Дронедарон при аритмиях. Тедисамил при аритмиях
Обновлено: 25.04.2024
Аритмии сердца объединяют большое число разнообразных нарушений возникновения и распространения электрического возбуждения в сердце. Классификация аритмий достаточно обширна и сложна, но с клинической точки зрения особенно важны те нарушения ритма, которые могут привести либо к критическому замедлению ритма вплоть до остановки сердечной деятельности (брадиаритмии), либо к угрожающему жизни ускорению ритма сердца (тахиаритмии).
Классификация антиаритмических средств (Vaughan-Williams Ε., 1969, с изменениями и дополнениями)
I класс - средства, блокирующие натриевые каналы - замедляющие деполяризацию:
ΙΑ - умеренное замедление деполяризации и реполяризации:
• Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин.
IB - минимальное замедление деполяризации, укорочение реполяризации:
• Лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид, дифенилгидантоин, карбамазепин.
IС - выраженное замедление деполяризации, минимальное - реполяризации:
• Флекаинид, энкаинид, лоркаинид, пропафенон, этмозин, этацизин, аллапинин.
Пкласс - блокаторы β-адренергических рецепторов:
• Пропранолол, метопролол, атенолол, эсмолол, надолол, L-co- талол* и др.
III класс - средства, блокирующие калиевые каналы - замедляющие реполяризацию:
• Амиодарон, D-соталол*, ибутилид, дофетилид, бретилий, тедисамил, азимилид, дронедарон, нибентан.
IV класс - блокаторы кальциевых каналов - замедление автоматизма иАВ-проведения:
• Верапамил, дилтиазем, бепридил, галлопамил, тиапамил.
Антиаритмические средства I класса
Объединяющее свойство этого класса - блокада быстрых натриевых каналов, что проявляется уменьшением скорости деполяризации и, следовательно, уменьшением скорости проведения в предсердиях и желудочках, угнетением анормального автоматизма кардиомиоцитов, снижением порога возбудимости миокарда. Причина разделения AAC I класса на три подкласса - характер влияния на реполяризацию - длительность ПД. Препараты ΙΑ класса умеренно удлиняют ПД, средства IB класса - укорачивают ПД, средства IС класса - не влияют не него.
Антиаритмические средства IA класса
• Блокада натриевых и калиевых каналов (умеренная).
• Замедление деполяризации и реполяризации.
• Удлинение (расширение) комплекса QRS и интервала QT.
• Замедление проведения (умеренное) и увеличение рефрактерности миокарда (умеренное).
• Угнетение анормального автоматизма (слабое).
• Эффективность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях, умеренная.
Хинидин замедляет проведение по предсердиям, желудочкам, системе Гиса-Пуркинье и в ДПП, понижает их возбудимость, подавляет очаги ненормального автоматизма. Препарат оказывает ваголитическое действие по отношению к САУ и АВУ, что может проявляться учащением синусового ритма (средние дозы хинидина), ускоренным проведением через АВУ с увеличением частоты желудочковых сокращений при мерцательной аритмии или ТП.
Прокаинамид (Новокаинамид, Пронестил) оказывает ваголитическое действие по отношению к САУ и АВУ, которое выражено слабее, чем у хинидина. α-Адренолитический эффект (вазодилатация с гипотензией) и кардиодепрессия наблюдаются только при внутривенном введении. Прокаинамид реже, чем хинидин вызывает внезапную смерть. Повышает порог фибрилляции желудочков (ФЖ). В качестве средства второго ряда прокаинамид используют при купировании ЖТ, резистентных к другим ААС, при постоянных ЖТ.
Дизопирамид (Ритмилен, Ритмодан, Норпейс) обладает выраженным системным ваголитическим эффектом, в том числе по отношению к САУ и АВУ (превосходит хинидин), и значительно угнетает сократимость миокарда. У больных с инфарктом миокарда препарат не увеличивает смертность, но повышает частоту развития ХСН. Применяют дизопирамид для лечения и профилактики желудочковых аритмий у пациентов без тяжелых органических поражений миокарда.
Антиаритмические средства IB класса
• Блокада натриевых каналов (инактивированных) слабая, но выражена в поврежденной или ишемизированной аритмогенной ткани, при учащении ритма.
• Замедление деполяризации, преимущественно в очаге аритмии.
• Укорочение реполяризации - укорочение ПД
• Замедление проведения в аритмогенной зоне при желудочковых аритмиях (значительное).
• Отсутствие влияния на САУ, АВУ и миокард предсердий из-за более короткого ПД в предсердиях.
• Подавление нормального и анормального автоматизма в желудочках (умеренное).
• Уменьшение рефрактерности миокарда желудочков (слабое).
• Подавление поздних постдеполяризаций (слабое).
• Низкая эффективность при наджелудочковых тахиаритмиях.
Лидокаин (Ксилокаин, Ксикаин). Является амидным местным анестетиком. Не вызывает замедления деполяризации и соответственно - скорости проведения в нормальной ткани, но при ишемии, гипокалиемии, частом ритме замедляет проведение и укорачивает рефрактерный период, преимущественно в желудочках (следствие блокады инактивированных натриевых каналов), подавляет автоматизм в желудочках (что может вызвать асистолию при выскальзываю-щем желудочковом ритме). Применяют лидокаин для купирования желудочковых аритмий. Препарат предотвращает рецидивы ЖТ/ФЖ при инфаркте миокарда, но не снижает летальность при профилактическом введении.
Близким по фармакокинетике и фармакодинамике к лидокаину является тримекаин (Мезокаин), однако при лечении желудочковых аритмий он уступает лидокаину.
Мексилетин (Мекситил, Риталмекс) представляет собой производное лидокаина для приема внутрь. По эффективности приближается к ААС IA класса при лечении желудочковых аритмий у больных после инфаркта миокарда, но не влияет на летальность после ИМ.
Фенитоин (Дифенин, Дифенилгидантоин) применяется в основном как противосудорожный препарат. Его антиаритмические свойства напоминают лидокаин, однако есть особенность - опосредованный центральный антиадренергический эффект. Показан при желудочковых аритмиях у больных эпилепсией, желудочковых аритмиях при операциях по поводу врожденных пороков сердца.
Антиаритмические средства IС класса
• Блокада натриевых каналов выраженная.
• Замедление деполяризации, реполяризация не изменяется
• Замедление проведения в миокарде предсердий, желудочков и проводящей системе (значительное).
• Высокая эффективность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях.
• Угнетение сократимости миокарда
Флекаинид (Тамбокор) замедляет проведение в миокарде предсердий, желудочков и клетках проводящей системы (при любой частоте сердечных сокращений). Мало влияет на автоматизм синусового узла, но замедляет время восстановления его функции. Селективно снижает ретроградное проведение по дополнительным путям проведения (ДПП) и АВУ. Препарат применяют для купирования и профилактики ФП и ТП у больных без тяжелых заболеваний сердца, купирования опасных желудочковых аритмий, резистентных к лечению другими средствами. В то же время следует избегать назначения флекаинида у больных, перенесших инфаркт миокарда, с выраженным снижением сократимости миокарда, дилатацией камер сердца, тяжелой ХСН. Это обусловлено способностью флекаинида, подобно другим препаратам IС группы, снижать сократимость миокарда, а при продолжительном применении переводить эпизоды ишемии миокарда в эпизоды фибрилляции желудочков, повышая риск внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Пропафенон (Пропанорм, Ритмонорм), как и все средства IС класса, замедляет проведение в миокарде предсердий, желудочков и клетках проводящей системы. Степень блокады нарастает с увеличением ЧСС. Он обладает слабыми свойствами β-адреноблокатора и блокатора кальциевых каналов. Снижает сократимость миокарда в меньшей степени, чем флекаинид и дизопирамид. Считается относительно более безопасным, чем флекаинид.
Пропафенон применяют по тем же показаниям, что и флекаинид.
Морацизин (Этмозин) является производным фенотиазитна и, как и все средства IС класса, замедляет проведение в миокарде предсердий, желудочков и клетках проводящей системы, однако по активности уступает флекаиниду и пропафенону. Кроме того, морацизин укорачивает ПД, а следовательно - рефрактерные периоды в миокарде желудочков. Поэтому препарат часто относят к смешанному классу IB-IС (укорачивает реполярзацию, меньше угнетает деполяризацию). Обнаруживает слабый кардиодепресивный эффект (меньше, чем у флекаинида). Применяют по тем же показаниям, что и флекаинид. При лечении ЖТ превосходит препараты IB группы, но уступает IС. Ограничения в применении морацизина те же, что и для других представителей IС класса, хотя в целом препарат переносится хорошо.
Этацизин сходен по структуре с морацизином, а по свойствам близок к препаратам IС класса. Основное антиаритмическое действие этацизина обусловлено блокадой быстрых натриевых каналов, а также замедлением их восстановления. Способен умеренно блокировать медленные кальциевые каналы. Вызывает типичные для IС класса изменения ЭКГ. Эффективность и безопасность этацизина изучены недостаточно.
Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин) выделен из растения Aconitum leucostomum. Электрофизиологическое действие препарата сходно с другими представителями IС класса: замедляет проводимость в предсердиях и желудочках. Не оказывает значимого влияния на ЧСС, АД, сократимость миокарда (в отсутствие ХСН). Имеет умеренное холинолитическое, спазмолитическое, коронаролитическое и седативное действие.
Антиаритмические средства II класса (β-адреноблокаторы)
Антиаритмическое действие β-адреноблокаторов обусловлено блокадой аритмогенных эффектов катехоламинов. При умеренной способности к подавлению аритмий БАБ оказались очень эффективными в предупреждении жизнеопасных нарушений ритма и профилактике внезапной смерти у широкого круга пациентов. Это единственный класс ААС, безоговорочно доказавший свою способность улучшать прогноз при желудочковых аритмиях у больных с тяжелыми поражениями миокарда и без таковых. В отличие от других классов ААС, все представители БАБ имеют одинаковый механизм антиаритмического действия.
Общие показания к назначению β-адреноблокаторов при аритмиях
- лечение и профилактика синусовой тахикардии, пароксизмов синусовой реципрокной, АВ-реципрокной и АВ-узловой реципрокной тахикардий;
- контроль ЧСС при хронических очаговых тахикардиях, ФП и ТП;
- профилактика ФТ и ТП, провоцируемых повышенным симпатотонусом.
- профилактика желудочковой экстрасистолии и ЖТ, вызванных физической нагрузкой;
- профилактика внезапной смерти (ЖТ и ФЖ) во время и после инфаркта миокарда;
- профилактика внезапной смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией;
- профилактика внезапной смерти у лиц с врожденным длинным интервалом QT;
- лечение наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма при интоксикации дигиталисом.
Общие свойства ААС II класса - β-адреноблокаторов
• Замедление спонтанной диастолической деполяризации и увеличение рефрактерного периода в САУ и АВУ.
• На ЭКГ - удлинение интервала PQ.
• Угнетение автоматизма САУ и АВУ
• Угнетение проведения в АВУ (САУ).
• Увеличение эффективных рефрактерных периодов САУ и АВУ
• Отсутствие желудочковых проаритмий (возможны брадиаритмии).
• Эффективность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях.
• Способность предупреждать желудочковые тахиаритмии и внезапную смерть, в том числе у больных с органическими поражениями миокарда (ИБС, ХСН и пр.).
Пропранолол (Анаприлин, Индерал, Обзидан) является по сути эталонным β-адреноблокатором. Пропранолол обладает мембраностабилизирующим эффектом.
Метопролол представлен как формами короткого действия в виде метопролола тартрата (Вазокардин, Эгилок), так и пролонгированными формами метопролола тартрата (беталок дурулес, эгилок ретард) или метопролола сукцината (Беталок ЗОК, Топрал XL).
Атенолол (Бетакард, Тенормин) является гидрофильным β1-селективным адреноблокатором. Не обладает мембраностабилизирующей активностью.
Эсмолол (Бревиблок) - гидрофильный β1-селективный адреноблокатор ультракороткого действия для внутривенного введения. Не обладает мембраностабилизирующей активностью. Сильнее, чем пропранолол снижает систолическое АД.
Антиаритмические средства III класса
Объединяющее свойство этого класса - блокада калиевых каналов, что проявляется замедлением реполяризации, следовательно, увеличением эффективных рефрактерных периодов в миокарде и проводящей системе. Эффект AAC III класса характеризуется «обратной частотной зависимостью» - действие усиливается при более редком ритме и ослабевает при более частом ритме. Между тем большинство препаратов III класса не являются таковыми в чистом виде, они существенно различаются между собой по дополнительным свойствам, степени обратной частотной зависимости, спектру действия и безопасности. Единственный представитель III класса ААС, доказавший свою безопасность у больных с тяжелыми заболеваниями сердца (при отсутствии влияния на общую смертность) - амиодарон. Он стал средством первого ряда при купировании и профилактике желудочковых аритмий у этой категории пациентов.
Общие свойства ААС Ш класса
• Блокада калиевых каналов выраженная.
• Замедление реполяризации - увеличение длительности ПД.
• На ЭКГ - удлинение интервала QT.
• Увеличение эффективных рефрактерных периодов в проводящей системе, предсердиях и желудочках (умеренное).
• Угнетение автоматизма (от слабого до умеренного).
• Обратная частотная зависимость.
• Эффективность при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (зависит от используемого препарата).
Амиодарон (Кордарон, Амиокордин) обладает эффектами всех четырех классов ААС. Основное действие - блокада калиевых каналов, следовательно, увеличение рефрактерности миокарда и проводящей системы, включая ДПП. Кроме того, препарат вызывает незначительную блокаду быстрых натриевых каналов (свойство I класса ААС), неселективную неконкурентную блокаду β-адренорецепторов (свойство II класса ААС) и блокаду кальциевых каналов (свойство IV класса ААС). Результатом двух последних эффектов являются: угнетение автоматизма САУ (брадикардия) и замедление АВ-проведения. Расширение резистивных артерий - снижение периферического сопротивления и постнагрузки, а также коронародилатация - следствие блокады кальциевых каналов.
Основное действие амиодарона развивается медленно, по мере кумуляции препарата, поэтому внутривенное введение препарата с этой точки зрения не имеет существенных преимуществ перед быстрой пероральной нагрузкой. Между тем при внутривенном введении быстрее проявляется β-адреноблокирующее действие амиодарона - угнетение проведения в АВ-узле и гипотензия, что полезно при аритмиях, индуцированных катехоламинами, но может быть нежелательным у пациентов с гиповолемией.
Амиодарон - наиболее мощный и универсальный антиаритмический препарат. Он эффективен как при желудочковых, так и при наджелудочковых тахиаритмиях.
Начало действия амиодарона при пероральном приеме через 2- 3 дня (иногда - через 2-3 месяца), длительность действия от 2 недель до нескольких месяцев. При внутривенном введении блокада β-адренергических рецепторов развивается быстро, но основное действие - с той же скоростью, что и при быстрой пероральной нагрузке.
Соталол (Сотагексал, Соталекс). Препарат удлиняет ПД в предсердиях, желудочках и в проводящей системе путем блокады калиевых каналов, что проявля-ется удлинением эффективного рефрактерного периода. Дополнительный β-адреноблокирующий эффект соталола составляет примерно1/3 от эффекта пропранолола. Препарат оказывает отрицательное инотропное действие и обладает значительно выраженной обратной частотной зависимостью.
По антиаритмическому эффекту соталол несколько уступает амиодарону.
Применение соталола показано для купирования и профилактики желудочковых тахиаритмий.
Бретилий (Бретилия тосилат, Бретилол, Орнид) оказывает двойное действие: прямое на мембраны (как препарат III класса удлиняет ПД в волокнах Пуркинье и миокарде) и непрямое симпатолитическое (блокирует
Дофетилид (Тикозин) - классический антиаритмический препарат III класса - удлиняет ПД в предсердиях, желудочках и в проводящей системе.
Ибутилид (Корверт) - «чистый» антиаритмический препарат III класса. Применяют ибутилид для купирования пароксизмов ФП/ТП только внутривенно, в стационаре (блок интенсивной терапии) под мониторным ЭКГ-наблюдением, которое продолжают не менее 4 часов после последнего введения препарата.
Нибентан - препарат III класса, предназначенный для купирования пароксизмов ФП и ТП (эффективность близка к электрической кар- диоверсии).
Антиаритмические средства IV класса - блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов блокируют медленные кальциевые каналы, ответственные за деполяризацию САУ и АВУ. Таким образом, угнетаются автоматизм и проведение в САУ и АВУ, что сопровождается умеренным замедлением ритма. БКК мало влияют на электрофизиологические свойства миокарда предсердий, желудочков и ДПП, но при патологии способны влиять на гипополяризованные волокна Пуркинье. Кроме того, БКК подавляют в миокарде триггерную активность, опосредованную медленными кальциевыми каналами, уменьшают сократимость миокарда и гладких мышц сосудов, вызывая кардиодепрессию и вазодилатацию. Именно расширением сосудов обусловлены снижение АД, характерная гиперемия кожи и усиление диуреза (вследствие расширения почечных артерий) у больных при лечении БКК.
БКК эффективны при наджелудочковых аритмиях, так как влияют на проводимость в АВУ, что позволяет эффективно контролировать частоту проводимых предсердных импульсов.
Общие свойства антиаритмических средств IV класса
• Блокада кальциевых каналов в САУ и АВУ
• Замедление деполяризации клеток САУ и АВУ
• Подавление автоматизма, нарушение проведения в САУ и АВУ
• Угнетение сократимости миокарда (опасны при тяжелой дисфункции ЛЖ).
• Проаритмии не характерны, но возможны брадиаритмии и ускорение проведения импульсов к желудочкам при наличии ДПП.
• Эффективность при наджелудочковых реципрокных и очаговых тахиаритмиях (триггерных и автоматических).
Верапамил (Изоптин, Финоптин) - уменьшает ЧСС, удлиняет АВ-проведение, уменьшает сократимость миокарда, снижает или не изменяет сердечный выброс, понижает АД, часто вызывает рефлекторное повышение симпатической активности, маскирующееся основным действием препарата. Сходное антиаритмическое действие оказывает дилтиазем (дилзем, алтиазем).
Список использованной литературы
1. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Учебник / В.Г. Кукес. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 1991.
3. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии: Учебник для ВУЗов / Под ред. В.И. Петрова. – М.: Альянс, 2002.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2002.
Дронедарон при аритмиях. Тедисамил при аритмиях
Дронедарон при аритмиях. Тедисамил при аритмиях
Если бы электрофизиологов попросили описать идеальный антиаритмический препарат, они, вероятно, описали бы вещество, столь же эффективное, как амиодарон, но не такое токсичное. Действительно, «амиодарон без побочных эффектов» — это чаша Грааля. Дронедарон, разработанный фирмой Sanofi-Aventis (создателями амиодарона), является производным амиодарона и обещает стать той самой чашей Грааля.
Молекула дронедарона — это модифицированная молекула амиодарона. Главное различие между ними состоит в том, что в молекуле дронедарона отсутствуют атомы йода. Йод, содержащийся в амиодароне, почти наверняка является причиной его токсического воздействия на щитовидную железу, поэтому очень хорошо, что дронедарон не будет вызывать таких побочных реакций. Более того, отсутствие йода в дронедароне делает это вещество менее липофильным, так как токсическое воздействие амиодарона на многие органы часто объясняют именно этим его свойством.
Дронедарон, как и его «кузен», является блокатором многих ионных каналов. Он проявляет не только свойства препаратов III класса, но имеет выраженные признаки антиаритми-ков I класса, а также способность блокировать кальциевые каналы (как препараты IV класса). Как и в случае амиодарона, при однократном введении дронедарона эффекты, присущие препаратам III класса, не обнаруживаются. Вместо этого наблюдаются эффекты, которые зависят от его блокирующего действия на натриевые каналы.
Эффекты III класса можно наблюдать только через 2—3 недели применения.
Первые клинические испытания препарата были весьма обещающими. У 1200 пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий дронедарон для профилактики рецидивов аритмии был значительно эффективнее, чем плацебо. Кроме того, вероятно, дронедарон будет полезен для контроля ответа желудочков у пациентов с хронической фибрилляцией предсердий, когда терапия дигиталисом, (3-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов не эффективна.
Часто таких больных направляют на абляцию атриовентрикулярного узла и имплантацию постоянного водителя ритма. Фармакологическое решение этой проблемы было бы более привлекательной альтернативой, чем абляция, которая приводит к постоянной полной блокаде сердца.
Однако, по имеющейся информации, эффективность дронедарона для профилактики рецидивов предсердных тахиаритмий является не более впечатляющей, чем эффективность других антиаритмических препаратов III класса, за исключением амиодарона. Для того чтобы доказать его исключительную эффективность, необходимы сравнительные клинические исследования.
Профиль токсичности дронедарона представляется очень благоприятным. На сегодняшний день клинические испытания не обнаружили токсического воздействия дронедарона на щитовидную железу, легкие или печень, которое характерно для амиодарона. Более того, не наблюдалось ни torsades de pointes, ни других видов проаритмии.
Таким образом, будет или не будет доказано, что дронедарон — это чаша Грааля, он представляет собой весьма перспективное дополнение к арсеналу антиаритмических средств.
Тедисамил при аритмиях
Тедисамил (Solvay Pharmaceuticals) представляет собой антиаритмический препарат III класса, созданный для лечения фибрилляции и трепетания предсердий.
Как и другие препараты III класса, тедисамил блокирует калиевые каналы и, таким образом, удлиняет потенциал действия. Но он не является «чистым» представителем III класса, так как блокирует и некоторые другие ионные каналы. В предсердиях он блокирует, по крайней мере, один из каналов, отвечающих за фазу 4 деполяризации. Этот эффект имеет тенденцию вызывать брадикардию. Наличие брадикардитического эффекта тедисамила фактически привело к тому, что первоначально его считали антиангинальным средством.
Первые клинические исследования тедисамила показали, что он эффективно купирует свежую фибрилляцию предсердий при внутривенном введении. К сожалению, препарат также вызывает torsades de pointes у некоторых пациентов. Из-за относительно высокой частоты проаритмии клиническая программа изучения тедисамила была временно приостановлена. Хотя производители надеются создать как внутривенную лекарственную форму препарата для купирования фибрилляции предсердий, так и пероральную форму для поддержания синусового ритма, пока статус препарата находится под вопросом.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Лекарства от аритмии
Аритмия - нарушение частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений. По происхождению аритмии делятся на:
- связанные с нарушением образования электрического импульса в сердце (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия),
- связанные с нарушением проводимости (блокады ),
- связанные с повторной циркуляцией импульса (мерцание и трепетание предсердий).
Причины аритмий:
1) Функциональные (психогенные).
2) Органические: голодание, инфекционное поражение сердечной мышцы, миокардиопатии.
3) Токсические (отравления кофеином, адреналином, сердечными гликозидами).
4) Электролитные (гиперкалиемия, гипокалиемия).
5) Гормональные (заболевания щитовидной железы).
6) Механические (операции, травмы сердца).
7) Врожденные нарушения ритма (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).
Клинические проявления аритмий разнообразны: при экстрасистолиях это ощущение внеочередного сокращения сердца с последующим удлинением интервала между сокращениями; при пароксизмальной мерцательной аритмии - внезапно начинающееся и внезапно заканчивающееся хаотичное сердцебиение с неравными промежутками между ударами, сопровождающееся чувством страха; при синдроме слабости синусового узла - наклонность к редкому ритму, особенно ночью, головокружения, обморочные состояния.
Обратиться к врачу пациентов, как правило, заставляют сами проявления аритмий, доставляющие изрядный дискомфорт. Однако ряд аритмий выявляется случайно при выполнении электрокардиографии (ЭКГ).
Лекарства от аритмии
Основные группы антиаритмических препаратов:
1 класс. Мембраностабилизирующие средства. Эффективны при предсердных и желудочковых аритмиях.
Подкласс 1А. Умеренно замедляют проведение импульса. Увеличивают продолжительность потенциала действия.
Новокаинамид (прокаинамид), дизопирамид (ритмилен,норпэйс), аймалин (гилуритмал), хинидин (кинилентин).
Хинидин применяют для профилактики и лечения фибрилляции и трепетания предсердий, наджелудочковых и желудочковых тахикардий. Чаще сочетают с верапамилом. Хинидина сульфат 200 мг 3-4 раза в сутки.
Ритмилен применяют для лечения и профилактики наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, приступообразных аритмиях, для восстановления ритма. Нагрузочная доза 300 мг, поддерживающая 100-200 мг 4 раза в день.
Подкласс 1Б. Не влияют на скорость проведения импульса. Уменьшают продолжительность потенциала действия.
Лидокаин (ксикаин, ксилокаин, лигном), токаинид, тримекаин, мексилетин (мекситил, катен), дифенилгидантоин (фенитоин).
Мексилетин применяется для профилактики и лечения желудочковых аритмий, желудочковой экстрасистолии.
Подкласс 1 С. Выраженно замедляют проведение. Не влияют на потенциал действия.
Пропафенон (ритмонорм, пропанорм), этацизин, флекаинид, морицизин (этмозин), аллапинин, боннекор, энкаинид.
Боннекор - препарат выбора для лечения желудочковых аритмий. Дозы для внутривенного введения-0,4 мг на кг массы, для приема внутрь-200-225 мг в сутки в 4 приема.
2 класс. Блокаторы бета-адренорецепторов. Замедляют проведение через предсердно-желудочковый узел. Эффективны при синусовых тахикардиях, мерцательной аритмии.
а) С избирательным действием на сердце: метопролол (вазокардин, беталок, спесикор), атенолол (тенормин), бимопролол, небиволол, эсмолол, ацебуталол.
Беталок-зок при аритмиях используют в дозе 100-200 мг в сутки. Постоянная концентрация метопролола в плазме поддерживается в течение 24 часов.
б) Неизбирательнодействующие: пиндолол, пропранолол (обзидан, анаприлин).
Обзидан при аритмиях по 10-40 мг 3-4 раза в день.
Пиндолол применяют при наджелудочковых аритмиях.
3 класс. Блокаторы калиевых каналов: амиодарон (кордарон), бретилий, соталол, ибутилид, тедисамил, дронедарон, нибентан. Эффективны при предсердных и желудочковых аритмиях.
Амиодарон - универсальный антиаритмический препарат. Применяется для купирования и профилактики угрожающих жизни аритмий (фибрилляции и трепетании предсердий).
Ибутилид применяют только внутривенно в условиях стационара.
4 класс. Блокаторы медленных кальциевых каналов. Замедляют предсердно-желудочковую проводимость. Замедляют проведение, подавляют автоматизм. Применяются при аритмиях с вовлечением предсердно-желудочкового узла. Способны подавлять аритмии, возникающие в предсердиях и желудочках.
Подгруппа верапамила: верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин).
Верапамил уменьшает частоту сердечных сокращений, удлиняет предсердножелудочковое проведение, уменьшает сократимость сердечной мышцы.
Применяется для лечения и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, трепетании и мерцании предсердий (тахиаритмическом варианте), наджелудочковой экстрасистолии.
Назначается в начальной дозе 40-80 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости разовую дозу увеличивают до 120-160 мг. Максимальная суточная доза 480 мг.
Подгруппа дилтиазема: дилтиазем (кардил, дилзем, дильрен), галлопамил (прокорум), бепридил (кордиум). Оказывает противоаритмическое действие, сходное с верапамилом.
Неклассифицируемые антиаритмические средства.
1) Препараты с первичным антиаритмическим действием.
Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин). Аденозин и аденозинатрифосфат (АТФ), препраты магния(магне В6, магнерот), препараты калия (аспаркам, панангин), алиндин (блокатор хлорного тока), ивабрадин.
Дигоксин применяется для контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий, устранения наджелудочковых и желудочковых тахикардий.
Аденозин и аденозинатрифосфат на сегодня используются мало. Эффективны при наджелудочковых тахикардиях.
Соли калия подавляют возбудимость и проведение в сердечной мышце. Применяются при дефиците калия, передозировках сердечными гликозидами.
2) Препараты со вторичным антиаритмическим действием.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл), статины (симвастатин, аторвастатин), полиненасыщенные жирные кислоты (омакор).
Самолечение при аритмиях недопустимо. Во-первых, часть аритмий (одиночная экстрасистолия) не требуют медикаментозной терапии вообще, а другая часть (мерцательная аритмия) способна повлечь за собой тяжелые осложнения (инсульт) и привести к утрате трудоспособности и снижению качества жизни.
Мультак ® (Multaque) инструкция по применению
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Мультак ®
| Таблетки, покрытые пленочной оболочкой | 1 таб. |
| дронедарон | 400 мг |
10 шт. - блистеры из ПВХ/алюминиевой фольги (1) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры из ПВХ/алюминиевой фольги (2) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры из ПВХ/алюминиевой фольги (6) - пачки картонные.
10 шт. - блистеры из ПВХ/алюминиевой фольги (10) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Дронедарон обладает электрофизиологическими свойствами, характерными для всех четырех классов антиаритмиков по классификации Воген-Вильямса. Дронедарон является блокатором нескольких ионных каналов, ингибирующим калиевые токи (эффект антиаритмиков III класса), включая выходящий калиевый ток задержанного выпрямления, активируемый ацетилхолином (IK (Ach)), сверхбыстрый выходящий калиевый ток задержанного выпрямления (IKur), быстрый выходящий калиевый ток задержанного выпрямления (IКr) и медленный выходящий калиевый ток задержанного выпрямления (IKs). За счет этого происходит удлинение потенциала действия и рефрактерного периода клеток миокарда. Дронедарон также ингибирует натриевые токи (эффект антиаритмнков IB класса) и кальциевые токи (эффект антиаритмнков IV класса). Дронедарон является неконкурентным антагонистом адренергической активности (эффект антнаритмиков II класса).
У животных в зависимости от используемой экспериментальной модели дронедарон предотвращает развитие мерцательной аритмии или восстанавливает нормальный синусовый ритм. Также он предотвращает развитие желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков на некоторых экспериментальных моделях у животных. Дронедарон урежает сердечный ритм. Удлиняет продолжительность периода Венкебаха и интервалы АН, PQ, QT, при этом, не оказывая влияния или вызывая слабое удлинение интервалов QTc (QT, корректированного по формуле Bazett), HVи QRS. Он увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, атриовентрикулярного узла и желудочков с минимальной степенью обратной зависимости этого увеличения от частоты сердечных сокращений. Дронедарон снижает артериальное давление, сократимость миокарда (dP/dt макс) без изменения фракции выброса левого желудочка, а также потребление кислорода миокардом.
Дронедарон обладает сосудорасширяющим действием, связанным с активацией синтеза оксида азота и более выраженным в коронарных, чем в периферических артериях.
Дронедарон оказывает непрямое антиадренергическое действие, снижает опосредуемую через альфа-адренергические рецепторы реакцию артериального давления на эпинефрин (адреналин) и опосредуемую через бета 1 - и бета 2 -адренергические рецепторы реакции на нзопротеренол.
У здоровых добровольцев при приеме 400 мг дронедарона 2 раза/сут и в более высоких дозах наблюдалось умеренное увеличение продолжительности интервала PR и QTc. Даже при приеме дронедарона в дозе 1600 мг 2 раза/сут продолжительность интервала QTc не превышала 500 мс.
Уменьшение риска госпитализации и смерти по поводу сердечно-сосудистых заболеваний
При приеме в дозе 400 мг 2 раза в день дронедарон по сравнению с плацебо и независимо от сопутствующей терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или ангиотензина II рецепторов антагонисты, бета-адреноблокаторы, дигоксин, статины, блокаторы «медленных» кальциевых каналов (БМКК), диуретики) снижает на 24.2 % риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний или смертности по любой причине у пациентов с мерцательной аритмией/трепетанием предсердий или с мерцательной аритмией/трепетанием предсердий в анамнезе, имеющих дополнительные факторы риска, включая возраст, артериальную гипертензию, сахарный диабет, предшествующее нарушение мозгового кровообращения, размер левого предсердия >50 мм или фракцию выброса левого желудочка менее 0.40. В частности дронедарон уменьшает риск сердечно-сосудистой смертности на 30%, внезапной смертности, обусловленной сердечно-сосудистыми причинами, на 59.5% и смертности от инсульта на 38.3%.
Поддержание синусового ритма
Дронедарон способствует поддержанию синусового ритма, снижая риск возникновения рецидива мерцательной аритмии/трепетания предсердий в течение 6 месяцев на 55% и в течение 12 месяцев на 25% по сравнению с плацебо.
Влияние на частоту сердечных сокращений
При постоянной форме мерцательной аритмии (длящейся более 6 месяцев) при применении дронедарона в дополнение к общепринятой терапии на 14 день лечения уменьшается ЧСС в покое (в среднем приблизительно на 9 уд./мин.) и во время максимальной физической нагрузки (в среднем на 25 уд./мин.). Этот эффект не зависит от стандартной терапии, направленной на контроль ЧСС.
У пациентов, получающих дронедарон с целью поддержания синусового ритма, в случае возникновения рецидива мерцательной аритмии, последний протекает с меньшей частотой желудочковых сокращений, чем таковой у не получающих дронедарон пациентов.
Фармакокинетика
При приеме внутрь одновременно с пищей дронедарон хорошо абсорбируется (не менее 70%). Однако в связи с пресистемным метаболизмом при «первом прохождении» через печень абсолютная биодоступность дронедарона (принятого с пищей) составляет 15%. Одновременный прием пищи увеличивает биодоступность дронедарона в 2-4 раза. После приема внутрь с пищей C max дронедарона и его основного активного метаболита (N-дебутил метаболита) достигается в течение 3-6 ч. При курсовом приеме по 400 мг 2 раза в день, равновесная плазменная концентрация достигается за 4-8 дней лечения и среднее значение коэффициента накопления дронедарона составляет 2.6-4.5. Среднее значение C max дронедарона в равновесном состоянии составляет 84-147 нг/мл, концентрация основного N-дебутилметаболита имеет такие же средние значения. При увеличении доз дронедарона значения C max и площадь под кривой «концентрация — время» (AUC) дронедарона и его N-дебутилметаболита также повышаются, причем их повышение незначительно опережает простую пропорциональность дозе: увеличение дозы в 2 раза приводит к увеличению соответствующих фармакокинетических показателей в 2.5-3 раза.
Связь белками плазмы крови дронедарона и его N-дебутилметаболита in vitro превышает 98% и является ненасыщаемой. Оба вещества связываются преимущественно с альбумином. После внутривенного введения объем распределения в равновесном состоянии (Vss) колеблется от 1200 до 1400 л.
Дронедарон интенсивно метаболизируется преимущественно с помощью изофермента CYP3A4 (см. раздел «Взаимодействия с другими лекарственными средствами»). Основной путь метаболизма состоит из N-дебутилироваиня с образованием основного активного метаболита, присутствующего в крови с его последующим окислением, окислительным дезаминированием с образованием неактивного метаболита пропионовой кислоты с ее дальнейшим окислением. Моноаминооксидазы частично вносят свой вклад в метаболизм активного метаболита дронедарона- Фармакодинамическая активность N-дебутилметаболита в 3-10 раз меньше, фармакодинамической активности дронедарона.
После приема внутрь примерно 6% меченого радиоактивным изотопом дронедарона выводится почками, преимущественно в виде метаболитов (неизмененный дронедарон в моче не определяется) и 84% выделяется через кишечник, также преимущественно в виде метаболитов. После внутривенного введения клиренс дронедарона из плазмы крови составляет 130-150 л/час. Конечный T 1/2 дронедарона - около 25-30 ч, а его N-дебутилметаболита - около 20-25 ч. У пациентов после окончания приема дронедарона по 400 мг 2 раза в день дронедарон и его метаболит полностью выводятся из плазмы крови в течение 2 недель.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Фармакокинетнка дронедарона у пациентов с мерцательной аритмией не отличается от таковой, у здоровых добровольцев. Основные источники вариабельности плазменных концентраций дронедарона (возраст, пол, масса тела, сопутствующий прием слабых и умеренных ингибиторов изофермента CYP3A4) влияют на его плазменные концентрации довольно слабо (изменяют менее чем в 2 раза).
Плазменные концентрации дронедарона у женщин в среднем на 30% выше, чем у мужчин.
У пациентов в возрасте 65 лет и старше, плазменные концентрации дронедарона на 23% выше, чем у пациентов моложе 65 лет.
Нарушение функции печени
У пациентов с умеренными нарушениями функции печени плазменные концентрации общего и несвязанного дронедарона возрастают в 1.3 и 2 раза, соответственно, а активного метаболита — уменьшаются в 1.6—1.9 раз (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Влияние тяжелых нарушений функции печени на фармакокинетику дронедарона не изучалось (см. раздел «Противопоказания»).
Нарушение функции почек
У пациентов с нарушением функции почек, в том числе и с тяжелыми поражениями почек, изменений показателей фармакокинетикн не отмечалось, что связано с очень незначительным выведением дронедарона через почки (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Дронедарон при аритмиях. Тедисамил при аритмиях
На рис. 9.1 показано, как антиаритмические препараты могут подавлять реципрокные аритмии. Изменяя скорость проведения, рефрактерность (или оба эти показателя) в различных участках петли риентри, антиаритмические препараты способны устранять критические соотношения, при которых происходит инициирование и сохранение аритмии.
Рис. 9.1. Эффект антиаритмических препаратов на петлю риентри (условные обозначения те же, что на рис. 2.3)
В главе 2 уже обсуждался вопрос о способности анти- аритмических препаратов усугублять реципрокные аритмии. Представьте, что у пациента имеется скрытая петля риентри, электрофизиологические свойства которой не поддерживают реципрокную аритмию. Назначение в такой ситуации мекси- летина, способствующего уменьшению рефрактерных периодов, может укоротить рефрактерность одного из путей, придавая петле риентри характеристики, показанные на рис. 9.1а, и увеличивая тем самым вероятность развития аритмии. Возникновение подобной картины не исключено у пациента с петлей риентри, показанной на рис. 9.1с, после применения соталола, удлиняющего рефрактерные периоды (см. также рис. 2.3).
При назначении антиаритмического препарата пациенту с потенциальной петлей риентри необходимо учитывать, что данный препарат способен как уменьшить, так и, к сожалению, увеличить вероятность аритмии. Это происходит потому, что механизм, который продуцирует антиаритмический эффект (изменение скорости проведения и рефрактерных периодов), в точности тот же, что вызывает и проаритмическое действие.
Ухудшение течения реципрокных аритмий не зависит от вида аритмии — суправентрикулярной или желудочковой. Риск развития этого проаритмического эффекта максимален при использовании препаратов класса 1C (так как выраженное замедление скорости проведения является особенно эффективным путем потенцирования риентри), но также довольно значителен для препаратов класса IA. При лечении препаратами класса IB и III класса усугубление реципрокной аритмии наблюдается с меньшей частотой. Препараты II и IV классов редко ухудшают реципрокные аритмии, и обычно это отмечается у пациентов с суправентрикулярными аритмиями, при которых АВ-узел составляет часть петли риентри.
Клинические проявления такой формы проаритмии представлены увеличением частоты эпизодов или продолжительности реципрокной аритмии. Нередко, особенно при применении препаратов класса 1C, реципрокная аритмия, которая раньше наблюдалась лишь изредка, становится почти непрерывной. Поскольку препараты, чаще всего вызывающие этот вид проаритмии (классы IA и 1C), приводят к замедлению скорости проведения, такая проаритмическая тахикардия может иметь меньшую частоту, чем исходная тахикардия. При усугублении желудочковой реципрокной тахикардии клиническое течение проаритмии может привести к внезапной смерти.
Лечение в таких ситуациях требует точного установления того факта, что «новая» аритмия индуцирована лекарственным препаратом (что, в свою очередь, невозможно без высокой степени настороженности). В целом, необходимо фиксировать любой признак проаритмии при терапии риентри анти- аритмическими средствами. При малейшем подозрении на проаритмию препарат тут же отменяют и осуществляют гемодинамическую поддержку до тех пор, пока он не метаболизи- руется (что довольно проблематично из-за длительного периода его полувыведения). Проаритмический риентри, как и спонтанный, часто удается купировать антитахикардитической электростимуляцией. При необходимости устанавливают временный антитахикардитический электростимулятор до стабилизации состояния пациента. Добавление других анти- аритмических средств при наличии проаритмии может только ухудшить ситуацию, поэтому их назначения следует, по возможности, избегать.
Читайте также: