Синдром CLIPPERS на МРТ

Обновлено: 25.04.2024

Авторы: Матвеева Т.В. 1 , Ибатуллин М.М. 1 , Гайфутдинов Р.Т. 1 , Казанцев А.Ю. 1 , Алтынбаев А.Р. 2 , Фасахова Г.А. 2 , Сафиуллина С.И. 3
1 ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, Казань, Россия
2 ГУАЗ «ЦГКБ № 18», Казань, Россия
3 ООО «МЦ Айболит на Курской, Казань, Россия

Тромбоз глубоких вен (ГВ) головного мозга является редкой и трудно диагностируемой причиной острого нарушения мозгового кровообращения. В большинстве публикаций описываются неизолированные тромбозы ГВ головного мозга, чаще вен Галена и Розенталя. В статье представлено клиническое наблюдение крайне редкого изолированного тромбоза мелких ГВ головного мозга у пациентки в возрасте 31 года с отягощенным акушерским анамнезом и тромбофилией. Заболевание дебютировало нарастающей гипертензионной головной болью, застойными изменениями на глазном дне, мозжечковой и пирамидной симптоматикой. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга был выявлен паттерн многоочагового поражения головного мозга, что послужило причиной постановки первоначального диагноза «рассеянный склероз». Пациентка получала пульс-терапию. Дифференциальный диагноз проводился с системными заболеваниями соединительной ткани. Регресс головных болей, изменений глазного дна, данные нейровизуализации в динамике, результаты гематологического обследования позволили выставить диагноз «тромбоз мелких глубоких вен головного мозга». На фоне терапии антикоагулянтами отмечалась положительная динамика — значительно регрессировали очаги, по данным МРТ, пациентка забеременела, родила здорового ребенка. В статье описаны особенности МРТ-изображений тромбоза ГВ головного мозга, которые могут быть использованы для диагностики данной патологии.

Ключевые слова: тромбоз глубоких вен головного мозга, венозный инсульт, тромбофилия, коагулопатия, бесплодие, головная боль, рассеянный склероз.

Для цитирования: Матвеева Т.В., Ибатуллин М.М., Гайфутдинов Р.Т. и др. Изолированный тромбоз мелких глубоких вен головного мозга. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(11) [принята в печать]. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-11.

Введение

Тромбозы мозговых вен и венозных синусов у взрослых встречаются в практике невролога с частотой 5 случаев на 1 млн в год [1], смертность варьирует от 5% до 30%, благоприятный прогноз при ранней диагностике и своевременно начатом лечении венозного тромбоза имеет место у 80–90% больных [2]. Венозный тромбоз является причиной инсульта в 0,5–1% случаев [1, 3]. Церебральные венозные инсульты чаще относятся к ишемическим или смешанным (красный инфаркт), реже — геморрагическим (кровоизлияние в ишемизированную ткань, разрыв сосуда) [4, 5]. Клиническая картина инсульта зависит от размеров тромба, проходимости вены и локализации тромбированной вены, развитости системы коллатералей, заболевания, приведшего к тромбозу. Особенностями венозного инсульта, по данным нейровизуализации, являются [4–10]:

наличие при закупорке даже небольшой вены выраженного перифокального отека;

развитие вазогенного отека до развития цитотоксического;

ранняя геморрагическая трансформация;

вовлечение в процесс нескольких вен, нередко близко расположенных, с образованием множественных очагов;

формирование двусторонних, часто симметрично расположенных и не совпадающих с зоной васкуляризации артерий очагов ишемии (типичный признак нарушения венозного кровообращения).

Перифокальный отек при закупорке вены объясняется особенностью строения стенки венозного сосуда, через которую жидкая часть крови свободно перемещается в периваскулярное пространство, вызывая констрикцию сосудов, питающих область стаза, и создавая условия для ишемизации ткани и для развития масс-эффекта. Отек является фактором, располагающим к кровоизлиянию [5, 7].

Сведения о частоте тромбозов глубоких вен (ГВ) мозга практически отсутствуют. T. Pfefferkorn et al., используя накопленные за десятилетие данные двух ведущих клиник Мюнхена и Парижа, проанализировав 32 наблюдения тромбозов ГВ [9], установили, что доля изолированных тромбозов ГВ (внутренние вены, вена Галена, базальная вена Розенталя, прямой синус) составляет 28% от всех тромбозов ГВ. Остальные случаи отнесены авторами к неизолированным тромбозам ГВ, при которых одновременно тромбируются кортикальные вены, поперечный, сагиттальный и/или другие синусы [9]. Описания тромбозов мелких ГВ в полушариях головного мозга в доступной нам литературе не встретилось.

Диагностика тромбоза ГВ мозга из-за многообразия клинических проявлений чрезвычайно трудна даже при наличии данных нейровизуализации [1, 11]. В большинстве публикаций информация о тромбозах ГВ головного мозга ограничивается описанием тяжелой дисфункции диэнцефальной области с угнетением сознания, глазодвигательных нарушений и зрачковых реакций [12, 13]. Прогноз, как правило, неблагоприятный, особенно при несвоевременной диагностике [13, 14]. Диагноз тромбоза ГВ, по данным литературы [9], ставится в сроки от 1 до 76 дней, при изолированных тромбозах средние сроки постановки диагноза составляют 19,1±23,0 дня, при неизолированном тромбозе — 6,3±6,5 дня. Наиболее частыми причинами тромбоза ГВ являются нарушения коагуляции (в 41% случаев), оральные контрацептивы (28%), послеродовой период (25%) [9]. Дифференциальный диагноз приходится проводить с большим числом нозологических единиц, в т. ч. с психическими заболеваниями, опухолями головного мозга, рассеянным склерозом [14].

Приводим описание уникального клинического наблюдения молодой пациентки, иллюстрирующего сложность диагностики изолированного тромбоза мелких вен головного мозга.

Клиническое наблюдение

Пациентка У., 31 год, заболела в июне 2017 г., когда возникли диффузные, распирающие, труднопереносимые головные боли, не купируемые анальгетиками, усиливающиеся при малейшем движении головой. Головная боль сопровождалась тошнотой, рвотой. В течение недели боль нарастала: больная перестала заниматься повседневными обычными делами, постоянно лежала, продуктивный контакт был ограничен. Повышения температуры или других признаков инфекционного заболевания не наблюдалось. К концу недели стало беспокоить двоение при взгляде на любые расстояния. Движения глазных яблок сопровождались болью. Появились шаткость при ходьбе, неустойчивость, дрожание в руках. Утратила возможность передвигаться без поддержки. Проконсультирована окулистом, который обнаружил выраженные застойные явления на глазном дне и рекомендовал проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга с последующей консультацией невролога. На МРТ головного мозга выявлен «конгломерат» множественных очагов в правой и, меньших размеров, на симметричном участке в левой лобно-теменной области (рис. 1, А).

Пациентку в экстренном порядке госпитализировали в неврологическое отделение по месту жительства с подозрением на инсульт. Проводился дифференциальный диагноз между очагами ишемии и демиелинизации.

В неврологическом статусе при поступлении описаны равномерное оживление глубоких рефлексов, мозжечковая походка, выполнение координаторных проб с интенцией, неустойчивость в позе Ромберга. К сожалению, в выписке из истории болезни не отражено наличие головной боли, нет описания общего статуса пациентки. Выставлен диагноз «рассеянный склероз (РС)». Получала терапию глюкокортикостероидами, на фоне которой регрессировали головные боли, застойные явления на глазном дне; продолжали беспокоить общая слабость, дрожание в кистях. На МРТ головного мозга, проведенной через 2 мес. после первого обследования, констатировали появление новых очагов, увеличение площади поражения; очаги напоминающие «пальцы Доусона», накопление контрастного вещества некоторыми очагами (рис. 1, B–D). Для исключения системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ) больная прошла обследование в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипинам IgG, IgM, С3- и С4-компоненты комплемента, ANCA, антинуклеарный фактор — все параметры в пределах нормы, на основании чего СЗСТ исключены. Пациентка была обследована в одной из клиник г. Москвы, диагноз РС подтвержден. Там же проведена МРТ спинного мозга — патологии не обнаружено.

Примерно через год после дебюта заболевания пациентка была направлена на кафедру неврологии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России для уточнения диагноза. Дополнительно к анамнезу: в детстве часто болела ОРВИ, страдает хроническим гастритом с обострениями. Акушерский анамнез: первые две беременности у пациентки закончились выкидышами. Третья беременность в 20-летнем возрасте протекала с угрозой выкидыша, родила здорового мальчика. Далее (в течение 10 лет) забеременеть не могла, обследовалась по поводу бесплодия. За год до дебюта заболевания неоднократно проводилось экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), получала интенсивную гормональную терапию, однако беременность так и не наступила, происходила гибель эмбриона на 3–4-е сут. Обследована генетиком, патологии не выявлено. Проводилась гистероскопия, лапароскопия. Диагностирован эндометриоз тазовой брюшины, проведена коагуляция.

На момент осмотра пациентка предъявляла жалобы на дрожание в руках. Активна, эмоционально лабильна, эйфорична, многоречива, задает много, часто бессмысленных, вопросов. Двигательные и чувствительные нарушения отсутствуют, в повседневной жизни ничем себя не ограничивает. Рефлексы обычной живости с неубедительным преобладанием слева. Интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы, более выраженный слева, дисдиадохокинез слева. Диффузная мышечная гипотония в конечностях, больше слева. Умеренный постуральный тремор пальцев правой кисти и менее выраженный — левой, уменьшающийся при приближении к цели. Пациентка госпитализирована для проведения дополнительных исследований.

Стандартное лабораторно-инструментальное обследование пациентки (биохимический анализ крови, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сосудов шеи) патологии не выявило. Осмотр офтальмолога: состояние глазного дна — диск бледно-розовый, границы четкие, калибр сосудов не изменен. МР-веносинусография и КТ-ангиография с венозной фазой: крупные вены и синусы не изменены, за исключением умеренного расширения корковых вен среднего и дистального сегмента справа (на уровне верхней анастоматической вены Тролярда) (рис. 2), что может служить признаком формирования коллатерального оттока.

Проведен консилиум с обсуждением клинико-нейровизуализационных и параклинических данных: на серии МР-томограмм головного мозга в паравентрикулярной области лобных долей, больше справа, определяются облаковидные конгломераты гидрофильно измененной мозговой ткани с мелкими очагами, напоминающими просяное зерно, и с полосчатыми вкраплениями, идентичными тромбозу мелких вен. Признаков масс-эффекта нет. Отдельные очаги накапливают контраст. Характеристика очагов, клинико-анамнестические данные и результаты обследований позволяют предположить у больной тромбоз мелких венозных сосудов (венул) глубоких отделов мозга. Рекомендована консультация гематолога.

Гематологическое обследование. Тромбодинамика: скоростные параметры смещены в область гиперкоагуляции. Тромбиновое время, фибриноген, антитромбин-III, плазминоген, растворимые фибрин-мономерные комплексы, Д-димер, гомоцистеин, антитела к кардиолипину и гликопротеидам — в норме. XIII зависимый фактор 3 мин (норма 5–13 мин), протеин С 63,4% (норма 70–140%), S-протеин 50,2% (норма 60–130%). Проведено генетическое обследование на наследственные тромбофилии (табл. 1).

Заключение гематолога. Тромбофилия сочетанного генеза — патологическая гетерозигота V фактора с дефицитом протеина С и S. Крайне высокий риск рецидива тромботического осложнения. Носительство генетических протромботических полиморфизмов — гомозигота PAI 1, ITG2, гетерозигота ITGB3 и фактора XIII. Отягощенный акушерский анамнез (невынашивание, неудачи ЭКО). Гиперкоагуляционный синдром.

Гипертензионный характер головной боли в дебюте заболевания, застойные явления на глазном дне с их регрессом, данные нейровизуализации и результаты гематологического обследования позволили выставить диагноз: «Двусторонний изолированный тромбоз мелких ГВ головного мозга с органической микросимптоматикой (дрожательным гиперкинезом в руках, умеренным двусторонним мозжечковым синдромом, более выраженным слева). Тромбофилия сочетанного генеза, гиперкоагуляционный синдром с высоким риском повторных тромбозов».

По согласованию с гематологом назначен варфарин с коррекцией дозы в соответствии с цифрами международного нормализованного соотношения. На контрольной МРТ отмечается значительный регресс очагов (рис. 1, E, F). На фоне антикоагулянтной терапии пациентка смогла забеременеть и родить здорового ребенка. Рецидивов заболевания в течение 2 лет наблюдения не было, сохранялся описанный выше неврологический дефицит.

Первым диагнозом у пациентки был РС. В пользу данного диагноза свидетельствовали: многоочаговый характер поражения, проявляющийся сочетанием неодинаково выраженной в правых и левых конечностях мозжечковой симптоматики с пирамидной; психоэмоциональные особенности больной; относительное сходство МРТ-изображений с таковыми при РС («пальцы Доусона», накопление контраста некоторыми очагами, появление новых очагов на повторных МРТ); эффективность терапии кортикостероидами. Не характерным для РС было развитие самого патологического процесса — с нарастающих по степени выраженности диффузных головных болей, совпадение усиления головной боли с изменением поведения больной, проявившимся безынициативностью и утратой продуктивного контакта и физической активности, двоения и выраженного застоя на глазном дне. Для РС не типична также стабильность неврологической симптоматики. Не характерен для РС имеющийся у больной тремор: он выявлялся в позе с вытянутыми руками, был асимметричным, уменьшался при приближении к цели и оценен нами как подкорковый постуральный. Оценка тремора затруднялась наложением на него мозжечковой симптоматики. В пользу приведенной нами оценки этиологии тремора свидетельствовало преобладание его в правой руке, в то время как мозжечковая симптоматика была более отчетливой слева. Против диагноза РС свидетельствовали также и результаты МРТ: расположение очагов на симметричных участках, малые размеры очагов — «с просяное зерно» (у больных РС очаги, как правило, равны или превышают 3 мм), наличие конгломератов очагов. Очаги при РС располагаются преимущественно перивентрикулярно, в нашем наблюдении они были локализованы в лобно-теменных долях. Наконец, для очагов РС не свойственно окружение их тенью. На томограммах больной очажки как бы «погружены в прозрачную ткань», которую мы обозначили как облаковидную. Таким образом, нетипичность для РС клинической картины заболевания и данных нейровизуализации исключала у нашей больной диагноз РС.

Особенность неврологической симптоматики заключалась в малой выраженности, двусторонности и идентичности симптомов, их асимметричности, наличии у пациентки эмоциональной расторможенности. Это может быть объяснено двусторонним асимметричным поражением проекционных путей головного мозга: фронтопонтинного, направляющегося к собственным ядрам моста и через переключение к мозжечку (понтоцеребеллярный путь); кортикостриарного; таламокортикального пути от передних ядер таламуса. Данное предположение подтверждается отсутствием выраженного очагового неврологического дефицита и сочетанием приведенных симптомов. Подобные нарушения описаны при поражении переднего бедра внутренней капсулы, через который проходят путь от таламуса к префронтальной коре и фронтопонтинный путь [15].

МРТ-картина изменений в головном мозге у нашей пациентки напоминала таковую при синдроме CLIPPERS (Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids) — хроническом периваскулярном лимфоцитарном воспалении с поражением моста и мозжечка, реагирующем на терапию глюкокортикостероидами. Очаги на МРТ у больных с CLIPPERS описываются как «перец, смешанный с солью». Возникновение их связывают с поражением мелких артериальных сосудов. При этом поражение сосудов при CLIPPERS характеризуется периваскулярной, преимущественно Т-лимфоцитарной (СD4 и CD8) с макрофагами, инфильтрацией без признаков отека окружающей
ткани [16]. Идентичность очагов при CLIPPERS с очагами нашей больной позволяют расценивать их как сосудистые. Наличие перифокального отека свидетельствует о вовлечении в процесс мелких вен. Подтверждением сказанного является формирование венозных коллатералей (см. рис. 2), локализация очагов в обоих полушариях головного мозга, симметричность их расположения, клиническая картина и, наконец, сама причина заболевания — тромбофилия.

Заключение

Особенности клинических проявлений, течения заболевания и данных нейровизуализации, констатация у больной тромбофилии с высоким риском тромбообразования, а также отсутствие тромбоза венозных синусов головного мозга позволили нам остановиться на вышеприведенном диагнозе и выделить опорные моменты для диагностики изолированного тромбоза мелких ГВ головного мозга:

наличие клинических признаков, характерных для венозного тромбоза (нарастающих гипертензионных головных болей, застойных сосков зрительных нервов);

симметричное расположение очагов; расширение коллатеральных вен; небольшие («с просяное зерно») очажки, окруженные перифокальным отеком объединенные в конгломерат, по данным нейровизуализиации;

интактность венозных синусов и ГВ мозга, по данным нейровизуализации, не исключает возможность тромбоза мелких ГВ.

Обнаружение у пациентки патологии свертывающей системы крови, явившейся причиной случившегося, делает необходимым при венозных инсультах у молодых лиц консультации гематолога с проведением соответствующих исследований. Наиболее информативным методом диагностики изолированного тромбоза ГВ мозга является МРТ головного мозга. Отсутствие информации в литературе об изолированном тромбозе мелких вен головного мозга требует накопления клинического опыта.

Сведения об авторах:

1 Матвеева Татьяна Всеволодовна — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, ORCID iD 0000-0000-0000-0000;

1 Ибатуллин Мурат Масгутович — д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, ORCID iD 0000-0000-0000-0000;

1 Гайфутдинов Рустем Талгатович — к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, ORCID iD 0000-0001-5591-7148;

1 Казанцев Александр Юрьевич — невролог, ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, ORCID iD 0000-0001-9800-9940;

2 Алтынбаев Артур Радикович — невролог, ORCID iD 0000-0000-0000-0000;

2 Фасахова Гульназ Ануровна — к.м.н., невролог, ORCID iD 0000-0000-0000-0000;

3 Сафиуллина Светлана Ильдаровна — к.м.н., гематолог, ORCID iD 0000-0000-0000-0000.

1 ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

2 ГУАЗ «ЦГКБ № 18». 420101, Россия, г. Казань, ул. Х. Мавлютова, д. 2.

3 ООО «МЦ Айболит на Курской». 420081, Россия, г. Казань, ул. Курская, д. 8а.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

АУТОИММУННЫЙ СТВОЛОВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ (СИНДРОМ CLIPPERS)

Цель работы: анализ собственного клинического наблюдения на основании обзора доступных литературных данных.
Материалы и методы. Медицинская карта стационарного больного неврологического отделения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края; отечественные и зарубежные литературные источники.
Результаты. На основании критериев CLIPPERS-синдрома, модифицированных и адаптированных в 2017 г.W. Tobin и соавт.: подострое развитие симптомов поражения варолиева моста и мозжечка, с другими признаками поражения ЦНС (для дебюта характерны диплопия и атаксия); хороший ответ на терапию глюкокортикостероидными препаратами (ГКС); отсутствие вовлечения периферической нервной системы; очаги на магнитно-резонансной томографии (МРТ), гомогенно накапливающие контрастное вещество, без масс-эффекта; значительное уменьшение накопления контрастного вещества на фоне терапии ГКС; отсутствие демиелинизации; отсутствие других лучших объяснений имеющихся изменений — в представленном клиническом случае поставлен диагноз: «Аутоиммунный стволовой энцефалит (синдром CLIPPERS)» с присущими ему особенностями.
Заключение. Учитывая, что терапия ГКС дает быстрый и значительный эффект, надо стремиться к раннему выявлению и лечению этого заболевания посредством разработки более точных маркеров и оценочных критериев его диагностики.

Ключевые слова

Об авторах

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края
Россия

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063;

заведующая неврологическим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научноисследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края;

ул. 1 Мая, д. 167, Краснодар, 350086

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края
Россия

врач-невролог неврологического отделения;

ул. 1 Мая, д. 167, Краснодар, 350086

студентка 6-го курса педиатрического факультета;

ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063

ул. Айвазовского, д. 100, кв. 58, г. Краснодар, 350040

студентка 6-го курса педиатрического факультета;

ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063

Список литературы

1. Pittock S., Debruyne J., Krecke K., Giannini C., van den Ameele J., De Herdt V., McKeon A., Fealey R.D., Weinshenker B.G., Aksamit A.J., Krueger B. R., Shuster E. A,. Keegan B. M. Chronic lymphocytic inﬂammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS). Brain. 2010; 133(9): 2626–2634. DOI: 10.1093/brain/awq164

2. Лихачeв С.А., Астапенко А.В., Плешко И.В., Корбут Т.В., Антоненко А.И., Науменко Д.В., Павловская Т.С., Заводская О.В. Аутоиммунный стволовой энцефалит — синдром CLIPPERS. Неврологический журнал. 2015; 20(6): 15–21. DOI: 10.18821/1560-9545-2015-20-6-15-21

3. Руина Е.А., Смирнов А.А., Комшина К.С., Паршина Е.В. Синдром CLIPPERS: клинический случай и обзор литературы. Медицинский альманах. 2016; 5(45): 146–149. DOI: 10.21145/2499-9954-2016-5-146-149

4. Сиверцева С.А., Сиверцев М.Ю., Бажухин Д.В., Воробьев Д.П., Бойко А.Н. Синдром CLIPPERS (обзор литературы и собственное наблюдение). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; 117(10-2): 24–34. DOI: 10.17116/jnevro201711710224-34

6. Tobin W., Guo Y., Krecke K., Parisi J.E., Lucchinetti C.F., Pittock S.J., Mandrekar J., Dubey D., Debruyne J., Keegan B.M. Diagnostic criteria for chronic lymphocytic inﬂammation with pontine perivascular enhancement responsive to sreroids (CLIPPERS). Brain. 2017; 140(9): 2415–2425. DOI: 10.1093/brain/awx200

7. Simon N., Parratt J., Barnett M., Buckland M.E., Gupta R., Hayes M.W., Masters L.T., Reddel S.W. Expanding the clinical, radiological and neuropathological phenotype of chronic lymphocytic inﬂammation with pontine perivascular enhancement responsive to sreroids (CLIPPERS). J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2012; 83(1): 15–22. DOI: 10.1136/jnnp-2011-301054

8. Smith A., Matthews Y., Kossard S., Turner J., Buckland M.E., Parratt J. Neurotropic T-cell lymphocytosis: a cutaneous expression of CLIPPERS. J. Cutan. Pathol. 2014; 41(8): 657–662. DOI: 10.1111/cup.12344

9. Taieb G., Duﬂos C., Renard D., Audoin B., Kaphan E., Pelletier J., Limousin N., Tranchant C., Kremer S., de Sèze J., Lefaucheur R., Maltête D., Brassat D., Clanet M., Desbordes P., Thouvenot E., Magy L., Vincent T., Faillie J.L., de Champﬂeur N., Castelnovo G., Eimer S., Branger D.F., Uro-Coste E., Labauge P. Longterm of CLIPPERS (chronic lymphocytic inﬂammation with pontine perivascular enhancement responsive to sreroids) in a consecutive series of 12 patients. Arch. Neurol. 2012; 69(7): 847–855. DOI: 10.1001/archneurol.2012.122

10. Dudesek A., Rimmele F., Tesar S., Kolbaske S., Rommer P.S., Benecke R., Zettl U.K. CLIPPERS: chronic lymphocytic inﬂammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids. Review of an increasingly recognized entity within the spectrum of inﬂammatory central nervous system disorders. Clin. Exp. Immunol. 2014; 175(3): 385–396. DOI: 10.1111/cei.12204

11. Buttmann M., Metz I., Brecht I., Bruck W., Warmuth-Metz M. Atypical chronic lymphocytic inﬂammation with pontocerebellar perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS), primary angiitis of the CNS mimicking CLIPPERS or overlap syndrome? A case report. J. Neurol. Sci. 2013; 324(1–2): 183–186. DOI: 10.1016/j.jns.2012.10.017

12. List J., Lesemann A., Wiener E., Walter G., Hopmann D., Schreiber S., Ruprecht K. A new case of chronic lymphocytic inﬂammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids. Brain. 2011; 134(Pt 8): е185. DOI: 10.1093/brain/awr035

13. Шмидт Т.Е. Редкие демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы. Неврологический журнал. 2016; 21(5): 252–264. DOI: 10.18821/1560-9545-2016-21-5-252-264

14. Duprez T.P., Sindic C.J.M. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging and perfusion-weighted imaging for monitoring features in severe CLIPPERS. Brain. 2011; 134(8): e184. DOI: 10.1093/brain/awr034

15. Tohge R., Nagao M., Yagishita A., Matsubara S. A case of chronic lymphocytic inﬂammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS) in East Asia. Intern. Med. 2012; 51(9): 1115–1119. DOI: 10.2169/internalmedicine.51.7040

Изолированные очаговые поражения ствола мозга

1. Изолированные очаговые поражения ствола мозга

2. Строение ствола головного мозга

3. Заболевания, сопровождающиеся изолированными очаговыми поражениями ствола мозга

4. Заболевания, сопровождающиеся изолированными очаговыми поражениями ствола мозга

Центральный понтийный миелинолиз
Болезнь Бехчета
CLIPPERS синдром
FXTAS синдром (fragile X-associated tremor
ataxia syndrom)
Митохондриальные энцефалопатии в т.ч.
LBSLсиндром - Leukoencephalopathy with brain
stem and spinal cord involvement and lactate
elevation
Синдром Кернса-Сейра
Энцефалит Бикерстаффа

5. Болезнь Бехчета

Системный васкулит с поражением мелких и средних артерий и вен
Синдром распространен на Ближнем Востоке и в Азии.
Рецидивирующие изъязвления слизистых рта, половых органов,
глаз, внутренних органов, кожи и суставов.
HLA-B51, мутации в гене ФНО, ↑ эндогенного алкоголя.
Диссеминированный менингоэнцефалит с периваскулярными
лимфоцитарными инфильтратами вокруг венул и капилляров и
очагами некроза в стволе мозга и базальных ганглиях.
Галлюцинации, деменция

6. Болезнь Бехчета. МРТ

Очаги повышенной интенсивности МР сигнала
в режиме Т2-ВИ,
Пограничная зона промежуточного и среднего
мозга, ножки мозга, мост и спинной мозг.
Могут поражаться базальные ганглии,
внутренние капсулы и ЗН.
Часто изолированное поражение ствола мозга,
затем локальная атрофия.
После введения КВ накопление его очагами в
острую фазу и быстрое снижение накопления
КВ после терапии ГКС

7. Энцефалит Бикерстаффа

Острое
демиелинизирующее
заболевание
с
повышенным титром АТ к ганглиозиду GQlb,
являющееся, наряду с синдромом Миллера-Фишера,
разновидностью
СГБ,
и
характеризующееся
демиелинизацией стволовых структур

8. Клиническая картина энцефалита Бикерстаффа

Угнетение сознания, расстройств дыхания и
сердечной деятельности нет
↑ сух. рефлексов
Проводниковые расстройства чувствительности,
Симметричная атаксия
Наружная офтальмоплегия прогрессирующие в
течение 4 недель.
Белково-клеточная диссоциация ликвора.
Нисходящий хар-р поражения: от глазодвиг. нервов и
ниже.
Присоединение вялого тетрапареза означает переход
энцефалита Бикерстаффа в СГБ.
Хороший прогноз.

9. Центральный понтинный миелинолиз

Демиелинизация центральных
отделов моста при сдвигах
водно-электролитного баланса,
особенно при быстрой
коррекции гипонатриемии.
Хронический алкоголизм,
нарушения питания

10. Центральный понтинный миелинолиз. Клиника

Слабость в ногах, затруднение речи,
псевдобульбарный паралич, психические
нарушения, тетраплегия, судороги, тремор.
Глазодвигательные нарушения редки.
Клинико-радиологическая диссоциация:
отсутствие очаговых нарушений при
выраженных изменениях моста
в 10% ассоциирован с экстрапонтинным м
МР-симптом «крылья летучей мыши»,
возможно одностороннее поражение
повышение интенсивности МР сигнала в Т2-ВИ
и понижение – в Т1-ВИ

11. FXTAS синдром (fragile X-associated tremor ataxia syndrom) Синдром ломкой Х-хромосомы

12. Митохондриальные энцефалопатии в т.ч. LBSLсиндром - Leukoencephalopathy with brain stem and spinal cord involvement and lactate elevation

Мутации гена DARS2, митохондриальной аспартил
т-РНК синтетазы (DARS2; MIM *610956). Локус
1q25.1.
Аутосомно-рецессивный тип
Нарушение походки,
Повышение мышечного тонуса по спастическому
типу в ногах
Эпиприпадки
Интеллектуальные нарушения
Нарушение поверхностной и вибрационной
чувствительности в дистальных отделах

13. Неврологические загадки

14. Средний мозг

15. Клинический случай

Двоение в глазах
С детства двусторонний птоз
IV2016 –простые фокальные припадки до 50 в
день, косоглазие, неподвижность глазных
яблок, 37.4 C
NS: полная наружная офтальмоплегия,
повышение сухожильных рефлексов,
двусторонний симптом Бабинского, нарушение
глубокой чувствительности в кистях и стопах,
интенция при выполнении координаторных
проб

16. Синдром Кернса-Сейра

Спорадическая
мультисистемная
митохондриальная патология.
В 1946 г. T. Кearns: прогрессирующая наружная
офтальмоплегия, пигментная ретинопатия,
кардиомиопатия с нарушением проводящей
системы и развитием полной АВ-блокады
Мутации мтДНК: крупные перестройки мтДНК
– ≪общая делеция≫ (r-мутации), точковые
мутации
мтДНК–тРНК
(syn-мутации),
дуплекция мтДНК
Структурные изменения мышечных волокон в
виде феномена ≪рваных≫ красных волокон
(RRF),

17. Синдром Кернс-Сейра. Клиническая картина

Манифестация 20-30 лет.
Прогрессирующая
наружная
офтальмоплегия,
двусторонний птоз, пигментная дегенерация сетчатки,
Дополнительно
блокада
сердца,
мозжечковые
расстройства
Задержка физического и полового развития, ихтиоз с
очагами гиперпигментации, вальгусная девиация
голеней и высокий свод стопы.
Нарушения со стороны эндокринной системы –
дефицит гормона роста, гипогонадизм, сахарный
диабет, гипопаратиреоз, нарушение адреналового
обмена

18. Варолиев мост

МР-томограмма
выявила
зону неоднородного сигнала
4,7*4,3*2,6 см в варолиевом
мосту
с
выраженным
перифокальным глиозом, а
также участками округлой
формы
с
ликворными
характеристиками.
После
введения КВ усиление МРсигнала в области моста.

19. Констанцо Варолий

1543, Болонья — 1575, Рим
итальянский анатом эпохи
Ренессанса, личный врач
папы Григория XIII.
Исследователь мозга и
механизма эрекции.
В честь хирургических
достижений по извлечению
различных камней из
организмов современников
в Риме установлена
мемориальная плита,
выполненная из
извлеченных им камней

20. История названия варолиева моста

Секционное помещение
располагалось рядом с
мостом через Тибр,
Часто Варолий отдыхал
на балконе с видом на
мост, разглядывая
сталкивающиеся повозки
и снующих под их
колесами римлян.
Назвать отдел мозга, где
пролегают различные
нервные пути
"Мост! - воскликнул он. Только мост!". А
подумав, добавил:
"Варолиев мост. Так
красивее".

21. Клинический случай

Пациент Б., 38 лет, разнорабочий
Шаткость походки, периодические
головокружения с 2009 года. Заболевание
развивалось постепенно, острых эпизодов не
было.
С февраля 2014 поперхивание и покашливание.
Походка ухудшалась, передвигался без
посторонней помощи, однако несколько раз
падал.
В июле 2014 онемение лица, двоение,
нечеткость речи.
С осени 2014 у пациента возникли головные
боли с тошнотой и нарушением зрения.

22. Неврологический статус

Стигмы дизэмбриогенеза
Горизонтальный нистагм
Дисфагия. Глоточный и корнеальный рефлекс
снижен с двух сторон. Гемигипестезия лица
Рефлексы орального автоматизма.
Симптом Бабинского
Парез в правой руке.
Атаксия
Асинергия Бабинского

23. Лечение

Метилпреднизолон 5 г внутривенно
наблюдалось улучшение глотания,
однако, сохранялись пирамидная
недостаточность в руке и атаксия при
ходьбе.
Пациент был выписан с назначением
внутрь метилпреднизолона в дозе 48
мг через день

24. CLIPPERS SYNDROM

Chronic lymphocytic inflammation with
pontine perivascular enhancement responsive
to steroids
Хроническое лимфоцитарное воспаление
с поражением моста, контрастным
усилением периваскулярных пространств
в мосту по данным магнитно-резонансной
томографии, отвечающее на терапию
глюкокортикостероидными препаратами

25. Распространенность

26. Этиология и патогенез

Иммунно-опосредованный воспалительный
генез (биопсия- периваскулярные, Тклеточные инфильтраты в очагах, контрастное
усиление на МРТ, терапевтический ответ на
иммуносупрессивную терапию.
Вовлечение в процесс периваскулярного
пространства моста и прилежащих областей
ГМ за счет аутоантигенных эпитопов в
периваскулярных тканях моста.
Первичное воспаление в венозной системе

27. МРТ диагностика CLIPPERS синдрома

Точечные и тяжистые очаги поражения в мосту,
гипоинтенсивные в режиме Т1, гиперинтенсивные в режимах
Т2 и FLAIR . Накопление КВ очагами.
«Соль с перцем»
Супратенториальные периваскулярные пространства.
Лакунарные инфаркты, окклюзия лентикулостриарных
сосудов за счет инфильтратов

28. МРТ картина поражения продолговатого мозга

29. Клинический пример

2014 с жалобы на слабость в ногах больше правой,
невозможность передвигаться, двоение, нарушение
мочеиспускания, интенсивные боли в шее и правой руке,
области затылка. Жалобы в течение 7 дней после
переохлаждения
NS: нистагм, нарушение глотания. Центральный спастический
тетрапарез . Тазовые нарушения по центральному типу.
Катамнез: после описанного обострения 1 раз в 10 мес
наблюдались ухудшения в виде приступов судорог в правых
конечностях частотой до 5-6 в сутки , слабости в правых
конечностях. Последнее обострение в сентябре 2016
МРТ шейного отдела с контрастированием от 28.09.16
очаговые изменении спинного мозга С2-С5 с накоплением КВ.
Очага в области продолговатого мозга не определяется
Антитела к аквапорину , титр 1:160
Диагноз: Оптикомиелит Девика , умеренный парез в правой
ноге, периодическими спазмами в правых конечностях,
невропатическим синдромом в шейном отделе и правой руке,
стадия обострения

30. Катамнез

После описанного обострения 1 раз в 10 мес
ухудшения в виде приступов судорог в правых
конечностях частотой до 5-6 в сутки ,
слабости в правых конечностях. Последнее
обострение в сентябре 2016
МРТ шейного отдела с контрастированием от
28.09.16 очаговые изменении спинного мозга
С2-С5 с накоплением КВ. Очага в области
продолговатого мозга не определяется
Антитела к аквапорину , титр 1:160
Оптикомиелит Девика

31. Оптикомиелит (болезнь Девика)

Воспалительное
демиелинизирующее
заболевание
ЦНС,
характеризующееся
селективным поражением зрительного нерва
(острый и подострый неврит) и спинного
мозга (обширный поперечный продольно
распространенный миелит LETM на уровне
грудных, реже шейных сегментов) при
относительно невыраженных изменениях в
головном мозге.
G36.0

32. Основная мишень иммунной реакции при ОМ

Белок
водопроводящих
каналов клеточных мембран
аквапорин-4 (AQP4) находится
в
отростках
астроцитов,
связанных
с
эндотелием
церебральных
сосудов,
определяет
гомеостаз
жидкости ЦНС, участвует в
образовании ГЭБ.
АТ к аквапорину-4 выявляются
у 52% больных.

Диагностика

Диагноз РС — клинико-визуализационный, требует подтверждения диссеминации в пространстве (признаков многоочагового поражения головного мозга) и во времени (несколько обострений по данным клинической или иной оценки или очаги различной давности при МРТ с контрастным усилением).

При несоблюдении одного из условий, для своевременной постановки диагноза используются данные о наличии олигоклональных антител в ликворе.

МРТ — метод выбора для подтверждения клинического диагноза РС. Выявление на МРТ головного и спинного мозга очагов, гиперинтенсивных в Т2-режиме, накапливающих контраст, используется как суррогатный маркер обострения РС. МРТ имеет высокую чувствительность и специфичность — 87 и 73 %, соответственно и выявляет значительно больше очагов демиелинизации при РС, чем компьютерная томография (КТ). МРТ может выявить повреждения, расположенные в областях, изменения которых редко выявляются на КТ: ствол головного мозга, мозжечок и спинной мозг. Большинство очагов, выявленных на МРТ, подтверждается данными патологоанатомических исследований.

Очаги на МРТ, характерные для РС, обычно выявляются в перивентрикулярных областях, мозолистом теле, семиовальном центре и, реже, в структурах подкоркового белого вещества и подкорковых ядрах. Очаги РС (бляшки) обычно овальной формы. Очаги, как правило, распространяются от мозолистого тела под прямым углом; при оценке изображений на сагиттальных срезах, такой характер изменений называется пальцы Доусона. Очаги РС имеют повышенную интенсивность на протонной плотности и T2-взвешенных изображениях. Многие очаги, особенно которые отмечаются длительно, гипоинтенсивные на T1-взвешенных изображениях (так называемые, «чёрные дыры»); другие становятся совсем неразличимыми.

При использовании стандартных T2-взвешенных последовательностей МРТ, возможна недооценка размера бляшек РС, их общего количества, в особенности в корковых областях. Дополнительные последовательности МРТ, такие как диффузионно-взвешенные изображения и МР-спектроскопия, часто выявляют вовлечение участков белого вещества пациентов РС сигнал от которых, при использовании других последовательностей, нормальный. Однако, ввиду высокой частоты встречаемости неспецифических поражений головного мозга, высок риск ложноположительных результатов. Более того, изменение диагностических критериев McDonald в 2017 году, вероятно, сделает эту проблему более значимой.

МРТ спинного мозга

Очаги при проведении МРТ спинного мозга у больных РС выявляются также часто, как и очаги головного мозга, при этом, первые чаще бывают бессимптомными. У здоровых лиц, напротив, частота выявления патологических сигналов на МРТ спинного мозга составляет всего 2%, поскольку, не связанные с РС гиперинтенсивные изменения сигнала на МРТ головного мозга, характерные для пожилых людей, не отмечаются в спинном мозге.

МР-характеристики типичных очагов в спинном и головном мозге сходны.

Перифокальный отёк ткани спинного мозга незначителен или не отмечается.

Очаги имеют чёткий гиперинтенсивный характер на T2-взвешенных последовательностях и отмечаются в двух срезах (аксиальном или сагиттальном).
Размер очагов не менее 3 мм, но, как правило, меньше двух сегментов спинного мозга. Занимают только часть поперечника спинного мозга и, обычно, располагаются в дорсолатеральной части спинного мозга.
Ограниченные (чётко отличаются от окружающих тканях на T2-взвешенных последовательностях)

Дополнительное проведение МРТ спинного мозга может увеличить вероятность выявления диссеминации очагов в пространстве и повысить диагностическую чувствительность, по сравнению с проведением только МРТ головного мозга. Возможная диагностическая ценность МРТ спинного мозга при РС показана в исследовании с участием 104 пациентов на ранней стадии РС, имеющих низкую степень инвалидизации (Bot JC, Barkhof F, 2004). Постановка диагноза РС проводилась в соответствии с критериями Poser с соавт. (1982). Патологические очаги на МРТ спинного мозга были выявлены у 83%, очаги были фокальными; фокальные очаги чаще были множественными (медиана количества 3), небольшого размера (медиана размера 0,8 позвоночного сегмента) и локализованными преимущественно в шейном отделе позвоночника (56%). Диффузное поражение было выявлено у 13%, обычно сочеталось с выявлением очагов. В этой группе пациентов, оценка спинного мозга, в дополнение к МРТ головного мозга, в сравнении с проведением только МРТ головного мозга, повышало диагностическую чувствительность оригинальных критериев McDonald (2001) с 66 до 85%.

Большая протяжённость очагов спинного мозга, особенно, если она превышает три сегмента спинного мозга; если поражение вовлекает преимущественно центральные отделы спинного мозга на аксиальных срезах МРТ, характерны для оптиконевромиелита или сходных заболеваний.

Сравнительные характеристики острых и хронических очагов

Острые очаги РС на МРТ, как правило, более крупные, чем хронические и имеют несколько размытые границы. По мере разрешения, они уменьшаются в размере, края становятся более ровными. Эти изменения отражают прежде всего уменьшение отёка и воспаления, возникающих при формировании активной бляшки; с достижением ремиссии; остаются только резидуальная область демиелинизации, глиоза и увеличенные межклеточные пространства. МР-картина первично-прогрессирующего рассеянного склероза представлена меньшей распространённостью изменений, большей встречаемостью небольших очагов, меньшим количеством новых очагов, накапливающих гадолиниевый контраст, для неё характерно менее активное появление очагов в единицу времени, чем при вторично-прогрессирующей форме РС (Ingle GT, Thompson AJ, 2002).

Гадолиний-ДТПА, парамагнитное контрастное вещество, которое может проникать только через повреждённый гематоэнцефалический барьер и помогает выявлять активные очаги повреждения. Гадолиний повышает интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях. Нет однозначного мнения о том, что воспаление является провоцирующим фактором, вызывающим демиелинизацию и аксональную дегенерацию, однако интенсивность «окраски» гадолиниевым контрастом уменьшается или исчезает после лечения глюкокортикоидами, терапия восстанавливает целостность гематоэнцефалического барьера.

Очаги накопления гадолиниевого контраста на T1-взвешенных последовательностях МРТ часто соответствуют областям повышенного сигнала на T2-взвешенных изображениях и низкой интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях без контрастного усиления, возможно, ввиду отёка. Важность очагов накопления гадолиниевого контраста при РС подтверждается следующими фактами:

Накопление гадолиния в бляшках указывает на развитие новых и активизацию старых очагов РС, что подтверждается данными гистологических исследований.
Большинство очагов, накапливающих контраст, не имеют клинических проявлений, однако, такие изменения указывают на сохраняющуюся активность заболевания, способствующую прогрессированию повреждения мозга.
Гадолиниевое усиление — транзиторный феномен, обычно исчезающий через несколько недель, но в редких случаях, он может продолжать отмечаться в острых бляшках в течение восьми недель. В одном исследовании было установлено, что средняя продолжительность времени, когда отмечается усиление составляет три недели, медиана продолжительности — две недели. Длительное сохранение очагов, накапливающих контраст, требует пересмотреть диагноз РС (Cotton F, Weiner HL, 2003).
В долговременных исследованиях показано сочетание активных очагов на сериях МР-изображений с высоким риском длительной активности заболевания (Molyneux PD, Filippi M, 1998; Simon JH. 1999).

Особенности гадолиниевого усиления дают ценную информацию о патологических механизмах развития очагов. Концентрические очаги накопления контраста без контрастирования центральных частей очагов на месте прежних очагов или в областях усиленного фокального воспаления. Они более крупных размеров и сохраняются более длительно, чем очаги с однородным усилением. Однако, кольцевидные усиления редко сочетаются с развитием гипоинтенсивных поражений на МРТ в T1 режиме.

Поэтому, кольцевидные очаги связываются с повышением активности заболевания и распространённым поражением ткани и могут быть признаком воспалительных изменений, более характерных для агрессивных форм заболевания. Кольцевидное усиление может развиваться в виде неполных (разомкнутых) колец, что более характерно для РС, чем для инфекционных и опухолевых заболеваний.

Большинство очагов РС изоинтенсивны по отношению к белому веществу на T1-взвешенных МР-изображениях, однако, некоторые из них, гипоинтенсивны или выглядят как «чёрные дыры», что особенно характерно для супратенториальных очагов. Эти гипоинтенсивные очаги не имеют определённых временных характеристик, приблизительно половина из них приобретают характеристики нормальной мозговой ткани через несколько месяцев. Исчезновение чёрных дыр наиболее вероятно связано с ремиелинизацией и регрессом отёка (Bitsch A, Kuhlmann T, 2001).

Несмотря на скудность доказательных данных, персистирующие чёрные дыры рассматриваются как признаки тяжёлой демиелинизации и гибели аксонов. На патогистологическом уровне, как было показано в исследовании, сопоставливавшем данные МРТ и патологоанатомических исследований, причиной накопления персистирующих чёрных дыр, является прежде всего аксональное повреждение. Такие очаговые повреждения аксонов, вероятно, способствуют Валлеровской дегенерации нейронов. В противоположность этим данным, в другом исследовании чёрные дыры рассматриваются как признаки ремиелинизации (Barkhof F, Bruck W, 2003).

Усовершенствованные методы МРТ

На основании данных стандартных (конвенционных) последовательностей трудно отличить отёк при развитии острых бляшек от глиоза и демиелинизации на месте хронических. Кроме того, стандартные последовательности МРТ не могут различить другие проявления патологического процесса при РС, такие как демиелинизацию, ремиелинизацию, гибель аксонов и глиоз.

Фосфорная магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) может оценить показатели метаболизма фосфолипидов, протонная МРС предоставляет информацию о других метаболитах, таких как N-ацетиласпартат (NAA, вещество, которое находится только в нейронах), креатинфосфат (Cr, источник энергии), соединения, содержащие холин (компоненты мембраны), и молочная кислота (МК). Хроническое течение РС сопровождается уменьшением количества NAA, по сравнению с количеством холина и Cr в головном мозге. Наиболее часто, это оценивается при помощи отношения NAA/Cr. Уменьшенное отношение означает гибель нейронов или аксонов, что соответствует данным патологоанатомических исследований, и протекает одновременно с развитием функциональных нарушений при РС. Более того, концентрация NAA во всём головном мозге может быть чувствительным суррогатным маркером нейрональной гибели при РС (Rigotti DJ, Inglese M, 2007,2012).

Диффузионно-взвешенные и диффузионно-тензорные последовательности МРТ, как и МРС, могут обеспечить информацией о распространённости гибели аксонов и диффузных изменений нормального белого вещества, а также, о динамике изменений серого вещества, которое на стандартных последовательностях выглядит нормально. Количественные методики МРТ, такие как отношение переноса намагниченности, всё чаще используются для оценки содержания миелина и количества аксонов.

Диффузионно-тензорные последовательности помогают проводить оценку фракционной анизотропии, что отражает соотношение объёма однонаправленного движения молекул воды к объёму разнонаправленного движения. Эта методика пригодна для оценки целостности проводящих путей белого вещества, у которого, в норме высокая степень анизотропии по причине линейного расположения структур с преимущественным движением воды вдоль миелинизированных волокон. Повреждение аксонов или миелиновых оболочек повышает диффузию воды через структуры проводящих путей и повышает фракционную анизотропию.

Белое вещество с обычными характеристиками, которое непосредственно прилежит к бляшкам на T2 изображениях, может давать аномальный сигнал со сниженной анизотропией. Например, в исследовании, в котором проводилась оценка 36 бляшек белого вещества головного мозга у 20 пациентов с РС при оценке при помощи фракционной анизотропии было установлено, что средний размер бляшек, уменьшившийся на 40%, был значительно больше (145%) по сравнению с размером при оценке при помощи обычных T2-последовательностей на МРТ.

Несмотря на то, что при РС поражается преимущественно белое вещество, вовлечение коркового серого вещества встречается нередко. Стандартные (конвенционные) T2-взвешенные последовательности МРТ могут недооценивать размер бляшек РС, их общее количество, в особенности в корковых областях. Визуализация поражений серого вещества может быть улучшена при использовании методик МРТ с индукцией магнитного поля 7 Тл, двух — и трёхмерных изображений в режиме FLAIR (режим с подавлением сигнала свободной воды), импульсной последовательности с применением двойной инверсии T1-взвешенных изображений, и диффузионно-тензорных изображений.

Радиологически изолированный синдром

Радиологически изолированный синдром (РИС) определяется как случайная находка на МРТ головного (чаще) или спинного мозга. Как правило, причиной направления на МРТ служит другое состояние, не связанное с подозрением на РС, — головная боль или травма.

Кроме аномалий белого вещества, у отдельных пациентов с РИС на МРТ в режиме импульсной последовательности с применением двойной инверсии выявлялись демиелинизирующие поражения коры головного мозга.

Характерные изменения белого вещества, у пациента, даже в отсутствии неврологических нарушений, могут быть основой для подозрения на РС. Для описания случайных находок на МРТ — изменений белого вещества, характерных для рассеянного склероза Okuda с соавт (2009) был предложен термин «радиологически изолированный синдром» (РИС).

Очаги у пациентов без характерных для рассеянного склероза симптомов в анамнезе, должны соответствовать критериям по внешнему виду и признакам диссеминации в пространстве: овоидные, с чёткой границей или однородные очаги, как с вовлечением мозжечка, так и без; гиперинтенсивные на T2 >3 мм и соответствующие как минимум трём из четырёх критериев Barkhof

(1) девять и более очагов, или один или более очагов накапливающих контраст,

(2) три или более перивентрикулярных очага,

(3) один или более юкстакортикальных очага, и

(4) один или более инфратенториальных очага; и характер изменений белого вещества ЦНС не соответствует сосудистому.

РИС — относительно редкое состояние. В исследовании с участием госпитализированных пациентов, распространённость составила 0,15% у лиц в возрасте 15–40 лет которым проводилось МР головного мозга по различным медицинским показаниям (Granberg T, Martola J, Aspelin P, 2013). В Шведском регионе с высокой распространённостью рассеянного склероза (заболеваемость в Швеции составляет 10,2/100,000 человек в год), частота вновь выявленных случаев РИС составила 0,8 на 100,000 человек в год (Forslin Y, Granberg T, Jumah A. A. ). В течение последующих 5 лет после выявления РИС, демиелинизирующий эпизод с неврологическими нарушениями развивался у 30% пациентов с РИС, и у двух третей — отмечено прогрессирование появлением визуализационных признаков новых поражений на МРТ (Labiano-Fontcuberta A, Benito-Leon J. 2016). В настоящее время РИС не является показанием для назначения болезнь-модифицирующего лечения.

В ретроспективном исследовании с участием 326 пациентов (218 женщин, средний возраст 34,5 лет в диапазоне 10–55 лет) проводилось МРТ до и после контрастного усиления по причине головной боли без диагноза рассеянного склероза или клинически изолированного синдрома, распространённость гиперинтенсивности белого вещества составила 51.5%. [63] Картина соответствующая «контактному » критерию Barkhof выявлялась у 2,4% пациентов, а критерию Barkof 3 мм у 7,1%. Критериям McDonald соответствовали 24,4% (»контактные») и 34,5% — 3 мм. Соответствие «контактному» критерию предполагает перивентрикулярные очаги, прилежащие к желудочкам, а 3 мм критерии — перивентрикулярные очаги, отграниченные от желудочков 3 мм. Для сравнения, распространённость рассеянного склероза в общей популяции составляет 0,085% (Liu S, Kullnat J, Bourdette D, 2013).

МРТ критерии диагностики рассеянного склероза MAGNIMIS (2016)

Наличие очагов в двух из пяти типичных локализаций:

≥3 очагов перивентрикулярно
≥1 очага в зрительном нерве
≥1 очага юкстакортикально/кортикально
≥1 очага субтенториально
≥1 очага в спинном мозге

Не имеет значения симптомность очагов в стволе мозга, спинном мозге и зрительном нерве

Читайте также: