Рентгенограмма, МРТ при болезни Легга-Кальве-Пертеса
Обновлено: 28.04.2024
С каким возрастом зачастую ассоциируются болезни суставов? Наверняка с пожилым или старческим, не так ли? Однако существует ряд заболеваний, поражающих суставы, дебют которых приходится именно на детский возраст. Одним из них является болезнь Пертеса. В чём причина развития этого недуга? Как он проявляется? В чём заключается лечение? Рассказывает врач – травматолог-ортопед «Клиники Эксперт» Тула Дмитрий Борисович Беланов.
— Дмитрий Борисович, среди ортопедической патологии отдельное место занимает болезнь Пертеса. Скажите, пожалуйста, что это такое?
— Болезнь Пертеса (другое её название — болезнь Легга–Кальве–Пертеса) – это патологический процесс, возникающий при нарушении кровоснабжения головки бедренной кости и характеризующийся деформацией головки.
— Многие патологии встречаются в любом возрасте. Для нашей сегодняшней темы это тоже справедливо? Болезнь Пертеса бывает и у детей, и у взрослых?
— Нет. Наиболее часто она наблюдается у детей в возрасте от 4 до 15 лет. У взрослого человека мы можем видеть лишь её последствия в виде артроза. Хочу подчеркнуть, что мальчики болеют чаще девочек. Обычно при болезни Пертеса поражается лишь одна конечность.
— А каковы причины болезни Пертеса? Почему она развивается?
— Единого мнения среди специалистов по этому вопросу, к сожалению, нет. Определённую роль играют наследственные факторы, обменные нарушения, а также влияние внешней среды. Существует мнение и о связи этого недуга с дисплазией тазобедренных суставов.
Плотность головки бедренной кости снижается из-за недостаточного питания костной ткани.
Пусковыми факторами могут быть травмы, воспаление тазобедренного сустава на фоне инфекционного поражения организма, изменения в гормональном фоне, нарушение минерального обмена.
— Давайте поговорим о проявлениях этого недуга. Какие симптомы характерны для болезни Пертеса?
— Её коварство в том, что признаки заболевания появляются постепенно, поэтому в начале клиническая картина бывает смазана и может интерпретироваться как относящаяся к другому заболеванию.
Первое, что должно насторожить родителей — быстрая утомляемость ребёнка при передвижении и прихрамывание. При прогрессировании болезни он жалуется на болезненные ощущения при ходьбе, а амплитуда движений в суставе уменьшается. Боль может быть отражённой и отдавать в колено, ягодицу, пах.
Из-за постепенного разрушения головки бедренной кости нарушается походка и изменяется осанка. Бедро поражённой ноги может выглядеть более тонким в сравнении со здоровым.
Ещё один характерный признак, проявляющийся после разрушения головки бедренной кости: на стороне поражения укорачивается нога.
— Дмитрий Борисович, расскажите, пожалуйста, о диагностике болезни Пертеса. Как выявляют эту патологию?
— Прежде всего собирается анамнез. Для нас важна информация от родителей, когда они заметили первые симптомы, с чем они их связывают. После осмотра всегда рекомендуется проведение рентгенографии обоих тазобедренных суставов в двух проекциях.
Если рентгеновский снимок не позволяет специалисту получить всю необходимую информацию и требуется детализация, пациента направляют на КТ или МРТ. Эти методы помогают оценить выраженность деформации головки бедренной кости.
Записаться на диагностику можно здесь:
— Как лечат болезнь Пертеса? Делают ли операции, и если да, то всегда ли они нужны?
— Операции делают, но не всегда. На выбор метода лечения влияет возраст пациента и степень повреждения кости. Детям младше шести лет с лёгкой формой болезни бывает достаточно комплекса физических упражнений, разработанных ортопедом и позволяющих сохранять подвижность в суставе. Иногда рекомендуется передвижение с костылями, гипсовые повязки, скобы или другие ортопедические конструкции, которые фиксируют тазобедренный сустав в правильной позиции.
Помимо этого, доктор может назначить медикаменты из группы ангиопротекторов, хондропротекторов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
При тяжёлых формах заболевания обычно нужна операция. Однако она эффективна лишь в том случае, когда костные структуры ещё сохранны. Существует несколько видов хирургического лечения, в частности, межвертельная остеотомия, туннелизация и др.
— Дмитрий Борисович, какие возможны последствия если не лечить эту патологию?
— Плачевные. Костная ткань будет постепенно разрушаться, вследствие чего сустав деформируется и нарушится его функция. Это грозит развитием хронического артрозоартрита тазобедренного сустава, а пациент будет страдать скованностью в движениях и хромотой.
— От чего зависит прогноз болезни Пертеса?
— Прежде всего от возраста, в котором выявили первые проявления заболевания, а также от его стадии. На результативность лечения влияют также такие факторы, как низкорослость, перенесённый рахит, длительное пребывание в помещении с табачным дымом.
— Можно ли предупредить развитие болезни Пертеса? Если да, то как?
— Специфическая профилактика не разработана. Родители могут следить за тем, чтобы рацион ребёнка был полноценным и обеспечивал поступление всех необходимых витаминов и микроэлементов. Также рекомендуется избегать чрезмерных нагрузок на сустав и травм. Кроме того, важно вовремя выявлять и лечить дисплазию тазобедренных суставов у младенцев.
Беседовала Севиля Ибраимова
Записаться на приём к врачу – детскому травматологу-ортопеду можно здесь
Записаться на приём к врачу – травматологу-ортопеду можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуги доступны не во всех городах
Редакция рекомендует:
Для справки:
Беланов Дмитрий Борисович
Выпускник Рязанского государственного медицинского университета 2010 года по направлению «Лечебное дело»
В 2011 году - интернатура по травматологии и ортопедии
Ведёт приём в качестве врача – травматолога-ортопеда в «Клиника Эксперт» Тула по адресу: ул. Болдина, д. 74
Другие статьи по теме
Ребёнок сутулится, сидя за столом? У него асимметричны лопатки? Об осанке и. С детства – королевская! Осанка у детей
Малоподвижный образ жизни - бич современного общества. Тем тревожнее его наблюдать, поскольку. Детство – для движения! К чему приводит гиподинамия?
Когда-то это заболевание считалось «крестом» ортопедии, перед которым врач стоит с низко. У ребёнка сколиоз. Что делать?
Рентгенограмма, МРТ при болезни Легга-Кальве-Пертеса
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
2. Определение:
• Остеонекроз эпифиза головки бедренной кости в детстве
б) Визуализация:
1. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Ранние признаки:
- Выпот и латеральный подвывих головки бедренной кости
- Фрагментация эпифиза головки бедренной кости
- Склероз и уплощение эпифиза
о Промежуточные рентгенологические признаки при прогрессировании:
- Латеральное выбухание части головки бедренной кости
- Неоднородность метафиза (латеральное обеднение костной ткани + медиального метафиза + кистозные изменения)
- Классификация Catterall (группы I—IV) основана на оценке степени поражения головки бедренной кости
• Поздние рентгенологические признаки при выраженном прогрессировании:
- Латеральный подвывих
- Сплющивание головки бедренной кости (уплощение головки)
- Потеря сферичности головки и конгруэнтности суставной поверхности вертлужной впадины
- Coxa magna (короткая широкая головка/шейка)
- Нарушение роста (25% пациентов имеют преждевременное закрытие зоны роста, в 90% случаев уменьшение роста, приводящее к неравенству длины конечностей)
- Атрофия бедра
- Последующий остеоартрит
(Слева) Рисунок, фронтальный срез: субхондральный некроз в проксимальной части эпифиза бедренной кости на ранней стадии болезниЛегга-Кальве-Пертеса. Верхнелатеральная локализация является типичной; на самой ранней стадии заболевания очаг некроза часто расположен ближе к передней поверхности, чем показано здесь.
(Справа) Фронтальная Т1ВИ МР-И: ишемия эпифиза головки слева. Сравните его с нормальной плотностью жира справа. Визуализируется гипертрофия медиального и латерального хряща и склероз/кистозные изменения медиального участка метафиза. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: относительная плотность эпифиза головки бедренной кости справа выражена вследствие остеопороза окружающей костной ткани. В бедре определяется умеренное уплощение участка головки, принимающего основную нагрузку, также визуализируется субхондральный перелом.
(Справа) Рентгенография нижней конечности в положении отведения в боковой проекции, этот же случай: лучше визуализируются уплощение и серповидный признак субхондрального перелома. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса, также как и остеонекроз у взрослых пациентов, является скорее показанием для выполнения рентгенографии нижней конечности в положении отведения в боковой проекции, а не исследования в боковой проекции со стороны паха. (Слева) Фронтальная Т1 ВИ МР-И: болезнь Легга-Кальве-Пертеса слева с субхондральным коллапсом. Этот ребенок старше, чем многие другие пациенты с болезнью Легга-Кальве-Пертеса, на что указывает более обширная оссификация головки бедренной кости. Развилось умеренное уплощение головки; вертлужная впадина увеличена в размере, перестройка направлена на поддержание головки несферической формы.
(Справа) Фронтальная Т1ВИ МР-И: ранняя стадия болезни Легга-Кальве-Пертеса с гипоинтенсивными ишемическими изменениями в верхнем полюсе эпифиза головки справа и в центральной части эпифиза слева. Определяется двусторонняя неоднородность ростковой зоны.
2. МРТ при болезни Легга-Кальве-Пертеса:
• Параметры, оцениваемые при МРТ:
о Раннее развитие заболевания
о Степень поражения головки бедренной кости
о Высота хряща и эпифиза головки бедренной кости
о Гипоперфузия участков головки
• Ранняя (аваскулярная или некротическая) фаза:
о Патологические изменения, как правило, в субхондральной зоне и центральной части эпифиза:
- Низкий или промежуточный сигнал эпифиза в Т1
- Вариабельная интенсивность сигнала в Т2 ВИ/STIR: может визуализироваться криволинейная низкая интенсивность сигнала или высокая интенсивность при отеке
- Частичное или полное отсутствие усиления (в нормальном бедре визуализируется раннее и быстрое усиление)
- Если костная поверхность уплощена, лежащий над ней хрящ может быть утолщен и иметь патологический сигнал
- Если кость имеет низкую интенсивность сигнала во всех последовательностях без усиления, вероятно наличие выраженного некроза
• Реваскуляризация и фаза репарации:
о Гетерогенный сигнал в эпифизе в Т1 ВИ, Т2 ВИ/STIR, усиленной МРТ:
- Комбинация некроза, реваскуляризации, восстановления
- Со временем, некротическая ткань кости замещается грануляционной, позже фиброзной и, в итоге, зрелой костной тканью с нормальным сигналом
о Реваскуляризованные участки эпифиза показывают ↑ интенсивности сигнала в Т2 ВИ/STIR и (гипер)усиление:
- Ранняя реперфузия латеральной части (латеральная треть головки) коррелирует с благоприятным прогнозом
о Структурные патологические изменения эпифиза:
- Уплощение головки, фрагментация
- Латеральный подвывих головки бедренной кости, ↓ устойчивости в вертлужной впадине
о Вовлечение ростковой зоны:
- Неоднородность пластинки роста
- Патологическое усиление вторично вследствие изменения кровотока в ростковой зоне
- Раннее костное соединение (соединение зоны роста)
- Кистозные изменения
о Вовлечение метафиза:
- Метафизарные патологические изменения соответствуют «кистам», визуализируемым при рентгенографии (хрящ, фиброз):
Могут состоять из разрастаний ростковой зоны хряща
Некоторые содержат грануляционную ткань, фиброз или жировой некроз
- Структурная перестройка coxa magna (короткая, широкая шейка)
• Специальные методики МРТ позволяющие прогнозировать:
о Динамическая усиленная гадолинием Т1 последовательность или градиентное эхо с очищением:
- Усиление боковой части коррелирует с васкуляризацией и положительным прогнозом
о Диффузно-взвешенная МРТ:
- Повышенная диффузность в метафизах бедер с отсутствием усиления латеральной части
- ДВИ коррелирует с динамически усиленной визуализацией в отношении прогноза
о Отсроченное контрастирование при МРТ:
- Визуализируется сложные очаги поражения хрящевой ткани (потеря гликозаминогликанов в срединной части)
• МР артропатия подростков/молодых людей с остаточной деформацией:
о Разрыв вертлужной губы
о Истончение хряща, дефекты
3. Радионуклидные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Ранняя фотопения в эпифизах вследствие нарушения кровотока
о Позднее повышенные захвата вследствие реваскуляризации, восстановления и/или дегенеративного артрита
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ для ранней диагностики/прогнозирования → раннего лечения
о МР артрография для оценки сопутствующего импиджмент-синдрома тазобедренного сустава и раннего развития остеоартрита
• Протокол исследования:
о Фронтальный и сагиттальный срезы усиленные при МРТ; в 26% случаев уплощение головки недооценено без сагиттального среза
(Слева) Рентгенография нижней конечности в положении отведения в боковой проекции: умеренное уплощение и склероз эпифиза головки бедренной кости слева, типичная картина болезни Легга-Кальве-Пертеса. Этому ребенку девять лег, прогноз для его бедра неблагоприятный.
(Справа) Фронтальная Т2ВИ МР-И этого же пациента, полученная в тоже время, что и рентгенограмма: некроз с низким сигналом в эпифизе с сопутствующим уплощением. Визуализируется отек костного мозга в шейке бедренной кости и обширный выпот в суставе. Зона роста изменена, определяются низкие и высокие сигналы различной интенсивности. (Слева) Рентгенография нижней конечности в положении отведения в боковой проекции, этот же случай три месяца спустя: дальнейший коллапс и склероз центра оссификации бедренной кости с новым развитием псевдокистозных изменений в шейке.
(Справа) Рентгенография нижней конечности в положении отведения в боковой проекции: уплощение бедренной кости слева, деформация coxa magna и небольшая фрагментация центра оссификации. Несмотря на то, что позднее головка, вероятнее всего, полностью оссифицируется, эта деформация и выраженность патологических изменений эпифиза указывают на неблагоприятный прогноз. (Слева) Фронтальная STIR МР-И, этот же случай: экструзия головки бедренной кости латерально с частичным отсутствием покрытия. Определяется усиление сигнала в физеально-метафизарной зоне соединения вследствие реваскуляризации и восстановления, а также небольшого выпота в суставе.
(Справа) Аксиальная Т1ВИ С+ FS МР-И: усиление в физеально-метафизарной зоне соединения, которая может быть представлена грануляционной или фиброзной тканью или трансфизеальной реваскуляризацией. Эти признаки указывают на неблагоприятный функциональный прогноз.
в) Дифференциальная диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса:
1. Иммунообусловленный и вирусный (токсический) синовит:
• Самоограничивающийся острый синовит (3-10 дней)
• Мальчики • Значительный выпот; нет патологических изменений эпифиза
2. Септический артрит тазобедренного сустава:
• Острое начало с лихорадкой
• Повышение количества лейкоцитов крови + скорости оседания эритроцитов
• Бедро согнуто, отведено + ротация кнаружи или приведение бедра при болезни Легга-Кальве-Пертеса
• Суставной выпот ± некроз сустава ± реактивный отек костного мозга
3. Ювенильный идиопатический артрит:
• Зазубренность эпифиза или эрозии могут имитировать болезнь Легга-Кальве-Пертеса
• Хроническое заболевание: вальгусная деформация бедра, истончение тела бедренной кости, гипоплазия крыла подвздошной кости
• Гипоплазия мышц бедра
4. Ювенильный остеонекроз:
• Различие: известная этиология остеонекроза:
о Серповидноклеточная анемия, реже талассемия
о Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
о Дислокация бедра
5. Эпифизарная дисплазия:
• Не ограничена эпифизом головки бедренной кости
6. Гипотиреоз и кретинизм:
• Бедро при кретинизме: фрагментированные, мелкие эпифизы головки бедренной кости
• Значительное отставание скелета в росте
7. Дифференциальный диагноз соха тадпа при болезни Легга-Кальве-Пертеса:
• Возрастная дисплазия бедра:
о Дисплазия вертлужной впадины отличает данную этиологию
• Эпифизеолиз головки бедренной кости:
о Заднемедиальное возвышение головки, даже при coxa magna
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная через 8 лет после постановки диагноза болезни Легга-Кальве-Пертеса: типичная деформация соха magna с большой уплощенной головкой бедренной кости и короткой широкой шейкой бедренной кости. Вертлужная впадина ремоделирована, что отражается в формировании концентрической, но не сферической формы сустава.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекциии: деформация coxa magna. Визуализируется относительное укорочение бедра (сравнение уровней малых вертелов). В этом случае болезнь Легга-Кальве-Пертеса имеет высокий риск развития остеоартрита вследствие структуры, которая предрасполагает к импиджмент-синдрому тазобедренного сустава. (Слева) Фронтальная МР-артрография: деформация coxa magna с несферической головкой и трещиной в верхней губе.
(Справа) Сагиттальная МР-артрография, этот же случай: большая зона повреждения хряща в участке наибольшего воздействия как в вертлужной впадине, так и в головке бедренной кости. Повреждение хряща и верхней губы уже достаточно выражены у этого пациента 15 лет с болезнью Легга-Кальве-Пертеса, развившейся несколькими годами ранее. Процесс направлен в сторону развития деструктивного остеоартрита. (Слева) Фронтальная Т2ВИ FS МР последовательная артрограмма: деформация coxa magna, которая выражается в патологической перестройке сустава и вторичной гипертрофии верхней губы. Форма головки и шейки бедренной кости соответствует бедренно-ацетабулярному кэм-импинджменту, который часто приводит к повреждению хряща и верхней губы.
(Справа) Сагиттальная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же случай: повреждение верхней губы представлено трещиной трубчатой формы по типу «ручки лейки». Следует помнить, что деформация coxa magna приводит к бедренно-вертлужному импиджменту.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Недостаточность кровоснабжения эпифиза головки бедренной кости с ростковой зоной в качестве барьера:
- Инфаркт → перелом трабекул со снижением высоты эпифиза
- Ишемия может быть артериальной или венозной, приводящей к интраэпифизарному инфаркту
- Могут играть роль гиперкоагуляционные нарушения
о Избыточный рост суставного хряща медиально и латерально:
- Вносит вклад в уплощение головки и деформацию соха-magna
о Несоответствие головки вертлужной впадине → импиджмент-синдром тазобедренного сустава → разрыв вертлужной губы и дефекты хряща → ранний остеоартрит
2. Стадирование и классификация болезни Легга-Кальве-Пертеса:
• Catterall: оценка распространенности патологических изменений в эпифизе основана на передне-задней + боковой рентгенографии:
о Группа I: вовлечено < 1/3 эпифиза
о Группа II: вовлечено < 1/2 эпифиза
о Группа III: вовлечена большая часть эпифиза
о Группа IV: поражен весь эпифиз
• Система оценки Herring: основана на вовлечении латеральной части (30% латеральной части эпифиза = латеральная часть):
о А = нет вовлечения латеральной части
о В = < 50% вовлечения латеральной части
о С = >50% вовлечения латеральной части
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Хромота + боль в мошонке, бедре или колене (иррадиирующая боль)
2. Демография:
• Возраст: в 12 лет (средний пик заболеваемости: 6 лет)
• Пол: М>Ж(4-5:1)
• Этническая принадлежность:
о Чаще заболевают европейцы
• Эпидемиология:
о 15-20% двустороннее поражение (как правило, асинхронное)
о 5-15 случаев на 100000
3. Течение и прогноз:
• В 60-70% случаев наступает спонтанное излечение без нарушения функции при взрослении
• Факторы риска, ассоциированные с плохим исходом:
о Более развитый скелет на момент возникновения симптомов
о Рентгенологические признаки неблагоприятного прогноза:
- Латеральный подвывих
- Кальцификация латеральнее эпифиза
- Признак Гейджа (просветление в форме латинской буквы «V» в латеральной части эпифиза)
- Метафизарная «кистозная» трансформация
- > 20% эпифизарной экструзии
- >50% вовлечение головки бедренной кости о МР признаки неблагоприятного прогноза:
- Обширное вовлечение эпифиза, особенно латеральной части (латеральная треть головки)
- Новообразование сосудов в зоне роста (ассоциировано с нарушением роста)
- Перелом субхондрального ядра окостенения
- Признаки патологических изменений метафиза и полосы зоны роста
• Позднее развитие у подростков/молодых людей:
о У молодых людей, ухудшение функции бедра коррелирует с его остаточной деформацией:
- Импиджмент-синдром тазобедренного сустава
- Разрыв вертлужной губы, повреждение хряща, развитие раннего остеоартрита
4. Лечение:
• Консервативное лечение в случаях ↓ риска прогрессирования
о Постельный режим + растяжка при отведении и ортезирование
• Хирургическое лечение: принцип сохранения и поддержания объема движений:
о Бедренная/пельвикальная остеотомия для сдерживания распространения и резекция головки для сохранения сферичности
д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• МРТ полезна при первичной (до рентгенографии) диагностике, прогнозировании и оценке осложнений развития скелета
е) Список использованной литературы:
1. Accadbled F et al: "Femoroacetabular impingement". Legg-Calve-Perthes disease: from childhood to adulthood. Orthop Traumatol Surg Res. 100(6):647-9, 2014
Болезнь Пертеса
Болезнь Пертеса (или остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.
Термин «асептический некроз» в данном случае означает омертвение костной ткани эпифиза (то есть верхней полусферы) головки бедра неинфекционной природы.
Как самостоятельное заболевание впервые была описана хирургами: английским Легга [Legg A. Th., 1909], французским Кальве [Calve J., 1910] и немецким Пертесом [Perthes G.G., 1910] и с тех пор называется именами этих авторов, т. е. болезнью Легга–Кальве–Пертеса.
Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном суставе, причем нарушения развития структуры могут затрагивать любой из его компонентов, включая сосудистую сеть и невральные структуры. Необходимо подчеркнуть, что лечение данных пациентов тем успешнее, чем в более ранние сроки поставлен диагноз, т.к. с каждым месяцем течения процесса методы лечения усложняются и функциональный результат запоздалой терапии ухудшается.
Период дебюта заболевания в основном пропускается практическими врачами поликлинического звена. В 80% пациенты с выраженными рентгенологическими проявлениями ранее обращались в поликлиники по месту жительства, где даже предположения о возможном начале заболевания не возникало. В дальнейшем основными жалобами является: хромота — непостоянного характера возникающая к концу дня или после физических нагрузок, быстрая утомляемость, боль коленном и реже в тазобедренном суставе, ограничение движения в тазобедренном суставе на стороне поражения. Нередко, после стихания болей, пациенты возвращаются к прежнему режиму двигательной активности, и при повторном возникновении болей на рентгенограммах отмечаются уже выраженные признаки остеонекроза. Почти постоянно выявляются вегетососудистые нарушения в виде мраморного рисунка кожи, бледности, похолодания и потливость стоп, замедление капиллярного пульса на пальцах стоп, снижение температуры, асимметрия реакция потоотделения, нарушение кровообращения во всей конечности. Первый «болевой эпизод» наиболее важен в диагностике заболевания и во многом определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания. Через 4-6 месяцев не диагностированного заболевания появляется гипотрофия мышц бедра, ягодиц, стойкая хромота, контрактура в тазобедренном суставе, которые служат причиной обращения к ортопеду. Чаще всего болеют дети в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики – примерно в 4 раза больше, чем девочки. Обычно поражается один сустав , а в 70-20 % случаев – два сустава .
Классификация болезни Легга-Кальве-Пертеса.
Общепризнанная классификация остеохондропатии головки бедренной кости, предложенная Аксхаузеном в 1928 г., наиболее полно отражает известные процессы в течении болезни Пертеса , выделяя 5 стадий.
- I – стадия: первичный субхондральный асептический некроз губчатого костного вещества и костного мозга головки бедра.
- II – стадия: импрессионный перелом.
III – стадия: расчленение деформированной головки бедра на секвестры – фрагментация. - IV – стадия: репарация, реконструкция костных балок.
- V – стадия: конечная, восстановление структуры губчатого вещества.
Диагностика болезни Легга–Кальве–Пертеса.
Диагностика на ранних стадиях заболевания затруднена, особенно на стадии дорентгенологических изменений из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Имеющиеся субъективные ощущения при болезни Пертеса столь же часто встречаются при других заболеваниях тазобедренного сустава.
Основным методом диагностики дистрофических процессов тазобедренного сустава остается рентгенологический. К перспективным современным методам лучевой диагностики диспластических заболеваний тазобедренного сустава отонсят компьютерную томографию, позволяющую послойно полипозиционно исследовать структуру головки и шейки.
Рентген-диагностика.
При болезни Пертеса исследуют таз и тазобедренные суставы в двух проекциях: прямая и прямая проекция по Лауэнштейну.
Больной К., 9 лет. Диагноз: болезнь Пертеса справа II–III ст. а – прямая проекция; б – прямая по Лауэнштейну
В большинстве случаев клинических симптомов часто не наблюдают на ранней стадии, которую определяют по расширению суставной щели. Это можно объяснить развитием синовита и уплощением суставного хряща. Синовит протекает с увеличением суставной жидкости, которая вытесняет головку бедра кнаружи. Второй причиной является увеличение суставной щели из-за утолщения хрящевого покрова эпифиза. По полученным данным (рентгенограммам) изучали структурные изменения костной ткани, стадию заболевания и восстановление головки бедренной кости. Для определения пространственных взаимоотношений в суставе проводили рентгенометрический анализ рентгенограмм.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография при болезни Пертеса.
Проецируется послойное изображения, которое дает объективную информацию о степени рентгеновской плотности различных участков органов и тканей. В настоящее время эту методику довольно широко применяют при исследовании заболеваний костей и суставов.
МРТ позволяет получать послойные изображения от протонов воды в трех ортогональных проекциях. Данный метод позволяет получить минимальные изменения костей и суставов (трабекулярный отек костей, выпот в полость сустава) которые нельзя получить при КТ исследовании.
Компьютерную томографию и МРТ, проводится в положении лежа на спине. Результат позволяет оценить состояние костных структур и степень анатомических нарушений.
Болезнь Пертеса
Болезнь Пертеса (полное название болезнь Легга–Кальве–Пертеса) является довольно частой патологией тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 15 лет и представляет собой асептический некроз головки бедренной кости и нарушение кровоснабжения хрящевой ткани сустава. Некроз асептический и не связан с инфекциями. Болезнь Пертеса встречается больше у мальчиков, но у девочек это заболевание протекает тяжелее. Как правило, идет поражение одного сустава, но в определенном проценте случаев бывает двухстороннее поражение суставов.
Причины возникновения этого заболевания до конца не выяснены, но определенные механизмы патогенеза стали понятны в последние годы.
В первую очередь, необходима определенная генетическая детерминированность (то есть наличие миелодисплазии). Миелодисплазия означает недоразвитие спинного мозга. Как правило миелодиспазия бывает умеренной и проявляется только – нарушением в развитии иннервации тазобедренного сустава, что и проявляется различными ортопедическими заболеваниями (в том числе и болезнью Пертеса). Недоразвитие иннервации сопровождается недоразвитием и сосудистой сети, отвечающей за кровоснабжение сустава и снижением тонуса сосудов. Но для развития асептического некроза необходимо полное прекращение кровотока к головке тазобедренной кости. Такие условия возникают при воспалении сустава или травмы сустава.
Воспалительный процесс в суставе может быть реактивного характера на перенесенные инфекции (ОРЗ, ЛОР заболевания). Как правило, симптоматика болезни Пертеса имеет связь с небольшими травмами или перенесенными вирусными заболеваниями, что и отмечается родителями пациентов. В результате сочетания генетической недоразвитости иннервации и кровоснабжения и при наличии провоцирующих факторов (травма или инфекции) происходит нарушение кровообращения головки бедра, что приводит к частичному или полному некрозу участка с нарушенным кровоснабжением. Вначале происходит некроз в в ядре окостенения головки бедренной кости, затем возможен компрессионный перелом в этой части бедренной кости и, потом рассасывание некротизированной ткани и замещением костной ткани соединительной тканью, которая в свою очередь через некоторое время кальцинируется. Все это приводит к укорочению шейки бедренной кости, нарушению структуры вертлужной впадины и, эти анатомические нарушения ведут к нарушению биомеханики движений в тазобедренном суставе.
Симптомы
Симптоматика при болезни Пертеса зависит от степени некротизации и величины очага некроза. При начальной стадии болезни Пертеса симптомы могут отсутствовать или быть незначительными. Дети могут жаловаться на умеренные болевые ощущения в области бедра тазобедренного сустава или коленного сустава.
Кроме того, может отмечаться нарушение походки (приволакивание ноги). Такое латентное лечение при начальной стадии болезни Пертеса (стадия остеонекроза) приводит к тому, что диагностировать и соответственно лечить это заболевание на ранней стадии удается редко. По мере развития некроза развивается деформация головки бедра, что приводит к изменению биомеханики сустава и появлению таких симптомов, как хромота, боли в ноге, в суставе. Последствиями импрессионных переломов в зоне некроза может быть укорочение конечности, что возможно будет обнаружено при визуальном осмотре.
Диагностика
Основным методом диагностики болезни Пертеса является рентгенография. Как правило, назначается рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции и в проекции Лауэнштейна. Кроме того, возможно для более четкой визуализации морфологических изменений назначение МРТ и УЗИ тазобедренных суставов. Лабораторные методы исследования необходимы в случае дифференциации с другими возможными заболеваниями тазобедренного сустава.
Лечение
Лечение болезни Пертеса может быть консервативным и оперативным.
В основе консервативного лечения проводятся лечебные мероприятия направленные на обеспечение центрации головки бедра (то есть полного погружения головки бедра в вертлужную впадину). Сразу после постановки диагноза болезни Пертеса назначается постельный режим и полное исключение нагрузок на ногу (ходить можно только на костылях). Для поддержания центрации применяются специальные ортопедические изделия (шины Вилеского, Мирзоева, гипсовые повязки Ланге и другие). Постоянная центрация особенно необходима при большой зоне некроза. Кроме ортопедических приспособлений применяются также массаж, медикаментозное лечение, физиотерапия и лечебная гимнастика. Комплекс лечебных мероприятий проводится курсами по 2-4 недели с перерывами в 1 месяц. Лечебная же гимнастика должна проводиться ежедневно. Продолжительность консервативного лечения проводимого в условиях полной (или частичной разгрузки) больной ноги составляет в среднем от 1 до 4 лет. Длительность лечения зависит от возраста ребенка и степени патологических изменений на начало лечения. Дозированные нагрузки допускаются только на основании положительной динамики на рентгенографии (МРТ) сустава.
Но когда происходит значительная деформация бедренной кости и подвывих бедра,то нередко необходимо оперативная реконструкция сустава. Кроме того, преимуществом операционного лечения при больших некрозах является отсутствие необходимости в длительном ношение ортопедических изделий и сокращение сроков реабилитации.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — диагностика, лечение, причины и стадии развития
Описание заболевания
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса – это асептический некроз головки бедренной кости. Если говорить простым языком, то это заболевание, при котором из-за частичного или полного временного отсутствия кровоснабжения головки бедренной кости происходит инфаркт её костной ткани с последующим формированием очага некроза (секвестра), размеры и локализация которого зависят от количества сосудов, по которым временно прекратился кровоток.
Важно! Болезнь Легга-Кальве-Пертеса преимущественно развивается в детском возрасте, в 4-12 лет. Мальчики более подвержены патологии, но у девочек она протекает тяжелее.
Причины возникновения
Несмотря на огромное количество исследований, направленных на изучение причин, вызывающих нарушение кровоснабжения в головке бедренной кости, до сих пор ни одна из представленных теорий не является решающей. Очевидно, что заболевание является мультифакторным и сопряжено со множеством предрасполагающих к его проявлению причин, протекающих одновременно.
Предрасполагающими факторами могут стать врождённые и приобретённые патологии:
- чрезмерные нагрузки (частые микротравмы);
- мутации генов, ответственных за синтез коллагена II типа, кодирующих фактор V Лейдена, повышение концентрации лептин-гормона, нарушение синтеза инсулиноподобного фактора роста, а также избыточная секреция IL6;
- недоразвитие поясничного отдела спинного мозга (миелодисплазия), из-за чего нарушается нервная регуляция тазобедренного сустава;
- гипоплазия и аплазия артериальных и венозных сосудов, спазм или стеноз эпифизарных сосудов;
- воспалительные процессы вследствие перенесенных инфекций (ангины, гриппа, ОРВИ);
- пассивное курение;
- неблагоприятная экологическая обстановка;
аномалии строения тазобедренного сустава.
По статистике мальчики с весом менее 2 кг. при рождении болеют болезнью Легга-Кальве-Пертеса в 5 раз чаще, нежели малыши с массой тела более 3,5 кг.
Клинические проявления
Признаки заболевания появляются не сразу, поэтому начало болезни, как правило, пропускается. На начальных стадиях ребёнок может вести активный образ жизни, изредка жалуясь на боль в области бедра или колена. Это первый звоночек для родителей, сигнализирующий о том, что нужно немедленно обращаться в больницу.
Примечание! Даже небольшая боль после физических нагрузок у ребёнка, которая самостоятельно проходит, является причиной, по которой требуется профильный осмотр ребёнка специалистом.
По мере прогрессирования появляются такие симптомы:
- нарушение походки в виде хромоты или «приволакивания» ноги (ребёнок начинает щадить больную конечность);
усталость при ходьбе; - усиление боли в бедре, коленном и тазобедренном суставах;
- ограничение движений в поражённом тазобедренном суставе;
- укорочение ноги.
В 5% случаев болезнь затрагивает оба тазобедренных сустава.
Тяжёлым исходом нелеченной болезни Легга-Кальве-Пертеса становится коксартроз, который проявляется выраженными болевыми ощущениями, хромотой, порочным положением всей нижней конечности с резким ограничением привычного образа жизни и социальной дезадаптацией.
Стадии развития
Заболевание имеет 5 стадий:
- I. Это стадия остеонекроза, на которой ярко-выраженная симптоматика отсутствует, поэтому за лечением редко обращаются.
- II. Импрессионный перелом – ходьба, прыжки и другая двигательная активность приводит к формированию участка перелома костной ткани под хрящом.
- III. Фрагментация – происходит разделение деформированной головки бедра на секвестры. При тяжёлом поражении в эту стадию происходит укорочение и расширение шейки бедра, формируется coxa magna – увеличение размеров головки бедренной кости.
- IV. Восстановление. Место поражённых участков занимает новая костная ткань, однако прочность кости остаётся сниженной. Также возобновляется рост головки бедра.
- V. Исход. Полное восстановление структуры губчатого вещества. В случаях отсутствия адекватной терапии возможно формирование грубых многоплоскостных деформаций головки бедра.
Завершение течения заболевания может иметь несколько возможных исходов:
- Благоприятный – восстановление структуры и сферичности головки бедренной кости, конгруэнтность суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедра с нормальной или минимально изменённой функцией сустава и длиной нижней конечности.
- Неблагоприятный – формирование грубых многоплоскостных деформаций головки бедра, подвывиха бедра с выраженным нарушением функции тазобедренного сустава, болевым синдромом и как следствие этого – ранним артрозом тазобедренного сустава.
Исход течения заболевания зависит не только от размеров и локализации очага некроза, но и от характера проводимого лечения. Кроме того, если распознать заболевание на I стадии, то все изменения могут иметь обратимый характер. При правильном лечении можно предотвратить развитие деформаций и развитие коксартроза.
Диагностика
Если ребёнок начал жаловаться на боль в колене или бедре, прихрамывать или щадить больную ногу, необходимо немедленно обратиться к ортопеду. Специалисты ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России имеют огромный опыт в раннем выявлении болезни Легга-Кальве-Пертеса. Они проводят дифференциальную диагностику заболевания с нейродиспластической коксопатией и инфекционно-аллергическим артритом, которые имеют схожую симптоматику.
Чтобы поставить верный диагноз, потребуется минимум обследований:
- рентгенограмма тазобедренного сустава в проекции Лауэнштейна, в передне-задней проекции;
- КТ или МРТ.
В редких случаях применяется диагностическая артроскопия.
Лечение
Тактика лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса зависит от стадии и возраста ребёнка и включает в себя:
- медикаментозное лечение (противовоспалительные препараты, остео- и хондропротекторы);
- физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру;
- массаж;
- использование ортопедических приспособлений (например, гипсовых повязок, функциональных шин);
- санаторно-курортное оздоровление.
В ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса в стадии импрессионного перелома и фрагментации осуществляется строго в соответствии с принципом «Containment therapy», в основе которого лежат некоторые патогенетические особенности данного ортопедического заболевания, в частности:
- Форма и размеры вертлужной впадины при данном заболевании остаются приближенными к нормальным вплоть до его завершения.
- Болезнь протекает в детском возрасте, когда, несмотря на наличие очага некроза в эпифизе, продолжается рост хрящевой модели головки бедренной кости, который может способствовать восстановлению её формы и размеров.
- В стадии восстановления имеют значительную выраженность процессы реваскуляризации очага некроза и новообразования костной ткани.
Компоненты «Containment therapy»:
- Исключение компрессии тазобедренного сустава, обусловленной напряжением окружающих его мышечных групп, а также продолжающейся осевой нагрузкой на конечность;
- Изменение пространственного положения тазового, бедренного или обоих компонентов поражённого сустава при помощи одного из консервативных или хирургических методов для полного погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину с созданием степени костного покрытия, равной единице.
Лечение по принципу «Containment therapy» достигается при помощи использования отводящих ортопедических конструкций. Их цель – улучшение формы головки бедренной кости, профилактика подвывиха бедра, достижение конгруэнтности суставных поверхностей компонентов тазобедренного сустава, профилактика раннего коксартроза.
В случаях торпидного течения заболевания с формирующимся или уже существующим подвывихом бедра максимальной эффективностью обладает хирургическое лечение, а наиболее адекватной методикой – тройная остеотомия таза. Цель хирургического лечения:
- соблюсти принцип «Containment therapy», что обеспечит профилактику формирования многоплоскостных деформаций головки бедра и раннее развитие коксартроза;
- воссоздать стабильность сустава с конгруэнтностью суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины.
С 2021 года в отделении патологии тазобедренного сустава в комплексном лечении детей с тяжёлым поражением эпифиза и подвывихом бедра с целью улучшения процессов ревитализации костной ткани в очаге некроза, улучшения формы головки бедренной кости и сокращения сроков течения заболевания применяется ортопедический электрет – активный диэлектрик, способный после снятия внешнего воздействия сохранять длительное время остаточную поляризацию и генерировать сравнительно сильное квазистатическое электрическое поле, играющее значительную роль в пролиферации, миграции и ремоделировании костных клеток. Полученные ближайшие результаты применения ортопедического электрета внушают осторожный оптимизм и требуют дальнейшего изучения.
Научные исследования, которые проводятся на базе ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России, очень важны для создания новой эффективной тактики терапии не только болезни Легга-Кальве-Пертеса, но и других детских заболеваний опорно-двигательного аппарата. Выбирайте лучших специалистов, цените здоровье своих детей!
Читайте также: