Выполнение чрескожной крикотиреотомии

Обновлено: 04.05.2024

Техника, этапы операции крикотиреотомии

а) Топографическая анатомия:
• Хрящевые и костные структуры гортани включают подъязычную кость, а также щитовидный и перстневидный хрящи. Трахея начинается ниже перстневидного хряща (рис. 1).
• Подъязычная кость, щитовидный хрящ и хрящ трахеи представляют собой неполные кольца, сзади имеющие перепончатые стенки. Перстневидный хрящ, напротив, имеет вид целостного кольца, образующего важное структурное соединение для мышц и связок гортани. Перстневидный хрящ позволяет обеспечивать проходимость дыхательных путей за счет поддержания открытого каркаса гортани.
• Эластический конус гортани расположен между щитовидным и перстневидным хрящами по средней линии спереди. Он расположен непосредственно под кожей, благодаря чему может обеспечивать прямой и легкий доступ к дыхательным путям. Эластический конус ограничен сверху щитовидным хрящом, снизу — перстневидным хрящом, а сбоку — парными перстнещитовидными мышцами. У взрослых он имеет длину примерно 1 см и ширину 2—3 см (рис. 2, А).
• Голосовые связки заключены в щитовидном хряще, располагаясь примерно в 1 см от верхней границы эластического конуса.
• Эластический конус находится примерно на расстоянии ширины четырех пальцев от яремной вырезки грудины.

Рисунок 1. Анатомия гортани. А, Б. Анатомия перстнещитовидного пространства: перстнещитовидное пространство ограничено нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща. С боков оно частично покрывается перстневидными мышцами. У взрослых эластический конус имеет длину около 1 см и ширину 2—3 см Рисунок 2. Внешние ориентиры для крикотиреотомии. А. Поверхностная анатомия перстнещитовидного пространства. Перстнещитовидное пространство включает нижний край щитовидного хряща и верхний край дуги перстневидного хряща. У взрослых эластический конус имеет длину около 1 см и ширину 2—3 см. Б. Метод четырех пальцев для идентификации эластического конуса. При прикладывании вытянутой ладони кончик мизинца помещается в яремную вырезку грудины. Кончик указательного пальца касается эластического конуса по средней линии

б) Общие принципы:
• Крикотиреотомия — это экстренная хирургическая операция по обеспечению проходимости дыхательных путей, когда попытки оротрахеальной интубации или методы восстановления проходимости дыхательных путей, такие как использование ларингеальной маски, оказались безуспешными.
• Выбор открытой или чрескожной техники определяют личные предпочтения и опыт врача.
• Решающее значение имеет быстрая идентификация поверхностных анатомических ориентиров. У большинства пациентов выемка щитовидного хряща легко визуализируется или по крайней мере пальпируется спереди по средней линии. При пальпации непосредственно каудаль-нее щитовидного хряща обнаруживается плавное углубление, эластический конус, служащий целью для крикотиреотомии.
• У некоторых пациентов эта анатомическая структура может определяться плохо. Это возможно у пациентов с ожирением и с травмой шеи, особенно при наличии обширной гематомы. У таких пациентов быстро найти эластический конус можно с помощью метода четырех пальцев (рис. 2, Б). Для этого нужно положить на шею пациенту четыре вытянутых пальца так, чтобы мизинец руки касался яремной вырезки грудины. Указательный палец хирурга при этом указывает на место возможного разреза, то есть на эластический конус.
• Крикотиреотомия имеет относительные противопоказания для пациентов детского возраста (до 12 лет), у которых повышен риск отдаленных осложнений, прежде всего развития стеноза. В таких случаях предпочтительна транстрахеальная игольчатая струйная вентиляция легких.
• Следует соблюдать осторожность при выполнении крикотиреотомии у пациентов с повреждениями дыхательных путей. Подозрение на пересечение трахеи дистальнее эластического конуса служит противопоказанием к крикотиреотомии.
• В плановом переводе крикотиреотомии в трахеостомию нет необходимости.

Рисунок 3. Оборудование для крикотиреотомии. А. Оборудование для открытой крикотиреотомии: а — эндотрахеальная трубка; б — трахеостомическая трубка; в — трахеальный крючок; г — скальпель; д — щипцы; е — ножницы Метценбаума; ж — ретракторы Сенна; з — зажим Келли; и — марля 4x4 см. Б. Набор для чрескожной крикотиреотомии: а — шприц; б — игла; в — ангиокатетер; г — скальпель; д — проводник; е — расширитель; ж — крикотиреотомическая трубка; з — хомуты для крикотиреотомической трубки

в) Специальные инструменты:
• Набор инструментов для открытой крикотиреотомии должен включать эндотрахеальные и трахеостомические трубки (размер 6), скальпель, трахеальный крючок, ретракторы Сенна, зажим Келли, ножницы Метценбаума и щипцы. В качестве альтернативы можно использовать и коммерчески доступные наборы для чрескожной крикотиреотомии (рис. 3).
• Должны быть доступны отсос, соответствующее освещение и детектор СО₂ в конце выдоха.

г) Расположение пациента:
• При отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника шею следует разогнуть. При этом гортань перемещается кпереди, что облегчает доступ к эластическому конусу. Если необходимо соблюдать меры предосторожности ввиду возможного повреждения позвоночника, крикотиреотомии может быть выполнена в нейтральном положении шеи.

Рисунок 4. А, Б. Открытая крикотиреотомия: разрез кожи. Вертикальный разрез кожи длиной примерно 3—4 см выполняется по средней линии шеи с центром над эластическим конусом Рисунок 5. Идентификация эластического конуса. Эластический конус определяется в глубине разреза кожи Рисунок 6. Разрез на эластическом конусе. Эластический конус разрезают в поперечном направлении с помощью скальпеля, создавая крикотиреотомическую рану Рисунок 7. Трахеальный крючок. После входа в трахею на край щитовидного хряща помещают трахеальный крючок, после чего осуществляют жесткую ретракцию вверх и краниально (А). Как вариант, трахеальный крючок может быть помещен ниже, на перстневидное кольцо. Тракцию в этом случае выполняют в сторону груди пациента (Б). Подъем трахеального крючка вверх обездвиживает трахею и позволяет визуализировать крикотиреотомическую рану Рисунок 8. Буж-расширитель и введение трубки. А. Прохождение бужа-расширителя через крикотиреотомическую рану по направлению к бифуркации трахеи облегчает введение трубки в дыхательные пути. Б, В. Эндотрахеальная трубка или трахеостомическая трубка могут быть предварительно прикреплены к бужу-расширителю, затем введены непосредственно в дыхательные пути через крикотиреотомическую рану

Рисунок 9. Закрепление трубки на коже. Трубку фиксируют на месте толстым шелковым швом Рисунок 10. Чрескожная крикотиреотомия. А. Иглу, соединенную со шприцем с изотоническим раствором натрия хлорида, вводят через кожу в эластический конус под углом 45°, направленным в сторону бифуркации трахеи. Б, В. После попадания в трахею, что ощущается как потеря сопротивления и подтверждается аспирацией воздуха с пузырьками в шприц, шприц удаляют и проводник продвигают в дыхательные пути через иглу в эластическом конусе Рисунок 11. Установка крикотиреотомической трубки. А. Предварительная сборка. Крикотиреотомическую трубку предварительно помещают на расширитель. После того как проволочный направитель окажется в дыхательных путях, крикотиреотомическая трубка проходит через расширитель по проволоке и попадает в дыхательные пути через перстневидную мембрану Б, В. После того как трубка для крикотиреотомии установлена, расширитель и проводник удаляют вместе. Трубку закрепляют, как описано в методике открытой крикотиреотомии. Г. Введение канюли для дыхательных путей в каудальном направлении. Правильное расположение канюли в дыхательных путях проверяют с помощью определения СO₂ в конце выдоха

е) Методика чрескожной крикотиреотомии:
• Определяют перстнещитовидное пространство, используя яремную вырезку грудины, а также щитовидный и перстневидный хрящи в качестве внешних ориентиров (рис. 10). У пациентов с короткой и толстой шеей или обширными гематомами перстнещитовидное пространство можно определить с помощью техники четырех пальцев, описанной выше.
• Фиксируют щитовидный хрящ между большим и средним пальцами недоминирующей руки и выполняют небольшой (5—10 мм) вертикальный разрез кожи над перстнещитовидным пространством.
• Вводят иглу с ангиокатетером, соединенную со шприцем, предварительно заполненным изотоническим раствором натрия хлорида, в дыхательные пути через эластический конус, направив ее в сторону бифуркации трахеи под углом 45° к коже.
• По мере продвижения иглы создают отрицательное давление в шприце. Попадание в трахею ощущается как отчетливый щелчок, и в шприц при аспирации начнут попадать пузырьки воздуха.
• Фиксируют ангиокатетер, лежащий над иглой вдыхательных путях, недоминирующей рукой, а доминирующей извлекают иглу и шприц, а затем продевают нить в дыхательные пути через катетер в эластическом конусе.
• Предварительно вводят расширитель в просвет крикотиреотомической трубки и вставляют его по проводнику в дыхательные пути (рис. 11).
• Удаляют расширитель и проволочный проводник вместе, как только трубка для крикотиреотомии будет установлена на место.
• Накачивают манжету трахеостомы путем введения 10 см 3 воздуха (ее расположение в дыхательных путях подтверждается определением СО₂ и аускультацией грудной клетки). Закрепляют трубку на коже.

ж) Советы и возможные проблемы:
• Крикотиреотомия может быть сложной процедурой у пациентов с короткой и толстой шеей или при наличии обширной гематомы шеи. Очень важно знание анатомии гортани и стратегии быстрого выявления поверхностных ориентиров, таких как методика четырех пальцев.
• Следует помнить, что в некоторых случаях нужно выполнять более крупный разрез кожи, особенно у пациентов с ожирением и при неясной анатомии. Если кожный разрез будет слишком маленьким, это может помешать идентификации эластического конуса или введению трубки через крикотиреотомическую рану.
• Вертикальный разрез кожи предпочтительнее поперечного, так как позволяет избежать повреждения передних яремных вен. Разрез на эластическом конусе следует делать в поперечном направлении.
• Разрез кожи должен располагаться по центру эластического конуса. Если выполнить разрез кожи слишком низко, он обнажит перешеек щитовидной железы, что увеличивает риск его травмирования или кровотечения. Слишком высокий разрез может привести к случайному проникновению в щитовидно-подъязычное пространство или к повреждению голосовых связок.
• Опасным осложнением может стать проведение трубки в подкожные ткани вместо дыхательных путей. Чтобы избежать этого, поместите трахеальный крючок под перстневидный хрящ и обездвижьте трахею, втягивая ее вверх и к шее пациента. Это позволяет вводить буж в дыхательные пути под прямым контролем зрения.
• При сложных процедурах, когда скальпель погружается глубоко в дыхательные пути, либо буж или расширитель вводят с переднезадним направлением, а не с направлением вниз по направлению к бифуркации трахеи, возможна перфорация задней стенки дыхательных путей.

Выполнение чрескожной крикотиреотомии

При крикотиреотомии, будь то традиционная хирургическая крикотиреотомия или чрескожная крикотиреотомия с использованием проволочного направителя, делают разрез кожи и крикотиреоидной мембраны, через которые в трахею вводят воздуховод. Крикотиротомия, как правило, выполняется в экстренном порядке, когда эндотрахеальная интубация противопоказана или невозможна при других методах введения трубки, а нерадикальные методы восстановления проходимости дыхательных путей и вентиляции (например, надгортанное устройства, такие как ларингеальная маска) не способны обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию пациента.

Крикотиреотомия с использованием проволочного направителя аналогична методу Сельдингера (катетеризация по проволочному направителю), применяющемуся для катетеризации центральных вен, и может быть более подходящей для операторов с недостаточным хирургическим опытом.

Крикотиреотомия с помощью иглы – временный метод, в котором используется ангиокатетер 12–14 калибра, прикрепленный к струйному вентилятору; данный метод крикотиреотомии является предпочтительным для детей

Показания к чрескожной крикотиреотомии

Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или угрожающая остановка дыхания, требующая эндотрахеальной интубации, и

Неудачные попытки оротрахеальной или назотрахеальной интубации с невозможностью оксигенировать или проводить искусственную вентиляцию с помощью альтернативных методов (например, мешком Амбу, ларингеальным масочным воздуховодом)

Противопоказания к оротрахеальной или назотрахеальной интубации, такие как массивное кровоизлияние в ротовую полость, тяжелая лицевая травма или объёмное образование в этой области по причине наличия опухоли

Противопоказания к чрескожной крикотиреотомии

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Невозможность идентифицировать ориентиры из-за значительного повреждения гортани, щитовидного или перстневидного хряща

Частичное или полное рассечение дистальной трахеи

Возраст 8–12 лет (возрастные ограничения без окончательного консенсуса экспертов могут варьировать)

Осложнения при чрескожной крикотиреотомии

Ранние осложнения, которые распознаются сразу или в течение нескольких часов после крикотиреотомии, включают следующее:

Кровотечение, иногда неконтролируемое

Попадание трубки в ткани шеи, а не в трахею, немедленно распознается по отсутствию дыхательных шумов при аускультации легких и устраняется путем введения трубки в трахею

Травма или перфорация задней части трахеи

Травмы гортани, голосовых связок или щитовидной железы

Поздние осложнения, которые распознаются в течение нескольких недель или месяцев после крикотиреотомии, включают следующее:

Прогрессирующая обструкция дыхательных путей вследствие подсвязочного стеноза и разрастание грануляционной ткани вокруг стомы

Изменения голоса, которые носят хронический характер, но могут исчезнуть со временем

Оборудование для выполнения чрескожной крикотиреотомии

Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод) и стерильная марля

Стерильные перчатки и халат вместе со средствами защиты для глаз и лица (универсальные меры предосторожности)

Местный анестетик (например, 1% или 2% раствор лидокаина с адреналином, игла 25-го калибра, шприц, объёмом около 3 мл)

Устройство "катетер на игле", способное вмещать проволочный направитель, прикрепленный к шприцу на 3–6 мл, наполовину заполненному физиологическим раствором

Гибкий проволочный направитель в пластиковом корпусе

Воздуховод (трахеальная трубка), имеющий пластиковую надувную манжету и съемный внутрипросветный изогнутый тупоконечный расширитель (облегчающий введение)

Источник всасывания и аспирационный катетер

Мешок-клапан-маска и источник кислорода

Оборудование для контроля за пациентом, включая кардиомонитор, пульсоксиметр, монитор артериального давления (неинвазивный)

Капнометр (монитор парциального давления диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха), при наличии

Некоторые коммерчески доступные наборы содержат всё нижеперечисленное или некоторое: воздуховод, проволочный направитель, шприц и катетер с внутренней иглой.

Дополнительные факторы при перкутанной крикотиротомии

Крикотиреоидная мембрана должна быть легко идентифицируемой, так как часто при использовании техники проволочного направителя разрез на коже изначально не делается. Анатомические деформации делают крикотиреоидную мембрану менее идентифицируемой.

Стерильная техника необходима для предотвращения локального микробного загрязнения во время процедуры.

Соответствующая анатомия для чрескожной крикотиреотомии

Перстнещитовидная мембрана располагается между щитовидным хрящом и перстневидным хрящом. Толщина ее составляет приблизительно 1 см в продольном направлении и 2–3 см в поперечном. Хрящи трахеи простираются каудально от крикоидного хряща до яремной выемки грудины.

Область, окружающая эластический конус гортани, богата кровеносными сосудами (верхняя щитовидная и непарная щитовидная артерии).

Неотложная нижняя ларинготомия

Пациент лежит на спине с вытянутой шеей. После стерильной подготовки гортань обхватывается не рабочей рукой, в то время как рабочей рукой лезвием производится разрез кожи, подкожной клетчатки и щитоподъязычной связки посередине, обеспечивая доступ к трахее. Полая трубка используется, чтобы держать дыхательные пути открытыми.

Положение для чрескожной крикотиреотомии

Разместите пациента в положение лежа на спине и, если травма шейного отдела позвоночника не является проблемой, выполните переразгибание шеи. При крикотиреотомии положение человека, нюхающего утренний воздух не является обязательным.

Пошаговое описание методики

Проверяйте манжету баллона трахеальной трубки на герметичность с помощью шприца, чтобы наполнить ее воздухом. Затем выпустите его из баллона.

Пальцем в перчатке нанесите небольшое количество водорастворимой смазки на расширитель/систему воздуховодов, включая баллонную манжету.

Прикрепите шприц, наполовину заполненный солевым раствором, к вводной игле.

Определите эластический конус гортани. Палец следует переместить в каудальном направлении от выступа гортани (наиболее выступающей части переднего щитовидного хряща) до прощупывания мембраны щитовидной железы, пальпируемой в качестве перехода между каудальным концом щитовидного хряща и перстневидным хрящом.

Подготовьте переднюю часть шеи с помощью очищающего средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, и оберните шею стерильной салфеткой.

Если пациент в состоянии ощущать боль, то введите местный анестетик вдоль предполагаемого места разреза кожи (см. следующий тезис).

Некоторые хирурги делают срединный продольный разрез кожи и подкожных тканей над крикотиреоидной мембраной (длиной 2-3 см).

Стабилизируйте положение гортани недоминирующей рукой, придерживая большим и средним пальцами боковые стороны щитовидного хряща. Поддерживайте стабилизацию до тех пор, пока катетер дыхательных путей не будет на месте.

К игле (обычно входящей в состав катетера) присоединяют шприц, содержащий жидкость, и вводят иглу через мембрану щитовидной железы, направляя под углом около 45 градусов. По мере продвижения вперед удерживайте противодавление на поршень шприца.

Убедитесь в том, что игла находиться в дыхательных путях, ощутив щелчок при вхождении иглы в трахею, и увидев входящий в шприц воздух в виде пузырьков в изотоническом растворе. В случае возврата воздуха сразу же прекратите продвижение иглы.

Выньте шприц из иглы. Если катетер накладывается на иглу, извлеките иглу и продвиньте катетер.

Затем проденьте проволочный направитель через иглу или катетер и введите в трахею.

Крепко удерживая проволочный направитель, осторожно извлеките иглу или катетер, оставляя проволочный направитель на месте.

Сделайте кожный разрез непосредственно под местом введения проволочного направителя (если это не было сделано ранее), чтобы облегчить прохождение тупоконечного расширителя и дыхательной трубки, которые продвигаются как единое целое в трахею. Осторожно направьте расширитель по проволочному направителю. Убедитесь, что проволочный направитель полностью проходит через расширитель и что перед началом продвижения проволочного направителя его проксимальный конец находится под контролем.

Необходимо провести дальнейшее рассечение участка для облегчения прохождения устройства через ткани и в трахею. При значительном сопротивлении прохождению попробуйте использовать мягкое, но постоянное усилие, вращая модуль по мере его продвижения, используя также дальнейшее рассечение тканей по мере необходимости. Полностью введенный канюля и фланец катетера для аспирации дыхательных путей должны находиться на одном уровне с кожей.

Выньте проволочный направитель и расширитель.

Надуйте баллонную манжету до минимального объема, необходимого для эффективной вентиляции.

Возобновить вентиляцию с использованием дыхательных путей.

Закрепите устройство на месте, используя пластырь, продетый через фланцы катетера.

Когда катетер установлен, правильность его расположения в дыхательных путях подтверждают с помощью аускультации и определения углекислого газа в конце выдоха.

Дальнейший уход за пациентом после чрескожной крикотиреотомии

Для подтверждения правильного положения катетера может быть выполнена рентгенография органов грудной клетки.

Крикотиреодотомию обычно рассматривают как переходный этап к более длительной трахеостомии, которая обычно выполняется в течение 72 часов после начальной экстренной крикотиреодотомии. Считается, что переход на трахеостомию снижает риск подсвязочного стеноза; однако нет убедительных литературных данных, подтверждающих обязательность такого перехода.

Советы и рекомендации касательно чрескожной крикотиреотомии

Для контроля любого значительного кровотечения из-за вертикального разреза кожи часто используется электрокаустическое устройство с питанием от батарейки.

Фантом для отработки навыков трахеотомии с расходными материалами

Выполнение открытой (хирургической) и чрескожной трахеостомии.

Сменные вставки позволяют выполнять многочисленные пункции/надрезы перстне-щитовидной связки.

Детали трахеи и кожи многоразовые и легко устанавливаются в тренажер

Использование реальных инструментов

Пальпация и определение положения артерий

Осмотр состояния трахеи

Перевернутый U-образный разрез

Тренажер в сборе (1 шт.)
Лубрикант (3 шт.)
Инструкция на русском языке (1 шт.).
Сменная кожа для тренажера трахеотомии (6 шт.)
Сменная трахея для тренажера трахеотомии (6 шт.)

1. Паспорт изделия
2. Руководство по эксплуатации

Вас также могут заинтересовать

О компании
Пресс-центр
Проекты
Каталоги
Сертификаты и Награды

Дилерам
Сервис
Оформление заказа и условия поставки
Политика конфиденциальности
Пожаловаться директору
Контакты

Наша компания имеет сертификат менеджмента качества ГОСТ ISO 9001:2015 по разработке, производству учебного лабораторного оборудования

Изображение товара может отличаться от полученного вами товара. Производитель оставляет за собой право изменять комплектацию и технические характеристики продукции без предварительного уведомления, при этом функциональные и качественные показатели продукции не ухудшаются. Информация о товаре носит справочный характер и не является публичной офертой, определяемой Статьей 437 ГК РФ.

Не допускается копирование и использование материалов сайта без письменного разрешения правообладателя. Использование сайта (в том числе заполнение любых форм) означает согласие пользователя политикой конфиденциальности.

Чрескожная дилятационная трахеостомия

Заведующий ОАРИТ ФГБУЗ ЦМСЧ-21 ФМБА России Нечунаев А.С., постарается изложить свой трудный и долгий путь к освоению и введению в широкую практику своего отделения чрескожной дилятационной трахеостомии (далее ЧДТ).

Итак, проблема наложения трахеостом взрослым больным на ИВЛ стоит остро во многих стационарах. Сложности возникают еще на первых этапах с вопроса: "А Кто собственно должен выполнять манипуляцию?». Оториноларинголог? В трех латинских словах, составляющих название этой специальности, нет слова «Trachea». И действительно, ЛОР-органы анатомически оканчиваются на уровне подскладочного пространства гортани. Торакальный хирург? Могу только поздравить того, у кого в стационаре есть такая ставка. Хирург общей практики? Возможно, но скорее всего ответ его будет-больной «не мой», мне это не надо, иди к ЛОРу… Вот и летает бедный реаниматолог по всей больнице, ища помощи. А тем временем больной на ИВЛ через ЭТТ, потихоньку, зарабатывает пролежень угла рта и вентилятор-ассоциированную пневмонию. К тому же в больницах где трахеостомия не развита нет ни трубок ни качественных инструментов. Лежат в оперблоке ржавенькие металлические трубочки, выкованные советским медпромом в лохматом году…

Так вот, думаю, стоит руководствовать здравым смыслом - «чей больной, того и проблема». Реаниматолог! Вот кто должен проводить трахеостомию пациентам на ИВЛ!

Вопрос номер два: «Где проводить трахеостомию?» Казалось бы ответ очевиден-в операционной! Но снова проблема-операция эта всегда экстренная, персонал оперблока и анестезиологи заняты на плановых операциях, привезти «аппаратного» больного со второго этажа реанимации на тринадцатый оперблока тоже целая история.

Вывод - проводить трахеостомию надо в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии!

И наконец, вопрос номер три: «Какую трахеостомию проводить?». На данном этапе развития медицины приняты два основных метода: традиционный ( вертикальный разрез кожи, тупое разделение тканей, мобилизация трахеи, рассечение межкольцевого промежутка трахеи, зачастую вместе с хрящевым кольцом, формирование стомы, заведение трубки, ушивание) и чрескожный дилятационный с эндоскопическим контролем. Очевидно, что первый метод может применяться только в условиях операционной, и НЕ может быть выполнен реаниматологом!

И так, ответ прост чрескожная (транскутанная) дилятационная трахеостомия с эндоскопическим контролем.

Для тех, кто после прочтения вышеизложенного, решил попробовать заняться ЧДТ, еще несколько слов. Рекомендую для первого раза все же взять больного в операционную, пригласить бригаду анестезиологов, и хирурга(отоларинголога) имеющего опыт наложения традиционных трахеостом, операционную сестру с набором для открытой трахеостомии и конечно эндоскописта с тонким бронхоскопом. В дальнейшем ряды участников будут редеть за ненадобностью и в итоге вас останется трое-четверо: Вы- исполнитель и анестезиолог одновременно, сестра-анестезист, исполняющая и роль операционной сестры, эндоскопист со своей медсестрой(или без нее). Да и место проведения изменится- все будет происходить в отделении реанимации. Так же рекомендую прийти в операционную пораньше, уложить пациента, отрегулировать высоту стола, «намыться», открыть набор ЧДТ и внимательно его осмотреть, поняв, что в нем для чего и уложив окончательно в голове порядок действий.

А теперь непосредственно к методике!

Преимущества вентиляции через трахеостомическую канюле над вентиляцией через эндотрахеальную трубку очевидны:

Больший комфорт для пациента.
Облегчение сестринского ухода за больным.
Облегчение оценки динамики неврологических нарушений (гортанные и глоточные рефлексы, высовывание и артикуляция языка, возможность говорить, принимать жидкую и твердую пищу).
Профилактика травм гортани.
Профилактика ВАП.
Меньшая седация.
Большая мобильность пациента (профилактика вестибулярных расстройств, суставных контрактур, возможность вертикализации длительно лежащих больных.)
Отсутствие необходимости замены канюли (реже происходит обтурация густой мокротой, в отличие от ЭТТ, при использовании канюль со сменным внутренним вкладышем, например Smiths-Portex «Blue Line Ultra», проблема снимается вовсе).
Отлучение больного от ИВЛ проходит легче.
Сокращается время пребывания в ОРИТ.

Преимущества чрескожной методики трахеостомии над традиционной:

Нет необходимости транспортировать пациента в операционную.
Нет необходимости привлекать к работе хирургов, оториноларингологов, персонал оперблока.
Значительно сокращается время выполнения процедуры( в идеале ЧДТ занимает 6-10 минут. Мой личный рекорд 4 мин 20 секунд!).
Возможность выполнения процедуры при сохранении положения больного с поднятым на 30 градусов головным концом, что важно для профилактики повышения ВЧД у больных с ЧМТ и ОНМК).
Меньше травматизация трахеи (исключается пересечение хрящевых колец).
Ниже риск кровотечения (зоны выполнения обычно «в стороне» от щитовидной железы, отсутствует фаза острого доступа, за исключением кожи. Естественная тампонада канюлей за счет «плотного» трахеостомического канала).
Лучше герметичность стомы.
Отсутствует необходимость наложения швов.
Быстрое закрытие стомы после удаления канюли, отсутствие необходимости наложения вторичных швов.
Лучший косметический эффект.
Ниже риск стриктур трахеи (за счет сохранения целостности хрящевых колец, формирование стомы минимально необходимого диаметра для прохождения трубки).

Основным показанием для чрескожной трахеостомии является необходимость длительной ИВЛ. У каждого реаниматолога понятие длительности разное. В нашем отделении принято накладывать трахеостому на 2-3-и сутки ИВЛ. Почему? Если больного за это время не удается отлучить от ИВЛ с большой вероятностью это не удастся и в следующие 2-3 дня. Так зачем мучить пациента и персонал отделения, усугублять состояние присоединением ВАП? Накладываем трахеостому пациентам с ОНМК и ЧМТ, сопровождающимися угнетением сознания, с сепсисом, с тяжелой пневмонией, ОРДС, ТЭЛА, миастенией с выраженной дыхательной недостаточностью.

Основные чрескожные методики:

Одноступенчатая дилятация (Smiths-Portex).
Последовательная дилятация (Rusch).
Дилятационный зажим Ховарда-Келли (методика Григгса Smiths-Portex).
Методика «вкручивания»( Rusch).

Набор для последовательной дилятации Rusch.

Набор для ЧТД по методике «вкручивания» Rusch.

- Подтягивание трубки. Бронхоскоп заводим в ЭТТ, используя угловой переходник с портом для эндоскопа, санируем трахею и главные бронхи, устанавливаем кончик бронхоскопа на уровне дистального отверстия ЭТТ. Спускаем манжетку ЭТТ и подтягиваем ее наружу до появления транслюминации бронхоскопа через кожу на нужном уровне(первый или второй межкольцевой промежуток трахеи). Раздуваем манжету ЭТТ, но только на половину обычного обьема так как в большинстве случаев манжетка оказывается в голосовой щели. Надежно фиксируем трубку. Теперь дело эндоскописта созерцание просвета трахеи.

Транслюминация

- Подготовка инструментария. Реаниматолог обрабатывает руки, надевает стерильный халат и перчатки. Обрабатываем шею, подбородок, верх груди пациента двухкратно, обкладываем операционное поле стерильным бельем. Раскладываем на операционном столике набор, несколько салфеток, стерильную емкость с физ. раствором. Располагаемся справа от пациента.
- Пункция трахеи. В шприц набираем любой слабоконцентрированный местный анестетик (он лучше гидропрепарует ткани), одеваем иглу с канюлей, зажимаем трахею двумя пальцами свободной руки, предотвращая ее смещение, под прямым углом к коже, в месте транслюминации бронхоскопа, прокалываем кожу и продвигаем иглу вглубь, вводя анестетик и периодически потягивая поршень на себя. Получив при аспирации воздух, одновременно слышим голос эндоскописта: «Игла в просвете». Продвигаем иглу еще на 2-3 мм, сдвигаем канюлю с иглы внутрь трахеи. Извлекаем иглу со шприцом. Эндоскопист контролирует положение канюли в просвете трахеи.
- Заведение проводника. Здесь все просто. Заводим гибкий проводник через канюлю в трахею. Эндоскопист контролирует направление движения проводника в каудальном направлении. Извлекаем канюлю, придерживая проводник.
- Разрез кожи. Скальпелем рассекаем кожу влево и вправо от проводника на 5мм в каждую сторону. Получаем разрез длиной 10мм в поперечной проекции трахеи.

На этом сходство оканчивается. Коротко расскажу о методиках, которые оказались для меня проходящими.

Последовательная дилятация: Расширяем паратрахеальные ткани коротким бужом, одеваем на проводник защитную оболочку(желтого цвета) и последовательно формируем канал бужами от меньшего к большему. Необходимо тщательно следить за положением защитной оболочки во избежание поломки проводника бужом. Эндоскопист контролирует положение бужей в трахее во избежание травмы задней ее стенки. Извлекаем последний буж, одеваем трахеостомическую трубку на обтуратор, его на проводник, и вставляем трубку в трахею. Раздуваем манжетку трубки, извлекаем обтуратор с проводником. Переключаем дыхательный контур на трахеостомическую трубку, ЭТТ извлекаем, спустив манжетку. Проводим бронхоскопию через ТСТ, контролируем положение ТСТ (2-3 см от carina). Санируем трахео-бронхеальное дерево. На стому, под ТСТ подкладываем салфетку со спиртом, фиксируем ТСТ тесьмой.

К недостаткам этого метода можно отнести многоэтапность (введение 7-8 бужей), длительность (по той же причине), необходимость постоянного контроля проводника и его защитной оболочки, отсутствие на ТСТ, входящей в стандартный набор, канала для санации надманжеточного пространства, высокая стоимость набора(12-14 тыс. рублей). К плюсам-при введении всех бужей гарантия введения ТСТ 100%.

Методика «вкручивания»: На проводник одеваем буж-винт, и вкручиваем его по часовой стрелке, формируя канал. Во время вкручивания придерживаем проводник. Эндоскопист контролирует положение винта в трахее. При риске контакта кончика винта с задней стенкой трахеи необходимо наклонить головку винта краниально, тем самым направив кончик каудально, почти вдоль оси трахеи. Дойдя до фланца, выкручиваем винт против часовой стрелки. Одеваем трахеостомическую трубку на обтуратор, его на проводник, и вставляем трубку в трахею. Раздуваем манжетку трубки, извлекаем обтуратор с проводником. Переключаем дыхательный контур на трахеостомическую трубку, ЭТТ извлекаем, спустив манжетку. Проводим бронхоскопию через ТСТ, контролируем положение ТСТ (2-3 см от carina). Санируем трахео-бронхеальное дерево. На стому, под ТСТ подкладываем салфетку со спиртом, фиксируем ТСТ тесьмой.

К недостаткам этого метода отнесу невозможность выполнения у пациентов с толстой шеей(винт стандартный и имеет небольшую длину), неудобство вкручивания винта из-за наличия длинного конца проводника в центре винта, высокий риск перфорации задней стенки острым кончиком винта, еще более высокая стоимость набора (15-17 тыс рублей), трубка без возможности санации надманжеточного пространства. К плюсам-при полном и правильном введении винта высокая вероятность легкого заведения ТСТ.

А теперь подробнее о методике Григгса, избранной мною для широкой практики в нашем отделении. Используем набор чрескожной трахеостомии по Григгсу с зажимом «SmithsMedical» (Portex).

Последовательность действий при выполнении методики Григгса

- Первичная дилятация. Берем белый буж, надеваем на проводник и вводим в просвет трахеи. Эндоскопист контролирует положение бужа. Извлекаем буж.

- Дилятация зажимом. Надеваем на проводник закрытый зажим Ховарда-Келли (между губок зажима есть канал для проводника). Располагаем зажим вдоль оси трахеи, кольца зажима параллельно грудине. Вводим зажим в паратрахеальные ткани, как только эндоскопист увидит кончик зажима в трахее поднимаем его вертикально и губки зажима таким образом окажутся полностью в просвете трахеи. Затем раскрываем зажим, формируя канал. Делать это можно и одной рукой и двумя. Извлекаем зажим в открытом состоянии. Надеваем трубку с интегрированным обтуратором на проводник и вводим с трахею. Раздуваем манжетку трубки, извлекаем обтуратор с проводником. Переключаем дыхательный контур на трахеостомическую трубку, ЭТТ извлекаем, спустив манжетку. Проводим бронхоскопию через ТСТ, контролируем положение ТСТ (2-3 см от carina). Санируем трахео-бронхеальное дерево. На стому, под ТСТ подкладываем салфетку со спиртом, фиксируем ТСТ тесьмой.

Преимущества этого метода довольно многочисленны: быстрота выполнения, двухэтапность действия, отсутствие риска перфорации задней стенки трахеи(за счет анатомической формы зажима и его тупого кончика), возможность формирования стомы любого размера одним инструментом, возможность постановки у пациентов с толстой шеей, в комплекте набора трубка с возможностью санации надманжеточного пространства, и наконец высокая фармакоэкономическая эффективность: стоимость набора для чрескожной трахеостомии по Григгсу с зажимом SmithsMedical около 4000 рублей, без зажима 2000 тысячи. Ах, да! Зажим выполнен из высококачественно медицинской нержавеющей стали и может быть использован бесчисленное множество раз после стандартной стерилизации. Таким образом, купив один набор с зажимом в дальнейшем необходимо приобретать только наборы без зажима!

Итак, идеальная ситуация: трахеостомия выполняется по чрескожной методике Григгса, за 4-7 минут, у постели больного в ОАРИТ, бригадой состоящей из эндоскописта, реаниматолога и двух медицинских сестер.

Пациент с синдромом Гийена-Барре. 22-ые сутки ИВЛ. ЧТД по методике Григгса. Трубка Portex BlueLine. Закрытая аспирационная система Portex SuctoinPro.

Подводя итог, скажу, что за год мы выполняем 50-70 трахеостомий в ОАРИТ на шесть коек. Осложнений не было.

Трахеостомия и крикотиреотомия. Сущность методов и показания

Удельный вес различных показаний к трахеостомии в последние годы изменился. Раньше главным показанием была обструкция типа дифтерийного или ложного крупа, сегодня — необходимость длительной ИВЛ и туалета дыхательных путей.

Кроме того, изменился характер выполнения трахеостомии. Она перестала быть методом реанимации, а чаще выполняется в более спокойных условиях. В реанимационной же обстановке делают интубацию трахеи или в крайнем случае крикотиреотомию.

Техника операции.

Лучше выполнять трахеостомию на фоне эндотрахеальной интубации, когда есть возможность соблюсти стерильность, предупредить кровотечение, повреждение нервов (чаще всего возвратного), пищевода и даже верхнего купола плевры.

В числе технических новшеств следует упомянуть о предпочтительности поперечного разреза, который делается на уровне II — III кольца трахеи с рассечением кожи и подкожной мышцы шеи до глубокой фасции. Мягкие ткани над глубокой фасцией тупо смещаются вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до уровня IV кольца трахеи.

Разрез глубокой фасции делают продольный с тупым и острым обнажением II и III колец, остановкой кровотечения и, если это необходимо, пересечением перешейка щитовидной железы.

Оптимальным методом рассечения колец трахеи является Трахеостомия по Бьёрку (Bjork), когда в передней стенке трахеи выкраивается языкообразный лоскут с верхушкой, направленной краниально. Лоскут отгибается книзу, и верхушка вшивается в нижний угол раны (рис. 1).

Рис. 1. Трахеостомия по Бьёрку (схема выкраивания лоскута трахеальной стенки).

Удобство этого приема состоит в том, что смена канюли осуществляется проще, так как трахея фиксирована в ране. Если нужда в трахеостомии в течение первых 2—3 сут отпадает, то вшивание лоскута на его старое место надежнее герметизирует трахею. Полагают, что трахеостомия по Бьёрку реже осложняется стенозом трахеи, хотя существуют и противоположные мнения.

Уход за трахеостомой.

Трахеостомия сама по себе требует педантичного ухода и специальной респираторной терапии, во-первых, потому, что ниже трахеостомы неизбежно повреждается реснитчатый эпителий дыхательных путей — один из главных механизмов нормального транспорта мокроты. Возникает задержка мокроты, ее инфицирование, растет обструкция. Во-вторых, негерметичность дыхательных путей исключает естественный механизм кашля, который раньше мог осуществляться лишь при мгновенном замыкании и размыкании голосовой щели. В связи с этим воспалительные поражения дыхательных путей при трахеостомии неизбежны. Предупредить их или хотя бы уменьшить может лишь скрупулезный уход за трахеостомой и дыхательными путями, включающий ежечасную антисептическую обработку, увлажнение, искусственное удаление мокроты, причем все эти процедуры должны выполняться с хорошо осознанной атравматичностью.

Еще важнее не передержать больного на трахеостоме, т. е. своевременно восстановить спонтанную вентиляцию легких.

Крикотиреотомия.

Сущность метода и показания.

Крикотиреотомия требует для своего выполнения нескольких десятков секунд, в отличие от трахеостомии, для которой нужны минуты (да и то при условии, что вы специально тренировались). Но если от момента апноэ до необратимых изменений в мозге проходит 4—6 мин, хватит ли вам этих минут? Кроме того, для трахеостомии нужны специальные инструменты, которые не требуются для крикотиреотомии.

Первый повод для крикотиреотомии — наличие опасной для жизни обструкции на уровне голосовой щели и выше. Второй — невозможность устранить обструкцию описанными выше действиями. Третий — невозможность выполнить трахеостомию своевременно

Читайте также: