Пренатальные инфекции. Внутриутробная краснуха

Обновлено: 03.05.2024

Это заболевание опасно своими осложнениями, а также отрицательно сказывается на состоянии плода, если пациентка - беременная женщина. Предупредить развитие краснухи можно с помощью вакцины. Специфического лечения краснухи не существует, что ее раз подтверждает тот факт, что вакцина - единственный надежный метод уберечь организм от болезни.Само заболевание не страшно для пациента, так как оно вызывает всего лишь небольшое повышение температуры, сыпь на кожных покровах. Гораздо опаснее воздействие вируса на состояние плода - краснуха может спровоцировать выкидыш или тяжелые пороки развития.

Носитель вируса краснухи - человек, то есть это заболевания является антропонозным. Основной путь передачи, кроме вертикального (от матери к ребенку) - воздушно-капельный. Частицы вируса распространяются во время чихания или кашля, легко попадают в дыхательные пути других людей и проникают во внутреннюю среду организма.

Чем проявляется патология?

Симптомы болезни имеют некоторую этапность появления. Поначалу клинических проявлений нету, так как вирус активно размножается в организме, увеличивается в количестве. Именно с эти периодом совпадает активное выделение возбудителя в окружающую среду и заражение окружающих.

Первые признаки болезни проявляются таким образом:

субфебрильная температура;
недомогание;
головная боль;
признаки катарального поражения верхних дыхательных путей - дискомфорт в горле, насморк, кашель;
лимфаденопатия, особенно страдают лимфатические узлы задней шейной и затылочной области;
на фоне бледных кожных покровов появляется сыпь, которая имеет пятнистый характер. Все элементы находятся отдельно и не имеют склонность к сливанию. Элементы сыпи исчезают через 3-4 дня и не оставляют следов;
реже встречается увеличение внутренних органов - печени, селезенки.

Как видим, само заболевание не приносит значительного ухудшения состояния. Осложнения могут наблюдаться у тех пациентов, которые имеют иммунодефицит. В таком случае болезнь может привести к пневмонии, поражению головного мозга, тромбоцитопенической пурпуре, ангине, отиту, артриту. Однако главная задача профилактики - снизить распространение вируса в окружающей среде, устранить риск заражения беременных женщин и ребенка на внутриутробном этапе развития.

Современные методы диагностики заболевания

Клиническая диагностика основана на оценке состояния пациента, врач осматривает сыпь, проводит аускультацию и перкуссию, осматривает кожные покровы и видимые слизистые оболочки. Общий анализ крови не дает специфические данные, с помощью его можно лишь определить наличие воспаления, а также установить тот факт, что оно имеет вирусную природу.

Лабораторная диагностика включает в себя:

Серологический метод (РСК, РТГА, РИФ, ИФА, IgM, IgG);
Вирусологический метод;
ПЦР.

Первый серологический метод диагностики

Применялся для постановки диагноза краснуха - реакция нейтрализации. Специфические антитела нейтрализуют вирус, а значит в чувствительной культуре не происходит патогенное действие возбудителя. Методика применяется для подтверждения подлинности вирусного микроорганизма. Также есть реакция торможения гемагглютинации. Эта методика несколько проще технически. Суть метода заключается в том, что специфическая сыворотка задерживает гемагглютинирующее действие антигена. Для точной диагностики применяется метод парных сывороток с изучением титра антител и его прироста. Материал для исследования забирается с интервалом в две недели. Важный момент - анализ необходимо проводить, если с момента контакта с носителем вируса прошло не более 10 дней. Методика применяется для постановки диагноза, для обследования иммунитета в популяции, является вспомогательным методом при разработках терапии. Это “золотой стандарт” в диагностике, так как данные анализа являются точными и достоверными.

Иммуноферментный анализ

Наиболее специфичный и чувствительный метод, который в то же время является довольно простым в техническом плане. Преимущество методики - возможность диагностики за один день, так как не требуется изучения парных сывороток. Также является “золотым стандартом” в диагностической схеме. Имеются различные модификации данного метода диагностики, например непрямой анализ или анализ с захватом антител. Реакция иммунофлюоресценции основана на свойстве иммунологических комплексов связываться с флуоресцентными элементами. В результате персонал видит это в виде светящихся участков. Методика чувствительна, дает достоверные данные и часто используется для подтверждения диагноза.

Методика реакции связывания комплемента заключается в обнаружении специфического типа антител, который имеет особенные свойства. Обнаружить такие антитела можно тогда, когда проходит 3 года с момента, как человек перенес болезнь. Таким образом, диагностика применяется для того, чтобы доказать тот факт, что пациент уже перенес краснуху ранее. Вирусологическая диагностика краснухи направлена на определение вируса в смывах со слизистых оболочек дыхательных путей, в спинномозговой жидкости, моче, отделяемом из конъюнктивы. Применяется достаточно редко, так как эта процедура требует много времени и специальных лабораторных условий.

Полимеразно-цепная реакция

Является наиболее точным и современным методом диагностики, так как позволяет определить наличие участков нуклеиновых кислот вируса, что позволяет 100%-но утверждать о том, что причина заболевания - вирус краснухи.

Дифференциальная диагностика проводится с такими патологиями: корь, ветряная оспа, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез. Эти патологии объединяет наличие экзантемы - высыпаний на коже. Проводится тщательное обследования характера сыпи, клинических проявлений, обследование лимфатических узлов, обнаружение специфических признаков патологии. Точная постановка диагноза позволяет провести необходимые эпидемиологические меры, подобрать тактику лечения, определить необходимость госпитализации.

Краснуха и период беременности

Если рассматривать клиническое течение, краснуха - довольно легкое заболевание, если развивается у здорового ребенка с нормальным иммунитетом. Если патология поражает организм беременной женщины - последствия могут быть трагическими. Заразиться во время вынашивания ребенка очень легко, ведь вирус распространяется по воздуху. Его источником чаще всего являются дети, которые посещают детский коллектив.

Если женщина вакцинирована или переболела краснухой ранее, при встрече с вирусом организм отреагирует выделением антител, которые нейтрализуют возбудитель. Однако если антител в организме нет - происходит инфицирование. На первой неделе беременности его риск составляет 80%, в период с 2 по 4 неделю вынашивания плода этот риск снижается до 60%, 30% составляет риск заражения на 5-8 неделе. Отмечается тенденция к снижению заражения на более поздних сроках, но тем не менее этот риск остается до конца беременности. Вирус передается ребенку, проникая через плаценту и повреждает структуры, которые находятся на стадии развития. Характерная триада пороков, которая встречается при врожденной краснухе - катаракта, пороки сердца, глухота. Нарушается кроветворная система, что отражается в виде гемолитической анемии, тромбоцитопении. Часто возникают воспаления легких, ребенок не развивается в положенные сроки, имеет сниженный вес тела и маленький рост.

Наиболее опасный результат попадания вируса в ткани плода - спонтанный аборт, рождение мертвого ребенка или смерть в раннем периоде новорожденности

Диагностика краснухи во время беременности заключается в проведении серологических анализов, которые говорят о наличии или отсутствии антител к вирусу в организме. Их проводят в качестве скрининга и они входят в диагностику TORCH-инфекций, которые наиболее опасны во время вынашивания плода. Основной метод диагностики - иммуноферментный анализ, с помощью которого можно определить количество и вид антител к вирусу. Если есть риск заражения и нужна точная диагностика, применяется полимеразно-цепная реакция. Также, если врач подозревает краснуху у беременной, необходимо определить период болезни, а также диагностировать состояние плода.

Диагностика плода применяется лишь в том случае, если у матери развивается болезнь в период с 17 по 20 неделю, если случай сомнительный или есть подтверждение факта реинфекции вирусом. Пренатальная, то есть дородовая диагностика проводится методом полимеразно-цепной реакции, для чего берется анализ амниотической жидкости. Также можно выявить вирус в культуре клеток, фрагментах хориальных ворсин или плаценты, а также из крови плода, которую берут методом кордоцентеза.

Лабораторная диагностика у новорожденного ребенка происходит методом определения антител к вирусу в пуповинной или капиллярной крови. Если РНК вируса не обнаружено, это не гарантирует того, что в организме нет инфекции. Необходимо также исключить наличие специфических антител. Хотя даже отсутствие антител может быть ложноотрицательным результатом, если есть факт иммунотолерантности. Проводится ПЦР, а также требуется повторное определение антител.

Профилактика и лечение заболевания

Эпидемиологические меры профилактики болезни включают изоляцию пациента с момента появления элементов сыпи на коже на 5 дней. Особенно стоит ограничивать контакты носителя вируса с беременными женщинами. В детском коллективе не применяются специальные карантинные меры.

Лечение краснухи неспецифическое, так как этиотропной терапии не существует.

Лечение проводится амбулаторно, госпитализации подлежат такие группы пациентов:

дети с тяжелой фоновой патологией;
пациенты с иммунодефицитом;
дети с врожденной краснухой;
пациенты с осложненной краснухой.

Лечение включает применение жаропонижающих средств, местных препаратов, антигистаминных, витаминов. Также, важным является соблюдение режима, пациент должен быть в покое, меню необходимо разнообразить продуктами, которые содержат витамины и микроэлементы. Рекомендуется достаточный питьевой режим. В некоторых случаях применяются антибактериальные препараты, если присоединилась соответствующая инфекция.

Подробнее о вакцинации

Наиболее эффективный метод профилактики болезни - вакцинация. Она входит в календарь прививок, которые делают всем детям. Чаще всего применяется вакцина от кори, краснухи и паротита. Препарат вводится под кожу или в мышечную ткань. Первый этап вакцинации проводится в возрасте 12-15 месяцев, а ревакцинация - в 6 лет. Специфический иммунитет сохраняется в больше 20 лет.

Максимальное покрытие населения вакцинами привело к тому, что в некоторых странах заболевание исчезло полностью. Это говорит о том, насколько важно прививать детей вовремя, использовать качественную вакцину.

После введения вакцины могут быть незначительные реакции со стороны организма - лимфаденопатия легкой степени, субфебрильная температура, покраснение места прививки.

Причины пройти диагностику в СЗЦДМ

Лаборатория центра оснащена новейшим диагностическим оборудованием. Анализы выполняются быстро и качественно. В штате медицинских центров работают высококвалифицированные специалисты, что позволяет сделать диагностику разносторонней и эффективной. Пациент может не только установить факт заболевания, но и пройти расширенную проверку организма, а также лечение. Для наших врачей нет заболевания отдельной системы - они оценивают полноценное состояние пациента и лечат его, а не патологию. Есть возможность получить результаты исследования на личную электронную почту или получить их в распечатанном виде в медицинском центре.

Пренатальные инфекции. Внутриутробная краснуха

Решающим фактором в развитии любого инфекционного заболевания зародыша человека является, как известно, период, во время которого наступило внутриутробное заражение. В фетальном периоде развиваются инфекционные болезни, близкие к заболеваниям новорожденных. Однако инфекционные фетопатии обладают рядом характерных особенностей.

К ним относятся: иммуноморфологические изменения, тканевые дисплазии, задержка созревания тканей и мезенхимозы. Однако эти изменения не являются специфичными только для инфекционных фетопатии, так как могут быть обусловлены другими экзо- и эндогенными агентами, однако эти признаки наряду с такими типичными, как местные воспалительные процессы и васкулиты, характеризуют инфекционные болезни плода.

Несмотря на решающее значение временного фактора в развитии той или иной формы киматопатий, необходимо учитывать многие другие факторы, которые могут оказать влияние на тяжесть поражения, локализацию процесса и скорость их реализации в виде болезни, развивающейся иногда после рождения ребенка.

К этим факторам относятся: степень вирулентности возбудителя, массивность инфицирования и тропизм возбудителя к органам и тканям, пути проникновения возбудителя (гематогенный, с развитием плацентита и без него, восходящий с инфицированием плодных оболочек и околоплодных вод и с последующим контактным переходом процесса на плод, с заглатыванием или аспирацией вод плодом), способность организма матери с помощью иммунологических реакций предотвратить заболевание плода (зародыша) или обеспечить менее тяжелое течение заболевания и, наконец, способность самого плода к осуществлению иммунного ответа.

Установлено, что возбудителями вирусных киматопатий являются вирусы краснухи, цитомегалии, ветряной оспы, простого герпеса и Коксаки В-вирус. Вопрос о возможности внутриутробного заражения вирусами сывороточного гепатита, очевидно, решается также положительно. В отношении вируса кори, эпидемического паротита, полиомиелита, натуральной оспы вопрос не решен ввиду редкости заболевания этими инфекциями беременных женщин. Роль респираторных вирусов в этиологии внутриутробных заболеваний пока не установлена. Доказана также возможность внутриутробного заражения микоплазмами человека, токсоплазмой Гонди, листерией, бледной трепонемой, микобактериями туберкулеза, грибами и другими микроорганизмами, чаще условно-патогенного типа.

Внутриутробная краснуха

Внутриутробная краснуха (рубеолярная эмбрио- и фетопатия синдром Грегга) характеризуется множественными пороками (эмбриопатия) и некротически-пролиферативнымп изменениями тканей плода (фетопатия) преимущественно эктодермального гистогенеза. По данным U. Krech (1972), во время эпидемии краснухи в 1964 г. врожденная краснуха наблюдалась в 3,5% (было обследовано 500 новорожденных).
Этиология связана с проникновением вируса от матери, заболевшей краснухой, особенно в первые 8 нед беременности.

Заражение зародыша происходит во время инкубационного периода краснухи у матери, что совпадает с виремией. Возможно также заражение от матери, являющейся носительницей вируса.

В культуре тканей и в пораженных органах вирус способен долгое время персистировать. Вирус располагается внутриклеточно, что защищает его от воздействия антител, поэтому высокий титр антител в крови матери не предохраняет плод от заражения. Патогенез зависит от тормозящего влияния вируса краснухи на митотпческую активность клеток зародыша в связи с включением его в обмен нуклеопротеидов.

В результате возникают задержка размножения клеток зародыша с гипоплазией зачатка органов и нарушение его морфогенеза. В организм зародыша вирус проникает гематогенно через плаценту. По данным U. Krech (1972), при заражении в первые 8 нед поражается не только эмбрион, но и провизорные органы. Инфицирование в поздние сроки необязательно приводит к поражению плода, несмотря на поражение плаценты. По данным F. Corneillo, J. Castel (1977), виремия в первые 4 нед беременности дает врожденные пороки развития (ВПР) в 90% случаев, от 4 до 8 нед— в 50%, после 8 и до 12 нед —в 15%. После 12 нед возможно развитие фетопапатии.
Итак, возникновение рубеолярной эмбрио- и фетопатии непосредственно зависит от срока внутриутробного заражения.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Краснуха

Краснуха (Rubella) – острая вирусная болезнь, характеризующаяся мелкопятнистой экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой. Возбудитель – РНК-содержащий вирус, принадлежит к семейству Togaviridae рода Rubivirus. Вирус краснухи обладает тропизмом к эмбриональной ткани, повреждает генетический аппарат клеток, подавляет митоз отдельных клеточных популяций эмбриона и, возможно, оказывает прямое цитопатогенное действие, что значительно нарушает развитие плода.

Краснуха – строгий антропоноз. Источником инфекции является человек с клинически выраженной, атипичной или стертой формой болезни, а также дети с врожденной краснухой, в организме которых вирус может сохраняться в течение нескольких месяцев (до 1,5–2 лет). Наряду с манифестными формами при краснухе встречаются бессимптомные (инаппарантные) формы. Соотношение клинически выраженной краснухи и бессимптомной инфекции у детей составляет 1:1, а у взрослых 1: 2–1: 8. Инаппарантное течение краснухи наблюдается в 5–6 раз чаще, чем клинически выраженное.

До введения в практику активной иммунизации краснуха встречалась в виде эпидемических вспышек с интервалом 6–9 лет. Во время эпидемической вспышки заболевают не только дети, но и взрослые, особенно в организованных коллективах. Иммунизация способствовала резкому снижению заболеваемости. Максимальное число заболеваний регистрируется в апреле–июне. Особую опасность краснуха представляет для беременных вследствие внутриутробной инфекции плода.

АТ IgM в сыворотке появляются через 1–2 дня после высыпания, через 2–3 недели титр достигает максимального уровня, через 2–3 месяца обычно они исчезают. АТ IgG к вирусу краснухи начинают вырабатываться через 3–4 недели с момента инфицирования с достижением максимального уровня к 8–9 неделе заболевания и выявляются после окончания острого заболевания пожизненно, обеспечивая защиту от повторной инфекции. Однако описаны редкие случаи реинфицирования, которые сопровождаются резким подъемом уровня АТ IgG. После заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет, тогда как после иммунизации у 10 % женщин протективный иммунитет не формируется, в связи с чем целесообразно обследование женщин перед планированием беременности и при наличии показаний для обследования.

Общепринятой классификации клинических форм краснухи нет, но в зависимости от характера инфицирования выделяют приобретенную и врожденную краснуху, которая может протекать в типичной форме и атипично. Атипичная краснуха протекает легко, без экзантемы, она характеризуется легким катаральным воспалением верхних дыхательных путей и умеренно выраженной лимфаденопатией. В таком случае указание на контакт с больным краснухой является основанием для лабораторного обследования.

Приобретенная краснуха протекает циклично в виде острого инфекционного заболевания. У детей заболевание протекает относительно легко. Вначале элементы сыпи появляются на лице и шее, за ушами и на волосистой части головы. В течение суток сыпь распространяется по различным участкам тела без определенной закономерности. Особенно типично расположение сыпи на спине, ягодицах и на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей. Подошвы и ладони не поражаются. Почти одновременно с распространением сыпь начинает угасать, полностью исчезая за 1–3 дня, не оставляет после себя пигментации. Позже может присоединиться увеличение задне-шейных и затылочных лимфатических узлов, незначительная лихорадка, катар верхних дыхательных путей. В 30% случаев краснуха протекает без сыпи, но лимфаденит присутствует всегда.

У взрослых заболевание обычно протекает значительно тяжелее. Высыпанию могут предшествовать продромальные явления в виде общего недомогания, головной боли, озноба с повышением температуры до 38°С, болей в суставах, насморка, болей в горле и, как правило, системного увеличения лимфоузлов, особенно заднешейных и затылочных. Среди осложнений краснухи нередко встречаются мигрирующие артриты. Они возникают после исчезновения сыпи и чаще наблюдаются у женщин (60%). Эти симптомы могут продолжаться в течение 3–4 дней, иногда дольше. Из других осложнений встречаются отиты, пневмонии, тромбоцитопения, проявляющаяся геморрагической сыпью. Редкими, но очень тяжелыми осложнениями, являются энцефалит и энцефаломиелит (чаще выявляются у взрослых) с высокой летальностью – 20–50%.

Клиническая картина краснухи у беременных женщин не имеет особенностей. Заболевание краснухой может иметь различные последствия: отсутствие воздействия на плод; инфицирование только плаценты, инфицирование плаценты и плода. Неблагоприятное влияние краснушной инфекции на плод проявляется спонтанными абортами (от 10 до 40%), мертворождением (20%), смертью в неонатальном периоде (10–25%).

Частота и степень поражения плода в значительной степени определяется сроком беременности в момент заражения. Чем меньше срок беременности, при котором женщина заболела краснухой, тем чаще и значительнее проявляются тератогенные действия вируса. Наиболее опасен первый триместр беременности, в период органогенеза. Заболевание краснухой на 3–4-й неделе беременности обусловливает врожденные уродства в 60% случаев, на 9–12-й неделе – в 15% и на 13–16-й неделе – в 7% случаев.

Врожденная краснуха. В первые недели беременности поражение эмбриона происходит через кровь матери и хорион во время общей вирусемии беременной. В дальнейшем после формирования плаценты (14 недель беременности и позже) преобладает трансплацентарный характер заражения. Вирус попадает во время вирусемии в плаценту, где размножается, легко преодолевает плацентарный барьер и инфицирует плод. Через кровь матери из межворсинчатого пространства возбудитель проникает в фетальные сосуды, далее в пупочные сосуды и достигает эндокарда, откуда некротические массы, содержащие активный вирус, гематогенным путем разносятся по всему организму, инфицируя различные органы и ткани плода. Одновременно вследствие вирусного поражения эндотелия кровеносных сосудов плаценты нарушается питание плода. Инфекция вызывает нарушения митотической активности, хромосомные изменения, что выражается в отставании в физическом и умственном развитии. Врожденная краснуха может развиться и после бессимптомной (инаппарантной) краснухи у матери. Степень поражения не зависит от степени тяжести заболевания беременной. Описано несколько случаев внутриутробного инфицирования плода у женщин, перенесших краснуху за 6–12 месяцев до зачатия что, очевидно, объясняется необычайно длительным сохранением вирусов в крови матери.

Течение болезни при внутриутробном заражении значительно отличается от обычной краснухи. Синдром врожденной краснухи (Congenital Rubella Syndrom – CRS) зависит от срока инфицирования. Выделяют классический синдром врожденной краснухи, так называемую триаду Грега (катаракта – 75%, пороки сердца – 50%, глухота – 50%). К синдрому врожденной краснухи принято относить: пороки развития сердца – незаращение артериального протока, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочного ствола; поражение глаз – помутнение роговицы, катаракта, хориоретинит, микрофтальмия; характерна также микроцефалия, умственная отсталость, глухота. В последующие годы проявлениями этого синдрома дополнительно стали считать тромбоцитопеническую пурпуру, увеличение печени и селезенки, задержку внутриутробного развития, интерстициальную пневмонию, миокардит или некроз миокарда и поражение костей в области метафиза. Перечень этих проявлений стали именовать расширенным синдромом врожденной краснухи. У некоторых детей выявлялись признаки гуморального и клеточного иммунодефицита, в дальнейшем у лиц с врожденной краснухой развивался сахарный диабет или прогрессирующий подострый панэнцефалит.

При инфицировании плода на ранних сроках развития (особенно опасно заражение в первые 8 недель беременности – в критическую фазу органогенеза) возникают множественные аномалии, являющиеся следствием течения инфекции. Повреждаются сердце, органы слуха, зрения, кости черепа, конечностей. Среди таких младенцев отмечается очень высокий процент перинатальной смертности. Наиболее частыми видами врожденных аномалий вследствие заражения женщины после первого триместра беременности являются глухота (70–90%) и ретинопатия. Несколько реже встречаются гепатомегалия и спленомегалия, геморрагический синдром, гепатит, пневмония. Инфицированные краснухой дети, даже не имеющие пороков развития, часто рождаются с малой массой тела и малым ростом, в дальнейшем отстают в физическом развитии.

При развитии внутриутробной инфекции у ребенка продуцируются специфические АТ IgM, которые сохраняются и в постнатальном периоде (до 6 месяцев), с постепенным появлением собственных АТ IgG. Одновременно у ребенка выявляются АТ IgG, полученные от матери, которые исчезают через несколько месяцев. После родов вирус обнаруживается в плаценте. У больных новорожденных он может обнаруживаться в носоглотке, слюне, моче, кале и выделяться на протяжении 1–2 лет.

Показания к обследованию

Планирование беременности;
наличие отягощенного акушерского анамнеза (перинатальные потери, рождение ребенка с врожденными пороками развития);
беременность (в первую очередь с УЗИ-признаками внутриутробной инфекции, аномалиями развития);
женщины при рождении ребенка с врожденными пороками развития;
дети при наличии симптоматики врожденной инфекции, врожденных пороков развития;
дети, матери которых входят в группу риска по внутриутробной передаче вируса краснухи;
наличие экзантемы или «краснухоподобной» сыпи;
установленный или предполагаемый контакт с больным краснухой;
тромбоцитопения.

Дифференциальная диагностика. При наличии мелкопятнистой экзантемы – аденовирусные и энтеровирусные заболевания, корь, инфекционный мононуклеоз, розовый лишай, лекарственная экзантема, инфекционная эритема; при тромбоцитопении – парвовирусная инфекция В19.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выявление вируса в культуре клеток, обнаружение его РНК, определение специфических АТ к АГ вируса краснухи в крови.

Материал для исследования

Венозная или пуповинная кровь, слюна, носоглоточные мазки, смывы, соскобы; спинномозговая, амниотическая жидкость, ворсинки хориона, плацента – выделение вируса в культуре клеток, обнаружение его РНК;
сыворотка венозной или пуповинной крови – определение АТ.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Для выявления вируса краснухи выполняют заражение культуры клеток биоматериалом. Исследование проводят только в специализированных вирусологических лабораториях, длительность – 4–5 дней.

Для выявления РНК вируса краснухи преимущественно используют метод ПЦР. С появлением сыпи РНК вируса в крови и в носоглотке можно обнаружить в течение 7 дней после высыпания. ПЦР-диагностика используется значительно чаще при исследовании отделяемого носоглотки (у контактных лиц), крови, биоптатов, ворсин хориона.

Определение АТ используется для диагностики краснухи, для скрининга в комплексе TоRCH-инфекций и оценки напряженности поствакцинального или противоинфекционного иммунитета. Для ранней диагностики наиболее ценно выявление в сыворотке крови АТ IgМ, которые появляются уже через 1–2 дня после высыпания. Определение авидности специфических АТ IgG к АГ вируса краснухи в крови позволяет оценить сроки инфицирования и дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной в прошлом (от первых дней до 1,5 месяцев и более). Для диагностики первичной инфекции важно определение авидности АТ IgG. Низкоавидные АТ свидетельствуют о первичной инфекции, высокоавидные АТ – исключают возможность протекания острого инфекционного процесса в последние 4–6 недель.

При возможности определения только АТ IgG, целесообразно исследование в динамике, при этом нарастание титра АТ IgG в 4 и более раза будет свидетельствовать о текущей инфекции. Нарастание титра АТ при отсутствии выраженной симптоматики может быть единственным доказательством наличия реинфекции или развития инфекции у вакцинированного лица, при дифференциальной диагностике состояний, сходных по клинике с краснухой.

Показания к применению различных лабораторных исследований и особенности интерпретации результатов у разных категорий обследуемых

Скрининг при планировании беременности часто включает выявление АТ IgМ и АТ IgG. При получении положительного результата выявления АТ IgG и отсутствии АТ IgМ принято считать, что женщина имеет иммунитет (поствакцинальный, если она подтверждает наличие этого, либо постинфекционный – указание в анамнезе на перенесенную краснуху, контакт с больным), напряженность которого достаточна для предупреждения развития плацентита и заражения плода вирусом краснухи в случае инфицирования.

При наличии в анамнезе сведений о контакте с больным краснухой в течение последних 3–6 месяцев для исключения (подтверждения) первичной инфекции важное значение имеет выявление низкоавидных АТ IgG, однако следует учитывать, что у вакцинированных лиц в случае заражения не всегда наблюдается низкий индекс авидности АТ IgG. Для установления текущей инфекции, при наличии сыпи или установленного или предполагаемого контакта с больным краснухой, определяют нарастание титра АТ IgG в динамике, целесообразно дополнительно провести исследования для обнаружения вируса или его РНК.

Скрининг беременных женщин включает выявление АТ IgМ и АТ IgG к вирусу краснухи в крови.

Отсутствие АТ IgМ и АТ IgG у женщины в первом триместре беременности свидетельствует об отсутствии инфицирования, в этом случае исследование повторяют во втором триместре беременности (до 20 недель). При отрицательных результатах двух исследований дальнейший мониторинг не проводится, если нет иных показаний для обследования (контакт с пациентом, имеющим краснуху либо подозрение на нее; наличие сыпи).

Наличие АТ IgМ и отсутствие АТ IgG вв любые сроки беременности чаще свидетельствует в пользу заражения, однако следует исключить ложноположительный результат исследования. Для этого целесообразно определение АТ IgМ к отдельным белкам вируса краснухи с использованием иммуноблота и анализа на вирус краснухи методом ПЦР (обнаружение РНК вируса). Наличие РНК вируса свидетельствует о виремии и подтверждает диагноз краснухи. Также целесообразно исследовать сыворотку крови в динамике через 7–10 дней: повторное выявление АТ IgМ и появление АТ IgG или достоверное (в 4 раза) нарастание концентрации (титра) АТ IgG будет свидетельствовать в пользу текущей инфекции.

Отсутствие АТ IgМ и присутствие АТ IgG – для исключения (подтверждения) первичной инфекции важное значение имеет выявление низкоавидных АТ IgG. В таком случае следует учитывать указание на вакцинацию против краснухи или контакт с больным краснухой либо подозрением на неё. Однако у вакцинированных женщин в случае заражения диагностическое значение данного теста снижено (не всегда наблюдается низкий индекс авидности). Для установления текущей инфекции определяют нарастание титра АТ IgG в динамике.

При возникновении у беременной заболевания, сходного с краснухой, или в случае контакта с больным, женщину необходимо обследовать в кратчайшие сроки. Сложной задачей является распознавание инаппарантной краснухи. Единственным способом выявления бессимптомных форм является лабораторная диагностика – обнаружение вируса или РНК вируса краснухи, АТ IgM и нарастание титра АТ IgG к вирусу краснухи в крови.

При интерпретации результатов лабораторных исследований следует учитывать следующие факторы:

инкубационный период – с момента контакта до появления сыпи или обнаружения АТ – составляет 14–21 день;
длительное наложение жгута при взятии крови и плохо перемешанная проба крови приводят к получению неверных результатов

При оценке результата определения специфических АТ к вирусу краснухи в крови следует учитывать иммунизацию женщины до беременности.

Интерпретация результатов лабораторного исследований в течение первых 10 дней от первого дня контакта или 4–5 дней от начала заболевания:

В крови отсутствует РНК вируса краснухи и(или) АТ IgМ и присутствуют АТ IgG – высока вероятность, что женщина перенесла краснуху в прошлом либо вакцинирована. Контакт с больным угрозу для плода не представляет. Однако для исключения лабораторной ошибки обследование желательно повторить через 7–10 дней. Отсутствие у беременной краснухи – повторное получение таких же результатов (при условии отсутствия нарастания титра IgG). Наличие у беременной краснухи – при повторном обследовании выявлены АТ IgМ, произошло нарастание титра АТ IgG или появились низкоавидные АТ IgG. В качестве подтверждения целесообразно исследовать кровь на наличие РНК вируса, положительный результат свидетельствует о виремии.;
В крови не выявлены АТ IgМ и АТ IgG – следует провести исследование биоматериала для выявления вируса или его РНК. Положительные результаты обнаружения вируса или его РНК подтверждают диагноз краснухи, отрицательные – исключают его. Также рекомендуется провести контрольное исследование крови через 7–10 дней – обнаружение АТ IgМ к вирусу краснухи в крови, повторный положительный результат дает основание для вывода о наличии краснухи. Для исключения ложноположительных результатов исследования целесообразно определение АТ IgМ к отдельным белкам вируса краснухи с использованием иммуноблота.

Лабораторная диагностика краснухи у плода актуальна только при развитии заболевания у беременной в первые 17–20 недель гестации и целесообразна лишь в сомнительных случаях или при доказательстве реинфекции вирусом краснухи. Для пренатальной диагностики применяют обнаружение вируса в культуре клеток или выявление РНК вируса методом ПЦР в амниотической жидкости, в биоптатах ворсин хориона и плаценте, крови плода, полученной при кордоцентезе.

Лабораторная диагностика краснухи у новорожденных включает определения АТ IgМ в пуповинной крови и крови новорожденного. Обнаружение РНК вируса в ткани плаценты повышает вероятность заражения ребенка, но его отсутствие не исключает диагноза и требует обследование ребенка для выявления РНК вируса и/или специфических АТ. Отсутствие АТ в неонатальный период свидетельствует об исключении диагноза врожденной краснухи, однако в случае иммунологической толерантности результат может быть ложноотрицательным. Целесообразны дополнительные исследования биоматериала для обнаружения вируса в культуре клеток или РНК вируса методом ПЦР. Последующее обследование детей до 1 года жизни включает определение АТ IgM и IgG. Обнаружение IgG указывает на высокую вероятность врожденной инфекции.

8.6. ВНУТРИУТРОБНАЯ КРАСНУХА

Возбудителем этого заболевания является вирус рода Rubivirus. Наряду с воздушно-капельным инфицированием возможно и трансплацентарное заражение. На важную роль краснухи как внутриутробной инфекции указывается во всех многочисленных руководствах, посвященных перинатальным инфекциям.

При исследовании абортированных плодов в первой трети беременности вирус краснухи был выделен К. Thompson, J. Tobin (1970) у 29 из 32 (91%) женщин, больных краснухой. Однако, по данным отечественныхпатологоанатомовэтаинфекциявстречаетсяредко.

При внутриутробной краснухе Т. Ф. Когой (1979) наблюдала продуктивно-некротический энцефалит, продуктивный лептоменингит, некрозы с формированием кист и кальцификатами, продуктивный васкулит и мелкие очаги пролиферации глии преимущественно

в белом веществе. Наряду с этим имелся продуктивно-некротичес- кий эндоофтальмит с отслойкой сетчатки, очагами некроза, продуктивный увеит, гомогенизация волокон хрусталика с образованием

в нем кист, десквамацией и пролиферацией эпителия. В коже

выявлялся продуктивный дерматит с периваскулярными лимфогистиоцитарными инфильтратами, гиперкератозом и геморрагиями в дерме. В легких имелась интерстициальная продуктивная пневмония с гигантоклеточным метаморфозом альвеолоцитов. В некоторых органах выявлялись также очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также очаговое кроветворение. Нередко описывается пролиферация эндотелия сосудов (Menser M., Reye R., 1974).

Значительное число работ посвящено тератогенному действию вируса краснухи. За время, прошедшее после выхода первых подобных работ (Gregg N., 1942), проведены многочисленные исследования, в которых показано, что сравнительно «невинный» вирус краснухи обладает выраженным тератогенным действием и способен вызывать у зародыша тяжелые множественные пороки развития. М. Greenberg и соавт. (1957), Н. Flamm (1962) пишут, что, если заболевание краснухой наступает в I триместре беременности, то пороки выявляются в 12%, мертворождение — в 7,2%; во II триместре — соответственно в 3,8— 3,9% и 4,6-5,6%, в III триместре — 0% и 1,7%. Особенно большая частота ВПР (83,2%) наблюдается при заболевании на 1-м месяце беременности. Среди пороков развития наиболее типична триада Грегга: поражение глазных яблок (врожденная катаракта, микрофтальмия и т. д.), органа слуха и сердца. Это может сочетаться с поражением зубных зачатков, головного мозга (микроцефалия). Возможна дисплазия ряда внутренних органов.

На аутопсийном материале Санкт-Петербурга последних лет внутриутробную краснуху мы не наблюдали.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВАЖНЕЙШИХ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ.

8.7. ВНУТРИУТРОБНЫЕ ГЕПАТИТЫ

В настоящее время наиболее изучены морфологические проявления внутриутробного гепатита, вызванного вирусом гепатита В. На нашем материале возможно выделение четырех основных вариантов изменений печени:

1) наиболее часто встречаются минимальные или умеренные изменения, характеризующиеся усилением экстрамедуллярного кроветворения, дистрофическими изменениями цитоплазмы гепатоцитов с умеренно выраженным ядерным полиморфизмом, изредка отдельными включениями, незначительно выраженными воспалительными изменениями стенок печеночных вен;

2) гигантоклеточный гепатит, характеризующийся появлением многоядерных клеток, по размеру в несколько раз превышающих обычный гепатоцит, в виде отростчатых симпластических структур, иногда с двухрядной цепочкой ядер (рис. 79). Может наблюдаться очаговый ядерный полиморфизм с нечетко выраженными мелкими светлыми включениями. В их цитоплазме, как и в других менее измененных гепатоцитах, содержатся многочисленные включения, гликоген и мелкие зерна желчных пигментов. Кроме того, наблюдается дискомплексация печеночных балок, флебиты печеночных вен, холестазы, пролиферация холангиол с лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг них. Отмечается и выраженная в различной степени коллагенизация стромы. Такого рода изменения, часто обозначающиеся термином «гигантоклеточный гепатит новорожденных», могут наблюдаться и у детей более старшего возраста. Единичные наблюдения такого рода позволяют считать, что механизм формирования гигантских клеток в этих наблюдениях связан с иммунным дефектом (в наблюдении А. В. Цинзерлинга с соавт. (1984) — синдромом Брутона);

3) гепатит, напоминающий острый вирусный гепатит взрослых. По литературным сведениям, собранным в фундаментальной монографии Е. Н. Тер-Григоровой и B.C. Тер-Григорова (1967) в 7% наблюдений внутриутробного гепатита он может протекать в острой форме с массивным или субмассивным некрозом печени. По материалам Ленинграда/ С.-Петербурга такие наблюдения встречаются крайне редко, часто в виде секционной находки (рис. 80, 81);

4) гепатит, напоминающий хронический вирусный гепатит взрос-

лых, с дискомплексацией печеночных балок и выраженным фиброзом вокруг центральных вен и в области портальных трактов, подобным гепатиту взрослых. Эта форма гепатита у новорожденных в последние годы наблюдается редко (рис. 82).

Анализ течения внутриутробного вирусного гепатита (Тимофеева Г, А, Антипова Л. А., 1985) свидетельствует о значительном

Рис. 79. Внутриутробный гигантокле-

точный гепатит у новорожденного ребенка. Окраска г.-э. Ув. 450

Рис. 81. Внутриутробный вирусный

гепатит с массивными некрозами.

Рис. 80. Внутриутробный острый вирусный гепатит, диффузная лимфоцитарная инфильтрация на фоне усиленного экстрамедулярного кроветворения и полиморфизма ядер. Оскрас-

Рис. 82. Внутриутробный вирусный гепатит с массивным фиброзом. Окраска пикрофуксиномпо Ван-Гизону.

Ув. 200Окраска г.-э. Ув 200

многообразии его клинических проявлений. Весьма характерными были желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром. Типичными были сочетания с другими как анте-, так и постнатально развившимися инфекционными процессами. По морфологическим данным А. В. Жуковец (И. В. Шарлай с соавт., 1971) весьма характерным для течения внутриутробного гепатита является выраженный холестаз, нередко приводящий в дальнейшем к развитию билиарного цирроза. Особо тщательно необходимо проводить дифференциальную диагностику с застойной желтухой, вызываемой различными невоспалительными факторами.

Выявление в печени у новорожденного ребенка морфологической картины цирроза заставляет, учитывая литературные данные, проводить дифференциальную диагностику с рядом редких наследственных ферментопатий: болезнью Вильсона-Коновалова, галакто-

ХАРАКТЕРИСТИКА ВАЖНЕЙШИХ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ.

земией, недостаточностью α-антитрипсина и т. д., при которых считается характерным (хотя и необязательным ) развитие внутриутробного цирроза с перестройкой ткани печени. Не имея собственного опыта изучения биохимически и генетически подтвержденных заболеваний этой группы, мы можем отметить лишь необходимость тщательного исключения при соответствующих диагнозах внутриутробного вирусного гепатита по всем как гистологическим, так и лабораторным критериям.

8.8. ВНУТРИУТРОБНАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

В настоящее время в мире насчитывается 1,5 млн ВИЧ-инфици- рованных детей. Ежегодно женщины с ВИЧ-инфекцией рожают около 600 тыс. инфицированных новорожденных. У детей СПИД как причина смерти — одна из 6 наиболее важных причин, а в Африке — первая. Имеются данные, что 80—90% детей были заражены верти-

кальным путем (Fowler М. G. et al.,1997; Сергеев П. А., 1999). В

настоящее время рассматривают следующие пути антенатального инфицирования плода: гематогенный, контактный (через инфицирование амниотических вод или в момент родов). Исключительно важное значение имеет показанная многими авторами возможность инфицирования плода при низкой вирусной нагрузке у матери (Thea D. М. et al., 1997; Fang E. et al., 1995; Koup R. et al., 1996).

У ВИЧ-инфицированных женщин в 3 раза учащаются спонтанные аборты (Langsbon С. et al., 1995) и в 2 раза — преждевременные роды (Temmerman M. et al., 1990). Этими же авторами показано математически достоверное учащение случаев мертворождений у ВИЧ-инфицированных матерей. Вирус по данным ПЦР обнаруживается в тканях эмбриона уже в 1 триместре беременности, вирусспецифичный антиген р24 начинает обнаруживаться в тканях при ИГХ, начиная со 2 триместра. При исследовании материалов самопроизвольных абортов W. Т. Sneaker et al. (1997) обнаружили признаки инфицирования плода (прежде всего тимуса) более чем в половине случаев.

Среди детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в 3 раза больше младенцев с низким весом. Есть сведения о большей частоте синдрома внезапной смерти детей грудного возраста от ВИЧ-инфицированных матерей.

В настоящее время в литературе описано несколько форм исходов ВИЧ-инфицирования: раннее (на 1 году жизни) и позднее (в 5— 6 лет) заболевания и транзиторное ВИЧ-инфицирование.

Предполагается, что скорость прогрессии инфекции у младенцев зависит от подкласса полученного от матери вируса. При этом

Врожденная краснуха

Врожденная краснуха является вирусной инфекцией, передаваемой от матери ребенку во время беременности. Признаками этого заболевания являются множественные врожденные аномалии, которые могут привести к гибели плода. Диагноз основывается на серологических исследованиях и выявлении вирусных культур. Специфического лечения нет. Профилактика проводится посредством плановой вакцинации.

Считается, что заражение вирусом краснухи происходит через слизистую оболочку верхних дыхательных путей с последующей виремией и проникновением вируса в различные участки организма, в том числе и плаценту. Наиболее высокий риск развития аномалий у плода возникает при инфицировании в первые 16 недель, гестации, особенно с 8 по 10 неделю Предполагают, что на ранних сроках беременности вирус краснухи вызывает хроническую внутриутробную инфекцию. Эффекты воздействия вируса включают: повреждения эндотелия кровеносных сосудов, прямой цитолиз клеток и нарушение деления клеток.

Симптомы и признаки врожденной краснухи

У беременных, краснуха может протекать бессимптомно или с катаральными явлениями верхних дыхательных путех, незначительной лихорадкой, увеличением лимфатических узлов (особенно подзатылочных и заушных) и пятнисто-папулезной сыпью. Болезнь может сопровождаться повреждением суставов.

Синдромом врожденной краснухи (СВК) называют ситуацию, если у плода развивается смерть в утробе матери или множественные аномалии, или может не быть никаких последствий. Наиболее частые аномалии включают:

Задержку внутриутробного развития

пороки сердца ( незаращение артериального протока Открытый артериальный проток (ОАП) Открытый артериальный проток (ОАП) – сохранение фетальной связи (артериальный проток) между аортой и легочной артерией после рождения. При отсутствии других структурных аномалий сердца или повышенного. Прочитайте дополнительные сведения

К менее распространенным проявлениям относят тромбоцитопению с пурпурой, кожный эритропоэз, вызывающий синевато-красные поражения кожи, лимфаденопатию, гемолитическую анемию и интерстициальную пневмонию. Необходимо постоянное наблюдение для выявления возникающих позднее потери слуха, умственной отсталости, нарушений поведения, эндокринопатии (например, сахарного диабета) или в редких случаях – прогрессирующего энцефалита. У младенцев с врожденной краснухой могут развиться такие иммунодефициты, как гипогаммаглобулинемия.

Диагностика врожденной краснухи

Титры краснухи в материнской сыворотке

Обнаружение вируса у матери с помощью культуры и/или обратной транскриптазы-полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в образцах амниотической жидкости, носа, горла (предпочтительно), мочи, цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) или крови

Определение у младенцев титров антител (измеряют серийно) и выявление вируса, как указано выше

У беременных женщин обычно планово измеряют титр антител IgG к вирусу краснухи в сыворотке крови на ранних сроках беременности. Определение повторяют у серонегативных женщин, у которых развились симптомы или признаки краснухи; диагноз устанавливают на основании положительного серологического исследования на определение антител IgM, IgG сероконверсии или ≥ 4-кратного возрастания титров IgG при острой инфекции по сравнению со здоровыми. Вирус можно культивировать из мазков из носоглотки, но это трудно сделать. ОТ-ПЦР может использоваться для подтверждения результатов посева или выявления вирусной РНК непосредственно в образцах пациентов, а также дает возможность проводить генотипирование и эпидемиологическое слежение за вирусом краснухи дикого типа.

Младенцы с подозрением на синдром врожденной краснухи нуждаются в определении титра антител и выделении из организма образцов для обнаружения вируса. Присутствие IgG-антител к вирусу краснухи у младенца в возрасте 6-12 месяцев предполагает врожденную инфекцию. Обнаружение специфических для краснухи IgM-антител обычно также указывает на краснуху, но могут быть и ложноположительные результаты. Образцы мочи, СМЖ, смывы из носорглотки лимфоидного кольца и с конъюнктивы младенцев с СВК, как правило, содержат вирус; образцы из носоглотки обычно имеют наибольшую чувствительность для посева, и лаборатория должна быть уведомлена о подозрении на вирус краснухи. В некоторых центрах краснуха может быть диагностирована пренатально путем обнаружения вируса в амниотической жидкости, IgM-антител к вирусу краснухи в крови плода или с помощью ОТ-ПЦР крови плода или биопсии ворсин хориона.

К другим анализам также относится общий анализ крови (ОАК) с определением популяций лейкоцитов, анализ ЦСЖ и рентгенологическое исследование костей для выявления характерного снижения плотности костной ткани. Может быть полезно расширенное офтальмологическое и кардиологическое обследование.

Читайте также: