Токсичность иммунотерапии и ее последствия

Обновлено: 25.02.2024

Токсичность иммунотерапии и ее последствия

Иммунотерапия подразумевает использование антител и их фрагментов в лечебных целях. Антитела представляют собой сложные гликопротеины, синтезируемые В-лимфоцитами и плазматическими клетками; они являются производными иммуноглобулинов G (IgG), М (IgM) и A (IgA). Главный иммуноглобулин в кровотоке — IgG; его же обычно применяют и в терапевтической практике.

Каждая молекула иммуноглобулина состоит из двух класс-специфичных тяжелых и двух легких цепей, соединенных таким образом, что образуется 2 участка связывания. IgG можно расщепить ферментом пепсином, получив антигенсвязывающий фрагмент F(ab)2 с двумя участками связывания и кристаллизующийся фрагмент Fc с молекулярной массой около 60 000, не участвующий в связывании антигена.

IgG можно также расщепить папаином, получив 2 идентичных фрагмента Fab с молекулярной массой у каждого примерно 50 000 и единственным участком связывания, а также константный фрагмент Fc, аминокислотная последовательность которого определяет основную функциональную активность молекулы.

а) История иммунотерапии. Антитела, полученные от лошадей, часто вызывали тяжелые, а иногда и летальные побочные эффекты. Этот риск иммунотерапии понизился с переходом на овечьи антитела и применение Fab вместо интактных IgG или F(ab)2. Потенциал иммунотерапии увеличился также благодаря получению антител против мелких молекул (гаптенов), например лекарственных средств в результате связывания гаптенов с белком-носителем.

б) Поликлональные и моноклональные антитела. Антитела, вырабатываемые животными, называются поликлональными, поскольку их дают многочисленные клоны В-лимфоцитов. Каждый из них синтезирует иммуноглобулины на "свой" участок (эпитоп) антигена, причем связываются они с ним с разной силой (аффинностью).

Большинство фирм и исследовательских групп производят моноклональные антитела, используя гибридомы, состоящие из В-лимфоцитов, слитых с опухолевыми клетками. Эти антитела связываются только с одним эпитопом и с одинаковой аффинностью, но бывают менее эффективными, чем их поликлональные аналоги.

в) Производство поликлональных антител. Поликлональные Fab против дигитоксина, трициклических антидепрессантов и некоторых змеиных ядов производятся следующим образом.
1. Выделяют или синтезируют соответствующий иммуноген.
2. Готовят водно-масляную эмульсию этого иммуногена в адъюванте Фрейнда.
3. Иммунизируют овцу 1 раз в месяц в 6 местах.
4. Регулярно берут у нее пробы крови и при достижении в ней требуемого титра (уровня) антител каждый месяц получают от овцы кровь (10 мл/кг массы тела).
5. Отделяют эритроциты от антисыворотки (сыворотки, содержащей антитела).
6. Осаждают фракцию иммуноглобулинов антисыворотки сульфатом натрия.
7. Расщепляют антитела папаином, получая специфичные и неспецифичные Fab.
8. Очищают специфичные Fab методом аффинной хроматографии.

г) Токсикокинетические критерии:

• Знание структуры активного токсина. Некоторые соединения действуют главным образом посредством своих метаболитов; нужны антитела, перекрестно реагирующие с этими активными метаболитами. У препаратов наперстянки реактивны как содержащийся в исходном лекарственном средстве дигоксин, так и его метаболиты. Сходный подход используется при отборе антител к трициклическим антидепрессантам.

• Знание молекулярного механизма действия токсина. Антитела к параквату неэффективно уменьшают его содержание в клетках легких из-за сильного связывания там этого вещества.

• Адекватные фармакокинетические параметры токсина. Если у токсина небольшой кажущийся объем распределения и высокий общий клиренс, иммунотерапия не рекомендуется. Достаточно классических методов выведения вещества из организма. Иммунотерапия наиболее эффективна в отношении токсинов с низким клиренсом и большим объемом распределения.

• Знание кривой зависимости "доза — летальность". Эта кривая нужна для оценки количества антигенсвязывающих центров (АСЦ) антител, необходимого для устранения с их помощью риска для жизни. Если кривая крутая, достаточно небольшого количества АСЦ (сердечные гликозиды, колхицин). Если вещество токсично только в высоких дозах (трицикличе-ские антидепрессанты, хлорохин), необходимо много АСЦ.
В иммунотерапии обычно используют Fab-фрагменты, поскольку они лучше диффундируют в компартментах тела и обеспечивают более высокий почечный клиренс конъюгатов токсин-АСЦ, чем IgG и (Fab)2.

Моноклональные антитела для лечения рака

Действие mAb на клетку опухоли.
1 — антитело mAb связывается с антигеном опухолевой клетки и вызывает или ее комплемент-зависимую гибель, или гибель в результате антителозависимой атаки макрофагами.
2 — с mAb связан радиоактивный изотоп, токсин или цитокин, вызывающие гибель клетки. Также с антителами может быть связан фермент, участвующий в превращении препарата в активную форму.
3 — биспецифические mAb. Один сайт связывается с опухолевой клеткой, другой — с киллерной эффекторной клеткой.
4 — антитела mAb связаны с липосомами, которые содержат химотерапевтические препараты или токсины.

- Трициклические антидепрессанты. Токсичные дозы трициклических антидепрессантов (ТЦА) выше, чем удигоксина и колхицина. Следовательно, купирование токсичности первых может потребовать большого количества Fab. Сейчас разрабатываются антитела, распознающие главным образом трициклическое ядро, т. е. как саму молекулу ТЦА, так и ее активный деметилированный метаболит.

Исследования анти-ТЦА-препаратов на животных, похоже, говорят о нейтрализации действия ТЦА в сосудистом компартменте с уменьшением их распределения в сердце. Вероятно, это представляет интерес с точки зрения лечения острого отравления человека этими веществами.

При отравлении ТЦА (амитриптилином) в альфа-фазе периода полужизни, т. е. через 1,5—31 ч после перорального приема, возможны эпилептические припадки. Вероятно, объем распределения в этой фазе более значимо, чем другие параметры, коррелирует с симптомами острого отравления ТЦА. Он невелик, поэтому для понижения плазменных концентраций ТЦА необходимо относительно мало антидота.

При добавке бикарбоната натрия к анти-ТЦА-Fab индуцированное дезипрамином удлинение комплекса QRS у крыс, похоже, снижается сильнее, чем при использовании каждого из этих веществ по отдельности. В этой области необходимы дальнейшие исследования на животных и клинические испытания, запланированные уже на ближайшие годы.

- Колхицин. Колхицин, связываясь с тубулином, блокирует митоз в метафазе. Это связывание обратимо. Период полужизни комплекса тубулин—колхицин составляет около 36 ч. Колхицин токсичен на уровне многих органов. Тяжесть состояния и смертность четко зависят от дозы. После перорального приема от 0,5 до 0,8 мг/кг смертность колеблется в пределах 10—50 %, а если доза выше, достигает 100 %.

Летальная интоксикация отмечалась у взрослых, принявших 7—12 мг или получивших внутривенно 6 мг колхицина. В настоящее время лечение основано на очистке пищеварительного тракта путем раннего промывания желудка и интенсивной поддерживающей терапии, направленной на купирование шока, а также гематологических и коагуляционных расстройств, предупреждение сепсиса и коррекцию электролитного баланса.

Полезны бывают плазмозаменители (при шоке) и инотропные средства. Однако даже при интенсивной терапии смертность остается высокой. Антитела к колхицину, вероятно, способны удалить его из органов-мишеней еще до поражения их клеток. Эти антитела в любом случае показаны пациентам, принявшим дозу более 0,8 мг/кг, которая, скорее всего, смертельна.

Традиционная терапия малоэффективна из-за большого объема распределения колхицина и его низкой концентрации в кровотоке. У этого вещества низкий системный клиренс. Fab, полученные от коз, при введении мышам и кроликам улучшают выживаемость последних после отравления, повышают плазменную концентрацию колхицина в 10—16 раз, увеличивают площадь под кривой "плазменная концентрация — время", уменьшают свободную фракцию колхицина в плазме, в 24 раза снижают объем его распределения и увеличивают выводимое с мочой количество.

Козьи IgG-антитела к колхицину, введенные мышам, по-видимому, ослабляют токсический эффект и снижают смертность. Исследования на животных определили также особенности связывания колхицина с тубулином и антителами. Соответствующих данных по человеку пока нет. Это вещество быстро всасывается в пищеварительном тракте. Клинические испытания могли бы подтвердить пользу введения Fab в первые часы отравления. Для проведения таких испытаний надо получить на них разрешение соответствующих организаций, в частности Управления США по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (FDA).


- Олеандр. Предварительные исследования лечения антидигоксиновыми Fab отравившихся олеандром собак наводят на мысль, что высокие дозы Fab могут устранять аритмию и гиперкалиемию. Для подтверждения этого вывода и оценки действия более низких доз Fab необходимы дальнейшие опыты.

- Паракват. Полученные от кроликов антитела к параквату вводили крысам перед внутривенной инъекцией им параквата в дозе 0,1 мг/кг. Плазменная концентрация токсина возросла, а его количество в моче снизилось. Таким образом, иммунотерапия приводит к секвестрированию параквата в плазменном компартменте, но не препятствует его накоплению в тканях. Исследования по этой проблеме продолжаются.

- Фенциклидин (РСР). Специфических антагонистов действия РСР нет. Это вещество липофильно, широко распределяется по внесосудистому компартменту и обладает низким почечным клиренсом. Такие токсикокинетические особенности говорят в пользу применения иммунотерапии. Высокоаффинные специфичные к РСР Fab-фрагменты теоретически должны привести к его перераспределению и инактивации в результате прочного связывания.

Исследования на животных высокоаффинных козьих антител продемонстрировали немедленное повышение сывороточной концентрации РСР в 11—56 раз, что говорит о необратимом удалении существенных количеств этого вещества из периферического компартмента. Наблюдалось также уменьшение объема распределения (VD) в 10 раз. Fab, по-видимому, не влияют на период полувыведения РСР (t1/2). Поскольку t1/2 = 0693VD/CLs (CLs — системный клиренс), а изменения VD и CLs одного порядка (примерно в 10 раз), это вполне естественно. Доля несвязанного РСР снижается примерно с 50 % перед применением Fab до менее 1 % после их введения.
Эффективны ли они в смысле устранения клинической картины интоксикации, еще предстоит выяснить.

- Мышьяк. Низкая молекулярная масса, большой объем распределения, антигенность и сильное действие соединений мышьяка делают их удобной моделью для изучения терапевтического применения антител. Овальбумин-азобензоларсенат индуцирует образование антител у мыши. Предварительные исследования говорят о слабом их влиянии на смертность этих животных от отравления мышьяком. Для ее заметного снижения, вероятно, потребуется дополнительная очистка антител. Определение эффективности иммунотерапии при таких отравлениях нуждается в дальнейшем изучении.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Осложнения иммунотерапии и их профилактика

В последние годы в лечении онкологических заболеваний наибольший интерес представляют препараты, снимающие блок с иммунной системы и позволяющие ей самой работать против опухоли - ингибиторы иммунных контрольных точек (Immune checkpoint inhibitors). К ним относятся такие известные, без преувеличения совершившие революцию в онкологии, препараты, как Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab. Существует большой список онкологических заболеваний, в отношении которых уже достигнут эффект этих препаратов, и мы ожидаем расширения области их применения. Однако подобные методы лечения способны вызывать различные осложнения.


Осложнения, вызванные приемом этой группы препаратов

Данные препараты «разблокируют» иммунную систему, и она начинает активно работать против опухоли. К сожалению, при этом теряются некоторые «ограничители», и здоровые клетки организма могут быть восприняты иммунной системой как чужеродные. В этом случае возникает аутоиммунное воспаление с такими симптомами, как отек, покраснение, боль. Аутоиммунный механизм лежит в основе всех симптомов, которые могут развиться на фоне лечения.

Первые признаки осложнений могут появляться уже после 2-3 введений препарата, как правило, на третьей неделе лечения – со стороны кожных покровов, на пятой – со стороны желудочно-кишечного тракта, позднее – со стороны эндокринной системы и печени. Очень важно как можно быстрее сообщить об этом лечащему врачу.


Большое значение в предупреждении появления и лечении этих симптомов имеет опыт лечебного учреждения. Данные препараты являются передовыми не только в России, но и в мире, некоторые пока еще не имеют государственной регистрации в нашей стране. Однако опыт их применения у россиян уже имеется в ряде специализированных центров. В Санкт-Петербурге к ним относятся НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Ленинградский Городской онкологический диспансер, Онкоцентр. По существующей статистике, чем больше опыта у докторов, тем ниже частота проявления осложнений, особенно серьезных, у пациентов. Так же следует учитывать, что симптомы могут охватывать любую область организма и наличие в лечебном учреждении широкого спектра специалистов является весомым преимуществом. Существует определенный риск развития серьезных, даже угрожающих жизни пациента, побочных реакций. В этом случае требуется экстренная госпитализация больного и срочное начало лечения осложнений.


Действия врачей при возникновении симптомов

В первую очередь необходимо исключить другие причины, ведь симптомы, связанные с приемом ингибиторов, неспецифичны и схожи со многими расстройствами. Дальнейшие действия зависят от степени проявления осложнения. При легких проявлениях следует наблюдение, возможны такие меры, как симптоматическая терапия, отсрочка следующего введения препарата, лечение кортикостероидными гормонами. В случае тяжелых осложнений требуется госпитализация пациента. Доктор может назначить длительное (более четырех недель) лечение кортикостероидными гормонами в высоких дозах. Возможно даже применение иммуносупрессантов для прерывания побочной аутоиммунной реакции.

Симптомы осложнений

Пострадать может любой орган, но чаще всего симптомы проявляются в отношении кожи или желудочно-кишечного тракта. Симптомы можно спутать с обычными расстройствами и не придать им должного значения, что грозит серьезным ухудшением состояния пациента. Самыми распространенными осложнениями, наблюдающимися у 20-25% пациентов, являются колит (воспаление кишечника), диарея (понос), кожная сыпь, зуд. Реже страдают печень и эндокринная система.

Симптомами являются учащенный или жидкий стул с кровью или слизью. Очень важно сразу сообщить доктору о развитии этих симптомов. В тяжелых случаях, при позднем обращении и длительном течении осложнения, возможно появление язв и трещин в стенке кишки. При необходимости врач назначит эндоскопическое обследование кишечника (фиброколоноскопию). Доктор назначает диету, возможно с переходом на жидкую пищу. При эффективном лечении симптомы постепенно прекращаются, но возврат к обычному питанию происходит не сразу и только по согласованию с врачом. При колите, помимо диеты, назначается длительный прием кортикостероидов в течение 4-6 недель. В случае серьезных осложнений возможна госпитализация больного, назначение иммуносупрессантов.



Наиболее часто осложнения выражаются в виде сыпи, сопровождающейся зудом, в первую очередь на сгибательных поверхностях – локти, колени. В этом случае врач должен оценить площадь поражения, выраженность, наличие инфекции и назначить лечение.

Жалобы могут быть неспецифические: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, слабость, легкая тошнота. При тяжелом поражении печени – желтушное окрашивание кожи, склер глазных яблок. В то же время возможны такие изменения, которые можно увидеть только после проведения биохимического анализа крови, например, повышение уровня билирубина или ферментов печени (трансаминаз). Поэтому перед каждым введением препарата лечащий доктор всегда назначает контроль анализов крови.

Эндокринная система

Для контроля за состоянием эндокринной системы во время лечения доктор назначает регулярные анализы для определения уровня гормонов щитовидной железы и глюкозы в крови. Симптомы, связанные с осложнениями в работе эндокринной системы, знакомы обычному человеку: головные боли, утомляемость, снижение аппетита, легкая тошнота. Очень важно сразу сообщать доктору о наличии даже незначительных жалоб.

Дыхательная система

Значительные осложнения могут проявиться со стороны легочной системы. Может возникнуть пульмонит (или пневмонит), т.е. неинфекционное воспаление легочной ткани. При этом пациенты могут жаловаться, например, на одышку или сухой кашель. Доктор проводит дополнительное обследование, назначает рентгенограмму или компьютерную томограмму легких.

Если доктор недостаточно опытен в лечении осложнений, или если пациент не следует рекомендациям, осложнения могут характеризоваться «волнообразным» течением. Например, если прервать лечение сыпи гормональным препаратом, через некоторое время она снова проявится в более выраженной форме и потребует более серьезного вмешательства. Как правило, полный курс лечения занимает около месяца.

Если осложнений нет, специальная диета во время проведения иммунотерапии не требуется. Если же диета назначена, необходимо убедиться, что организм получает все необходимые витамины другими способами, например, при помощи регулярного приема поливитаминов.

Следует помнить, что осложнения, вызванные иммунотерапией, могут развиваться и в течение первых недель лечения, и через 2-3 года после его завершения.

Всем пациентам мы рекомендуем следовать несложным правилам:

  • Не лечить осложнения самостоятельно
  • Своевременно информировать лечащего врача обо всех изменениях самочувствия
  • Не отказываться от госпитализации

Каждый пациент, получающий подобное лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, до его начала получает подробный инструктаж и всю необходимую информацию о возможных осложнениях. Также у нас существует круглосуточная линия поддержки, с помощью которой, в случае появления симптомов осложнений, пациент в любое время может получить грамотную консультацию по дальнейшим действиям.

Семенова Анна Игоревна – к.м.н., старший научный сотрудник отделения инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова

Иммунотерапия

WhatsApp Image 2020-11-10 at 14.58.50.jpeg

Благодаря развитию генетики, молекулярной биологии в онкологии разрабатываются и внедряются новые методы лечения, которые помогают бороться с разными видами и стадиями рака, даже с такими видами, при которых ранее прогноз был не очень хорошим. Иммунотерапия относится к таким современным методам. Мы побеседовали с врачом-онкологом Текеевой Асият Иссаевной и выяснили, в чем заключается суть иммунотерапии, при каких локализациях опухоли она показана и по какой схеме проводят лечение.

Расскажите, пожалуйста, как в целом развивалась онкология и как появилась иммунотерапия?

Опухолевые заболевания занимают 2 место в структуре общей заболеваемости по всему миру (на первом месте — сердечно-сосудистые заболевания). До недавнего времени лечение онкологических заболеваний ограничивалось химиотерапией и таргетной терапией:

  1. Таргетная терапия — целенаправленная терапия, блокирует и уничтожает белковые компоненты опухоли;
  2. Химиотерапия — применение цитостатиков, которые влияют на все клетки (опухолевые, здоровые), и уничтожают их.

Более 100 лет ученые пытались подтолкнуть иммунную систему к борьбе со злокачественными заболеваниями. И только в 2000-х годах, блокирование иммунных контрольных точек – оказалась эффективной при различных вариантах рака.

Иммунные контрольные точки являются специальными белками, которые действуют на иммунную систему как тормоз, позволяя иммунитету работать, когда нужно и сколько нужно.

Лечение с использованием ингибиторов иммунных контрольных точек заставляет иммунную систему бороться с раковыми клетками. С того момента, как в 2011 году ингибиторы иммунных контрольных точек показали удивительный эффект при распространенной меланоме, исследования в этой области стали развиваться необыкновенно быстро, и на сегодняшний день иммунотерапия показала свою эффективность в лечении более 12 злокачественных заболеваний.

В чем отличие этих методов?

При химиотерапии высок риск побочных эффектов. В некоторых случаях мы вынуждены прерывать лечение, останавливаться на каком-то этапы: проводить терапию бесконечно невозможно.

Таргетная терапия имеет свои особенности: кардиотоксичность, кожная токсичность. Проводится более или длительно: до признаков непереносимости данного препарата, или до признаков прогрессирования заболевания, когда нужно искать другие методы лечения.

Прорывом в онкологии стала иммунотерапия. Об эффективности иммунотерапии говорят следующие данные: при меланоме 5-летняя выживаемость раньше составляла 15%. Сегодня, когда мы имеет возможность применять иммуноонкологические препараты, этот показатель равен 60%.

В чем заключается иммунотерапия?

Иммунотерапия — это противоопухолевое лечение, которое является методом не прямого воздействия на опухоль, а опосредованного , то есть через определенные звенья нашего иммунитета .

Ответ иммунной системы на опухоль представляет собой цепь реакций, где дефект одного звеньев блокирует весь цикл. Клетки опухоли экспрессируют антигены, которые в различной степени отличают опухоль от нормальной ткани, далее эти антигены захватываются и обрабатываются антигенпрезентирующими клетками (такими как дендритные клетки), далее антиген представляется (презентуется) клеткам иммунной системы, непосредственно Т- и В-лимфоцитам. Иммунная система узнает и отвечает на эти антигены, в особенности за счет выработки цитотоксических Т-клеточных антигенспецифических реакций и развития иммунологической памяти (благодаря этой функции при повторной встрече с антигеном, иммунные клетки уничтожают этот антиген). Цитотоксические эффекторные Т-клетки перемещаются к опухоли и атакуют клетки, экспрессирующие антиген.

Однако опухолевые клетки адаптируются и меняются путем своего естественного развития, чтобы ускользнуть от иммунного ответа. Это вторая проблема, которая активно изучается.

Immunotherapy_kliniki_lyadova.jpg

Кто снимает этот блок?

Анти PD-1, PDL-1, CTLA-4 ингибиторы — это группа иммуноонкологических препаратов, которые снимают блок с этого «рукопожатия». Передача сигнала, который подавляет активность T-лимфоцитов, прекращается. Иммунная система снова начинает распознавать и атаковать опухоль.

Какие иммуноонкологические препараты используются в России?

На сегодняшний день в арсенале онкологов имеется несколько иммуноонкологических препаратов: пембролизумаб, ипилимумаб , ниволумаб, атезолизумаб , дурвалумаб . Данные препараты воздействуют как минимум на 3 звена иммунной системы.

1-й препарат — ипилимумаб, инактивирует сигнальный путь CTLA-4 и активирует иммунную систему. Дендритная клетка (клетка, которая презентирует иммунным клеткам и поврежденные и/или опухолевые клетки) не может передать информацию лимфоциту , п отому что Т-лимфоцит сам содержит рецептор CTLA-4 и он за блокирован белком опухоли. Когда вводится препарат, блок снимается, то есть рецептор CTLA-4 уходит с лимфоцита, лимфоцит воспринимает информацию от дендритной клетки, видит , что эта клетка -атипичная/поврежденная , и ее уничтожает.

Следующий класс препарат ов — пембролизумаб /ниволумаб , действу ю т через PD-1 — рецептор запрограммированной клеточной гибели ( рецептор преждевременной гибели клеток ) . Опухолевая клетка экспрессирует лиганд PD - L 1 (реже PD - L 2). Взаимодействие рецептора PD -1 и опухолевого PD - L 1 приводит к «ускользанию» раковой клетки от Т-лимфоцита. Что же делать? Как заблокировать этот блок? Путем введения анти- PD -1 препаратов блокируем этот рецептор на поверхности Т-лимфоцита, либо путем введения анти- PD - L 1 препарата блокируем лиганд на опухолевой клетки. Происходит разрыв данной связи и лимфоцит «распознает» чужеродную клетку и инактивирует ее.

PDL-1, CTLA-4 могут применяться одновременно: это двойная иммунная блокада (ипилимумаб+ниволумаб) . Схема является очень эффективной при меланоме , раке почки и раке легкого .

3 сигнальный путь — MSI ( микросателлитная нестабильность ) . Суть в том, что в системе ДНК каждый день происходит более 10 млн мутаций. Эти мутации — поврежденные клетки, против которых работают наши иммунные клетки. Под действием экзогенных и эндогенные факторов происходит сбой в иммунной системе, и в геноме ДНК начинают скапливаться мутации . Это и есть микросателлиты – участки ДНК, которые повторяются в избыточном количестве . Накопление микросателлитов увеличивает опухолевую нагрузку. , и тем самым появляются антигены, которые запускают иммунный ответ. Этим объясняется уровень мутационной нагрузки – чем выше микросателлитная нестабильность ( MSI - High ), тем выше вероятность ответа опухолевого процесса на иммунотерапию.

Чаще всего микросателлитная нестабильность встречается при раке желудка, колоректальном раке, раке эндометрия.

Какой препарат в каких случаях применяется?

Иммунотерапия не может назначаться вслепую и всем подряд.

На сегодняшний день показаниями к иммунотерапии являются около 12 видом онкозаболеваний. Очень важными маркерами ответа на иммунотерапию являются экспрессия PDL-1 и н аличие микросателлитной нестабильности ( MSI - H ) .

Нет лабораторных и молекулярно-генетических методов определения чувствительности к какому-то конкретному препарату. При назначении руководствуемся клиническими рекомендациями, в которых прописано, в каком случае какой препарат назначать.

По какой схеме проводится иммунотерапия при меланоме?

При меланоме не требуется определения трех предикторных маркеров. Иммунотерапия назначается в послеоперационном периоде, когда есть пораженные лимфоузлы.

При 1 линии — когда пациент приходит на прием, процесс распространенный, имеются метастазы, лечения никакого не было, в том числе хирургического — назначаем 1 линию терапии. Это первая схема, которую он вообще получает. Предпочтительно назначать комбинацию ипилимумаб + ниволумаб, потому что эффективность этой комбинации препаратов значительно выше, чем ниволумаба в монорежиме.

А при других локализациях рака?

  1. При колоректальном раке (прямой кишки, ободочной кишки, сигмовидной кишки,) определяем MSI. При наличии высокого уровня микросателлитной нестабильности, пациенту показана иммунотерапи я .
  2. При раке легкого определение PDL-1 экспрессии необходимо для того, чтобы выбрать тактику. Если пациент ослабленный, у него небольшой объем поражения других органов и тканей, можем назначать препарата пембролизумаб в монорежиме . Если пациент в удовлетворительном состоянии и/или имеется большая опухолевая масса, возможно проведение комбинированной иммуно- химиотерапии, независимо от уровня PD - L1
  3. При раке шейки матки, заболеваемость которой неуклонно растет с каждым годом , стандартом была химиотерапия или химиолучевая терапия. Сейчас мы можем использовать иммуноонкологический пепарат ( пембролизумаб ) во второй линии химиотерапии, при наличии экспрессии PD - L1.
  4. Рак молочной железы (тройной негативный) — прогноз неблагоприятный при метастатических формах. Чаще болеют женщины от 28 до 40 лет. Ассоциирован с наследственным раком. Если у молодой женщины выявлен рак молочной железы тройной негативный подтип, необходимо провести иммуногистохимическое исследование для определени я экспрессии PD - L1 и полное геномное секвенирование на выявление мутации в гене BRCA 1/2. Говоря об иммунотерапии, в 1й линии иммунохимиотерапии проводится комбинация атезолизумаб с наб-паклитакселом.

immunotherapy_kliniki_lyadova_.jpg

Как проводят иммунотерапию?

Первое введение длится 1 час. Это время нужно, чтобы мониторировать и контролировать нежелательные явлениям , которые могут возникнуть.

Вторые и последующие курсы иммунотерапии — вводятся в течение 30 минут. После процедуры отпускаем домой. Если нужно наблюдение, оставляем на вторые сутки.

Никакой сопроводительной терапии не требуется , если нет показаний по данным клинико-лабораторного обследования . Более того, бесконтрольное применени е антиоксидантов снижает эффективность проводимого лечения (иммунотерапии).

Как определяется эффективность?

Оценка эффективности лечения проводится каждые 3 месяца при моноиммунотерапии; комбинированной иммуно-химиотерапии – оценка эффекта каждые 2 месяца. При назначении иммунотерапии и при оценке эффекта необходимо учитывать феномен « псевдопрогрессирования », при котором вследствие активизации иммунитет а, Т- лимфоциты «инфильтируют» раковые клетки, увеличивается количество Т-лимфоцитов, и, следовательно, объем(размеры) опухоли.

К первому контролю эффективности лечения, дифференциальную диагностику между псевдопрогрессированием и истинной прогрессией возможно провести, основываясь прежде всего на инструментальной картине, а также сопоставляя с клинической картиной, данными лабораторных обследований.

Какие методы диагностики используются?

Из инструментальных методов проводятся компьютерная томография органов грудной клетки , брюшной полости, малого таза или ПЭТ/КТ. ПЭТ/КТ — универсальный метод диагностики , незаменим при диссеминированном процессе.

Сколько проводить иммунотерапию?

При метастатическом онкологическом процессе, комбинированная иммунотерапия (Ипилимумаб+Ниволумаб) проводится до 4 курсов суммарно, далее продолжается в поддерживающем монорежиме (Ниволумаб) до прогрессирования заболевания или до признаков непереносимой токсичности.

После радикального хирургического вмешательства иммунотерапия в адъювантном (профилактическом) режиме показана в течение 1 года.

Применяется ли иммунотерапия при метастатической форме рака?

Да, конечно. Иммунотерапия проводится при метастатической форме колоректального рака, гепатоцеллюлярного рака,рака желудка, немелкоклеточном и мелкоклеточном раке легкого, при раке головы и шеи, уротелиальном раке, Лимфоме Ходжкина, раке шейки матки, при меланоме, при тройном-негативном раке молочной железы, при почечно-клеточном раке.

В каких случаях не используется иммунотерапия?

Иммунотерапия на сегодняшний день не применяется при лечении первичных опухолей головного мозга, сарком мягких тканей, рака предстательной железы, гормончувствительных опухолей молочной железы, но несмотря на это, клинические исследования ведутся, и мы очень надеемся на позитивные результаты.

Как пациенты могут попасть к вам на консультацию?

Адрес: Московская область, г. Химки, ул. Панфилова 21/2, Клиник и Лядова.

Побочные эффекты иммунотерапии

Иммунотерапия при онкологии имеет определенные нежелательные явления и последствия, которые отличаются от побочных эффектов химиотерапии и таргетной терапии. Например, в некоторых случаях иммунопрепараты провоцируют иммунную систему атаковать здоровые органы и ткани пациента.


Круглова Марина Сергеевна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Ниволумаб – побочные эффекты

Ниволумаб действует на иммунную систему, и иногда она начинает атаковать не только раковые клетки, но и здоровые. Наиболее распространенные побочные действия иммунотерапии ниволумабом в большинстве случаев связаны с подобной активизацией иммунной системы. Обычно они отличаются от нежелательных явлений химиотерапии.

Поскольку интенсивность побочных действий ниволумаба, вызванных активизацией деятельности иммунной системы, в большинстве случаев можно снизить, важно вовремя их распознавать.

А так как ниволумаб непосредственно влияет на работу иммунной биосистемы, рекомендуется с осторожностью подходить к его применению.

Это связано с тем, что препарат Опдиво трансформирует работу практически всех органов: кожных покровов, печени и почек, гормональных систем (гипофиза, надпочечников, щитовидной, поджелудочной), сердечно-сосудистой системы.

Крайне важно, чтобы иммунотерапию проводил квалифицированный онколог-химиотерапевт, который имеет клинический опыт работы с ниволумабом и знает, как предотвратить и свести к минимуму возможные осложнения.

Наиболее частые побочные эффекты ниволумаба (в монотерапии или комбинации с ипилимумабом:

  • Астения (повышенная утомляемость), ;
  • Снижение аппетита; ;
  • Озноб с лихорадочным состоянием;
  • Боли в мышцах, костях и суставах, а также головные боли;
  • Нефрит и нарушение функции почек;
  • Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта (запоры или диарея).

Для снижения риска возникновения нежелательных явлений мы проводим иммунотерапию под двойным контролем – лечащего врача-онколога и медсестры, а также собираем подробный анамнез на наличие аутоиммунных заболеваний, аллергических реакций и постоянного приема препаратов.

Благодарим за обращение в клинику современной онкологии De Vita.
Мы свяжемся с вами в ближайшее время
ОК

Уварова Светлана Николаевна

Главный врач, онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Тверезовская Ирина Александровна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Буйнякова Анна Игоревна

Онколог-химиотерапевт, к.м.н., врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Тверезовский Сергей Александрович

Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории

Круглова Марина Сергеевна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Ивченко Борис Викторович

Врач паллиативной медицины, нутрициолог, терапевт

Баженова Елена Анатольевна

Кардиолог, терапевт, к.м.н., врач высшей категории

Ушакова Вера Сергеевна

Ипилимумаб – побочные эффекты

Иммунопрепарат ипилимумаб (Ервой) предназначен для лечения неоперабельной метастатической меланомы. Особенности механизма действия ипилимумаба обусловливают совершенно отличный от других препаратов профиль токсичности.

Особенно осторожно он должен применяться у пациентов с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями на интенсивной стадии развития, потому что активация иммунитета пациента может повлечь за собой реальную угрозу для организма в целом, вплоть до летальных последствий.

побочные эффекты иммунотерапии

    , лимфопения;
  • Гипокалиемия, дегидратация; ,
  • Головокружение, головные боли;
  • Боль в глазах; снижение артериального давления;
  • Нарушения работы ЖКТ: диарея, желудочно-кишечное кровотечение, колит, запор, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, абдоминальные боли; , рповышение печеночных проб (билирубин, щелочная фосфотаза, АСТ, АЛТ);
  • Тошнота, рвота; : сыпь, зуд, дерматит, эритема, витилиго, крапивница, сухость кожи;
  • Миалгия, артралгия, костно-мышечная боль, мышечные спазмы;
  • Реакции в месте инфузии препарата;
  • Снижение массы тела.

Лечите осложнения вовремя. Нами разработаны подробные алгоритмы по выявлению и купированию данных нежелательных явлений ипилимумаба.

Пембролизумаб – побочные эффекты

Механизм действия иммунопрепарата пембролизумаб (коммерческое название Китруда) похож на ниволумаб – он помогает иммунной системе бороться с опухолевым клетками.

Как и любой препарат, пембролизумаб обладает нежелательными явлениями, но не у всех они возникают.

Основными побочными эффектами пембролизумаба являются повышенная утомляемость, сыпь, диарея, снижение аппетита, лихорадка, зуд, кашель, одышка, боль в мышцах, запор и тошнота.

Также при иммунотерапии пембролизумабом могут проявиться иммуноопосредованные побочные эффекты: пневмонит, колит, гепатит, нефрит и эндокринопатии.

последствия иммунотерапии

Очень важно информировать своего лечащего врача обо всех симптомах и изменениях в самочувствии, которые возникают на фоне терапии Китрудой, чтобы предотвратить развитие осложнений и не прерывать лечение.

Атезолизумаб – побочные эффекты

Атезолизумаб (Тецентрик) — это гуманизированное моноклональное антитело из класса IgG1 с видоизмененным Fc-фрагментом, которое непосредственно связывается с PD-L1 и блокирует его взаимодействие с рецепторами PD-1 и B7.1. Таким образом, атезолизумаб способствует прекращению опосредованного PD-L1/PD-1 подавления иммунного ответа и вызывает реактивацию противоопухолевого иммунитета.

Вторая сторона медали современной иммунотерапии – это побочные эффекты, осложнения, иммуноопосредованные нежелательные явления. Они обусловлены избыточной активацией иммунной системы с аутоиммунным поражением нормальных тканей различных органов и систем.

Эти симптомы могут появиться уже в течение 1 недели или только через 54 недели от начала терапии, могут усиливаться в любой момент времени и приводить к фатальным последствиям.

csm_TECENTRIQ-targets-PD-L1-cells_151bc74103.jpg

Иммуноопосредованный пневмонит наблюдается у 2,7% пациентов. Начальные признаки и симптомы: сухой кашель, прогрессирующая одышка, хрипы на вдохе, гипоксия, лихорадка, боль в груди. Необходимо как можно раньше сообщать о симптомах, что позволит оперативно и эффективно предотвратить угрожающую жизни дыхательную недостаточность и срочного вмешательства, например, трахеостомии или интубации.

Иммуноопосредованный гепатит - у 2% пациентов. Проявляется преимущественно бессимптомным повышением активности печеночных ферментов, редко повышением общего билирубина и желтухой, потемнением мочи, посветлением кала, кожным зудом, повышением кровоточивости, иногда присутствие лихорадки. Крайне важен контроль функции печени до начала терапии и перед каждым введением, что позволит предотвратить развитие тяжелой степени гепатита и соответственно прерывание лечения.

Иммуноопосредованный колит - у 1.1%. Проявляется болями в животе, спазмы, изменения частоты и характера стула, слизь или кровь в стуле. В запущенной форме вплоть до перфорации кишечника, сепсиса, симптомов раздражения брюшины и кишечной непроходимости.

Иммуноопосредованное нарушение функции щитовидной железы:

Гипотериоз - у 5.2% в монотерапии и у 24.3% в комбинации с бевацизумабом. Признаки: низкий обмен веществ в организме-запор, холодовая непереносимость, забывчивость и изменения личности, увеличение веса, задержка жидкости, отечность лица, изменения голоса, сухость кожи.

Гипертиреоз – у 4.9% с карбоплатином и наб-паклитакселом, 6,35%- с бевацизумабом, 0.9%- в монотерапии. Признаки: внезапное снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит, беспокойство, раздражительность, бессонница, потливость, мелкий тремор.

Надпочечниковая недостаточность - у 0.4% может проявляться усталостью, анарексией, снижением массы тела, гиперкортезолэмией, гипонатриемией.

Развитие сахарного диабета в 0.3% случаев будет проявляться гипергликемией, заторможенностью, рвотой, болями в мышцах, полидипсией и полиурией и потребовать заместительной инсулинотерапии.

Симптомы панкреатита как осложнения иммунотерапии атезолизумабом - боли в спине/животе, анорексией, тошнотой, рвотой, отеком поджелудочной железы.

Иммуноопосредованный менингоэнцефалит встречается в 0.4% случаев и может проявляться головной болью, изменениями психического состояния, нарушеним зрения, судорогами, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц ,ознобом, спутанностью сознания

Нейропатия может проявляться как неспецифической симптоматикой: головной болью, головокружением, парестезией (онемение, покалывание, болевые ощущения), так и расстройствами вегетативной нервной системы, птозом, двоением в глазах, дисфагией, быстро прогрессирующей мышечной слабостью, дыхательной недостаточностью.

При иммунотерапии атезолизумабом крайне важно информирование и обучение пациентов для оперативного выявления нежелательных явлений, так как своевременная диагностика и надлежащая медикаментозная терапия улучшит результаты и при этом не окажет негативного влияния на активность иммунопрепарата.

В клинике De Vita мы используем все возможности и достижения современной онкологии для лечения злокачественных опухолей, в том числе новейшие таргетную и иммунотерапию.

Мы накопили большой клинический опыт применения всех иммунопрепаратов, перечисленных в этой статье. Разработанные нами уникальные восстановительные программы, а также мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов – онкокардиолога и паллиативного терапевта помогают делать лечение не только эффективным, но и максимально комфортным для пациента.

Иммунотерапия рака: подробная памятка

Измайлова Елена

Иммунотерапия - это относительно новый вид персонализированного лечения, направленный на активацию иммунной системы организма в распознавании раковых клеток и борьбе с ними. Несмотря на то, что исследования в этой области и разработка новых препаратов ведутся уже несколько десятилетий, большинство одобренных методов лечения используется только последние 5-7 лет.

Возможно, вы слышали, об эффективности иммунотерапии или читали в новостях истории излечения онкологических больных. Однако информация о лечении рака иммунотерапией может быть трудной для понимания, и у пациентов могут возникнуть неправильные представления о терапии. Ошибочно полагать, что иммунотерапия хорошо работает для всех и потенциально может «вылечить» кого угодно - иммунотерапия эффективна для определенной группы больных раком.

Ученые продолжают делать успехи в исследованиях, и по мере того, как мы узнаем больше, есть надежда, что применение иммунотерапии будет расширяться. Между тем, понимание того, как работает иммунотерапия и кому она подходит, может помочь вам принять осознанное решение о своем лечении. С этой целью мы рассмотрим некоторые общие вопросы об иммунотерапии:

  • Как работает иммунотерапия при лечении рака?
  • Каковы преимущества иммунотерапии?
  • Зачем применяется иммунотерапия?
  • Какие виды рака можно лечить с помощью иммунотерапии?
  • Кому подходит иммунотерапия?
  • Как проводится иммунотерапия?
  • Что делать, если вас интересует лечение иммунотерапией?

Как работает иммунотерапия при лечении рака?

Иммунная система является естественным механизмом защиты организма. Один из способов защиты - распознавать и устранять чужеродные вещества (патогены), такие как бактерии и вирусы, сохраняя постоянство внутренней среды. Когда иммунная система обнаруживает патоген, она создает антитела для непосредственной атаки и борьбы с инфекцией или для вызова других белков или клеток, таких как Т-лимфоциты, для уничтожения чужеродного агента. Антитела остаются в организме, чтобы распознавать и бороться с патогеном при будущих встречах.

Но иммунная система иногда дает сбой. Тогда иммунные клетки начинают ошибочно атаковать здоровые клетки организма, воспринимая их как угрозу. Это становится причиной таких аутоиммунных заболеваний, как ревматоидный артрит, волчанка или болезнь Крона. А в некоторых случаях иммунные клетки перестают “видеть” реальную угрозу и не реагируют на клеточные изменения, связанные с раком. В результате раковые клетки размножаются, образуют опухоли.

Иммунотерапия “сообщает” иммунной системе, что раковые клетки представляют угрозу для организма. Как только иммунная система распознает раковые клетка, как “чужие”, она активирует Т-лимфоциты и атакует опасные клетки.

Иногда иммунотерапию используют в сочетании с другими видами лечения рака, такими как лучевая или химиотерапия. Но в отличие от них, иммунотерапию можно применять в течение длительного времени, чтобы держать рак под контролем.

Виды иммунотерапии рака включают:

Ингибиторы иммунных контрольных точек (чекпойнт-ингибиторы): эти препараты блокируют сигналы между определенными раковыми клетками и иммунными клетками, которые препятствуют способности иммунной системы распознавать раковые клетки как опасные. Блокирование сигнала высвобождает Т-лимфациты для атаки раковых клеток.

Т-клеточная терапия химерного антигенного рецептора (CAR): с помощью CAR-Т-клеточной терапии собственные Т-клетки пациента “модернизируются” в лаборатории, чтобы улучшить их способность распознавать определенные раковые клетки и бороться с ними. Затем CAR-Т-клетки вводятся обратно в организм пациента.

Цитокины: это природные белки, которые помогают клеткам запускать иммунный ответ. В целях иммунотерапии пациенту вводят созданные в лаборатории цитокины в более высоких, чем обычно, количествах, чтобы усилить реакцию иммунной системы на рак.

Противораковые вакцины: противораковые вакцины либо атакуют вирусы, которые могут вызывать рак (например, вакцина против ВПЧ), либо помогают иммунной системе распознавать и атаковать связанные с опухолью антигены на раковых клетках.

Каковы преимущества иммунотерапии?

Ключевым преимуществом иммунотерапии по сравнению с традиционными методами лечения, такими как химиотерапия и лучевая терапия, является:

  • возможность продолжать лечение на долгосрочной основе, сохраняя при этом хорошее качество жизни.

Обычные методы лечения могут вызывать сложные долгосрочные побочные эффекты, такие как периферическая невропатия, проблемы с сердцем, хирургические осложнения, повреждение легких, гормональная дисфункция, а также проблемы с памятью и когнитивными функциями. Стандартные методы лечения также могут ослабить или подавить иммунную систему.

Иммунотерапия рака имеет меньше краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов. Наиболее частые побочные эффекты иммунотерапии, которые могут возникнуть у пациентов во время лечения:

  • понос;
  • усталость;
  • сыпь;
  • аутоиммунные реакции.

Справится с побочными эффектам от иммунотерапии вам поможет поддерживающая терапия. Иногда для подавления побочных проявлений используют стероиды. Если реакция связана с тяжелым аутоиммунным ответом, возможно, вам придется прекратить иммунотерапию.

Зачем применяется иммунотерапия?

Обычно иммунотерапия рекомендуется пациентам с запущенным раком. Хотя в редких случаях иммунотерапия помогает пациентам избавиться от рака, цель иммунотерапии в онкологии - контролировать болезнь.

Цели могут расшириться в будущем, поскольку исследователи продолжают делать успехи в этой области. В некоторых клинических испытаниях сейчас используется иммунотерапия для лечения неметастатического рака на ранних стадиях. Возможность достичь долгосрочного результата без долгосрочных побочных эффектов, была бы победой как для пациентов, так и для онкологов.

Какие виды рака можно лечить с помощью иммунотерапии?

В настоящее время не все типы рака одобрены для лечения иммунотерапией. Необходимо доказать, что новое лечение также или более эффективно, чем существующие общепринятые методы лечения, прежде чем оно может быть одобрено в качестве стандарта.

Меланома и немелкоклеточный рак легкого были первыми видами рака, получившими одобрение FDA для иммунотерапии. Это произошло благодаря многочисленным долгосрочным исследованиям в этой области. Примерно пять лет назад эти виды рака в основном лечили интерлейкином-2 (ИЛ-2) и интерферонами (цитокинами). Сегодня чаще используются чекпойнт-ингибиторы.

Другие типы рака, для лечения которых применяется иммунотерапия:

  • рак печени;
  • рак желудка;
  • некоторые виды рака молочной железы;
  • рак шейки матки;
  • рак мочевого пузыря;
  • рак поджелудочной железы;
  • рак толстой кишки;
  • лимфома.

FDA не одобрило иммунотерапию для некоторых других видов рака. Однако исключения были сделаны в использовании иммунотерапии для лечения этих и других видов рака благодаря достижениям в области комплексного генетического исследования.

Комплексное генетическое исследование

По мере того, как мы узнаем больше о биологии рака и о том, как конкретные биомаркеры могут реагировать на иммунотерапию, протоколы лечения могут меняться от универсального подхода к более целевым стратегиям. Например, вместо того, чтобы основывать рекомендации по лечению на локализации рака (например, рак груди, рак поджелудочной железы), врачи могут в конечном итоге основывать свои рекомендации на том, будут ли определенные геномные мутации, идентифицированные в ДНК рака, с большей вероятностью реагировать на определенный тип лечения, например, специфический иммунотерапевтический препарат.

Если ваш онколог решит, что вы можете быть кандидатом на иммунотерапию, первым шагом может быть комплексное генетическое исследование опухоли - анализ ДНК и РНК раковых клеток на наличие мутаций, связанных с эффективными методами лечения.

Биомаркеры, связанные с эффективностью иммунотерапии:

Высокая микросателлитная нестабильность (MSI-H): это означает, что последовательность ДНК клетки часто копируется неправильно при репликации. MSI-H является индикатором того, что рак может реагировать на иммунотерапию.

Экспрессия PD-L1: большое количество лиганда PD-L1 может подавлять способность Т-клеток бороться с раком, когда они связываются с молекулами PD-1. Экспрессия PD-L1 может указывать на то, что чкпойнт-ингибиторы могут быть вариантом иммунотерапии определенных видов рака.

Мутационная нагрузка опухоли (TMB): TMB измеряет количество мутаций в ДНК раковых клеток. Высокий показатель TMB (10 или более) указывает на то, что рак может реагировать на иммунотерапию.

Расширенное генетическое исследование ONCOGENOTEST

Исследование ONCOGENOTEST позволяет определить генетический профиль опухоли и на его основе подобрать персонализированную терапию и оценить прогноз развития заболевания. Включает секвенирование 411 генов, анализ TMB и широкую панель ИГХ.

Такой подход к лечению называется персонализированной медициной, поскольку он основан на вашем уникальном геномном профиле и типе рака. Исследование ONCOGENOTEST может помочь вашему врачу назначить таргетную терапию, иммунотерапию и химиотерапию, которая подходит именно вам.

Кому подходит иммунотерапия?

Возможность быть кандидатом на иммунотерапию зависит от конкретного типа рака, стадии заболевания, биомаркеров, а также от того, поддерживают ли текущие рекомендации и данные по лечению рака применение иммунотерапии в данной ситуации.

Вы можете быть кандидатом на иммунотерапию, если:

  • Комплексное генетическое исследование опухоли выявило положительную экспрессию PD-L1, высокую микросателлитную нестабильность или высокую мутационную нагрузку опухоли.
  • У вас рак на поздней стадии. Как правило, для вас исчерпаны стандартные варианты лечения, вас могут принять в клиническое испытание, изучающее эффективность иммунного препарата в отношении вашего типа рака или генетических маркеров, идентифицированных в его ДНК.
  • У вас немелкоклеточный рак легких, особенно если он метастатический или на поздней стадии. Расширенное генетическое тестирование теперь является стандартом диагностики для этого типа рака. Исследования показывают, что выживаемость пациентов с распространенным немелкоклеточным раком легкого, которые реагируют на иммунотерапию, выше, чем те, кто не получал иммунотерапию.

В некоторых случаях может использоваться иммунотерапия для снижения риска рецидива у тех, кто вылечился от неметастатического рака легких и некоторых видов меланом.

В зависимости от типа рака, иммунотерапия также может использоваться в сочетании с химиотерапией.

Исключение: аутоиммунные заболевания.

Если у вас есть аутоиммунное заболевание, иммунотерапию не рекомендована, даже если ваш рак соответствует всем критериям лечения. При аутоиммунных заболеваниях, таких как волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Крона или язвенный колит, ваша иммунная система по ошибке атакует здоровые клетки. Аутоиммунные заболевания лечат лекарствами, подавляющими иммунную систему. Иммунотерапия напротив, активизирует иммунную систему и стимулирует Т-клетки. Таким образом, иммунотерапия может вызвать обострение вашего аутоиммунного заболевания или вызвать другие токсические побочные эффекты. Мощный иммунный ответ может даже привести к тому, что ваши Т-клетки начнут атаковать ваши органы.

Симптомы аутоиммунного ответа на иммунотерапию могут включать диарею, воспаление печени, кожную сыпь или воспаление легких. Иногда возможно успешно вылечить обострение и продолжить иммунотерапию. Например, если у вас развиваются симптомы гипотиреоза, но вы отвечаете на лечение этого состояния, иммунотерапию можно продолжить.

Новое клиническое испытание, под эгидой Национального института рака (NCI), тестирует использование препарата иммунотерапии на онкологических больных, у которых есть аутоиммунные заболевания, но риск рака перевешивает потенциальный вред аутоиммунного ответа. Таким образом, хотя наличие известного аутоиммунного заболевания может лишить вас права на получение иммунотерапии, положительный результат этого исследования может в конечном итоге это изменить.

Как проводится иммунотерапия?

Пациенты обычно получают иммунотерапию в амбулаторном онкологическом центре путем инфузии через порт или внутривенной терапии. Дозировка и частота зависят от конкретного лекарства. Интервалы терапии могут составлять от двух до четырех недель.

В настоящее время общая продолжительность иммунотерапии не определена. Вы можете продолжать курс лечения до тех пор, пока у вас будет хороший ответ.

Иногда пациенты просят сделать перерыв в лечении. Например, если испытывают побочные эффекты или хотят отдохнуть по личным причинам. В этом случае пациенты остаются под наблюдением и проходят различные тестирования каждые 3 месяца. У некоторых пациентов наблюдается улучшение состояния и после прекращения терапии. Одна из причин такой реакции состоит в том, что для этих пациентов иммунотерапия может работать как “переключатель света”: когда его включили - он работает.

Например, одно недавнее исследование показало, что пациенты с PD-L1, экспрессирующим немелкоклеточным раком легкого на позней стадии, которые лечились Пембролизумабом в течение как минимум двух лет, продолжали испытывать долгосрочные преимущества лечения даже после перерыва в лечении. Проводятся и другие исследования, чтобы выяснить, кто сможет прекратить иммунотерапию на неопределенный срок, при этом сохраняя все его преимущества.

Онколог может назначить вам одобренные к использованию иммунотерапевтические препараты, если это подтверждается стандартами. Но вам, возможно, придется обратиться в более крупный онкологический центр или больницу, чтобы получить доступ к геномному тестированию, клиническим испытаниям и комбинированным методам лечения, которых нет в других учреждениях.

Что делать, если вас интересует лечение иммунотерапией?

Если вам интересно, подходит ли вам иммунотерапия, то самостоятельное изучение - хорошее начало. Прочтите о вариантах лечения для вашего конкретного типа рака.

Поговорите со своим врачом, чтобы лучше понять свое заболевание. Вот некоторые вопросы, которые стоит задать:

  • Каковы общие прогнозы для моего типа рака? Излечим ли мой рак?
  • Каковы наши цели? Каков реальный возможный результат?
  • Могу ли я пройти комплексное геномное тестирование?
  • Могу ли я получить иммунотерапию? Если да, то когда мы будем использовать ее в моем лечении и каковы побочные эффекты?
  • Есть ли у вас информация о каких-либо клинических испытаниях, в которых я могу принять участие?

Постарайтесь получить доступ к геномному тестированию как можно раньше. Некоторые редкие генетические мутации связаны с высокой эффективностью таргетной терапии.

Подумайте о том, чтобы получить второе мнение. Это поможет вам лучше понять вашу клиническую ситуацию, а возможно и найти инновационные варианты лечения, к которым ваш текущий врач может не иметь доступа.

Иммунотерапия не является универсальным решением для всех онкологических больных, но для некоторых она обладает высокой эффективностью. Эти пациенты потенциально живут дольше, с меньшим количеством побочных эффектов и более высоким качеством жизни.

Читайте также: