Септический артрит - лучевая диагностика

Обновлено: 28.04.2024

Магнитно-резонансная томография на сегодня самая качественная и эффективная методика исследования суставов. МРТ сустава - дает увидеть всю картину заболевания, выявить разрывы мышц, связок и сухожилий, отличить пораженную ткань от здоровой. МРТ метод неинвазивный и потому безболезненный, для получения высокоточных данных больше не нужно проводить биопсию или измерять внутрикостное давление. Погрешность результатов меньше 5%. Мощное магнитное поле заставляет резонировать молекулы организма, компьютер считывает подаваемые сигналы, которые различаются у здоровых и больных тканей, и создает очень четкую трехмерную картинку. Исследуемый сустав можно рассмотреть во всех необходимых плоскостях и с разной толщиной среза. В травматологии МРТ занимает ведущее место, так как помогает обнаружить самые незначительные повреждения мышц, связок, сухожилий и всех видов суставов: тазобедренного, плечевого, коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного и пр. А так же исследовать морфологию хрящевой и связочной ткани, оценить структурные нарушения и физико-химические процессы в суставах.

Стоимость МРТ исследований суставов:

Стоимость МРТ исследований в рамках акции "Ночью - дешевле!". Действительна в ночные часы с 23.30 до 7.00. Записывайтесь по телефону!

Магнитно-резонансная томография имеет ряд преимуществ по сравнению с рентген-исследованиями и компьютерной томографией. Так МРТ может выявить деструкцию костных тканей, замещения костного мозга и инфильтрацию намного раньше, чем появятся рентгенологические признаки. Это позволяет поставить ранний диагноз стрессовых и скрытых переломов.

Ни один метод кроме МРТ не способен выявить скелетные метастазы и посттравматические отеки губчатой кости. Не существует других неинвазивных методов способных визуализировать мягкотканые компоненты суставов: менисков, хрящиков, связок, сухожилий, околосуставной сумки. На снимках МРТ можно рассмотреть даже такие мельчайшие элементы как мышечные пучки, волокна сухожилий, суставные губы. Это единственный метод лучевой диагностики, который способен дать такую контрастность тканей и структур, выявить малейшие патологии. При этом никакой особой подготовки к исследованию не требуется, лишь при использовании контрастных препаратов исследование следует проводить натощак.

Показания к проведению МРТ сустава:

травма;
растяжение и разрыв связок;
растяжение и разрыв мышц;
повреждение хрящей;
ущемление сухожилий и нервов;
опухоль;
артрит или артроз;
отек околосуставных тканей;
стрессовый перелом;
аваскулярный некроз;
остеомиелит;
дегенеративные заболевания;
патологические процессы.

МРТ сустава цена зависит от области, которую необходимо исследовать. Дороже всего будет стоить МРТ тазобедренного сустава просто в силу того, что это самый крупный сустав. Использование дорогостоящего препарата так же повышает стоимость исследования, но зато в разы повышается и его информативность. Контраст окрашивает больные ткани и незаменим при выявлении опухолей на ранних стадиях. Длительность процедуры так же зависит от сустава, и составляет от 20 до 50 минут. При использовании контраста сканирование будет еще на четверть часа дольше.

МРТ коленного сустава

Травмы коленного сустава по статистике самые распространенные, на них приходится почти 70% всех повреждений опорно-двигательного аппарата.

Чаще всего МРТ колена предписывают проводить как раз в следствие острых травм, когда есть подозрение на разрыв мениска, и в том случае если после операции сохраняются рецидивные боли. Основные пациенты –люди трудоспособного возраста, часто – спортсмены. Магнитно-резонансная томография коленного сустава первый метод, давший возможность обнаружить отек и некроз костного мозга на самом первом этапе патологических процессов скелета.

МРТ коленного сустава Санкт Петербург – за последние годы магнитно-резонансная томография стала ведущим методом диагностики и в нашем городе и в мире, доказав свои преимущества. МРТ-исследование в отличие от УЗИ способно визуализировать и мягкие ткани и губчатые кости. При проведении МРТ с подавлением сигнала от жира можно обнаружить зону контузии губчатой кости (посттравматический отек). Такой возможности нет у компьютерной томографии. МРТ коленного сустава цена на сегодня вполне приемлема, зато данные этой методики гораздо информативнее и позволят врачу поставить точный и ранний диагноз, и правильно выстроить тактику лечения.

Показания к проведению МРТ колена:

боль в колене неясной этимологии;
травма колена;
костная опухоль;
артрит и артроз;
разрыв суставной капсулы;
разрыв связок колена;
повреждение хрящей;
ущемление нервов и сухожилий колена.

МРТ голеностопного сустава

Голеностопный сустав включает в себя большую и малую берцовые кости, и таранную кость. Еще недавно магнитно-резонансную томографию мелких суставов, к которым относится и голеностопный, практически не проводилась. Поскольку для такой диагностики требуется специальное оборудование, а сама процедура достаточно сложная. На сегодня МРТ стопы самый информативный метод для изучения данной области, поскольку позволяет визуализировать объекты всего в несколько миллиметров величиной. МРТ голеностопного сустава помогает диагностировать скрытый перелом, скелетные метастазы и деструкции костной ткани.

МРТ локтевого сустава

Раньше для исследования суставов, и в том числе локтевого повсеместно использовали биопсию. Сейчас изучить сустав во всех плоскостях можно при помощи магнитного поля, метод МРТ безболезненный и безвредный. Магнитно-резонансная томография занимает ведущее место при диагностике повреждений и заболеваний локтевого сустава. И в первую очередь позволяет визуализировать изменения связочного аппарата в локте и оценить дегенеративные и дистрофические процессы в суставе. Основные показания к МРТ локтевого сустава: травмы, хронические боли, опухоли костей, ущемления нервов, повреждения связок.

МРТ тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав – самый крупный в организме человека. Он несет на себе постоянную нагрузку верхней половины тела, и постепенно изнашивается. На сегодня магнитно-резонансная томография ведущий метод исследования тазобедренного сустава. МРТ позволяет увидеть полную картину дегенеративных болезней суставов, а так же выявить незаметные на рентгенограммах мельчайшие разрывы мышц, сухожилий и связок.

Показания к проведению МРТ тазобедренного сустава:

септический артрит;
остеоартрит;
остеомиелит;
травмы, разрыв связок, повреждение хрящей;
ущемление сухожилий и нервов тазобедренного сустава;
некроз головки кости.

НЕ ДАЙТЕ СЕБЯ ОБМАНУТЬ!

В последнее время участились случаи мошенничества, когда люди звонят Вам,
или приходят домой и от имени нашей организации предлагают купить медикаменты.

Септический артрит - лучевая диагностика

а) Визуализация:

• Локализация:
о Любой сустав находится в зоне риска; у взрослых чаще всего поражается коленный сустав
о У детей в зоне риска находится, в частности, тазобедренный сустав
о У пациентов с сахарным диабетом, ВИЧ/СПИД и у внутривенных наркоманов в зоне риска находятся крестцово-подвздошный и грудино-ключичный суставы

• Рентгенография/КТ:
о Данные рентгенографии при раннем процессе нормальные
о Первый признак: выпот в сустав
о Гиперемия приводит к околосуставному остеопорозу
о Деструкция хряща (сужение суставной щели)
о Кортикальный слой кости становится размытым
о Краевые изъязвления
о Реакция отторжения по типу склероза при бактериальном септическом суставе
о При туберкулезных и грибковых септических суставах костная реакция может быть небольшой или отсутствовать

(Слева) Рентгенографии в боковой проекции в положении лягушки: у ребенка с сильной болью в левом тазобедренном суставе слева определяется только небольшая остеопения в шейки и головке бедренной кости. При клиническом подозрении септического тазобедренного сустава необходима срочная аспирация под контролем ультрасонографии.
(Справа) MPT, Т1, коронарный срез: у этот же пациента определяется ↓ ИС от выпота в тазобедренный сустав. Что более существенно, отмечается сплошное ↓ ИС от всей шейки и головки бедренной кости слева. Такой сплошной рисунок инфильтрации костного мозга, как при остеомиелите или опухоли, в большей степени свидетельствуют о реактивных изменениях. (Слева) MPT, STIR, коронарный срез: подтверждается выпот в тазобедренный сустав и высокая ИС от головки и шейки бедренной кости, а также от вертлужной впадины. Кроме того, отмечается высокая ИС от окружающих мышц. Признаки характерны для септического сустава с наслоившимся остеомиелитом, подтвержденным на аспирации.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции спустя 10 месяцев после лечения септического тазобедренною сустава: определяется остеопения и чрезмерный рост проксимального отдела бедренной кости слева В, вследствие хронической гиперемии. Также отмечаются изъязвления; в этом случае разовьется ранний остеоартрит.

• МРТ:
о Патологические изменения при МРТ определяются в первые 24 часа после начала заболевания
о Более чувствительный (100%) и более специфический (77%) метод по сравнению с другими методами
о Т1 ВИ: гипоинтенсивный сигнал от субхондрального слоя кости с обеих сторон сустава
о Последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивный выпот, гиперинтенсивный субхондральный слой кости, контрастирование перисиновиальных мягких тканей о Постконтрастные Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира: утолщение синовиальной оболочки, окружающей выпот, контрастирование субхондрального слоя кости, изредка, отмечается абсцесс мягких тканей

• УЗИ: высокая чувствительность в отношении суставной жидкости в том случае, если сустав располагается достаточно поверхностно для исследования:
о УЗИ является диагностическим методом выбора для обнаружения выпота в тазобедренном суставе у детей; также обеспечивает визуальный контроль при аспирации

б) Клинические особенности:
• При поступлении пациента с симптомами, длящимися >7 дней, течение заболевания более тяжелое
• Септический тазобедренный сустав является клинически неотложным состоянием; необходима немедленная аспирация

Диагностика септического артрита

Септический артрит — это болезненное инфекционное воспаление в суставе, которое возникает по причине попадания микробов в синовиальную жидкость или ткани сустава через кровоток. Септический артрит также может возникнуть, когда проникающие ранения, такие как укус животного или травма, открывают микробам непосредственный доступ в сустав. Младенцы и пожилые люди наиболее склонны к развитию септического артрита. Люди с искусственными суставами также подвержены риску. Чаще всего поражаются колени, но септический артрит также может поражать бедра, плечи и другие суставы. Инфекция может быстро и серьезно повредить хрящи и кости в суставе, поэтому крайне важно диагностировать состояние и начать адекватное лечение. Лечение включает в себя дренирование сустава иглой непосредственно через кожу или во время операции. После дренирования назначается курс антибиотиков.

Симптомы септического артрита

Септический артрит обычно вызывает сильный дискомфорт и трудности при использовании пораженного сустава. Сустав, как правило, опухает, краснеет и имеет температуру выше, чем все тело. При отсутствии лечения и сильном септическом поражении может наступить лихорадка. Если септический артрит возникает в искусственном суставе (инфекция протезного сустава), признаки и симптомы, такие как незначительная боль и отек, могут развиваться через месяцы или годы после операции по замене коленного или тазобедренного сустава. Кроме того, может возникнуть деградация сустава, что вызывает боль при движении или при нагрузке на сустав. Как правило, боль проходит в состоянии покоя. В крайних случаях сустав может быть вывихнут.

Какой врач диагностирует септический артрит

Следует немедленно обратиться к ортопеду в случае внезапной сильной боли в суставе. Своевременное лечение может помочь свести к минимуму повреждение суставов. Если используется искусственный сустав, то при любом дискомфорте необходимо пройти МРТ сустава.

Диагностика причины септического артрита

Септический артрит может быть вызван бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией. Стафилококк, живущий даже на здоровой коже, является наиболее частой причиной. Септический артрит может развиться, когда инфекция, такая как кожная инфекция или инфекция мочевыводящих путей, распространяется через кровоток в сустав. Реже колотая рана, инъекция лекарства или хирургическое вмешательство в суставе или рядом с ним, включая операцию по замене сустава, могут привести к проникновению микробов в суставную щель. Покрытие суставов слабо защищено от инфекции. Воспаление, которое может повысить давление и уменьшить кровоток в суставе, способствует повреждению.

Факторы риска

Факторы риска септического артрита включают:

существующие проблемы с суставами. Хронические заболевания и состояния, поражающие суставы, такие как остеоартрит, подагра, ревматоидный артрит или волчанка, могут увеличить риск септического артрита, как и предшествующие операции на суставах, а также травмы
наличие искусственного сустава. Бактерии могут быть занесены во время операции по замене сустава. Также искусственный сустав может заразиться, если микробы попадут в сустав из другой области тела через кровоток
прием препаратов от ревматоидного артрита. Пациенты с ревматоидным артритом подвергаются дальнейшему повышенному риску из-за принимаемых лекарств, которые могут подавлять иммунную систему, повышая вероятность возникновения инфекций. Диагностика септического артрита у людей с ревматоидным артритом затруднена, поскольку многие признаки и симптомы схожи
плохое состояние кожи. Кожа, которая плохо заживает, может открыть доступ бактериям к кровеносной системе. Кожные заболевания, такие как псориаз и экзема, повышают риск развития септического артрита, как и инфицированные кожные раны. Люди, которые регулярно употребляют инъекционные наркотики, также имеют более высокий риск заражения в месте инъекции
слабая иммунная система. Люди со слабой иммунной системой подвержены большему риску септического артрита. В данную категорию входят люди с диабетом, проблемами с почками и печенью, а также те, кто регулярно принимает иммунодепрессанты
травма сустава. Укусы животных, колотые раны или порезы над суставом могут повысить риск развития септического артрита.

Наличие комбинации факторов риска подвергает пациента большему риску.

Диагностика осложнений септического артрита

Если лечение откладывается, септический артрит может привести к дегенерации суставов и необратимому повреждению. Если болезнь поражает искусственный сустав, осложнения могут включать расшатывание или вывих сустава.

Диагностика септического артрита

Следующие обследования обычно позволяют диагностировать септический артрит:

Бактериальные (септические) артриты

Бактериальный (септический) артрит (БА) представляет собой быстропрогрессирующую патологию, обусловленную непосредственной инвазией сустава гноеродными микроорганизмами 1 . Заболевание встречается повсеместно. Поражаются преимущественно дети и лица старше 60 лет. Ежегодная частота БА составляет 2–10 случаев на 100 000 населения , а среди больных ревматоидным артритом (РА) и реципиентов клапанных протезов эти значения достигают 30–70 на 100 000. Несмотря на обширный арсенал разработанных и внедренных в клиническую практику антимикробных средств и интенсивное развитие хирургической технологии, необратимая утрата функции сустава развивается у 25–50% больных. Частота летальных исходов при БА существенно не изменилась за последние 25 лет и составляет 5–15% [1]. Этиология Теоретически все известные бактерии могут вызвать БА (табл. 1). Самым распространенным этиологическим агентом БА является S. aureus , на долю которого приходится до 80% случаев инфекций суставов у больных РА и сахарным диабетом. Данный патоген также является основным при инфекционном коксите и полиартикулярных вариантах БА. На втором месте по частоте выделения у больных БА находятся стрептококки (в первую очередь, ? –гемолитический стрептококк группы А), которые, как правило, ассоциируются с фоновыми аутоиммунными заболеваниями, хронической инфекцией кожи и предшествующей травмой. Встречаемость S. pneumoniae в качестве возбудителя БА в последние годы существенно снизилась. Стрептококки других групп (B,G, C и F – в порядке убывания) выделяются при БА у больных с иммунной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, а также инфекционной патологией пищеварительного и урогенитального тракта. Грамотрицательные палочки – причина БА у пожилых больных, наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, а также у больных с иммунодефицитом. Анаэробы в качестве возбудителей БА чаще фигурируют у реципиентов суставных протезов, лиц с глубокими инфекциями мягких тканей и больных сахарным диабетом. Наиболее значимые этиологические агенты БА среди детей – S. aureus и Str . pyogenes . Роль H. influenzae , ранее встречавшейся достаточно часто при БА у детей, в последние годы значительноуменьшилась в связи с широким внедрением специфической вакцины. В то же время ряд исследователей отмечают рост встречаемости при БА грамотрицательной палочки K. kingae , являющейся нормальным обитателем ротовой полости у детей до 2 лет [6]. В таблице 2 суммированы данные о наиболее часто встречающихся возбудителях БА в зависимости от категорий больных. Патогенез В норме суставные ткани стерильны, что обеспечивается успешным функционированием фагоцитов синовиальной мембраны и синовиальной жидкости (СЖ). Для развития БА необходимо наличие ряда «факторов риска», зависящих как от состояния макроорганизма (в первую очередь – противоинфекционного иммунитета и суставного статуса), так и микроба–патогена (вирулентность, экспозиция, объем инокулята и т.д.). Основные факторы, предрасполагающие к развитию БА, представлены в таблице 3. Одним из наиболее значимых аспектов возникновения БА является ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессией, возрастом пациентов. Немаловажное значение придается фоновой суставной патологии, проводимой терапии, а также возможным осложнениям последней. В частности, при РА вероятность возникновения БА нарастает в связи с назначением глюкокортикостероидов (в т.ч. внутрисуставно), цитотоксических иммунодепрессантов, а также моноклональных антител к фактору некроза опухоли– ? (инфликсимаб). Проникновение возбудителя в сустав может происходить несколькими путями. 1. Гематогенная диссеминация при транзиторной или стойкой бактериемии, как следствие отдаленных первичных очагов инфекции (пневмония, пиелонефрит, пиодермия и т.д.). 2. Лимфогенное распространение из близлежащих к суставу очагов инфекции. 3. Ятрогенный путь при проведении артроцентеза или артроскопии. 4. Проникающие травмы , вызванные шипами растений, иными загрязненными предметами. Инвазия бактерии в сустав сопровождается активным воспалительным клеточным ответом и выходом клеток, участвующих в воспалении, в полость сустава. В дальнейшем под влиянием продуктов жизнедеятельности бактерий происходит стимуляция иммунного ответа и высвобождение разнообразных медиаторов воспаления. Накопление провоспалительных цитокинов и продуктов аутолиза фагоцитов – протеаз влечет за собой торможение синтеза хряща и его деградацию с последующей деструкцией хрящевой и костной ткани и формированием костного анкилоза. Клиническая картина Как правило, БА характеризуется острым началом с интенсивной болью, припухлостью, гиперемией кожи и гипертермией пораженного сустава. В большинстве случаев (60–80%) имеет место лихорадка. Однако температура тела может быть субфебрильной и даже нормальной, что чаще встречается при поражении тазобедренных и крестцово–подвздошных суставов, на фоне активной противовоспалительной терапии по поводу основного заболевания, а также у больных пожилого возраста. В 80–90% случаев поражается единственный сустав (чаще – коленный или тазобедренный) (рис. 1). Развитие инфекционного процесса в суставах кистей в основном имеет травматический генез (проникающие колотые раны или укусы). Олиго– или полиартикулярный тип поражения чаще наблюдается при развитии БА у больных РА, системными поражениями соединительной ткани, а также у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Помимо этого, у «внутривенных» наркоманов БА характеризуется более медленным началом, длительным течением и частым поражением синдесмозов туловища (крестцово–подвздошные и грудино–ключичные сочленения, лонное сращение). У маленьких детей единственным проявлением бактериального коксита может быть резкая боль при движении с фиксацией тазобедренного сустава в положении сгибания и наружной ротации. В отличие от гонококкового артрита для БА несвойственно поражение околосуставных мягких тканей. Диагностика При анализепериферической крови у больных БА выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и значительное повышение СОЭ. Основу диагностики БА составляет развернутый анализ СЖ , полученной с помощью пункционной аспирации из пораженного сустава (при этом в максимально возможной степени необходимо удалить выпот). Для определенного диагноза БА требуется идентификация бактерий в СЖ. Посев ее производится на среды для аэробных и анаэробных микробов и должен быть выполнен сразу же после взятия (у постели больного). С целью получения предварительной информации о возбудителе и назначения эмпирической антибактериальной терапии необходимо окрашивание мазков по Граму, при этом эффективность исследования увеличивается посредством предварительного центрифугирования СЖ. Диагностическая эффективность данной методики составляет 75% и 50% при инфицировании грамположительными кокками и грамотрицательными палочками, соответственно. Визуально СЖ при БА имеет гнойный характер, серовато–желтого или кровянистого цвета, интенсивно мутная, густая, с большим аморфным осадком. При подсчете лейкоцитов уровень цитоза часто превышает таковой при других воспалительных заболеваниях (РА, подагрический артрит, реактивные артриты) и составляет >50 000/мм 3 , нередко более 100 000/мм 3 с преобладанием нейтрофилов (>85%). В СЖ также отмечается низкое содержание глюкозы, составляющее менее половины от ее сывороточной концентрации, и высокий уровень молочной кислоты. Посевы крови на гемокультуру дают положительные результаты в 50% случаев. Рентгенография сустава входит в число первоочередных диагностических мероприятий, поскольку она позволяет исключить сопутствующий остеомиелит и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения больного. Однако следует отметить, что отчетливые изменения на рентгенограммах при БА (остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии) появляются примерно на 2–й неделе от начала заболевания. Применение методик радиоизотопного сканирования с технецием, галлием или индием особенно важно в тех случаях, когда исследуемый сустав располагается глубоко в тканяхили труднодоступен для пальпации (тазобедренные, крестцово–подвздошные). Эти методы также помогают выявить изменения, присущие БА, на ранних стадиях процесса, т.е. в течение первых двух суток, когда рентгенологические изменения еще отсутствуют. На компьютерных томограммах деструктивные изменения костной ткани выявляются значительно раньше, чем на обзорных рентгенограммах. Данный метод наиболее информативен при поражении крестцово–подвздошных и грудино–ключичных сочленений. Магнитно–резонансное исследование позволяет выявить на ранних стадиях заболевания отек мягких тканей и выпот в полость сустава, а также остеомиелит. Дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностику БА надо проводить со следующими заболеваниями, проявляющимися острым моноартритом: – острый подагрический артрит; – псевдоподагра; – ревматоидный артрит; – вирусные артриты; – серонегативные спондилоартриты; – лайм–боррелиоз. Необходимо отметить, что инфекция сустава является одной из немногих неотложных ситуаций в ревматологии, требующей быстрой диагностики и интенсивного лечения, что позволяет избежать необратимых структурных изменений. Поэтому существует правило – расценивать каждый острый моноартрит как инфекционный, пока не доказано обратное . Инфекции протезированного сустава Частота инфицирования суставных протезов составляет 0,5–2%. Среди возбудителей преобладают стафилококки (в первую очередь – коагулазонегативные), стрептококки, грамотрицательные аэробы и анаэробы (табл. 4). Ранние формы инфекций суставного протеза (до 3 мес. после имплантации) вызываются преимущественно эпидермальными стафилококками и развиваются по причине послеоперационной контаминации или вследствие контактного распространения из инфицированной кожи, подкожных тканей, мышц или послеоперационной гематомы. Поздние формы возникают при инфицировании другими микробами, представленными в таблице 4, и обусловлены гематогенным путем диссеминации. К основным факторам риска поражения протезированных суставов относят: иммунодефицитные состояния, РА, повторные операции на суставе, длительное по времени оперативное вмешательство, протезирование поверхностно расположенных суставов (локтевой, плечевой, голеностопный). Начало заболевания может быть острым или подострым в зависимости от вирулентности возбудителя. Появляется боль (95%), лихорадка (43%), припухлость сустава (38%), отток гнойного отделяемого по дренажу (32%). Данная симптоматика в сочетании с рентгенографическими признаками разрушения костной ткани вблизи протеза всегда свидетельствует об инфицировании. Разграничение хирургической инфекции кожи от гнойного поражения суставного протеза нередко вызывает большие трудности. Окончательный диагноз ставится по данным анализов крови, исследования аспирата из полости искусственого сустава и/или костного биоптата, взятого вблизи области соединения цемента с протезом. Лечение Лечение БА – комплексное, включающее антимикробную и симптоматическую терапию, дренаж инфицированной СЖ и лечебную физкультуру. Антимикробная терапия проводится в течение первых 1–2 суток эмпирически с учетом возраста больного, клинической картины заболевания и результатов исследования мазков СЖ по Граму, в дальнейшем – с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (табл. 5, 6). Антибиотики следует вводить преимущественно парентерально, внутрисуставное их применение нецелесообразно. Отсутствие позитивной динамики через 2 суток диктует необходимость смены антибиотика. Сохраняющаяся ускоренная СОЭ служит показанием к продлению сроков лечения, которое в среднем составляет 3–4 нед. (иногда до 6 нед.), но не менее 2 нед. после ликвидации всех признаков заболевания. Дополнительно к антимикробной терапии назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен и др.). Дренаж инфицированного сустава производят (иногда по несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу. С целью оценки эффективности лечения каждый раз выполняют подсчет лейкоцитов, окрашивание по Граму и посевы СЖ. Открытое хирургическое дренирование инфицированного сустава осуществляют при наличии следующих показаний [7]: – инфицирование тазобедренного и, возможно, плечевого сустава; – остеомиелит позвонков, сопровождающийся сдавлением спинного мозга; – анатомические особенности, затрудняющие дренирование сустава (например, грудино–ключичное сочленение); – невозможность удаления гноя при закрытом дренировании через иглу из–за повышенной вязкости содержимого или спаечного процесса в полости сустава; – неэффективность закрытой аспирации (персистенция возбудителя или отсутствие снижения лейкоцитоза в синовиальной жидкости); – протезированные суставы; – сопутствующий остеомиелит, требующий проведения хирургического дренирования; – артрит, развившийся вследствие попадания инородноготела в суставную полость; – позднее начало терапии (более 7 дней). В течение первых двух суток сустав иммобилизируют. Начиная с 3–го дня болезни, осуществляют пассивные движения в суставе. К нагрузкам и/или активным движениям в суставе переходят после исчезновения артралгии. Лечение инфицированного протезированного сустава осуществляют следующим образом: 1. Одномоментная артропластика с иссечением инфицированных тканей, установкой нового протеза и последующим 6–недельным курсом антибиотикотерапии (ванкомицин + амикацин; ванкомицин + цефепим/цефтазидим; оксациллин + рифампицин). 2. Иссечение протезных компонентов , загрязненных участков кожи и мягких тканей с последующей парентеральной антимикробной терапией в течение 6 нед. После этого осуществляется реимплантация сустава с продолжением антибиотикотерапии в течение 5 дней. Профилактика Вероятность инфицирования протезированного сустава значительно возрастает во время бактериемии, возникающей при стоматологических и урологических манипуляциях. В связи с этим экспертами Американской ортопедо–хирургической академии, Американской стоматологической ассоциации и Американской урологической ассоциации разработаны схемы антибиотикопрофилактики для лиц с высоким риском развития инфекции суставного протеза [11,12]. Профилактике подлежат все реципиенты суставных протезов в течение первых двух лет после операции, больные с иммуносупрессией, обусловленной фоновым заболеванием (РА, системная красная волчанка) или лекарственной/лучевой терапией, а также пациенты с отягощающей сопутствующей патологией (перенесенная инфекция суставного протеза, гемофилия, ВИЧ–инфекция, инсулин–зависимый диабет I типа, злокачественные новообразования) при выполнении у них ряда стоматологических вмешательств, включающих экстракцию зуба, манипуляции на периодонте, установку имплантантов и т.д. Вышеуказанные категории больных также должны получать профилактику при разнообразных манипуляциях, связанных с возможным нарушением целостности слизистой мочевыводящего тракта (литотрипсия, эндоскопия, трансректальная биопсия простаты и т.д.) Схемы антимикробной профилактики представлены в таблице 7.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Информативность различных методов лучевой диагностики при сочетании подагры и болезни депонирования пирофосфата кальция

Для цитирования: Владимиров С.А., Елисеев М.С., Божьева Л.А., Смирнов А.В. и др. Информативность различных методов лучевой диагностики при сочетании подагры и болезни депонирования пирофосфата кальция // Доктор.Ру. Терапия Кардиология Ревматология. 2015. № 8 (109) — № 9 (110). С. 40–43.

Цель исследования: оценить информативность рентгенографии (Рг), компьютерной томографии (КТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) при дифференциальной диагностике подагры и болезни депонирования пирофосфата кальция (БДПК).

Материалы и методы. В одномоментное исследование были включены 73 пациента (54 мужчины и 19 женщин): I группа — больные с сочетанием БДПК и подагры (n = 22), II группа — с наличием в синовиальной жидкости кристаллов пирофосфата кальция (n = 26), III группа — с подагрой (n = 25). Всем пациентам делали Рг, КТ и УЗИ коленных суставов.

Результаты. Хондрокальциноз (ХК) у больных с кристаллами пирофосфата кальция выявляли в 54% случаев по данным Рг, в 73% — по компьютерным томограммам и в 100% случаев по данным УЗИ. При подагре Рг показала наличие внутрикостных тофусов у 32%; КТ — внутрикостные тофусы у 92% и мягкотканные тофусы у 80%; УЗИ — наличие двойного контура у 100%, мягкотканные тофусы у 80% и ХК у 12% больных. У пациентов с подагрой и кристаллами пирофосфата кальция в синовиальной жидкости ультразвуковые признаки ХК и двойной контур имелись в 100% случаев, мягкотканные тофусы УЗИ показало в 59%, а КТ — в 50% случаев. По данным Рг ХК был у 72% таких пациентов, по данным КТ — у 86%; внутрикостные тофусы обнаружились при Рг у 27% и при КТ у 72% больных.

Заключение. УЗИ продемонстрировало признаки обоих заболеваний — ХК и двойной контур — у всех больных с сочетанием кристаллов моноурата натрия и пирофосфата кальция в синовиальной жидкости. КТ выявляла внутрикостные тофусы в первой и третьей группах почти в 3 раза чаще, чем Рг. Кроме того, возможность КТ обнаруживать мягкотканные тофусы практически идентична таковой у УЗИ.

К основным микрокристаллическим артритам относятся подагра и болезнь депонирования кристаллов пирофосфата кальция (БДПК). Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1] . БДПК является результатом накопления кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) в суставном хряще и возникающего из-за этого воспаления иммунного характера [2] . Осаждение кристаллов МУН и ПФК может способствовать развитию острого и хронического воспаления суставов. О наличии в синовиальной жидкости одновременно кристаллов МУН и ПФК было сообщено несколькими авторами [9, 22, 23] .

«Золотой стандарт» диагностики обоих заболеваний — обнаружение кристаллов в синовиальной жидкости. Тем не менее использование различных методов визуализации имеет большое значение для диагностики и лечения смешанных микрокристаллических артритов. Это особенно важно для диагностики БДПК, которой уделяется мало внимания.

Обычная рентгенография (Рг) благодаря ее низкой стоимости и доступности является основным методом визуализации. Она широко используется для обнаружения специфических признаков обоих заболеваний: кальцификации хряща (хондрокальциноза — ХК) при БДПК или внутрикостных тофусов при подагре. При кристалл-верифицированном диагнозе БДПК рентгенологически ХК выявляется в 29–98% случаев [17–19] . Ранее сообщалось, что Рг показывает наличие ХК только у 50% больных с кристалл-верифицированным диагнозом БДПК [6] .

В соответствии с рекомендациями Европейской лиги борьбы с ревматизмом (European League Against Rheumatism) по диагностике подагры, Рг суставов недостаточно, чтобы подтвердить диагноз на ранней стадии, хотя рентгенологические изменения могут существовать на всех стадиях заболевания [26] .

Недавно опубликованные данные подтверждают, что КТ суставов является важным методом визуализации при подагре и БДПК. КТ более информативна, чем Рг, в обнаружении ХК коленных суставов у пациентов с БДПК [6] . Показано, что применение КТ, а не МРТ и УЗИ, у больных хронической тофусной подагрой способствует выявлению мягкотканных и внутрикостных тофусов [15] . Кроме того, КТ суставов дает возможность отличить МУН от кальция, содержащего депозиты, благодаря различным значениям их плотности [20] .

УЗИ суставов стало широко используемым методом визуализации в течение последних нескольких лет. При подагре УЗИ может показать отложения МУН в мягких тканях (тофусы) и на поверхности хряща — двойной контур [4] . Название «двойной контур» связано со способностью кристаллов МУН депонироваться на поверхности хряща, что при УЗИ выглядит как дополнительная светлая линия, параллельная линии перехода субхондральной кости в хрящ. УЗИ оказалось также чувствительным и специфичным методом для обнаружения ХК у пациентов с БДПК [6, 9, 10] . Тем не менее работ по сравнению информативности различных методов визуализации при смешанных микрокристаллических артритах мало.

Цель исследования: оценить информативность Рг, КТ и УЗИ при дифференциальной диагностике подагры и БДПК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В одномоментное исследование, проведенное в 2014 г. в Научно-исследовательском институте ревматологии им. В. А. Насоновой, были включены 73 пациента (54 мужчины и 19 женщин), которые поступили с подозрением на микрокристаллический артрит. На основании результатов анализа синовиальной жидкости участников разделили на три группы: 22 человека с кристаллами МУН и ПФК в синовиальной жидкости составили I группу ; 26 пациентов с кристалл-верифицированным диагнозом БДПК — II группу ; 25 больных с кристалл-верифицированным диагнозом подагры — III группу .

У всех пациентов на момент осмотра был артрит, им произвели диагностическую пункцию с исследованием синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии (микроскоп Olympus СХ31-Р, Япония). Пациентам делали УЗИ, Рг и КТ коленных суставов. Основные данные больных представлены в таблице .

Таблица
Клиническая характеристика больных (n = 73)

* Отличие от II группы статистически значимо (р < 0,05).

** Отличие от I и II групп статистически значимо (р < 0,05).

Примечание. БДПК — болезнь депонирования пирофосфата кальция.

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Критерием включения был возраст старше 18 лет. Критерии исключения: возраст младше 18 лет, подозрение на септический артрит и другое ревматическое заболевание.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Statistica 8.0, Биостатистика. Результаты представлены в виде средних значений и средних квадратических отклонений (M ± SD), использовали непараметрический критерий Манна — Уитни, критерий χ 2 . Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

С помощью Рг не удалось выявить ХК и мягкотканные тофусы у больных подагрой ( рис. ). ХК при БДПК и при сочетании ее с подагрой статистически значимо чаще выявляли при помощи УЗИ, чем Рг (p = 0,0001 и р = 0,008 соответственно), различий между КТ и Рг, а также между КТ и УЗИ не было. КТ и УЗИ чаще Рг показывали наличие мягкотканных тофусов как у больных подагрой, так и при сочетании ее с БДПК (р = 0,0001 в обоих случаях). Внутрикостные тофусы у пациентов обеих этих групп чаще были видны при КТ, чем при Рг (в I группе p = 0,0001, в III группе p = 0,0026).

Рис. Информативность различных методов визуализации, n (%).

Сочетание БДПК и подагры встречается достаточно редко. Существует несколько описывающих его публикаций [5, 8, 12, 24, 25] , причина такого сочетания не до конца ясна [16] . Диагноз БДПК в исследованиях [5, 8] ставили на основе наличия ХК по данным Рг пораженных суставов. Возможно, что аномальный хрящ и воспаление, обусловленное кристаллами ПФК, могут способствовать осаждению кристаллов МУН и, наоборот, кристаллы ПФК откладываются в случае воспаления при подагре. Тем не менее и БДПК, и подагра — довольно распространенные заболевания, и неудивительно, что в некоторых случаях они сосуществуют, особенно у пожилых пациентов [26] . Нам не встретилось в литературе сравнение различных методов визуализации у больных со смешанными микрокристаллическими артритами.

Достаточно хорошо известен рентгенологический феномен, типичный для поздней подагры, — симптом «пробойника». Рентгенографически диагностируемые изменения развиваются в 10–40% случаев после повторных атак артрита и являются одним из поздних проявлений болезни [3, 22] . У большинства больных с рецидивирующим артритом и длительностью болезни 3–5 лет не удается идентифицировать какие-либо костные дефекты. Таким образом, рентгенологические изменения нельзя считать ранними для подагры [27] .

При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживаются у 11,9% больных подагрой и у 1,0–3,4% пациентов с пирофосфатной артропатией, ревматоидным и септическим артритом. Несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры.

W. C. Peh установлено, что типичные, четко дифференцированные «перфорированные» околосуставные эрозии с нависающими краями определяются рентгенологически не ранее чем через 6–12 лет после первого острого приступа подагры [21] . По нашим данным, внутрикостные тофусы при Рг выявляются у 32% больных подагрой и у 27% пациентов с сочетанием ее с БДПК.

В настоящее время Рг является «золотым стандартом» диагностики ХК в ежедневной практике и в клинических исследованиях. Однако ее чувствительность и специфичность либо не изучены (для коленных суставов), либо низкие. Так, для выявления ХК в лучезапястных суставах Рг обладает низкой чувствительностью (ОШ = 0,29; 95%-й ДИ: 0,05–0,62) и специфичностью (ОШ = 0,20; 95%-й ДИ: –0,15–0,55) [28] . Выявление ХК при Рг может быть затруднено малым размером кристаллов ПФК, недоступной локализацией либо значительной потерей хряща вследствие его разрушения [11] . Было показано, что ХК по данным Рг диагностируется у 50% больных [6] , что согласуется с результатами нашего исследования: Рг позволила выявить ХК у 54% пациентов с БДПК и у 72% с сочетанием ее с подагрой.

УЗИ суставов при подагре и БДПК считается перспективным методом, и не исключено, что при создании новых критериев диагностики подагры такой признак, как двойной контур, будет предложен в качестве инструментального критерия.

Другим патологическим признаком, который можно идентифицировать с помощью УЗИ при подагре, является тофус. Выявление тофусных структур способствует проведению ранних терапевтических мероприятий.

По нашим данным, двойной контур был у всех пациентов с подагрой и с сочетанием подагры и БДПК. Мягкотканные тофусы выявлены у 80% больных подагрой и у 59% с сочетанием ее с БДПК.

УЗИ показало наличие ХК у всех пациентов с БДПК и с подагрой и БДПК, а также у 12% больных подагрой. Такой результат согласуется с данными G. Filippou и соавт., которые зафиксировали высокую чувствительность (ОР = 0,87; 95%-й ДИ: 0,69–1,04) и специфичность (ОР = 0,96; 95%-й ДИ: 0,90–1,03) УЗИ суставов в диагностике ХК [9] .

Необходимо подчеркнуть, что из трех критериев наличия ХК, предложенных B. Frediani, мы учитывали при УЗИ только типичный признак — линейную кальцификацию в толще хряща, аналогичную рентгенологическому признаку [10] . Несколько работ («случай — контроль») доказали значимость УЗИ для выявления ХК в коленных суставах [9, 10] . Результаты, полученные в нашей работе, согласуются с данными зарубежных авторов, согласно которым УЗИ суставов дает возможность обнаружить кальцификацию хряща, невидимую при использовании рентгеновских методов.

Основным недостатком при трактовке данных УЗИ является недостаточное количество исследований суставов на сегодняшний день, а также отсутствие динамических наблюдений, которые прояснили бы взаимосвязь результатов УЗИ и Рг. Это помогло бы понять, когда и на какой стадии болезни изменения хряща, обнаруживаемые при УЗИ, становятся видимыми и при Рг.

Другой метод, потенциально значимый для визуализации тофусов, — КТ. Она позволяет выявить тофусы, локализующиеся как внутрикостно, так и в области сухожилий и мягких тканей [13, 14, 17] . КТ (в сравнении с УЗИ и МРТ) дает возможность более точно дифференцировать тофусные массы, так как средний показатель по шкале ослабления рентгеновского излучения (шкале Хаунсфилда) для депозитов кристаллов МУН достаточно стабилен и существенно отличается от такового для депозитов основных кристаллов кальция, причем независимо от кальцификации тофуса [15] . Особенно отчетливо видны тофусы на трехмерной КТ. По нашим данным, частота выявления мягкотканных тофусов у больных подагрой составила 80%, при сочетании ее с БДПК — 50%. Внутрикостные тофусы были у 92% больных подагрой и у 72% с сочетанием подагры и БДПК.

Значимость КТ в диагностике ХК неизвестна. В литературе нам встретилось только одно исследование, где сравнивается информативность КТ и Рг при выявлении ХК [6] . По данным исследования, КТ позволила определить ХК у 71% больных, что согласуется с нашими данными (ХК выявлен у 73% больных БДПК и у 86% с сочетанием подагры и БДПК). Стандартная Рг дает лишь двухмерное изображение сустава, что делает вероятной потерю изображения имеющихся депозитов ПФК в недоступных местах. Преимуществом КТ является трехмерная визуализация сустава, что помогает исключить эту проблему [7] .

Можно констатировать, что наиболее информативным методом дифференциальной диагностики микрокристаллических артритов, по нашим данным, является ультразвуковое исследование суставов. Компьютерная томография превосходит рентгенографию в выявлении внутрикостных тофусов и эрозий у больных подагрой и хондрокальциноза у пациентов с болезнью депонирования пирофосфата кальция. Но для подтверждения диагностической значимости различных методов необходимы дальнейшие исследования.

Читайте также: