищеварительной системы: часто - рвота, тошнота, диарея; очень редко - мелена. Со стороны кожи и подкожных тканей: редко - васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд. Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - синдром фиолетового пальца; очень редко - холестериновая эмболия. Со стороны иммунной системы: часто - гиперчувствительность. Со стороны печени: редко - повышение активности печеночных ферментов, желтуха.
Применение при беременности и кормлении грудью
Варфарин быстро проникает через плацентарный барьер, оказывает тератогенное действие на плод, приводя к развитию варфаринового синдрома у плода на 6-12 неделе беременности. Проявления данного синдрома: назальная гипоплазия (седловидная деформация носа и другие изменения хряща) и точечная хондродисплазия при рентгенологическом исследовании (особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях), короткие кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной слепоте, задержка умственного и физического развития, микроцефалия. Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Прием препарата при беременности может вызывать врожденные пороки развития и приводить к смерти плода. Препарат нельзя назначать в I триместре беременности и в течение последних 4 недель. Применение варфарина не рекомендуется в оставшиеся сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости. Женщины репродуктивного возраста должны использовать эффективный метод контрацепции в период применения варфарина. Варфарин выделяется с грудным молоком, но при приеме варфарина в терапевтических дозах не ожидается влияния на вскармливаемого ребенка. Препарат можно применять в период лактации (грудного вскармливания). Данные о влиянии варфарина на фертильность отсутствуют.
Способ применения и дозы
Целевой уровень МНИ (Международный нормализующее Индекс) для пероральной антикоагулянтной терапииПрофилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца: МНИ 2,5-3,5. Другие показания: МНИ 2,0-3,0. Взрослые пациентам с нормальным весом и спонтанным МНИ ниже 1,2 назначают 10 мг варфарина в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицы, основанной на измерении МНИ на четвертый день. «In open care» и у пациентов с наследственной недостаточностью протеина С или S рекомендуемая доза составляет 5 мг варфарина в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицы, основанной на измерении МНИ на четвертый день. Для пациентов пожилого возраста, пациентов с небольшой массой тела, со спонтанным МНИ выше 1,2, или тех, которые имеют сопутствующие заболевания или получают любые лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая доза составляет 5 мг варфарина в течение двух последующих дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицы, основанной на измерении МНИ на третий день. Измерение МНИ проводится ежедневно, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень, который обычно устанавливается на 5-6-й день лечения. Затем измерения МНИ проводят еженедельно, достигая 4-недельного интервала. В случае больших отклонений в уровне МНИ или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияют на всасывание витамина К, интервалы измерений могут быть менее 4 недель. Назначение новых или отмена лекарственных препаратов, ранее принимались, требует проведения дополнительных измерений МНИ. При длительной терапии корректировки проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше таблицы. Если доза требует коррекции, то следующее измерение МНИ следует проводить через 1 или 2 недели после коррекции. После этого измерения продолжаются до достижения 4-недельных интервалов. Дети: терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатров. Дозы подбираются в соответствии с приведенной ниже таблице. Плановые операции: пре-, пере- и постоперативна антикоагулянтная терапия проводится так, как указано ниже. Определить МНИ за неделю до назначенной операции. Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Продолжительность паузы в приеме варфарина зависит от МНИ. Прием варфарина прекращаютза 5 дней до операции, если МНИ> 4,0; за 3 дня до операции, если МНИ = от 3,0 до 4,0; за 2 дня до операции, если МНИ = от 2,0 до 3,0. Определить МНИ вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина К 1 перорально или внутривенно, если МНИ> 1,8. Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции по сопутствующим восстановленным приемом варфарина. Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.
Побочные действия
Частыми проявлениями побочного действия варфарина являютсякровоизлияния и кровотечения, которые могут возникать из любого органа(например, кровотечение из носа, кровохарканье, гематурия,кровотечение десен, появление синяков, вагинальные кровотечения,кровоизлияние в конъюнктиву глаза, желудочно-кишечные кровотечения,длительные и обильные кровотечения после оперативных вмешательств ипосле травм). Кровотечения могут иметь серьезный характер ипривести к летальному исходу, госпитализации, переливания кровипациентам, которые находились на длительном антикоагулянты лечении.Нариск развития кровотечений при лечении варфарином влияют следующиефакторы: преклонный возраст, высокая интенсивность сопутствующейантикоагулянтной терапии, наличие в анамнезе инсультов ижелудочно-кишечных кровотечений, комордибни расстройства, мерцательнаяаритмия, а также пациенты с полиморфизмом гена CYP2C9.Уровеньгемоглобина и МНИ необходимо тщательно контролировать.Побочноеэффекты по частоте возникновения классифицируют по таким категориям.Очень часто (> 1/10), часто (> 1/100 и меньше 1/10), нечасто (> 1/1000 именьше 1/100), редко (> 1 / 1000 и меньше 1/1000), очень редко ( меньше 1/10000).Состороны крови и лимфатической системы.Очень частокровотечения.Часто повышенная чувствительность к варфарина после длительноголечения.Нечасто анемия.Редко эозинофилия.Со стороны пищеварительноготракта.Нечасто рвота, боль в животе, тошнота, диарея.Со стороныпищеварительной системы.Редко повышение уровня печеночныхферментов, желтуха.Со стороны кожи и подкожных тканей.Редко экзема,васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд.Со стороныпочек и мочеполовой системы.Редко нефрит, уролитиаз, тубулярныйнекроз.В постмаркетинговом периоде в результате применения варфаринанаблюдались следующие Побочное реакции снижение гематокрита.лихорадка, кальцификация трахеи. холестатический гепатит, панкреатитприапизм. аллергические реакции. пурпура. Черепно мозговаякровотечение, субдуральная гематома. гемоторакс, кровотечение из прямойкишки, рвота кровью, мелена. Частый фактор риска длявозникновения внутричерепного кровоизлияния - это нелеченная илинеконтролируемая гипертензия. Вероятность кровотечения повышается, если МНИзначительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось приМНИ, что находится в пределах целевого уровня, это означаетсуществование других сопутствующих условий, которые должны бытьисследованы.Синдром пурпурных пальцев - редкое осложнение при приемеварфарина. Это характерно для пациентов-мужчин сатеросклеротическими заболеваниями. Предполагают, что варфарин вызывает геморрагииатероматозных бляшек, которые приводят к микроэмболии.Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и нижнейповерхности стопы, и такие поражения сопровождаются жгучей болью. Приемварфарина должен быть прекращен, и поражения кожи обычнопостепенно исчезают.Эритематозная отек кожи, что приводит к Экхимозы,инфаркта и некроза кожи. Некроз обычно начинается с припухлости кожинижних конечностей или ягодиц, потемневшие, но может появляться ив других местах. Позже такие поражения становятсянекротическими. 90% пациентов с такими поражениями - женщины. Поражениянаблюдаются с 3-го по 10-й день приема и этиология предполагаетнедостаточность антитромботического протеина С или Б. Врожденнаянедостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений. По этойпричине прием варфарина должен начинаться в малых начальных дозах,одновременно с введением гепарина. Если возникает осложнение, топрием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина дозаживления или рубцевания поражений.
Передозировка
Симптомы: показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут быть незначительные кровотечения (в т.ч. микрогематурия, кровоточивость десен). Лечение: в легких случаях достаточно снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. При незначительных кровотечениях достаточно прекратить прием препарата до достижения MHO целевого уровня. В случае развития тяжелого кровотечения рекомендуется в/в введение витамина К, концентрата факторов свертывания или свежезамороженной плазмы, прием активированного угля внутрь. Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, поскольку резистентность к варфарину развивается в течение 2 недель.
Взаимодействие с другими препаратами
Особые указания
Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией, могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина. Лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как усилению, так и к снижению эффекта. В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях следует проводить тщательное мониторирование MHO. Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты. Пациенты с мутацией гена, кодирующего фермент CYP2C9, имеют более длительный T1/2 варфарина. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, поскольку при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений. Не следует принимать варфарин пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции в связи с наличием в составе препарата лактозы (в качестве вспомогательного вещества). В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта, рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5-7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевое значение MHO не будет сохраняться в течение 2 дней. У пациентов с недостаточностью протеина С существует риск возникновения некроза кожи без применения ударной дозы варфарина. Такую терапию следует начинать без использования ударной дозы варфарина, даже при применении гепарина. Пациенты с недостаточностью протеина S также могут подвергаться данному риску; в данных обстоятельствах рекомендуется более медленное начало терапии варфарином. В случае индивидуальной резистентности к варфарину (встречается редко) для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина. Если прием варфарина у таких пациентов неэффективен, следует установить другие возможные причины: одновременный прием варфарина с другими лекарственными средствами, неадекватный пищевой рацион, лабораторные ошибки. Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить с особыми предосторожностями, поскольку синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина. Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с нарушением функции почек, вследствие чего следует чаще контролировать уровень МНО у пациентов с риском гиперкоагуляции, например, при тяжелой артериальной гипертензии или заболеваниях почек.
Информация для пациентов, получающих варфарин
Варфарин является антикоагулянтом - препаратом, снижающим свертываемость крови. Обычно этот препарат назначают для профилактики тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии, пороках сердца, внутрисердечном тромбозе, искусственных клапанах сердца, после перенесенного тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии, при врожденной склонности к тромбозам.
Варфарин надо принимать один раз в день, в одно и тоже время, лучше вечером.
Доза варфарина подбирается индивидуально под контролем лабораторного показателя - МНО (Международное Нормализованное Отношение). У людей, не принимающих варфарин, значение МНО составляет 1,0-1,15. В большинстве случаев приема варфарина (мерцательная аритмия, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии) безопасный диапазон МНО составляет 2,0-3,0. Если пациенту установлены искусственные клапаны сердца, в большинстве случаев МНО должно поддерживаться на уровне 2,5-3,5. Доза варфарина на протяжении терапии может изменяться, в зависимости от показателя МНО и других факторов (сопутствующие заболевания, лекарственные взаимодействия и др).
Продолжительность терапии варфарином определяет врач.
Наиболее частыми побочным действием варфарина является кровотечение любой локализации. Очень редко встречаются аллергические реакции (зуд, сыпь), желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе), преходящее облысение.
Если у Вас возникло кровотечение срочно свяжитесь с врачом.
Если у Вас имеются признаки незначительной кровоточивости (десневая кровоточивость, носовое кровотечение, синяки, потемнение цвета мочи, появление незначительного количества крови в кале при дефекации) необходимо проинформировать врача и пропустить прием варфарина.
Опасности большого кровотечения, обусловленного менструацией, в большинстве случаев, нет. Вы можете пропустить прием варфарина в течение первого-второго дня менструального кровотечения.
Существует лекарственные вещества, пищевые продукты, вещества растительного происхождения, взаимодействующие с варфарином.
Препараты с высоким содержанием витамина К (зеленые бобы, авокадо, листья зеленого салата, шпинат, брокколи) могут снизить эффект варфарина. Не меняйте характер Вашего питания резко. Не используйте витамины и пищевые добавки без консультации с врачом.
Усиливают действие варфарина следующие препараты: антибиотики (пенициллины, цефалоспорины эритромицин, тетрациклин, метронидазол), кардиологические препараты (амиодарон, хинидин, пропафенон, дизапирамид), аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибобруфен, диклофенак), циметидин, омепразол, изониазид, анаболические стероиды, аллопуринол, а также такие растительные вещества как Гинко Билоба, чеснок, дягиль.
Уменьшают действие варфарина следующие препараты: барбитураты, карбамезепин, цитостатики (азатиоприн, циклоспорин), антациды, сукральфат, рифампицин.
Обязательно проинформируйте врача о том, что Вы принимаете варфарин, чтобы врач смог выбрать безопасное для Вас лечение. В случае если Вам назначен препарат, влияющий на метаболизм варфарина, необходимо проконтролировать МНО через 3-4 дня от начала приема.
Риск кровотечений возрастает при проведении любых инвазивных вмешательств – стоматологические (удаление зубы, протезирование), офтальмологические, урологические процедуры, фиброскопия с проведением биопсии, любые операции, ангиография, внутримышечные инъекции. Заранее предупредите врача о том, что Вы принимает варфарин. Если Вам предстоит инвазивное вмешательство, пропустите прием варфарина за 2-3дня до предполагаемой процедуры. Возобновить прием варфарина можно на следующий день (в том случае если Ваш врач не дал Вам других рекомендаций).
Если у Вас возникло носовое кровотечение, в первую очередь измерьте артериальное давление. Если артериальное давление повышено, примите Ваши гипотензивные лекарства, и тогда, на фоне снижения давления возможна самостоятельная остановка кровотечения. Не запрокидывайте голову назад, поставьте ватные или марлевые тампоны в нос, и подождите 40-50 минут. Если кровотечение не остановилось, обратитесь к врачу.
Если у Вас язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, обратитесь в врачу, чтобы он назначал Вам профилактическое лечение дважды в год. В тех случаях, когда у Вас появились боли в животе, жидкий черный стул, черная рвота, - обращайтесь к врачу немедленно.
Следует избегать внутримышечных инъекций, поскольку на фоне действия варфарина они часто осложняются большими и долго заживающими гематомами. В то же время внутривенное и подкожное введение лекарств (в т.ч. при инсулинотерапии) - безопасны.
Следует воздерживаться от употребления алкоголя из-за его влияния на безопасность лечения варфарином.
Лихорадка при простудных и инфекционных заболеваниях может усиливать действие варфарина. Поэтому если у Вас высокая температура и Вам надо принять жаропонижающее средство с аспирином, пропустите прием варфарина в течение одного-двух дней.
Беременность в период лечения варфарином нежелательна, поэтому важно использовать эффективные методы контрацепции. Варфарин может вызывать уродства у плода, особенно в ранние сроки развития. Если все же Вы планируете беременность на фоне приема варфарина, обсудите в Вашим врачом возможность замены варфарина на гепарин.
Работая с машинами и движущимися механизмами, особенно тщательно остерегайтесь травм. Если ранение все же произошло и у Вас развилось кровотечение, срочно обратитесь к врачу за хирургической помощью. При этом обязательно сообщите ему, что Вы принимаете варфарин.
Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации врача
Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.
Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.
Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.
Побочные эффекты варфарина. Гепарин
ВТЭ — венозные тромбоэмболии
МНО — международное нормализованное отношение
НМГ — низкомолекулярный гепарин
ТЭО — тромбоэмболические осложнения
ФП — фибрилляция предсердий
В США более 2,5 млн больных постоянно принимают антикоагулянты в связи с развитием у них венозных тромбоэмболий (ВТЭ), имплантацией в сердце механических клапанных протезов или фибрилляцией предсердий (ФП) [1]. Ежегодно примерно у 10% таких больных применение антикоагулянтной терапии временно прекращается в связи с выполнением инвазивных вмешательств. Для выбора приемлемой тактики ведения таких больных необходима оценка риска развития тромбоэмболий и тяжелых кровотечений в период выполнения вмешательства. Временное изменение антикоагулянтной терапии в период выполнения вмешательства в литературе на английском языке обычно обозначается термином «bridging therapy». Такое изменение терапии обычно включает парентеральное применение короткодействующих антикоагулянтов в период временного прекращения приема варфарина. Ниже представлен систематический подход к выбору тактики применения антикоагулянтной терапии в период выполнения инвазивных вмешательств.
Общепринятая тактика применения антикоагулянтной терапии в период выполнения инвазивного вмешательства у больных, длительно принимающих варфарин, отсутствует. Однако может быть полезен систематический подход к выбору такой тактики. При необходимости выполнения неотложного или экстренного вмешательства обычно нет времени для перевода больного на терапию другим антикоагулянтом на период выполнения вмешательства. Действие варфарина в таких случаях может быть устранено с помощью введения свежезамороженной плазмы и парентерального введения витамина К.
Если предполагаемое вмешательство относят к плановым, необходимо ответить на вопрос о необходимости прекращения приема антикоагулянта в период его выполнения. Следует отметить, что многие вмешательства можно безопасно выполнять без перерыва в применения антикоагулянтов. К ним, например, относят экстракцию зуба, биопсию костного мозга, эндоскопию (в том числе с биопсией слизистой оболочки), хирургические вмешательства по поводу катаракты, установку электрокардиостимулятора, венографию, дерматологические операции, а также аспирацию жидкости из полости суставов. Перед выполнением таких вмешательств интенсивность терапии варфарином обычно уменьшают для достижения более низкого терапевтического диапазона значений международного нормализованного отношения (МНО).
Если прием антикоагулянтов должен быть прекращен, следует оценить необходимость временного перехода на парентеральное введение антикоагулянта на период выполнения вмешательства. Такой переход не требуется у следующих больных: 1) с низким риском развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО), включая больных с ФП и оценкой по шкале CHADS2 2 балла и менее в отсутствие ранее перенесенной тромбоэмболии и тромбов в полостях сердца; 2) при наличии имплантированного в аортальную позицию двустворчатого механического протеза в случае сохранения синусового ритма и в отсутствие ранее переносимых тромбоэмболий; 3) перенесших более 3 мес назад ВТЭ в отсутствие активных форм рака. У таких больных прием варфарина может быть прекращен за 4—5 дней до предполагаемого вмешательства. Утром в день выполнения вмешательства необходимо получить подтверждение того, что уровень МНО соответствует требуемому диапазону. Прием варфарина в таких случаях возобновляется в день выполнения вмешательства, как только будет достигнут гемостаз и больной сможет принимать препарат. Послеоперационные характеристики больного, которые следует учитывать при решении вопроса о возобновлении приема варфарина, включают необходимость выполнения дополнительного вмешательства и предполагаемое время его выполнения; применение препаратов, которые взаимодействуют с приемом варфарина, включая антибиотики; ограниченное потребление пищи. Следует учитывать необходимость более частого определения МНО. Кроме того, следует применять соответствующие механические и лекарственные методы профилактики ВТЭ до тех пор, пока в полном объеме не будет возобновлена антикоагулянтная терапия.
В ходе продолжающегося исследования Bridge Trial, которое финансируется Национальным институтом здоровья США, будет оцениваться безопасность и эффективность временного перевода больных с ФП на низкомолекулярный гепарин (НМГ) в период выполнения инвазивных вмешательств [2]. Предполагается, что в это исследование будут включены 3626 больных, и оно закончится в 2014 или 2015 г. Считается, что результаты этого исследования позволят ответить на вопрос о том, требуется ли в период выполнения инвазивного вмешательства временный перевод на НМГ больных с ФП и оценкой по шкале CHADS2 3 или 4 балл, у которых в анамнезе отсутствут инсульт или тромбоэмболия.
В тех случаях, когда риск развития тромбоэмболий расценивается как средний или высокий, считается обязательным временный перевод больного на парентеральный НМГ. По мнению экспертов, у больных, наблюдающихся амбулаторно, в таких случаях по возможности предпочтительно подкожное введение НМГ ввиду удобства дозирования, безопасности и невысокой стоимости такой терапии [3, 4]. При тяжелом нарушении функции почек (снижение клиренса креатинина до 15—30 мл/мин, что соответствует IV стадии хронической болезни почек) доза НМГ должна быть снижена; кроме того, в ходе терапии необходимо наблюдение за активностью анти-Xa [5]. У больных с хронической болезнью почек V стадии для таких целей следует применять внутривенные инфузии нефракционированного гепарина. После отмены варфарина суточную дозу НМГ начинают вводить сразу, как только МНО становится ниже терапевтического диапазона [6—8]. У больных с высоким риском развития ТЭО, у которых имплантированы механические клапанные протезы, в соответствии с клиническими рекомендациями НМГ вводится 2 раза в сутки [9, 10]. Во всех других случаях НМГ вводится однократно. Для того чтобы избежать остаточного действия НМГ в день выполнения хирургической операции, утром в день вмешательства, но до начала его выполнения, НМГ вводят в дозе, соответствующей 50% от рассчитанной суточной дозы [11]. После операции прием варфарина должен быть с осторожностью возобновлен при первой возможности. Гепарин можно вводить не ранее чем через 48 ч после завершения операции с целью снижения риска развития тяжелых кровотечений, причем следует учитывать возможность использования небольших доз гепарина [6—8, 12]. После хирургических операций, которые сопровождаются высоким риском развития тяжелых кровотечений, при возобновлении введения гепарина вначале следует ограничивать его использование профилактическими дозами, если вообще он может применяться в таких случаях. Внутривенное введение нефракционированного гепарина без болюсного введения имеет преимущества, которые состоят в быстром выведении препарата и возможности нивелирования его действия за счет введения протамина; в подобных случаях именно такой подход к терапии гепарином может быть предпочтительным. У больных с ВТЭ после операции приемлемо профилактическое применение НМГ. Причем варфарин и гепарин должны применяться одновременно в течение не менее 5 дней или до тех пор, пока МНО не будет соответствовать терапевтическому диапазону в зависимости. В зависимости от показаний и характера инвазивного вмешательства прием аспирина может быть прекращен за 1 нед до предполагаемого вмешательства.
У больных, ранее переносивших ВТЭ, в целом наблюдается общая тенденция к имплантации фильтра в нижнюю полую вену в качестве компонента тактики профилактики ТЭО в период выполнения инвазивного вмешательства [8]. У больных с остро или подостро развившейся ВТЭ плановое хирургическое вмешательство должно быть отложено до тех пор, пока продолжительность периода применения антикоагулянтов не достигнет 3 мес. Имплантация фильтра в нижнюю полую вену может быть рекомендована только больным, которым необходимо неотложное выполнение хирургического вмешательства в течение месяца после установления диагноза ВТЭ. Предпочтительной считается имплантация съемных фильтров, которые должны удаляться, как только исчезнет необходимость в их использовании.
При наличии в анамнезе тромбоцитопении, обусловленной применением гепарина, следует избегать введения любых препаратов гепарина. В качестве альтернативной терапии в таких случаях применяют такие короткодействующие прямые ингибиторы тромбина, как аргатробан, лепирудин или бивалирудин. Использование дезирудина представляется особенно привлекательным, поскольку его можно вводить подкожно, что позволяет наблюдать за больным в амбулаторных условиях. У больных с тромбоцитопенией, обусловленной применением гепарина, часто применяют фондапаринукс, но его применение в период выполнения инвазивных вмешательств представляется проблематичным ввиду большого периода полувыведения, который достигает 17—21 ч.
В целом риск развития кровотечений в период выполнения вмешательств в 2 раза превышает риск развития тромбозов. Относительно недавно была разработана шкала BleedMAP для оценки риска развития кровотечения в период выполнения инвазивного вмешательства [12]. При оценке с помощью этой шкалы 1 балл соответствует каждому из следующих факторов риска: кровотечение в анамнезе (Bleed), имплантированный в сердце механический клапанный протез (М), активная форма рака (А) и низкий уровень тромбоцитов в крови (P, от platelet; число тромбоцитов 150 000/мкл и менее). Несмотря на то что обоснованность применения такой шкалы пока не подвергалась оценке в ходе выполнения проспективного исследования, использование ее позволяет устанавливать риск развития кровотечения на основании клинических данных. Следует также отметить, что в настоящее время это единственная шкала, доступная для оценки риска развития кровотечения при использовании антикоагулянтов в период выполнения инвазивного вмешательства.
Отдельно рассматривают тактику антикоагулянтной терапии у больных, принимающих «новые» антикоагулянты. Дабигатрана этексилат (прадакса) пероральный прямой ингибитор тромбина, который был одобрен Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов к применению с целью профилактики инсульта у больных с ФП неклапанной природы [13]. Период достижения максимального эффекта после приема дабигатрана составляет около 1 ч, период полувыведения препарата достигает примерно 15 ч, а выводится он преимущественно (около 80%) через почки. Ривароксабан (ксарелто) — пероральный прямой ингибитор Ха-фактора, который также был одобрен Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов к применению с целью профилактики инсульта у больных с ФП неклапанной природы [14], а также для профилактики ВТЭ после протезирования крупных суставов. Ривароксабан метаболизируется в печени (33%) и выделяется через почки (66%). Период полувыведения составляет от 7 до 11 ч.
По мнению экспертов, тактика ведения больных, принимающих дабигатран или ривароксабан, более консервативна, чем рекомендации производителей этих антикоагулянтов, что обусловлено несколькими причинами [15]. Во-первых, частота развития тромбоэмболий в период выполнения инвазивных вмешательств низкая (1%). Во-вторых, после приема как дабигатрана, так и ривароксабана их действие начинается быстро (в течение 1—2 ч), причем период полувыведения обоих препаратов достаточно большой. В-третьих, для дабигатрана отсутствует антидот. Были получены данные о том, что применение концентрата протромбинового комплекса приводит к нивелированию действия ривароксабана у здоровых добровольцев [16].
Прежде всего следует оценить риск развития кровотечения, связанный с определенным типом хирургического вмешательства и определенным типом анестезии (например, спинномозговой). В любом случае оперирующий хирург и анестезиолог должны знать о том, что больной принимает «новый» антикоагулянт. Необходимо также повторно определить клиренс креатинина для того, чтобы убедиться в правильности применяемой дозы. Если вмешательство носит неотложный или экстренный характер, следует предполагать повышенный риск развития кровотечения, и такой риск должен быть сопоставлен с возможными последствиями отсрочки вмешательства. Механические вмешательства, направленные на остановку кровотечения, включают прошивание сосуда, его клипирование, сдавление области кровотечения, охлаждение, прижигание и местное применение тромбина. При массивных кровотечениях решение об использовании таких кровеостанавливающих средств, как концентрат протромбинового комплекса, антиингибиторный коагулянтный комплекс со стандартной активностью (Factor Eight Inhibitor Bypass Activity) или рекомбинантный фактор VIIa, должно приниматься с учетом риска развития тромботических осложнений [15, 16].
При плановых вмешательствах у больных, принимающих «новые» антикоагулянты, в первую очередь следует оценить клиренс креатинина. У больных с клиренсом креатинина 50 мл/мин и более до вмешательства рекомендуется прекращение приема антикоагулянта на период, соответствующий 4—5 периодам полувыведения препарата. У больных с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин продолжительность периода прекращения приема препарата должна быть увеличена еще на 2 дня. Перед выполнением хирургических операций, которые сопровождаются высоким риском развития кровотечений, нормальное активированное частичное тромбопластиновое время или тромбиновое время свидетельствует о достаточной элиминации дабигатрана. В настоящее время нет доступных лабораторных анализов для подтверждения полной элиминации ривароксабана. В большинстве случаев перевод больного на применение гепарина в период выполнения инвазивного вмешательства обычно не показан. После операции необходимо вновь убедиться в достаточной функции почек. Возобновление приема дабигатрана и ровероксабана должно быть отложено на 48 ч, причем их применение возможно только при подтверждении полной остановки кровотечения. Следует отметить, что в течение 1—2 ч после возобновления приема дабигатрана и ривароксабана у больного будет достигнут полный антикоагулянтный эффект. Если у больного имеется высокий риск развития кровотечения или в ближайшее время предполагается выполнение дополнительных вмешательств, по мнению экспертов, целесообразно применение стандартной антикоагулянтной терапии, действие которой может быть при необходимости устранено.
В настоящее время исследователями предоставлены данные о 4591 больных с ФП неклапанной природы, которые в ходе выполнения исследования рандомизированно распределялись в группу приема дабигатрана (по 110 или 150 мг 2 раза в сутки) или группу применения варфарина [17]. Дабигатран и варфарин отменяли в среднем за 2 и 4 сут до вмешательства соотв. Время возобновления приема антикоагулянтов после вмешательства определял лечащий врач. Частота развития кровотечений в течение 30 дней статистически значимо не различалась между группами (в группе приема дабигатрана 110 мг 2 раза в сутки, в группе приема дабигатрана по 150 мг 2 раза в сутки и группе применения варфарина такая частота достигала 3,8, 5,1 и 46% соотв.), но в целом была в 2 раза выше, чем ранее сообщалось для терапии варфарином. Частота развития ТЭО была низкой и составляла примерно 1% в каждой группе. Несмотря на важность таких данных, следует отметить недостатки указанной статьи: вторичность выполненного анализа, изменение тактики лечения в ходе выполнения исследования, отсутствие стандартизованного подхода к антикоагулянтной терапии (особенно при решении вопроса о возобновлении ее после вмешательства) и отсутствие стандартного определения «большого» вмешательства. На самом деле менее 17% выполненных в ходе исследования вмешательств с точки зрения практикующих врачей могли быть отнесены к «большим». По мнению экспертов, до получения дополнительных данных о частоте развития кровотечений у больных, перенесших «большие» вмешательства, подход к определению тактики применения антикоагулянтов в период выполнения вмешательств должен оставаться консервативным.
Более того, в своей практике эксперты избегают использования дабигатрана и ривароксабана в случаях установки катетеров в канал спинного мозга и/или эпидурально либо в глубокое сплетение в связи с повышенным риском развития гематом. После удаления катетеров, установленных в канал спинного мозга либо глубокое сплетение и/или в периферические участки нервной системы, возобновление приема дабигатрана и ривароксабана должно быть отложено на 24 ч.
Следует также отметить, что у длительно принимающих антикоагулянты больных с активными формами рака имеется предрасположенность к развитию как тромбозов, так и кровотечений. Терапия антикоагулянтами в таких случаях усложняется в связи с применением химиотерапии, установлением центральных венозных катетеров, наличием цитопений, применением гормональных средств, лекарственными взаимодействиями, а также вариабельностью режима питания и рациона. Результаты недавно выполненного исследования [18] свидетельствуют о том, что в период выполнения инвазивных вмешательств в подгруппе больных с активными формами рака (n=493) по сравнению с подгруппой больных, у которых не было рака (n=1589), частота развития ВТЭ и тяжелых кровотечений была статистически значимо выше: ВТЭ развивались у 1,2 и 0,2% больных соотв., а тяжелые кровотечения — у 3,4 и 1,7% больных соотв. Это различие в основном было обусловлено данными о больных, которые применяли антикоагулянты по поводу ВТЭ, обусловленные раком. У таких больных в период выполнения инвазивных вмешательств эксперты рекомендуют более частый перевод на терапию НМГ в достаточных дозах. Последняя доза НМГ, вводимая за 24 ч до вмешательства, должна составлять 50% от общей суточной дозы препарата. После вмешательства применение НМГ должно ограничиваться введением профилактических доз до тех пор, пока не будет получено подтверждение полной остановки кровотечения. Использования терапевтических доз НМГ следует избегать в течение 48 ч после вмешательства с целью предотвращения тяжелых кровотечений. У многих больных с ВТЭ, обусловленными раком, длительно применяют НМГ.
Читайте также: