Желудочковая тахикардия (пируэтное мерцание, трепетание) при отравлении
Обновлено: 28.04.2024
Аритмии сердца можно отнести к разряду, пожалуй, самых динамичных патологий, встречающихся в терапевтической практике. Часто возникают внезапно, порой, казалось бы, среди полного здоровья и нередко представляют чрезвычайную угрозу жизни больного, занимая «достойное» место в причинах смерти, в том числе, и внезапной.
Лечение аритмий трудная задача в силу их большого разнообразия, трудности дифференциальной диагностики, возможности (порой труднопредсказуемых) серьезных осложнений антиаритми- ческой терапии. Успешное лечение острых нарушений ритма часто требует от врача немедленного принятия решения в быстро меняющейся ситуации, хорошего владения методами сердечно-легочной реанимации. Действительно, нередко фатальная аритмия развивается внезапно, как у больных с известной сердечно-сосудистой патологией, так и у лиц, ранее «здоровых».
До настоящего времени нет четкого определения, какие нарушения ритма следует относить к острым, неотложным состояниям, так как даже легкие формы аритмий могут переходить в более тяжелые и угрожать жизни больного. Все же, с точки зрения прогноза и гемодинамической значимости, считаем необходимым обратить внимание врача на возможность встречи с впервые возникшей пароксизмальной тахикардией, пароксизмальной желудочковой эк- страсистолией, мерцательной аритмией, полной атриовентрикулярной блокадой.
С позиции ургентной терапии для практических целей удобна следующая классификация (Л.Томов, Ил.Томов , 1976г.):
1. Тахикардии (частота более 100 в мин.):
- наджелудочковые (синусовая, предсердная, узловая, мерцание предсердий, трепетание предсердий);
- желудочковые (желудочковая тахикардия, мерцание желудочков, трепетание желудочков).
2. Брадикардии (частота менее 50 в мин.):
- наджелудочковые (синусовая, отказ синусового узла, синоау- рикулярная блокада, узловой ритм);
- желудочковые (атриовентрикулярная блокада 1,11 и III степени, полная атриовентрикулярная блокада).
3. Аритмии (экстрасистолы, абсолютная аритмия при мерцании предсердий или при их трепетании с изменяющейся атриовентрикулярной блокадой; частичная атриовентрикулярная блокада с выпадением отдельных сокращений желудочков или с изменением степени блокады; атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией; парасистолия).
Общие принципы лечебно-диагностической тактики при острых нарушениях ритма
Диагностика нарушений ритма складывается из клинических и электрокардиографических данных.
Ведущий клинический симптом - приступ учащенного ритмичного и/или неритмичного сердцебиения.
Общими диагностическими ориентирами любого нарушения ритма являются:
- чувство перебоя в сердце;
- чувство нехватки воздуха; одышка;
- изменение частоты ритма и пульса;
- часто внезапное начало;
- может наступить состояние клинической смерти.
У пациента следует выяснить:
- впервые возник приступ сердцебиения или ранее возникали подобные приступы? Если да, то чем они купировались или проходили самостоятельно. Какова была их длительность? Не сопровождались ли они обмороками (синкопальными) состояниями?
- проводилась ли ранее диагностика аритмии?
- какими заболеваниями страдает?
- какие препараты принимает постоянно?
При физикальном обследовании оценить сознание, дыхание, артериальное давление, частоту сердечных сокращений (более 120 в мин.), провести аускультацию сердца и легких.
ЭКГ - исследование позволяет уточнить вид нарушения ритма (см. приложение, частные разделы).
Особенности острых нарушений ритма сердца как неотложного состояния диктует следующую тактику врача:
• обязательное электрокардиографическое подтверждение клиники (наличия) нарушения ритма;
• использование в диагностике нарушений ритма медикаментозных и немедикаментозных методов;
• проведение диагностических и лечебных мероприятий одновременно.
При выявлении синдрома нарушения ритма врач встречается со следующими ситуациями:
• нарушения ритма осложненные или неосложненные;
• в ряде случаев невозможна своевременная ЭКГ диагностика;
• впервые возникшее нарушение ритма у «практически здорового» или у больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
• повторно возникшее нарушение ритма («было подобное ранее»).
Исходя из клинических наблюдений, мы подразделяем острые нарушения ритма на осложненные и неосложненные. Выбор метода лечения зависит от наличия осложненного или неосложненного нарушения ритма. Тактика ведения больных в обоих случаях существенно отличается. Так, при осложненном нарушении ритма больной нуждается в экстренной помощи. Больные же с неосложненным нарушением ритма нуждаются в неотложной помощи.
Осложненные нарушения ритма
Под осложненными аритмиями понимается клиническая ситуация, сопровождающаяся развитием выраженных нарушений гемодинамики (остановка сердца, понижение АД вплоть до коллапса, аритмического шока; отек легких; ангинозная боль; неврологическая симптоматика, нарушение сознания). Такие пациенты нуждаются в оказании экстренной медицинской помощи.
Задача М 1. При какой патологии чаще наблюдается подобная ситуация?
• войти в вену с введением поляризующей жидкости, для управляемой терапии;
• быть готовым к реанимационным мероприятиям;
• проводить постоянный контроль за АД;
• терапия антиаритмическими средствами нецелесообразна, так как временные рамки резко ограничены;
• предпочтительны электрические методы кардиоверсии: быть готовым к дефибрилляции.
Противопоказаний к применению экстренной кардиоверсии при критическом состоянии пациента не существует. Проводится обычная асинхронная дефибрилляция. Иногда возникающая при этом фибрилляция желудочков (у 0,4% больных), как правило, устраняется повторным разрядом дефибриллятора. С большой осторожностью следует отнестись к назначению электроимпульсной терапии пациентам, получающим сердечные гликозиды (даже при однократном введении), так как дигитализация значительно снижает порог фибрилляции желудочков.
Поскольку пациент находится в сознании, имеется необходимость в общей анестезии. Это достигается проведением премедика- ции. В процессе подготовки к наркозу показано введение препара
тов калия («поляризующей» смеси), повышающих порог фибрилляции.
Премедикация - оксигенотерапия, фентанил 0,05 мг или про- медол 10 мг в/в. Ввести диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин. до засыпания. Можно использовать также тиопентал натрия, гек- сенал, оксибутират натрия.
При быстрой отрицательной динамике, даже если пациент находится в сознании, применение наркоза не является обязательным (по словам перенесших кардиоверсию пациентов, разряд ощущается ими как удар «кулаком в грудь», но отнюдь не боль).
Кардиоверсия при помощи дефибриллятора - кардиовертора отличается от дефибрилляции в синхронизации разряда с началом фазы возбуждения желудочков, что исключает вероятность подачи импульса в фазу относительной рефрактерности миокарда. Фаза «уязвимости» - соответствует восходящему колену зубца Т на ЭКГ и подача экстрастимула, и этот период чреват развитием фибрилляции желудочков.
• Показано купирование острой сердечно-сосудистой недостаточности по общим принципам.
• Проводимую терапию контролировать повторными записями ЭКГ (желательно мониторирование).
• Пациенты подлежат обязательной госпитализации, транспортировка осуществляется бригадой интенсивной терапии.
Пациенты с нарушениями проводимости должны госпитализироваться в специализированные отделения, так как они нуждаются в установке электрокардиостимулятора.
Осложнения дефибрилляции (постконверсионный синдром)
1. Асистолия или АУ блокада высоких степеней.
Лечение - 1 мг адреналина в/в, при отсутствии эффекта - 1 мг атропина в/в, временная наружная или эндокардиальная электрическая кардиостимуляция (некоторые модели дефибрилляторов - кардиоверторов имеют встроенный наружный кардиостимулятор, что особенно удобно).
2. Нарушение сократимости - сердечная недостаточность, отек легких - развивается как следствие длительной гипоксии миокарда - адреналин; преднизолон в дозе 90-120 мг способствует восстановлению чувствительности миокарда к катехоламинам. Крайняя степень нарушения функции сократимости - электромеханическая диссоциация.
Лечебно-диагностическая тактика при неуточненной форме пароксизмальной тахикардии (невозможность снять ЭКГ).
1. Войти в вену для управляемой терапии.
2. В большинстве случаев антиаритмическую терапию целесообразно проводить на фоне инфузии калия (недифференцированная терапия).
• Введение препаратов калия дает достоверный эффект при аритмиях вследствие интоксикации сердечными гликозидами.
• Эффективность лидокаина, тримекаина, дифенина не зависит от концентрации калия в сыворотке крови.
• При гипокалиемии антиаритмическая активность новокаина- мида, ритмилена, этмозина не проявляется.
• Гиперкалиемия представляет серьезную опасность при лечении хинидином.
3. Нельзя вводить строфантин!
4. Лечебно-диагностические мероприятия целесообразно начать с внутривенного введения АТФ:10-20 мг (1-2 мл) в течение 2-5 сек. Эффект наблюдается в течение 20-40 сек после введения препарата. Длительность действия АТФ не превышает 1-2 мин. С момента введения необходимо внимательно следить за изменением ритма сердечных сокращений, при этом возможны три варианта:
1. Восстановление синусового ритма (обычно в пределах 10-30 сек). Значит у больного была реципроктная атриовентрикулярная тахикардия - атриовентрикулярная узловая или тахикардия при синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта. При этих видах тахиаритмий купирующий эффект АТФ составляет не менее 95%.
2. Кратковременное нарушение ритмичности сердечных сокращений - появление пауз (отсутствие сердечных сокращений в течение 3-4 сек) и урежение ритма сердечных сокращений. Это свидетельствует о возникновении или усилении атриовентрикулярной блокады II степени. Такая реакция наблюдается при мерцательной аритмии и предсердных тахикардиях.
3. Отсутствие изменения ритма - имеется желудочковая тахикардия.
К побочному эффекту АТФ относится появление внезапных неприятных ощущений, похожих на возникающие при нырянии в холодную воду или включении холодного душа. У больных «захватывает» дыхание, могут отмечаться головная боль, ощущение дурноты. Все ощущения исчезают в течение 30 сек и никогда не требуют оказания помощи.
После проведения подобной тактики лечения требуется (в любом случае - восстановлен ритм или медикаментозная терапия не имела успеха) госпитализация больного для уточнения диагноза и проведения адекватных лечебных мероприятий.
После введения АТФ - АВ узловая тахикардия купируется, предсердная замедляется, а желудочковая не изменяется.
Задача № 2. Почему имеются противопоказания для введения строфантина?
Неосложненные нарушения ритма
■ У врача есть время для клинической и ЭКГ диагностики вида нарушения.
■ При неосложненных нарушениях ритма предпочтение отдается медикаментозной терапии.
■ При неосложненных нарушениях ритма антиаритмические препараты можно вводить внутримышечно.
Пациенты с впервые возникшим неосложненным нарушением ритма нуждаются в оказании неотложной помощи, препараты следует вводить парентерально в связи с ограничением временных рамок и трудной прогнозируемостью состояния.
Больные с впервые возникшим нарушением ритма нуждаются в госпитализации для решения следующих задач: установление причины (учитывать возможность маскирования острого заболевания сердца - инфаркт миокарда, миокардит и др.), подбора адекватной терапии и при необходимости хирургических методов коррекции.
При повторно возникающих нарушениях ритма, обычно у больных, знающих о своем основном заболевании и виде нарушения ритма, лечение возможно на дому, как правило, с препарата, который ранее помогал больному. При появлении осложнения для проведения патогенетически обоснованной терапии показана госпитализация.
В любом клиническом варианте в связи с трудностью прогноза (переход в осложненные нарушения ритма) состояния должна быть готовность к проведению электрической дефибрилляции сердца.
До назначения антиаритмического препарата необходимо:
■ измерить на ЭКГ и зафиксировать в истории болезни интервалы РК.8, ОТ и осуществлять контроль в процессе лечения за величиной этих интервалов, поскольку они имеют решающее значение как для выбора препарата, так и для тактики лечения;
■ по возможности анализировать «старые» и исходную ЭКГ на предмет выявления преходящих, нестойких нарушений внутри- предсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Учитывать возникли ли они спонтанно или на фоне приема антиаритмического препарата;
■ проанализировать предшествующее лечение, особенно по купированию пароксизмальных форм нарушений ритма сердца;
■ всегда следует учитывать уровень артериального давления, состояние хроно-, дро-, и инотропной функции сердца, состояние электролитного баланса.
Фармакотерапия антиаритмических препаратов Общие положения
Для успешной терапии нарушений ритма врач должен знать, что:
• все препараты, применяемые для лечения (купирования) нарушения ритма, снижают артериальное давление. Несмотря на это, вводить симпатомиметические средства (мезатон, норадреналин) одновременно с ними противопоказано, так как они повышают желудочковую эктопическую активность;
• из антиаритмических препаратов до электрокардиографической диагностики нельзя вводить строфантин;
• терапия должна быть управляемой:
- одновременно с введением препаратов необходимо постоянно контролировать АД на другой руке, чтобы избежать резкой гипотонии;
- знать фармакокинетику антиаритмических препаратов (см. таблицу № 1);
- на высоте максимального эффекта в соответствии с фармакокинетикой препарата контролировать ЭКГ;
• назначение препаратов строго показаниям с учетом их побочного действия. При наличии оснований опасаться побочных действий, целесообразно начать лечение с малых доз и, при хорошей переносимости, переходить к терапевтическим дозам;
• предпочтение следует всегда отдавать монотерапии;
• учитывать эффекты лекарственного взаимодействия, поскольку сочетанное применение нескольких антиаритмических препаратов является достаточно сложной и опасной мерой;
• после купирования пароксизма аритмии обязательно должен быть рассмотрен вопрос о продолжении антиаритмической проти- ворецидивной терапии.
Терапия больных с нарушениями ритма может осуществляться с помощью нескольких групп антиаритмических препаратов, которые имеют различный механизм действия, (см. таблицы №№ 2,
Желудочковая тахикардия (пируэтное мерцание, трепетание) при отравлении
Желудочковая тахикардия (пируэтное мерцание, трепетание) при отравлении
а) Этиология. По имеющимся сведениям, антиаритмические средства классов I и III модифицированной классификации Vaughan Williams, несомненно, наиболее часто применяются при данной аритмии. Другие медицинские препараты и заболевания, которые могут обусловить "пируэтное" нарушение ритма или мерцание-трепетание, перечислены в таблицах ниже.
б) Определение. "Пируэтное" нарушение ритма представляет собой желудочковую тахикардию, для которой характерны Q/W-комплексы с постоянно меняющейся амплитудой, а контур кажется вращающимся вокруг изоэлектрической линии. Пики этих комплексов последовательно локализованы на одной стороне осевой линии и затем на другой. Такая то положительная, то отрицательная полярность во фронтальной плоскости электрокардиограммы создает типичную картину "кручения вокруг точки".
Частота пульса равна 180—250/мин. Началу "пируэтного" нарушения ритма обычно предшествуют последовательные циклы длинных—коротких интервалов R—R. Диагностика "пируэтного" нарушения ритма основана на желудочковой тахикардии и на увеличении продолжительности времени желудочковой реполяризации с Q—T- интервалам и, обычно превышающими 500 мс. Иногда отмечаются и другие характерные признаки, в частности заметно выступающий зубец U, аномальный контур зубцов T или TU, чередование зубцов Т, субнормальный спонтанный синусовый ритм (особенно у детей) и синусовые паузы.
Взаимосвязь между сердечным потенциалом действия и поверхностной электрокардиографической (ЭКГ) записью.
Интервал Q—Т приближенно соответствует фазе плато потенциала действия. Широкий зубец Т вписывается вследствие быстрой реполяризации, не одновременно происходящей в желудочках.
Интервал Q—T удлиняется под воздействием агентов или условий, которые замедляют реполяризацию в миоцитах желудочков.
в) Проаритмия. Обострение или индуцирование аритмий известно под названием проаритмия. Все типы брадиаритмии и тахиаритмии, как наджелудочковые, так и желудочковые, могут быть обострены или индуцированы антиаритмическими лекарственными средствами. "Пируэтное" нарушение ритма служит типичным примером желудочковых тахиаритмий. индуцированных антиаритмическими лекарственными средствами.
Непрерывная мономорфная желудочковая тахикардия — еще одна распространенная форма проаритмии; ее часто вызывают антиаритмические средства класса IС, и для нее обычно характерен комплекс QRSc очень большой длительностью, вследствие чего кажется, что он имеет "синусоидальный" контур. В процессе лечения лекарственными средствами класса IA риск развития проаритмии увеличивается при наличии брадикардии, гипокалиемии или гипомагниемии. Мерцательная аритмия тоже, по-видимому, увеличивает риск проаритмии.
У пациентов, у которых "пируэтное" нарушение ритма индуцировано хинидином, обычно регистрируются интервалы Q—T, превышающие 550 мс. К пациентам из группы повышенного риска, вероятно, можно отнести тех, у кого ранее были длительные интервалы Q—T, брадикардия, не корректируемая пейсмекером, гипокалиемия или гипомагниемия, в анамнезе "пируэтное" нарушение ритма с применением аналогичных лекарств (вследствие перекрестной чувствительности), а также генетические аномалии в метаболизме лекарственных средств.
Желудочковые тахиаритмии, индуцированные лекарственными средствами, как правило, развиваются вскоре после начала применения лекарств. Возникновение проаритмии после периода стабильного длительного лечения лекарственным препаратом, вероятно, бывает обусловлено какими-либо дополнительными обстоятельствами, например ишемией, гипокалиемией, применением дополнительного лекарственного средства или изменением дозы лекарства.
г) Лабораторная идентификация. Проблема концентраций антиаритмических лекарственных средств в крови рассматривается в соответствующих разделах по отдельным препаратам. Был разработан метод скрининга мочи для идентификации ряда антиаритмических средств, в частности для идентификации аймалина, априндина, дилтиазема, дизопирамида, флекаинида, баллопамила, лидокаина, лоркаинида, мексилетина, фенитоина, праймалина, пропафенона, хинидина, спартеина, токаинида и верапамила и их метаболитов.
После кислотного гидролиза конъюгатов, экстрагирования и ацетилирования собранные пробы мочи анализируют методами газовой хроматографии и масс-спектрометрии с компьютерной обработкой данных.
д) Лечение. Строго обязательна отмена лекарства, индуцировавшего или усилившего болезнь. Первые меры предусматривают внутривенное введение магния и временную предсердную или желудочковую кардиостимуляцию. Временная кардиостимуляция подавляет желудочковую тахикардию, которая часто не возобновляется даже после прекращения стимуляции. До электрокардиостимуляции можно попробовать осторожно вводить изопротеренол, чтобы увеличить частоту сердечных сокращений.
Можно также использовать лекарства класса IB, поскольку они снижают длительность потенциала действия. Сосудорасширяющие средства пинацидил и кромакалим снижают длительность сердечного потенциала действия посредством активации АТФ-зависимого тока ионов калия.
Для лечения можно также применять простагландины.
Если прекращение приема лекарства не приводит к клиническому улучшению, существенную помощь может оказать внутривенное введение магния. Введенный внутривенно сульфат магния подавляет приобретенную форму "пируэтного" нарушения ритма через 2—5 мин. Вторая ударная доза (1—4 г) вводится спустя 5—15 мин. Непрерывную инфузию (2—20 мг/мин) проводят в течение 48 ч, пока интервал Q—Т не сократится до уровня ниже 0,50 с.
Гипокалиемию лечат пероральным или внутривенным введением калиевых добавок. Гипомагниемии обычно не наблюдается. Единственный распространенный побочный эффект применения сульфата магния — кратковременное ощущение прилива крови при внутривенном введении ударной дозы. Может также наблюдаться несильная гипотензия.
При избыточном применении магния обычно отмечаются такие сердечно-сосудистые нарушения, как гипотензия, транзиторная тахикардия, сменяющаяся брадикардией, электрокардиографические изменения (увеличенные интервалы P—R, QRS и Q—T, вариабельное снижение вольтажа в зубце Р, меняющаяся степень пиков зубцов 7), блокада сердца при высоких концентрациях и остановка сердца (асистолия) при высоких концентрациях. Если лечение сульфатом магния не приносит успеха, может оказаться эффективной желудочковая или предсердная электрокардиостимуляция, если существующая аритмия обострена применением антиаритмических средств.
Может потребоваться кардиоверсия с использованием постоянного тока (электроимпульсная терапия).
Пациенты могут не нуждаться в лечении, особенно если частота пульса низкая и отмечаются выскальзывающие сокращения желудочков сердца. При многоочаговых или множественных (5—10/мин) ранних желудочковых экстрасистолах обычно хорошо действует лидокаин. В числе альтернативных антиаритмических средств следует назвать прокаинамид, бретилиум и пропранолол. Когда ритм сердца медленный, а желудочковые комплексы представляют собой сокращения желудочков, антиаритмические средства применять не следует, так как они могут подавить активность экстрасистолических водителей ритма.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Синдром удлинения интервала QT и двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия (пируэтная тахикардия)
Интервал QT обозначает время между двумя событиями на электрокардиограмме — от начала зубца Q до конца зубца Т.
Некоторые люди рождаются с синдромом удлинения интервала QT. У других лиц это нарушение может быть вызвано низким уровнем калия в сыворотке крови, замедлением сердечного ритма или определенными лекарственными препаратами. Препараты, используемые для лечения нарушений сердечного ритма, часто вызывают удлинение интервала QT, но причиной его возникновения также могут послужить некоторые антидепрессанты, противовирусные и противогрибковые препараты.
У лиц с синдромом удлинения интервала QT может развиваться пируэтная тахикардия, а иногда даже фибрилляция желудочков Фибрилляция желудочков Фибрилляция желудочков представляет собой потенциально смертельную, несогласованную серию очень быстрых, неэффективных сокращений желудочков (нижних камер сердца), вызванных множеством хаотических. Прочитайте дополнительные сведенияЗнаете ли Вы, что.
Термин «удлинение QT» относится к аномальному типу электрической активности, которую видно на электрокардиограмме (ЭКГ).
Симптомы
При развитии желудочковой тахикардии пациенты с синдромом удлинения интервала QT могут предъявлять жалобы на сердцебиение (ощущение сердечных сокращений). Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия обычно исчезает самостоятельно, но часто рецидивирует. Люди могут чувствовать сильное головокружение или даже упасть в обморок. Фибрилляция желудочков вызывает остановку сердца Остановка сердца и сердечно-легочная реанимация (СЛР) Остановкой сердца считается состояние, когда сердце прекращает перекачивать кровь и кислород в головной мозг, а также в другие органы и ткани. Иногда человека после остановки сердца можно вернуть. Прочитайте дополнительные сведенияДиагностика
Для обнаружения синдрома удлинения интервала QT используется электрокардиография Электрокардиография Электрокардиография (ЭКГ) представляет собой быструю, простую и безболезненную процедуру, в ходе которой электрические импульсы сердца усиливаются и записываются. Эта запись, электрокардиограмма. Прочитайте дополнительные сведенияПоскольку некоторые формы синдрома удлинения интервала QT передаются по наследству, лиц с отягощенным семейным анамнезом по этому заболеванию или имеющих родственников, неожиданно умерших из-за сердечного заболевания, целесообразно обследовать на предмет наличия синдрома удлинения интервала QT.
ЭКГ: интерпретация зубцов
Электрокардиограмма (ЭКГ) отображает движение электрического тока через сердце во время сокращения сердечной мышцы. Движение тока делится на участки. Каждому участку на ЭКГ дано буквенное обозначение.
Каждое сердцебиение начинается с импульса от водителя ритма сердца (синусовый или синоатриальный узел). Этот импульс активирует верхние камеры сердца (предсердия). Зубец P отражает активацию предсердий.
Далее электрический ток течет вниз к нижним камерам сердца (желудочкам). Комплекс QRS отражает активацию желудочков.
Затем должна произойти электрическая перестройка желудочков, чтобы они могли подготовиться к следующему сердечному сокращению. Такая электрическая активность называется волной восстановления и представлена зубцом Т.
По результатам ЭКГ часто можно определить многие виды нарушений. Они включают предшествующий сердечный приступ (инфаркт миокарда), нарушения сердечного ритма (аритмии), недостаточное поступление крови и кислорода к сердцу (ишемия) и чрезмерное утолщение (гипертрофия) мышечных стенок сердца.
Некоторые аномалии, определяемые на ЭКГ, также могут свидетельствовать о выпячиваниях (аневризмах), которые развиваются в более слабых участках стенок сердца. Аневризмы могут возникнуть в результате инфаркта миокарда. При нарушениях ритма (слишком быстрый, слишком медленный или нерегулярный) с помощью ЭКГ можно также выявить, из какой области сердца происходит аномальный ритм. Такая информация помогает врачу определить причину.
Показания к госпитализации
Аритмии сердца представляют собой нарушения частоты, ритмичности и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д. На догоспитальном этапе неотложная терапия при нарушениях сердечного ритма показана только при их плохой субъективной переносимости, при гемодинамически и/или прогностически значимых аритмиях.
Этиология и патогенез.
Острые аритмии и блокады возникают при нарушении основных функций сердца (автоматизм, проводимость). Они могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий; иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта – WPW). Аритмии нередко возникают на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств – сердечных гликозидов, эуфиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков - хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств – в частности, терфенадина,), а также приемом алкоголя и избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.
Причины развития нарушений ритма:
Циркуляция возбуждения (re-entry) – анатомически или функционально детерминированное
Микро- re - entry , Макро re - entry Эктопическая активность
Ранние постдеполяризации и поздние постдеполяризации
Нарушения автоматизма (ускоренный нормальный автоматизм, патологический автоматизм.
Нарушение формирования и проведения импульса
Клиническая картина, классификация и диагностические критерии
На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма и проводимости на требующие неотложную терапию и не требующие.
Основные нарушения ритма и проводимости, требующие неотложной терапии:
пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;
пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий;
желудочковая тахикардия (в т.ч. “пируэтная”);
желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда;
брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.
Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии
постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации;
ускоренный идиовентрикулярный ритм; ритм из AV-соединения;
AV-блокада I и II степени у лиц без инфаркта миокарда в анамнезе и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса;
блокады ножек пучка Гиса.
Нарушения ритма и проводимости могут протекать бессимптомно или проявляться ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, “переворачивания” и “кувыркания” сердца; при нарушении гемодинамики возможны отек легких, стенокардия, снижение артериального давления, обморок. Диагноз уточняется на основании картины ЭКГ. ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия : правильный ритм, недеформированные узкие комплексы QRS (иногда аберрантные вследствие нарушения проведения возбуждения), ЧСС 150-250 в минуту.
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии : отсутствуют предсердные комплексы, выявляются "волны мерцания" - крупно или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн - 350-600 в минуту, интервалы RR различны.
Трепетание предсердий : отсутствуют предсердные комплексы, вместо изолинии выявляются пилообразные волны трепетания (зубцы F), наиболее отчетливые в отведениях II, III и aVF с частотой 250-450 в минуту. Желудочковые комплексы суправентрикулярной формы, ритм может быть правильным с AV-проведением 2-4:1 или неправильным, если AV-проведение меняется, частота желудочковых сокращений зависит от степени AV-проведения, обычно составляет 150-220 в 1 мин.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия : выявляются три и более последовательных широких (более 0,12 с) комплекса QRS с частотой 100-250 в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS.
" Пируэтная" или двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия : возникает при удлинении интервала QT, регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150-250 в минуту широкими полиморфными деформированными комплексами QRS. Характерна синусоидальная картина - группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением. Приступ запускается желудочковой экстрасистолой с длинным интервалом сцепления, количество комплексов QRS в каждой серии колеблется от 6 до 100.
Желудочковая экстрасистолия . Внеочередной широкий (более 0,12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т, полная компенсаторная пауза (интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами Р равен удвоенному нормальному интервалу РР). Желудочковая экстрасистолия нуждается в неотложной терапии в острейшей стадии инфаркта миокарда с соответстующими ЭКГ-признаками.
Нарушения атриовентрикулярной проводимости с развитием обмороков (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса ). Внезапная потеря сознания чаще возникает при полной AV-блокаде – полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов.
При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы:
1) Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы. Необходимо выяснить возможную причину аритмии.
2) Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время. Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости – антиаритмики, диуретики, холиноблокаторы и т.д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмиков с другими лекарственными средствами. Имеет значение эффективность использованных ранее препаратов.
3) Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца. Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии; отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д.
4) Как давно возникло ощущение сердцебиения. От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии.
5) Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца. Необходимо выявить возможные осложнения аритмии.
6) Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались. Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма – например, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин – при желудочковой тахикардии.
Опасности нарушения ритма.
Риск развития остановки кровообращения
Повышение потребности миокарда в кислороде – дестабилизация стенокардии.
Неэффективная гемодинамика – артериальная гипотензия,
Застой крови в малом кругу кровообращения
Неприятно переживаемые субъективные ощущения
Основными принципами ведения больных с нарушениями ритма на догоспитальном этапе :
Неотложная терапия при нарушениях сердечного ритма показана только при их плохой субъективной переносимости, при гемодинамически и/или прогностически значимых аритмиях.
При неэффективности одного антиаритмика, не следует назначать второй
Госпитализируются больные при:
отсутствии эффекта от медикаментозной терапии;
появлении осложнений антиаритмической терапии;
часто рецидивирующих нарушения ритма, требующих подбора антиаритмика;
после проведения электроимпульсной терапии.
Суправентрикулярная тахикардия.
Врачебная тактика при пароксизме суправентрикулярной тахикардии определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение АД с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электроимпульсной терапии (энергия разряда – 100 Дж). На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.
резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)
проглатывание корки хлеба
погружение лица в ледяную воду
Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется).
Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.
Указанные приемы помогают не всегда. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты сердечных сокращений, а при желудочковой тахикардии вообще неэффективны. Отсутствие эффекта от рефлекторных приемов требует применения противоаритмических средств. Терапию пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре начинают с в/в введения аденозина или АТФ, прерывающего круг "повторного входа": 10 мг (1 мл 1% раствора) АТФ вводят в/в болюсно в течение 5-10 сек, при отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). При использовании аденозина (аденокор) начальная доза составляет 3-6 мг (1-2 мл). Эффективность препарата при этом виде нарушений ритма составляет 90-100%. Как правило, удается купировать пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 с после введения АТФ. Введение аденозина в/в позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от суправентрикулярной тахикардии, угнетение AV-проведения позволяет выявить характерные волны трепетания, однако ритм при этом не восстанавливается. Противопоказаниями к применению являются: AV-блокада II и III степени и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Также следует учитывать, что введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступов у больных бронхиальной астмой.
При отсутствии эффекта от аденозина, целесообразно применение антагониста кальция верапамила (изоптина), также удлиняющего рефрактерный период в атриовентрикулярном узле, но действующего более продолжительно (до 30 мин). Препарат вводится в/в болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 мин (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.
К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); AV-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении); нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек легких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность; покраснение лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка; аллергические реакции.
Верапамил следует применять только при нарушениях ритма с "узким" комплексом QRS. При "широком" комплексе QRS и подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) верапамил противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочков. Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 с, комплекс QRS уширен, определяется дельта-волна).
Другими противопоказаниями к применению верапамила являются:
Абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла; AV-блокада II и III степени; кардиогенный шок; хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.
Относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту; AV-блокада I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.).
Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, которым в течение последних двух часов вводился какой-либо бета-адреноблокатор.
Альтернативой верапамилу может служить прокаинамид (новокаинамид). Препарат можно также использовать при неэффективности верапамила, но не ранее чем через 15 мин после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Новокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (когда верапамил противопоказан).
При отсутствии АТФ и верапамила возможно также использование бета-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%. Если больному уже введен верапамил, то не ранее чем через 30 мин после его введения пропранолол (анаприлин) можно использовать сублингвально в дозе 20-40 мг. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме бронхиальной обструкции.
В/в введение пропранолола в дозе до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/мин желательно осуществлять под контролем ЭКГ-монитора в условиях кардиоблока. Пропранолол высоко эффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле, а при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. Дигоксин в начальной дозе 0,5-0,75 мг эффективен при узловой реципрокной тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС. Дигоксин не показан при синдроме WPW по тем же причинам, что и верапамил.
Пароксизмальная желудлочковая тахикардия.
Новокаинамид, вводимый с соответствующими предосторожностями в/в дробными дозами по 100 мг/5 мин до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500-1000 мг). Эффективность прокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой или суправентрикулярной с аберрантным проведением или на фоне блокады ножек пучка Гиса). Препаратом выбора при желудочковой тахикардии типа "пируэт" (см. выше) и дополнительным средством при других видах желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и новокаинамидом) служит кормагнезин (магния сульфат), вводимый в/в в течение 10-15 мин. в дозе 400-800 мг магния (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора). При отсутствии эффекта проводится повторное введение через 30 мин. После достижения эффекта поддерживающая терапия заключается в капельном введении кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3-20 мг/мин. в течение 2-5 ч. Показания к госпитализации. При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания всегда необходима госпитализация для проведения профилактики желудочковых нарушений ритма.
Желудочковая экстрасистолия.
Желудочковая экстрасистолия нуждается в лечении, если она возникает в острой стадии инфаркта миокарда, или субъективно плохо переносится, или в случае ее гемодинамической либо прогностической значимости (частая групповая экстрасистолия у пациентов с органическим поражением миокарда). При остром инфаркте миокарда препаратом выбора для купирования желудочковых нарушений ритма является лидокаин; в случае его неэффективности можно использовать новокаинамид. Неотложная помощь проводится на догоспитальном этапе.
Брадиаритмии.
Брадиаритмии (синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, медленный замещающий атриовентрикулярный ритм, нарушения атриовентрикулярной проводимости II и III степени) требуют терапии, если они, сопровождаясь нестабильной гемодинамикой, возникли как осложнение органического поражения сердца (инфаркт миокарда) или развились при проведении реанимационных мероприятий, а также при появлении частых приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.
Для восстановления адекватной гемодинамики бывает достаточно увеличить ЧСС в/в введением 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,3-1,0 мл с повторением начальной дозы при ее эффективности через 4-5 ч. К побочным эффектам атропина относятся сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, атония кишечника и запоры; усиление кашля у больных бронхиальной астмой; нарушения мочеотделения, вплоть до острой задержки мочи; мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации; тахикардия; беспокойство, тремор, головная боль, психомоторное возбуждение. Противопоказаниями к применению атропина являются глаукома; хроническая задержка мочи (аденома предстательной железы); атония кишечника; тахикардия; тяжелая сердечная недостаточность; выраженный атеросклероз; повышенная чувствительность к препарату. При брадиаритмиях и AV-блокадах допустимо использование атропина по витальным показаниям даже при ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени и почек, закрытоугольной форме глаукомы.
Неэффективность терапии атропином служит показанием к временной электрокардиостимуляции, а при невозможности ее проведения, по жизненным показаниям может быть использован орципреналин (в дозе 10-30 мкг/мин. под контролем ЧСС в/в капельно до появления терапевтического эффекта).
Показания к госпитализации: остро возникшие и гемодинамически значимые брадиаритмии.
Часто встречающиеся ошибки терапии.
Прежде всего антиаримическая терапия должна назначаться только по строгим показаниям; нельзя забывать, что терапия антиаритмическими препаратами далеко не всегда безопасна. Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем 10% для каждого из антиаритмических препаратов. Особенно часто аритмогенное действие антиаритмиков развивается при желудочковых аритмиях и при органическом поражении миокарда с нарушением функции левого желудочка. Нецелесообразно применение панангина, рекомендуемого некоторыми стандартами оказания помощи в качестве одного из базовых антиаритмических средств.
Одной из распространенных ошибок является применение антиаритмиков с отрицательным инотропным эффектом при нарушениях ритма, сопровождающихся развитием острой сердечной недостаточности.
Калия хлорид
4% раствор для инъекций; в ампулах по 10 мл, в упаковке 10 шт.
Фармакологическое действие
Корректирует метаболические процессы, в т.ч. водно-электролитное равновесие, поддерживает внутриклеточное осмотическое давление.
Показания
Аритмия, тахикардия, гипокалиемия, интоксикация сердечными гликозидами и диуретиками.
Противопоказания
Нарушения функции почек, полная блокада сердца.
Побочные действия
Тошнота, рвота, диарея.
Способ применения и дозы
В/в капельно, со скоростью 20–30 капель в минуту.
Условия хранения
Срок годности
Синонимы нозологических групп
| E87.6 Гипокалиемия | Аритмия, обусловленная гипокалиемией |
| Гипокалиемические нейромышечные нарушения | |
| Гипокалиемия | |
| Гипокалиемия при кетоацидозе | |
| Гипокалиемия при лечении салуретиками | |
| Гипокалийгистидии миокарда | |
| Потеря калия при терапии салуретиками | |
| I47.2 Желудочковая тахикардия | Желудочковая аритмия |
| Желудочковая пароксизмальная тахикардия | |
| Желудочковая тахиаритмия | |
| Желудочковая тахикардия | |
| Пароксизмальная двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия | |
| Пароксизмальная желудочковая тахикардия | |
| Пируэтная тахикардия (torsade de pointes) | |
| Пируэтная тахикардия при инфаркте миокарда | |
| Симптоматическая желудочковая тахикардия | |
| Тахикардия желудочковая | |
| Угрожающая жизни желудочковая аритмия | |
| Устойчивая желудочковая тахикардия | |
| Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия | |
| I48 Фибрилляция и трепетание предсердий | Купирование частого ритма желудочков при мерцании или трепетании предсердий |
| Мерцание предсердий | |
| Наджелудочковая аритмия | |
| Пароксизм мерцания и трепетания предсердий | |
| Пароксизм мерцания предсердий | |
| Пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий | |
| Пароксизмальное мерцание и трепетание предсердий | |
| Пароксизмальное мерцание предсердий | |
| Постоянная форма мерцательной тахиаритмии | |
| Предсердная экстрасистолия | |
| Предсердные экстрасистолы | |
| Тахиаритмическая форма мерцания предсердий | |
| Тахисистолическая форма мерцания предсердий | |
| Трепетание предсердий | |
| Угрожающая жизни фибрилляции желудочков сердца | |
| Фибрилляция предсердий | |
| Хроническое мерцание предсердий | |
| I49.9 Нарушение сердечного ритма неуточненное | AV реципрокная тахикардия |
| AV-узловая реципрокная тахикардия | |
| Антидромная реципрокная тахикардия | |
| Аритмии | |
| Аритмия | |
| Аритмия сердца | |
| Аритмия, обусловленная гипокалиемией | |
| Вентрикулярная аритмия | |
| Вентрикулярная тахиаритмия | |
| Высокая частота сокращения желудочков | |
| Мерцательная тахисистолическая аритмия | |
| Нарушение сердечного ритма | |
| Нарушения ритма сердца | |
| Нарушения сердечного ритма | |
| Пароксизмальная наджелудочковая аритмия | |
| Пароксизмальная суправентрикулярная аритмия | |
| Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия | |
| Пароксизмальное нарушение ритма | |
| Пароксизмальный предсердно-желудочковый ритм | |
| Прекордиальная патологическая пульсация | |
| Сердечные аритмии | |
| Суправентрикулярная тахиаритмия | |
| Суправентрикулярная тахикардия | |
| Суправентрикулярные аритмии | |
| Тахиаритмия | |
| Экстрасистолическая аритмия | |
| T46.0 Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия | Аритмия на фоне дигиталисной интоксикации |
| Гликозидная интоксикация | |
| Дигиталисная аритмия | |
| Дигиталисная интоксикация | |
| Интоксикация сердечными гликозидами | |
| Интоксикация сердечными гликозидами и диуретиками | |
| Отравление препаратами наперстянки | |
| Передозировка или отравление гликозидами наперстянки |
Синонимы фармгрупп
| 0100 Макро- и микроэлементы | Антианемические средства |
| Антианемическое средство | |
| Витамин B12 и фолиевая кислота | |
| Витамины и минералы | |
| Гемопоэза стимулятор (витамин + железа препарат) | |
| Гемопоэза стимулятор — железа препарат | |
| Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | |
| Железа препарат + поливитамины | |
| Железа препараты + поливитамины | |
| Йода препарат | |
| Калия и магния препарат | |
| Калия и магния препараты | |
| Калия препарат | |
| Кальция препарат | |
| Кремния препарат | |
| Магния препарат | |
| Метаболические средства | |
| Метаболическое средство | |
| Минеральные добавки | |
| Мультиминерал | |
| Препарат железа | |
| Препарат магния | |
| Препараты железа | |
| Препараты железа (двухвалентного) для приема внутрь | |
| Препараты железа (трехвалентного) для парентерального применения | |
| Препараты железа (трехвалентного) для приема внутрь | |
| Препараты калия | |
| Препараты кальция | |
| Препараты кальция и средства для профилактики и лечения остеопороза | |
| Препараты меди и цинка (системное действие) | |
| Препараты стронция | |
| Препараты фтора | |
| Препараты, содержащие железо | |
| Препараты, содержащие йод | |
| Препараты, содержащие кобальт | |
| Препараты, содержащие магний | |
| Препараты, содержащие мышьяк | |
| Препараты, содержащие фосфор | |
| Препараты, содержащие фтор | |
| Прочие средства | |
| Регулятор кальциево-фосфорного обмена | |
| Регулятор обмена кальция и фосфора | |
| Регуляторы кальциево-фосфорного обмена | |
| Регуляторы обмена кальция и фосфора | |
| Селена препарат | |
| Соли кальция | |
| Средства, влияющие на кровь | |
| Средства, влияющие на метаболические процессы | |
| Тироксина синтеза регулятор | |
| Тироксина синтеза регулятор — препарат йода | |
| Тироксина синтеза регуляторы | |
| Тироксина синтеза регуляторы — препараты йода | |
| Фтора препарат | |
| Хрома препарат | |
| Цианокобаламин и его производные | |
| Цинка препарат |
Цены в интернет-аптеках Москвы
| Калия хлорид | 50.00 |
Фармакодинамика
Участвует в проведении нервного импульса, уменьшает возбудимость и проводимость миокарда, угнетает автоматизм, снижает токсическое действие сердечных гликозидов на сердце, являясь их антагонистом в отношении влияния на ритм.
Меры предосторожности
С осторожностью применяют при нарушениях AV проводимости, недостаточности надпочечников.
© ФармУгроза с 2012г. Автоматизированный сервис лекарственных взаимодействий позволяет определить угрозы совместного использования лекарственных препаратов.
Читайте также: