Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Обновлено: 27.04.2024

Тромбоцитопения (пурпура) — это заболевание, при котором количество тромбоцитов в периферической крови снижается до уровня менее 150 000 в микролитре. В результате повышается кровоточивость, замедляется процесс остановки кровотечений из мелких сосудов.

Тромбоцитопения у детей и взрослых может быть самостоятельной болезнью (первичная форма) или симптомом патологий других систем и органов (вторичная тромбоцитопения). Наиболее часто проблема встречается у дошкольников и людей старше 40 лет.

По критерию продолжительности протекания в организме заболевание классифицируют на:

  • Острое. Мгновенной симптоматики нет, тромбоцитопения воздействует на органы не более шести месяцев.
  • Хроническое. Снижение тромбоцитов в крови продолжается более полугода. Лечение длительное, занимает до двух лет.

Причины

Тромбоциты представляют собой форменные элементы крови, безъядерные плоские пластинки размером от 1 до 2 мкм. Они образуются из мегакариоцитов (клеток-предшественников) в красном костном мозге.

Мегакариоциты — относительно большие клетки. Они имеют длинные отростки и почти полностью заполнены цитоплазмой. В ходе созревания крошечные фрагменты их отростков отделаются и поступают в кровоток. Это и есть тромбоциты. Согласно научным данным, из одной клетки-донора может образоваться от 2000 до 8000 тромбоцитов.

За развитие и рост мегакариоцитов отвечает тромбопоэтин — белковый гормон, образующийся в почках, печени и мышцах. С кровотоком он переносится в красный костный мозг, где обеспечивает образование мегакариоцитов и тромбоцитов. Чем больше становится тромбоцитов, тем сильнее тормозится процесс образования тромбопоэтина. Это позволяет поддерживать количество форменных элементов крови на одном уровне.

Если на любом из перечисленных этапов происходит сбой, количество тромбоцитов в периферической крови снижается. Развивается тромбоцитопения.

С учетом причин и механизма развития заболевание бывает разных форм:

  • наследственная;
  • продуктивная;
  • разрушения;
  • потребления;
  • перераспределения;
  • разведения.

Наследственные тромбоцитопении

Наследственная тромбоцитопения наблюдается при разных врожденных аномалиях. Ее причины — генетические мутации:

  • Синдром Вискотта-Олдрича. Вызван мутациями, из-за которых в красном косном мозге образуются очень маленькие тромбоциты (менее 1 мкм в диаметре). Из-за аномальной структуры они быстро (за несколько часов) разрушаются в селезенке.
  • Аномалия Мея-Хегглина. Очень редкая генетическая патология, по причине которой нарушается процесс отделения тромбоцитов от мегакариоцитов. Как результат, уменьшается число форменных элементов крови, но их размеры становятся гигантскими (6-7 мкм). Параллельно наблюдается нарушение образования лейкоцитов (лейкопения).
  • Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения. Обычно данная форма тромбоцитопении диагностируется у детей младенческого возраста. Она связана с нарушением продукции тромбоцитов костным мозгом.
  • Синдром Бернара-Сулье. Тромбоцитопения у ребенка проявляется лишь, если он унаследовал дефектный ген и от мамы, и от папы. Болезнь заявляет о себе в раннем детском возрасте. Для нее характерно образование функционально несостоятельных гигантских тромбоцитов (6-8 мкм), не способных прикрепляться к поврежденным сосудистым стенкам и связываться друг с другом.
  • TAR-синдром. Очень редкая причина врожденной тромбоцитопении, сочетающейся с отсутствием обеих лучевых костей.

Продуктивные тромбоцитопении

К группе продуктивных тромбоцитопений относятся патологии системы кроветворения, связанные с нарушением процесса образования тромбоцитов в красном костном мозге. Причины заболеваний:

  • Острый лейкоз. Стволовые клетки мутируют, появляется большое количество их клонов, не способных выполнять специфические функции. Постепенно клоны вытесняют кроветворные из красного костного мозга. Уменьшается не только число тромбоцитов, но и количество лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов.
  • Миелодиспластический синдром. Костный мозг не может продуцировать достаточное количество здоровых клеток. Клетки кроветворения ускоренно размножаются, однако процессы их созревания нарушаются. В итоге образуется много функционально незрелых клеток (среди них тромбоциты), подвергающихся апоптозу (саморазрушению).
  • Апластическая анемия (организм вырабатывает очень мало новых кровяных телец).
  • Раковые метастазы. Опухолевые клетки на последних стадиях рака начинают покидать первичный очаг и разноситься по всему организму. Оседая на тканях и органах, они начинают активно размножаться. Это приводит к вытеснению кроветворных клеток из красного костного мозга.
  • Миелофиброз. Стволовые клетки мутируют, костный мозг заменяется рубцовой тканью. Очаги кроветворения развиваются в печени и селезенке (размеры органов из-за этого сильно увеличиваются).
  • Радиация. Ионизирующее излучение оказывает разрушающее действие на кроветворящие клетки красного костного мозга. Они начинают мутировать. . Спирт угнетает процессы кроветворения в красном костном мозге, из-за чего снижается содержание в крови тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
  • Цитостатические медикаменты. Применяются для лечения опухолей. Они способны угнетать кроветворение в костном мозге, из-за чего уменьшается количество тромбоцитов.
  • Аллергические реакции на определенные медицинские препараты (диуретики, антибиотики, антипсихотики, противосудорожные и противовоспалительные препараты, противодиабетические средства).
  • Мегалобластные анемии. Развиваются при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12.

Тромбоцитопения разрушения

Причина тромбоцитопении в данном случае — усиленное разрушение тромбоцитов в селезенке (может быть также в лимфатических узлах, сосудистом русле или печени). Патология наблюдается при:

  • тромбоцитопении новорожденных;
  • синдроме Эванса-Фишера;
  • некоторых вирусных заболеваниях (вирусные тромбоцитопении);
  • посттрансфузионной тромбоцитопении;
  • приеме медикаментов (лекарственные тромбоцитопении);
  • идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Тромбоцитопения новорожденных

Возникает, если на поверхности детских тромбоцитов есть антигены, которых нет на материнских тромбоцитах. Антитела, вырабатываемые материнским организмом, поступают в кровоток новорожденного и разрушают его тромбоциты. Описанный процесс может длиться до 20 недели внутриутробного развития. В итоге ребенок может родиться с тромбоцитопенией.

Синдром Эванса-Фишера

Является следствием системных заболеваний — аутоиммунного гепатита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки. Также синдром Эванса-Фишера может развиться на фоне относительного благополучия. Тогда говорят об идиопатической тромбоципении.

Вирусные тромбоципении

Попадая в организм, вирусы активно размножаются. На поверхности пораженных клеток образуются антитела, также изменяются собственные клеточные антигены. Пораженные клетки разрушаются в селезенке. Среди вирусов, способных вызвать тромбоципению — корь, краснуха, грипп, ветрянка.

Посттрансфузионная тромбоцитопения

Посттрансфузионные тромбоцитопении являются следствием переливания тромбоцитарной массы или крови. Для них характерно выраженное разрушение тромбоцитов в селезенке. Причина заболеваний состоит в попадании в организм во время переливания чужеродных тромбоцитов, к которым и начинают вырабатываться антитела.

Лекарственная тромбоцитопения

Некоторые лекарства могут связываться на поверхности кровяных клеток с антигенами. К образовавшимся комплексам вырабатываются антитела, из-за чего тромбоциты начинают разрушаться в селезенке. Среди «провоцирующих» препаратов — «Хинидин», «Мепробамат», «Хлорохин», «Ранитидин», «Гепарин», «Циметидин», «Гентамицин», «Ампициллин» и др.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (она же аутоиммунная тромбоцитопения или эссенциальная тромбоцитопения) характеризуется резким снижением уровня тромбоцитов в периферической крови. При этом состав других кровяных элементов не нарушается.

Причины

Почему возникает данная болезнь, неизвестно. Врачи говорят о наследственной предрасположенности и негативном действии следующих факторов:

  • бактериальные и вирусные инфекции;
  • прививки;
  • избыточное облучение солнечной радиацией (инсоляция);
  • общее переохлаждение организма;
  • некоторые медикаменты («Индометацин», «Фуросемид»).

На поверхности тромбоцитов имеются молекулярные комплексы — антигены. Если в организм попадает чужеродный антиген, иммунная система тут же начинает вырабатывать специфические антитела. Взаимодействуя с антигенами, они разрушают клетки, на поверхности которых находятся.

При эссенциальной тромбоцитопении в селезенке вырабатываются антитела к антигенам своих тромбоцитов. Они фиксируются на тромбоцитных мембранах и как бы помечают их. При прохождении через селезенку форменные элементы крови захватываются и разрушаются.

Из-за уменьшения количества тромбоцитов печень начинает их усиленного вырабатывать. Скорость созревания мегакариоцитов и образования из них тромбоцитов в красном костном мозге значительно увеличивается. Но постепенно компенсаторные возможности костного мозга истончаются, болезнь дает о себе знать.

Если диагностируется аутоиммунная тромбоцитопения при беременности, это значит, что антитела к собственным тромбоцитам проходят через плацентарный барьер и разрушают нормальные тромбоциты плода. В итоге ребенок может родиться больным.

Тромбоцитопения потребления

Тромбоциты активируются в сосудистом русле, запускается механизм свертывания крови. Из-за усиленного потребления тромбоцитов красный костный мозг начинает их активно продуцировать, и если причина патологии вовремя не будет устранена, их уровень в крови уменьшится до критической отметки.

К активации форменных элементов приводят:

  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Вызвана недостаточным количеством в крови простациклина. Данный противосвертывающий фактор вырабатывается эндотелием и не дает тромбоцитам склеиваться друг с другом. Когда нарушается его выделение, происходит местная активация тромбоцитов, формируются микротромбы. Сосуды повреждаются, развивается внутрисосудистый гемолиз.
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Появляется вследствие сильного повреждения внутренних органов или тканей (инфекции, ожоги, травмы, операции и пр.), из-за чего свертывающая система крови истощается. В сосудистом русле образуются многочисленные тромбы. Они закупоривают мелкие сосуды, препятствуют нормальному кровоснабжению почек, мозга и других органов. В ответ активируется противосвертывающая система, нацеленная на восстановление кровотока путем разрушения тромбов. Со временем кровь полностью утрачивает способность сворачиваться. Могут возникнуть сильные внутренние кровотечения, которые приводят к летальному исходу.
  • Гемолитико-уремический синдром. Связан с кишечными инфекциями, наследственной предрасположенностью, системными заболеваниями и приемом некоторых медикаментов. В кровь выделяются бактериальные токсины. Они повреждают эндотелий сосудов, активируют тромбоциты путем присоединения их к поврежденным участкам. В результате образуются микротромбы, микроциркуляция внутренних органов нарушается.

Тромбоцитопения перераспределения

В норме в селезенке откладывается около 30% всех тромбоцитов. При некоторых заболеваниях орган сильно увеличивается в размерах, из-за чего в нем депонируется до 90% форменных элементов крови. Заболевание может быть вызвано циррозом печени, красной системной волчанкой, инфекциями, опухолями, алкоголизмом.

Тромбоцитопения разведения

Развивается у больных, которым переливают большие объемы плазмы, жидкостей, эритроцитарной массы, плазмозаменителей, не возмещая при этом тромбоциты. В итоге концентрация последних снижается до такого уровня, что даже их выброс из депо не способен поддержать нормальную работу свертывающей системы.

Что такое Тромботическая Тромбоцитопеническая Пурпура (ТТП)


Что такое Тромботическая Тромбоцитопеническая Пурпура (ТТП)?

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура редкое, жизнеугрожающее состояние, относящееся к группе тромботических микроангиопатий, объединенных общими клиническими проявлениями, такими как неиммунная микроангиопатическая гемолитическая анемия, неиммунная тромбоцитопения, органная дисфункция, но с различными патогенетическими механизмами и подходами к лечению.

Название тромботическая тромбоцитопеническая пурпура описывает три основных особенности заболевания:

  • Тромботический - это образование тромба внутри кровеносного сосуда.
  • Тромбоцитопения — это состояние, при котором количество тромбоцитов в крови ниже нормы.
  • Пурпура – это высыпания на коже, в виде многочисленных кровоизлияний, пятен красного или фиолетового цвета, которые не исчезают при надавливании, чаще выглядят как синяки.

В настоящее время в России данных о заболеваемости ТТП нет. В США ежегодно выявляется 3,1 случая ТТП на 1 млн населения. Во Франции распространенность ТТП – 13 человек на 1 млн населения. \ Соотношение «мужчины:женщины» – 1:2, средний возраст постановки диагноза составляет 40 лет. 13

Почему возникает ТТП.

Чтобы понять причины врачу сначала нужно более подробно рассмотреть некоторые компоненты крови, прежде всего тромбоциты.

Тромбоциты - один из важнейших компонентов крови. Их основная функция - образование тромбов при кровотечении. Тромбоциты склеиваются вместе с другими материалами в крови и закрывают участок поврежденного сосуда и предотвращают дальнейшее кровотечение.

Одним из веществ, который помогает тромбоцитам слипаться и образовывать сгусток, является белок, называемый фактором фон Виллебранда (vWF). Тромбоциты прикрепляются к vWF и формируют сгусток. Обычно, как только фактор фон Виллебранда вырабатывается в организме, он представляет собой большую молекулу и потенциально может привлечь тромбоциты с очень высокой скоростью, образуя сгустки крови даже при отсутствии кровотечения и уменьшить количество тромбоцитов, циркулирующих в крови.

Поэтому для того, чтобы процесс образования сгустка не проходил слишком бурно, vWF разрезается на более мелкие кусочки специальным ферментом ADAMTS13.

ТТП возникает, когда фермент ADAMTS13 не работает правильно. Без функционирования ADAMTS13 процесс свертывания крови становится чрезмерным, и маленькие сгустки спонтанно образуются по всему телу. Большие молекулы vWF привлекают тромбоциты. Это приводит к образованию тромбов даже при отсутствии кровотечения.

Тромбы могут блокировать приток крови к таким органам, как мозг, сердце или почки, и могут привести к серьезным последствиям, таким как инсульт, инфаркт миокарда или почечная недостаточность.

Когда такие сгустки образуются, расходуется большое количество тромбоцитов в крови и их не хватает на остановку кровотечений, когда оно возникает. В результате низкое количество тромбоцитов в крови (такое состояние, называется тромбоцитопенией) приводит к кровотечениям и кровоизлияниям во внутренних органах и под кожей.

Кроме того, тромбы в кровеносных сосудах повреждают эритроциты. Это приводит к разновидности анемии, называемой гемолитической анемией. Поскольку красные кровяные тельца переносят кислород, организм не получает столько, сколько ему нужно, возникает постоянное чувство усталости и учащение пульса.

Формы ТТП

Врожденная форма или синдром Апшоу-Шульман — это генетически детерминированное аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутациями гена ADAMTS13, приводящими к дефициту фермента.

Возникает, когда ген, ответственный за активность фермента ADAMTS13, является дефектным. В результате, в организме образуется слишком мало фермента, либо он недостаточно активен. Врожденная форма ТТП встречается очень редко и составляет в 3-5% от всех случаев заболевания.

Иммуноопосредованная (приобретенная) форма ТТП составляет 90% всех случаев. В этом случае иммунная система организма вырабатывает белки, называемые аутоантителами, которые снижают активность фермента ADAMTS 13 и организм начинает вырабатывать антитела.

Триггерами (факторами риска), которые могут провоцировать заболевание ТТП являются:

  • беременность;
  • заболевания: онкология, ВИЧ, системная красная волчанка и инфекции;
  • медицинские процедуры, такие как оперативные вмешательства и трансплантация стволовых клеток крови и костного мозга;
  • некоторые лекарственные препараты;
  • алкоголь.

Список литературы

1. B. Tardy, Y. Page, P. Convers, P. Mismetti, F. Barral, and J. C. Bertrand, “Thrombotic thrombocytopenic purpura: MR findings,” Am. J. Neuroradiol., vol. 14, no. 2, pp. 489–490, 1993.

2. Y. Zheng, J. Chen, and J. A. López, “Flow-driven assembly of VWF fibres and webs in in vitro microvessels,” Nat. Commun., vol. 6, pp. 1–11, 2015, doi: 10.1038/ncomms8858.

3. J. P. Giblin, L. J. Hewlett, and M. J. Hannah, “Basal secretion of von willebrand factor from human endothelial cells,” Blood, vol. 112, no. 4, 2008, doi: 10.1182/blood-2007-12-130740.

4. M. L. Da Silva and D. F. Cutler, “Von Willebrand factor multimerization and the polarity of secretory pathways in endothelial cells,” Blood, vol. 128, no. 2, 2016, doi: 10.1182/blood-2015-10-677054.

5. J. E. Sadler, “Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura,” Blood, vol. 130, no. 10, pp. 1181–1188, 2017, doi: 10.1182/blood-2017-04-636431.

6. J. E. Sadler, “Biochemistry and genetics,” Nature, vol. 150, no. 3810, p. 552, 1942, doi: 10.1093/med/9780199584994.003.0003.

7. Amorosi E.L., Ultman J.E. Thrombotic thrombocytopenic purpura: report of 16 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1966;45(3):139–59.

9. Azoulay E., Bauer P.R., Mariotte E., et al. Expert statement on the ICU management of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Intensive Care Med. 2019;45(11):1518–39. DOI:10.1007/S00134-019-05736-5.

11. Scully M., Cataland S., Coppo P., et al. Consensus on the standardization of terminology in thrombotic thrombocytopenic purpura and related thrombotic microangiopathies. J Thromb Haemost. 2017;15(2):312–22. DOI:10.1111/JTH.13571.

13. Galstyan G.M., Klebanova E.E. Diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. Therapeutic Archive. 2020; 92 (12): 207–217. DOI: 10.26442/00403660.2020.12.200508 Galstyan G.M.Galstyan GM, Maschan AA, Klebanova EE, Kalinina II. Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Terapevticheskii Arkhiv .

14. (Ter. Arkh). 2021; 93 (6): 736–745. DOI: 10.26442/00403660.2021.06.200894, Maschan A.A., Klebanova E.E., Kalinina I.I. Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh). 2021; 93 (7): 826–829. DOI: 10.26442/00403660.2021.07.200914

15. Galstyan G.M., Maschan A.A., Klebanova E.E., Kalinina I.I. Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh). 2021; 93 (6): 736–745. DOI: 10.26442/00403660.2021.06.200894

«Совершенно нормальный мужчина вдруг начинает ползать по полу и рычать». Что такое тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и как с этим жить

Эту болезнь человечество научилось определять еще в начале XX века, но следующие почти 100 лет люди продолжали умирать нелечеными. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — это редкое заболевание, оно вызывает серьезные нарушения работы органов и многочисленные внешние и внутренние кровоизлияния. По неподтвержденным данным, в России ею заболевают до 200 человек в год, но диагностируется она только у 20 из них. «Такие дела» рассказывают, что такое ТТП, как с этим жить и лечиться.


«В Брянске даже не знают о существовании такой болезни»

Елене 29 лет, она живет в Брянске, сейчас в декретном отпуске. Зимой, в начале 2019 года, она удалила зуб мудрости и стала пить обезболивающий препарат «Нимесил». При этом она заметила, что на теле стали появляться непривычные пятна. Ленина мама — медицинский работник, она посоветовала дочери немедленно сделать анализ крови. Елена послушалась и выяснила, что у нее резко начал падать уровень тромбоцитов в крови.

Следующие полгода Лена провела в постоянных обследованиях. Но ни в Брянске, ни в Москве врачи не могли найти причину. «Меня отправляли и к гематологам, и к ревматологам, но никто не мог поставить точный диагноз», — говорит она.

Весной Елена узнала, что беременна. С беременностью уровень тромбоцитов в крови упал еще сильнее, и Лену срочно положили в брянский перинатальный центр. Там врач сказал, что провести качественную диагностику пациентке смогут только в Москве.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика Кулакова Лене наконец поставили верный диагноз — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. С этим диагнозом девушку направили в Научно-исследовательский медицинский центр гематологии Минздрава России.

«Насколько я знаю, в центре Кулакова врачи взяли у меня анализ на шистоциты , при ТТП их уровень повышен. А в гематологическом центре взяли анализ на ADAMTS13 , его уровень был понижен», — рассказывает Елена.

Ее лечение проходило во время беременности. В основном оно заключалось в регулярных процедурах плазмообмена и приеме «Метипреда» . Все время беременности Елена была под наблюдением врачей центра гематологии в Москве.

До беременности у Лены не было никаких проявлений ТТП, появление на теле синяков стало единственным симптомом заболевания. «Я чувствовала себя как обычный человек», — говорит она.

Но во время беременности, когда тромбоциты опустились на крайне низкий уровень, девушка начала ощущать сильную слабость. Тяжелых осложнений у нее не возникло, но врачи в центре Кулакова не исключали, что придется прервать беременность на сроке в 16 недель. «Больше хотели спасти мою жизнь. Неизвестно было, как плод мог себя повести», — объясняет она. Но в гематологическом центре настояли на том, что аборт не является необходимым.

Ленины роды прошли без осложнений и без кесарева сечения, она смогла выносить и родить здорового ребенка. Какое-то время после родов Лена принимала «Метипред», а также каждые полгода ездила в Москву сдавать анализы. Осенью 2021 года Елена снова забеременела и начала ездить в столицу на сеансы плазмообмена.

«Когда диагноз только установили, врачи сказали мне, что он не наследственный, значит, нет гарантии, что он проявит себя второй раз. Но не было и никаких гарантий, что он не проявит себя. Когда я только забеременела второй раз и обратилась к врачам в Москве, мои анализы были в норме», — рассказывает Елена.

Но сейчас, когда она на большом сроке, тромбоциты держатся на нормальном уровне, а ADAMTS13 падает, что указывает на повторное, но более позднее проявление ТТП. Врачи не смогли выяснить, как Лена приобрела болезнь, но вероятность того, что диагноз передастся детям, крайне мала — ТТП носит приобретенный характер. Второй раз Лена снова планирует рожать в Москве, в центре акушерства Кулакова.

«В Брянске даже не знают о таком заболевании, не знают, что анализы, которые брали у меня в Москве, вообще существуют. Поэтому лечение такого заболевания — только в Москве», — заключает она.

Синдром Мошковица

Впервые диагноз ТТП среди других заболеваний крови выделил американский врач Эли Мошковиц в 1924 году, поэтому болезнь иногда называют синдромом Мошковица.

«Он лечил 16-летнюю девочку, у которой были многочисленные кровоизлияния на коже и проявления инсульта, и было не очень понятно, что с ней происходит», — рассказывает заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии Национального медицинского исследовательского центра Гематологии Геннадий Галстян.

Тогда пациентка умерла, и Мошковиц при вскрытии обнаружил ишемические нарушения кровообращения органов — пониженный уровень тромбоцитов и множественные внутренние кровоизлияния. Врач дал этому название «тромботическая (то есть со множеством тромбозов) тромбоцитопеническая (то есть с пониженным количеством тромбоцитов) пурпура (то есть связанная с множественными кровоизлияниями)».

Следующие примерно 50 лет об этой болезни не было никаких новых сведений и ее часто путали с гемолитическим уремическим синдромом . Так было до тех пор, пока не обнаружили фермент ADAMTS13, ответственный за возникновение ТТП. «Сейчас мы уже достаточно далеко продвинулись и приблизились к лечению этого заболевания», — говорит Галстян.

Болезнь имеет две формы: врожденную и приобретенную. Они реализуются одинаково: в обоих случаях в человеке исчезает фермент ADAMTS13. Это происходит либо из-за врожденного генетического дефекта, либо из-за образования в организме человека антител к этому ферменту.

При нормальном положении вещей в организме образуется большое количество фактора фон Виллебранда — это белок, который необходим для тромбообразования. Но для его нормального функционирования он должен быть разрезан на более мелкие куски ферментом ADAMTS13. «Фермент выполняет роль ножниц, и, когда их нет, огромная неразрезанная глыба фактора фон Виллебранда притягивает к себе все тромбоциты», — объясняет врач.


Так происходит образование огромных тромбоцитарных тромбов, которые закупоривают сосуды, а эритроциты, проходящие через них, разрушаются, и происходит гемолиз — это приводит к серьезным нарушениям функционирования органов и даже смерти больного.

Парадокс этого заболевания в том, что, несмотря на низкий уровень тромбоцитов в крови, переливать их нельзя. «Это все равно что подбрасывать дрова в костер», — говорит Галстян. Чем больше больному с будут переливать тромбоцитов, тем больше у него будет образовываться тромбов, и тем хуже будет его прогноз, объясняет врач.

Кровоизлиятельное проявление болезни особенно опасно у беременных женщин на последних сроках. Чтобы избежать выкидыша, врачам часто приходится прерывать беременность женщины. Самое страшное происходит, когда сильные кровотечения возникают во время самих родов. Тромботическое проявление болезни может вызывать ишемические инфаркты и инсульты, нарушать поведение больного. «У меня был пациент, который пытался тапком включить телевизор и предполагал, что так и надо, поскольку не воспринимал действительность адекватно. Появляются абсолютно любые галлюцинации», — делится Галстян.

Большая часть больных ТТП погибнут, если их не лечить. Во времена Эли Мошковица умирали почти все пациенты. Лишь с открытием механизма заболевания, с пониманием того, как это купировать, стала возможна терапия ТТП. Сейчас, по словам Галстяна, при условии правильно подобранной терапии и своевременной диагностики все больные через две недели уходят на домашнее лечение. Но, к сожалению, до сих пор врачи часто ставят диагноз слишком поздно — к тому времени, как приходят анализы на ферменты и тромбоциты, человек погибает.

Проблемы диагностики

Терапия ТТП должна начинаться не после подтверждения диагноза, а уже при подозрении на него. На мысль о ТТП врача должно навести сочетание низких тромбоцитов и низкого гемоглобина.

«Болезнь относится к так называемым орфанным, иначе говоря, редким заболеваниям. Распространенность в нашей стране у нее примерно один на миллион. В России в год должно быть диагностировано примерно 200—220 случаев, но мы выявляем всего 10—20», — говорит Галстян.

Многие врачи в России в своей клинической практике не сталкиваются с этим заболеванием. Болезнь диагностируется крайне редко. Но это мировая проблема. Например, во французском регистре больных ТТП всего 1300 человек при 67 миллионах человек населения, отмечает врач.

Еще одна проблема диагностирования ТТП — это то, что болезнь может быть установлена только по специфическому и дорогостоящему анализу на фермент ADAMTS13. В России такой анализ делают всего в нескольких клиниках, они находятся в Москве и нескольких других крупных городах.

Не все больные ТТП с невыявленным заболеванием умирают, отмечает Галстян. Иногда бывает так, что лечение ошибочного, но в чем-то схожего диагноза случайно помогает пациенту — например, гормональная терапия иммунной тромбоцитопении . В то же время Галстян говорит, что только за 2021 год ему стало известно о двух пациентах с диагностированным ТТП, которые умерли из-за того, что слишком поздно приступили к лечению.

Врач объясняет, что факторы риска приобретения ТТП четко разделяются у врожденной и приобретенной форм. Во врожденной форме фактором риска может быть ген, имевшийся у одного или двух родителей. Причем у ребенка ТТП может проявиться при уровне ADAMTS13 родителей ниже среднего: у матери — 40%, у отца — 30%, а у ребенка будет уже 7—8%. При наличии хотя бы у одного из родителей подобных проявлений необходимо регулярно проверять уровень ADAMTS13 в крови ребенка.

В приобретенной форме фактором риска для обострения болезни может стать беременность, как это случилось с Еленой из Брянска. Дело в том, что даже в норме при беременности у женщины наблюдается снижение активности ADAMTS13. Если ТТП выявляется у женщины на поздних месяцах беременности, вероятность осложнений и врачебных ошибок резко возрастает.

Другие факторы риска — чрезмерное потребление алкоголя и онкологические заболевания. ТТП может сочетаться с иммунными заболеваниями: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой. Антитела, возникающие при этих болезнях, могут воздействовать и на ADAMTS13.

«Иногда к нам попадают люди, ведущие совершенно здоровый образ жизни. Один молодой человек поступил к нам в состоянии комы из неврологического отделения, где врачи заподозрили у него ТТП по анализам. Это совершенно нормальный мужчина, который вдруг начинает ползать по полу и рычать», — вспоминает Галстян.

Пациенты в реестре больных ТТП Центра гематологии находятся самые разные — от 18 до 80 лет, но две трети из них — женского пола, и почти у половины из них проявления заболевания связаны с беременностью (у 50% женщин от этой половины — врожденные формы).

Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.

Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.

Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.

Публикации по теме

Материалы партнёров

Если письмо не пришло в течение 15 минут, проверьте папку «Спам». Если письмо вдруг попало в эту папку, откройте письмо, нажмите кнопку «Не спам» и перейдите по ссылке подтверждения. Если же письма нет и в папке «Спам», попробуйте подписаться ещё раз. Возможно, вы ошиблись при вводе адреса.

Исключительные права на фото- и иные материалы принадлежат авторам. Любое размещение материалов на сторонних ресурсах необходимо согласовывать с правообладателями.

Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter

Нашли опечатку? Выделите слово и нажмите Ctrl+Enter

УТВЕРЖДЕНО
Советом Благотворительного фонда
помощи социально-незащищенным гражданам
«Нужна помощь»
(Протокол №1 от 19.03.2021 г.)

  1. Значение настоящей публичной оферты
    1. Настоящая публичная оферта («Оферта») является предложением Благотворительного фонда помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь» («Фонд»), реквизиты которого указаны в разделе 5 Оферты, заключить с любым лицом, кто отзовется на Оферту («Донором»), договор пожертвования («Договор») на реализацию уставных целей Фонда, на условиях, предусмотренных ниже.
    2. Оферта является публичной офертой в соответствии с пунктом 2 статьи 437 Гражданского кодекса Российской Федерации.
    3. Оферта вступает в силу со дня, следующего за днем размещения ее на Сайте в сети Интернет: takiedela.ru, sluchaem.ru, 365.nuzhnapomosh.ru, beznadege.net, nuzhnapomosh.ru, https://nuzhnapomosh.ru/donate/.
    4. Оферта действует бессрочно. Фонд вправе отменить Оферту в любое время без объяснения причин.
    5. В Оферту могут быть внесены изменения и дополнения, которые вступают в силу со дня, следующего за днем их размещения на Сайте Фонда.
    6. Недействительность одного или нескольких условий Оферты не влечет недействительности всех остальных условий Оферты.
    7. Местом размещения Оферты считается город Москва, Российская Федерация.
    1. Сумма пожертвования: сумма пожертвования определяется Донором.
    2. Назначение пожертвования: реализация уставных целей Фонда.
    1. Договор заключается путем акцепта Оферты Донором.
    2. Оферта может быть акцептована Донором любым из следующих способов:
      1. путем перечисления Донором денежных средств в пользу Фонда платежным поручением по реквизитам, указанным в разделе 5 Оферты, с указанием назначения пожертвования "пожертвование на Благотворительную программу “Нужна помощь.ру", а также с использованием платежных терминалов, пластиковых карт, электронных платежных систем и других средств и систем, позволяющих Донору перечислить Фонду денежные средства;
        При получении безадресного пожертвования на расчетный счет по реквизитам, Фонд самостоятельно конкретизирует его использование, исходя из статей бюджета, утвержденных Советом фонда, являющихся неотъемлемой частью деятельности Фонда либо направляет их на расходы на административные нужды Фонда в соответствии с Федеральным законом №135 от 11.08.1995 г. «О благотворительной деятельности и добровольчестве (волонтерстве)».
      2. путем помещения наличных денежных средств (банкнот или монет) в ящики (короба) для сбора пожертвований, установленные Фондом или третьими лицами от имени и в интересах Фонда в общественных и иных местах.
      1. Совершая действия, предусмотренные данной Офертой, Донор подтверждает, что ознакомлен с условиями и текстом настоящей Оферты, уставными целями деятельности Фонда, осознает значение своих действий, имеет полное право на их совершение и полностью принимает условия настоящей Оферты.
      2. Донор имеет право на получение информации об использовании пожертвования. Для реализации указанного права Фонд размещает на сайте:
        1. информацию о суммах пожертвований, полученных Фондом, в том числе о суммах пожертвований, полученных для оказания Фондом помощи каждому конкретному проекту;
        2. отчет о целевом использовании полученных пожертвований, в том числе для оказания Фондом помощи каждому конкретному проекту;
        3. отчет об использовании пожертвований в случае перемены целей, на которые направляется пожертвование. Донор, не согласившийся с переменой цели финансирования, вправе в течение 14 календарных дней после публикации указанной информации потребовать в письменной форме возврата денег.

        Благотворительный фонд помощи социально-незащищенным гражданам "Нужна помощь"

        Адрес: 119270, г. Москва, Лужнецкая набережная, д. 2/4, стр. 16, помещение 405
        ИНН: 9710001171
        КПП: 770401001
        ОГРН: 1157700014053
        р/с 40703810701270000111
        в ТОЧКА ПАО БАНКА "ФК ОТКРЫТИЕ"
        к/с 30101810845250000999
        БИК 044525999

        УТВЕРЖДЕНО
        Директором
        Благотворительного фонда
        помощи социально-незащищенным гражданам
        «Нужна помощь»
        (Приказ №1 от 01.01.2021 г.)

        Благотворительного фонда помощи социально-незащищенным гражданам «Нужна помощь» в отношении обработки персональных данных и сведения о реализуемых требованиях к защите персональных данных

        Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

        Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — это тяжелое серьезное заболевание, проявляющееся в образовании небольших сгустков крови по всему телу, которые блокируют приток крови к жизненно важным органам, таким как мозг, сердце и почки.

        Симптомы зависят от того, где в организме образуются сгустки крови.

        Диагноз пациенту устанавливают на основании имеющихся симптомов и результатов анализов крови.

        Лечение ТТП включает плазмаферез, кортикостероиды, ритуксимаб и в редких случаях каплацизумаб.

        Тромботическая означает формирование сгустков крови, тромбоцитопеническая означает низкий уровень тромбоцитов и пурпура означает, что на коже появляются фиолетовые пятна или кровоподтеки. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — это редкое заболевание, при котором по всему организму внезапно образуются многочисленные небольшие сгустки крови (тромбы). Оно похоже на гемолитико-уремический синдром Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — это серьезное заболевание, возникающее обычно в детском возрасте и проявляющееся в образовании небольших сгустков крови по всему телу, которые блокируют. Прочитайте дополнительные сведения (ГУС), но чаще возникает у взрослых, чем ГУС. Сгустки крови блокируют мелкие кровеносные сосуды по всему организму, в частности, расположенные в головном мозге, сердце и почках. Закупорка кровеносных сосудов приводит к поражению органов и может способствовать разрушению красных кровяных клеток, которые проходят через частично блокированные сосуды. Появление таких сгустков крови также означает расходование аномально высокого количества тромбоцитов, что приводит к резкому снижению количества тромбоцитов в кровотоке.

        Тромбоциты — это клетки, вырабатывающиеся в костном мозге, циркулирующие в кровотоке и способствующие свертыванию крови Как свертывается кровь При помощи гемостаза организм прекращает кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов. Гемостаз включает свертывание крови. Слишком низкое свертывание может вызвать чрезмерное кровотечение. Прочитайте дополнительные сведения . Тромбоциты иногда называют кровяными пластинками. Значительное снижение уровней тромбоцитов называют тромбоцитопенией Общие сведения о тромбоцитопении Тромбоцитопения — это низкий уровень тромбоцитов в крови, который приводит к повышению риска кровотечения. Тромбоцитопения возникает в том случае, если костный мозг производит слишком мало. Прочитайте дополнительные сведения

        Причина возникновения ТТП часто остается невыясненной, но иногда она развивается после приема определенных лекарственных препаратов (включая хинин, циклоспорин и митомицин C), после определенных типов кишечной инфекции, во время беременности и, в редких случаях, как наследственное заболевание. У большинства пациентов ТТП может быть аутоиммунным заболеванием Аутоиммунные нарушения Аутоиммунное нарушение является дисфункцией иммунной системы организма, заставляющей организм атаковать собственные ткани. Пока неизвестно, что именно провоцирует аутоиммунные нарушения. Симптомы. Прочитайте дополнительные сведения , при котором иммунная система организма вырабатывает антитела, разрушающие фермент (ADAMTS13). При недостатке этого фермента внутри кровеносных сосудов начинают образовываться беспорядочные скопления тромбоцитов, количество тромбоцитов в крови (уровень тромбоцитов) уменьшается, может возникнуть поражение органов, в которые попадают сгустки (например, головной мозг и почки).

        Симптомы ТТП

        При тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП) симптомы развиваются внезапно.

        Симптомы ТТП довольно четко отличаются от симптомов большинства других форм тромбоцитопении.

        При ТТП в организме образуются небольшие сгустки крови (при формировании которых используются тромбоциты), вызывающие разнообразные симптомы и осложнения, при этом некоторые из них могут представлять угрозу для жизни. Симптомы, возникающие в результате появления сгустков крови в головном мозге, могут включать головную боль, дезориентацию, судорожные припадки и кому. Симптомы, возникающие в результате попадания сгустков крови в головной мозг, могут появляться и исчезать и различаться по степени тяжести. Симптомы, возникающие в результате появления сгустков крови в других частях организма, включают нарушения сердечного ритма, кровь в моче и боль в животе.

        Диагностика ТТП

        Анализы крови для определения количества тромбоцитов

        Анализы на аутоантитела к ферменту ADAMTS13

        Обследования для исключения других заболеваний, приводящих к снижению количества тромбоцитов и кровотечению

        Врачи подозревают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) при обнаружении низких уровней тромбоцитов у лиц с определенными заболеваниями, принимающих некоторые лекарства, или у беременных женщин.

        Хотя анализов крови, специфических для диагностики ТТП, не существует, врачи назначают ряд анализов крови, которые, в сочетании с симптомами, помогают поставить диагноз. Эти анализы крови часто включают в себя тесты, демонстрирующие разрушение эритроцитов, обследования для определения функции почек и часто тесты на выявление антител против фермента ADAMTS13.

        Лечение ТТП

        Кортикостероиды и плазмаферез

        Иногда препарат ритуксимаб

        При тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП) часто используют кортикостероиды и плазмообмен (переливание плазмы вместе с плазмаферезом Тромбаферез (донорство тромбоцитов) Кроме обычного донорства крови и переливания крови, иногда используют особые процедуры. При тромбаферезе донор сдает не цельную кровь, а только тромбоциты. У донора забирают цельную кровь и. Прочитайте дополнительные сведения ). При плазмаферезе кровь забирают у пациента и помещают в аппарат, отделяющий клетки крови от жидкой части крови (плазмы). Плазма, которая содержит антитела, вызывающие заболевание, выливается, а клетки крови возвращаются пациенту.

        Ритуксимаб представляет собой препарат, подавляющий иммунную систему. Иногда его используют при рецидиве ТТП после лечения кортикостероидами и плазмафереза.

        Каплацизумаб — это новый препарат, который ингибирует взаимодействие между белком, участвующим в свертывании крови, и тромбоцитами. Несмотря на то, что каплацизумаб может снижать потребность в плазмаферезе и ускорять выздоровление при ТТП, он может повышать риск кровотечения.

        ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

        Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

        Клинический случай тромботической тромбоцитопенической пурпуры у ребенка 11 лет

        Для цитирования: Ревазова А.Б., Бораева Т.Т., Бурнацева М.В. Клинический случай тромботической тромбоцитопенической пурпуры у ребенка 11 лет // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15. № 21. С. 18–23.

        • Аннотация
        • Статья
        • Ссылки
        • Английский вариант

        Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица) – одна из тяжелых форм микроангиопатии, характеризующаяся интенсивной агрегацией тромбоцитов, тромбоцитопенией потребления, микроангиопатической гемолитической анемией, ишемическим поражением различных органов. У детей nромботическая тромбоцитопеническая пурпура встречается крайне редко и представляет сложности для клиницистов в аспекте верификации заболевания и определении лечебной тактики. Заболевание характеризуется агрессивным течением, в отсутствие адекватной терапии возможен летальный исход. В статье представлен клинический случай тромботической тромбоцитопенической пурпуры у девочки в возрасте 11 лет.

        • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромботическая пурпура, болезнь Мошковица, анемия, тромбоцитопения, плазмаферез, ознобом, разжиженный стул, рвота, Метипред

        Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица) – одна из тяжелых форм микроангиопатии, характеризующаяся интенсивной агрегацией тромбоцитов, тромбоцитопенией потребления, микроангиопатической гемолитической анемией, ишемическим поражением различных органов. У детей nромботическая тромбоцитопеническая пурпура встречается крайне редко и представляет сложности для клиницистов в аспекте верификации заболевания и определении лечебной тактики. Заболевание характеризуется агрессивным течением, в отсутствие адекватной терапии возможен летальный исход. В статье представлен клинический случай тромботической тромбоцитопенической пурпуры у девочки в возрасте 11 лет.

        Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) – тяжелая тромботическая микроангиопатия, при которой повреждаются мелкие сосуды в совокупности с гемолитической анемией, системной агрегацией тромбоцитов и их внутрисосудистой коагуляцией и которая протекает с развитием геморрагического синдрома, поражением почек (нередко осложненной острой почечной недостаточности), нервной системы и других органов.

        Первая статья (автор E. Moschcowitz) с подробным описанием случая была опубликована в журнале Archives of Internal Medicine в 1925 г. В 1947 г. болезнь получила название тромботической тромбоцитопенической пурпуры [1–3]. В последующие десятилетия отечественные и зарубежные ученые изучали механизмы развития ТТП. В качестве основной причины болезни Мошковица они предложили рассматривать макромолекулы фактора фон Виллебранда, вызывающие неконтролируемую агглютинацию тромбоцитов и тромбозы [2, 4]. Позже у больных с ТТП был выявлен дефицит металлопротеазы, что способствовало уменьшению размеров мультимеров фактора фон Виллебранда [4]. Впоследствии металлопротеаза была очищена и идентифицирована как ADAMTS-13. Величина этого показателя 0 С), сопровождавшаяся ознобом, разжиженный стул, однократная рвота, периодическая боль в глазах, моча темно-коричневого цвета, повышение АД до 135–140/75 мм рт. ст. 31 мая отмечалось увеличение размеров печени (с 1 см ниже реберной дуги до 3–4 см). УЗИ показало большое количество жидкости в брюшной полости, плевральной полости и малом тазу. Боль в правой половине живота. Хирург, под наблюдением которого находилась пациентка, заподозрил перитонит. Выполнена диагностическая лапароскопия. Заключение: асцит. Показаний к экстренной операции нет.

        Установлен клинический диагноз: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Желчнокаменная болезнь.

        Проведено лечение: свежезамороженная плазма 60,0 мл/кг/сут в течение семи дней с последующим снижением до 25,0 мл/кг/сут, Метипред 500 мг внутривенно капельно через день № 3, цефтриаксон 1 г два раза в день внутривенно, эритроцитарная масса 250,0 № 3, Квамател 10 мг два раза в сутки, Энап 2,5 мг два раза в сутки, Лазикс 20 мг при задержке диуреза. Проведен сеанс плазмафереза, инфузия Ацеллбии (ритуксимаб) 375 мг.

        Состояние девочки в динамике улучшилось: лихорадка, головная боль, боль в глазах купированы. Легочно-сердечная деятельность удовлетворительная. Гемодинамика стабильна. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см. Моча соломенно-желтого цвета.

        В анализе крови отмечалось нарастание уровня тромбо­цитов, гемоглобина.

        По данным УЗИ в динамике, жидкости в плевральных полостях и брюшной полости не выявлено.

        Диагноз подтвержден в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, где и продолжилось лечение. Выписана в удовлетворительном состоянии. В ходе наблюдения в течение последующих 42 месяцев рецидива болезни не зафиксировано.

        В ряде зарубежных работ подробно описана ТТП, преимущественно у взрослых. В то же время в отечественных периодических изданиях описаны единичные случаи заболевания в детском возрасте. Выявление больных с этой патологией представляет серьезную проблему для практикующего врача-педиатра.

        Клиническое течение болезни Мошковица в рассмотренном случае отличалось длительным продромальным периодом (госпитализация спустя три недели от начала заболевания). На третий день пребывания в стационаре наблюдалась манифестация классической картины ТТП с пентадой: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, поражение почек, центральной нервной системы, лихорадка. Окончательный диагноз установлен благодаря комплексному обследованию, которое позволило провести верификацию и назначить адекватное лечение.

        Проводимая терапия (инфузия свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, применение Метипреда, впоследствии преднизолона, цефтриаксона, плазмаферез, инфузия Ацеллбии и др.) дала положительный эффект: нормализовалась температура тела, купировались геморрагический и гемолитический синдромы.

        Представленное клиническое наблюдение отражает особенности клинических и лабораторных изменений при указанной патологии. Зная их, специалисты смогут своевременно диагностировать ТТП и применить адекватную терапию.

        На современном этапе тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица) остается редким заболеванием у детей. Недостаточная информированность специалистов отражается на сроках диагностики и своевременности проведения адекватной терапии. Доступность актуальной информации в отечественных изданиях по данной нозологии для работников практического здравоохранения будет способствовать большей осведомленности и повышению качества оказания медицинской помощи детям с ТТП.

        Читайте также: