Возбудитель язвы Бурули. Эпидемиология язвы Бурули

Обновлено: 26.04.2024

Это - палочки до 2-3 мкм в длину, грамположительные, неподвижные, без спор и капсул. Важным свойством является кислотоустойчивость микроба и расположение его в препарате группами, иногда до 100 особей в группе. Возбудитель растет на средах, используемых для культивирования микобактерий туберкулеза (чаще яичные среды). Для роста необходима температура 33°С, длительность роста - 7 суток. Рост в виде мелких, влажных, бледно-розового цвета колоний.

Заболевание начинается с появления уплотнений чаще на разгибательной поверхности предплечья и голени. В результате распада уплотнений в центре образуются язвы (чаще одиночные). Края язвы уплотнены и имеют неправильные очертания, глубина до 10-15 см. Выделяется сероватый экссудат. Патологоанатомически - некроз колладермы и подкожной клетчатки, обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Исход болезни не однозначный: самопроизвольное излечение, присоединение вторичной инфекции, развитие деформаций и контрактур, требующих хирургического лечения. Основной метод лечения - антибиотикотерапия. Лабораторная диагностика проводится с использованием бактериоскопического и бактериологического методов. Материал для исследования забирают кюреткой, иногда требуется глубокая биопсия. Из полученного материала готовят препараты с окраской по Циль-Нильсену. Тот же материал засевают на специальные вышеуказанные питательные среды, выделяют чистую культуру с последующей идентификацией.

4.6. Возбудитель мелиоидоза

Мелиоидоз - эпидемическое особо опасное инфекционное заболевание животных и человека, которое протекает в форме острой или хронической септицемии и сопровождается образованием абсцессов в различных органах и тканях.

Возбудитель - Pseudomonas pseudomallei, грамотрицательная палочка, окрашивается биполярно, размеры 0,5-1x2-6 мкм, подвижны. В материале от больных иногда видно слизистое образование вокруг микробов (ложная капсула). Хемоорганотроф, факультативный анаэроб, нетребователен к питательным средам. Хорошо растет в МПБ и на МПА с добавлением 5% глицерина, при температуре 37°С, рН - 6,8. На агаре может формировать колонии трех типов - S, R и М (слизистые), в последующем появляется коричневый пигмент. На МПБ - вначале равномерная муть, потом тонкая пленка, в последующем - толстая, морщинистая пленка. Культуры издают запах плесени, эвкалипта, трюфелей. Сбраживает углеводы до кислоты без газа, выражены протеолитические свойства (разжижает желатин и свернутую сыворотку). Индол и сероводород не образует, обладает выраженными гемолитическими свойствами.

Содержит жгутиковый (Н), соматический (О), оболочечный (К) и слизистый (М) антигены. Содержит эндотоксин (дает эритему в месте введения), два термолабильных экзотоксина (летальный фактор и геморрагически-некротический).

Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу и слизистые желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, затем проникает в лимфатические узлы, оттуда в кровь и внутренние органы, в которых образуются гранулемы, в центре гранулемы - некроз.

Язва Бурули

Язва Бурули (ЯБ) — это малоизученное инфекционное заболевание, возбудителем которого является Mycobacterium ulcerans [1] .

Содержание

Историческая справка

В 1897 году английский врач Альберт Кук впервые описал кожные язвы, которые характерны ЯБ, а в 1948 году группа австралийских врачей во главе с профессором Питером МакКаллэмом подробно выделили возбудитель этого заболевания — Mycobacterium ulcerans. Название язвы пошло от графства Бурули в Уганде (на сегодняшний день этот район называется Накасонгола), где наиболее часто в середине XX века регистрировалось данное заболевания. С 1980-х годов ЯБ начала распространяться по всему миру.

Этиопатогенез

Эпидемиология

Заболевание было зафиксировано примерно в тридцати странах мира, причем в основном это были тропические и субтропические страны. В основном, заболевание регистрируется у людей в возрасте около 15 лет [1] . На сегодняшний день наиболее эндемичными странами по ЯБ являются Бенин, Кот-д'Ивуар, Гана, Гвинея, Либерия, Нигерия, Сьерра-Леоне и Того [2] .

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Профилактика

Примечания

↑ 12Язва Бурули на ВОЗ. Архивировано из первоисточника 21 июня 2012.Проверено 2 октября 2010.
↑ WHO, (2000) Buruli ulcer: Mycobacterium ulcerans infection. Geneva

Заболевания по алфавиту
Инфекционные заболевания
Микобактериальные инфекции
Тропические болезни
Забытые болезни

Wikimedia Foundation . 2010 .

Полезное

Смотреть что такое "Язва Бурули" в других словарях:

Язва Бурули — хроническая кожная язва, вызываемаяMycobacterium (см.)ulcerans. Болезнь характеризуется острым некрозом кожи и подкожной клетчатки и образованием грануляционной ткани. Характерны нависающие края язвы. Возбудитель обнаруживается в окрашенных по… … Словарь микробиологии

БУРУЛИ ЯЗВА — (микобактериальная язва кожи) – атипичный вариант микобактериоза. Первое описание (1897) принадлежит сэру А. Куку, британскому врачу, работавшему в Уганде; возбудителя выделил П. Мак Каллэм в Австралии, в 1960 в Африке были выявлены аналогичные… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

БЦЖ — Бацилла Кальметта Герена при микроскопическом увеличении (БЦЖ, Японский субштамм). Окрашивание по методу Циля Нельсена. Маштаб увеличения: 1,000 (фото 23 … Википедия

Список инфекционных заболеваний — человека Инфекционное заболевание Возбудитель Bacillus cereus Bacillus cereus Bacteroides Bacteroides Baylisascaris Baylisascaris Burkholderia обычно Burkholderia cepacia и другие виды Burkholderia Clostridium difficile Clostridium difficile… … Википедия

Забытые болезни — Мальчик из Панамы, страдающий болезнью Шагаса. Острая инфекция проявляется припухлостью в области правого глаза (шагома). Забытые болезни (англ. neglected diseases буквально «пренебрегаемые заболевания») группа инфекционных и… … Википедия

Микобактериоз — МКБ 10 A31.31. МКБ 9 019019 OMIM 209950 … Википедия

Язва Бурули

Язва Бурули – это инфекционное дерматологическое заболевание, обусловленное поражением кожных покровов одним из видов микобактерий. В основном распространено в жарких тропических странах с влажным климатом. Симптомами этого состояния являются язвы с некротическим содержимым на дне, возникающие преимущественно на коже разгибательных поверхностей коленных и локтевых суставов. Диагностика язвы Бурули осуществляется посредством дерматологического осмотра, изучения анамнеза больного, бактериологического исследования отделяемого от язвенных очагов. Терапия заболевания производится антибиотиками, однако их эффективность может быть недостаточной для полноценного выздоровления. Также используют местное лечение растворами антисептиков, в тяжелых случаях показано хирургическое удаление патологических очагов.

МКБ-10

Общие сведения

Язва Бурули – эндемичное дерматологическое заболевание, относящиеся к группе микобактериозов кожи, ранее наблюдавшееся лишь в отдельных регионах Африки, но в настоящее время распространенное более чем в 25 странах. Первые описания характерных для этой патологии язв датированы еще 1898 годом, но ее более серьезное изучение началось только в 1948 году, когда австралийский врач П. Мак-Каллэм сумел выделить и культивировать возбудителя заболевания.

Свое название язва Бурули получила в 60-х годах, когда в одноименном регионе Уганды возникла настоящая эпидемия данного дерматологического состояния. На сегодняшний день это заболевание встречается в ряде стран Экваториальной Африки, имеются данные о вспышках патологии в Юго-Восточной Азии и Австралии, отдельные случаи описаны в Китае. Распространению язвы Бурули способствует теплый и влажный климат и большое количество водоемов с застойной водой в регионе. Заражение происходит контактным путем, микобактерии могут передаваться от человека к человеку через прикосновения, использование общих предметов, а также при контакте с зараженной водой или почвой.

Причины

Язва Бурули вызывается микобактерией Mycobacterium ulcerans, данный возбудитель имеет как сходство, так и существенные отличия с другими микроорганизмами из своей группы. Как и другие разновидности микобактерий (например, возбудители туберкулеза и лепры), Mycobacterium ulcerans является кислотоустойчивым микроорганизмом с очень медленным развитием. Рост заметных колоний при посеве на питательные среды занимает 7-12 недель.

Резервуары микобактерий в дикой природе на сегодняшний день не определены. Предполагается, что это может быть вода из застойных водоемов, водные растения и некоторые животные – в частности, возбудитель язвы Бурули был обнаружен на шерсти коал и кенгуру в Австралии. Эта неопределенность затрудняет эпидемиологам разработку профилактики и противоэпидемиологических мероприятий в эндемичных регионах. Необъясним в настоящий момент также взрывной рост заболеваемости язвой Бурули во второй половине XX века, когда эта патология из нескольких небольших очагов в Африке распространилась на огромную территорию от Уганды до Австралии – считается, что это стало следствием усиления миграционных потоков и товарооборота между странами.

Факторы риска

Многолетние изучения язвы Бурули выявили тот факт, что для развития этого заболевания часто необходимо наличие предшествующего ослабления организма из-за тех или иных факторов. Таковыми могут выступать:

хроническая нехватка белков в рационе (голодание),
гиповитаминозы,
заражение паразитами (гельминтозы),
изнурительные заболевания (например, малярия).

Это объясняет, почему язва Бурули в основном распространена в бедных развивающихся странах с низким уровнем здравоохранения и социальной защищенности населения.

Патогенез

Возбудитель язвы Бурули не способен паразитировать внутри макрофагов и других клеток, как другие микобактерии, и в отличие от них выделяет активный экзотоксин (миколактон), который обладает цитолитическим действием (особенно в отношении адипоцитов – жировых клеток, имеющихся в подкожной жировой клетчатке). Есть указания, что продуцируемый Mycobacterium ulcerans токсин обладает иммуносупрессивными свойствами, что облегчает заражение и значительно осложняет течение заболевания при множественных язвенных очагах.

Заражение возбудителем язвы Бурули происходит через «входные ворота» – на коже таковыми могут быть ссадины, порезы, укусы насекомых и другие повреждения. Особенно опасны глубокие травмы, достигающие подкожной жировой клетчатки, так как Mycobacterium ulcerans имеет сродство именно к богатым липидами тканям.

Симптомы язвы Бурули

В подавляющем большинстве случаев развитие язвы Бурули происходит на месте предыдущей травмы кожи, причем – достаточно глубокой. При этом на месте заживающего пореза или ссадины формируется безболезненный инфильтрат, твердый на ощупь и расположенный в глубоких слоях кожи. Между моментом заражения и развитием инфильтрата имеется бессимптомный инкубационный период длительностью от нескольких дней до 7-10 недель. Кожа над патологическим образованием при язве Бурули сначала становится гиперпигментированной, затем синюшной по причине венозного застоя. Никаких субъективных или общих симптомов на этом этапе заболевания не определяется.

Через 6-15 дней после образования инфильтрата его центральная часть размягчается, образуется язвенное поражение с плотными краями и некротизированными массами на дне. При язве Бурули эти массы довольно быстро подсыхают, формируя струп черного цвета. Размер язвенного дефекта может варьировать от нескольких миллиметров до 3-4 сантиметров, но зона поражения также остается безболезненной при пальпации. Как правило, поражение при язве Бурули поначалу одиночное, иногда может возникать несколько отделенных друг от друга язвенных поверхностей – это обусловлено заражением сразу нескольких участков кожи. Важным диагностическим признаком язвы Бурули является отсутствие каких-либо общих реакций, в том числе и регионарного лимфаденита – лимфатические узлы не увеличены и безболезненны при пальпации.

Осложнения

При отсутствии лечения развиваются осложнения язвы Бурули. Чаще всего присоединяется вторичная бактериальная инфекция, обычно гнойного характера. Признаками данного осложнения могут быть появление пульсирующей боли в зоне изъязвления кожи, гнилостный запах и наличие гноя. Возникает лимфаденит, возможно повышение температуры. При отсутствии такого осложнения вокруг первичного очага могут образовываться дочерние элементы – как правило, они несколько меньшего размера, но также проходят все этапы развития от инфильтрата до язвы. Очаги поражения отделены друг от друга полосками уплотненной кожи, называемыми дерматологами «кожные мостики». В тяжелых случаях язвы Бурули сочетание вторичной инфекции и множественных поражений может угрожать жизни больного и стать поводом для ампутации конечности.

Диагностика

Диагностика язвы Бурули основывается на изучении анамнеза и результатов расспроса больного, осмотре специалистом в сфере дерматологии, микроскопическом и бактериологическом исследовании отделяемого от кожных эрозий.

Дерматологический осмотр. Выявляет безболезненные инфильтраты (на начальных стадиях заболевания) или язвы, покрытые засохшим черным струпом, преимущественная локализация – руки (кисти, предплечья) и ноги. Всегда (за исключением присоединения вторичной инфекции) отсутствует реакция со стороны регионарных лимфатических узлов.
Сбор анамнеза. При расспросе больного в большинстве случаев выясняется, что развитию заболевания предшествовала заметная или глубокая травма кожных покровов. Нередко таким же образом можно обнаружить и источник заражения – наличие подобной патологии у родных или знакомых, развитие симптомов после купания в застойном пресноводном водоеме и пр.
Микроскопия отделяемого. Для проведения микроскопического исследования материал стараются брать у края язвы – он формирует нишу, где происходит накопление омертвевших тканей кожи. Наиболее информативным методом диагностики является окраска мазков по Цилю-Нильсену – при этом Mycobacterium ulcerans окрашиваются в красный цвет. Микобактерии, которые являются возбудителями язвы Бурули, как правило, располагаются в мазке поодиночке, попарно или в виде длинных цепочек.
Микробиологическое исследование. Посев образцов на питательную среду (Левенштейна-Йенсена) и ее хранение при температуре 30-32 градуса через 7-12 недель приводит к появлению мелких колоний розоватового цвета. Дифференциация возбудителей язвы Бурули от других микобактерий производится по неспособности Mycobacterium ulcerans к расщеплению мочевины и пероксида водорода и устойчивости к традиционным противотуберкулезным препаратам – парааминосалициловой кислоте (ПАСК), изониазиду.
Молекулярно-генетическая диагностика. В последние годы для определения этого заболевания стали использовать технику полимеразной цепной реакции, что позволяет выявить ДНК возбудителя – такой метод считается наиболее точным.

Лечение язвы Бурули

Терапия язвы Бурули достаточно сложная по причине слабой восприимчивости возбудителя к большинству антибактериальных средств. Лечение должно быть комплексным, включающим системную и местную терапию. Немаловажную роль в терапии играет увеличение сопротивляемости организма инфекциям – это достигается назначением иммуностимуляторов, витаминных препаратов, полноценного питания больного.

Антибиотикотерапия. Препаратом первой линии в лечении этого заболевания является антибиотик рифампицин, однако его эффективность сильно отличается в разных случаях – от быстрого и продолжительного эффекта до практически полной невосприимчивости микобактерий. Антибиотики из других групп обладают еще меньшей эффективностью при язве Бурули.
Местное лечение. Может производиться только в сочетании с системной антибактериальной терапией. Используются компрессы из растворов различных антисептиков (например, хлоргексидина), неплохой эффект достигается наложением повязок с гипертоническим раствором – это оказывает хорошее очищающее действие. Вышеуказанные мероприятия не только облегчают состояние больного, но и являются активной профилактикой такого осложнения язвы Бурули, как вторичная инфекция.
Хирургическое лечение. Рекомендуется при длительном отсутствии эффекта от консервативной терапии или тяжелых множественных поражениях кожи. Оно производится путем иссечения участков, пораженных язвой Бурули, удаления инфильтратов и последующего ушивания ран или закрытия дефектов путем кожной пластики.

Прогноз и профилактика

Прогноз язвы Бурули, как правило, неопределенный, так как выраженность симптомов патологии зависит от множества факторов – величины «входных ворот», сопротивляемости организма инфекции, возраста больного и пр. При своевременно начатом лечении иногда наблюдается достаточно быстрое заживление язвы с образованием рубца, но в большинстве случаев изъязвления кожи сохраняются на протяжении многих недель. В особенно тяжелых случаях (при множественном поражении язвой Бурули и присоединении вторичной инфекции) возможно развитие токсического шока, гангрены конечностей, сепсиса, что угрожает жизни больного.

Методы профилактики этого заболевания только разрабатываются, были попытки использовать вакцину БЦЖ в эндемических районах. Это давало временный иммунитет против язвы Бурули, однако его длительность составляла всего 4-6 месяцев. В настоящее время ВОЗ продолжает поиски эффективной вакцины, а также изучение Mycobacterium ulcerans для снижения заболеваемости этой патологией.

Язва Бурули - что это такое

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 16 марта 2021 года; проверки требуют 8 правок.

Язва Бурули (ЯБ) — это малоизученное инфекционное заболевание, возбудителем которого является Mycobacterium ulcerans [1] . Нозология официально занесена Всемирной Организацией Здравоохранения в список забытых болезней.

Содержание

В 1897 году английский врач Альберт Кук впервые описал кожные язвы, которые характерны ЯБ, а в 1948 году группа австралийских врачей во главе с профессором Питером МакКаллэмом подробно выделили возбудитель этого заболевания — Mycobacterium ulcerans. Название язвы пошло от графства Бурули в Уганде (на сегодняшний день этот район называется Накасонгола), где наиболее часто в середине XX века регистрировалось данное заболевание. С 1980-х годов ЯБ начала распространяться по всему миру.

Язва Бурули часто начинается с образования безболезненной опухоли (узла). Она может также начинаться с появления большой безболезненной области уплотнения (бляшки) или диффузной безболезненной опухоли на ногах, руках или лице (отека). Из-за способности токсина миколактона подавлять местный иммунный ответ, болезнь прогрессирует без боли и без повышения температуры. При отсутствии лечения, а иногда и во время лечения антибиотиками через четыре недели на узле, бляшке или отеке образуется язва с характерными размытыми границами. Иногда поражаются кости, что приводит к значительным деформациям. С точки зрения степени тяжести есть три категории болезни: Категория I — один небольшой очаг поражения (32%), Категория II — безъязвенные и язвенные бляшечные и отечные формы (35%) и Категория III — диссеминированные и смешанные формы, такие как остит, остеомиелит, поражение суставов (33%). [3]

Диагностического теста для использования на местах не существует. Для разработки такого теста ведутся научные исследования.

Для подтверждения язвы Бурули можно использовать четыре стандартных лабораторных метода. Основным методом для подтверждения диагноза является полимеразная цепная реакция (ПЦР) IS2404, так как этот тест характеризуется самой высокой чувствительностью, а его результаты могут быть получены через 48 часов.

В зависимости от возраста пациента, локализации поражений, наличия боли и географической области при постановке диагноза необходимо исключить другие состояния, которые включают трофические фагеденические язвы, хронические язвы голени в результате артериальной или венозной недостаточности (часто встречающиеся среди пожилых и старых людей), диабетическую язву, кожный лейшманиоз и обширную фрамбезию.

Узловые поражения на ранних стадиях иногда принимают за фурункулы, липомы, ганглии, туберкулез лимфатического узла, узлы онхоцеркоза или другие подкожные инфекции, такие как грибковые инфекции. В Австралии папулезные поражения на начальных стадиях могут приниматься за укусы насекомого. Флегмона может выглядеть как отек, вызванный инфекцией M. ulcerans, но в случае флегмоны пораженные места болезненны и пациент испытывает недомогание и лихорадку.

ВОЗ рекомендует следующие виды терапии:

1. Для лечения язвы Бурули используются различные виды комбинированной терапии антибиотиками в течение восьми недель:

комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и стрептомицином (15 мг/кг один раз в день); или комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и кларитромицином (7,5 мг/кг два раза в день) применяется, хотя её эффективность не проверена в ходе рандомизированного клинического испытания. В связи с тем, что стрептомицин противопоказан во время беременности, комбинированная терапия рифампицином и кларитромицином считается более безопасным вариантом для этой группы пациентов; или комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и моксифлоксацином (400 мг один раз в день) также применяется, хотя её эффективность не проверена в ходе рандомизированного клинического испытания. 2. Дополнительное лечение: уход за ранами, хирургия (главным образом, хирургическая обработка и пересадка кожи) и прочее - может быть необходимо в зависимости от стадии болезни.

ВИЧ-инфекция не является фактором риска, но она ослабляет иммунную систему, что способствует более интенсивному прогрессированию язвы Бурули. У пациентов с коинфекцией часто наблюдаются многоочаговые поражения и остеомиелит. При ведении коинфекции ЯБ/ВИЧ можно следовать руководящим принципам по ведению коинфекции ТБ/ВИЧ:

всем пациентам с ЯБ необходимо предлагать консультирование и тестирование на ВИЧ; пациенты с коинфекцией ЯБ/ВИЧ должны проходить скрининг на туберкулез; в отношении туберкулеза пациенты с коинфекцией ЯБ/ВИЧ могут получать антиретровирусную терапию на ранних стадиях для обеспечения лучшей ответной реакции на лечение.

Вакцины для первичной профилактики язвы Бурули нет. Вакцинация бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) обеспечивает некоторую кратковременную защиту от этой болезни. Вторичная профилактика основана на раннем выявлении случаев заболевания.

↑ 12Язва Бурули на ВОЗ(неопр.)(недоступная ссылка). Дата обращения: 2 октября 2010.Архивировано 9 марта 2010 года.
↑ WHO, (2000) Buruli ulcer: Mycobacterium ulcerans infection. Geneva
↑Язва Бурули на сайте ВОЗ

Информация должна быть проверяема, иначе она может быть удалена. Вы можете отредактировать статью, добавив ссылки на авторитетные источники в виде сносок. ( 7 августа 2021 )

Язва Бурули

Содержание

Историческая справка

Этиопатогенез

Эпидемиология

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

ВОЗ рекомендует следующие виды терапии:

комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и стрептомицином (15 мг/кг один раз в день); или комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и кларитромицином (7,5 мг/кг два раза в день) применяется, хотя её эффективность не проверена в ходе рандомизированного клинического испытания. В связи с тем, что стрептомицин противопоказан во время беременности, комбинированная терапия рифампицином и кларитромицином считается более безопасным вариантом для этой группы пациентов; или комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и моксифлоксацином (400 мг один раз в день) также применяется, хотя её эффективность не проверена в ходе рандомизированного клинического испытания. 2. Комплементарная терапия, такая как уход за ранами, хирургия (главным образом, хирургическая обработка и пересадка кожи) и меры вмешательства для минимизации или предотвращения инвалидности, необходима в зависимости от стадии болезни.

ВИЧ-инфекция не является фактором риска, но она ослабляет иммунную систему, что способствует более интенсивному прогрессированию язвы Бурули. У пациентов с коинфекцией часто наблюдаются многоочаговые поражения и остеомиелит. И хотя необходимы дополнительные научные исследования, при ведении коинфекции ЯБ/ВИЧ можно следовать руководящим принципам по ведению коинфекции ТБ/ВИЧ:

Профилактика

Напишите отзыв о статье "Язва Бурули"

Примечания

Отрывок, характеризующий Язва Бурули

– Уж лошади ж были! – продолжал рассказ Балага. – Я тогда молодых пристяжных к каурому запрег, – обратился он к Долохову, – так веришь ли, Федор Иваныч, 60 верст звери летели; держать нельзя, руки закоченели, мороз был. Бросил вожжи, держи, мол, ваше сиятельство, сам, так в сани и повалился. Так ведь не то что погонять, до места держать нельзя. В три часа донесли черти. Издохла левая только.

Марья Дмитриевна, застав заплаканную Соню в коридоре, заставила ее во всем признаться. Перехватив записку Наташи и прочтя ее, Марья Дмитриевна с запиской в руке взошла к Наташе.
– Мерзавка, бесстыдница, – сказала она ей. – Слышать ничего не хочу! – Оттолкнув удивленными, но сухими глазами глядящую на нее Наташу, она заперла ее на ключ и приказав дворнику пропустить в ворота тех людей, которые придут нынче вечером, но не выпускать их, а лакею приказав привести этих людей к себе, села в гостиной, ожидая похитителей.

Читайте также: