Показания и противопоказания для субдуральной пункции

Обновлено: 02.05.2024

Эпидуральная аналгезия — это регионарный метод обезболивания, снимающий боль только в определенной области тела. Эту процедуру проводит врач- анестезиолог. Суть метода в блокаде нервных корешков спинного мозга на уровне поясничного отдела и утрате чувствительности в блокируемой области (область матки). Для этого устанавливается катетер в пространство рядом с между поясничными позвонками в который вводится обезболивающее лекарство (местный анестетик). При этом значительно ослабевает или исчезает боль при схватках. Роды переносятся гораздо комфортнее, и роженица отдыхает.

Плюсы и минусы эпидуральной аналгезии при родах

Обезболивание в родах при помощи эпидуральной аналгезии имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами:

Участие пациентки в родовом акте. Пациентка имеет возможность взаимодействовать с медицинским персоналом, контролировать течение родов, а после рождения малыша может обнять его и приложить к груди, что делает первую встречу незабываемой.
Эпидуральная аналгезия не имеет отрицательного влияния на течение родов и на состояние ребёнка в родах.
Метод является управляемым, длительность и глубина обезболивания могут корректироваться
Проведение эпидуральной аналгезии в родах позволяет пациентке двигаться
Во время эпидуральной аналгезии происходит нормализация сокращений матки, раскрытие шейки матки происходит быстрее
Быстрый переход от обезболивания родов к обезболиванию операции кесарева сечения. Если в процессе родов возникает необходимость проведения экстренного кесарева течения, то в эпидуральный катетер вводится высококонцентрированный местный анестетик, достигается полное обезболивание, и операция может быть начата незамедлительно

Эпидуральная анестезия имеет и некоторые минусы:

Противопоказания к эпидуральной анестезии при родах

Информированный отказ пациентки
Нарушение свёртывания крови в сторону снижения
Непереносимость местных анестетиков.
Гнойное поражение кожных покровов в месте пункции
Заболевания сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма, пороки сердца, наличие искусственных клапанов, водителей ритма) . В данной ситуации возможность проведения эпидуральной аналгезии оценивается индивидуально и согласовывается с кардиохирургом.
Печёночная недостаточность
Демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия
Татуировка в месте пункции.

Если есть противопоказания к эпидуральному обезболиванию, то всегда есть возможность проведения альтернативного обезболивания родов.

Последствия и осложнения после эпидуральной анестезии при родах

У любого метода возможны осложнения, которые могут быть связаны с особенностями организма пациентки, нарушением техники проведения процедуры

Из- за непроизвольного движения пациентки, анатомических особенностей (сколиоз, грыжи дисков) или непреднамеренного нарушения техники процедуры могут возникнуть боль в спине, нарушения чувствительности при травматизации нервных корешков, а также головная боль
Затруднение мочеиспускания может быть более длительным (индивидуальная особенность организма пациентки, выражающаяся в повышенной чувствительности к обезболивающим препаратам)
Возможно снижение артериального давления, если роженица пьёт мало жидкости и обезвожена.
Кожный зуд при использовании опиоидных анальгетиков для усиления обезболивания.

Внимательно слушайте анестезиолога до и во время проведения процедуры, это позволит избежать большинства проблем.

Показания и противопоказания к спинномозговой анестезии

Показаниемк спинномозговой анестезии служит проведение операций на органах, расположенных ниже диафрагмы.

Абсолютные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Гнойно-воспалительные заболевания поясничных областей

Костная патология позвоночника, делающая невозможным проведение пункции

Непереносимость местных анестетиков

Коагулопатии и лечение антикоагулянтами

Нежелание пациента подвергаться этому виду анестезии

Относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Выраженная сердечная недостаточность и ИБС

Повышенная психо-эмоциональная лабильность

Частые головные боли в анамнезе

Техника спинномозговой анестезии

Для профилактики гипотензии за 30 минут до спинномозговой пункции больному производится внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей в соотношении 1:1. Ранее с той же целью подкожно вводили 2 мл 20% раствора кофеина или 2мл 5% раствора эфедрина. В настоящее время от этого мероприятия чаще отказываются, ограничиваясь инфузионной терапией.

Пункция спинномозгового канала осуществляют в положении больного сидя или лежа. Спина должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожа в месте пункции обрабатывается тщательно, но без применения йода, т.к. его попадание в спинномозговой канал даже в ничтожных количествах приводит к асептическому воспалению и проявляется длительными болями в позвоночнике, головными болями, вегетативными дисфункциями. Выполняют инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции.

В принципе, пунктировать спинномозговой канал можно почти на всем его протяжении, однако, в шейном и грудном отделе спинномозговую анестезию выполняют редко из-за сложности пункции (косое расположение остистых отростков, возможности повреждения спинного мозга - у взрослых заканчивается на уровне Th₁₂- L₁) и риска блока дыхательной мускулатуры.

Типичной точкой для выполнения спинальной пункции и спинномозговой анестезии является промежуток между IVиVпоясничными позвонками, лежащий на уровне горизонтальной линии, проведенной через задние верхние ости подвздошных костей.

Вкол иглы производится в сагитальной плоскости. При использховании иглы типа «Crawford» срез иглы должен быть направлен вертикально (вдоль волокон твердой мозговой оболочки). Последовательно прокалываются кожа, подкожная клетчатка, надостистая, межостистая и задняя желтая связка, эпидуральная клетчатка и твердая мозговая оболочка. Введение иглы до "ощущения провала" производится с вставленным мандреном, т.к. в противном случае ее просвет может забиться фрагментами прокалываемых плотных связок. После "провала" мадрен извлекают и контролируют появление из иглы ликвора. При его отсутствии мандрен вновь вставляют и продвигают иглу вглубь на несколько миллиметров, после чего вновь извлекают мандрен и контролируют появление ликвора.

После получения ликвора анестетик медленно вводят в спинномозговой канал (см. таблицу 1). Раньше производили медленное отсасывание шприцем 1-1,5 мл ликвора, затем, отсоединив шприц от канюли, смешивают ликвор с раствором анестетика и вводили смесь в субарахноидальное пространство. В настоящее время это мероприятие признано ненужным.

Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии.

Эпидуральная анестезия: показания, подготовка и проведение

Эпидуральную анестезию считают одним из наиболее действенных способов обезболивания из числа всех, имеющихся на сегодняшний день в распоряжении анестезиологов. Она достигается путем введения препаратов в эпидуральное пространство, что обеспечивает стойкий обезболивающий эффект и миорелаксацию.

Эпидуральная анестезия широко применяется в общей хирургии и акушерстве благодаря высокой эффективности и безопасности для пациента, роженицы и плода. Она может быть дополнена другими способами местной анестезии, что расширяет возможности ее клинического применения.

При проведении эпидуральной анестезии полностью утрачивается болевая чувствительность ниже уровня диафрагмы, это дает возможность безопасного манипулирования на внутренних органах хирургу, а пациент может находиться в сознании или в состоянии медикаментозного сна.

В случае, когда нужно провести операцию на достаточно высоком уровне относительно диафрагмы (легкие, желудок, пищевод), эпидуральной блокады бывает недостаточно, и тогда анестезиолог дополнит ее общей анестезией для уменьшения операционного стресса и травмы.

Эпидуральную анестезию считают идеальным способом обезболивания в родах. И хотя противников у метода предостаточно, специалисты обосновывают его применение безопасностью как для мамы, так и для малыша.

Применение эпидуральной блокады в самостоятельном виде не приводит к потере сознания и блокирует двигательную активность на ограниченном участке тела, поэтому пациент в процессе операции может помогать хирургу, что особенно актуально в случае естественных родов или влагалищного родоразрешения.

Помимо обезболивания операций, этот вид анестезии успешно применяется в онкологии для устранения хронической боли, в травматологии после тяжелых повреждений с сильным болевым синдромом, а также в послеоперационном периоде.

При всей своей привлекательности, эпидуральная анестезия не лишена и минусов, к которым относят побочные реакции, представляющие опасность в случае несвоевременной диагностики и лечения. Чтобы их избежать, следует проводить тщательную подготовку пациента и наблюдение на протяжении всего периода действия анестетиков.

При продленной эпидуральной анестезии обязательно налаживается постоянный доступ к вене по катетеру, всем пациентам контролируется пульс, давление, насыщение крови кислородом и другие параметры жизнедеятельности

Показания и препятствия к эпидуральной анестезии
Эпидуральная анестезия может использоваться для устранения чувствительности с самых разных областей тела, кроме головы, при этом анестезия грудной и брюшной зоны, а также нижних конечностей считается более безопасной, нежели применение ее на шее или руках.

Этот вид обезболивания имеет свои плюсы и минусы. Преимуществами можно считать:

Отсутствие необходимости в налаживании искусственной вентиляции легких;
Отсутствие общего влияния анестетика на организм;
Сохранение сознания во время операции;
Хороший обезболивающий эффект;
Возможность проведения в пожилом возрасте и при ряде сопутствующих тяжелых заболеваний;
Более низкая частота негативных реакций в сравнении с общей анестезией.
Своего рода недостатком метода считается необходимость присутствия высококвалифицированного анестезиолога, который владеет техникой пункции субарахноидального пространства, ведь малейшая техническая неточность чревата серьезнейшими осложнениями.

В родах обезболивание может привести к увеличению их продолжительности, ослаблению схваток и потуг из-за снижения контроля за происходящим со стороны самой женщины. С другой стороны, большинство специалистов отрицают подобное неблагоприятное влияние анестезии на течение родов, поскольку связь этих явлений с введением анестетика не доказана.

Эпидуральная блокада может использоваться:

Для местного обезболивания вне операции — в родах;
Дополнительно к общему наркозу при некоторых видах хирургических операций в гинекологии и хирургии;
В качестве самостоятельного способа анестезии — при кесаревом сечении;
Для анальгезии после оперативного лечения — на протяжении первых нескольких дней;
Для устранения сильной боли в спине.
Показаниями для эпидуральной анестезии считаются:

Предстоящие вмешательства на органах живота, груди, нижних конечностях, в гинекологии, урологии и др.;
Операции у пациентов, для которых другие виды наркоза несут высокий риск – при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени и других органов, при высокой степени ожирения, в пожилом возрасте;
Необходимость анальгезии — в составе сочетанного лечения боли;
Политравма — переломы крупных костей;
Выраженный болевой синдром при воспалении поджелудочной железы, перитоните, непроходимости кишечника;
Хронические, не купирующиеся другими способами боли, в том числе — у онкобольных.
Как и любой другой вид анестезии, эпидуральное обезболивание имеет свои противопоказания, в числе которых:

Искривление, деформация позвоночного столба;
Неврологическая патология;
Снижение артериального давления, кровопотеря с гиповолемией, коллапс;
Дерматиты и экзема, гнойничковые поражения кожи в области предполагаемого введения катетера;
Шок любой этиологии;
Отказ пациента от данного типа анальгезии;
Сепсис;
Патология свертывания крови;
Увеличение внутричерепного давления;
Аллергия или индивидуальная гиперчувствительность к используемым в ходе анестезии препаратам.
Подготовка к эпидуральной анестезии
Проведение эпидуральной анестезии требует тщательного обследования и подготовки больного — психологической и медикаментозной. Психологическая подготовка подразумевает беседу анестезиолога с пациентом, в ходе которой врач разъясняет суть анестезии, ее особенности, предстоящие ощущения от действия препаратов, правила поведения при операции.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Этот вид обезболивания имеет свои плюсы и минусы. Преимуществами можно считать:

Эпидуральная блокада может использоваться:

Все про эпидуральную анестезию

Реально действующая альтернатива, по сути, одна - роды можно обезболить наркотическими анальгетиками (обычно используются фентанил или промедол).

В определённых ситуациях (регулярные сильные схватки, хорошее раскрытие шейки матки, удовлетворительное состояние ребѐнка по данным УЗИ и КТГ) это безопасно и эффективно.

Но, во-первых, продолжительность эффективного действия наркотических анальгетиков в родах гораздо меньше (от 30 минут до 1 часа), чем длительность эффекта ДЭА. Во-вторых, возможность продления такого обезболивания существенно ограничена, поскольку наркотические анальгетики в больших дозах увеличивают риск угнетения дыхания у матери и ребёнка. Обычно этот метод используется при наличии противопоказаний к ДЭА.

Не существует медицинских манипуляций, которые не несут потенциальных рисков и не имеют противопоказаний для пациента. Длительная эпидуральная анестезия (ДЭА) – не исключение, и было бы безответственно не говорить о них.

Каковы противопоказания к ДЭА?

Травмы позвоночника и металлоконструкции в поясничной области, некоторые врождённые заболевания позвоночника и тяжёлые формы искривления (сколиоза).
Выраженные нарушения свертывания крови в сторону снижения плотности кровяного сгустка (гипокоагуляция).
Аллергия на местный анестетик ропивакаин (встречается крайне редко).
Тяжёлые пороки сердца с фиксированным сердечным выбросом.
Татуировка в поясничной области (краска может содержать соли тяжёлых металлов, попадание которых в эпидуральное пространство крайне нежелательно).
Категорический письменный отказ пациентки от ДЭА (с обоснованием причин отказа).

Каков риск осложнений и побочных эффектов при ДЭА?

Недостаточно эффективное обезболивание (мозаичный блок).
Непреднамеренная пункция твёрдой мозговой оболочки с развитием синдрома постпункционной головной боли.
Резкое падение артериального давления.
Тошнота, рвота, озноб.
Постпункционные боли в спине.
Остановка дыхания и сердечной деятельности.
Задержка мочи и нарушение функции тазовых органов.
Развитие стойких неврологических осложнений в виде парезов и параличей.

Очень внушительный и пугающий список, особенно вторая его половина.

Но согласно данным мировой статистики за 1990-2000-е гг., риск смертельно опасных осложнений регионарной анестезии (ДЭА является регионарным методом) составляет 25-38 случаев на 10 миллионов акушерских пациенток, и значительно не отличается от степени риска общей анестезии.

Несмотря на внушительный список противопоказаний и рисков, есть множество неоспоримых преимуществ использования длительной эпидуральной анестезии (ДЭА).

Влияние на ребёнка практически отсутствует – зона действия анестетика ограничена нервными корешками спинного мозга роженицы; ни кровоток в пуповине, ни сердцебиение плода не страдают при ДЭА, проведённой с соблюдением всех правил безопасности.

Если ситуация в родах складывается так, что появляются показания к экстренному кесареву сечению, установленный в родах эпидуральный катетер позволяет быстро ввести большую дозу анестетика (примерно в 4 раза больше, чем для обезболивания родов), адекватную для проведения кесарева сечения — и это ещё один значимый плюс ДЭА. Это называется «конверсия анальгезии в анестезию».

В такой ситуации препараты для общего наркоза либо не используются вовсе, либо используются в небольших дозах (зависит от ситуации), что значительно снижает нагрузку на организм матери и ребёнка, и позволяет пациентке быстрее «прийти в себя» после операции. ДЭА снижает артериальное давление на 15-20 процентов от исходных цифр, и у пациенток с высоким артериальным давлением она является настоящим спасением.

Что можно сказать в заключение этой большой, сложной и достаточно острой темы?
⠀
Абсолютно безопасных медицинских манипуляций со степенью риска, равной нулю, не существует в принципе. Но соблюдение всех правил, техник безопасности, показаний и противопоказаний позволяет свести риск к ничтожному минимуму. Эпидуральная анестезия, как и любая другая медицинская манипуляция, выполняется тогда, когда потенциальная польза значительно (в сотни и тысячи раз) превышает возможные риски. А в подавляющем большинстве случаев это именно так. Одна из важнейших задач анестезиолога — оценить соотношение риска и пользы у каждой конкретной пациентки, и донести эту информацию пациентке так, чтобы она её поняла и смогла принять правильное решение.
⠀

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия один из основных методов обезболивания для операций на артериях нижних конечностей. Это введение лекарственных препаратов непосредственно в эпидуральное пространство позвоночного столба через катетер. В ходе такого обезболивания удается добиться следующих результатов: потеря болевой чувствительности. Снижается или практически исчезает общая чувствительность. Наступает расслабление мышц. Механизм действия эпидурального наркоза связан с тем, что лекарство проникает через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, в результате чего блокируется прохождение нервных импульсов.

Преимущества лечения в ИСЦ

В нашей клинике 100% хирургических вмешательств на нижних конечностях и терминальном отделе брюшной аорты выполняются с помощью регионарной анестезии. 95% оперативных вмешательств проводятся под эпидуральной анестезией. Также эпидуральная анестезия выполняется после проведения оперативных вмешательств, продленная послеоперационная анальгезия, и в предоперационном периоде у пациентов с критической ишемией нижних конечностей для предоперационной подготовки. На сегодняшний день это оптимальный метод анестезии для проведения операций на нижних конечностях и нижнем этаже брюшной полости. Кроме проведения анестезии во время операций перидуральное обезболивание применяется с целью купирования болей в ногах при критической ишемии. В нашей клинике пациентам с критической ишемией и гангреной сразу устанавливается эпидуральный катетер и проводится непрерывная инфузия анестетика, чтобы полностью снять болевые ощущения.

Показания и противопоказания к методу лечения

Показания:

Оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические, операции на нижних конечностях.
Оперативные вмешательства у больных с тяжёлой сопутствующей патологией (ожирение, сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания, нарушение функций печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с "полным" желудком.
Компонент сочетанного обезболивания.
Тяжёлые комбинированные скелетные травмы (множественные переломы рёбер, костей таза, нижних конечностей).
Послеоперационное обезболивание.
Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса.
Борьба с хроническим болевым синдромом.

Противопоказания:

Абсолютные:

отказ больного;
кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
аллергическая реакция на местный анестетик;
выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные:

аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
психиатрические заболевания;
низкий уровень интелекта у больного;
лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
перенесенные раннее операции на позвоночнике;
наличие татуировки в месте пункции (укола);

Как проходит метод лечения

Эпидуральная анестезия может проводится на разных уровнях. Для операций на сосудах нижних конечностей чаще всего проводится анестезия на поясничном или грудном уровне.

Для выполнения анестезии пациент укладывается на бок, место пункции обрабатывается антисептическим раствором и изолируется стерильным материалом. Ноги пациента подводятся к животу.

Анестезиолог нащупывает остистые отростки позвонков, проводит местную анестезию кожи в месте предполагаемой пункции и затем специальной иглой медленно пунктирует эпидуральное пространство. После ощущения потери сопротивления доктор проводит ряд проб, чтобы убедиться, что игла находится там где надо. После этого в эпидуральное пространство вводится тестовая доза препарата. Проводится наблюдение за реакцией. Если быстро наступает моторный и чувствительный блок, то это означает, что произведена спинномозговая пункция. Если пробы показывают, что пунктировано эпидуральное пространство, то туда устанавливается специальный тонкий катетер.

Катетер фиксируется специальным пластырем и может использоваться для обезболивания как на операцию, так и после нее.

Возможные осложнения при лечении

Эпидуральная анестезия не приносит желаемого эффекта, поэтому может наблюдаться частичная блокада либо её не будет вовсе (не произойдёт обезболивание);
Образование гематомы в эпидуральном пространстве -довольно редкое, но опасное осложнение, грозящее развитием стойкого нарушения проводимости спинного мозга.
Эпидурит (попадание инфекции в перидуральное пространство) -встречается редко;
Токсическое действие препаратов;
Головные боли разной интенсивности. Это может произойти при непреднамеренном прокол проколе спиномозгового пространства иглой Туохи (самое частое осложнение).
Различные неврологические нарушения – от легких (частичный паралич/онемение, боли в ногах) до грубых (повреждение спинного мозга) — встречаются очень редко;
Отрыв катетера (так как катетер-это пластиковая трубочка, то и поломаться гипотетически может! Убирается хирургически. Например, если это случилось на уровне кожи. В остальных случаях катетер оставляется, так как абсолютно совместим с окружающими тканями);
Боль в спине (связано чаще всего с тем, что анестезия вызывает расслабление мышц и натяжение связок, встречается примерно у 40% пациентов, проходит через 1-2 дня, описаны случаи более длительного присутствия боли, что связано с обострением уже имеющихся проблем с позвоночником);
Ошибочное введение не предназначенного для эпидурального введения лекарственного средства (крайне редко).

Заболевания

Эпидуральная анестезия является основным методом обезболивания при операциях на сосудах нижних конечностях, реконструктивно-пластических операциях и ампутациях. С целью купирования болевого синдрома мы применяем продленную перидуральную анестезию.

Читайте также: