Степени дегидратации по Покровскому. Проявления дегидратации при холере

Обновлено: 30.04.2024

1. ХОЛЕРА: КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Вишняков В.А., к.м.н., зав. изолятором
ФКУЗ Иркутский научно-исследовательский
противочумный институт
Роспотребнадзора

2. Определение, кодировка по МКБ-10

Холера (cholera) – острая бактериальная
инфекционная болезнь с фекально-оральным
механизмом передачи, характеризующаяся
диарейным синдромом, обезвоживанием
(дегидратацией) и нарушением водно-солевого
обмена.
А00 – холера
А00.0 – холера, вызванная холерным вибрионом О1,
биовар сholerae, классическая холера
А00.1 – холера, вызванная холерным вибрионом О1,
биовар eltor, холера Эль-Тор
А00.9 – холера неуточненная
Холера, вызванная вибрионом О139 («Бенгал»)

3. Основные факты

Возбудители: холерный вибрион серогруппы О1 биоваров
классического или эльтор, холерный вибрион серогруппы
O139 семейства Vibrionaceae, рода Vibrio.
С 1961 г. по настоящее время ситуация по холере в мире
остается напряженной и расценивается как 7-я пандемия.
Ввиду способности к пандемическому распространению
холера относится к группе болезней, мероприятия в
отношении которых регламентируются Международными
медико-санитарными правилами (2005 г.) – ММСП (2005).
По экологической классификации инфекционных болезней
холеру относят к антропонозам, иногда – с учетом
экологии холерного вибриона – к сапронозам,
ассоциированным с водоемами и их обитателями
(гидробионтами).

4. Основные эпидемиологические данные

Инкубационный период – до 5 суток
(от 10 часов до 5 суток).
Источник инфекции: больной человек, вибриононоситель.
Пути передачи:
- водный;
- пищевой;
- контактно-бытовой.
Факторы передачи:
- вода (питьевая, для хозяйственных целей, открытые
водоемы);
- ил, слизь канализационной системы;
- пища;
- грязные руки, инфицированные предметы.

5. Условия заражения

Нахождение в предшествующие заболеванию 5 дней в
неблагополучном по холере населенном пункте, районе,
иностранном государстве;
Уход за больным диареей;
Использование для питья необеззараженной воды;
Использование для купания и других нужд воды открытого
водоема;
Употребление в пищу слабосоленой рыбы домашнего
изготовления, креветок, раков, крабов, морской капусты и
других продуктов с недостаточной термической обработкой;
Употребление в пищу овощей и фруктов, привезенных из
неблагополучных по холере районов;
Работы, связанные с эксплуатацией открытых водоемов
(водолазы, рыбаки), обслуживанием канализационных и
водопроводных сооружений.

6. Сезонность, восприимчивость, иммунитет

Сезонность в эндемичных районах:
летне-осенний период года в связи с активизацией путей
передачи возбудителей.
Завозные случаи в России могут иметь место в любое
время года.
Восприимчивость к холере всеобщая и высокая.
Группы риска:
- дети;
- пожилые люди;
- лица с пониженной кислотностью желудочного сока,
страдающие анацидными гастритами, некоторыми
формами анемии и глистных инвазий.
Иммунитет: относительно стойкий, видоспецифический,
антитоксический.

7. Исторические сведения

«Колыбель» инфекции междуречье Ганга и
Брахмапутры, полуостров
Индостан.
Cholera – от греч. chole «желчь»
и rheo «истекать, течь»
(Гиппократ).
С 1817 по 1926 г. – выход
холеры за пределы
эндемических очагов с
развитием 6 пандемий.
Ф.Пачини (1853–1856),
Э.Недзвецкий (1872–1874) и
Р.Кох (1883–1885) описали
классического возбудителя
холеры.
1906 г.- открытие Ф.Готшлихом
на карантинной станции Эль-Тор
(Синай) вибриона Эль-Тор

8. Патогенез

Белковый энтеротоксин
(холероген, экзотоксин)
связь со
специфическим рецептором энтероцитов
(GМ1 ганглиозидом)
Нейраминидаза
образует из ганглиозидов
специфический рецептор
Комплекс
холероген + специфический рецептор
активизация аденилатциклазы
Увеличение образования АМФ (аденозинмонофосфата)
включение ионного насоса
секреция воды и электролитов из клетки в просвет тонкого кишечника

9. Степени дегидратации (В.И. Покровский и др.)

Степень дегидратации
I степень
Легкая форма,
потеря жидкости 1-3 %
от массы тела
II степень
Среднетяжелая форма,
потеря жидкости 4-6 %
от массы тела
Клинические симптомы
жидкий стул до 10 раз в
сутки, испражнения носят
каловый характер, хорошее
самочувствие, отсутствие
обезвоживания.
Удельный вес плазмы
1,021-1,023 г/см3
стул частый до 15-20 раз в
сутки в виде рисового
отвара
рвота без тошноты,
мучительная жажда,
олигурия.
Удельный вес плазмы
1,023 -1,025 г/см3

10. Степени дегидратации (В.И. Покровский и др.)

11. Клиническое течение

Типичное течение:
- Легкая форма
- Среднетяжелая форма
- Тяжелая форма
Атипичное течение:
- Стёртая форма
- Молниеносная форма
Субклиническое течение
- вибриононосительство

12. Типичное клиническое течение

Острое начало;
Непреодолимые позывы на дефекацию;
Болей в животе и тенезмов нет;
Урчание, переливание жидкости в животе;
Стул в виде «рисового отвара»;
Температура чаще нормальная;
Жажда, мышечная слабость;
Рвота: без тошноты, фонтанирующая;
Тургор кожи снижен, «рука прачки»;
Тяжелое течение: симптомы «тёмных очков»,
«заходящего солнца», facies chorelica.

13. Атипичные клинические формы

«Сухая холера»:
- нет диареи и рвоты,
- быстрое развитие дегидратационного шока,
- у ослабленных лиц.
Молниеносная форма:
- тяжелейшая диарея, быстрое обезвоживание,
- дегидратационный шок и смерть.
Дети первых лет жизни:
- быстрая декомпенсация водно-электролитного
баланса,
- гипокалиемия, судороги, энцефалопатия, гибель.

14. Сигнальные клинические признаки

Острое и часто внезапное начало болезни.
ДИАРЕЯ (ЭНТЕРИТ), ОБЕЗВОЖИВАНИЕ.
Общая слабость, жажда, сухость слизистых оболочек и кожных покровов.
Осиплость голоса, в тяжелых случаях афония.
АД в норме или снижено, пульс слабый, частый (при выраженном
обезвоживании).
Снижение тургора кожи: взятая в щепотку кожа на тыльной поверхности кисти
долго не расправляется (в норме: мгновенно), симптом «руки прачки» при
выраженном обезвоживании.
Рвота без тошноты.
Характерный стул: быстро теряет каловый характер, до 10-20 раз в сутки,
обильный, водянистый, по типу «рисового отвара».
Отсутствует боль в животе и при дефекации. Иногда дискомфорт или
умеренные боли в околопупочной области.
Нет тенезмов.
Урчание или переливание жидкости при пальпации живота.
Температура тела чаще в норме или снижена (при выраженном
обезвоживании).

15. Дифференциальный диагноз

Эпидемиологический анамнез.
Раннее бактериологическое исследование испражнений.
-
-
-
Дифференциальный диагноз проводят:
с отравлением грибами (анамнестические данные, болевой синдром);
с отравлением клещевиной (анамнестические данные);
с отравлениями неорганическими и органическими ядами (групповые
отравления, результаты химического анализа);
с пищевыми токсикоинфекциями, сальмонеллёзом (болевой синдром,
повышение температуры, сравнительно редкое развитие
заболевания до степени алгида, данные бактериологического
исследования);
с ботулизмом (тошнота, рвота, головокружение, комплекс
нервнопаралитических явлений, анамнез и данные лабораторных
исследований);
с шигеллёзом (лихорадочная реакция, тенезмы, схваткообразные
боли в животе, симптомы гемоколита, стул со слизью и кровью).

16. Лечение: основные принципы

Обязательная госпитализация.
Патогенетическая терапия:
регидратация и реминерализация.
Регидратация:
1) первичная,
2) корригирующая.
Способы регидратации:
1) Внутривенное введение полиионных растворов,
2) Пероральное введение жидкости.

17. Полиионные растворы для регидратации

«Трисоль» - раствор 5,4,1, или раствор №1
(на 1 л апирогенной бидистиллированной воды берут 5г
натрия хлорида, 4г натрия гидрокарбоната, 1г калия
хлорида);
«Квартасоль» (на 1 л воды - 4,75г натрия хлорида, 1,5г
калия хлорида, 2,6г натрия ацетата и 1г гидрокарбоната);
«Ацесоль» (на 1л воды 5г натрия хлорида, 2г ацетата
натрия, 1г калия хлорида);
«Хлосоль» (на 1л воды 4,75г натрия хлорида, 3,6г натрия
ацетата, 1,5г калия хлорида);
«Лактасоль» (на 1л воды 6,1г натрия хлорида, 3,4г натрия
лактата, 0,3г натрия гидрокарбоната, 0,3г калия хлорида,
0,16г кальция хлорида, 0,1г магния хлорида);
Раствор «ВОЗ» (на 1л воды 4г натрия хлорида, 1г калия
хлорида, 5,4г натрия лактата и 8г глюкозы).

18. Антибактериальные препараты для лечения холеры

Наименование
препарата
Способ
применения
Разовая доза, г
Кратность
применения
в сутки
Суточная доза, г
Курсовая
доза, г
Продолжите
льность
курса,
сутки
Доксициклин
внутрь
0,2 -1-й день,
затем по 0,1
1
0,21-й день,
затем по 0,1
0,6
5
Ципрофлоксацин
внутрь
0,5
2
1,0
5,0
5
Цефтибутен
внутрь
0,2
2
0,4
2,0
5
Тетрациклин
внутрь
0,3-0,5
4
1,2-2,0
6,0-10,0
5
Офлоксацин
внутрь
0,4
2
0,8
4,0
5
Пефлоксацин
внутрь
0,4
2
0,8
4,0
5
Норфлоксацин
внутрь
0,4
2
0,8
4,0
5
Ломефлоксацин
внутрь
0,4
1
0,4
2,0
5
Левомицетин
внутрь
0,5
4
2,0
10,0
5

19. Выписка и диспансерное наблюдение

Выписка больных из стационара производится обычно на
8–10-й день после клинического выздоровления и трех
отрицательных результатов бактериологического
исследования испражнений и однократного исследования
желчи (порции В и С).
Бактериологическое исследование проводится не ранее
чем через 24–36 ч после отмены антибиотиков в течение
3 дней подряд. Первую порцию каловых масс берут после
дачи больному солевого слабительного (20–30 г сульфата
магния).
Реконвалесценты холеры подлежат диспансерному
наблюдению с бактериологическим исследованием
испражнений в течение первого месяца 1 раз в 10 дней и
желчи однократно, в последующем – испражнений 1 раз в
месяц в течение 1 года.

20. Профилактика холеры

Система мероприятий по профилактике
холеры:
1) предупреждение заноса инфекции в
нашу страну из неблагополучных
районов,
2) эпидемиологический надзор,
3) улучшение санитарно-коммунального
состояния населенных мест.

21. Мероприятия в эпидемическом очаге

1. обязательная госпитализация, обследование и лечение
выявленных больных холерой и вибриононосителей;
2. активное выявление заболевших путем подворных
обходов, провизорная госпитализация и обследование на
холеру всех больных острыми желудочно-кишечными
заболеваниями;
3. выявление лиц, имевших контакт с больным, изоляция их
или только медицинское наблюдение в течение 5 дней,
бактериологическое обследование на холеру;
4. эпидемиологическое обследование в очаге;
5. текущая и заключительная дезинфекция;
6. санитарно-гигиенические мероприятия и
информационно-разъяснительная работа;
7. эпидемиологический анализ вспышки.

22. Специфическая профилактика

Оральные холерные вакцины (oral cholera vaccines –
OCV): двухдозовый режим вакцинации с интервалом не
менее 2 недель.
Контингент:
Местное население эндемичных территорий;
Местное население в условиях вспышек и эпидемий;
Путешественники.
Dukoral® (WC-rBS): оптимальна для
путешественников, 65%-ная защита на 2 года.
Shanchol™ и Euvichol® (BivWC): при вспышках и
эпидемиях, 65%-ная защита на 5 лет.

Степени дегидратации по Покровскому. Проявления дегидратации при холере

В последние годы получила всеобщее признание клиническая классификация холеры, предложенная В.И. Покровским с сотр., основанная на определении количества водно-электролитных потерь. Различают 4 степени обезвоживания-дегидратацию I, II, III, IV степени или декомпенсированное обезвоживание.

При I степени дегидратации - жидкий стул и рвота не чаще 2-5 раз в сутки; общие потери жидкости не превышают 3% массы тела. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы на слабость, сухость во рту, жажду. Физико-химические и гематологические показатели остаются в пределах нормальных величин. Длительность болезни 1-2 дня.

При дегидратации II степени потери жидкости составляют 4-6% массы тела. Стул обильный, частый, достигает 10 и более раз в сутки, типичный для холеры, повторяющаяся рвота. Быстро нарастает обезвоживание. Жалобы на резкую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа бледная с цианотичным оттенком, на губах и пальцах рук - сухая, тургор кожи снижен.

Появляются осиплость, кратковременные судороги икроножных мышц, стоп, кистей, подергивание жевательных мышц. Тахикардия, гипотония, олигурия. Гемоконцентрация и нарушения содержания электролитов крови (гипокалиемия, гипохлоремия) непостоянны.
Длительность болезни 3-4 дня. Компенсация водных потерь возможна на фоне обычного, несколько увеличенного приема питьевых жидкостей.

При дегидратации III степени (6-9%) - с начала болезни большая частота и объем стула и рвоты, с постоянными позывами; сильная жажда, выраженные болезненные судороги верхних и нижних конечностей. Имеются все симптомы обезвоживания: осиплость достигает афонии, цианоз, снижен тургор кожи (вызываемые кожные складки на животе, предплечьях и голенях долго не расправляются).

Пульс частый, слабого наполнения. АД снижена, возможен коллапс, олиго- и анурия. Температура тела понижается до 35,5-36°С. Язык сухой, живот при пальпации урчит, слегка болезнен. Сгущения крови умеренные, снижены калий и хлор в крови при относительной гипернатриемии. Это состояние обезвоживания относится к неустойчивой компенсации, но в отличии от IV степени дегидратации еще отсутствуют клинически выраженные органные изменения, а имеющиеся нарушения легко компенсируются адекватным инфузионным или пероральным введением водно-электролитных растворов.

При дегидратации IV степени - обезвоживание развивается стремительно вследствие беспрерывных дефекаций и частой обильной рвоты. За первые 10-12 ч от начала болезни обезвоживание достигает 10% и более от исходной массы тела. Эта форма болезни до появления современной классификации холеры называлась алгидной (algor - холод), а три предыдущие степени обезвоживания соответственно называли энтерической и гастроэнтерической формами холеры разной тяжести (по классификации Г.П. Руднева). Симптомы обезвоживания при IV степени достигают наивысшей выраженности: кожные покровы холодные (температура тела 35,0°С и ниже), синюшные, липкие; продолжаются генерализованные судороги. Тургор кожи снижен -«руки прачки». Черты лица заострены, «темные очки» вокруг глаз. Больные в прострации. Состояние гиповолемического шока. ЧДД до 50-60 в минуту, тахикардия и анурия.

Вследствие паретического состояния кишечника рвота и понос могут прекратиться. С началом инфузионной терапии они вновь появляются, продолжаются какое-то время и начинают регрессировать под влиянием проводимого лечения и прекращаются вовсе; появляются мочеотделение, комочки кала в испражнениях.

В крови высокий гематокрит (Ht > 59%), количество эритроцитов увеличивается до 7x10 6 в 1 мкл, лейкоцитов до 20-60x10 3 в 1 мкл с увеличением юных и палочкоядерных форм; повышена вязкость крови; гипокалиемия до 2,5 ммоль/л, метаболический ацидоз. На ЭКГ -признаки перегрузки правых отделов сердца.

На фоне проводимого лечения, при введении адекватных объемов водно-солевых растворов, признаки алгида постепенно исчезают: больные становятся контактными, появляется голос, исчезают судороги, цианоз, температура тела достигает нормальных цифр. Длительность диарейного периода 3-7 дней в зависимости от эффективности проводимого лечения.
Продолжительное время сохраняются астения, возможно учащенная дефекация при оформленном стуле, так как некоторое время сохраняется усиленная моторика ЖКТ.

При холере распространено вибриононосительство, которое имеет большое значение в поддержании эпидемии холеры. Различают следующие виды вибриононосительства:
1) реконвалесцентное - у лиц, перенесших клинически выраженную холеру;
2) реконвалесцентное носительство - у лиц со стертой или легкой формой холеры, которые удается распознать после изучения анамнеза;
3) транзиторное носительство, выявляемое у иммунных к холере и в инкубационном периоде болезни при обследованиях в эпидемических очагах;
4) бессимптомное носительство у лиц, страдающих другой патологией ЖКТ.

До разработки эффективного метода лечения холеры - регидратационной терапии бывали осложнения: холерный тифоид, ОПН, которые так же, как повторный коллапс и алгид, в настоящее время не должны иметь места при адекватном восполнении водно-солевых потерь.

Возможны тромбофлебиты в связи с интенсивной внутривенной регидратационной терапией водно-солевыми растворами и пирогенные реакции на их введение (при несоблюдении правил приготовления апирогенной воды).

Степени дегидратации по Покровскому. Проявления дегидратации при холере

Холера - острая кишечная антропонозная инфекция. Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей, рвотой, быстрейшей потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.

Распространяется, как правило, в форме эпидемий. Эндемические очаги располагаются в Африке, Латинской Америке, Индии (Юго-Восточной Азии).

Воротами инфекции является пищеварительный тракт. Холерные вибрионы часто погибают в желудке вследствие наличия там хлористоводородной (соляной) кислоты. Заболевание развивается лишь тогда, когда они преодолевают желудочный барьер и достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин.

Симптомы Холеры:

При стертых формах холеры может быть лишь однократно жидкий стул при хорошем самочувствии больных и отсутствии обезвоживания. В более выраженных случаях заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или, с самого начала, водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются, они не сопровождаются болевыми ощущениями. Испражнения выделяются легко, интервалы между дефекациями сокращаются, а объем испражнений с каждым разом увеличивается. Испражнения имеют вид «рисовой воды»: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3-5 раз за сутки, общее самочувствие остается у них удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к поносу присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид «рисового отвара», как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты обезвоживание - эксикоз - быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с «меловым налетом», кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объеме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развивается умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится 4-5 дней.

Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие очень обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таковым уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и мышц живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой - «рука прачки». Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальпации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Печень, селезенка не увеличены. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110-120 уд/мин. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст. сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно.

Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3-12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34-35,5°С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела - дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации, сонливость переходит в сопор, далее в кому. Расстройство сознания совпадает по времени с нарушением дыхания - от частого поверхностного к патологическим типам дыхания (Чейна-Стокса, Биота). Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «темные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, тело сведено судорогами (поза «борца» или «гладиатора» в результате общих тонических судорог). Живот втянут, при пальпации определяется судорожное сокращение прямых мышц живота. Судороги болезненно усиливаются даже при легкой пальпации живота, что вызывает беспокойство больных. Тяжелые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые формы, малоотличимые от поносов другой этиологии.

У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело. Дети хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у них возникает вторичное поражение центральной нервной системы: наблюдаются адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушение сознания вплоть до развития комы. У детей трудно определить первоначальную степень дегидратации. У них нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие относительного большого внеклеточного объема жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать детей для наиболее достоверного определения у них степени дегидратации. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: частое повышение температуры тела, более выраженные апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии. Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами. При экстренном возмещении потерь жидкости и электролитов нормализация физиологических функций происходит достаточно быстро и летальные исходы встречаются редко. Основные причины смерти при неадекватном лечении больных - это гиповолемический шок, метаболический ацидоз и уремия в результате острого некроза канальцев.

Диагностика Холеры:

Профилактика Холеры:

Комплекс профилактических мероприятий проводят в соответствии с официальными документами.

В организации профилактических мероприятий предусматриваются выделение помещений и схемы их развертывания, создание для них материально-технической базы, проведение специальной подготовки медицинских работников. Проводится комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, удалению и обеззараживанию нечистот, санитарно-гигиенический контроль за питанием и водоснабжением. При угрозе распространения холеры активно выявляют больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями с обязательной их госпитализацией в провизорные отделения и однократным исследованием на холеру. Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру. Усиливается контроль за охраной водоисточников и обеззараживанием воды. Проводится борьба с мухами.

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры:

ограничительные меры и карантин;
выявление и изоляция лиц, соприкасающихся с больными, вибриононосителями, а также с зараженными объектами внешней среды;
лечение больных холерой и вибриононосителей;
профилактическое лечение;
текущая и заключительная дезинфекции.

За лицами, перенесшими холеру или вибриононосительство, устанавливается диспансерное наблюдение, сроки которого определяются приказами Министерства здравоохранения. Профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия в населенных пунктах проводятся в течение года после ликвидации холеры.

Памятка по профилактике холеры для туристов

Холера – опасная инфекционная болезнь, протекающая с симптомами диареи (понос) и рвоты, приводящими при несвоевременном обращении и самолечении к обезвоживанию (потери жидкости) организма за короткий промежуток времени.

Период инфицирования холерой до первых клинических проявлений может колебаться от нескольких часов до пяти суток.

Рекомендации для всех туристов:

Не употреблять воду для питья и для бытовых целей (мытья овощей, фруктов, игрушек и других предметов) из случайных источников;

Воздержаться от использования льда для охлаждения различных напитков;

Купаться в водоемах, разрешенных для организованного отдыха, не полоскать горло и глотать воду, особенно натощак;

Не ловить самостоятельно крабов, мидий, рыбу и другие продукты моря, океана и других водных объектов (озеро, река и т.д.);

Не употреблять сырые и недостаточно термически обработанные продукты моря, океана и других водных объектов (озеро, река и т.д.);

Не употреблять пищевые продукты, фрукты и овощи, купленные у уличных и других случайных торговцев;

Употреблять подкисленную (лимонной кислотой) воду, соки;

Регулярно и тщательно мыть руки.

Если вы путешествуете с семьей или друзьями - убедитесь, что они тоже соблюдают эти меры предосторожности.

Помнить! Группами риска при холере являются дети, а также лица, страдающие гастритами с пониженной кислотностью, перенесшие резекцию желудка, употребляющие алкоголь.

При наличии грудных детей особенно тщательно соблюдать следующие меры профилактики:

перед кормлением ребенка тщательно вымыть руки и обработать грудь чистой водой (бутилированной, кипяченой);
не мыть грудь водой из моря, океана, реки, озера, где Вы отдыхаете (купаетесь и т.д.);
смеси для кормления разводить только кипяченой водой;
посуду ребенка мыть в кипяченой воде, хранить в пакетах, недоступных для других детей;
при появлении поноса у ребенка немедленно обратиться к медицинскому работнику;
ни в коем случае не заниматься самолечением;
ежедневно мыть детские игрушки водой с мылом.

Если у матери появились симптомы диареи, необходимо соблюдать указанные меры при кормлении ребенка грудью.

При появлении первых симптомов диареи (поноса):

позвоните по телефону, указанному в страховом медицинском свидетельстве;
вызовите медицинского сотрудника в гостиницу, поставив его в известность о симптомах заболевания;
не занимайтесь самолечением!

При заболевании, не исключающем кишечную инфекцию, в пути следования домой или в течение 5 дней после прибытия необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью к врачу и проинформировать его о Вашем посещении эндемичной по холере страны.

Степени дегидратации по Покровскому. Проявления дегидратации при холере

Медицинская микробиология:

Клинические проявления холеры и степени обезвоживания по Покровскому

Инкубационный период длится от 1 до 5 дней, но, как правило, составляет 2-3 дня. Болезнь начинается остро, чаще в ночное время с императивно безболезненного позыва к дефекации. Стул обильный, вначале калового характера, оформленный, затем жидкий, водянистый мутно-белого цвета с плавающими хлопьями, напоминающий рисовый отвар. Вслед за диареей появляется рвота; вскоре рвотные массы становятся водянистыми и также напоминают рисовый отвар.

Нарастает общая слабость, сухость во рту, жажда, снижение аппетита. Продолжающаяся диарея и неукротимая рвота приводят к обезвоживанию, обессоливанию, развивается метаболический ацидоз.

По классификации, предложенной В.И. Покровским (1978), тяжесть заболевания определяется степенью обезвоживания. Различают четыре степени обезвоживания: I степень предполагает потерю жидкости до 3% от массы тела, II степень — 4-6%, III степень — 7-9%, IV степень — 10% и более (декомненсированное обезвоживание).

Дегидратация I степени встречается наиболее часто, симптомы холеры не выражены, заболевание носит абортивный характер. Продромальный период продолжительностью около суток характеризуется недомоганием, головокружением, слабостью, легкой тошнотой и субфебрилитетом. Затем появляется разжиженный или кашицеобразный стул от 3-4 до 10 раз в сутки, необильный. Продолжительность диареи не более 3 сут. Рвота наблюдается примерно у половины заболевших. Кожа влажная, тургор не изменен, цианоза нет, у части больных имеет место сухость слизистой оболочки рта. Нарушение гемодинамики не наблюдается.

Дегидратация II степени регистрируется примерно у 20% больных. Продромальный период не выражен и кратковременен. Болезнь начинается с появления жидкого стула, который быстро становится водянистым, у части больных напоминает рисовый отвар. Нарастает слабость, возникают головокружение и обморочные состояния. Характерны сухость во рту, бледность и сухость кожи, у части больных отмечается снижение тургора кожи, цианоз и акроцианоз. Общая потеря жидкости — 5-6 л.

Температура тела — нормальная или субнормальная, у части больных отмечается тахикардия, артериальная гипотония и олигоурия. Иногда возникают судороги мышц конечностей. В капиллярной крови признаки гемоконцентрации минимальные (Ht+ 0,46-0,50), электролитные нарушения носят компенсированный характер. Часто отмечаются компенсированный или субкомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,36-7,40), гипокалиемия и гипохлоремия.

Дегидратация III степени наблюдается у 10% заболевших холерой. Болезнь начинается остро и III степень обезвоживания развивается через 10-12 ч. Стул жидкий, водянистый, типа рисового отвара. Рвота более 20 раз в сутки, рвотные массы неотличимы от стула. Характерны адинамия, жажда, возбуждение, раздражительность, судороги мышц (чаще всего икроножных). Черты лица заострены, глазные яблоки западают, наблюдается симптом «темных очков». Тургор кожи снижен. Температура тела у 1/3 больных субнормальная. Голос часто изменен, осипший, речь шепотом. Выявляется тахикардия и артериальная гипотония, в 3/4 случаев имеет место олигурия, в 1/4 — анурия.

Умеренно выражена гемоконцентрация (Ht+ 0,50-0,55), развивается метаболический ацидоз (pH 7,3-7,36), гипокалиемия, гипохлоремия.

Дегидратация IV степени — алгидная форма холеры. Развивается гиповолемический шок. Судороги, цианоз, снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек наблюдаются у всех больных. Характерны также гипотермия, отсутствие периферического пульса и резкое понижение артериального давления, тахипноэ, анурия и афония. Кожа холодная на ощупь, покрыта липким потом. Цианоз приобретает фиолетово-черную окраску, у части пациентов развивается общая синюшность. Черты лица больного заострены, глаза запавшие, синюшные круги под глазами (симптом «темных очков»), глазные яблоки обращены вверх, щеки вваливаются. Лицо и облик больного выражают страдание.

Судороги мышц частые, периоды расслабления почти не выражены, развивается спазм пальцев рук в виде «руки акушера», стопы застывают в резко разогнутом положении («конская стопа»). Судорожные сокращения мышц диафрагмы вызывают мучительную икоту. Температура тела снижается до 34,5°С, кожа теряет эластичность, характерна морщинистость кистей рук («руки прачки»). Пульс не определяется, тоны сердца едва слышны, сердечные сокращения аритмичны, дыхание поверхностное, аритмичное, 40-60 в 1 мин. В ряде случаев наблюдается дыхание Куссмауля. Анурия выявляется у всех больных. Сознание сохранено, развивается прострация. Гемоконцентрация выражена (Ht>0,55), декомпенсированный ацидоз (рН<7,3).

Для периферической крови характерны эритроцитоз (до 7,0 • 10 12 /л), лейкоцитоз (до 20-60 • 10 9 /л), нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. На ЭКГ определяются признаки легочной гипертензии с диастолической перегрузкой правых отделов сердца и тахикардией.

Холера, обусловленная V. cholerae O1, biotype eltor (Hly+, ctx-), по своим клиническим проявлениям не отличается от острой кишечной инфекции, этиологическим фактором которой являются условно патогенные микроорганизмы. Данная форма холеры выявляется в основном у лиц с ослабленной резистентностью желудочно-кишечного тракта (хронические заболевания желудка и кишечника, дискинезии желчных путей, гепатиты различной этиологии, оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте и т.д.). При этом заболевания имеют легкое течение (93%), течение средней тяжести наблюдается в 7% случаев и развивается, как правило, на фоне уже имеющегося поражения ЖКТ.

Заболеваемость людей холерой, обусловленной неэпидемическими холерными вибрионами, характеризуется как спорадическая, на фоне обнаружения соответствующих микроорганизмов в воде поверхностных водоемов.

Холера

Холера — это тяжелое инфекционное заболевание, приводящее к тяжелому обезвоживанию из-за массивной потери жидкости из плазмы крови, вне- и внутриклеточного пространства организма.

Вызывается бактерией Vibrio cholerae и сопровождается массивной диареей. Холера наиболее распространена в районах с плохими санитарными условиями и в основном возникает в форме вспышек. Если человека не лечить, инфекция часто заканчивается летальным исходом.

Холера относится к категории особо опасных карантинных инфекций. Это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Vibrio cholerae. Возбудитель поражает стенки желудка и кишечника, что ведет к тяжелой диарее и неукротимой рвоте (зачастую с желчью). Отсюда и название болезни: «холера» в переводе с немецкого означает «река желтой желчи». Выделяют две так называемые серогруппы холерных бактерий, которые могут вызывать эпидемии у человека: О1 и О139. Они подразделяются на дополнительные подформы.

Бактерии холеры живут в прибрежных пресных и солоноватых водах по всему миру при температуре выше десяти градусов по Цельсию. Однако болезнь, которую они вызывают, широко распространена только в Азии, Африке и Южной Америке, особенно в регионах с плохим снабжением питьевой водой и плохими гигиеническими условиями, такими как районы проживания беженцев. В промышленно развитых странах холера встречается лишь изредка, причем больные обычно заражаются во время поездок за границу.

Холера известна с начала письменной истории. Первоначально она встречалась исключительно локально в дельте Ганга. С 19 века холера распространилась по всему миру, протекая в виде нескольких пандемий. На сегодняшний день, согласно резолюции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), холера считается одной из болезней, требующих карантина, наряду с желтой лихорадкой, чумой и оспой. Поэтому пациентов помещают на карантин до тех пор, пока не исчезнет риск заражения других людей.

Причины

Причина холеры — бактерия Vibrio cholerae, которая вызывает болезнь. Возбудитель попадает в желудочно-кишечный тракт человека через рот. Микробы чувствительны к кислоте, поэтому они обычно погибают от соляной кислоты в желудке. Однако, если проглатывается очень большое количество бактерий или если у людей вырабатывается мало кислоты, достаточное количество микробов может выжить при прохождении через желудок.

Они продолжают путь в тонкую кишку, где размножаются и прикрепляются к слизистой оболочке. Затем они производят яд, называемый холерным токсином. Он проникает через слизистую оболочку и вызывает высвобождение огромного количества воды и солей (электролитов) внутрь кишечника, которые затем выделяются при диарее.

Холерой чаще всего заражаются через питьевую воду, загрязненную фекалиями или рвотными массами больных людей. Загрязненная пища также может стать возможным источником инфекции. Есть люди, которые заражаются холерными бактериями и выделяют их, но сами не заболевают.

Холера чаще встречается в районах с высокой плотностью населения и плохими санитарно-гигиеническими условиями. Она считается «болезнью бедных», потому что холерой заболевают истощенные, ослабленные или люди, страдающие от других патологий. Кроме того, особенно страдают маленькие дети и пожилые люди.

Симптомы холеры

Симптомы холеры появляются внезапно. Они очень похожи на другие диарейные заболевания, особенно в начале. Основные проявления:

Рвота водянистым содержимым желудка, кровью и желчью.

Диарея обычно мутная, становится все более водянистой и содержит молочно-белые хлопья слизи. Поэтому его называют стулом в форме рисового отвара. Из-за массивной потери жидкости, вызванной диареей (до 20 литров в день) организм может страдать от опасного для жизни обезвоживания. Потеря воды и соли также вызывает следующие симптомы холеры:

высокий, хриплый голос («vox cholerica»);

впалое лицо, впалые глаза;

слабый пульс на конечностях;

низкое кровяное давление;

учащенное сердцебиение (тахикардия);

холодные руки и ноги с крайне сухой морщинистой кожей.

В ходе заболевания вначале может возникать задержка мочи (неспособность к мочеиспусканию, поскольку вся вода уходит со стулом и рвотой). Затем это может привести к почечной недостаточности, нарушению сознания и недостаточности кровообращения, что может привести к летальному исходу.

Возможные осложнения и риски

Инкубационный период холеры (время между заражением и появлением симптомов) обычно составляет два-три дня. В большинстве случаев инфекция протекает в легкой форме, иногда вообще без каких-либо симптомов, и проходит в течение нескольких дней.

В тяжелых случаях возникает многократный водянистый понос, иногда со рвотой. Больные теряют много жидкости и солей, что без лечения может привести к мышечным судорогам, циркуляторному коллапсу, шоку и смерти. Однако если своевременно компенсировать потерю воды и солей, смертность от холеры может быть снижена до уровня менее одного процента. Своевременное лечение очень важно, особенно для детей и пожилых людей! После преодоления болезни остается лишь ограниченный иммунитет против возбудителя. Это означает, что пострадавшие могут снова заразиться холерой.

Диагностика

Если подозревается холера, врач сначала расспросит об истории болезни (анамнезе). Например, он задаст вам следующие вопросы:

Вы были за границей в последнее время?

Вы пили воду из-под крана или ели сырые продукты?

Когда впервые появились симптомы?

Сколько раз в день у вас бывает диарея?

Можете ли вы описать диарею?

Вы страдаете от рвоты или болей в животе?

Затем следует физикальное обследование. Помимо прочего, врач измерит пульс и пощупает живот.

Для диагностики холеры берется образец стула. Его исследуют в лаборатории на патогены либо под микроскопом, либо после выращивания бактерий в культуре. Рвотные массы и секрет тонкой кишки (дуоденальный сок) также подходят в качестве биоматериала.

Как лечить холеру

При подозрении на холеру терапию необходимо начинать немедленно в стационаре! Таким образом можно положительно повлиять на течение и исход заболевания.

Наиболее важным является симптоматическое лечение. Большие потери жидкости и солей должны быть восполнены максимально быстро и полностью. В легких случаях пациенту дают пить глюкозно-солевые растворы в больших количествах. Также возможно введение жидкости и солей (электролитов) в виде инфузий в вену. При тяжелом состоянии вливания проводят параллельно в две-три вены.

Назначение антибиотиков занимает второе место в лечении холеры. Это активные ингредиенты, которые убивают бактерии или останавливают их размножение. В случае холеры используются классы антибиотиков, такие как хинолоны или макролиды.

Профилактика

Лучший способ предотвратить холеру — соблюдать правила гигиены пищевых продуктов и питьевой воды. Как путешественник в районы распространения холеры, вы должны соблюдать простые правила:

Пейте только кипяченую или минеральную воду из запечатанных бутылок.

Не используйте водопроводную воду для чистки зубов или мытья посуды.

Избегайте кубиков льда в своем напитке.

Не употребляйте сырые продукты.

Регулярно дезинфицируйте руки, особенно перед едой.

Есть прививка от холеры. Он состоит из двух доз вакцины и вводится перорально, т.е. принимается внутрь. Однако вакцинация против холеры в обычных условиях не рекомендуется, поскольку она обеспечивает лишь ограниченную защиту от болезни. Он нужна, когда этого требует страна назначения или когда люди работают в качестве спасателей в регионе, пораженном холерой.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

Hof, H. & Schlüter, D.: Duale Reihe — Medizinische Mikrobiologie, Georg Thieme Verlag, 8. Auflage, 2022

Читайте также: