Синдром кардиостимулятора на ЭКГ
Обновлено: 30.04.2024
В последние годы большое развитие приобрело лечение полной ат-ривентрикулярной блокады, упорных брадикардий, тахисистолических пароксизмальных нарушений ритма налаживанием электокардиостимуляции. Это самостоятельное направление, разрабатывающее научные и практические вопросы на стыке медицины и техники, кардиохирургии и кардиологии.
С помощью электрокардиографии (чаще суточного мониторирования) осуществляется отбор больных на электрокардиостимуляцию, показаниями для которой являются: полная поперечная блокада (стойкая и ин-термитирующая), неполная атрио-вентрикулярная блокада (Мобитц I и II ) трифасцикулярные блокады в сочетании с интермитирую-щей сино-атриальной блокадой, синдром слабости синусового узла. В каждом отдельном случае подходы строго индивидуальные. Количество больных с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС) увеличивается, поэтому внедряются все более сложные модели ЭКС, многофункциональные программируемые. В практике наблюдается 97 человек с ЭКС.
Простым и доступным методом контроля эффективности электростимуляции сердца и состояния ЭКС является электрокардиография. ЭКГ больного с ЭКС имеет ряд специфических особенностей, наиболее важной является форма искусственно вызванного желудочкового комплекса. Форма ИЖК зависит от воздействия импульс-кардиостимулятора и точки приложения стимуляции.
Электрокардиографический анализ ИЖК (особенно при динамическом наблюдении), его морфологии с сопоставлением изменений электрической оси сердца помогает диагностировать возможность дислокации электрода и уточнить смещение его конца - первым признаком дислокации электрода в сторону оттока является изменение формы ИЖК - появление в отведении I изменение положения эос (т.е. появление нормо— или правограммы) свидетельствует о происшедшей дислокации электрода, о перфорации МЖП - наиболее серьезном осложнении эндокардиальной стимуляции, свидетельствует отклонение эос вправо и появление высоких К в отведении У1-УЗ.
Важное значение приобретает ЭКГ у больных с ЭКС при диагностике инфаркта миокарда.
Под воздействием симуляции изменяется конечная часть и спонтанного желудочкового комплекса, что может стимулировать развитие ишемии или инфаркта миокарда. Изменения конечной части СЖК у больных с эндокардиальной стимуляцией (депрессия 5Т и инверсия зубца Т) известны как синдром Шатерье.
Конечная часть ИЖК изменяется аналогично конечной части СЖК. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда у больных с ЭКС осуществляется при анализе морфологии начальной части ИЖК и конечной части ИЖК, спонтанных ЖК.
Но во многих случаях ЭКГ признаки инфаркта миокарда у больных с ЭКС не определяются.
Очень важным при анализе ЭКГ является диагностика нарушений в системе стимуляции. При этом надо учитывать частоту и эффективность стимуляции, форму ИЖК, амплитуду импульса и положение электрической оси сердца.
Трудности диагностики сопряжены с тем, что часто нарушения в системе стимуляции носят интермитируюший характер. В таких случаях помогает тщательный расспрос больного: возникновение брадикардии, головокружения в каком-либо определенном положении, что может указывать на дислокацию и перелом электрода, на это же может указывать изменение амплитуды артефакта, изменение (в динамике) полярности стимула в двух или более отведениях.
Дисфункция кардиостимулятора может проявляться нарушением невызывания импульса (когда за артефактом стимуляции не следует комплекса деполяризации), нарушением детекции (когда счетчик времени ЭКС не сбрасывается при возникновении собственной деполяризации) - это приводит к возникновению неправильного ритма (наведенный ритм накладывается на собственный).
Из собственных наблюдений.
Больному Я., 63 лет, в 1989 году был имплантирован ЭКС «по требованию» по поводу периодически возникающей полной поперечной блокады. Наблюдался врачом в течение 3-х лет. В 1994 году после небольшой физической нагрузки почувствовал неприятные ощущения в области сердца, при подсчете пульса обратил внимание на непрекращающуюся работу ЭКС. При ЭКГ исследовании было обнаружено нарушение в системе стимуляции (наличие безответных импульсов, непрекращающаяся работа ЭКС «по требованию» несмотря на собственный синусовый ритм, попадание импульсов стимуляции в уязвимую фазу желудочкового комплекса, уменьшение амплитуды импульса). Предположение нарушения целостности электрода с истощением источника питания. Больной был госпитализирован в клинику медицинской академии, где диагноз был подтвержден. Больному предложена повторная операция с имплантацией нового ЭКС, которая успешно проведена.
Больная М, 67 лет, амбулаторная карта № 15733, обратилась к кардиологу с жалобами на одышку, головокружение, неприятные ощущения в области сердца. На электрокардиограмме была выявлена картина плохо работающего искусственного водителя ритма (уменьшение амплитуды искусственно вызванного импульса, увеличение частоты стимуляции). Больная была госпитализирована в институт трансплантологии, где диагноз был подтвержден и больной поставлен новый водитель ритма (ЭКС-500) в системе "demand" (по требованию). Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла. Атрио-вентрикулярная блокада с приступами МЭС.ИВР. Стенокардия II ф.к. Гипертоническая болезнь II ст. НК II ст. Варикозное расширение вен голеней. Распространенный остеохондроз с корешковым синдромом в грудном отделе. Сахарный диабет II типа. Больная наблюдается у кардиолога, хирурга, невропатолога и эндокринолога.
Учитывая все вышеизложенное можно сказать, что простой, общедоступный электрокардиографический метод исследования у больных с имплантированным ЭКС (особенно в динамике) дает обширную информацию лечащему врачу, помогает своевременно распознать нарушения к системе стимуляции, поражение миокарда, помогает в постановке диагноза и проведение квалифицированного лечения.
Синдром кардиостимулятора на ЭКГ
Синдром кардиостимулятора на ЭКГ
Отрицательное влияние утраты АВ-синхронии, имеющей место при однокамерной стимуляции желудочка (режим VVI), наиболее выражено в покое или при нахождении пациента в вертикальном положении. Исчезновение своевременной систолы предсердий приводит к снижению сердечного выброса до 1/3 от исходной величины и может стать причиной артериальной гипотензии, вплоть до развития синкопального или предсинкопального состояния. Другими симптомами являются слабость, головокружение и одышка.
Гипотензия наиболее вероятна и выражена при нахождении пациента в вертикальном положении, максимальная тяжесть проявления - в первые секунды после начала стимуляции желудочков, когда рефлекторные вазоконстрикторные компенсаторные механизмы еще не включились в полной мере.
Таким образом, однокамерная стимуляция желудочков наиболее неприемлема для пациентов, у которых устойчиво преобладает синусовый ритм, на фоне которого периодически возникает брадикардия с частотой меньшей, чем длина цикла стимулятора желудочков (например, у пациентов с СССУ или синдромом каротидного синуса).
Это было продемонстрировано при амбулаторном мониторировании артериального давления у больных с имплантированным ИВР, работающим в режиме стимуляции желудочков «по требованию».
Синдром кардиостимулятора.
С началом стимуляции желудочков, наблюдающейся после первых 4 синусовых комплексов, развивается выраженная артериальная гипотензия
(см. нижнюю кривую артериального давления).
Начало стимуляции желудочков сопровождалось гипотензией, более выраженной у пациентов, которые жаловались на обмороки или предсинкопальные состояния.
Ретроградное (желудочково-предсердное) проведение от навязанного желудочку комплекса вызывает еще более выраженные гемодинамические нарушения. Наблюдающееся при этом расширение предсердий может сопровождаться рефлекторной вазодепрессорной реакцией. Избежать этих проблем позволяет последовательная предсердно-желудочковая стимуляция или стимуляция предсердий, если не нарушена АВ-проводимость.
Стимуляция желудочков с ретроградной активацией предсердий (отведение III). После каждого желудочкового комплекса можно видеть инвертированный зубец Р.
Синдром кардиостимулятора наблюдается не у всех пациентов с ИВР, работающим в режиме VVI, однако он действительно возникает у небольшой части больных, как это было показано в ряде клинических исследований. Кроме того, менее тяжелые формы этого синдрома, вероятно, просто не диагностируются. Двухкамерная кардиостимуляция позволяет избежать развития синдрома.
По мнению автора, у больных, не имеющих постоянной формы ФП, прибегать к использованию режима VVI вместо DDD следует только при исключительных обстоятельствах.
Стимуляция в режиме VVIR у пациента с персистирующеи ФП. Пиковое артериальное давление и пульсовое давление, отражающие сердечный выброс, ниже при стимуляции желудочка (левая часть рисунка), чем во время синусового ритма (правая часть рисунка).
Во время стимуляции желудочков давление варьирует в зависимости от соотношения между навязанными комплексами и диссоциирующими зубцами Р.
Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Синдром слабости синусового узла и показания к кардиостимуляции
Синдром слабости синусового узла (СССУ) включает в себя комплекс различных сердечных нарушений, при которых синусовый узел не способен качественно выполнять свои функции.
Синусовый узел представляет собой группу клеток, расположенных в правом предсердии. Его задача — контроль частоты сердцебиения. Синусовый узел здорового человека производит стабильные электрические импульсы. При слабости синусового узла сердцебиение становится нерегулярным: пульс учащается или становится редким. Возникают паузы сердечного сокращения, которые могут сочетаться с другими нарушениями ритма. Для нормализации частоты сердечных сокращений и предотвращения развития тяжелых патологий прибегают к установке электростимулятора сердца .
Клиническая картина СССУ
Клиническая картина СССУ является не специфичной и может носить периодический характер. В начале развития СССУ симптомы могут отсутствовать. На следующих стадиях возникает такая клиническая картина:
Обмороки или предобморочные состояния;
Боли за грудиной;
Нарушения ритма дыхания;
В некоторых случаях пациент не подозревает у себя наличие патологии. Определить сбои сердечного ритма можно благодаря исследованию ЭКГ. При обнаружении серьезных патологий сердечного ритма пациента направляют к кардиологу, который выдвигает решение об актуальности проведения операции по установке кардиостимулятора.
Патогенез
Зачастую слабость синусового узла является следствием возрастных изменений строения сердечных стенок. Кроме того, причиной развития данного заболевания может являться ишемия, прием некоторых лекарственных средств (бета-адреноблокаторов), врожденные пороки сердца и так далее.
Осложнения
При урежении пульса сердце не может обеспечить мозг кислородом, из-за чего возникает обморок или предобморочное состояние. Одной из форм СССУ является тахи-бради-кардия: в данном случае учащение сердцебиения чередуется с урежением. Из-за формирования кровяных сгустков в полости сердца повышается риск развития инсульта. Имплантируемый электрокардиостимулятор помогает предотвратить острые нарушения кровообращения и другие тяжелые состояния.
Диагностика
При слабости синусового узла симптомов может не быть вовсе. Чаще всего пациенты обращаются к специалисту уже после развития осложнений. В связи с этим люди пожилого возраста нуждаются в постоянном наблюдении у кардиолога. Перед назначением имплантации кардиостимулятора сердца необходимо пройти следующие диагностические процедуры:
Холтеровское мониторирование сердечного ритма.
Терапия слабости синусового узла
Лекарственная терапия назначается редко, поскольку применение антиаритмических препаратов оказывает угнетающее действие на синусовый узел. В связи с этим б ольшинство пациентов с СССУ нуждаются в установке наружного электрокардиостимулятора .
Кардиостимулятор представляет собой небольшое электронное устройство, которое имплантируется под кожу пациента в подлопаточную область. Его главная функция — контроль сердечного ритма. Устройство считывает интенсивность сердечных сокращений. В случае, если частота ниже установленной нормы, электрокардиостимулятор активизируется и приводит пульс в норму.
Виды электрокардиостимуляторов
Кардиостимуляторы различаются друг от друга количеством проводов, которые из них исходят. Выделяют следующие типы устройств:
Однокамерные. Провод стимулятора устанавливается в стенку правого предсердия или правого желудочка;
Двухкамерные . Один провод имплантируется в стенку правого желудочка, а другой — в стенку правого предсердия. Благодаря такой конфигурации стимулируется работа двух сердечных камер;
Трехкамерные . Провода имплантируются в правое предсердие, правый и левый желудочек. Особенности конфигурации определяют комплексное воздействие на сердечную мышцу.
Актуальный вид кардиостимулятора определяет кардиолог после тщательной диагностики пациента.
Как ставят кардиостимулятор сердца пожилым людям
Пожилые люди чаще всего сталкиваются с нарушениями сердечного ритма. В связи с этим данная процедура проводится чаще всего именно в этой возрастной группе.
Имплантация устройства проводится без общего наркоза. Электрод вводят через сосуд, а сам стимулятор вшивается в подлопаточную область. Благодаря применению местного наркоза пациент не ощущает дискомфорт. После процедуры человек возвращается к нормальной жизни, необходимость в проведении дальнейшего оперативного вмешательства отпадает.
Установка кардиостимулятора сердца пожилым людям и пациентам других возрастных групп осуществляется в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции.
Получить консультацию квалифицированного врача-кардиолога для диагностики СССУ вы можете в Клинической больнице. Записаться на консультацию можно по телефону или через форму записи на прием.
Требуется медицинская помощь?
Электрокардиостимуляторы
Кардиостимуляторы детектируют электрические события и генерируют, когда это необходимо, электрические импульсы для стимуляции миокарда. При имплантации электродов для постоянной электрокардиостимуляции сердца используется трансвенозный доступ или торакотомия, электроды для временной кардиостимуляции могут прикрепляться на передней грудной стенке.
Показания к имплантации электрокардиостимулятора
Показания к имплантации электрокардиостимулятора многочисленны ( см. таблицу Показания для постоянной электрокардиостимуляции ), но, как правило, включают брадикардию Брадиаритмии Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами. Прочитайте дополнительные сведения высокой степени. Некоторые тахиаритмии могут быть купированы учащающей стимуляцией, когда наносятся короткие последовательности стимулов с частотой, превышающей частоту тахикардии. Однако при желудочковых тахиаритмиях предпочтительно использовать устройства, которые могут осуществлять и электрокардиостимуляцию и дефибрилляцию ( имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает. Прочитайте дополнительные сведенияТипы кардиостимуляторов
Типы кардиостимуляторов обозначаются 3-5 буквами (см. таблицу Коды кардиостимулятора Примеры кодов кардиостимулятора* ), которые указывают на следующее: стимуляция какой полости сердца проводится, в какой полости регистрируется собственная активность, тип ответа кардиостимулятора на собственный сигнал сердца (ингибитор или триггер ритма), может ли он увеличить частоту сердечных сокращений во время тренировки (скорости модуляции) и является ли стимуляция мультилокальной (оба предсердия, оба желудочка или более чем одна стимуляция в одной полости). Например, VVIR-кардиостимулятор стимулирует только желудочек сердца (V), детектирует события только в желудочке (V), ингибируется при распознавании собственных электрических событий (I) и может увеличивать ЧСС во время физической нагрузки (R).
VVI- и DDD-кардиостимуляторы используются чаще всего. Они позволяют значительно повысить выживаемость. По сравнению с VVI-кардиостимуляторами, физиологичные кардиостимуляторы (AAI, DDD, VDD) снижают риск развития фибрилляции предсердий (ФП) и сердечной недостаточности и повышают качество жизни.
К преимуществам дизайна современных кардиостимуляторов относятся экономичность батареи, специальные кортикостероидные покрытия на электродах, позволяющие снизить пороги стимуляции, что значительно повышает срок службы кардиостимулятора. Функция переключения (Mode switching) позволяет автоматически переключать режим кардиостимуляции в ответ на детектируемые события (переключение режима DDDR в режим VVIR во время фибрилляции предсердий). В последнее время внедрены безэлектродные желудочковые кардиостимуляторы, состоящие из комбинированного генератора импульсов и электрода, полностью расположенные в правом желудочке. Их устанавливают трансвенозно с помощью специально разработанных систем доставки и закрепляют в правом желудочке с помощью винтов или зубцов. Используемые в настоящее время безэлектродные кардиостимуляторы составляют около 1 мл в размере, весят 2 грамма и имеют режимы VVI или VVIR.
Осложнения от использования электрокардиостимулятора
Неисправность кардиостимулятора может возникать при
Стимуляции с патологической частотой
Отдельно выделяют пейсмекерные тахикардии, являющиеся самым частым осложнением двухкамерной стимуляции сердца. Частотно-адаптивные кардиостимуляторы могут повышать частоту стимуляции в ответ на вибрации, мышечную активность либо повышать силу тока при воздействии магнитных полей во время проведения магнитно-резонансной томографии. При пейсмекерной тахикардии нормально функционирующий двухкамерный кардиостимулятор улавливает желудочковый преждевременный или стимулированный импульс, передаваемый в предсердие (т.е. через AВ-узел или добавочный ретроградный проводящий путь), что вызывает стимуляцию желудочков в быстром повторяющемся цикле.
Дополнительные осложнения, связанные с нормальным функционированием устройств, включают в себя перекрестное ингибирование, при котором во время стимуляции предсердий импульс через желудочковый канал двухкамерного кардиостимулятора приводит к торможению стимуляции желудочков, и синдром кардиостимулятора, при котором нарушается АВ синхронизация, вызывая недостаточность наполнения желудочков и проявляясь церебральными (например, головокружение), шейными (например, пульсация шейных вен) или дыхательными (например, одышка) симптомами. Лечение ЭКС-синдрома предполагает восстановление AV-синхронности при помощи предсердной кардиостимуляции (AAI), одноканальной желудочковой стимуляции с фиксацией активности предсердия (VDD) или двухкамерной кардиостимуляции (DDD).
Экологические помехи возникают от электромагнитных источников, таких как хирургическая электрокоагуляция и МРТ, хотя МРТ может быть безопасна при условии, что кардиостимулятор находится вне электромагнитного поля. Сотовые телефоны и электронные устройства потенциально могут влиять на работу кардиостимулятора; не следует их постоянно держать рядом с ЭКС; однако телефоны не создают проблем, когда используются в обычном режиме для разговоров. Прохождение через стационарные металлодетекторы не вызывает нарушения работы ЭКС при условии, что пациенты рядом с ними долго не задерживаются.
Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.
Самойленко Виктория Ивановна о проверке и настройке электрокардиостимуляторов (ЭКС)
Согласно мировым клиническим рекомендациям, проверка ЭКС проводится каждые полгода. Первая проверка после имплантации через 3-4 месяца.
В настоящие время в связи с тем, что количество пациентов в России значительно превышает возможности по оказанию данной услуги, назначают проверку через более длительный период - один раз в год.
Что будет если не проверить ЭКС вовремя?
Значительная часть пациентов являются стимуляторозависимыми, то есть при прекращении работы или нарушении функции кардиостимулятора может возникнуть жизнеугрожающая ситуация, в том числе остановка сердца. Стимуляторозависимым пациентам крайне важно проходить плановую проверку стимулятора вовремя.
Врач – специалист в ходе проверки устройства может определить сроки предстоящей замены кардиостимулятора.Особенно важно проверять работу электрокардиостимулятора тем пациентам, у которых срок работы ЭКС подходит к концу. В некоторых случаях требуется проверка каждые 3 -4 месяца, чтобы не пропустить наступление истощения батареи.
При наступлении рекомендуемого времени замены ЭКС (РВЗ), могут изменяться параметры работы кардиостимулятора (изменения установленной базовой частоты стимуляции и другие параметры).
Где можно проверить электрокардиостимулятор в Москве?
Кардиостимулятор можно проверить в консультативно - диагностическом отделении при стационаре, где устанавливают кардиостимуляторы. К сожалению, специалистов и оборудования не хватает даже в Москве, не все отделения имеют службы по проверке и настройке ЭКС.
Сейчас можно записаться на проверку электокардиостимулятора платно, в удобное время.
Что надо предоставить при посещении врача?
Чтобы оценить работу системы стимуляции, статистику и подобрать правильные настройки необходимо взять с собой:
- выписной эпикриз, где указан диагноз, который стал причиной установки ЭКС
- паспорт ЭКС (при наличии)
- данные последней проверки ЭКС
- результаты исследований (ЭКГ, Холтеровскоемониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ), выполненные в течении года (при наличии)
Зачем делать настройку ЭКС?
При имплантации у стимулятора установлены заводские настройки. Кроме поддержания частоты пульса, современные электрокардиостимуляторы обладают множеством функций, которые улучшают качество жизни. Чтобы активировать эти программы необходим визит к врачу-специалисту. На основании анализа статистики и жалоб пациента, доктор корректирует работу ЭКС, включает и настраивает необходимые программы, для улучшения самочувствия пациента и экономии ресурса батареи.
Как проверяют ЭКС?
Проверка электрокардиостимулятора осуществляется под контролем ЭКГ. Доктор анализирует статистику,собранную кардиостимулятором, проверяет целостность электродов и эффективность работы ЭКС. Кардиостимулятор настраивается синхронно с работой сердца пациента.
Если возникают нарушения ритма аппарат улавливает и записывает их. При посещении врача-специалиста, данная информация позволяет скорректировать терапию (в том числе назначить антикоагулянтную и антиаритмическую терапию), что особенно важно при бессимптомных нарушениях ритма.
Для каждой модели ЭКС существует свой программатор-специальный компьютер, который взаимодействует конкретно со стимулятором определенного производителя.
Как понять, что электрокардиостимулятор работает неправильно?
В первую очередь надо ориентироваться на регулярность и частоту пульса. Для каждого пациента с электрокардиостимулятором базовая частота стимуляции подбирается индивидуально. Чаще всего она составляет 60 ударов в мин. Если возникают нарушения в работе прибора, это отразится на данном показателе. Пульс не должен снижаться ниже установленной базовой частоты. Если пульс стал 35 - 40 ударов в минуту, надо немедленно вызвать скорую помощь и снять электрокардиограмму. Говорить о нарушениях работы Электрокардиостимулятора можно только после расшифровки ЭКГ. Следует помнить, что показатели частоты пульса на электронном тонометре не всегда бывают корректными.
Для полноценного анализа работы ЭКС иногда требуется сделать Холтеровскоемониторирование ЭКГ. Наблюдения в течение суток позволит выявить отклонения в алгоритмах работы прибора.
Что делать, если пациент не может приехать на проверку ЭКС?
Для маломобильных пациентов или пожилых, которые находятся в группе риска по заражению коронавирусной инфекцией, существует услуг - проверка ЭКС на дому.
Прием происходит полноценно, также как и в клинике - врач привозит с собой все оборудование, необходимое для проверки электрокардиостимулятора.
Читайте также: