Антикоагулянты. Антикоагуляция при проведении гемодиализа

Обновлено: 28.04.2024

Список сокращений:
КЩС – кислотно-щелочное состояние;
ОПП – острое повреждение почек;
ГД – гемодиализ;
ХПН – хроническая почечная недостаточность;
ММ – молекулярная масса;
ЦВК – центральный венозный катетер.

Программный гемодиализ почек, показания и противопоказания к которому зависят от многих факторов, назначается не при любых нарушениях почечной функции, а лишь в том случае, когда другого способа очистить кровь от токсинов и ядов не существует.

Гемодиализ – метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов (табл. 1).

  • задержка жидкости, резистентная к диуретикам;
  • острая почечная недостаточность (олигурия/анурия не более 6–12 ч);
  • удаление водорастворимых токсичных продуктов обмена веществ;
  • коррекция нарушений электролитного баланса, угрожающих жизни пациента (например, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипернатриемия, гиперкальциемия);
  • коррекция КЩС (например, метаболического ацидоза);
  • обострение хронической почечной недостаточности;
  • коррекция хронической почечной недостаточности, при которой тяжелая хроническая уремия превышает эффективность медикаментозного лечения и владельцы заинтересованы в кратковременной диализной поддержке для коррекции азотемии и других осложнений ХПН у своих питомцев;
  • предоперационное ведение пациентов, ожидающих трансплантацию почки.

Противопоказания к проведению гемодиализа

Абсолютных противопоказаний к проведению ГД нет. Вопрос о целесообразности такого лечения может возникнуть в следующих случаях: критическое состояние пациента с плохим прогнозом, терминальная стадия хронической болезни почек, злокачественные опухолевые процессы.

Основы гемодиализа

При стандартном ГД удаление низкомолекулярных веществ (азотистые шлаки, электролиты) происходит путем диффузии, а избытка воды – посредством ультрафильтрации.
Растворенные в крови и диализате вещества диффундируют через диализную мембрану, причем движущей силой диффузии является разница концентраций вещества в крови и диализате. Если концентрация какого-либо вещества в крови больше, чем в диализате, вещество диффундирует в диализат (например, мочевина, креатинин, фосфат). И наоборот, если концентрация вещества в диализате больше, чем в крови, вещество попадает в кровь. Во время гемодиализа любое вещество диффундирует через мембрану в сторону меньшей концентрации. Трансмембранный массообмен происходит до тех пор, пока концентрации метаболитов по обе стороны мембраны не уравновесятся (табл. 2)3.


Диффузия – процесс взаимного проникновения молекул или атомов одного вещества между молекулами или атомами другого вещества, приводящий к самопроизвольному выравниванию их концентраций по всему занимаемому объему (рис. 1).

Ультрафильтрация. Если для диффузии требуется градиент концентрации переносимого вещества, то для переноса вещества через полупроницаемую мембрану при ультрафильтрации необходим градиент гидростатического давления. Растворенные вещества вместе с водой переносятся через полупроницаемую мембрану из области более высокого в область более низкого гидростатического давления. Скорость переноса через мембрану веществ разной молекулярной массы при диффузии различна, а при ультрафильтрации – одинакова.
Ультрафильтрация направлена на удаление воды из циркулирующей крови пациента во время диализа. При ГД перемещение воды из циркулирующей крови в диализат вызвано трансмембранным градиентом гидростатического давления. Кровь находится в диализаторе под положительным давлением, поскольку ее движение в экстракорпоральном контуре обеспечивается с помощью насоса. Диализат находится под отрицательным давлением, поскольку он отсасывается насосом из системы. Сумма положительного давления крови и отрицательного давления диализата равна трансмембранному давлению.

  • трансмембранного гидростатического давления;
  • коэффициента ультрафильтрации диализной мембраны - характеристика, определяющая проницаемость диализной мембраны. Ультрафильтрация зависит от площади поверхности мембраны, ее структуры и пористости.
  • продолжительности сеанса диализа.

Методика проведения гемодиализа

Для проведения гемодиализа требуется установка специального центрального венозного катетера (ЦВК). Надежно функционирующий сосудистый доступ – это ключевой компонент адекватного гемодиализа. Идеальный сосудистый доступ должен обеспечить безопасную и эффективную терапию, достаточную скорость кровотока, быть простым и надежным в использовании, неся минимальный риск для пациента, получающего диализ.
Забираемая из сосудистого доступа кровь проходит через гемофильтр (рис. 2) и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, близкий по электролитному составу к циркулирующей крови, проходит с другой стороны от нее. Вещества, имеющие молекулярную массу до 30 кДа (табл. 2), эффективно фильтруются, в то время как плазма, белки (такие, как альбумин) и клеточные компоненты крови сохраняются.


Очищенная кровь затем возвращается в организм пациента через ЦВК. Для того чтобы кровь не сворачивалась в контуре, требуется антикоагуляция. В качестве антикоагулянта используется гепарин.
Процедура проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Длительность сеанса составляет от 6 до 12 ч. На протяжении этого времени пациент находится под пристальным наблюдением врачей, поскольку требуется иммобилизация животного (с этой целью в основном используются пропофол, дексдомитор, ацепромазин).
Частота сеансов гемодиализа зависит от прогноза восстановления почечной функции и от состояния пациента.
Основные осложнения во время гемодиализа: гипотензия, гипотермия, кровопотеря и гематомы.

Клинические случаи

Пациент № 1: 16-летняя кошка, 7 кг.
Причина обращения: Обострение ХПН (причина возникновения неизвестна).
За неделю до поступления в клинику у кошки появились рвота и диарея, наблюдались гипертермия (39,9 °С), вялость, отсутствие аппетита. Терапевтическое лечение в сторонней клинике не привело к должному результату. За время лечения концентрация креатинина выросла до 1200 мкмоль/л, а мочевины – до 45 ммоль/л. Мочеиспускание было сохранено (качество мочи неизвестно). Специалисты из сторонней клиники рекомендовали проведение животному процедуры гемодиализа.
На первичном приеме (из неудовлетворительных данных) отмечались дегидратация порядка 7%, артериальное давление (АД) – 205/113 мм рт. ст, ЧДД – 36/мин.

  • анализы крови: креатинин – 1571 мкмоль/л, мочевина – 100 ммоль/л, натрий – 170 ммоль/л, калий – 5 ммоль/л, фосфор (Р) – 6 ммоль/л;
  • по результатам УЗИ был поставлен диагноз «хронический нефрит».

Для пациентов с хроническими заболеваниями гемодиализ является постоянной процедурой и требует проведение сеансов пожизненно.

Пациент № 2: 2-летняя кошка, 4 кг.
Причина обращения: ОПП (причина возникновения неизвестна).
Со слов владельцев, у животного наблюдалась апатия, за 2 дня до обращения в стороннюю клинику появилась рвота. Инфузионная терапия, проведенная в сторонней клинике, не дала результатов, кроме того, была зафиксирована суточная анурия. Пациент был направлен на гемодиализ.
Кошка в меру активная. Одышки не наблюдалось. Брюшная стенка была болезненной при пальпации в области почек, а мочевой пузырь – пустой. Набор лишнего веса – 300 г (в связи с отсутствием мочеиспускания в течение суток и в результате проведения инфузионной терапии). АД составляло 169/90 мм рт. ст.
Результат УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости до 8 мм. Форма почек типичная, контуры четкие, ровные, визуализируется гиперэхогенная капсула. Корково-мозговая дифференциация сохранена. Кора однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Лоханка правой почки дилатирована до 2,7 мм, визуализируется мочеточник, проксимальная треть расширена до 2,5 мм без видимых признаков механической обструкции. Лоханка левой почки дилатирована до 6,2 мм, проксимальная треть мочеточника - до 3,6 мм без признаков механической обструкции. Кровоток в ЛП и ПП не обеднен.
Пациенту был проведен сеанс гемодиализа продолжительностью 6 ч. Было удалено 300 мл жидкости. После процедуры у животного увеличился объем суточной мочи (была зафиксирована полиурия, цвет мочи – желтый), АД составляло 130/90 мм рт. ст. По результатам УЗИ свободная жидкость отсутствовала, лоханки почек не были дилатированы.
Результаты проведенного гемодиализа приведены в таблице 4.

Гемодиализ как метод экстракорпоральной очистки крови в большей степени применяется для поддержания функции почек, чем для ее замещения. Он служит временной мерой в ожидании восстановления деятельности почек.
Отмечается 50%-ная выживаемость до выписки у тех собак и кошек, которые с помощью гемодиализа получали лечение острого повреждения почек/почечной недостаточности при отсутствии основного хронического заболевания. Однако прогноз на выздоровление после острого повреждения почек/уремии зависит от этиологии, степени повреждения почек и наличия сопутствующих заболеваний. Выживаемость пациентов варьируется в зависимости от этиологии (инфекционная причина – около 60%, токсины – 20% и лептоспироз – 85% выживаемости соответственно)4,5.

Антикоагулянты. Антикоагуляция при проведении гемодиализа

Антикоагулянты. Антикоагуляция при проведении гемодиализа

При контакте крови с экстракорпоральным контуром (ЭКК) происходит активация тромбоцитов и плазменных факторов свертывания, в этой связи применение антикоагулянтов для профилактики тромбообразования в контуре является обязательным. Адекватная антикоагуляционная терапия играет ключевую роль в эффективности работа фильтра при удалении жидкости и растворенных в ней веществ, общей продолжительности работы фильтра и, следовательно, в результатах лечения больного. В случаях неэффективной антикоагуляции нарушается фильтрация, возникают условия для тромбоза капилляров фильтра, а чрезмерная антикоагуляция способствует кровотечению. Частота кровотечений при проведении ЗПТ на фоне применения антикоагулянтов регистрируется в 5—26 % случаев.

Методы антикоагуляционной терапии:
Гепарин нефракционированный (молекулярная масса 15 000 ± 6000 Д).
• Подготовка фильтра — промывание 2 литрами 0,9 %-ного р-ра NaCl с 2500-10 000 ЕД нефракционирован-ного гепарина.
• Начальная доза 5—10 ЕД/кг массы тела пациента.
• Поддерживающая доза — 3-12 ЕД/кг/ч.
• Мониторинг — ACT (activated clotting time) 200-250 с; АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) 1,5-2 нормы.
• Преимущества: метод стандартный, недорогой, удобный в применении.
• Недостатки: риск кровотечения, тромбоцитопении.

Гепарин фракционированный (низкомолекулярный) — молекулярная масса 4500 ± 500 Д. Например, фраксипарин (надропарин кальций), в 1 мл которого содержится 10 250 ЕД анти-Ха.
• Подготовка фильтра — промывание 2 литрами 0,9 %-ного р-ра NaCl.
• Начальная доза — 0,1 мл/10 кг массы.
• Поддерживающая доза — 0,02 мл/кг массы.
• Мониторинг — Ха-фактор поддерживать на уровне 0,1-0,4 ЕД/мл.
• Преимущества: снижение риска кровотечения, тромбоцитопении.
• Недостатки: необходимы специальные методы контроля за уровнем Ха-фактора; дорогой.

гемодиализ

Региональная гепаринизация:
• Подготовка фильтра — промывание 2 литрами 0,9 %-ного р-ра NaCl с 2500 ЕД нефракционированного гепарина.
• Начальная доза — 5—10 ЕД/кг массы.
• Поддерживающая доза — 3—12 ЕД/кг в час гепарина перед фильтром и протамина сульфат после фильтра.
• Мониторинг — ACT перед фильтром 200—250 с, АЧТВ 1,5-2,0 нормы.
• Преимущества: снижение риска кровотечения.
• Недостатки: сложный; риск тромбоцитопении; отрицательные эффекты протамина сульфата.

Физиологический раствор:
• Подготовка фильтра — промывание 2 литрами 0,9 %-ного р-ра NaCl.
• Начальная доза — 150—250 мл 0,9 % -ного р-ра NaCl перед фильтром.
• Поддерживающая доза — 100—250 мл/ч 0,9 %-ного р-ра NaCl перед фильтром.
• Мониторинг — визуальный контроль тромбообразования.
• Преимущества: не используются антикоагулянты.
• Недостатки: непродолжительное время функционирования фильтра.

Факторы, определяющие продолжительность эффективной работы диализатора—гемофильтра:
• сосудистое сопротивление, антикоагуляционная терапия (метод антикоагуляционной терапии, доступность и опыт применения антикоагулянта, способ введения антикоагулянта, качество мониторинга ACT, АЧТВ);
• скорость кровотока и ультрафильтрации; методика введения замещающего раствора при постоянной ЗПТ — предилюция/постдилюция.
• функциональное состояние звеньев гемостаза больного (количество и функциональное состояние тромбоцитов, AT III, фибриноген, гематокрит) и адекватность методов диагностики их нарушений;
• сосудистый доступ и ЭКК (взаимодействие воздуха и крови в «ловушке воздуха»; диаметр катетера и место расположения перфоративных отверстий в ВПВ или НПВ, процент рециркуляции крови в случае применения двухпросветного катетера);
• функциональное состояние системы кровообращения (ОЦК, сердечный выброс, сердечный ритм, артериальное давление, периферическое сосудистое сопротивление).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Антикоагуляция на гемодиализе: перспективы применения низкомолекулярных гепаринов в оптимизации диализа

1 ГБУЗ «Городская Мариинская больница» - Городской нефрологический центр, Санкт-Петербург; 2 Северо-Западный ГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра внутренних болезней и нефрологии Вишневский К.А., Герасимчук Р.П. – врачи отделения диализа СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Представлено значение низкомолекулярных гепаринов для антикоагуляции при гемодиализе; приведены результаты собственных клинических исследований, демонстрирующих их преимущества перед нефракционированным гепарином.

Проблема адекватной антикоагуляции во время процедуры гемодиализа имеет столь же длительную историю, как и сама история заместительной почечной терапии. При проведении первых процедур гемодиализа в клинической практике в 1924 г. немецкий врач Джордж Хаас в качестве антикоагулянта применял ингибитор тромбина гирудин, который имеет выраженную антигенную активность и вызывает прежде всего пирогенную реакцию, что не обеспечивало должной безопасности данной процедуры. В 1927 г. Джон Хаас впервые применил во время процедуры гемодиализа гепарин, и это стало началом новой эры в развитии заместительной почечной терапии.

Процесс тромбообразования в экстракорпоральном гемодиализном контуре связан с активацией каскада свертывающей системы плазмы крови и тромбоцитов. Контактная активация высокомолекулярных белков плазмы кининогена и прекаликреина приводит к последующей активации фактора XII. Фактор XIIа активирует фактор XI, который в свою очередь активирует фактор IX, образующий комплекс с активированным фактором VIII. В то же время активация периферических лейкоцитов и моноцитов способствует высвобождению мощных источников тканевого фактора, связывающегося с активированным фактором VII. Комплекс IXa–VIIIa совместно с комплексом ТФ–VIIа активирует фактор X. Конверсия протромбина в тромбин происходит после активации кофактора V, а тромбин конвертирует фибриноген в фибрин, который при полимеризации образует нерастворимый тромб. Так как активированный фактор X в свою очередь активирует фактор VII, а тромбин – фактор XI, происходит усиленная активация фактора X, занимающего центральное место в каскаде [1, 2] (см. рисунок).


Антикоагуляционный эффект нефракционированного гепарина (НФГ) связан с активацией антитромбина, являющегося естественным антикоагулянтом, связывающим некомплексный активированный фактор II (тромбин), активированные факторы X, IX и XI, но преимущественно его действие обусловлено связыванием факторов II и X. Молекулярная масса большинства фармакологических НФГ – около 12–15 кДа, и они содержат около 45 высокосульфатированных сахаридных групп. НФГ вырабатывают из слизистой оболочки кишечника свиней или из легких крупного рогатого скота.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) получают путем обработки НФГ химически или ферментативно с целью уменьшения длины полисахаридных цепей, в результате чего получаются препараты с ограниченным молекулярно-массовым распределением – как правило, около 5 кДа. Например, эноксапарин получают обработкой НФГ химически – путем бензилирования с последующей щелочной деполимеризацией, а тинзапарин вырабатывается путем ферментативной деполимеризации НФГ гепариназой. В отличие от НФГ, который одинаково ингибирует активированный фактор X и тромбин, НМГ имеют значительно большую активность в отношении фактора X. Отношение активности анти-Ха к анти-IIа является одной их характеристик различных НМГ и определяет их антитромботическое действие (см. таблицу). Меньшее воздействие на активность тромбина позволяет рассчитывать на меньшую выраженность серьезных геморрагических осложнений. На текущий момент наибольшее значение анти-Ха/анти-IIa среди НМГ имеет бемипарин натрия – препарат Цибор®, производство Испании (только данапароид имеет больший коэффициент – 22, но он не является, строго говоря, НМГ и отсутствует на российском рынке). Он также характеризуется наименьшим молекулярным весом и наибольшим временем полужизни [3].


Это различие в точках приложения антикоагуляционной активности НФГ и НМГ определяет и различие в способах оценки эффективности и выбора дозы. НФГ дозируется по достижению увеличения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Считается, что в начале диализа удлинение должно составлять 80 % от исходной величины (25–40 секунд), в конце сеанса.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 5 СТАДИИ (ХБП 5) МЕТОДАМИ ГЕМОДИАЛИЗА И ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

For citation:

Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использован­ная при составлении данных клинических рекомендаций*.

По силе предсказательности рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке (табл. 1):

  • уровень 1 (эксперты рекомендуют)
  • уровень 2 (эксперты предлагают)
  • нет градации

Сила предсказательности рекомендаций под­разделена на 4 уровня (табл. 2).

Основные понятия и определения

Для целей реализации настоящих клиниче­ских рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:

  1. Заместительная терапия функции почек (ЗПТ) - замещение утраченной функций почек специализированными методами лечения или трансплантацией почки. Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыс­лу: Renal replacement therapy (RRT).

Оценка силы рекомендаций

Со стороны пациентов

Со стороны врача

Дальнейшее направление ис­пользования

Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»

Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в по­добной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь

Подавляющему большинству сво­их пациентов врач будет рекомен­довать следовать именно этим путем

Рекомендация может быть при­нята в качестве стандарта дей­ствия медицинского персонала в большинстве клинических си­туаций

Уровень 2 «Эксперты полагают»

Большая часть пациентов, ока­завшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым пу­тем, однако значительная часть отвергла бы этот путь

Для разных пациентов следует подбирать различные вариан­ты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое бу­дет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента

Рекомендации, вероятно, по­требуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве кли­нического стандарта

«Нет градации» (НГ)

Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации положен здравый смысл исследователя-эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.

Предсказательные уровни рекомендаций

Эксперты абсолютно уверены в том, что при выполнении данной рекомендации, на­блюдаемый эффект почти полностью совпадет с ожидаемым.

Эксперты ожидают, что при выполнении данной рекомендации, наблюдаемый эффект скорее всего будет близок к ожидаемому, однако не исключается возможность того, что он будет существенно отличаться от него.

Предсказываемый эффект может существенно отличаться от реального.

Предсказание эффекта крайне ненадежно и очень часто будет отличаться от реального.

  1. Диализ - замещение утраченной функции почек экстракорпоральными или интракорпоральными специализированными методами лече­ния через сформированный доступ . Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбу­латорно в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5). Термин, использующий­ся в англоязычной литературе, близкий по смыс­лу: Careinvolvingdialysis
  2. Экстракорпоральный диализ - специализи­рованный полуселективный мембранный метод диализа с использованием аппаратов «искусствен­ная почка», основанный на принципе переноса че­рез полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов, воды и растворенных в ней молекул за счет гра­диента концентрации и градиента давления. Заби­раемая из сосудистого доступа кровь циркулиру­ет через экстракорпоральный контур, состоящий из магистралей и фильтра. Во время процедуры в фильтре происходит эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови, токсических веществ и продуктов метабо­лизма, нормализация нарушений водного и элек­тролитного баланса. Белки, форменные элемен­ты крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного через сформированный сосудистый до­ступ. Проводится в условиях стационара, дневно­го стационара, амбулаторно в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5). Тер­мин, использующийся в англоязычной литерату­ре, близкий по смыслу: Extracorporeal dialysis
  3. Гемодиализ (ГД), интермитирующий - спе­циализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использова­нием аппаратов «искусственная почка», основан­ный на принципе диффузионного и фильтрацион­ного переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетиче­ских материалов. Забираемая из сосудистого до­ступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницае­мой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирую­щей крови, прокачивается с другой стороны от нее. В большинстве случаев скорость кровотокасоставляет более 200 мл/мин, диализата более 300 мл/мин, длительность процедуры до 6 часов, требуется проведение болюсной или непрерыв­ной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при от­сутствие готового концентрата, оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домаш­них условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N18.5). Термин, использующийся в англоязыч­ной литературе, близкий по смыслу: Intermittent Hemodialysis (HD)

Гемодиализ интермитирующий может про­водиться помимо стандартного в вариантах ко­роткого ежедневного или ночного еженощного гемодиализа. В связи с высокой частотой и/или длительностью диализной сессии данные вариан­ты гемодиализа чаще проводятся амбулаторно в домашних условиях, где стационарно устанавли­ваются система водоподготовки и аппарат «искус­ственная почка». Пациент и /или «помощник» - обычно родственник, проходят специальную подготовку, подключение и отключения больного проводит приезжающая медицинская сестра.

Гемодиализ короткий ежедневный (Short Daily Hemodialysis) проводится 6 дней в неделю с дли­тельностью каждой сессии 2 час эффективного времени с целью повышения дозы и переноси­мости диализного лечения за счет улучшения вы­ведения токсинов низкой молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и ги­дратации.

Гемодиализ ночной еженощный (Nocturnal Nightly Hemodialysis) проводится 3-6 раз в неде­лю в ночное время с длительностью каждой сес­сии 6-8 час с целью повышения дозы и переноси­мости диализного лечения за счет улучшения вы­ведения токсинов низкой и средней молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации

ВВЕДЕНИЕ

Программный гемодиализ с момента его вне­дрения в 1960 году остается основным методом заместительной почечной терапии. Почти 80% па­циентов с терминальной почечной недостаточно­стью находятся на программном гемодиализном лечении; в России этот показатель за последние годы составляет около 72% [1]. Согласно данным Регистра Общества трансплантологов в России за последние годы производилось до 7,3 переса­док донорской почки на 1 миллион населения в год [2]. Этот показатель существенно уступает ве­личине годового прироста количества пациентов на заместительной терапии (около 40 на миллион населения), поэтому диализные методы лечения и, в первую очередь, программный гемодиализ в обозримой перспективе останутся основными ме­тодами заместительной почечной терапии. Диа­лизная популяция в Российской Федерации растет на 9% в год, что требует постоянного открытия новых диализных центров, развития нефрологи- ческой службы, подготовки квалифицированных специалистов. В подобной ситуации необходи­мость формирования клинических рекомендаций, касающихся основных вопросов программного гемодиализа, представляется вполне обоснованной. Данные рекомендации основаны прежде все­го на общемировом опыте, поскольку в России обширных доказательных исследований до сих пор не проводилось. Они касаются исключитель­но программного гемодиализа (гемодиафильтра­ции), вопросы лечения хронической болезни по­чек на додиализных стадиях, выбора метода ле­чения, коррекции осложнений - анемии, костно­минеральных нарушений и др. - рассматриваются в соответствующих документах.

Кроме этого, расширение применения диа­лизной терапии потребляет значительную часть бюджетных средств. В этих условиях оценка ка­чества терапии методами диализа приобретает важнейшее значение как с морально-этических, медицинских позиций, так и с точки зрения кон­троля расходования средств в условиях растущей конкуренции между диализными отделениями, центрами, и появления возможности для больных самим выбирать место своего лечения.

1. Начало диализного лечения.
1.1. Принятие решения о начале диализного лечения пациенту с ХБП должно основываться на клинических и лабораторных данных, при этом время начала диализа должно у каждого больного определяться индивидуально, с учетом всей сово­купности этих данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и, тем бо­лее, при сочетании следующих симптомов:

  • признаки уремии: серозит, нарушения кислотно-основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд;
  • невозможность консервативными метода­ми контролировать статус гидратации и/или арте­риальное давление;
  • прогрессивное снижение статуса питания, рефрактерное к диетическому вмешательству;
  • энцефалопатия и когнитивные наруше­ния, выявленные при снижении остаточной функ­ции почек или прогрессирующие по мере ее сни­жения.

1.2. Такие симптомы часто, хотя не во всех случаях наблюдаются при снижении скоро­сти клубочковой фильтрации (СКФ) до 5-10 мл/ мин/1.73 м.

1.3. Начало диализного лечения при уровне СКФ ниже 5 мл/мин/1.73 м 2 может быть отложе­но в исключительных случаях. Например, ког­да преимущества отложенного начала лечения представляются очевидными: у пациентов с от­сутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артерио-венозной фистулы или пожилым пациентам, при отсутствии выра­женной симптоматики уремии (см. п.1.1.), а также при условии соблюдения пациентом жесткой дие­ты и наличии возможности проводить весь ему комплекс соответствующей консервативной ме­дикаментозной терапии под наблюдением врача- нефролога (2 В).

1.4. Выполнение рекомендации 1 требует постоянного наблюдения пациентов в амбулатор­ном нефрологическом учреждении не реже 3-4 раз в год. Пациенты высокого риска, пациенты с сахарным диабетом, а также пациенты с быстрым (более 4-5 мл/мин за год) падением СКФ и вы­раженной альбуминурией требуют более частой оценки (табл. 1). В определенных клинических ситуациях, при СКФ менее 15-12 мл/мин может потребоваться еще более частый мониторинг клинико-лабораторных данных пациента (1 раз в 30-45 дней).

1.5. Для оценки СКФ рекомендуется приме­нять формулу на основе показателя сывороточно­го креатинина CKD-EPI [3] (табл. 2). Результаты не требуют приведения к стандартной площади поверхности тела.

1.6. Для вычисления величины СКФ по плаз­менной концентрации креатинина в 4-5 стадиях ХБП не рекомендуются формулы Кокрофта-Гол­та и ввиду их меньшей информативности по срав­нению с CKD-EPI

1.7. В ряде случаев, в частности, в следующих ситуациях:

  • старческий возраст;
  • нестандартные антропометрические дан­ные;
  • выраженное ожирение или кахексия;
  • заболевания скелетных мышц;
  • обездвиженность в связи с пара- или те- траплегией;
  • строгая вегетарианская диета;
  • быстро изменяющаяся почечная функция;
  • необходимость точной дозировки токсич­ных лекарственных препаратов, выделяемых поч­ками расчет СКФ по формулам может быть неточен, в этих случаях рекоменуется прямое измерение СКФ по клиренсу цистатина С.

Частота наблюдения нефрологом на предиализных стадиях ХБП в зависимости от скорости клубочковой фильтрации и уровня альбуминурии (адаптировано из [4])

Антикоагулянты. Антикоагуляция при проведении гемодиализа

DOCX
DOC

РЕЗЮМЕ

Актуальность темы

Проведение регионарной цитратной антикоагуляции (РЦА) настоятельно рекомендуется для взрослых с повышенным риском кровотечений. Цель данного ретроспективного анализа – оценить протокол РЦА с точки зрения выполнимости и безопасности при интермиттирующем высокопоточном гемодиализе (иГД) у детей и подростков.

Методы

У 18 детей и подростков в возрасте 5-17 лет (медиана = 15 лет) было проведено 74 процедуры иГД с РЦА. У 12 пациентов из 18 наблюдались выраженные местные или диффузные кровотечения до начала сеансов ГД, а у 6 детей был повышен риск геморрагических осложнений. Контрольная группа включала 40 детей, получавших острый ГД с общей антикоагуляцией гепарином, сопоставимых по риску кровотечений, возрасту и площади поверхности тела с основной группой. Скорость введения цитрата подбирали так, чтобы концентрация ионизированного кальция в контуре сохранялась на уровне ≤0,30 ммоль/л; скорость инфузии препарата кальция титровали для поддержания уровня кальция у пациента в крови в пределах физиологических значений. Использовали диализирующий раствор, не содержащий кальция. Скорость кровотока варьировала от 3 до 5 мл/мин/кг массы тела.

Результаты

Регионарная антикоагуляция была успешно достигнута в экстракорпоральном контуре, в то время как показатели коагуляции у всех 18 больных оставалась в пределах физиологической нормы. Нежелательные явления при РЦА отсутствовали. Ни у кого из 18 детей не наблюдалось новых геморрагических осложнений или нарастания кровоточивости, а у 10 пациентов из 12 кровотечение прекратилось во время диализа с РЦА. Напротив, у 1/3 больных в контрольной группе возникли новые геморрагические осложнения или наблюдалось нарастание имеющейся кровоточивости на фоне диализной терапии ( P =0,006).

Выводы

РЦА при проведении интермиттирующего гемодиализа у детей оказалась практически осуществимой, безопасной и эффективной.

КОММЕНТАРИИ

Экстракорпоральные методы очистки крови сопровождаются тромбированием экстракорпорального контура, следовательно, антикоагуляция является обязательной (за исключением некоторых случаев нарушения свертываемости крови). Наиболее часто применяемый антикоагулянт – нефракционированный гепарин. Несмотря на то, что начало применения гепарина стало одним из значительных достижений в истории гемодиализа, побочные эффекты препарата могут быть серьезными. Наиболее тяжелый из них – кровотечение – наблюдается у 50% взрослых пациентов.

Проведение диализа без гепарина или с регионарной цитратной антикоагуляцией (РЦА) рекомендуется у больных с активным кровотечением или риском кровотечения, например, в течение 3-х дней после эпизода кровотечения, хирургического вмешательства или случайной раны или < 2-х недель после кровоизлияния в мозг или сетчатку. Кроме того, гепарин нельзя применять в случае гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Цитрат снижает концентрацию свободного кальция в крови за счет образования хелатных комплексов. Следовательно, кальций больше не может участвовать в активации комплексов теназы и протромбиназы в каскаде свертывания крови. Таким образом, достигается достаточная антикоагуляция. Эффект этот легко обратим при добавлении кальция. Это позволяет обеспечить регионарную антикоагуляцию исключительно в экстракорпоральном контуре.

Недавно возобновление применения РЦА при интермиттирующем гемодиализе (иГД) было отмечено во взрослой популяции. Исследований по изучению РЦА при иГД у детей, в отличие от продолжительной заместительной почечной терапии (ПЗПТ), недостаточно. Целью данного исследования было оценить выполнимость и безопасность протокола РЦА при проведении иГД у детей с повышенным риском кровотечений.

Гемодиализ проводили на аппарате для гемодиализа у детей AK 200 ( Gambro , Planegg - Martinsried , Germany ) с использованием полисульфонового высокопоточного диализатора ( F / Fx - series , Fresenius , Bad Homburg , Germany ). Для получения диализирующего раствора использовали бескальциевый солевой концентрат ( SK - F 219-0, Fresenius , Bad Homburg , Germany ). Скорость кровотока составляла 500 мл/мин. Анализ газового и электролитного состава крови выполняли до иГД. Для профилактики перегрузки натрием при использовании раствора тринатрия цитрата концентрацию натрия в диализирующем растворе титровали до уровня 134 ммоль/л. Кроме того, концентрация бикарбоната в диализирующем растворе была снижена до 26-30 ммоль/л с целью профилактики развития метаболического алкалоза при метаболизме цитрата. Скорость кровотока составила 3-5 мл/кг массы тела в минуту, что соответствовало 70-200 мл/мин. Авторы предполагали, что концентрация цитрата в плазме, равная примерно 6 ммоль/л, будет необходимой для достижения антикоагуляции. Скорость потока раствора ACD была в дальнейшем скорректирована так, чтобы целевая концентрация ионизированного кальция в контуре составила ≤ 0,30 ммоль/л.

В течение первой процедуры диализа каждые 15 минут определяли уровни ионизированного кальция, натрия и избытка оснований в крови пациента, а также концентрацию ионизированного кальция в экстракорпоральном контуре. В дальнейшем эти интервалы были последовательно увеличены до 30 и 60 минут.

18 пациентам было проведено 74 процедуры иГД. Медиана количества процедур ГД с РЦА на пациента составила 3 (диапазон от 1 до 16). Медиана длительности одной процедуры гемодиализа составила 240 минут.

Нежелательных явлений, в том числе гипокальциемии или гиперкальциемии, гипомагниемии, тяжелого алкалоза или ацидоза, интоксикации цитратом или гипернатриемии, не отмечалось.

РЦА выполнима, безопасна и эффективна при проведении интермиттирующего гемодиализа у детей. Кровоточивость у пациентов с явным кровотечением при проведении ГД с РЦА даже может уменьшиться. Более того, может отсутствовать опасность возникновения новых кровотечений при лечении ГД. Рекомендуется уменьшить содержание натрия и бикарбоната в диализирующей жидкости и проводить строгий мониторинг нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса у пациентов.

Жак Шанар ( Jacques CHANARD )

Читайте также: