Травмы щитовидного хряща. Рентгенография гортани при ранении

Обновлено: 23.07.2024

Изолированные переломы подъязычной кости встречаются редко, однако в 25 % случаев переломов гортани имеется одновременно и перелом этой кости; у 20 % пострадавших ее переломы двусторонние [Bouche J. et al., 1970]. Типичные точки переломов — место отхождения большого рожка и область конечных отделов больших рожков. Основные симптомы — боли при глотании и нарушения фонаторной функции. Пальпация подъязычной кости с боков большим и указательным пальцами вызывает сильные боли с иррадиацией в затылок.

При ларингоскопии, проведенной в ранние сроки, обычно ничего определенного не выявляют. Когда же отек и гематома исчезнут, то иногда обнаруживают асимметрию гортаноглотки. Сломанный рожок может вдаваться в ее просвет, прорывать слизистую оболочку и даже внедряться в гортань. В боковой стенке гортанной части глотки появляются экхимозы, гортань оказывается частично прикрытой припухлостью сверху.

При пальпации обычно не выявляют ни крепитации, ни патологической подвижности, поскольку этому мешают резкая болезненность и припухлость шеи. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического исследования. Делают боковой снимок, на котором выявляют перелом и смещение отломка. Рентгенография позволяет также отличить переломы от вивихов, когда вывихивается большой рожок по отношению к телу кости.

Лечение повреждений подъязычной кости консервативное: покой для гортани, антибиотики, местно холод. Хирургическое вмешательство показано только для опорожнения большой гематомы, вызывающей одышку, или же для ликвидации остроконечного выступа (шипа) на каком-либо отломке, если он постоянно травмирует окружающие ткани.

Травмы гортани

Травмы гортани принято подразделять на сотрясения, ушибы, вывихи и переломы хрящей; последние могут быть закрытыми и открытыми. Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений.

Сотрясение. Сотрясение гортани не приводит к каким -либо видимым ее повреждениям. Клинический оно проявляется в основном рефлекторными нарушениями — сердечными и дыхательными; может также наступить ларингоспазм. Сотрясение может привести к обмороку в ответ на удар по передней поверхности шеи, остановке дыхания и сердечной деятельности. Сотрясение гортани иногда осложняют и периларинготрахеальные ранения. Все нарушения при сотрясении гортани постепенно исчезают сами по себе, и лечебных оториноларингологических мероприятий не требуют.

Ушибы и сдавления. Сдавления гортани могут быть причиной образования гематом, иногда распространенных. При ушибах и сдавлениях нет ни наружных, ни внутренних разрывов, ран или нарушений целости гортани. Жалобы больных обычно сводятся к болевым ощущениям и дискомфорту в области гортани, могут отмечаться припухлость, гематомы и экхимозы.

Всякий ушиб гортани является основанием для наблюдения за больным в условиях стационара; то же относится к сдавлениям, поскольку нельзя быть уверенным в том, что не возникнут поздние воспалительные явления с декомпенсацией дыхания. Эндоскопических вмешательств и эндоскопического лечения следует избегать. Назначают режим молчания, холод на шею, щадящую неподогретую пищу.

Вывихи хрящей гортани. Вывих происходит или в перстнещитовидном суставе; описан вывих надгортанника при странгуляции; очень редко наблюдается полный вывих гортани. Вывихи, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей. Вывих черпаловидного хряща проявляется дисфонией, иногда битональным голосом и дисфагией. При ларингоскопии видно, что черпаловидный хрящ наклонен или смещен вперед, иногда в просвет голосовой щели. Голосовая складка со стороны поражения опущена вниз и неподвижна.

Иногда возникают кровоизлияния в задних отделах гортани с этой стороны. Смещение черпаловидного хряща может быть выявлено на томограмме. Вывих в перстнещитовидном суставе возникает редко и встречается при сильных повреждениях гортани, которые обычно маскируют его. Диагноз основывается на патологической подвижности щитовидного хряща, на перстневидном, латральном смещении «кадыка», косом положении голосовых складок, сохранивших подвижность, асимметричности черпалонадгортанных складок.

В гортани может происходить и по отношению к трахее, и по отношению к вышележащим отделам. Гортань при этом смещается в сторону с одновременной ротацией вокруг вертикальной оси, у пострадавшего сильно затруднено дыхание. Такие вывихи могут происходить при значительном давлении на шею, например, при обвалах в шахтах.

Вывихи перстневидного хряща в большинстве случаев сопутствуют повреждениям, при которых требуется полная хирургическая ревизия гортани. То же относится к тотальным вывихам, при которых с самого начала нужна срочная трахеостомия. Вывих перстнечерпаловидного сустава гортани диагностируют при рентгенологическом исследовании, позволяющем выявить и сопутствующие переломы хрящей. Назначают режим молчания, антибиотики, противовоспалительное лечение, аэрозоли с сосудосуживающими препаратами и т. п. Хирургическое вмешательство показано лишь при развитии стеноза, затрудняющего дыхание. Обязательно наблюдение за больным в условиях стационара.

Переломы хрящей гортани. Переломы хрящей гортани в мирное время встречаются в основном у мужчин, реже у женщин и в связи с их эластичностью практически отсутствуют у детей. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный - поперечный перелом сразу обеих пластинок — оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом " трещин.

Иногда изолированно отламываются большие или малые рожки. Один перелом перстневидного хряща приходится примерно на пять переломов щитовидного. В двух третях случаев в вертикальные переломы одновременно вовлекаются щитовидный и перстневидный хрящи (рис. 1.6). При переломе перстневидного хряща обычно из передней части его кольца выламывается фрагмент [Bouche J. et. al., 1970].

Множественный перелом щитовидного хряща с отрывом большого и малого рожков, подъязычной кости и дуги перстневидного хряща.


Рис. 1.6. Множественный перелом щитовидного хряща с отрывом большого и малого рожков, подъязычной кости и дуги перстневидного хряща.

Переломы хрящей гортани бывают закрытыми и открытыми. Сразу после травмы больной теряет сознание в следствии остановки дыхания от гортанного шока или удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель. Если обследование производят не сразу, то часть симптомов может исчезнуть.

При наружном осмотре выявляют припухлость, экхимозы, кровоподтеки, иногда подкожную эмфизему, увеличение которой стимулируется кашлем и которая может быть обширной, деформацию наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая подвижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаруживают отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины гортани, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, ранения поверхности слизистой оболочки. Выявляемая при ларингоскопии эмфизема имеет вид большой бледной припухлости слизистой оболочки [Тарасов Д. И. и др., 1982].

Отрывы. Результатом тупой или острой травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. Много подобных больных умирают от асфиксии до получения медицинской помощи. При полном отрыве, если перерезана (разорвана) глоточная мускулатура, клиническая картина тяжелая. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно.

Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым (рис. 1.7) — подобно тому, что отмечается после ларингэктомии.

Полный отрыв гортани от подъязычной кости.


Рис. 1.7. Полный отрыв гортани от подъязычной кости.

При рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние корня языка и подъязычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При глотании контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод [Deneke Н. J., 1980]. Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее частичному повороту вокруг вертикальной оси.

При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений. Следует иметь в виду, что при проникающих ранениях выхождение пузырьков воздуха бывает далеко не всегда. Обследуя больного с глубокой или сквозной раной шеи, следует учитывать положение головы пострадавшего во время травмы и в момент осмотра — раневой канад может иметь совсем не такой ход, какой ожидается.

При ранах небольшого диаметра кровь не может вытекать наружу, а скапливается в мягких тканях. Объем шеи резко увеличивается. В результате этого происходит сдавление органов шеи, что утяжеляет состояние пострадавшего. Всякая рана на шее при подозрении на возможность повреждения крупных сосудов должна быть тщательно исследована. Осмотр гортани и рентгенологическое исследование дают только ориентировочные данные.

Лишь при хирургической ревизии раны можно получить полное представление о размерах повреждения и объеме необходимой помощи. Всегда необходимо также учитывать возможность одновременного травмирования гортаноглотки и входа в пищевод. Целесообразно провести контрастирование гортаноглотки и пищевода йодолиполом. Посттравматические повреждения возвратных нервов также могут быть причиной стеноза.

Травмы щитовидного хряща. Рентгенография гортани при ранении

Травмы щитовидного хряща. Рентгенография гортани при ранении

Повреждения передней пластинки щитовидного хряща ведут к спадению стенок и, таким образом, к сужению просвета гортани. Этому же способствуют разрывы надхрящницы, связок и мышц, а также истинные гематомы, иногда возникающие на внутренних стенках гортани. На боковых рентгенограммах при такого рода огнестрельных повреждениях гортани можно видеть просветления, соответствующие отверстиям в щитовидном хряще, и тени отломков последнего при условии хорошо выраженного возрастного окостенения.

На боковом снимке хорошо определяются изменение формы и дефекты надгортанника, а также сужение воздушного столба гортанной трубки и трахеи. Для получения полного представления о характере сужения воздушного столба и о состояпии просвета морганиевых желудочков необходимо дополнять рентгенологическое исследование гортани томографией.

Рентгеновская картина гортани при ранениях ее в молодом возрасте, до начала сколько-нибудь заметного окостенения хрящей, менее богата рентгено-анатомическими подробностями. Здесь трудно судить о дефектах и переломах хрящей, за исключением надгортанника, который всегда хорошо виден на фоне воздушного столба глотки.

травма щитовидного хряща

На рентгеновском снимке в боковой проекции через 1—2 месяца после ранения гортани можно видеть тени вновь образованной костной ткапи на месте поврежденного хряща. Спустя продолжительное время после рапения (3—4 года) на рентгенограмме обнаруживаются массивные бесформенные тени окостеневшего перихондрия как последствия хондроперихондрита, причем, несмотря на молодой возраст раненых, когда хрящи в норме еще не содержат извести.

По нашим наблюдениям, у раненых (инвалиды Отечественной войны) эти тени могут быть не только на месте щитовидного и перстневидного хрящей, по и в основании надгортанника, который в норме никогда не окостеневает. При длительном серийном рентгенологическом исследовании больных мы смогли констатировать значительное усиление интенсивности теней окостеневших хрящей и повышение резкости их контуров, что свидетельствует о прогрессировании процесса окостенения.

Рентгенодиагностика при огнестрельных стенозах гортани может быть использована для уточнения места и характера сужения гортанной трубки и начальной части трахеи до операции расщепления, а также при наблюдении в послеоперационном периоде до последнего этапа—закрытия стромы.

При резком стенозировании гортанной трубки ни при ларингоскопии, ни на рентгенограмме не удается обнаружить сохранившийся узкий ход. В этих случаях введение контрастного вещества давало нам возможность получить картину тонкого нитевидного хода на месте сужения. между разобщенными воздушными трубками.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Травмы гортани

Травмы гортани — повреждения гортани, возникающие под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора, который может действовать как снаружи (наружные травмы гортани), так и изнутри (внутренние травмы гортани). Клиника травмы гортани зависит от ее характера и тяжести. Она может включать дыхательные расстройства, болевой синдром, наружное или внутреннее кровотечение, дисфагию и дисфонию, кашель, кровохарканье, подкожную эмфизему. Травмы гортани диагностируются по данным осмотра и пальпации места повреждения, ларингоскопии, лабораторных анализов, УЗИ, рентгенологических и томографических исследований, оценки функции внешнего дыхания и голосообразования. Травмы гортани нуждаются в обезболивающем, противовоспалительном, антибактериальном, противоотечном лечении. По показаниям проводится инфузионная и противошоковая терапия, хирургические вмешательства.


Общие сведения

Гортань — это часть верхних дыхательных путей, граничащая в своем верхнем отделе с глоткой, а в нижнем отделе с трахеей. Кроме дыхательной функции гортань также отвечает за голосообразование. Рядом с ней расположены другие важные анатомические образования: пищевод, щитовидная железа, позвоночник, крупные сосуды шеи, возвратные нервы и парасимпатические нервные стволы. Травмы гортани могут сочетаться с травмами глотки и трахеи, а также с повреждением расположенных рядом с ней анатомических структур. Такие сочетанные травмы гортани, как правило, приводят к тяжелым нарушениям дыхания, массивной кровопотере, расстройству иннервации жизненно важных центров и могут стать причиной гибели пострадавшего.


Причины

Причинами закрытой тупой травмы гортани могут являться: удар тупого предмета или кулака в шею, автомобильная авария, спортивная травма, попытка удушения. Тупые травмы гортани зачастую сопровождаются переломом ее хрящей и подъязычной кости, отрывом гортани, разрывом голосовых связок. Проникающие травмы гортани связаны с ее пулевыми или ножевыми ранениями. Около 80% пулевых ранений гортани являются сквозными. В большинстве случаев оба пулевых отверстия находятся на шеи, в отдельных случаях одно из отверстий расположено на голове. При слепых ранениях выходное отверстие может быть обнаружено в стенке гортани.

Причиной внутренней травмы гортани часто являются ее повреждения в ходе медицинских манипуляций: интубация трахеи, проведение бронхоскопии и эндоскопической биопсии, искусственная вентиляция легких, бужирование пищевода, удаление инородного тела глотки или гортани и пр. В других случаях травмы гортани обусловлены попаданием в нее инородных тел, имеющих острые края или углы. Ожоговые травмы гортани возникают при вдыхании едких химических веществ или горячего пара.

В отдельных случаях травмы гортани происходят при резком повышении внутригортанного давления во время сильного кашля или крика. Обычно они случаются на фоне предрасполагающих факторов: голосового перенапряжения, нарушения кровоснабжения голосовых связок, гастроэзофагеального рефлюкса.

Классификация

По механизму происхождения отоларингология классифицирует травмы гортани на внутренние и наружные. Внутренние травмы гортани чаще являются изолированными, т. е. поражающими лишь гортань. Наружные травмы гортани зачастую бывают сочетанными и сопровождаются повреждением соседствующих с гортанью анатомических структур.

По характеру повреждающего фактора различают пулевые, резанные, колотые, тупые, химические и термические травмы гортани. По факту проникновения в анатомические образования шеи выделяют проникающие и непроникающие травмы гортани, по факту нарушения целостности кожных покровов — открытые и закрытые. В зависимости от ситуации, в которой были получены травмы гортани, они могут иметь бытовой, производственный или военный характер.

Симптомы травм гортани

Симптоматика травмы гортани зависит от характера и обширности повреждений. Главным симптомом является нарушение дыхательной функции, которое может иметь различную степень. Если дыхательная недостаточность не развилась сразу же после травмы, то она может возникнуть спустя некоторое время в результате нарастания воспалительной инфильтрации, отека или образования гематомы.

Нарушения голоса (дисфония, афония) в той или иной степени возникают при всех травмах гортани и особенно выражены при травмировании области голосовых связок. Повреждения входа в гортань зачастую сопровождаются расстройствами глотания (дисфагией). Болевой синдром может иметь самую различную интенсивность от ощущения дискомфорта до выраженной боли в области гортани. Кашель не всегда сопровождает травмы гортани. Как правило, он возникает при попадании инородного тела в гортань, внутреннем кровотечении или развитии острой воспалительной реакции. При повреждении гортанных нервов отмечается нейропатический парез гортани.

Наружное кровотечение сопровождает наружные травмы гортани. Наибольшая кровопотеря наблюдается при ранении крупных сосудов шеи. Внутренние травмы гортани могут сопровождаться внутренним кровотечением, которое проявляется кровохарканьем. Кроме скрытой кровопотери, внутреннее кровотечение опасно аспирацией крови в легкие и возникновением аспирационной пневмонии, а также образованием гематом, уменьшающих просвет гортани.

Наличие подкожной эмфиземы в области шеи говорит о проникающем характере травмы гортани. Эмфизема способна быстро распространяться на область средостения и подкожной клетчатки в области груди. Изменение формы шеи в результате инфильтрации свидетельствует о тяжелом течении посттравматического периода.

Травмы гортани могут привести к гибели пострадавшего от травматического шока, инфекционных осложнений (пневмонии, хондроперихондрита гортани, флегмоны шеи, гнойного медиастинита), асфиксии. Асфиксия может быть вызвана острым стенозом гортани, развившемся в результате ее рефлекторного спазма, посттравматического отека или попадания в гортань инородного тела.

Диагностика

Травмы гортани диагностируются травматологом, в случае внутреннего характера повреждений гортани пострадавшие могут обращаться к отоларингологу. Диагностика травмы гортани включает осмотр и пальпацию места повреждения, оценку тяжести состояния пострадавшего и характера полученных повреждений, зондирование раневого канала. Проводятся общеклинические исследования крови и мочи, анализ газового состава крови и КОС, бакпосев отделяемого из раны.

При внутренних повреждениях гортани проводится ларингоскопия. Она может выявить царапины и разрывы слизистой оболочки гортани, подслизистые кровоизлияния, ожоги, внутреннее кровотечение, прободение стенки гортани, нахождение в ее полости инородного тела. Отрыв гортани от подъязычной кости диагностируется по следующим ларингоскопическим признакам: удлинение надгортанника, повышенная подвижность его свободного края, более низкое местонахождение голосовой щели.

Оценка распространенности повреждений, состояния соседствующих с гортанью органов и посттравматических осложнений осуществляется путем рентгенографии и МСКТ гортани, рентгенографии позвоночника в шейном отделе, рентгенографии пищевода с контрастированием, УЗИ щитовидной железы, УЗИ и МРТ тканей шеи, рентгенографии легких, исследования внешнего дыхания. При отсутствии серьезных повреждений или в восстановительном периоде проводится исследование голосообразования (фонетография, стробоскопия, электроглоттография).

Лечение травм гортани

Пострадавшие с повреждениями гортани нуждаются в первую очередь в противошоковых мероприятиях, остановке кровотечения, восстановлении проходимости дыхательных путей и коррекции дыхательных нарушений. Пациента укладывают на кровать с приподнятой головой. Производится иммобилизация шеи, масочная вентиляция и кислородотерапия. Рекомендован двигательные и голосовой покой. Питание пострадавшего осуществляется через назогастральный зонд.

Медикаментозное лечение травмы гортани заключается в антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной, обезболивающей, противовоспалительной и противоотечной терапии. Хороший эффект наблюдается при применении антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов в виде лекарственных ингаляций. Хирургическое лечение травмы гортани показано при переломах ее хрящей со смещением, стенозе, нарастающей эмфиземе, профузном кровотечении, нарушении скелета гортани, обширных повреждениях. В соответствии с показаниями хирургическим путем производят первичную обработку раны, удаление инородного тела гортани, удаление гематомы, трахеостомию, перевязку наружной сонной артерии, ларингопексию (подшивание гортани к подъязычной кости), резекцию гортани, хордэктомию, реконструктивные вмешательства, протезирование и пластику гортани. В периоде реконвалесценции пациенты, перенесшие травмы гортани, посещают занятия с врачом-фониатором, направленные на восстановление голосовой функции.

8.13. Травмы гортани

Травматические повреждения гортани делятся на открытые и закрытые, а последние в свою очередь — на внутренние и на­ружные. При открытых травмах, кроме повреждения собст­венно гортани, часто поражаются и другие органы шеи. В за­висимости от повреждающего фактора различают механичес­кие, химические и термические травмы.

Открытые травмы (ранения) гортани бывают резаные, ко­лотые и огнестрельные. Резаные раны возникают вследствие нанесения повреждения различными режущими орудиями. По уровню расположения разреза различают: 1) раны, находящие­ся ниже подъязычной кости, когда повреждается щитоподъя- зычная мембрана; 2) ранения подголосовой области.

В первом случае вследствие сокращения перерезанных мышц шеи рана, как правило, широко зияет, благодаря чему можно осмотреть через нее гортань и часть глотки. Надгортан­ник при таких ранениях всегда отходит кверху, дыхание и голос сохраняются, но речь при зияющей ране отсутствует, так как наступает разобщение гортани от артикуляционного аппа­рата. Если сдвинуть края раны, закрыв тем самым ее просвет, то речь восстанавливается. При проглатывании пищи она вы­ходит наружу через рану. При расположении раны в подголо- совой области, когда травмируется коническая связка, веду­щим симптомом является затрудненное дыхание.

Клиническая картина. При ранении гортани общее состояние человека всегда в значительной мере нару­шается. Часто наблюдаются стеноз гортани, падение кровяно­го давления и учащение пульса. Сознание в зависимости от степени и характера травмы может быть сохранено или спута­но. При осмотре раны в первую очередь следует обратить вни­мание на кровотечение. Оно может быть значительным при одновременном ранении щитовидной железы. Повреждение сонных артерий всегда очень быстро (за несколько секунд или минут) ведет к смерти.

Диагностика особых трудностей не представляет. Для оценки состояния раненого необходимо точно определить уровень расположения раны и состояние дыхательной функ­ции.

Лечение на первом этапе только хирургическое, вклю­чая остановку кровотечения и восполнение кровопотери, обеспечение дыхания и первичную обработку раны. Особое внимание следует обращать на дыхательную функцию. Как правило, производят трахеостомию, желательно нижнюю. Если рана расположена в области щитоподъязычной мембраны, следует выполнять послойное ушивание раны с обязательным подшиванием гортани к подъязычной кости хромированным кетгутом или фасцией с боковой поверхности бедра. Если же рана расположена в подголосовой области, обычно достаточно послойного ушивания при отсутствии значительных повреж­дений слизистой оболочки гортани, которые могут привести к обширному рубцеванию и стенозу гортани. При повреждении слизистой оболочки гортани на большом протяжении произ­водят возможное ушивание ее, формирование ларингостомы и введение Т-образной трубки. После того как просвет гортани сформируется, ларингостому ушивают.

Питание больных вначале проводят только через носопи- щеводный зонд, который должен быть введен предварительно перед ушиванием раны с целью предохранения от инфициро­вания поврежденных тканей.

Противовоспалительное и общеукрепляющее лечение должно включать введение массивных доз антимикробных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также медика­ментов, применяемых для борьбы с шоком.

Прогноз при отсутствии травмы магистральных сосу­дов и асфиксии обычно благоприятный. Одкако следует иметь в виду возможность появления аспирационной пневмонии, сепсиса, инфицирования раны и других воспалительных ос­ложнений.

Колотые раны отличаются от резаных небольшим наруж­ным размером и глубоким узким ходом или каналом. При по­добных травмах наблюдается стенотическое дыхание, доволь­но часто повреждаются крупные сосуды, в результате чего воз­никает массивное кровотечение, появляется постепенно уве­личивающаяся эмфизема мягких тканей шеи, распространяю­щаяся на лицо, грудную клетку и т.д., а также кашель с крова­вой мокротой.

Диагностика такого повреждения требует определе­ния топики раневого канала и оценки нарушения функций поврежденных органов.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление дыхания. С этой целью обязательна трахеосто­мия или предварительно, если требуют обстоятельства, нало­жение коникотомии. Останавливают кровотечение одновре­менно с трахеостомией; при необходимости — немедленное восполнение кровопотери. После первичной обработки обяза­тельно вводят противостолбнячную сыворотку. Показана про­тивовоспалительная терапия.

Прогноз зависит от состояния сосудов шеи и дыха­тельной функции гортани.

Огнестрельные повреждения гортани чаще всего бывают комбинированными с повреждениями глотки, пищевода, щи­товидной железы, крупных сосудов, нервов, позвоночника, черепа, спинного и головного мозга.

Огнестрельные ранения делятся на сквозные, слепые, ка­сательные (тангенциальные).

При сквозном ранении (пулевом или осколочном) всегда имеются два отверстия (входное и выходное), однако отверс­тие на коже редко совпадает с местом повреждения гортани.

Слепое ранение шеи и гортани возникает в том случае, если пуля или осколок теряют в полете свою скорость. В этих случаях ранящий объект застревает в мягких тканях шеи или в гортани, нарушая целость ее скелета; нередко пуля или оско­лок проникают в просвет гортани, трахею или пищевод. При касательных (тангенциальных) ранениях иногда слизистая оболочка гортани не повреждается.

Клиническая картина. Раненый часто находится в бессознательном состоянии или состоянии шока,так как травмируются блуждающий и симпатический нервы. Почти постоянный симптом — затрудненное дыхание. Эмфизема мягких тканей развивается обычно при пулевых ранениях. Глотание всегда нарушено и сопровождается сильной болью; пища, попадая в дыхательные пути, способствует возникнове­нию кашля и развитию воспалительного осложнения в легких.

Диагностика основывается на данных анамнеза и осмотра: наличии рваных краев раны, инородных тел в коже и ране в виде частичек пороха, металлических осколков, кусоч- ков тканей одежды и т.д. Зондирование раны в остром перио­де может вызвать рецидив кровотечения. У некоторых боль­ных определяется эмфизема мягких тканей, которая свиде­тельствует о проникновении ранения в полость гортани (нали­чие эмфиземы определяется пальпацией). Ларингоскопия (не­прямая и прямая) у раненого, находящегося в сознании, пер­вое время после ранения практически невыполнима из-за рез­кой болезненности. В последующие дни при ларингоскопии необходимо установить подвижность хрящей гортани, голосо­вых складок, размер голосовой щели; характер и место по­вреждения слизистой оболочки.

Особое значение в диагностике огнестрельных поврежде­ний шеи и гортани приобретает рентгенологический метод, так как с его помощью можно определить состояние скелета гортани, наличие и локализацию инородных тел.

Лечение при огнестрельных ранениях включает 2 этапа мероприятий: 1) восстановление дыхания, остановка кровоте­чения, первичная хирургическая обработка раны, борьба с шоком; 2) противовоспалительная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. При огнестрельных ранениях гор­тани для восстановления дыхания необходимо производить тра- хеостомию. Кровотечение останавливают накладыванием ли­гатур на сосуды в ране, перевязкой наружной и, при крайней необходимости, общей сонной артерии (последнее практичес­ки всегда сопровождается ишемией мозга, тяжелыми невроло­гическими осложнениями и гибелью больного).

Первичная хирургическая обработка раны, помимо останов­ки кровотечения, включает щадящее иссечение размозженных мягких тканей и лишенных надхрящницы хрящей гортани. При обширном повреждении гортани обычно формируют ла- рингостому, куда вводят Т-образную трубку или резиновый раздувной манжет. Инородные тела удаляют во время первич­ной обработки. После операции следует ввести по схеме про­тивостолбнячную сыворотку (если ранее перед операцией сы­воротка не вводилась). Противошоковые мероприятия прово­дятся по общепринятым хирургическим правилам.

Противовоспалительное лечение включает введение анти­биотиков широкого спектра действия, полусинтетических антимикробных препаратов и десенсибилизирующих средств.

Прогноз в первые 3—4 нед после ранения серьезный, так как возможно кровотечение из сосудов и развитие асфик­сии. По прошествии 3—4 нед жизненный прогноз становится благоприятным.

Закрытые травмы гортани. Внутренние механические трав­мы возникают при попадании различных инородных тел, на­пример костей, металлических предметов и т.д. Нередко сли­зистая оболочка гортани травмируется ларингоскопом или ин- тубационной трубкой при введении в наркоз. При длительном (более недели) или грубом воздействии этой трубки на слизис­тую оболочку в ряде случаев образуется так называемая инту- бационная гранулема, чаще на свободном крае голосовой складки, так как в этом месте трубка наиболее плотно контак­тирует со слизистой оболочкой.

При небольших травматических повреждениях слизистой оболочки (ссадина, разрыв и т.д.) возможно присоединение вторичной инфекции. В таком случае может образоваться сна­чала инфильтрат, а затем абсцесс. В практике отоларинголог нередко сталкивается со случаями абсцедирующих или ин- фильтративных ларингитов, явившихся следствием травмы инородным телом, особенно в области язычной поверхности надгортанника. Когда травмируется надхрящница или хрящ, может возникнуть хондроперихондрит.

Клиническая картина. При травме слизистой оболочки гортани инородным телом возникает резкая боль при глотании, особенно в тех случаях, когда травма нанесена слизистой оболочке надгортанника или черпаловидных хря­щей. Развивающийся отек и инфильтрат нередко распростра­няются на соседние органы и отделы (грушевидные синусы, клетчатку шеи и т.д.), возможны дисфагические явления. Из- за резких болевых ощущений больной не может проглотить слюну, нередко старается держать голову в одном положении. При ларингоскопии в этих случаях можно видеть отек, ин­фильтрат или абсцесс в месте травмы. Слюна в виде «озерца» довольно часто скапливается в грушевидном синусе (одном или обоих, что связано со стороной поражения) или в валле- кулах.Наиболее опасным является сужение воздухоносных пу­тей, чаще в области черпаловидных хрящей и надгортанника, обусловленное отеком и инфильтратом. Иногда надгортан­ник представляется в виде крупного отечного образования, занимающего весь просвет глотки над входом в гортань. В этих случаях резкий вдох может привести к вклинению отечного надгортанника в преддверие гортани и вызвать ас­фиксию.

Диагностика рсновывается на данных анамнеза и осмотра. При внутренних травмах всегда следует помнить, что возможна травма не одним, а несколькими предметами; кроме того, встречается комбинированное поражение гортани и сли­зистой оболочки пищевода, гортани и трахеи и т.д. Подспо­рьем в диагностике является рентгенография гортани и шеи в боковой проекции (при необходимости— с контрастировани­ем), а также томография гортани.

Лечение. При решении вопроса о терапевтической тактике следует прежде всего исходить из совокупности анам­неза и данных осмотра. Когда имеется умеренное стенозиро- вание дыхания, а при осмотре определяется большой ин­фильтрат или абсцесс в области наружного кольца гортани, необходимо прибегнуть к вскрытию абсцесса либо сделать гортанным скрытым ножом надрезы слизистой оболочки в местах наибольшего набухания. В тяжелых случаях (при сте­нозе II—III степени) вначале необходима трахеостомия.

Непременным условием является введение в организм больших доз антибиотиков широкого спектра действия, про­ведение детоксикационной терапии. При отечных формах ликвидация стеноза возможна с помощью медикаментозного дестенозирования (см., «Острые стенозы гортани»).

Прогноз зависит от характера травмы (ссадина, укол, пролежень), места ее расположения, давности заболевания и клиники. При свежих и небольших травмах прогноз благопри­ятный.

Наружные закрытые травмы гортани. К ним относят ушибы, сдавления, переломы хрящей гортани, подъязычной кости, отрыв гортани от трахеи. Подобные повреждения чаще являются бытовыми травмами, однако наблюдаются и на про­изводстве. Закрытые повреждения гортани в момент нанесе­ния травмы характеризуются шоком вследствие рефлекторно­го воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок, рез­кой болью в области шеи при проглатывании слюны. В более тяжелых случаях появляются кровохарканье и эмфизема в об­ласти шеи, быстро распространяющаяся на лицо, живот, спину, средостение и т.д. В связи с подобными явлениями на­ступает затруднение дыхания вплоть до стеноза.

Клиническая картина. При наружном осмотре шеи в большинстве случаев видны следы травмы в виде сса­дин, кровоизлияний. При эмфиземе контуры шеи сглажива­ются. Пальпацией можно определить перелом хрящей горта­ни, который характеризуется крепитацией отломков (следует отличать нормальный симптом «хруста» при смещении сустав- ных поверхностей хрящей гортани). При ларингоскопии за­крытая травма гортани характеризуется наличием гематомы в виде сине-багровой припухлости, которая суживает просвет гортани и может привести к стенозу. Нередко при травме на­блюдается ограничение или неподвижность одной из половин гортани, что является следствием повреждения нижнего гор­танного нерва. При сочетанных травмах гортани и переломе подъязычной кости происходят западение языка и неподвиж­ность надгортанника.

Диагностика основывается на перечисленных выше признаках при обязательном рентгенологическом исследова­нии гортани. Наиболее ценной в этом отношении является то­мография; на снимках в ряде случаев видно сужение просвета гортани за счет нарушения целостности скелета.

Лечение. Больного с травмой гортани немедленно гос­питализируют. Наряду с этим в момент осмотра должен быть решен вопрос о состоянии дыхания. В случаях затрудненного дыхания следует произвести трахеостомию. Для ликвидации шока необходима немедленная противошоковая терапия (переливание жидкостей, сердечно-сосудистые, дыхательные средства, вагосимпатическая новокаиновая блокада и т.д.). Ларингофиссуру и ларингостомию производят с целью реви­зии обнаженных хрящей или восстановления просвета горта­ни; при этом необходимо ввести в просвет дилататор в виде Т- образной трубки или тампоны по Микуличу. Режим больных в первые 5—6 дней строгий постельный, назначают антибиоти­ки широкого спектра действия, витамины группы В, внутри­венные вливания глюкозы.

Пища должна быть нераздражающая, жидкая. Если она по­падает в дыхательные пути, питание осуществляют через носо- пищеводный зонд.

Прогноз всегда очень серьезный, так как при перело­мах хрящей гортани и других видах травм органа может насту­пить моментальное удушье, возникнуть кровотечение в легоч­ное дерево, эмфизема средостения. В дальнейшем возможно развитие деформаций гортани с нарушением ее функций.

Неотложная помощь при травмах, болезнях гортани, трахеи, пищевода

1. Невідкладна допомога при травмах, хворобах гортані, трахеї, стравоходу

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Факультет: ПІСЛЯДИПЛИМНОЇ ОСВІТИ
Кафедра: ДИТЯЧИХ ХВОРОБ
асистент кафедри Шаменко В.О.
2016

Травма-повреждение, которое возникает в
результате прямого или опосредованного
воздействия на орган какого-либо предмета или
вещества.
Классификация травм гортани и трахеи
По механизму действия повреждающего фактора
травмы и раны гортани и трахеи подразделяются
на:
наружные;
внутренние;
• тупые;
• острые: колотые, резаные
По степени повреждения:
изолированные;
комбинированные.

В зависимости от вовлечения кожных покровов:
закрытые;
открытые.
По факту проникновения в полые органы шеи:
проникающие;
непроникающие. По этиологии:
механические (в том числе ятрогенные);
огнестрельные:
сквозные,
слепые,
касательные;
ножевые;
химические;
термические.

Этиология травм гортани и трахеи
Травма гортани и трахеи может произойти при общей травме шеи.
Причины закрытых ларинготрахеальных повреждений - удар кулаком
или предметом, автотравма, попытки удушения, тупой удар по грудной
клетке. Проникающие ранения обычно бывают ножевыми или
пулевыми.
Изолированные повреждения гортани и трахеи встречаются при
внутренней травме. Внутренняя травма гортани и трахеи чаще носит
ятрогенный характер (интубация, длительная искусственная вентиляция
легких). Ранение гортани и трахеи возможно при любой манипуляции в
гортани, в том числе во время эндоскопических исследований и
хирургических вмешательств. Другая причина внутренней травмы
гортани и трахеи - попадание инородного тела (рыбья кость, части
зубных протезов, куски мяса и др.). К внутренней травме гортани и
трахеи относят также ожоговые поражения (термические, химические).

Патогенез травм гортани и трахеи
Гортань защищена нижней челюстью сверху, ключицами снизу; определенную
роль играет латеральная ее подвижность. При прямом ударе, например автоили спортивной травме, перелом хрящей гортани обусловлен смещением
гортани и сдавлением ее о позвоночник. Тупая травма гортани и шейного
отдела трахеи может сопровождаться переломом подъязычной кости, хрящей
гортани и трахеи, отрывом гортани от трахеи или от подъязычной кости.
Голосовые складки могут быть порваны, возможно смещение их или
черпаловидных хрящей, парезы гортани. Развиваются кровоизлияния в
подкожную клетчатку, мышцы, формируются гематомы, способные
сдавливать структуры шеи и приводить к дыхательной недостаточности.
Большое значение имеют травматические повреждения внутри гортани и
трахеи, субмукозные кровоизлияния, линейные разрывы слизистой оболочки,
внутренние кровотечения. Особенно тяжелы травмы при последовательном
воздействии нескольких травмирующих агентов.
Наружная травма, как правило, влечет за собой повреждение окружающих
гортань и трахею тканей и органов: пищевода, глотки, шейного отдела
позвоночника, щитовидной железы, сосудисто-нервных пучков шеи.

Анализируя возможный механизм травмы, условно выделяют три зоны шеи.
Первая продолжается от грудины до перстневидного хряща (высокий риск
ранения трахеи, легких, кровотечения из-за повреждения сосудов); вторая - от
перстневидного хряща до края нижней челюсти (зона ранения гортани,
пищевода, возможного повреждения сонных артерий и вен шеи, более
доступна для обследования); третья - от нижней челюсти до основания мозга
(зона ранения крупных сосудов, слюнной железы, глотки).
При сквозных огнестрельных ранениях нередко повреждаются обе стенки
гортани. Приблизительно в 80% наблюдавшихся ранений гортани входное и
выходное отверстия находились на шее. В других случаях входное отверстие
может находиться в лицевой части головы. Определить прохождение раневого
канала сложно: это объясняется подвижностью гортани и трахеи, их
смещением после травмы. Кожные края раны чаще не совпадают с раневым
каналом, а его ход, как правило, извилист. При слепых ранениях шеи,
сопровождающихся повреждением гортани и трахеи, выходное отверстие
может находиться в просвете гортани и трахеи. Касательные ранения имеют
более благоприятный исход в связи с тем, что скелет гортани и трахеи не
повреждается. Однако следует помнить о том, что возможно ранение
соседних органов и развитие хондроперихондрита гортани и трахеи или
флегмоны шеи в ранние сроки после травмы.

Колотые и резаные раны чаще бывают тяжелыми, так как
являются проникающими и сопровождаются ранением
сосудов. При попадании в гортань или трахею инородного
тела возможно немедленное развитие асфиксии. Если
происходит внедрение инородного тела в мягкие ткани,
развиваются воспаление и отек, нередко кровотечение. В
дальнейшем процесс воспаления может распространяться
на окружающие ткани, вызывать развитие медиастинита,
флегмоны шеи. Как и при других травмах, возможны
проникающие ранения пищевода, развитие подкожной
эмфиземы.

При ожоговых поражениях внешние повреждения слизистой
оболочки полости рта и гортани могут не отражать истинной
тяжести повреждений пищевода и желудка. В первые 24 ч
нарастает отек слизистых оболочек, затем в течение суток
происходит изъязвление. В последующие 2-5 дней продолжается
воспалительный процесс, сопровождающийся сосудистым стазом
(тромбоз). Отторжение некротических масс происходит на 5-7-е
сутки. Фиброз глубоких слоев слизистой оболочки и формирование
рубцов и стриктур начинается со 2-4-й недели. На фоне воспаления
возможно прободение полых органов, появление
трахеоэзофагеальной фистулы, развитие пневмонии и
медиастинита. Резко возрастает риск заболевания карциномой
пищевода. В исходе такого воспаления часто формируются
рубцовые сужения полых органов шеи.

Патогенетический процесс при интубационной травме
включает:
кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы гортани;
разрывы слизистой оболочки гортани и трахеи;
отрыв голосовой складки;
вывих и подвывих перстнечерпаловидного сустава;
гранулемы и язвы гортани.

Клиника травм гортани и трахеи
Выраженность клинических проявлений зависит от степени повреждения
органов и структур шеи, от общего состояния пациента, на которое влияет
обширность воздействия и характер травмирующего агента. Первый и
основной симптом травматического повреждения гортани и трахеи нарушение функции дыхания различной степени выраженности. Дыхательная
недостаточность может развиться непосредственно после воздействия
травмирующего фактора или в более поздние сроки за счет нарастания отека,
гематомы, инфильтрации тканей.
Дисфония характерна для любого повреждения гортани, особенно ее
голосового отдела. Качество голоса может ухудшиться внезапно или
постепенно. При повреждении трахеи или двустороннем параличе гортани со
стенозированием просвета голосовая функция страдает в меньшей степени.
Характерными симптомами считают также боль при глотании, в проекции
гортани и трахеи, «чувство инородного тела». Дисфагия, нарушение
разделительной функции гортани чаще возникают при патологии входа в
гортань или при парезах гортани, патологии пищевода или глотки. Отсутствие
дисфагии не свидетельствует об отсутствии патологии гортани и пищевода.

Кашель - также непостоянный симптом, он бывает обусловлен
наличием инородного тела, острой воспалительной реакцией или
внутренним кровотечением.
Появление подкожной эмфиземы свидетельствует о проникающем
характере ранения гортани или трахеи. В последнем случае
эмфизема нарастает особенно быстро, распространяясь на шею,
грудь, в средостение. Увеличение инфильтрации, приводящее к
изменениям контура шеи, - признак утяжелившегося течения
раневого процесса.
Кровотечение при повреждении полых органов и мягких тканей
шеи считают угрожающим для жизни при открытой травме
крупных сосудов и развитии внутреннего кровотечения,
вызывающего аспирацию крови или образование гематом,
суживающих просвет гортани и трахеи.

Диагностика травм гортани и трахеи
Физикальное обследование
Включает общий осмотр и оценку общесоматического состояния пациента.
При осмотре шеи определяют характер повреждения и оценивают состояние
раневой поверхности, выявляют гематомы. Пальпация шеи позволяет
определить сохранность скелета гортани и трахеи, выявить участки
уплотнения, зоны крепитации, границы которых отмечают с целью отследить
динамику эмфиземы или инфильтрации мягких тканей. При проникающих
ранениях в ряде случаев допустимо зондирование раневого канала.
Манипуляцию необходимо проводить с большой осторожностью, чтобы не
нанести дополнительную ятрогенную травму.
Лабораторные исследования
Кроме общеклинического обследования, определяющего тяжесть
общесоматического состояния пациента, необходимо определить газовый и
электролитный состав крови, провести микробиологическое исследование
раневого отделяемого.

Инструментальные исследования
непрямая ларингоскопия и микроларингоскопия;
рентгеновская томография гортани и трахеи;
эндофиброскопия гортани, трахеи и пищевода;
рентгенография легких и средостения, пищевода с барием;
КТ полых органов шеи;
исследование функции внешнего дыхания;
микроларингостробоскопическое исследование (показано при
отсутствии тяжелых повреждений или через длительное время после
травмы с целью исследовать вибраторную функцию голосовых складок).
хирургическая ревизия ран в случаях обширных травм.

Лечение травм гортани и трахеи
Немедикаментозное лечение
В первую очередь необходимо создать покой травмированному органу:
иммобилизовать шею, назначить голод, постельный режим (положение
с приподнятым головным концом) и голосовой покой. Следует
обеспечить подачу увлажненного кислорода и интенсивное наблюдение
в течение 48 ч. Первая помощь при нарушении дыхания включает
масочную вентиляцию, установку внутривенного катетера на стороне,
противоположной повреждению. Практически всем больным требуется
введение назогастрального зонда; исключение составляют легко
протекающие изолированные травмы гортани и трахеи. Если при
проникающем ранении дефекты пищевода и трахеи не совпадают и их
размеры невелики, возможно консервативное лечение на фоне
использования назогастрального зонда, который служит протезом,
изолирующим два раневых отверстия. Интубацию, если она
необходима, проводят с участием эндоскописта.

Медикаментозное лечение
Консервативное лечение включает антибактериальную, противоотечную,
обезболивающую, противовоспалительную терапию и оксигенотерапию; всем
больным назначают антацидные средства и ингаляции. Проводят коррекцию
сопутствующей патологии. Если при поступлении состояние пациента тяжелое,
в первую очередь проводят терапию общесоматических заболеваний, по
возможности откладывая хирургическое вмешательство на несколько часов.
Лечение химических ожогов зависит от степени поражения. При первой
степени тяжести больного наблюдают в течение 2 нед, проводят
противовоспалительную и антирефлюксную терапию. При второй - назначают
глюкокортикоиды, антибиотики широкого спектра действия, антирефлюксное
лечение на протяжении ориентировочно 2 нед. В зависимости от состояния
пищевода решают вопрос о целесообразности введения назогастрального
зонда. При третьей степени ожога не следует применять глюкокортикоиды в
связи с высоким риском развития перфораций. Назначают антибиотики
широкого спектра действия, антирефлюксную терапию, вводят
назогастральный зонд, в дальнейшем наблюдают больного в течение года.

Хороший клинический эффект у больных с травмами полых
органов шеи дает ингаляционная терапия - с глюкокортикоидами,
антибиотиками, щелочами продолжительностью в среднем по 10
мин трижды в день.
Кровоизлияния и гематомы гортани чаще лизируются
самостоятельно. Хороший клинический эффект наряду с
противовоспалительной терапией оказывает физиотерапия и
лечение, направленное на резорбцию сгустков крови.
У больных с ушибами и травмами гортани, не
сопровождающимися переломами хрящей или
сопровождающимися переломами без признаков смещения,
проводят консервативное лечение (противовоспалительную,
антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую
терапию, физиотерапию и гипербарическую оксигенацию).

Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению:
изменение скелета гортани;
переломы хрящей со смещением;
паралич гортани со стенозом;
выраженная или нарастающая эмфизема;
стеноз гортани и трахеи;
кровотечения;
обширные повреждения гортани и трахеи.

Результаты хирургического лечения зависят от того, сколько времени прошло
после травмы. Своевременное или отсроченное на 2-3 сут вмешательство
позволяет восстановить структурный каркас гортани и полностью
реабилитировать больного. Физиологическое протезирование - обязательный
компонент лечения больного с травмой гортани.
При травмировании инородным телом в первую очередь необходимо его
удаление. При значительных вторичных изменениях, затрудняющих его поиск,
проводят противовоспалительную и антибактериальную терапию в течение 2
дней. Инородные тела удаляют, по возможности применяя эндоскопическую
технику или гортанные щипцы при непрямой микроларингоскопии под
местной анестезией. В других ситуациях удаление производят с помощью
ларингофиссуры, особенно в случае внедрившихся инородных тел.
При сформированной гематоме голосовой складки в ряде случаев прибегают к
микрохирургическому вмешательству. При прямой микроларингоскопии
производят разрез слизистой оболочки над гематомой, удаляют ее
эвакуатором, как и варикозный узел голосовой складки.

Чтобы обеспечить дыхание при обструкции верхних дыхательных путей и
невозможности интубации производят трахеостомию или коникотомию. При
внутренних кровотечениях, нарастающей подкожной, межмышечной или
медиастинальной эмфиземе закрытое ранение необходимо перевести в
открытое, обнажив место разрыва органа, произвести трахеостомию по
возможности на 1,5-2 см ниже его, а затем послойно ушить дефект с
репозицией хрящей, максимально щадя окружающие ткани.
При ранениях производят первичную обработку раны и ее послойное
ушивание, трахеостомию выполняют по показаниям. При повреждениях
ротоглотки и пищевода устанавливают назогастральный зонд. Резаные раны
наглухо зашивают, вводя небольшие дренажи на первые 2 сут. При колотых,
точечных ранениях шейного отдела трахеи, которые выявляются при
фибробронхоскопии, чтобы создать условия для самопроизвольного закрытия
раны, осуществляют интубацию, проводя трубку ниже места повреждения,
длительностью 48 ч. Если необходимо обработать рану трахеи, используют
стандартные доступы. Ушивают дефект через все слои атравматичным
рассасывающимся шовным материалом, накладывают трахеостому ниже
места повреждения на срок до 7-10 сут.

При ларинготрахеальной травме трахеостомию можно произвести
из доступа, выполненного для ревизии и обработки самой раны
шеи, или из дополнительного доступа. Предпочтение отдают
дополнительному доступу, так как это помогает предотвратить
вторичное инфицирование раневой поверхности в
послеоперационном периоде.
Обширные закрытые и наружные травмы гортани с повреждением
кожных покровов, хрящевого каркаса и слизистой оболочки
нуждаются в экстренном хирургическом лечении, цель которого обеспечить дыхание и реконструировать поврежденные травмой
структуры гортанно-трахеального комплекса. При этом
осуществляют репозицию хрящевых отломков, удаляют
нежизнеспособные фрагменты хрящей и слизистой оболочки.
Обязательно протезирование сформированного каркаса на
съемном эндопротезе (термопластические трубки с обтураторами,
Т-образные трубки).

При открытом повреждении стенки трахеи на протяжении более 1 см
производят срочную трахеостомию с ревизией зоны повреждения и пластикой
трахеального дефекта, а затем протезирование съемными гортаннотрахеальными протезами. При этом можно сблизить края трахеи на
протяжении до 6 см. В послеоперационном периоде больной должен
соблюдать определенное положение головы (подбородок приведен к
грудине) в течение 1 нед.
Самые тяжелые травмы - это травмы, сопровождающиеся подкожными
разрывами полых органов шеи. Таким повреждениям сопутствуют разрывы
передней группы мышц шеи с формированием свищей. Края разорванных
органов могут расходиться в стороны, что в дальнейшем может привести к
формированию стеноза, вплоть до полной облитерации просвета. В этих
случаях рекомендуется в ближайшее после травмы время восстановить
целостность органа, наложив анастомоз и подвесив дистальный участок на
нитях (пексия). При переломах подъязычной кости, сопровождающихся
отрывом гортани, производят ларингогиондопексию (подшивание гортани за
нижние рожки подъязычной кости), или трахеоларингопексию (подшивание
трахеи к нижним рожкам щитовидного хряща) при отрыве гортани от трахеи.

Дальнейшее ведение
Осмотр повторяют через 1 и 3 мес. При повреждении пищевода проводят
эзофагогастроскопию через 1 мес после травмы, затем каждые 3 мес в
течение года. Сроки проведения повторных хирургических вмешательств,
направленных на деканюляцию и восстановление анатомической целостности
и просвета гортани и трахеи, решают индивидуально в зависимости от общего
состояния пациента и клинико-функционального состояния полых органов
шеи.
При ожогах необходимо повторить исследования пищевода, гортани и трахеи
через 1 и 3 мес, в тяжелых случаях - через каждые 3 мес в течение года.
Прогноз
При первичной пластике и протезировании просвета полого органа
деформации органа с грубым нарушением его функции, как правило, не
происходит.

Неотложная помощь при подозрении на
инородное тело гортани:
— осмотреть полость рта и гортаноглотку
и при обнаружении инородного тела
удалить его с помощью рвотного
рефлекса;
— если инородное тело не обнаружено,
подойти к пациенту сзади, слегка
наклонить его, охватить руками и резким
нажатием на эпигастральную область
вызвать форсированный выдох;
— в случае потери сознания положить
пациента лицом вниз, эпигастральной
областью на свое колено и резким
нажатием на грудную клетку вызвать
форсированный выдох;
— ребенка опустить головой вниз и
вызвать форсированный выдох резким
ударом по спине или нажатием на
эпигастральную область.

Читайте также: