Эффективность циркляжа и дренирования при отслойке сетчатки

Обновлено: 25.04.2024

Отслойка сетчатки является грозным глазным заболеванием, которое без хирургического лечения может приводить к полной потере зрения.

Глаз человека упрощенно можно сравнить с устройством фотоаппарата, объектив которого роговица с хрусталиком, а фотопленка сетчатка, чрезвычайно сложно устроенная структура, которая с помощью нервных волокон соединена со зрительными отделами головного мозга. Можно даже сказать, что сетчатка это часть мозга.

Причина регматогенной (regma - разрыв) отслойки сетчатки, или, еще говорят, первичной отслойки, как уже ясно, заключается в разрыве сетчатки. Как правило, разрыв происходит где-то на периферии, в области истончений и дистрофий. Сравнивая с той же фотопленкой, можно сказать, что где-то на краю кадра появилась царапина эмульсионного слоя. Ну и что из этого, скажете вы, ведь практически весь кадр и самое главное - центр композиции - виден по-прежнему хорошо. Оказывается, это не совсем так. Через разрыв начинает проникать жидкость, затекая под сетчатку и тем самым отслаивая ее от подлежащей сосудистой оболочки. На фотопленке это выглядит, как будто вокруг царапины эмульсионный слой начинает вздуваться пузырями и отслаиваться от подложки. Человек в этот момент видит достаточно характерную картину серой занавески на краю поля зрения. В зависимости от расположения разрыва, занавеска может или быстро (за несколько десятков часов) распространяться, закрывая все поле зрения, или же наползать более плавно (неделями, а в некоторых случаях и месяцами) на центральную часть поля зрения. Достаточно характерным для свежей отслойки сетчатки является симптом утреннего улучшения, когда человек утром (после длительного малоподвижного лежачего положения) обнаруживает значительное улучшение (уменьшение занавески, ее побледнение и возможность сквозь неё видеть). К обеду вновь становится хуже, а к вечеру - еще хуже.

Лечение в этом случае необходимо, и только хирургическое, другого не существует. Никакие капли, мази, таблетки, уколы, рассасывающие средства не помогают, а лишь отнимают время, что позволяет отслойке развиваться дальше и дальше. Чем раньше проведено грамотное хирургическое лечение, тем лучшие результаты оно дает и тем в большей степени удается восстановить зрение. Цель хирургического лечения сформулирована более 100 лет назад и заключается в закрытии (блокировании) разрыва сетчатки. При такой стадии заболевания обычно нет необходимости входить внутрь глаза и хирургия заключается в локальном наружном вдавлении в проекции разрыва. Для этого используются специальные пломбы из мягкого силикона, которые прижимают область разрыва, таким образом блокируя его. Как только отверстие в сетчатке закрывается, все чудесным образом налаживается, занавеска исчезает, зрение начинает восстанавливаться. Первым восстанавливается периферическое зрение, человек обнаруживает, что обзор почти нормальный, в дальнейшем он действительно становится нормальным. Периферия сетчатки достаточно устойчива, и как только становится на своё анатомическое место, сразу начинает работать и хорошо восстанавливается даже при длительных сроках отслойки сетчатки. С центральным зрением все не так просто. Наиболее благоприятны случаи, когда отслойка не успела доползти до центра. К примеру, если зрение в центре оставалось 1,0, а половину поля зрения уже закрывала занавеска, после удачной операции зрение остается 1,0, а занавеска исчезает.

Если же отслойка успела закрыть центральную зону, после удачной операции центральное зрение, к сожалению, полностью восстановиться уже не может. Какая будет острота зрения после операции в этом случае, зависит от целого ряда факторов. Наиболее важные из них - это время, в течение которого отслоилась центральная зона сетчатки, и состояние кровоснабжения сетчатки, напрямую зависящее от возраста и степени близорукости (если она есть). Восстановление центрального зрения происходит медленно и обычно почти заканчивается к 3 месяцам. В дальнейшем улучшение может продолжаться, но еще более медленными темпами, и мы наблюдаем, что и через год, и через 3 года острота зрения еще немного улучшается.

Если человек с отслойкой сетчаткой вовремя не оперирован или неудачно оперирован, то отслойка сохраняется и продолжает развиваться, кроме того, в стекловидном теле начинается так называемый "пролиферативный процесс".

При отслойке сетчатки стекловидное тело никогда не остается безучастным. В начальном периоде наблюдаются лишь небольшие нарушения его структуры, проявляющиеся в виде различных плавающих в поле зрения включений. При длительно существующей отслойке в каркасе стекловидного тела развиваются тяжи, которые, как канаты, прикрепляются к поверхности сетчатки и, медленно сокращаясь, стягивают сетчатку к центру глазного яблока. Этот процесс называется витреоретинальной пролиферацией, которая в конечном итоге приводит к образованию, так называемой, воронкообразной отслойки сетчатки. В такой ситуации требуется восстановительная хирургия, по качеству значительно более высокого уровня. Закрыть такой разрыв пломбами практически невозможно, да и недостаточно. Основной задачей становится очищение поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, расправление ее, а затем уже блокирование разрыва. Для этого применяются специальные методы, так называемой витреоретинальной хирургии. Суть ее заключается в том, что через точечные проколы длинными и тонкими инструментами хирург входит внутрь глаза и удаляет тяжи, освобождая сетчатку и расправляя ее. Сам процесс очень напоминает кропотливую работу мастера, который через горлышко бутылки длинными пинцетами и ножницами собирает модель парусника XVIII века внутри бутылки. Операция эта очень тонкая и сложная, если помнить, что сетчатка очень нежная и хрупкая нервная ткань, и почти каждая ее часть отвечает за какой-либо участок зрения. Во время операции врач смотрит внутрь глаза через его передний отрезок - заглядывает через зрачок. Для этого необходима высокая прозрачность оптических сред, то есть, объектив-роговица и хрусталик должны быть максимально прозрачными. Если хрусталик с помутнениями, то есть имеется катаракта, то, как правило, на начальном этапе, проводится замена хрусталика на искусственный, а уже затем приступают к ремонту сетчатки. Кроме того, естественный хрусталик, в силу своего анатомического расположения, часто мешает работать на периферических отделах сетчатки. В этих случаях также приходится менять хрусталик на искусственный, иначе неочищенные участки периферической сетчатки могут не позволить достичь ее анатомического прилегания.

Кроме «тяжелой воды» или силиконового масла, в тех же целях, иногда используются различные газы или воздух. Принцип один, изнутри, воздушным пузырем прижать на какое-то время сетчатку, пока не окрепнут рубцы. Любой газ, а тем более воздух, со временем растворяется в глазной жидкости и исчезает. Воздух растворяется в течение 1-2 недель, газ может находиться в глазу до месяца. В отличие от силикона, человек с введенным газом практически ничего не видит, кроме света и ярких объектов. Постепенно появляется граница между пузырем газа и глазной жидкостью. Пациент отмечает колебания пузыря при движении головы. По мере рассасывания газа сверху начинает открываться изображение и, в конце концов, все поле зрение становится чистым.

Подводя итог, можно сказать следующее: все отслойки, неудачно оперированные или по каким-либо причинам неоперированные, можно и нужно пытаться лечить, если с момента отслойки прошло не более 1 года и глаз уверенно видит свет. В этих случаях есть шанс добиться зрения. Если глаз свет не видит, то, как правило, помочь невозможно. Если срок отслойки больше года, ситуацию надо рассматривать индивидуально, иногда удается помочь и в таких случаях.

Эффективность циркляжа и дренирования при отслойке сетчатки

В свете сказанного ранее про успех и морбидность, выполняются ли в настоящее время циркляж и дренирование? Коротким ответом будет, что циркляж с дренированием, в противоположность минимальному сегментарному пломбированию без дренирования, требует менее точной меридиональной локализации всех разрывов, следовательно, в какой-то степени, легче выполним, и работает ценой риска кровоизлияний в ближайшем и хориоидальной ишемии в отдаленном послеоперационном периоде.

Циркляж в Wills Eye Hospital

Для проверки предположения, что циркляж и дренирование все еще являются первичной процедурой, автор проанализировал 100 последовательных операций пломбирования склеры, выполненных в Wills Eye Hospital с 1985 по 1986 гг. Одиннадцать ретинальных хирургов выполнили циркляж при первичной отслойке сетчатки в 83% и дренирование в 73% всех случаев, что совпадает с данными литературы.

Воздух или газ вводились в 6%. Протяженность отслойки составляла 1 квадрант в 10%, 2 квадранта в 52%, 3 квадранта в 21% и 4 квадранта в 17%. Средняя площадь отслойки составляла 2,9 квадранта.

Предпочтительная методика пломбирования состояла из 3-мм циркляжной ленты, примененной в 83%, в сочетании с 7-мм пломбой, примененной в 73%. Пломба в среднем покрывала 2,3 квадранта, так что в 49% всех случаев пломба покрывала всю протяженность отслойки. Частота первичного успеха была около 90%. У автора не имеется данных наблюдения после выписки, за исключением случаев повторной госпитализации.

Легко понять, почему эта технически сложная операция имела высокую частоту успеха. Тщательное дооперационное обследование было обязательным, так же как и детальная зарисовка сетчатки. (Циркляж и дренирование не означали, что исследование сетчатки было необязательным.) Пациенты госпитализировались за день до операции, обследовались вечером и оставались на ночь, чтобы способствовать уплощению отслойки.

Во время операции все разрывы тщательно маркировались на склере, чтобы обеспечить их расположение на валу или переднем склоне пломбы. Разрывы, решетчатая дегенерация и подозрительные ретинальные повреждения подвергались криопексии. Поскольку большинство разрывов располагались на расстоянии 13-14 мм кзади от лимба, выявленные, невыявленные и предполагаемые в будущем разрывы должны были блокироваться.

Как пломбирование было модифицировано в одном учреждении

Автор проанализировал свои последние 100 операций пломбирования склеры, выполненные в Harkness Eye Institute с 2000 по 2003 гг. Циркляж был выполнен в 17%, дренирование - в 6%, введение воздуха - в 11%. Газ не использовался. Протяженность отслойки составляла 1 квадрант в 14%, 2 квадранта - в 45%, 3 квадранта - в 35% и 4 квадранта - в 6%.

Средняя площадь отслойки составляла 2,3 квадранта по сравнению с 2,9 квадранта в Wills Eye Hospital. По возможности назначалась бинокулярная повязка и постельный режим. После локализации всех разрывов и криопексии в 82% использовались 5-мм губки. Они располагались радиально в 49% и параллельно лимбу в 33%. Частота первичного успеха была 87%.

Как указывалось ранее, частота успеха зависит от отбора случаев, длительности наблюдения, от того, чьи это пациенты, кто их обследовал и т.д. Стимулом к изменениям в последней серии послужила неизбежная морбидность, связанная с циркляжем и дренированием. Для того, чтобы убедиться, что частота успеха в целом соответствует опубликованной норме в 80-90%, модификации проводились постепенно -сначала лента затягивалась слабо, затем от ленты отказались полностью.

Также модификация заключалась в укорочении 7-мм пломбы, параллельной лимбу, что, в конечном счете, привело к пломбированию только разрывов, предпочтительно в радиальном направлении. Все меньше и меньше применялось дренирование, иногда ценой бессонных ночей хирурга.

Этот опыт в какой-то степени соответствует тенденции, описанной Lincoff, который в 1963 г. выполнял дренирование в 48% случаев, а в 1971 г. - только в 13%, или Kreissig, выполнявшей дренирование почти во всех случаях в 1966 г., в 6% случаев - в 1972 г. и ни в одном случае - в 1992 г.. Основаниями для дренирования были (1) гигантские разрывы, (2) выраженная преретинальная ретракция, (3) неясная локализация разрывов, (4) неполноценная хориоидея, (5) тонкая склера или (6) глаукома. Основания 1-3 сегодня могут являться показанием к витрэктомии, включая циркляж 3,5-мм лентой, что сокращает показания к дренированию.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Эписклеральный циркляж по Арруга

Цены на обследование и лечение

В Московской Глазной Клинике можно пройти полное диагностическое обследование и получить рекомендации по самым эффективным методам лечения. Комплексное обследование пациента (включающее в себя такие методы как проверка остроты зрения, биомикроскопия, авторефрактометрия, офтальмоскопия с узким зрачком, пневмотонометрия) составляет 5 400 рублей.

Стоимость операции эписклеральный циркляж по Арруга в Клинике начинается от 90 000 рублей. Окончательная стоимость лечения определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от конкретного диагноза, стадии заболевания, проведенных лечебных манипуляций, имеющихся на руках анализов и т.д.

Методика операции

Испанский офтальмолог Н. Arruga для лечения отслойки сетчатки разработал несложную процедуру с применением шелкового, нейлонового либо супрамидного шва, использовавшегося для вдавления экватора глазного яблока. При этом, разрывы подвергали диатермии по методике Gonin, либо отграничивали барьером. Операция Arruga заключалась в лечении разрывов, создании барьеров и уменьшении объема. Жидкость дренировалась, но с целью возмещения утраченного объема в полость глаза вводили воздух. Затягивание шва вдоль экватора (14 мм кзади от лимба), уменьшало объем полости и ослабляло витреальную тракцию, защищая задний сегмент ценой сдавления, от разрывов в переднем сегменте. Подобное сдавление нередко приводило к прорезыванию наложенного шва внутрь глаза, что становилось причиной сужения глазной щели. Правда, значительно чаще подобное приводило к развитию глазной ишемии, сопровождавшейся отеком век, хемозом, увеитом и гипотонией, также описанной как «синдром струны».

Конечно, расположение экваториального шва, который отграничивал передние разрывы, без их блокирования, признавали несовершенным. К примеру, Schepens писал, что «подобный барраж формирует дамбу, которая ограничивает отслойку зоной нелеченных разрывов сетчатки, с защитой потенциально полезных зон». Расположение (широта) циркляжной пластиковой трубочки определялась краем самого заднего разрыва сетчатки. При лучшем раскладе, все разрывы, локализованные на одной широте, группировались по переднему склону вала вдавления, располагавшегося максимально близко к экватору глазного яблока.

Разрывы, располагавшиеся кзади от вала вдавления, приводили к неудаче процедуры, в то время, как разрывы, располагавшиеся ближе к лимбу, отграничивались при помощи диатермии. По окончании дренирования, циркляжная лента становилась короче на 25-30 мм, особенно при массивной витреальной тракции. Так как окружность сетчатки эмметропа по экватору, составляет 72 мм, подобное укорочение могло достигать 40%, что приводило к осложнениям (меридиональным складкам - «рыбий рот», клапанным разрывам и складкам избыточной сетчатки по поверхности вала вдавления).

Техника циркляжа образца 1957 г. блокировала разрывы на некой определенной широте, с отграничением передних разрывов, но не поддерживала передний край клапанных разрывов. Позднее, переднее пломбирование было улучшено добавлением более широких пломб, таких как «добавочные», «радиальные клинья» или «меридиональные», применяющиеся и сегодня. Как и циркулярная пломба, циркляж блокирует разрывы, закупоривая их функционально на валу вдавления, что прерывает ток жидкости сквозь отверстие. Сдавление перманентно ослабляет витреальную тракцию. Уменьшение объема, при этом концентрирует стекловидное тело, помогая прилеганию сетчатки и смыканию разрыва. Это особенно благоприятно при имеющих место невыявленных мелких сквозных разрывах, которые оставаясь закупоренными, поддерживаются валом вдавления, не испытывают тракции и, следовательно, возможно никогда не станут активными.

В случае интраокулярного введения газа и без такового, нижний отдел сетчатой оболочки подвержен формированию разрывов. Еще в 1921 году Gonin указывал на воздействие массы стекловидного тела в отношении нижнего отдела сетчатки, ослабляющее тракции. Правда, он полагал что нижнее витреальное прикрепление более плотное и протяженное. В этом случае, пломбирование стекловидного тела в основании, как при циркляже, способно защитить от воздействия усиленной витреальной тракции.

Витреальная пролиферация, как правило, начинается снизу и стимулируется манипуляциями на стекловидном теле или травмой. Пузырьки газа, в случае его интраокулярного введения, в зависимости от их плавучести, способны действовать на тракции снизу напрямую. Вдавление защищает основание стекловидного тела, которое особенно ранимо, что иллюстрируется малым количеством ретинальных разрывов после выполнения циркляжа, в сравнении с пневморетинопексией или барьерным эффектом при профилактической лазеркоагуляции, с включением нижней периферии.

Наши преимущества

«Московская Глазная Клиника» - современное медицинское учреждение, предоставляющее полный спектр профессиональных услуг в области офтальмологии. Клиника имеет в своем распоряжении лучшие образцы современной аппаратуры ведущих мировых производителей.

В Клинике ведут прием ведущие отечественные специалисты, имеющие чрезвычайно широкий практический опыт. Благодаря высокому профессионализму врачей и применению современных технологий МГК гарантирует наилучший результат лечения и возвращение зрения. Обращаясь в "Московскую Глазную Клинику", вы можете быть уверены в быстрой и точной диагностике и эффективном лечении.

Развитие хирургии отслойки сетчатки:как все начиналось, и что мы делаем сейчас (часть I)

Development of Retinal Detachment Surgery: How it came about and what we are doing now.

Development of Retinal Detachment Surgery: How it came about and what we are doing now.
I. Kreissig
Departments of Ophthalmology,
University Mannheim-Heidelberg, Germany and
Weill Cornell Medical College-Cornell University, New York, USA
Purpose. The evolution of the present surgical approaches for reattaching a primary retinal detachment and the issues which determined the various techniques will be analyzed starting 1929.
Material and Methods . Literature of retinal detachment surgery during the past 78 years is reviewed of which the author has experienced the ongoing changes in the treatment modalities during the past 40 years. There had been a change from surgery of the entire retinal detachment to a surgery limited to the retinal break and a change from extraocular to intraocular surgery for achieving retinal reattachment.
Results. All 4 major surgical approaches for repair of a primary retinal detachment, applied in the beginning of the 21st century, have one common issue: to find and close the leaking break which caused the primary retinal detachment or would cause a redetachment, if not sealed off sufficiently. This is independent whether the surgery is limited to the area of the break or extending over the entire detachment and whether it is performed as an extraocular or intraocular procedure. This is followed by a comparison of the presently applied 4 techniques in relation to: morbidity, PVR, rate of reattachment and reoperations.
Conclusion. To find and close the leaking retinal break in a primary detachment once and for all has accompanied the efforts of the detachment surgeons as a «red thread» over the past 78 years and is still the premise for sustained reattachment. However, 3 additional postulates will have to be added: (1) Retinal reattachment should be achieved already with the 1st operation, (2) the surgery should not harbour secondary complications jeopardizing regained visual acuity during subsequent years, and (3) the surgery should be performed on a small budget and under local anesthesia.
Введение
Лечение первичной регматогенной отслойки сетчатки снова является предметом дискуссии. На этот раз обсуждение лечения разрыва сетчатки не касается вопросов: 1) дренировать или не дренировать субретинальную жидкость и 2) должна ли экстраокулярная хирургия ограничиваться зоной разрыва или распространяться на всю окружность сетчатки. Сегодня вопрос стоит так: лечить ли разрыв сетчатки при помощи экстраокулярной ретинальной хирургии или интраокулярной витреоретинальной хирургии для достижения прилегания сетчатки? Поскольку этот вопрос сложный, сначала будет дан небольшой обзор различных достижений в хирургии отслойки сетчатки за последние 78 лет, включая современные стандарты. После этого придет понимание: «Это бесконечная история незаблокированного разрыва при отслойке сетчатки, который должен быть блокирован раз и навсегда». Итак, одиссея этого незаблокированного разрыва.
Обзор
До 1929 года отслойка сетчатки приводила к слепоте. Первый концептуальный прогресс в лечении связан с именем Gonin [1], который постулировал, что причиной отслойки является незаблокированный разрыв. Этот постулат уже не подвергается сомнению, однако дискуссия о том, как лучше заблокировать разрыв, все еще продолжается [2]. Следовательно, наилучшей операцией для лечения регматогенной отслойки сетчатки должна быть операция с минимальной травмой, максимальной частотой первичного прилегания, минимальной частотой реопераций с минимумом вторичных операций в последующие годы (например, катаракта, глаукома и т.д.), максимальными долговременными зрительными функциями, выполняемая под местной анестезией при небольшой стоимости.
Лечение, ограниченное зоной незаблокированного разрыва, предложил – в 1–й раз – Gonin [1] в 1929 году (рис. 1). Он окружал разрыв коагулятами (игнипунктура) после дренирования субретинальной жидкости. Частота прилегания резко возросла – практически от 0 до 57%. Эта операция была быстро модифицирована распространением коагулятов на весь квадрант с незаблокированным разрывом (рис. 2). В 1931 году Guist и Lindner отошли от необходимости точной локализации разрыва еще дальше, выполняя множественные трепанации склеры кзади от предполагаемого положения разрыва и прижигая хориоидею в каждом трепанационном отверстии едким калием (KOH, гидроксид калия). Целью было создание «барьера» воспаления и ретинальных сращений кзади от разрыва. Этот барьер должен был отграничивать разрыв и рецидивирующую отслойку от распространения на задний полюс [3,4]. В том же году Safar [5] размещал короткие перфорирующие иглы (на пластине или по одной) в виде полукольца кзади от разрыва и касался их электродом диатермии для создания барьера коагулятов (рис. 3). При удалении игл происходило дренирование. Частота прилегания при выполнении этих барьерных операций хирургами возросла до 70%. Но отслойка сетчатки рецидивировала, поскольку разрыв сетчатки не был заблокирован, снова начинал пропускать жидкость, вызывая вначале переднюю отслойку, которая в дальнейшем пересекала барьер коагулятов и распространялась на задний полюс.
Второй концептуальный прогресс в лечение отслойки сетчатки привнес Rosengren [6] в 1938 году. Он признавал, что основной проблемой является незаблокированный разрыв, и поэтому снова – уже во 2–й раз – ограничил коагулятами края разрыва, но кроме того, – и это было в 1–й раз – он добавил интраокулярную тампонаду воздухом. После дренирования субретинальной жидкости в стекловидное тело вводился воздух. Пузырек воздуха позиционировался в зоне разрыва для обеспечения дополнительной тампонады ab interno во время рубцевания сетчатки (рис. 4). Частота прилегания еще возросла – до 77%, но было много рецидивов, поскольку длительность нахождения пузырька воздуха в глазу была иногда слишком мала для формирования достаточной адгезии вокруг разрыва. Кроме того, как отмечалось ранее, было сложно точно локализовать разрыв и правильно расположить коагуляты вокруг него. Поэтому методика Rosengren не продержалась долго, и маятник вновь качнулся от этой операции, ограниченной зоной разрыва, к операции, состоящей из обширной коагуляции.
Как следствие, – теперь во 2–й раз – в лечение была интегрирована барьерная концепция. Коагуляты располагались кзади от разрыва, но барьер коагулятов был усилен дополнительной резекцией склеры (рис. 5). Впоследствии в зону резекции укладывалась дополнительная пломба для создания высокого вала вдавления. Так – в 1–й раз – в хирургии отслойки была применена пломба с намерением более эффективно изолировать разрыв от будущего просачивания жидкости (рис. 6). Несколько рядов коагулятов размещались между пломбой и зубчатой линией как дополнительные барьеры, чтобы остановить прогрессирование рецидивирующей отслойки. Но это тоже не работало, поскольку разрыв, расположенный на переднем крае пломбы, не был адекватно тампонирован. Он снова начинал пропускать жидкость и вызывал переднюю отслойку, которая пересекала барьеры коагулятов и распространялась за пломбой. В конце концов она обходила пломбу снизу и прогрессировала к заднему полюсу.
Логическим следствием мог стать поиск более эффективной тампонады незаблокированного разрыва, но вместо этого был создан более эффективный барьер против рецидива отслойки. В 1953 году Schepens [7] и в 1958 году Arruga [8] увеличили барьер с сегментарной до круговой пломбы. Так появилась операция циркляжа с дренированием субретинальной жидкости. Эта операция с круговой пломбой представляла максимальный барьер для незаблокированного разрыва. Циркляж был задуман для изолирования обнаруженных разрывов и тампонады необнаруженных разрывов в так называемой «порозной» периферической сетчатке. Целью было создание новой зубчатой линии. На круговой пломбе проводилась обширная коагуляция для отграничения передней сетчатки. Теперь частота прилегания увеличилась – более 80%. Но снова возникали рецидивы из–за незаблокированного разрыва (рис. 7). В качестве реоперации циркляж или делался выше путем большего сдавления глазного яблока, или перемещался кзади. Но несмотря ни на что, если разрыв не был адекватно тампонирован, он снова начинал пропускать жидкость с теми же самыми последствиями: развивающаяся передняя отслойка пересекала барьер коагулятов, затем она пересекала циркляж, и в конце концов сетчатка отслаивалась в заднем полюсе.
В последующие годы Schepens и Pruett пересмотрели методику циркляжа с дренированием субретинальной жидкости. Незаблокированные разрывы теперь располагались на круговой пломбе и при необходимости тампонировались дополнительной пломбой или клином [9]. Однако дренирование в этой методике представляло собой опасную, угрожающую зрению манипуляцию; операция сопровождалась таким серьезным осложнением, как внутриглазные кровоизлияния, которые происходили в 15,6% в нашем исследовании, опубликованном в 1971 году [10], в 16% по данным Blagojevic 1975 года [11] или в 6,9% по данным Huebner и Boeke [12]. Другие осложнения включали отслойку сосудистой оболочки в 8,6%, как сообщали Toernquist и Toernquist в 1983 году, [13] и внутриглазную инфекцию и ущемление стекловидного тела и сетчатки, как описывали Lincoff и Kreissig [14].
Операция без дренирования для достижения прилегания сетчатки устранила бы 2 главные опасности дренирования: 1) перфорацию хориоидеи с присущими ей серьезными осложнениями и 2) последующую интравитреальную инъекцию для восстановления объема, добавляющую риск внутриглазной инфекции.
Необходимые изменения были уже «ante portas» в 1953 году, когда Custodis [15] – и это был третий концептуальный прогресс в хирургии отслойки – внедрил новый подход к лечению сетчатки. Он ограничил – уже в 3–й раз – лечение зоной незаблокированного разрыва, но кроме того – в 1–й раз – отказался от дренирования субретинальной жидкости. Это было полной противоположностью операции циркляжа с дренированием. Операция без дренирования стала возможной благодаря применению эластичного эксплантата из поливиола (поливиниловый спирт, гуммиарабик и конго красный), который подшивался компрессирующим интрасклеральным матрацным швом к склере над проекцией отслоенного разрыва сетчатки. Однако склера подвергалась сквозной диатермии, что впоследствии повредило этой исключительной методике. Вследствие последующего расширения сдавленной эластичной пломбы разрыв сетчатки блокировался, и субретинальная жидкость рассасывалась. Таким образом, дренирование было исключено, и интраоперационные осложнения сведены к минимуму. Простота этого принципа Custodis была концепцией гения: «После того как разрыв будет заблокирован, пигментный эпителий откачает субретинальную жидкость и сетчатка приляжет». Но несмотря на все преимущества, от этой исключительной методики почти отказались, не потому, что она не работала, а из–за неожиданных серьезных послеоперационных осложнений, связанных с компрессией поливиоловой пломбы к склере после сквозной диатермии. В склере происходили некротические изменения, и если под поливиоловым эксплантатом присутствовали бактерии, это приводило к абсцессу склеры и перфорации. В 1960 году группа Boston [16] сообщила о серьезных послеоперационных осложнениях методики Custodis, таких как абсцесс склеры и эндофтальмит, требовавший энуклеации. В результате в США и Европе отказались от этой исключительной операции.
Но на самом деле отказались не все, не отказался Lincoff из Нью–Йорка. Он тоже сталкивался с осложнениями, но в противоположность остальным не оставил метод Custodis. Наоборот, он был убежден в логическом подходе и простоте этой новой операции. Поэтому в последующие годы он со своей группой заменил диатермию на криопексию [17,18] и поливиоловую пломбу на инертную для тканей силиконовую пломбу, губку Lincoff [19]. Эта операция была названа модифицированной операцией Custodis, а впоследствии получила название криохирургической операции при отслойке сетчатки.
Эта методика представляет экстраокулярный подход, поскольку дренирование было исключено, а криохирургия и пломба были ограничены зоной незаблокированного разрыва. Однако, признание этой модифицированной операции откладывалось из–за серьезных сомнений:
1) Достаточно ли прочна криохирургическая адгезия? Это было со временем подтверждено в экспериментах на животных, проведенных Kreissig и Lincoff [20,21]. Было доказано, что криопексия вызывает достаточно прочную адгезию в течение 5 дней, а максимальная прочность достигается через 12 дней.
2) Произойдет ли это спонтанное, или «чудесное» исчезновение субретинальной жидкости после тампонады незаблокированного разрыва ab externo эластичной пломбой, даже если разрыв все еще не прилежит к пломбе в конце операции? Это было наиболее сложным для принятия моментом. Почему? Потому что в этой ситуации хирургу приходилось отходить от операционного стола при все еще отслоенной сетчатке, в отличие от ситуации после дренирования или введения газа после дренирования, когда сетчатка прилегает уже на операционном столе, и хирург может успокоиться и, как часто говорят, «спать спокойно». Однако, секреты успеха при операции без дренирования таковы: 1–е – хирург должен быть уверен, что все разрывы обнаружены и адекватно тампонированы, и 2–е – спонтанное прилегание на следующий день подтверждает, что все разрывы были обнаружены и адекватно тампонированы. Но это будет подтверждено только ретроспективно, т.е. через несколько часов после операции, что доставляет определенные послеоперационные переживания хирургу. Хотя при выполнении дренирования (а часто объясняется, что оно сделано в интересах пациента или хирурга) сетчатка может прилегать на столе только временно, просто из–за дренирования. Следовательно, необходимым условием для спонтанного прилегания после операции без дренирования является обнаружение всех незаблокированных разрывов и их адекватная тампонада во время операции. Иначе спонтанного, или «чудесного» исчезновения субретинальной жидкости не произойдет.
Другими вопросами были:
3) Будет ли держаться пломба, не прижатая циркляжной лентой?
4) Нужен ли профилактический циркляж для долговременного прилегания сетчатки?
При осознании необходимых предпосылок для спонтанного послеоперационного прилегания сетчатки диагностика для выявления всех разрывов была усовершенствована внедрением непрямой бинокулярной офтальмоскопии, разработанной Schepens, биомикроскопии, предложенной Goldmann, разработкой различных прямых и непрямых контактных линз, определением 4 правил обнаружения первичного разрыва [22,23], а впоследствии – 4 дополнительных правил обнаружения пропущенного разрыва в глазу, требующем реоперации [24,25]. Сегодня эти 8 правил представляют собой руководство для обнаружения незаблокированного разрыва сетчатки, что необходимо для успешной хирургии, ограниченной зоной разрыва.
При выполнении этого вида минимальной экстраокулярной хирургии время, необходимое для выполнения операции, существенно сократилось, однако время, необходимое для предоперационного обследования, увеличилось. Если сетчатка не прилегает на следующий день после операции, логичными вопросами должны быть:
1) Не был ли пропущен разрыв?
2) Не пропускает ли пломбированный разрыв жидкость вследствие неадекватной тампонады?
Обе причины неудач ятрогенны. Поэтому становится понятным, почему операции, которая обеспечивает: 1) прилегание сетчатки на столе и 2) дополнительную профилактику необнаруженных разрывов при помощи циркляжа, отдают предпочтение некоторые хирурги.
Вскоре было обнаружено, что незаблокированный разрыв более адекватно тампонируется радиальной, чем параллельной лимбу пломбой (рис. 8) [26]. Эта видоизмененная операция известна как «минимальное сегментарное пломбирование без дренирования», или «экстраокулярная минимальная хирургия» [27].

Статья принята в печать 29 апреля 2007 г.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Эписклеральное пломбирование сетчатки глаза при её отслойке

Операция эписклерального пломбирования – один из основных методов лечения при отслойке или разрывах сетчатки. В ходе операции на поверхность глазного яблока, а именно на склеру накладывают фиксирующую пломбу из специального материала. Пломба вызывает локальное вдавление склеры внутрь глаза, что вызывает сближение поврежденного участка сетчатки с подлежащим слоем пигментного эпителия. Целью вмешательства является сохранение кровоснабжения и жизнеспособности сетчатки и восстановление зрения пациента.

Схематическое изображение наложения фиксирующей пломбы над местом разрыва сетчатки

Материалом для создания фиксирующей пломбы выступает эластичная мелкоячеистая силиконовая губка. Размер и форма пломбы, а также метод ее установки определяются в зависимости от локализации, протяженности и количества поврежденных участков сетчатки. Различают радиальное, секторальное и круговое (циркулярное) пломбирование сетчатки. Методику кругового пломбирования, или циркляж, применяют при выявлении множественных разрывов сетчатки в нескольких ее зонах или в случае выраженных тракций стекловидного тела на сетчатку.

При выявлении разрывов или отслойки сетчатки необходима срочная операция. Вылечить пациента с помощью капель, таблеток или уколов невозможно! Чем быстрее пациенту будет оказана специализированная хирургическая помощь, тем больше шансов на восстановление зрения!

Как проходит операция

После осмотра глаза и установления точной локализации и размеров повреждения необходимо изготовить пломбу необходимого размера (обычно размер пломбы должен быть в 1.5 – 2 раза больше разрыва) и расположить ее точно над участком разрыва сетчатки. После этого производится разрез конъюнктивы и силиконовый имплант с помощью фиксирующих швов подшивается к склере. По показаниям для ограничения области разрыва на заключительном этапе операции выполняют лазерную коагуляцию или криокоагуляцию. В некоторых случаях может потребоваться расширение полости глаза с помощью воздуха. Если отслойка сетчатки сопровождается скоплением субретинальной жидкости, ее удаляют посредством установки тонкого дренажа. После окончания операции на место разреза конъюнктивы накладывают швы.

Что такое эписклеральное пломбирование сетчатки, как проходит операция

Восстановление после операции

Восстановление зрения у пациентов, перенесших отслоение сетчатки, — длительный процесс, конечный результат которого можно предсказать не всегда. В большинстве случаев зрение у пациентов восстанавливается не полностью. Максимальная острота зрения после операции экстрасклерального пломбирования сетчатки глаза будет зависеть от нескольких факторов, основными из которых являются размер повреждения, то насколько вовлечены в процесс отслоения центральные отделы сетчатки, а также как давно возник разрыв сетчатки.

Улучшение остроты зрения пациента после операции происходит медленно. В среднем требуется от нескольких месяцев до полугода, но у людей с миопией и пожилых пациентов период восстановления может затянуться на более длительное время.

Особенности послеоперационного периода

Чтобы восстановление после операции экстрасклерального пломбирования сетчатки прошло максимально быстро и без осложнений, следует соблюдать назначения лечащего врача. Индивидуальные рекомендации необходимо уточнять во время консультации врача.

Общие правила ведения послеоперационного периода включают строгое соблюдение режима и гигиены, а также ношение повязки, которая защитит глаза от попадания частиц пыли и грязи, а также от слишком яркого света. Повязку нужно менять не реже одного раза в день.

Как правило, в послеоперационном периоде для улучшения заживления послеоперационной раны и профилактики бактериальных осложнений назначается инстилляция противовоспалительных и дезинфицирующих глазных капель.

Операция после отслойки сетчатки

Возможные риски операции

Все возможные осложнения после эписклерального пломбирования можно условно разделить на несколько групп. Сразу после операции имеется риск появления симптомов, связанных с нарушением техники ее выполнения (опущение верхнего века, легкое косоглазие как следствие повреждения глазодвигательных мышц), присоединением инфекции, вторичным отслоением сетчатки или подъемом внутриглазного давления. В более позднем послеоперационном периоде могут быть выявлены изменения на глазном дне с формированием кист, очагов дегенерации или мембран в области макулы, снижение прозрачности хрусталика или симптомы миопии. В некоторых случаях выявляют обнажение импланта как следствие нарушения техники наложения швов, с последующим инфицированием пломбы. Кроме того, при неполном прилегании сетчатки в области разрыва операция экстрасклерального пломбирования может оказаться не эффективной и осложниться повторной отслойкой сетчатки.

Успех хирургического лечения при отслойке сетчатки в немалой степени зависит от мастерства хирурга и оснащения клиники, в которой проводится операция. Врачи «Центра сетчатки глаза» виртуозно владеют всеми современными методиками оперативного лечения у пациентов с патологией сетчатки, включая ее отслоение и разрывы. Наша клиника укомплектована лучшими образцами офтальмологического оборудования. Обращаясь в наш офтальмологический центр, вы выбираете комфортные условия и лучший результат лечения.

Стоимость операции

Эписклеральное пломбирование сетчатки (1 глаз)

от 40 000 рублей

ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной консультации, когда будет определено состояние глаз пациента и составлен план лечения.

Читайте также: