Стеноз и окклюзия почечных артерий

Обновлено: 25.04.2024

Ряд важных научных отчетов, которые значительно изменили диагностический и терапевтический подход к лечению стеноза почечной артерии – основной причины вторичной почечной гипертензии, были опубликованы после публикации последних стандартов ультразвукового исследования почечных артерий Польского общества ультразвуковых исследований. (2014).

Введение в 2017 г. Рекомендаций ESC по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (включая почечные артерии) значительно ограничило показания для эндоваскулярного лечения и, таким образом, ангиографии, которая считалась золотым стандартом.

В результате большая ответственность была переложена на врачей, выполняющих ультразвуковое сканирование, которые участвуют в диагностике первой линии стеноза почечной артерии, а также несут ответственность за дополнительное расширение алгоритма визуализации у данного пациента. Следует подчеркнуть, что используемые до сих пор гемодинамические критерии для диагностики почечного стеноза не изменились в официальных рекомендациях американских и европейских обществ ультразвуковых исследований (критерии AIUM 2013 года все еще действуют).

Показания к УЗИ

Важно отметить, что показания к допплеровской визуализации почечных артерий не изменились (рис. 1). Подозрение на исправляемую сосудистую патологию или дефект является основным показанием для допплерографии как собственных артерий, так и артерий пересаженной почки. При этом абсолютных противопоказаний к дуплексной сонографии нет.

Рисунок 1

Следует иметь в виду, что обследование может представлять трудности и может иметь ограниченную диагностическую ценность в случае пациентов с ожирением, недостаточным дыхательным взаимодействием и обширными артефактами отражения из-за газов кишечника.

Ультрасонография также имеет ограниченную диагностическую ценность при заболеваниях паренхимы почек.

Ограничения:

анатомия и врожденные пороки – подвижная почка, множественные почечные артерии, подковообразная почка;
тяжелое состояние пациента – нарушение дыхательной кооперации;
сложные условия сканирования – большое количество кишечных газов или ожирение

Оборудование

Ультразвуковой аппарат, предназначенный для исследования почечной артерии, должен быть оснащен дуплексной функцией для оценки кровотока с цветовой кодировкой (предпочтительно с дополнительными опциями для визуализации низкоскоростного кровотока) и записи спектра кровотока.

В связи с глубоким расположением как почечных артерий, так и самих почек в большинстве случаев используется типичный конвексный датчик с частотой 2–5 МГц (обычно 3,5 МГц).

У хорошо подготовленных худых пациентов оценка кровотока может быть выполнена с использованием многочастотного линейного датчика с частотой 6–12 МГц, что обеспечивает более точные гемодинамические измерения и более благоприятный угол допплеровского облучения.

Подготовка пациента

Также настоятельно не рекомендуется употребление табачных изделий и жевательной резинки в день сканирования из-за риска проглатывания большого количества воздуха, что способствует образованию артефактов, влияющих на полную диагностическую оценку.

Симетикон в дозе 80 мг (2 капсулы) 3 раза в день за 1-2 дня до сканирования и 80 мг (2 капсулы) в день ультразвукового исследования все чаще рекомендуется тучным и иммобилизованным пациентам с нарушенной перистальтикой и, все чаще, у худых пациентов.

Техника

Цель сканирования – визуализировать все почечные артерии на всем их протяжении от аорты до уровня сегментарных и междолевых артерий. Кроме того, всегда следует оценивать размер почек (по крайней мере, в двух измерениях), кортикомедуллярную дифференцировку почек и наличие очаговых поражений или гипотонии коллективной системы.

Для трансплантированных почек важно искать потенциальные скопления околопочечной жидкости, которые могут указывать на патологический процесс или неправильную хирургическую технику.

Сканирование всегда начинается с морфологической оценки почек и почечных сосудов на изображениях в B-режиме; с последующей цветовой оценкой кровотока с особым вниманием к так называемым областям сглаживания, которые указывают на турбулентный кровоток и, следовательно, на возможный стеноз или артериовенозную фистулу.

Периаортальные сегменты почечных артерий лучше всего оценивать в поперечной плоскости (перпендикулярной аорте), перемещаясь от средней линии к среднеключичной линии у пациента в положении лежа на спине. Следует отметить, что почечные артерии отходят от аорты, немного ниже (примерно 1,5–2 см) верхней брыжеечной артерии, при этом правая почечная артерия выходит из ее переднебоковой стороны, а левая почечная артерия выходит немного ниже, из ее задней части бокового аспекта.

Визуализация левой почечной вены упрощает идентификацию левой почечной артерии; артерия расположена немного глубже вены. Правая почечная артерия заметно длиннее и проходит от задней части к правой почечной вене и нижней полой вене; обе венозные структуры могут мешать диагностическому отображению с цветовым кодированием и соответствующей спектральной записи.

Может случиться так, что, несмотря на оптимальную визуализацию артериальных стволов на B-режиме и изображениях с цветовой кодировкой, а также попытки наклонить датчик, получить диагностические значения угла допплеровского исследования невозможно. В таких случаях следует попытаться выполнить сканирование в продольной плоскости у пациента, находящегося в левом положении лежа, – так называемый «вид кожуры банана». Оценка перихилярного и внутрихилярного сегментов выполняется у пациента в положении лежа, когда противоположная рука поднимается высоко за голову, а нога полностью разгибается; для правой стороны – по передней или средней подмышечной линии, а для левой стороны – по средней или задней подмышечной линии.

Спектральная запись кровотока – заключительный этап ультразвуковой оценки. Артериальная васкуляризация оценивается в парааортальном сегменте (для пересаженных почек – около анастомоза с подвздошной артерией и вокруг него), центральном и перихилярном сегменте ствола почечной артерии, а также на внутрипочечном уровне, по крайней мере, на трех уровнях: верхний полюс, центральная часть и нижний полюс почки.

Измерения скорости кровотока выполняются в продольной проекции / продольном сечении сосуда с заслонкой, расположенной в центральной части потока, которая в нормальных условиях соответствует центру сосуда. Размер ворот должен составлять ½ – свободного просвета кровеносного сосуда (на практике 1,5–2,0 мм).

Допплеровские спектральные пробы следует записывать во время вдоха пациента, когда сканирование выполняется в положении лежа, или во время задержки дыхания, когда датчик прикладывают по средней линии; поэтому респираторная кооперация пациента имеет ключевое значение.

Ультрасонографические измерения

Знания о характере кровотока и стандартных параметрах кровотока для здоровых сосудов имеют решающее значение в диагностике стеноза почечной артерии.

Спектр скорости кровотока в почечных артериях и их ветвях имеет низкое сопротивление. Уменьшение скорости кровотока наблюдается в ветвях почечной артерии при движении в дистальном направлении. Однако низкоомный характер спектра остается неизменным (Табл. 1).

Характеристики кровотока в нормальной почечной артерии. Для трансплантированной почечной артерии вместо RAR используется почечное подвздошное соотношение (RIR) (нормальные значения RIR идентичны RAR)
Нормальные характеристики кровотока в стволах почечных артерий	Нормальные значения параметров кровотока в почечных артериях
крутая кривая скорости в фазе сжатия	PSV в стволе около 100 см / с
присутствует спектральное окно	RAR (соотношение почечной аорты, отношение максимальной скорости кровотока в почечной артерии к максимальной скорости в аорте) около 0,8–1,0
отсутствие обратного направления кровотока	AI (индекс ускорения, скорость ускорения, определяющая наклон кривой, выраженная в м / с2) ≥3 м / с2
медленное возвращение к конечной диастолической скорости	AT (время ускорения, время в секундах от начала систолической фазы до достижения максимальной скорости в среднесистолической фазе) ≤0,07 с
скорость потока в стволе обычно такая же или немного ниже, чем в аорте	PI (индекс пульсации) 0,78–1,33
RI (индекс сопротивления) около 0,5–0,8

Первые два из этих параметров кровотока, то есть максимальная систолическая скорость и почечно-аортальное соотношение (RAR), оцениваются в стволе почечной артерии, в то время как другие, то есть скорость ускорения, время ускорения и значения сопротивления сосудов (пульсация индекс [PI] и индекс удельного сопротивления [RI]) – во внутрипочечных ветвях почечных артерий.

Максимальную скорость кровотока в почечных артериях всегда следует рассматривать по отношению к скорости кровотока в брюшной аорте, где диапазон максимальной скорости кровотока варьируется от 30 см / с у пациентов с недостаточностью кровообращения или серьезными атеросклеротическими поражениями до 150 см / с у молодых людей с гиперкинетическим кровообращением.

У педиатрических пациентов следует помнить, что нормальный RI составляет от 0,6 до 0,8 у детей в возрасте до 1 года. Значения RI, характерные для взрослых, достигаются уже через 6–12 месяцев после рождения, и, по некоторым источникам, значения RI выше 0,7 не встречаются у здоровых детей старше 36 месяцев.

Измерения скорости выполняются, когда допплеровский угол сканирования составляет 60 ° или меньше. Следует избегать измерения скорости в извитых сосудистых сегментах, где всегда регистрируется физиологическое увеличение скорости. Подтвердить или исключить стеноз в этом месте обычно очень сложно. В таких ситуациях необходимо тщательно проанализировать морфологическое изображение сосуда и провести дополнительные измерения.

Ниже представлены индивидуальные параметры кровотока, используемые при диагностике значительного стеноза (Табл. 2).

Гемодинамические показатели значительного стеноза почечной артерии. Для трансплантированной почечной артерии вместо RAR оценивается почечное подвздошное соотношение (RIR). Более того, сравнение значений RI и размера почек у этой группы пациентов не используется.

Диагноз гемодинамически значимого стеноза почечной артерии (≥60%)

пиковая систолическая скорость (PSV) ≥2,0 м / с

конечная диастолическая скорость (EDV) ≥1,5 м / с

RAR ≥3,5

время ускорения (AT) ≥0,08 с

индекс ускорения (AI)

Разница RI> 0,05 (стеноз возникает при более низком значении RI)

разница в размерах почек> 15 мм

Индекс RAR сравнивает кровоток в месте потенциального стеноза с нормальным эталонным местом, то есть со значениями кровотока в брюшной аорте на уровне почечно-артериального ответвления.

Следует иметь в виду, что если значения PSV в брюшной аорте отклоняются от нормы (выходят за пределы диапазона 40–100 см / с), расчет индекса RAR становится бесполезным. Кроме того, значения PSV в стволе почечной артерии> 1,8 м / с и 3,0 и

Первые три из этих параметров кровотока, то есть максимальная систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и RAR, оцениваются в стволе почечной артерии, тогда как другие параметры, то есть скорость ускорения, время ускорения и индекс сосудистого сопротивления, – во внутрипочечных ветвях почечной артерии.

Следующие параметры имеют решающее значение в диагностике стеноза: PSV в месте стеноза, RAR и время ускорения во внутрипочечном сегменте.

Окклюзия почечной артерии может быть обнаружена только при отсутствии признаков кровотока в визуализированном стволе почечной артерии. Ни в коем случае отсутствие изображения почечной артерии не позволяет диагностировать ее обструкцию.

Описание и фото-документация теста

Каждое описание исследования почечной артерии должно содержать следующие данные:

имя пациента, возраст;
дата исследования;
название аппарата, информация о типе / типах датчиков и их частотах.

Описание должно содержать информацию о расположении, размере и морфологическом изображении почек, а также подробную информацию о сегментах визуализированных почечных артерий.

Описание будет зависеть от того, показывает ли изображение нормальные или патологические почечные артерии.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

В документацию должна быть включена фотодокументация (распечатки с видеопринтера, компьютерного принтера или диска) с именем и фамилией пациента. Документация состоит из изображений правой и левой почки с указанием размеров.

Стеноз почечных артерий

Не уверены в правильности поставленного вам диагноза? Прочь сомнения! Приходите в «МедикСити» и бесплатно проконсультируйтесь у н.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция - для наших друзей в "Одноклассниках", "ВКонтакте", "Яндекс.Дзене", YouTube и Telegram! Если вы являетесь другом или подписчиком стр.

Пора к флебологу!

Болезни вен и сосудов могут проявляться такими симптомами, на которые обычный человек и внимания не обращает. Однако тяжесть в ногах, "гудение.

Кунижев Анатолий Султанович

Главный врач, врач-хирург, пластический хирург, директор по развитию многопрофильной клиники

Кандидат медицинских наук

Поповцев Максим Александрович

Врач-хирург, флеболог, онколог, специалист по УЗ-диагностике и лазерному лечению заболеваний вен

Научный сотрудник кафедры хирургии МПФ Первого Московского государственного медицинского университета

Сычев Андрей Владимирович

Врач-хирург, флеболог, онколог, специалист по УЗ-диагностике

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии Центральной государственной медицинской академии УД Президента РФ, член Российского общества хирургов, Российской ассоциации флебологов, Национальной коллегии флебологов

Мы в Telegram и "Одноклассниках"

Стеноз почечных артерий – вызванная наследственными или приобретенными изменениями артериальных сосудов патология, представляющая собой сужение одной или обеих почечных артерий либо их ветвей. Это состояние становится причиной нарушения процесса перфузии – прохождения жидкости – через почки, ведёт к упадку кровоснабжения почек, к повышенному артериальному давлению. Кроме того, стеноз почечных артерий может привести к развитию сердечной недостаточности, почечной недостаточности, к инсульту и инфаркту миокарда.

Причины развития стеноза почечных артерий

Среди заболеваний, провоцирующих стеноз почечных артерий, наиболее часто встречаются атеросклероз и фибромускулярная дисплазия.

Атеросклеротический, то есть сопровождающийся образованием в артериях бляшек из отсоединившихся от стенок кусочков ткани, стеноз почечных артерий обычно является спутником сахарного диабета, ишемической болезни сердца либо артериальной гипертензии.

При этом бляшки в большинстве случаев концентрируются в районе аорты, что чревато самыми тяжёлыми последствиями для больного.

Фибромускулярная дисплазия как причина стеноза нередко носит характер наследственной патологии и гораздо чаще встречается у женщин в возрасте 30-45 лет. Это заболевание представляет собой утолщение покрывающего ткань стенок артерий фиброза или мышечной ткани.

В некоторых случаях стеноз почечных артерий могут спровоцировать артериальные аневризмы, артериовенозные шунты, неспецифический аортоартериит, тромбозы или эмболии почечных артерий, сдавливание почечных сосудов инородным телом или опухолью, нефроптоз.

Признаки заболевания

Стеноз почечных артерий может протекать без каких-либо явных клинических признаков, поэтому важно наблюдаться у опытных квалифицированных врачей, обладающих широким спектром современных диагностических возможностей, и регулярно проходить обследование.

Симптомы, при которых можно заподозрить развитие стеноза почечных артерий – это прежде всего:

высокое артериальное давление;
почечная недостаточность;
уменьшение одной или обеих почек.

Согласно статистическим данным, при подозрении на стеноз почечных артерий устойчивое повышенное давление (гипертония) у лиц младше 50 лет свидетельствует, как правило, о фибромускулярной дисплазии, а у больных старше 50 – об атеросклерозе почечных артерий.

Если стеноз почечных артерий ведёт к почечной недостаточности, то это может проявляться тупыми болями в области поясницы, а в запущенной стадии – почечным инфарктом.

При сочетании стеноза почечных артерий с атеросклерозом в других сосудах или, например, неспецифическим аортоартериитом может развиться ишемия (недостаточность кровоснабжения) желудочно-кишечного тракта, верхних и нижних конечностей.

Стеноз почечных артерий

Стеноз почечной артерии — сужение просвета артерии, поставляющей кислород и питательные вещества к почкам. Особенно часто встречается у женщин в период менопаузы и у мужчин старше 60 лет.

Причины стеноза почечных артерий

В 70% случаев причиной сужения сосудов является атеросклероз, при котором на сосудистых стенках скапливаются холестериновые отложения, образующие бляшки. В 25% случаев патологию вызывают фибромускулярные дисплазии. Изредка провоцирующими факторами служат тромбозы и эмболии почечных артерий, аневризмы, неспецифический аортоартериит, васкулит, нефроптоз, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Повышают риск развития стеноза:

наследственная предрасположенность;
курение;
лишний вес;
хронические патологии почек;
повышенная концентрация холестерина и глюкозы в крови;
злоупотребление жирными блюдами и сладостями;
пожилой возраст.

Симптомы стеноза почечных артерий

головокружением;
болями в области поясницы и живота;
уменьшением мочеиспускания либо полным отсутствием мочи;
кровяными включениями в моче;
учащенным сердцебиением;
одышкой;
мышечной слабостью;
отечностью ног;
тошнотой, рвотой;
лихорадкой;
появление «мушек» перед глазами;
нарушением сна;
ухудшением памяти;
эмоциональной нестабильностью.

Вследствие сужения просвета кровь поступает к клеткам в недостаточном количестве, из-за чего ухудшается фильтрация, повышается давление, развивается почечная и сердечная недостаточность, образуются отеки в легких. При отсутствии лечения почка сморщивается и перестает выполнять свои функции.

Диагностика стеноза почечных артерий

Чтобы выявить стеноз, пациента направляют на диагностическое обследование:

анализ крови на креатин и мочевину;
анализ мочи;
ультразвуковое дуплексное сканирование;
почечную артериографию;
ангиографию;
сцинтиграфию почек;
магнитно-резонансную томографию.

Лечение стеноза почечных артерий

Еще недавно при стенозе почечных артерий удаляли орган. Сейчас появились эффективные методики лечения (как хирургические, так и консервативные).

При медикаментозной терапии выбор лекарственных препаратов зависит от стадии болезни. Врач может назначить диуретики, антигипертензивные препараты, антикоагулянты, статины, фибринолитики, блокаторы ингибиторов АПФ и рецепторов ангиотензина.

Важное значение имеет изменение образа жизни – отказ от курения и спиртных напитков, соблюдение низкоуглеводной диеты, избавление от лишнего веса.

В сложных случаях показана операция:

эндартерэктомия – удаляют тромб;
ангиопластика – расширяют артерию при помощи баллончика;
стентирование – внутрь сосуда помещают стент для расширения и укрепления стенок;
шунтирование – с помощью шунтов создают обходной путь для крови;
протезирование – удаляют часть почечной артерии и заменяют ее протезом;
нефрэктомия – резекция почки.

Почему лечить стеноз почечных артерий лучше в Major Clinic

В нашем медицинском центре прием ведут опытные врачи, которые в своей работе используют высокотехнологическое оборудование ведущих производителей, обеспечивающее высокую информативность диагностики и максимальную точность хирургических вмешательств.

Наши врачи на основе результатов обследования индивидуально подберут комплексное лечение, которое восстановит кровообращение, устранит спазмы, нормализует функционирование почек и позволит возвратиться к обычной жизни.

Медицинский центр Major Clinic находится в центре столицы. К нему легко добраться с любого района Москвы.

Стеноз почечной артерии

По статистическим сведениям ВОЗ, стеноз почечных артерий у нас в стране — это одна из наиболее распространенных причин стремительно возрастающей почечной недостаточности. В основном он поражает пожилых людей. По своей сути стеноз представляет патологическое сужение диаметра одной или сразу обеих почечных артерий, либо их ответвлений. Такое состояние сопровождается снижением перфузии почки. По статистике, чаще всего эта патология диагностируется у людей в возрасте старше 65 лет. Коварство заболевания заключается в том, что при его естественном течении и отсутствии лечения более 70 % пациентов погибают в течении примерно 7 лет.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обратиться к профильному специалисту.

Симптомы

Согласно клинической практике, с проявлениями этого недуга мужчины сталкиваются в два раза чаще, чем женщины. Стеноз почечных артерий характеризуется целым комплексом разнообразных признаков. У конкретного пациента они могут незначительно отличаться, в зависимости от стадии и индивидуальных особенностей организма. Человек со стенозом почек обычно жалуется на:

повышенное артериальное давление;
постоянные головные боли;
мелькание перед глазами «черных точек»;
шум в ушах;
болезненные ощущения в глазах;
снижение остроты зрения;
ухудшение памяти.

При контроле артериального давления обнаруживается его асимметрия в разных конечностях. Нередко возникает боль в области поясничного отдела позвоночника. Также при стенозе этого вида у человека появляются такие симптомы:

частые перепады настроения;
одышка;
мышечная слабость;
нарушение сна;
учащенное сердцебиение.

В анализах мочи обнаруживается содержание белка в небольшом количестве. Также известно, что пациентов со стенозом могут мучить болевые ощущения в загрудинном пространстве. Иногда они иррадиируют в область сердца и левой лопатки.

Причины стеноза артерии почки

Примерно в 73 % случаях этот недуг возникает на фоне артериосклероза. При фибромускулярной дисплазии появляется 25 % случаев стеноза почек. Оставшиеся 5 % пациентов страдают от сужения почечной артерии в результате перенесенных ранее нефрологических патологий. Стеноз могут вызвать:

различные гипоплазии;
нарушения кровоснабжения в почках;
окклюзии почечных артерий;
разрыв артерии.

Вызвать стеноз артерии почки может также повышенное давление. Особенно часто он диагностируется у людей с повышенным АД старше 55 или моложе 30 лет. Кроме того, медики выделяют провоцирующие факторы. К наиболее распространенным относятся:

избыточная масса тела;
чрезмерное содержание сахара в крови;
табакокурение;
преклонный возраст;
увеличенное содержание холестерина в крови;
врожденная патология почек.

Кроме того, с особой осторожностью следует относится к своему здоровью людям, у которых имеется генетическая предрасположенность к стенозу, поскольку научно доказано, что риск развития этой патологии возрастает у тех лиц, в семье которых есть страдающие от почечного сужения.

К какому врачу обратиться?

Почечный артериальный стеноз ни в коем случае нельзя лечить самостоятельно. Его устранение требует только профессионального подхода. Чаще всего эта патология диагностируется такими врачами:

Также может потребоваться вмешательство хирурга. К этому специалисту обращаются за помощью при необходимости проведения операции. Но перед тем как составить курс лечения, врач должен ознакомиться с клинической картиной. Для этого он пообщается с пациентом и выполнит такие действия:

выслушает жалобы больного;
измерит артериальное давление пациента;
поинтересуется, имеются ли у него какие-либо хронические патологии;
с помощью фонендоскопа прослушает сердце.

После этого он сможет составить список необходимых диагностических процедур, которые пациенту следует пройти. Их результаты позволят с большей точностью изучить клиническую картину недуга.

Лечение

Как только предварительный диагноз подтвердится, врач сможет заняться составлением методики борьбы с недугом. В каждом отдельном случае она подбирается в индивидуальном порядке. Лечение стеноза почечной артерии в большинстве случаев является кардиологически-ориентированным. Медикаменты, который рекомендует специалист при этой патологии во многом близки к тем, которые назначаются при ведении больного с ИБС. Как правило, назначаются такие лекарства:

мочегонных препараты;
антигипертензивные средства;
препараты, снижающие уровень холестерина.

Также при почечном стенозе имеет смысл принимать противовоспалительные и антибактериальные средства. Однако в некоторых случаях консервативное лечение не приносит положительных результатов. Особенно оно неэффективно, если сосуд сузился более чем на 70 %. В таком случае медикаментозное лечение не дает контроля над артериальным давлением, не стабилизирует работу почек. Поэтому специалисты назначают оперативное вмешательство.

На сегодняшний день устранить почечный артериальный стеноз можно различными хирургическими методами. Однако самым эффективным считается ангиопластика. Сразу после ее проведения больные ощущают заметное облегчение. Но после операции им требуется соблюдать определенные меры профилактики, которые предотвратят риск развития сердечно-сосудистых патологий. При особых показаниях пациенту проводят протезирование почечной артерии сосудистым трансплантатом или синтетическим протезом.

Диагностика заболевания

Как видно из вышеизложенного, причин для развития почечного стеноза может быть множество, и чтобы составить грамотное лечения, нужно установить истинную. Для этого врач назначит прохождение ряда исследований. Итак, современная диагностика стеноза почечных артерий заключается в таких процедурах:

Дуплексное УЗИ почечных артерий. Точность показателе приближается к 87 % и выше. Стоимость анализа в московских клиниках начинается от 2800 рублей.
Сцинтиграфия. Это исследование позволяет сравнить перфузию правой и левой почек. Информативность метода приближается к 90 %. Цена на услугу в столичных клиниках составляет примерно 5000 рублей.
Магнитно-резонансная ангиография. С помощью МРТ врач получает точное изображение аорты и почечных артерий. Достоверность исследования — 95 % и выше. Цена МРТ почек начинается от 7000 рублей.

Кроме того, в обязательном порядке назначаются лабораторные анализы. Как правило, врач предлагает сдать общие исследования крови, мочи, оценить показатели функции почек и уровень электролитов.

Стеноз и окклюзия почечных артерий

Стеноз почечных артерий – это уменьшение кровотока в одной или обеих главных почечных артериях и их ветвях. Окклюзия почечной артерии – это полная блокада кровотока по одной или обеим почечным артериям или их ветвям. Стеноз и окклюзия обычно происходят вследствие тромбоэмболии, атеросклероза или фиброзно-мышечной дисплазии. Симптомы острой окклюзии включают сильную ноющую боль в пояснице, боль в животе, лихорадку, тошноту, рвоту и гематурию. Может развиться острое поражение почек. Хронический прогрессирующий стеноз обуславливает стойкую гипертензию и может привести к хронической болезни почек. Диагностика осуществляется при помощи методов визуализации (например, КТ-ангиография, магнито-резонансная ангиография). Лечение острой окклюзии проводят при помощи антикоагулянтов и иногда фибринолиза или путем эмболэктомии, хирургической либо интервенционной; возможна комбинация методов. Лечение хронического прогрессирующего стеноза включает ангиопластику со стентированием или созданием хирургического шунта.

Недостаточное кровоснабжение почки ведет к вазоренальной гипертензии Реноваскулярная гипертензия Реноваскулярная гипертензия – повышение артериального давления вследствие частичной или полной окклюзии одной или более почечных артерий или их ветвей. Обычно длительно протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения

Этиология стеноза и окклюзии почечных артерий

Окклюзия может быть острой или хронической. Острая окллюзия обычно носит односторонний характер. Хроническая окклюзия может быть одно- или двусторонней.

Острая окклюзия почечной артерии

Наиболее частой причиной является тромбоэмболия. Эмболы могут исходить из сердца (вследствие фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий – это быстрый нерегулярный предсердный ритм. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные. Прочитайте дополнительные сведения , после инфаркта миокарда Острый инфаркт миокарда (ИМ) Острое поражение миокарда - это миокардиальный некроз в результате резкой обструкции коронарной артерии. Симптоматика данных состояний включает дискомфорт в грудной клетке, сопровождающийся. Прочитайте дополнительные сведения ) или аорты (как атеросклеротические тромбоэмболы Атероэмболия почечных сосудов Атероэмболия почечных артерий – окклюзия почечных артериол атеросклеротическим эмболом, приводящая к прогрессирующей хронической болезни почек. Она возникает вследствие разрыва атероматозных. Прочитайте дополнительные сведения и разрыв аневризмы почечной артерии Аневризмы ветвей аорты Аневризмы могут возникать в любой крупной ветви аорты; такие аневризмы встречаются намного реже, чем аневризмы брюшного или грудного отдела аорты. Симптомы варьируют в зависимости от местоположения. Прочитайте дополнительные сведения .

Быстрая и полная окклюзия крупных почечных артерий за 30–60 минут приводит к инфаркту почки. Инфаркт обычно имеет клинообразную форму, расходящуюся к периферии от пораженного сосуда.

Хронический прогрессирующий стеноз почечной артерии

Около 90% случаев возникают вследствие атеросклероза Атеросклероз Атеросклероз характеризуется образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных артерий; бляшки содержат липиды, воспалительные клетки, гладкомышечные клетки и соединительную. Прочитайте дополнительные сведения (ФМД), которая обычно носит односторонний характер. Менее 1% случаев обусловлены синдромом Такаясу Артериит Такаясу Артериит Такаясу представляет собой воспалительное заболевание, поражающее аорту, ее ветви и легочные артерии. Возникает преимущественно у молодых женщин. Этиология неизвестна. Воспаление сосудов. Прочитайте дополнительные сведения , нейрофиброматозом 1-го типа Нейрофиброматоз Нейрофиброматоз - это группа заболеваний, которые имеют однотипные клинические проявления, но, как предполагают в настоящее время, вызваны различными генетическими причинами. Это заболевание. Прочитайте дополнительные сведения .

Атеросклероз развивается в основном у больных старше 50 лет (чаще мужчин) и обычно затрагивает место отхождения проксимального сегмента почечной артерии от аорты. Хронический прогрессивный стеноз обычно становится клинически очевидным после приблизительно 10 лет существования атеросклероза, приводя к атрофии почки и хронической болезни почек Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения .

ФМД – это патологическое утолщение артериальной стенки, наиболее часто возникающее в дистальном сегменте главной почечной артерии или ее внутрипочечных ветвях. Утолщение, как правило, неоднородно и может вовлекать любой из слоев почечной артерии (но чаще всего поражается медия). Это заболевание развивается в основном у более молодых людей, в особенности у женщин 20–50 лет. Оно встречается более часто среди родственников 1-ой линии пациентов с ФМД и среди людей с присутствием гена ACE1.

Клинические проявления

Клиническая манифестация зависит от быстроты появления окклюзии, ее степени, одностороннего или двустороннего характера поражения и длительности ишемии почек. Стеноз одной почечной артерии часто долгое время остается бессимптомным.

Острая полная окклюзия одной или обеих почечных артерий вызывает постоянную ноющую боль в пояснице, боль в животе, лихорадку, тошноту и рвоту. Могут развиться макрогематурия, олигурия или анурия; гипертония развивается редко. Спустя 24 часа могут появиться симптомы и признаки острого почечного поражения Клинические проявления Острое повреждение почек представляет собой внезапное снижение функции почек в течение нескольких дней или недель, вызывающее накопление азотистых соединений в крови (азотемия) с или без снижения. Прочитайте дополнительные сведения . Если причиной была тромбоэмболия, могут выявляться признаки тромбоэмболического поражения иной локализации (посинение пальцев ног, сетчатое ливедо, поражение сетчатки при исследовании глазного дна).

Хронический прогрессирующий стеноз вызывает артериальную гипертензию Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия – это стойкое повышение систолического артериального давления в покое (≥ 130 мм рт.ст.) и/или диастолического артериального давления (≥ 80 мм рт.ст.). Повышение АД без. Прочитайте дополнительные сведения развиваются медленно.

Диагностика

Диагноз можно предполагать у больных с почечной недостаточностью и:

Симптомами острой окклюзии почечных артерий

Симптомами или признаками тромбоэмболии

Артериальной гипертензией, манифестировавшей до 30 лет и рефрактерной к лечению более чем 3 антигипертензивными препаратами

Исследование крови и мочи производят с целью подтверждения наличия почечной недостаточности. Диагноз подтверждается при визуализирующих исследованиях (см. таблицу Визуализирующие методы при диагностике стеноза или окклюзии почечных артерий Визуализирующие методы при диагностике стеноза или окклюзии почечных артерий ). Применение тех или иных методов определяется состоянием почечной функции и другими особенностями больного, а также доступностью метода.

Иногда исследования (КТ-ангиография, артериография, цифровая субстракционная ангиография) требуют введения внутривенно ионного рентгеноконтрастного препарата, который может быть нефротоксичным; этот риск меньше при использовании неионных гипо- или изоосмолярных контрастных веществ, которые сейчас широко распространены (см. Радиографический контрастых веществ и контраст реакций Рентгеноконтрастные средства и реакции Рентгеноконтрастные средства часто используются в рентгенографии и рентгеноскопии, чтобы очертить границы между тканями со схожей рентгеноконтрастностью. Большинство рентгеноконтрастных средств. Прочитайте дополнительные сведения ). Магнито-резонансная ангиография (МРА) требует использования контраста на основе гадолиния; у пациентов с тяжелой хронической почечной недостаточностью Хроническая болезнь почек Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой длительное прогрессивное снижение почечной функции. Симптомы развиваются медленно и на продвинутых стадиях включают в себя анорексию, тошноту. Прочитайте дополнительные сведения гадолиниевые контрастные препараты связаны с риском системного нефрогенного фиброза, заболевания, которое очень напоминает системный склероз Системная склеродермия Системная склеродермия – это редкое хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза, а также патологическим изменением сосудов кожи, суставов и. Прочитайте дополнительные сведения

Когда результаты других исследований неинформативны или отрицательны, но вероятность окклюзии остается высокой исходя из клинических данных, для окончательной диагностики требуется артериография. Также она может понадобиться до интервенционных вмешательств.

Когда предполагают тромбоэмболическое поражение, может потребоваться проведение электрокардиографии (для выявления фибрилляции предсердий) и лабораторные исследования гемостаза для идентификации излечимых источников эмболии. Для выявления атероматозных поражений в восходящей аорте и ее грудном отделе, а также сердечных источников тромбов и вегетаций на клапанах выполняется чреспищеводная эхокардиография.

Исследование крови и мочи не имеет самостоятельного диагностического значения, однако выполняется для подтверждения почечной недостаточности, на которую указывают повышенный уровень креатинина, азота мочевины и гиперкалиемия. Также могут иметь место лейкоцитоз, макро- или микрогематурия и протеинурия.

Лечение

Восстановление проходимости сосуда при острой окклюзии и при хронической окклюзии в случаях, когда у пациентов имеется стойкая гипертензия или вероятность развития почечной недостаточности

Лечение зависит от этиологии заболевания.

Острая окклюзия почечной артерии

Тромбоэмболические поражения почечных артерий можно лечить путем комбинации терапии антикоагулянтами, фибринолитиками и хирургической либо интервенционной эмболэктомии. Проведение лечения в течение первых 3 часов после появления симптомов связано с высокой вероятностью улучшения функции почек. Тем не менее ее полное восстановление происходит редко, и показатели ранней и поздней смертности остаются высокими из-за внепочечных эмболических поражений и сопутствующего атеросклероза коронарных артерий.

Всем пациентам с тромбоэмболическими состояниями требуется антикоагулянтная Лечение Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это процесс свертывания крови в глубокой вене конечности (обычно это область голени или бедра) или таза. ТГВ является первичной причиной тромбоэмболии легочной артерии. Прочитайте дополнительные сведения

Хирургическое вмешательство по восстановлению проходимости сосудов связано с бóльшим риском смерти по сравнению с тромболитической терапией и не превосходит ее в плане восстановления функции почек. Тем не менее хирургическое вмешательство является методом выбора для больных с травматическим тромбозом почечной артерии, особенно при его выполнении в течение первых нескольких часов. Если у больных с тяжелой почечной недостаточностью нетравматической этиологии не происходит восстановления функции почек после 4–6 недель. лекарственной терапии, хирургическую реваскуляризацию (эмболэктомию) можно рассматривать как вариант лечения, но помогает она немногим.

Если причиной тромбоза являются тромбоэмболы, следует определить источник тромбоэмболии и произвести необходимые лечебные мероприятия.

Хронический прогрессирующий стеноз почечной артерии

Лечение показано для пациентов, которые отвечают одному или нескольким из следующих пяти критериев:

Гипертензия, резистентная к лечению ≥ 3 препаратами

Ухудшение функции почек, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию

Короткий период повышения артериального давления, предшествующий диагностике вазоренальной болезни

Рецидивирующий молниеносный отек легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда. Прочитайте дополнительные сведения

Необъяснимое резкое прогрессирование почечной недостаточности

Лечение производится путем чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА) Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) включают чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) с или без постановки стента. Основными показаниями является лечение таких состояний. Прочитайте дополнительные сведения

Реноваскулярная гипертензия

Лечение может быть неэффективным, если нет восстановления проходимости сосудов (см. Реноваскулярная гипертензия: лечение Лечение Реноваскулярная гипертензия – повышение артериального давления вследствие частичной или полной окклюзии одной или более почечных артерий или их ветвей. Обычно длительно протекает бессимптомно. Прочитайте дополнительные сведения . Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА) или ингибиторы ренина могут применяться при одностороннем стенозе почечных артерий и, если проводится тщательный мониторинг скорости клубочковой фильтрации, – при двустороннем стенозе почечных артерий. Эти препараты могут уменьшать СКФ и увеличивать сывороточные концентрации азота мочевины и креатинина. Если СКФ уменьшается настолько, что это приводит к увеличению уровня сывороточного креатинина, необходимо добавить к схеме лечения блокаторы кальциевых каналов Блокаторы кальциевых каналов Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии: Адренергические модификаторы Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Блокаторы. Прочитайте дополнительные сведения (например, амлодипин, фелодипин) и сосудорасширяющие препараты Прямые вазодилататоры Ряд классов препаратов являются эффективными для первоначального и последующего лечения гипертензии: Адренергические модификаторы Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Блокаторы. Прочитайте дополнительные сведения (например, гидралазин, миноксидил), либо назначить их вместо проводимой терапии.

Справочные материалы по лечению

1. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al: Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 370(1):13-22, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1310753.

Ключевые моменты

Стеноз или окклюзия почечных артерий могут начинаться остро (обычно вследствие тромбоэмболии) или иметь хроническое течение (вследствие атеросклероза или фиброзно-мышечной дисплазии).

Подозрение на острую окклюзию возникает, если у пациента отмечается сильная ноющая боль в боку или животе, иногда лихорадка, тошнота, рвота и/или макрогематурия.

Развитие у пациентов необъяснимой тяжелой или с ранним началом гипертензии вызывает подозрение на хроническую окклюзию.

Методы визуализации сосудов применяются для подтверждения диагноза.

Восстановление проходимости сосудов проводят у пациентов с острой окклюзией и отдельно взятых пациентов (например, с тяжелыми осложнениями или резистентной формой болезни) с хронической окклюзией.

Гипертензия может плохо поддаваться контролю, пока не восстановлена проходимость сосудов, но начинать лечение следует с ингибиторов АПФ, БРА или ингибиторов ренина; необходим тщательный мониторинг СКФ; если происходит снижение СКФ, вместо проводимой терапии назначаются блокаторы кальциевых каналов или сосудорасширяющие препараты.

Читайте также: