Анамнез в офтальмологии. Формулировка диагноза в офтальмологии

Обновлено: 01.05.2024

* Льготная стоимость действует для следующих категорий граждан: ветераны ВОВ, инвалиды 1 и 2 группы, герои СССР и России, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС, участники боевых действий.

Приём офтальмолога – это услуга, включающая в себя комплексное обследование органов зрения в соответствии с медицинскими стандартами. В первичный приём офтальмолога входит следующий перечень диагностик:

– проверка остроты органов зрения; – исследование рефракции глаз; – определение внутриглазного давления; – обследование переднего отрезка глаза; – обследование глазного дна.

Когда нужно обращаться к офтальмологу

Проверять зрение необходимо ежегодно, даже если у Вас отсутствуют какие-либо жалобы. Порой патологические процессы и заболевания глаз протекают без явных симптомов, они могут заявить о себе на самом пике развития, доставив тем самым значительный дискомфорт в привычный ритм жизни человека. Чтобы этого избежать, необходимо обращать внимание на любые, даже самые незначительные ощущения.

Существует ряд неприятных явлений, которые говорят об отклонении от нормы и необходимости записаться к врачу-окулисту в ближайшее время, а именно:

Болезненные ощущения, рези в глазах;
Опухоли век;
Слезотечение;
Светобоязнь;
Попадание инородного тела в глаз;
Нечёткость изображения;
Покраснения и помутнения глаз.

Настоятельно рекомендуем Вам в целях профилактики посещать врача-окулиста (офтальмолога) раз в год, чтобы сохранить органы зрения в здоровом состоянии на долгие годы.

Как проходит приём офтальмолога в “Созвездии”

Когда человек приходит в нашу клинику впервые, врач проводит опрос, чтобы выявить имеющиеся жалобы и собрать анамнез. На основании полученной информации начинается осмотр.

Проверка остроты зрения проводится в обязательном порядке, даже если человека ничего не беспокоит и он не испытывает неприятных ощущений. В случае, если проверка показывает изменения со стороны рефракции глаз, клиенту проводят процедуру исследования рефракции. По окончании этих манипуляций врач определяет, требуется ли осуществлять подбор очков для пациента. Если такая необходимость возникает, мы подбираем подходящую оптическую коррекцию.

Людям, достигшим возраста 35 лет, при диагностике состояния зрительных органов, обязательно проводят измерение внутриглазного давления. Это позволяет определить предрасположенность к глаукоме либо выявить заболевание в начальной стадии и принять меры по предотвращению недуга. Далее пациент переходит в другой кабинет, где на специальном оборудовании проводятся осмотр переднего отрезка глаза и оценка состояния глазного дна.

Отметим, что весь комплекс диагностики выполняется на узкий зрачок. Капли мидриатики, расширяющие зрачок, используют по показаниям. Первичный прием занимает порядка 20-30 минут, а при расширении зрачка немного дольше – около 45 минут.

Дополнительные обследования

При выявлении патологии или заболевания Вам могут быть предложены дополнительные обследования. В зависимости от вида обнаруженного отклонения пациент имеет возможность пройти:

Офтальмоскопию в условиях циклоплегии – более детальное исследование глазного дна на расширенный зрачок. – измерение толщины роговицы; – подбор диоптрий искусственного хрусталика; .

Эти исследования проводятся по назначению врача и личному желанию пациента. Они предназначены для более глубокого изучения патологии, поиска очага заболевания и назначения грамотного лечения. Данные виды диагностик являются самостоятельными услугами и не входят в стоимость первичного приёма.

Анамнез в офтальмологии. Формулировка диагноза в офтальмологии

Обилие методов исследования в офтальмологии обусловлено сложностью анатомии, физиологии, биохимии глаза, многообразием функций, значительно большими, чем любых других органов, его доступностью для наблюдений и ни в коей м ре не свидетельствует о какой-то «слабости» офтальмологии. Афоризм «множество средств означает отсутствие лучшего» здесь не применим.

Однако возможность сразу «увидеть» существенные признаки болезни глаза и сразу же установить диагноз в какой-то степени сделала глазных врачей «инструменталистами». Нередко, получив от медицинской сестры данные об остроте зрения, внутриглазном давлении и др., окулист мельком справляется в том, что привело к нему больного, ведет его в темную комнату и берется за офтальмоскоп.

Нелюбовь и неумение офтальмологов уточнять жалобы и собирать анамнез довольно известны. Между тем целенаправленный детальный опрос необходим даже в тех случаях, когда больной обращается, казалось бы, по незначительному поводу. Недооценка жалоб и анамнеза — одна из существенных причин преобладания в работе многих офтальмологов формально-абстрактных диагнозов, ибо не учитываются данные, отражающие индивидуальные особенности больного и болезни его глаза, облегчающие определение этиологии, а то и другое необходимо для полного научного диагноза.

Осмотр глаза больного и его «инструментальное» обследование также требуют от окулиста соблюдения целого ряда условий, педантичности, последовательности и целенаправленности. Полноценное, методически правильное проведение каждого исследования необходимо в стационаре и исключительно важно в поликлинике, куда обращаются люди с начальными симптомами болезни, особенно трудными для выявления.

Формулировка диагноза в офтальмологии

Такое обилие объясняется своеобразием и сложностью строения органа зрения, участием в его формировании самых различных тканей и клеточных элементов, особенностями физиологии, биохимии, специфичностью и разнообразием его функций в целом и функциями каждого образования и т. д. Естественно, что одни болезни встречаются часто, хорошо знакомы даже начинающим окулистам, легко диагностируются; с другими глазной врач встречается далеко не каждый день либо они возникают часто, но для их распознавания требуются особые методы исследования.

Нозологический диагноз даже хорошо знакомых процессов нередко оказывается далеко не однозначным. Одни врачи вполне удовлетворяются обозначениями «конъюнктивит», «кератит», «катаракта» и т. д., другие детально дифференцируют эти сугубо обобщающие понятия. Конечно, их нельзя считать даже формально-абстрактным диагнозом, они — лишь самая первая ступень действительного распознавания болезни.

Детально выяснив жалобы и анамнез и обнаружим признаки поражения, например, роговой оболочки, врач лишь умозрительно решает, что у больного «кератит», и тут же «развертывает» этот примитивный, содержащий слишком мало информации «диагноз». Необходимо выяснить, первичное или повторное (обострение, рецидив) заболевание, течение его острое, подострое или хроническое, поражена ли вся роговая оболочка или часть ее (центр, парацентральные, прйлимбальные отделы), поражение поверхностное, захватывает строму иди все слои, проявляется ли заболевание инфильтрацией (количество, форма, размеры, положение, цвет инфильтратов), изъязвлением (снова положение, форма язвы, размеры, глубина, дополнительно к этому характер краев, дна, экссудата), прорастанием сосудов (поверхностные, глубокие, единичные, обильные, полнокровные, запустевшие), формированием помутнений (интенсивность, положение, размеры, форма, глубина, васкуляризация), сопровождается ли гипопионом (уровень, характер экссудата), осложнено ли увеитом (серозный, пластический, выраженный, торпидный), гиперемией диска зрительного нерва и т.д.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

5.0.Клинические примеры

Пациент К., 33 лет
Диагноз при поступлении в отделение: Приобретенная миопия средней степени обоих глаз, осевая, стабильная. Субкомпенсированная экзофория с превалированием правого глаза, осложненного V–синдромом без гиперфункции нижних косых мышц.
При обследовании пациента было проведено полное диагностическое обследование:
– визометрия: vis OD=0,06 с/к sph-3,5D=1,0; vis OS=0,06 с/к sph-3,75D=1,0;
– ЭБМ: OD-25,78; OS — 26, 01;
– измерение величины экзофории в основных направлениях взора (табл.48).
– измерение величины выраженности V–синдрома (при взгляде вверх и вниз) (табл.49, рис.12).

В результате обследования у пациента был выявлен выраженный V– синдром (по Гиршбергу), при исследование V–синдрома на синоптофоре: при взгляде вверх величины экзофории превышал допустимые 35 °, при взгляде вниз — от 5 до 7°; при исследование состояния конвергенции была выявлена III —ая степень устойчивости конвергенции; при исследовании со шкалой Маддокса величина экзофории при взгляде прямо до 43 пр.дптр, вверх — из-за значительной (более 43 пр.дптр) величины экзофории определить силу компенсирующей призмы не удалось, вниз — до 10–12 пр.дптр.
При исследовании бинокулярного зрения на цветотесте при взгляде прямо было выявлено неустойчивое бинокулярное зрение с переходом при взгляде вверх в монокулярный с преобладанием левого глаза (правый глаз чаще косящий).
В результате полученных данных было проведено хирургическое лечение:
– правый глаз: рецессия латеральной прямой мышцы в объеме 8 мм с вертикальной транспозицией вверх на всю ширину ее сухожилия + срединная дубликатура медиальной прямой мышцы 7 мм с вертикальной транспозицией вниз на всю ширину ее сухожилия;
– левый глаз: рецессия латеральной прямой мышцы в объеме 8 мм с вертикальной транспозицией вверх на всю ширину ее сухожилия.

В послеоперационном периоде величина экзофории в основных позициях взора был уменьшен до 7° (на 85%) (табл.50, рис.13).
При определении выраженности V–синдрома показатели при взгляде прямо, вверх и вниз были уменьшены до 7°, при взгляде вниз — до 5°, что можно оценить, как положительный результат, т.к. при этих величинах экзофории V–синдром был устранен (табл.51, рис.14).
В послеоперационном периоде у пациента были получены следующие результаты: при исследовании выраженности V–синдрома на синоптофоре при взгляде вверх величина экзофории —до 10 °, при взгляде вниз —до 5°; при исследование состояния конвергенции была выявлена I-я ст. устойчивости конвергенции; при исследовании со шкалой Маддокса величина экзофории при взгляде прямо, вверх и вниз — до 14 пр.дптр. При исследовании бинокулярного зрения на цветотесте было получено устойчивое бинокулярное зрение во всех позициях взора.
Таким образом, в результате проведенного хирургического лечения у пациента был уменьшен угол косоглазия на 85%, полностью устранен V–синдром, отмечен переход из III-ей в I-ю степень устойчивости конвергенции, с выраженным улучшением в состоянии конвергенции при взгляде вверх, стабилизация бинокулярных функций во всех позициях взора.

Пациентка О., 26 лет
Диагноз при поступлении в отделение: Приобретенная миопия средней степени правого глаза, высокой степени левого глаза, осевая, стабильная. Субкомпенсированная экзофория, осложненная V–синдромом без гиперфункции нижних косых мышц.
При обследовании пациентки было проведено полное диагностическое обследование:
– визометрия: vis OD=0,04 с/к sph-5,5D=1,0; vis OS=0,03 с/к sph-6,25D=1,0;
– ЭБМ: OD-26,28; OS — 26, 59;
– измерение величины экзофории в основных направлениях взора (табл.52).
– измерение величины выраженности V–синдрома (при взгляде вверх и вниз) (табл.53, рис.15).

В результате обследования на синоптофоре у пациентки был выявлен выраженный V– синдром: при взгляде вверх —до 22°, при взгляде вниз до 5° (рис.16).
– при исследование состояния конвергенции была выявлена II-я ст. устойчивости конвергенции (рис.17).
– при исследование на цветотесте при взгляде прямо, вверх и вниз —отмечалось бинокулярное зрение (при взгляде вверх, несмотря на величину V–синдрома, возникал механизм компенсации); при исследовании со шкалой Маддокса величина экзофории прямо до 20 пр.дптр, вверх — до 32 пр.дптр, вниз — до 5 пр.дптр.

В результате полученных данных было проведено хирургическое лечение:
– правый глаз: рецессия латеральной прямой мышцы в объеме 8 мм с вертикальной транспозицией вверх на всю ширину ее сухожилия;
– левый глаз: рецессия латеральной прямой мышцы в объеме 7 мм с вертикальной транспозицией вверх на всю ширину ее сухожилия.

В послеоперационном периоде угол горизонтальной девиации в основных позициях взора был уменьшен до 7° (на 70%) (табл.54, рис.18).
При определении выраженности V–синдрома показатели при взгляде вверх были уменьшены до 5°, при взгляде прямо и вниз — до 0° (табл.55, рис.19).

После проведения хирургического лечения у пациентки были получены следующие результаты: при исследовании выраженности V–синдрома на синоптофоре при взгляде вверх величина экзофории составил — до 5 °, при взгляде вниз — до 0°; при исследовании конвергенции — БТК при взгляде прямо — до 6 см, при взгляде вверх — до 6см, при взгляде вниз — до 5 см. При исследовании бинокулярного зрения на цветотесте во всех позициях взора было выявлено бинокулярное зрение.
Таким образом, в результате проведенного хирургического лечения у пациентки была уменьшена величина экзофории на 70%, полностью устранен V–синдром, состояние конвергенции по отстоянию БТК находилось в пределах физиологической нормы, также была отмечена стабилизация бинокулярных функций с получением бинокулярного зрения во всех позициях взора.

Коды для диагностических процедур - офтальмологическая клиника «Глазка»

***Соответствующие коды и наименования по Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 года № 804н (конкретный объем медицинских вмешательств определяется лечащим врачом):

1.Диагностические услуги

1. Полная офтальмологическая диагностика:
A01.26.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
A01.26.002 Визуальное исследование глаз
A01.26.003 Пальпация при патологии глаз
A02.26.001 Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения
A02.26.002 Исследование сред глаза в проходящем свете
A02.26.003 Офтальмоскопия
A02.26.004 Визометрия
A02.26.008 Скотометрия (тест Амслера-Маринчева)
A02.26.009 Исследование цветоощущения
A02.26.010 Измерение угла косоглазия
A02.26.011 Исследование диплопии
A02.26.012 Пупилометрия
A02.26.013 Определение рефракции с помощью набора пробных линз
A02.26.014 Скиаскопия
A02.26.015 Офтальмотонометрия
A02.26.017 Определение дефектов поверхности роговицы
A02.26.022 Экзофтальмометрия
A02.26.023 Исследование аккомодации
A02.26.024 Определение характера зрения, гетерофории
A02.26.025 Измерение диаметра роговицы
A02.26.026 Исследование конвергенции
A02.26.028 Исследование подвижности глаза
A03.26.001 Биомикроскопия глаза
A02.26.018 Флюоресцеиновая инстилляционная проба
A03.26.021Определение времени разрыва слезной пленки
A03.26.002 Гониоскопия
A03.26.003 Осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана
A03.26.008 Рефрактометрия
A03.26.009 Офтальмометрия
А12.26.016 Авторефрактометрия с узким зрачком
A03.26.010 Определение параметров контактной коррекции
A03.26.017 Локализация разрывов, инородных тел сетчатки
A03.26.018 Биомикроскопия глазного дна
A03.26.020 Компьютерная периметрия
A02.26.005 Периметрия статическая
A03.26.021 Определение времени разрыва слезной пленки

Удаление поверхностно расположенного инородного тела

А23.26.001 подбор очковой коррекции зрения
А23.26.002 Подбор контактной коррекции зрения
А25.26.001 Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения
А25.26.001.001 Назначение лекарственных препаратов, препятствующих новообразованию сосудов при заболеваниях органа зрения
А25.26.002 Назначение диетического питания при заболеваниях органа зрения
А25.26.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органа зрения.

2. Полная офтальмологическая диагностика детей 0-3 года:
A01.26.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
A01.26.002 Визуальное исследование глаз
A01.26.003 Пальпация при патологии глаз
A02.26.001 Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения
A02.26.002 Исследование сред глаза в проходящем свете
A02.26.003 Офтальмоскопия
A02.26.004 Визометрия
A02.26.010 Измерение угла косоглазия
A02.26.012 Пупилометрия
A02.26.013 Определение рефракции с помощью набора пробных линз
A02.26.014 Скиаскопия
A02.26.017 Определение дефектов поверхности роговицы
A02.26.023 Исследование аккомодации
A02.26.024 Определение характера зрения, гетерофории
A02.26.025 Измерение диаметра роговицы
A02.26.026 Исследование конвергенции
A02.26.028 Исследование подвижности глаза
A03.26.001 Биомикроскопия глаза
A02.26.018 Флюоресцеиновая инстилляционная проба
A03.26.008 Рефрактометрия
A03.26.017 Локализация разрывов, инородных тел сетчатки
A03.26.018 Биомикроскопия глазного дна
А23.26.001 подбор очковой коррекции зрения
А23.26.002 Подбор контактной коррекции зрения
А25.26.001 Назначение лекарственных препаратов при заболевниях органа зрения
А25.26.001.001 Назначение лекарственных препаратов, препятствующих новообразованию сосудов при заболеваниях органа зрения
А25.26.002 Назначение диетического питания при заболеваниях органа зрения
А25.26.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органа зрения.
Консультация специалиста

4. Первичный подбор мягких контактных линз
A01.26.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
A02.26.004 Визометрия
A02.26.013 Определение рефракции с помощью набора пробных линз
A03.26.008 Рефрактометрия
А12.26.016 Авторефрактометрия с узким зрачком
A02.26.025 Измерение диаметра роговицы
A02.26.001 Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения
A02.26.002 Исследование сред глаза в проходящем свете
A03.26.021 Определение времени разрыва слезной пленки
А23.26.002 Подбор контактной коррекции зрения
A03.26.010 Определение параметров контактной коррекции

5. Рефрактометрия
A01.26.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
A02.26.004 Визометрия
A02.26.012 Пупилометрия
A02.26.013 Определение рефракции с помощью набора пробных линз
A02.26.024 Определение характера зрения, гетерофории
A03.26.008 Рефрактометрия
А23.26.001 Подбор очковой коррекции зрения
А12.26.016 Авторефрактометрия с узким зрачком
Консультация специалиста

6. Измерение внутриглазного давления
A01.26.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
A02.26.015 Офтальмотонометрия

7. Осмотр глазного дна
A01.26.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
A02.26.003 Офтальмоскопия
A03.26.018 Биомикроскопия глазного дна
A03.26.003 Осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана
A02.26.015 Офтальмотонометрия
Консультация специалиста

8. Измерение полей зрения
A03.26.020 Компьютерная периметрия

2.Ночные линзы

9. Диагностическое обследование для подбора ночных линз
А23.26.002.001 Подбор ортокератологических линз
А12.26.019 Видеокератотопография
A01.26.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
A02.26.004 Визометрия
A02.26.013 Определение рефракции с помощью набора пробных линз
A03.26.008 Рефрактометрия
А12.26.016 Авторефрактометрия с узким зрачком
A02.26.025 Измерение диаметра роговицы
A02.26.001 Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения
A02.26.002 Исследование сред глаза в проходящем свете
A02.26.018 Флюоресцеиновая инстилляционная проба
A03.26.021 Определение времени разрыва слезной пленки

10. Обследование на кератотопографе
А12.26.019 Видеокератотопография

11. Подбор ортокератологических линз ESA
А23.26.002.001 Подбор ортокератологических линз
А12.26.019 Видеокератотопография
A01.26.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
A02.26.004 Визометрия
А12.26.016 Авторефрактометрия с узким зрачком
A02.26.001 Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения
A02.26.002 Исследование сред глаза в проходящем свете
A03.26.001 Биомикроскопия глаза
A02.26.017 Определение дефектов поверхности роговицы
A02.26.018 Флюоресцеиновая инстилляционная проба

12. Подбор ортокератологических линз Paragon
А23.26.002.001 Подбор ортокератологических линз
А12.26.019 Видеокератотопография
A01.26.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза
A02.26.004 Визометрия
А12.26.016 Авторефрактометрия с узким зрачком
A02.26.001 Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения
A02.26.002 Исследование сред глаза в проходящем свете
A03.26.001 Биомикроскопия глаза
A02.26.017 Определение дефектов поверхности роговицы
A02.26.018 Флюоресцеиновая инстилляционная проба

3. Услуги лечебного кабинета

13. Курс Функционального аппаратного лечение
А17.26.001 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения
А17.26.002 Низкочастотная магнитотерапия на орган зрения
А17.26.003 Электростимуляция зрительного нерва
А17.26.004 Электростимуляция цилиарного тела
А17.26.006 Воздействие токами ультравысокой частоты при заболеваниях органа зрения
А19.26.001 Упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения
А19.26.002 Упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза
А25.26.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органа зрения.

14. Магнитофарез
А17.26.001 Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения

15. Лечение на аппарате Визотроник
А19.26.002 Упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза

4. Процедуры

16. Массаж век
А21.26.001 Массаж век медицинский

17. Бужирование слезных точек
А16.26.011 Зондирование слезных канальцев, активация слезных точек

18. Зондирование слезно-носового канала
А11.26.005 Зондирование слезно-носового канала
А11.26.004 Промывание слезных путей

19. Промывание слезных путей
А11.26.004 Промывание слезных путей
А16.26.011 Зондирование слезных канальцев, активация слезных точек

20. Удаление инородных тел конъюнктивы и роговицы

А16.26.034 Удаление инородного тела конъюнктивы
А16.26.051 Удаление инородного тела роговицы
А15.26.001 Наложение повязки при операциях на органе зрения

21. Субконъюнктивальная инъекция
А11.26.016 Субконъюнктивальная инъекция

22. Парабульбарная инъекция
А11.26.011 Пара- и ретробульбарные инъекции

23. Инъекция под кожу виска
А11.26.011 Пара- и ретробульбарные инъекции

24. Инъекция препаратов в халязион
А11.26.016 Субконъюнктивальная инъекция

25. Инъекция в фильтрационную подушку
А11.26.012 Введение воздуха или лекарственных препаратов в камеры глаза

26. Обезболивающая блокада
А11.26.016 Субконъюнктивальная инъекция

Слепой пациент. Как поставить диагноз?

Одно из важнейших направлений работы ветеринарного врача-офтальмолога – лечение животных с потерей зрения, для чего необходима правильная постановка диагноза и определение локализации проблемы. Шаги, необходимые для постановки диагноза, в случае слепоты включают в себя все стандартные этапы офтальмологического обследования, но с большим акцентом на определенные его части.

Сбор анамнеза

После сбора анамнеза можно приступить к осмотру “hands-off” или осмотру с расстояния. Это важный этап диагностики, поскольку некоторые патологии проще заметить именно таким образом. Обращают внимание на то, передвигается животное или нет, как оно двигается (актуально для собак), на положение тела в пространстве, положение головы, симметрию морды, положение и размер глазных яблок (встречаются щенки с патологиями развития, например, микрофтальмом обоих глаз), движение глазных яблок, положение век, наличие моргательных движений.
Этот осмотр позволяет получить первичные данные об офтальмологической патологии и дополнительную информацию о системном состоянии (неврологические, дерматологические проблемы).
Далее переходят к части “hands-on”, в первую очередь к тестам, позволяющим уточнить, действительно ли пациент не видит: реакция на угрожающий жест, на ватный шарик (или лазерную указку), тест с постановкой конечностей и тест лабиринта (при ярком свете и в сумерках). Не стоит забывать про остальные тесты: пальпебральный и роговичный рефлексы, тест Ширмера, важно также провести осмотр морды (уши, зубы, ноздри) и всего тела пациента (шерсть, кожа, лимфоузлы, новообразования).
Для исключения глаукомы проводят тонометрию, так как при остром приступе высокого внутриглазного давления (ВГД) с поражением обоих глаз будет отсутствовать зрение. В случае, если давление превышает верхнюю границу нормы и есть другие характерные признаки: мидриаз, гиперемия бульбарной конъюнктивы, отек роговицы, блефароспазм, слезотечение, – глаукома является диагнозом. Выявив острый приступ глаукомы с потерей зрения, необходимо максимально быстро принять меры по снижению ВГД (так как есть возможность восстановления зрения при своевременной нормализации ВГД) и параллельной диагностике для обнаружения причин глаукомы: определение положения хрусталика, гониоскопия (осмотр угла передней камеры глаза), высокочастотное ультразвуковое исследование угла передней камеры глаза. При хроническом течении глаукомы ВГД может быть и в пределах нормы, однако диагноз «глаукома» помогает установить присутствие таких характерных изменений, как буфтальм, полосы Гааба, экскавация диска зрительного нерва. Если хроническое течение глаукомы сопровождается потерей зрения, слепота обычно необратима вследствие изменений в аксонах ганглионарных клеток сетчатки.
В ситуации, когда ВГД нормальное (10(12)–20(25) мм рт. ст.), отсутствуют признаки хронического течения глаукомы и результаты тестов на зрительную функцию отрицательные, следующим шагом должен быть осмотр с использованием качественного освещения и увеличения для определения локализации патологии.

нарушением прозрачности сред;
нарушением функции сетчатки;
нарушениями в зрительном нерве, проводящих путях, в центральной нервной системе (центральная слепота).

При хорошей прозрачности роговицы и жидкости передней камеры глаза (но в случае обнаружения катаракты) оценивают зрачковый рефлекс на белый свет и хроматические зрачковые реакции.
Зрачковый рефлекс – рефлекторное изменение диаметра зрачка в зависимости от интенсивности падающего на глаз света. При ярком свете зрачок сужается, при слабом свете – расширяется. Оценивают прямую зрачковую реакцию (сужение зрачка освещаемого глаза) и содружественную (сужение зрачка глаза, противоположного освещаемому).
Первый компонент зрачкового рефлекса – фоторецепторы: палочки и колбочки; далее импульс поступает на другие клетки сетчатки: биполярные, амакриновые, ганглионарные; затем по аксонам ганглионарных клеток, формирующим зрительный нерв, импульс доходит до хиазмы. После хиазмы, где происходит частичный перекрест волокон правого и левого зрительных нервов, импульс продолжает передаваться по зрительному тракту, большая часть его волокон (80%) идет к латеральному коленчатому ядру и далее передает сигнал для формирования зрительного образа. Другие 20% волокон зрительного тракта отделяются до латерального коленчатого ядра и идут в претектальное ядро среднего мозга, где происходит синапс. Именно из-за такого разделения волокон зрительного тракта присутствие зрачкового рефлекса не означает присутствие зрения: если поражение зрительного тракта произошло после отделения 20% волокон от тракта, зрачковый рефлекс будет присутствовать, а зрения не будет.
Аксоны претектальных клеток идут в парасимпатическое окуломоторное ядро (ядро Эдингера-Вестфаля), часть волокон перекрещивается и идет в противоположное ядро Эдингера- Вестфаля. Эфферентные (двигательные) парасимпатические аксоны покидают окуломоторное ядро (Эдингера-Вестфаля) в составе двигательного аксона окуломоторного (глазодвигательного) нерва (CN III) и входят в орбиту через орбитальную щель. В орбите вентральнее зрительного нерва есть цилиарный ганглий, где происходит синапс, постганглионарные волокна в составе коротких цилиарных нервов входят в глазное яблоко около зрительного нерва и иннервируют сфинктер радужки.
Оценка зрачкового рефлекса происходит обычно с использованием белого света от ручки-фонарика или трансиллюминатора, или щелевой лампы. В норме зрачок быстро сужается в ответ на световой раздражитель (прямой рефлекс), одновременно сужается и зрачок другого глаза (содружественный рефлекс).
Билатеральный мидриаз и отсутствующий прямой и содружественный зрачковый рефлекс у слепого пациента – это следствие билатерального поражения сетчатки (например, билатеральная глаукома) или зрительных нервов (неврит), или хиазмы (новообразования и воспаление в тканях мозга в этой области).
Для того чтобы точнее понять, где произошло нарушение в передаче нервного импульса, проводят оценку зрачковых реакций на свет определенной длины волны с использованием прибора Iris-Vet (Biomed Vision Technologies).

Нарушение сужения зрачка на красный свет (длина волны 630 нм, яркость 200 kcd/м2) позволяет судить о патологии фоторецепторов сетчатки. В этом случае рекомендуется проведение диагностических исследований непосредственно сетчатки (электроретинография). При нарушении сужения зрачка на синий свет (длина волны 480 нм, яркость 200 kcd/м2) можно предполагать нарушение в передаче импульса по зрительному нерву и участкам головного мозга, что является показанием для проведения дополнительных исследований нервной системы, например магнитно-резонансной томографии.
Метод оценки хроматических зрачковых реакций может с успехом использоваться у животных с катарактой при невозможности офтальмоскопии, чтобы исключить причины слепоты, затрагивающие сетчатку (например, катаракта может сопровождаться прогрессирующей атрофией сетчатки (PRA)).
Офтальмоскопия – осмотр глазного дна, показанный всем пациентам с подозрением на потерю зрения, возможен при условии прозрачности сред.
Причины слепоты, диагностируемые при помощи офтальмоскопии: отслойка сетчатки (часто встречается у пожилых кошек при артериальной гипертензии (рис. 9)); кровоизлияние в стекловидное тело (также часто встречается при артериальной гипертензии); хориоретинит с поражением большой площади сетчатки и центральной ее части (рис. 10); скопление фибрина в стекловидном теле (часто при увеите у кошек); атрофия сетчатки (характерна для определенных пород собак, иногда кошек (рис. 11, 12)); колобома диска зрительного нерва, неврит диска зрительного нерва, опухоль диска зрительного нерва.
Случается, что при офтальмоскопии глазное дно выглядит нормальным и не удается обнаружить каких-либо аномалий у слепого пациента. В такой ситуации после предварительной экспресс-оценки реакции зрачка на красный и синий свет прибором Iris-Vet проводят электроретинографию и/или магнитно-резонансную томографию.

ЭРГ (электроретинография) – диагностический метод исследования функции клеток сетчатки. Суть метода: зарегистрировать и записать в виде графика электрическую активность клеток сетчатки, возникающую в ответ на стимуляцию сетчатки световой вспышкой.
Показания к ЭРГ: катаракта с невозможностью офтальмоскопии; слепота при нормальной офтальмоскопической картине глазного дна, сопровождающейся отсутствием реакции зрачка на красный свет при хорошей реакции на синий свет; те же состояния при невозможности оценки зрачкового рефлекса (атрофия радужки); подозрение на прогрессирующую атрофию сетчатки; необходимость дифференцировать центральные причины слепоты от поражения сетчатки.
Техника проведения: перед проведением ЭРГ используют местный мидриатик для расширения зрачков, пациент должен быть седирован, затем его распологают в грудном положении и закрепляют на голове электроды. Игольчатые референтные электроды располагают под кожей, отступив на 2 см от латерального канта каждого глаза по линии между глазом и ухом. Заземляющий электрод располагают под кожей в области затылочного гребня. Контактные роговичные электроды смазывают гелем и располагают на поверхности роговицы каждого глаза. Во время исследования глаза должны быть открыты, для этого используют векорасширители (рис. 13).
В помещении для ЭРГ необходима темнота. В этих условиях в течение 20 минут проводят освещение каждого глаза источником света с заданной интенсивностью для стимуляции палочек. Далее используют однократную более интенсивную вспышку для оценки суммарного ответа палочек и колбочек, после чего проводят световую адаптацию: свет в комнате включают на 10 минут и повторяют стимуляцию глаз однократной яркой вспышкой и частыми вспышками для оценки функции колбочек. Полученные ответы клеток сетчатки отображаются в виде кривых характерной формы. Кривые суммарного ответа и колбочкового ответа имеют нисходящую часть (а-волна) и восходящую (b-волна), которые отражают функциональную способность фоторецепторов и биполярных клеток соответственно (рис. 14).

Амплитуды волн и время наступления пиков волн рассчитывают для оценки функции клеток сетчатки. При внезапной приобретенной дегенерации сетчатки (SARD) и поздней стадии прогрессирующей атрофии сетчатки (PRA) амплитуды ЭРГ крайне низкие – «плоская ЭРГ». В случае центральной слепоты амплитуды и форма кривых нормальные. При иммуноопосредованном ретините (IMR), при начальных стадиях PRA удается получить ответ, но амплитуды могут быть снижены.
МРТ (магнитно-резонансная томография) – дополнительный метод диагностики при подозрении на центральную природу потери зрения у пациента.
Показаниями для проведения МРТ у слепого пациента могут быть мидриаз с ареактивным зрачком на красный и синий свет, наличие в анамнезе неврологических симптомов, случаи слепоты, когда на ЭРГ не было найдено отклонений от нормы. МРТ используется для визуализации тканей головного мозга и проводящих путей, позволяет выявить воспалительные процессы (энцефалит, менингоэнцефалит), новообразования (часто опухоли гипофиза приводят к поражению хиазмы), нарушения циркуляции ликвора (гидроцефалия).
Дополнительные исследования: измерение артериального давления (обязательно при отслойке сетчатки), генетические тесты (для подтверждения прогрессирующей атрофии сетчатки и для ранней диагностики), анализы крови (измерение уровня глюкозы крови, фруктозамина у животных с катарактой для исключения сахарного диабета) и другие исследования могут быть применены для каждого конкретного случая.
Важно помнить: слепой пациент нуждается в диагнозе не только потому, что быстрое определение причины слепоты и своевременное адекватное лечение могут вернуть и сохранить зрение, но и потому, что слепота может быть симптомом серьезного системного заболевания, угрожающего жизни пациента.

Читайте также: