Экстрапирамидные расстройства: церебральный паралич, хорея Хантингтона, гемибаллизм

Обновлено: 25.04.2024

Болезнь Хантингтона (синдром Хантингтона, хорея Хантингтона или Гентингтона) — генетическое заболевание нервной системы, характеризующееся постепенным началом обычно в возрасте 30-50 лет и сочетанием прогрессирующего хореического гиперкинеза и психических расстройств. Заболевание вызывается умножением кодона CAG в гене IT-15. Этот ген кодирует 350-kDa белок хантингтин с неизвестной функцией. В гене дикого типа (не мутантного) у разных людей присутствует разное количество CAG повторов, однако, когда число повторов превышает 36, развивается болезнь. Нейроморфологическая картина характеризуется атрофией стриатумa, а на поздней стадии также атрофией коры головного мозга.

Содержание

Эпидемиология

В настоящее время от хореи Хантингтона в США страдает около 7000 человек. Частота встречаемости заболевания среди населения с европейскими корнями составляет примерно 3-7:100000, и 1:1000000 среди остальных рас [1] . Название болезни дано в честь трёх поколений врачей, изучавших её в штате Коннектикут. В частности, считается, что заболевание названо в честь американского врача Джорджа Хантингтона, первым давшего его классическое описание [2] [3] .

Генетика

Ген хантингтин (HTT), присутствующий у всех людей, кодирует белок хантингтин (Htt). Ген HTT расположен на коротком плече 4-й хромосомы (4p16.3) [4] . Этот ген состоит из последовательности трёх азотистых оснований — цитозин-аденин-гуанин, которые повторяются множество раз (т.е. . ЦАГЦАГЦАГ . ) и известны как тринуклеотидные повторы. Триплет ЦАГ кодирует аминокислоту глутамин, поэтому синтезируемый белок хантингтин состоит из цепочки глутаминовых аминокислот, называемых полиглутаминовый тракт [5] .

Количество ЦАГ триплетов различно у отдельных лиц и может изменяться с последующими поколениями. Если их становится больше 36, то синтезируется удлинённый полиглутаминовый тракт и происходит образование мутантного белка хантингтина (mHtt) [6] , который оказывает токсичное действие на клетки и вызывает болезнь Хантингтона. Как правило, от числа ЦАГ повторов зависит степень повреждений, наличие около 60% повторов сверх нормы вызывает появление симптомов в различном возрасте [4] . 36-40 повторов приводят к редуцированной пенетрантности формы этого заболевания, которая намного позже проявляется и медленнее прогрессирует. В некоторых случаях начало болезни может быть настолько поздним, что симптомы никогда не обнаруживаются [7] . При очень большом количестве повторов, болезнь Хантингтона имеет полную пенетрантность и может проявиться до 20 лет, тогда болезнь классифицируется как ювенильная, акинетически-ригидная или Вестфаль варианты. Составляет приблизительно 7% случаев болезни Хантингтона [8] .

Мутантный ген был предположительно завезён в США в 1630 году двумя братьями, эмигрировавшими из Эссекса в Бостон [9] [10] .

Патогенез

Htt белок взаимодействует с сотней других белков и, вероятно, выполняет множество биологических функций [11] . Механизм действия mHtt до конца не ясен, но известно, что он токсичен для некоторых типов клеток, особенно в головном мозге. В основном происходит поражение полосатого тела (стриатума), но при прогрессировании заболевания и другие области головного мозга значительно повреждаются [6] . Планирование и коррекция движений — основная функция полосатого тела, и нарушения в этой области провоцируют симптомы [6] .

Функция Htt

Htt образуется во всех клетках млекопитающих. Наибольшая его концентрация — в головном мозге и яичках, а также в умеренных количествах в печени, сердце и лёгких [6] . Функция Htt у человека не ясна. Он взаимодействует с белками, участвующими в транскрипции, передаче сигнала в клетке и внутриклеточном транспорте [6] [12] . Некоторые функции Htt обнаружены в экспериментальных моделях животных: играет важную роль в развитии эмбриона и связан с гибелью эмбриона при отсутствии белка [13] . Он также выступает в качестве анти-апоптозного агента, предотвращая запрограммированную гибель клеток, и контролирует образование нейротрофического фактора мозга (белок, защищающий нейроны и регулирующий их образование во время нейрогенеза). Если экспрессия Htt возрастает, выживаемость нервных клеток увеличивается и эффект mHtt уменьшается, наоборот, понижение экспрессии Htt даёт картину более типичную присутствию mHtt [13] . У людей разрушение нормального гена не приводит к болезни. В настоящее время считается, что болезнь вызывает не недостаточное образование Htt, а усиление токсического эффекта mHtt [6] .

Клеточные изменения под действием mHtt

Под действием образовавшегося mHtt происходит множество изменений в клетке, что вызывает болезнь Хантингтона. Удлинение полиглутаминовой последовательности изменяет конформацию белка хантингтина и прочно соединяет его с другими белками [14] . Это приводит к агрегации хантингтина, при этом образуются так называемые внутриклеточные тельца включения [15] . Эти включения механически препятствуют движению везикул, содержащих нейромедиаторы, через цитоскелет, что нарушает передачу сигналов в нейронах [15] . Тельца включения обнаруживают как в ядрах клеток, так и в цитоплазме. Некоторые эксперименты показали, что они могут быть токсичны для клеток, а другие — что тельца, наоборот, защищают нейрон от смерти, аккумулируя мутантный хантингтин, и именно неагрегированный белок токсичен [16] .

Существует несколько путей, при которых mHtt вызывает гибель клеток. К ним относят: влияние на белки-шапероны; взаимодействие с каспазами, которые участвуют в апоптозе; токсическое действие глутамина на нервные клетки; нарушение выработки энергии в клетках и влияние на экспрессию генов. Токсическое действие mHtt значительно усиливается при взаимодействии с белком RASD2 (Rhes), который образуется преимущественно в стриатуме. RASD2 вызывает сумоляцию (SUMOylation) mHtt к образованию белковых сгустков и дезагрегации — исследования в культуре клеток показали, что сгустки менее токсичны, чем дезагрегированная форма [17] .

Макроскопические изменения под действием mHtt

Болезнь Хантингтона поражает специфические области мозга. Наиболее заметные ранние изменения затрагивают область базальных ганглиев называемую полосатым телом, которое состоит из хвостатого ядра и скорлупы [6] . Другие повреждаемые области включают чёрную субстанцию, 3, 5 и 6 слои коры головного мозга, гиппокамп, клетки Пуркинье в мозжечке, боковые туберальные ядра гипоталамуса и часть таламуса [4] . Эти области получают повреждения в соответствии с их структурой и типами содержащихся в них нейронов, уменьшаясь в размерах в связи с гибелью клеток [4] . Звёздчатые нейроны полосатого тела наиболее уязвимы, особенно проецирующиеся в направлении поверхности бледного шара, вставочные и звёздчатые нейроны проецирующиеся к центру бледного шара получают меньше повреждений [4] [18] . Болезнь Хантингтона также вызывает аномальное увеличение астроцитов [19] .

Базальные ганглии — часть головного мозга, наиболее заметно повреждающиеся при болезни Хантингтона — играют ключевую роль в контроле движений и поведения. Их функция полностью не ясна, но современные теории предполагают, что они являются частью когнитивной исполнительной системы. Базальные ганглии в норме ингибируют большое число контуров (circuit), генерирующих специфические движения. Для инициации специфических движений, кора посылает сигналы базальным ганглиям для снятия ингибирования. Повреждение базальных ганглиев может привести к снятию ингибирования или его постоянным неконтролируемым изменениям, что служит причиной затруднения начала движения или к их непроизвольной инициации, или движение может быть прервано до или после достижения желаемого результата. Накапливающиеся повреждения в этой области приводят к беспорядочным движениям, характерным для болезни Хантингтона [20] .

Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена.
Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники.
Эта отметка установлена 31 июля 2011.

Симптомы

Симптомы болезни Хантингтона могут проявиться в любом возрасте, но чаще это происходит в 35–44 года [21] [22] . На ранних стадиях происходят небольшие изменения личности, когнитивных способностей и физических навыков [21] . Обычно первыми обнаруживают физические симптомы, так как когнитивные и психические расстройства не столь выражены в ранних стадиях [21] . Почти у всех пациентов болезнь Хантингтона в конечном итоге проявляется схожими физическими симптомами, но начало заболевания, прогрессирование и степень когнитивных и психических нарушений различаются у отдельных лиц [23] [24] .

Для начала заболевания наиболее характерна хорея — беспорядочные, неконтролируемые движения. Хорея в начале может проявляться в виде беспокойства, небольших непроизвольных или незавершённых движениях, нарушении координации и замедлении скачкообразных движений глаз [21] .

В самом начале обычно возникают проблемы из-за физических симптомов, которые выражаются в резких, внезапных и не поддающихся контролю движениях. В других случаях, наоборот, больной двигается слишком замедленно. Возникают нарушения координации движений, речь становится невнятной. Постепенно все функции, требующие мышечного контроля, нарушаются: человек начинает гримасничать, испытывает проблемы с жеванием и глотанием. Из-за быстрого движения глаз происходят нарушения сна. Обычно больной проходит через все стадии физического расстройства, однако влияние болезни на когнитивные функции у всех очень индивидуально. Чаще всего происходит расстройство абстрактного мышления, человек перестаёт быть способным планировать свои действия, следовать правилам, оценивать адекватность своих действий. Постепенно появляются проблемы с памятью, может возникнуть депрессия и паника, эмоциональный дефицит, эгоцентризм, агрессия, навязчивые идеи, проблемы с узнаванием других людей, гиперсексуальность и усиление вредных привычек, таких как алкоголизм или игромания.

Диагностика

Клинические методы

Физикальное обследование, иногда в сочетании с психологическим обследованием, позволяет определить область распространения болезни [21] . Медицинская визуализация (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) показывает только видимую атрофию мозга на прогрессирующей стадии заболевания. Методы функциональной нейровизуализации (фМРТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)) могут показать изменения в активности мозга до появления клинических симптомов [4] .

Генетические методы

Для проведения генетической диагностики болезни Хантингтона необходим забор крови с последующим определением количества повторов ЦАГ в каждом НТТ аллеле [25] . Положительный результат не подтверждает диагноз, поскольку может быть получен за несколько лет до появления первых симптомов. Однако, отрицательный результат однозначно свидетельствует об отсутствии вероятности развития болезни Хантингтона [4] .

Эмбрионы

Дифференциальная диагностика

Около 90% диагнозов болезни Хантингтона, основанных на обнаружении типичных симптомов и семейном анамнезе, подтверждаются генетическим тестированием. Большинство других расстройств с аналогичными симптомами называют ХГ-подобными расстройствами (англ. HD-like disorders, HDL) [27] . Причины большинства HDL заболеваний неизвестны. Известно лишь, что некоторые из них возникают в результате мутаций генов PRNP (HDL1), junctophilin 3 (HDL2), рецессивно наследуемого HTT гена (HDL3 — обнаружен у одной семьи и мало изучен) и гена, кодирующего ТАТА-связывающий белок (HDL4/SCA17) [27] . К другим заболеваниям с аутосомно-доминантным наследованием, которые схожи с болезнью Хантингтона, относят дентаторубро-паллидолюисовую атрофию и нейроферритинопатию [27] .

Лечение

Болезнь Хантингтона неизлечима, но существует лечение, способное облегчить некоторые симптомы. [28]

Тетрабеназин был разработан специально для уменьшения тяжести симптомов болезни Хантингтона [29] , был утвержден в 2008 году в США [30] . Нейролептики и бензодиазепины помогают уменьшить проявления хореи [22] . Амантадин и ремацемид находятся в стадии исследования, но показали положительные результаты [31] . Для облегчения гипокинезии и ригидности мышц назначают противопаркинсонические лекарства, для облегчения миоклонической гиперкинезии - вальпроевую кислоту [22] .

В настоящий момент ведутся активные исследования по разработке способа лечения: Обнаружено потенциальное направление для лечения хореи Гентингтона

Прогноз

С момента появления первых симптомов продолжительность жизни составляет около 15–20 лет.

Смерть обычно происходит не из-за болезни Хантингтона, а из-за сопутствующих ей осложнений, включая пневмонию, заболевания сердца и травмы. Также частой причиной смерти является суицид.

Ссылки

Заболевания по алфавиту
Наследственные заболевания нервной системы
Заболевания, ассоциирующиеся с психическими расстройствами

Wikimedia Foundation . 2010 .

Полезное

Смотреть что такое "Болезнь Хантингтона" в других словарях:

БОЛЕЗНЬ ХАНТИНГТОНА — (прежде хорея Хантингтона), редкая наследственная болезнь мозга, характеризуемая толчкообразными непроизвольными движениями (хорея), беспокойным поведением и деградацией личности и интеллекта, ведущая к слабоумию. Пятьдесят процентов детей от… … Научно-технический энциклопедический словарь

БОЛЕЗНЬ ХАНТИНГТОНА — (Huntington s disease), ХОРЕЯ ХАНТИНГТОНА (Huntingtons chorea) наследственное заболевание, возникающее в результате дефекта единичного гена, наследуемого в качестве доминантного; данное заболевание развивается примерно у половины детей, чьи… … Толковый словарь по медицине

Болезнь Хантингтона (Huntington 'S Disease), Хорея Хантингтона (Huntington'S Chorea) — наследственное заболевание, возникающее в результате дефекта единичного гена, наследуемого в качестве доминантного; данное заболевание развивается примерно у половины детей, чьи родители имеют такой дефектный ген. Симптомы заболевания начинают… … Медицинские термины

Болезнь Гентингтона — Болезнь Хантингтона МКБ 10 G10., F02.2 МКБ 9 333.4 … Википедия

Болезнь Альцгеймера — Болезнь Альцгеймера … Википедия

Болезнь Альцхеймера — Болезнь Альцгеймера Мозг пожилого человека в норме (слева) и при патологии, вызванной болезнью Альцгеймера (справа), с указанием отличий. МКБ 10 G30., F … Википедия

Болезнь альцхаймера — Болезнь Альцгеймера Мозг пожилого человека в норме (слева) и при патологии, вызванной болезнью Альцгеймера (справа), с указанием отличий. МКБ 10 G30., F … Википедия

Болезнь Унферрихта — Лундборга МКБ 10 G40. 40. МКБ 9 345.1345.1 Болезнь Унферрихта Лундборга (син.: семейная миоклония, миоклонус эпилепсия, прогрессирующий … Википедия

Болезнь Краббе — МКБ 10 E75.275.2 МКБ 9 330.0330.0 OMIM … Википедия

Экстрапирамидные расстройства: церебральный паралич, хорея Хантингтона, гемибаллизм

а) Церебральный паралич. Церебральный паралич (ЦП) — обобщающий термин, которым называют целый ряд двигательных нарушений, возникающих вследствие повреждения головного мозга внутриутробно или в перинатальном периоде. ЦП проявляется расстройствами движения или позы. Во всем мире распространенность заболевания составляет около 2-3,5 случаев на 1000 живорождений. Примерно в 10% случаев заболевание развивается в постнатальном периоде, обычно вследствие инфекционного поражения или травмы головы.

Существуют различные классификации ЦП, которые основаны на анатомической области повреждения, клинических проявлениях и симптомах, характере поражения конечностей, времени предполагаемого повреждения, мышечном тонусе и других факторах, однако чаще для описания заболевания используют клинические критерии. Часто встречаемая форма ЦП—спастическая диплегия. В первые месяцы жизни такие дети кажутся «вялыми» (атония). К концу первого года жизни возникает спастичность (особенно в нижних конечностях).

У некоторых детей клинические проявления отсутствуют до 5 лет. Если же заболевание прогрессирует (по данным осмотра в 4-5 лет), диагноз ЦП ставят под сомнение, а врач должен исключить другие возможные заболевания (генетические, метаболические).

У большинства детей при лучевых методах исследования головного мозга выявляют те или иные отклонения, однако для постановки диагноза они не обязательны. При спастической диплегии желудочковая система бывает расширенной, что связано с нарушением развития перивентрикулярных олигодендроцитов на 6-7 месяц гестации. Преимущественно страдают нейроны, миелинизирующие волокна корково-спинномозгового пути, направляющиеся к пояснично-крестцовому отделу спинного мозга. Предположительные этиологические факторы—внутриутробная инфекция, ишемия и метаболические нарушения.

Экстрапирамидный, или дискинетический, церебральный паралич (ЦП) может стать следствием перинатальной асфиксии. В таком случае особенно страдает полосатое тело, вероятно из-за его высокой метаболической активности во время формирования синапсов с бледным шаром.

Характерен хореоатетоз. Хореей называют быстрые спонтанные прерывистые и беспорядочные движения мышц. Под атетозом понимают такие же, но более медленные движения, которые возникают практически постоянно, за исключением времени сна; иногда они могут быть настолько сильными, что мешают пациенту сидеть или стоять. Из-за последовательного повышения и понижения мышечного тонуса голова начинает вращаться. Оба вида движений возникают как «феномен ускользания» вследствие повреждения полосатого тела. В связи со схожестью хореи и атетоза, а также частым их сочетанием более правильный термин хореоатетоз.

Магнитно-резонансная томограмма, аксиальный срез на уровне полосатого тела.
Двухлетняя девочка, страдающая тяжелым хореоатетозом, вследствие внутриутробного повреждения базальных ганглиев при токсоплазмозе.
Скорлупа с обеих сторон частично замещена кистами.

б) Хорея Хантингтона. Хорея Хантингтона — аутосомно-доминантное (хромосома 4) наследственное заболевание, в основе которого лежит экспансия три нуклеотидного повтора CAG к гибели нейронов полосатого тела. Распространенность заболевания составляет около 4-10 случаев на 100000 человек, средний возраст дебюта заболевания— 40 лет, однако описаны случаи как более раннего, так и более позднего начала. Анамнез характерен для первичного нейродегенеративного заболевания (другие органы и системы также могут быть вовлечены, поскольку хантингтин экспрессируется и в других тканях). Клинически болезнь Хантингтона проявляется хореей, изменениями поведения, прогрессирующей деменцией.

Смерть наступает вследствие двигательных нарушений, дисфагии и истощения.

в) Гемибаллизм. Гемибаллизм чаще встречают у людей пожилого возраста. Первоначально его описывали как тромбоз мелкой ветви задней мозговой артерии, которая кровоснабжает СТЯ (обычно гемибаллизм развивается вследствие этого тромбоза). Заболевание характеризуется внезапным появлением хаотичных размахивающих движений противоположной рукой, а иногда и ногой. Такая клиническая картина позволяет предположить, что таламо-корковый путь от ВЛЯ таламуса до ДМО становится чрезмерно активным. Предполагают, что СТЯ и другие базальные ядра влияют на частоту возбуждения нейронов ВБШ. При их разрушении в двигательных путях начинают хаотично происходить процессы возбуждения и торможения.

Может возникнуть вопрос: если ишемия СТЯ приводит к возникновению ге-мибаллизма, почему его разрушение высокочастотной стимуляцией не вызывает тот же эффект? Объяснить этот феномен пока не удалось, однако понятно, что СТЯ не является просто переключательным ядром для непрямого пути. В нем выделяют отдельные функциональные области, которые играют роль во всех петлях базальных ганглиев (двигательной, когнитивной, глазодвигательной и лимбической) через реципрокные связи с ВБШ (а также НБШ и СЧЧС).

СТЯ также получает возбуждающие глутаматергические волокна от коры («гиперпрямой путь», который позволяет коре использовать контекст для того, чтобы определить, какая двигательная программа передается через базальные ганглии) и возбуждающие глутаматергические волокна от таламуса (центромедианное и парафасцикулярное ядра). Эффект, который наблюдают при глубокой стимуляции СТЯ у людей с БП, можно также вызвать путем активации близлежащих путей (вероятно, не потому, что СТЯ играет роль в непрямом пути, а за счет других путей, в которых СТЯ имеет свою определенную функциональную роль).

Дистонии

Дистониями называют стойкие непроизвольные мышечные сокращения антагонистических групп мышц в одной области тела, приводящие к появлению устойчивого аномального положения тела или резким скручивающим перемежающимся спазмам, которые могут напоминать тремор, атетоз, или хореоатетоз. Дистонии могут быть первичными или вторичными, а также могут быть генерализованными, очаговыми или сегментарным. Диагноз ставится на основе клинических данных. Для лечения фокальных или сегментарных дистоний применяют инъекции ботулотоксина. При лечении тяжелых генерализованных форм дистонии может потребоваться сочетание принимаемых внутрь холиноблокаторов, миорелаксантов, и бензодиазепинов. При некупируемой тяжелой сегментарной или генерализованной дистонии может потребоваться хирургическое вмешательство.

Дистония может быть

Вторичной, обусловленной расстройствами центральной нервной системы (ЦНС) или приемом лекарственных препаратов

Расстройства ЦНС, которые могут привести к дистонии включают

Пантотенаткиназа-ассоциированную нейродегенерацию [PKAN], связанную с мутациями гена PANK2 [ранее, болезнь Галлервордена-Шпатца]

К лекарственным средствам, наиболее часто вызывающим дистонии, относятся:

Нейролептики (например, фенотиазины, производные тиоксантена, бутирофеноны)

Противорвотные средства (например, метоклопрамид, прохлорперазин)

Классификация дистонии

Классификация дистоний основывается на:

Этиологию классифицируют следующим образом:

Наследственная: имеет доказанное генетическое происхождение (ранее известная как первичная) и включает в себя расстройства с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным, митохондриальным или сцепленным с Х-хромосомой наследованием

Идиопатическая: может быть семейной или спорадической

Приобретенная: связанная с нейроанатомическими патологиями, обусловленными другими расстройствами или медикаментозными препаратами

Клинические признаки включают следующие:

Начало: может возникнуть в любом возрасте, от младенчества до поздней зрелости

Распределение по телу: может быть очаговой (ограничивается одной частью тела), сегментарной (с вовлечением ≥ 2 смежных частей тела, таких как верхняя и нижняя половины лица или лицо и шея), мультифокальной (поражает ≥ 2 несмежных частей тела, таких как шея и нижняя конечность), генерализованной (с вовлечением туловища плюс 2 различных частей тела), или гемикорпоральной (охватывает половину тела; также называется гемидистонией)

Хронология: может быть статической, прогрессирующей, пароксизмальной или постоянной, а также может иметь суточные колебания или быть вызванной определенными задачами (специфическая дистония)

Изолированная (нет данных относительно других двигательных расстройств) или комбинированная (сопровождается другими непроизвольными движениями [отличными от тремора], но преобладающими при дистонии)

Генерализованная дистония может быть наследственной или вызвана другим расстройством или применением лекарственного препарата.

Здравый смысл и предостережения

Среди причин внезапной дистонии, развивающейся без явных причин, необходимо рассматривать прием антипсихотических и противорвотных препаратов.

Первичная генерализованная дистония (обусловленная мутацией в гене DYT1)

Эта редкая форма дистонии является прогрессирующей и характеризуется формированием устойчивых, часто причудливых, поз. Она часто наследуется аутосомно-доминантно, и обусловлена мутацией в гене DYT1 (патогенетический вариант TOR1A) с частичной пенетрантностью; у некоторых членов семьи больного ген экспрессируется в минимальной степени. Например, некоторые носители не имеют никаких симптомов (форма первого расстройства) или только дистонического тремора.

Как правило, симптомы первичной генерализованной дистонии проявляются в детстве в виде подворачивания стопы и сгибания голеностопного сустава при ходьбе. Вначале дистония может локализоваться только в туловище или ноге, но часто прогрессирует, как правило, в краниальном направлении, и затрагивает весь организм. При наиболее тяжелых формах могут формироваться вычурные патологические, почти неподвижные позы, в конечном счете не позволяющие больным встать с инвалидного кресла. При дебюте заболевания во взрослом возрасте симптомы заболевания чаще всего проявляются в лицевой мускулатуре или руках.

Интеллект, как правило, остается сохранным.

Дофа-зависимая дистония

Эта редкая дистония (также называемая болезнью Сегавы) наследуется аутосомно-доминантно (DYT5a, мутация в гене, кодирующем ГТФ-циклогидролазу [GTPCH1]) или аутосомно-рецессивно (DYT5b [дефицит тирозингидроксилазы]).

Симптомы дофа-зависимой дистонии обычно развиваются в детском возрасте. Как правило, вначале поражение развивается только в одной ноге. В результате, ребенку приходится ходить на цыпочках. Симптомы утяжеляются по ночам. Ходить ребенку становится все труднее, нарушаются движения рук и ног. Тем не менее, у некоторых детей симптомы лишь незначительные, например, мышечные судороги после физических упражнений. Иногда симптомы появляются в более старшем возрасте, и напоминают болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона Болезнь Паркинсона –медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание, характеризующееся наличием тремора покоя, скованности (ригидности), замедлением и уменьшением движений (брадикинезия). Прочитайте дополнительные сведения . Движение может быть медленным, может быть трудно поддерживать равновесие тела, в руках в покое может возникать тремор.

После назначения низких доз леводопы выраженность симптомов резко уменьшается. Если леводопа купирует симптомы, диагноз считают подтвержденным.

Фокальные дистонии

При фокальной дистонии клинические признаки заболевания наблюдаются в какой-либо одной части тела. Они, как правило, начинаются в зрелом возрасте, от 20 до 30 лет.

Первоначально патологические положения тела могут быть непостоянными или появляться только при определенных движениях (и, таким образом, иногда их описывают как спазмы). Патологические движения, как правило, более заметны во время целенаправленных движений, и менее выражены в покое, но эти различия с течением времени сглаживаются, что часто приводит к перекашиванию пораженной части тела и развитию тяжелой инвалидности. Тем не менее, боль появляется редко, за исключением фокальной первичной дистонии шеи (шейной дистонии) и дистонии при начальном снижении эффективности леводопы при болезни Паркинсона (при этом чаще поражаются нижней конечности, например, в виде выворота стопы).

Профессиональные дистонии представляют собой вариант целенаправленных фокальных дистоний, провоцируемых выполнением определенных рабочих движений (например, писчий спазм, дистония музыкантов, судороги рук у игроков в гольф).

Спастическая дисфония характеризуется напряженным, хриплым или скрипучим голосом вследствие фокальной дистонии мышц гортани.

Цервикальная дистония проявляется непроизвольными тоническими сокращениями или интермиттирующими спазмами мышц шеи. Существует две формы:

Краниальная: поражаются наиболее проксимальные шейные позвонки (С1 или С2)

Шейная: поражается любой из нижних шейных позвонков (С3-С7)

При краниальной форме (тортикапут) поражаются мышцы, которые участвуют в движении суставов черепа или головы, что в дальнейшем описывается как антерокапут, латерокапут или ретрокапут. При шейной форме в патологический процесс вовлекает мышцы, контролирующие движения нижних шейных позвонков, а её виды в дальнейшем описаны как антероколлис, латероколлис, ретроколлис или тортиколлис.

Сегментарные дистонии

Эти дистонии поражают ≥ 2 смежных частей тела.

Синдром Мейжа (блефароспазм плюс оромандибулярная дистония) включает в себя насильственное моргание, жевательные движения нижней челюстью, гримасничанье, и развивается, как правило, в старшем взрослом возрасте. Его следует отличать от щечно-язычно-лицевой хореи в рамках поздней дискинезии и поздней дистонии (вариант поздней дискинезии).

Детский церебральный паралич и эпилепсия: современный взгляд на проблему

Сочетание двух заболеваний (ДЦП и эпилепсии) утяжеляет их течение и прогноз, что делает проблему актуальной в детской неврологии. Детский церебральный паралич (ДЦП) - патология, связанная с нарушением последовательности прохождения фаз онтогенетического развития. Стартовым моментом нарушения филогенетически обусловленной последовательности онтогенетического развития и общим знаменателем действия различных факторов риска развития ДЦП, является неспособность проявления в ранний постнатальный период антигравитационной локомоторной активности.

Болезнь Литтля, как нозологическая единица существует более 100 лет. Уильям Джон Литтль, британский хирург-ортопед в 1862 году первым установил причинную связь между осложнениями во время родов и нарушением умственного и физического развития детей после рождения. Свои выводы им были изложены в статье "О влиянии патологических и трудных родов, недоношенности и асфиксии новорождённых на умственное и физическое состояние детей, в особенности относительно деформаций".

Уильям Ослер в 1889 г. для клинической оценки данного патологического состояния впервые использовал термин "детский церебральный паралич". В 1957 году Рональд Маккейс (Ronald Mackeith) и Пол Полани (Paul Polani) определили ДЦП, как непрогрессирующее поражение головного мозга, появляющееся в ранние годы и характеризующееся нарушением движения и положением тела. По мнению Семёновой К.А. (1980) ДЦП представляет собой объединение групп различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате недоразвития мозга и его повреждений на различных этапах онтогенеза, ведущим к неспособности сохранения нормальной позы и выполнения произвольных движений.

На международном семинаре, посвящённом проблеме ДЦП (Мериленд, США, 2004) исследователи пришли к выводу, что ДЦП - клинический описательный термин, а не этиологический диагноз и включает в себя группу нарушений развития движений и положения тела, ведущих к ограничению активности, которые вызваны непрогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребёнка. Было обращено внимание на то, что моторные нарушения при ДЦП часто сопровождаются дефектами чувствительности, изменениями когнитивных и коммуникативных функций, расстройствами перцепции, поведения, а так же судорожными приступами.

В нашей стране, как правило, используется классификация К.А. Семёновой (1973,1978), которая выделяет следующие формы двигательных нарушений: спастическую диплегию; двойную гемиплегию; гемиплегию; гиперкинетическую; атонически-астатическую и смешанную.

МКБ-10 (1999) рассматривает семь видов ДЦП:

Спастический церебральный паралич (двойная гемиплегия, тетраплегия)
Спастическая диплегия (синдром/болезнь Литтля)
Детская гемиплегия (гемиплегическая форма)
Дискинетический церебральный паралич (дистонический, гиперкинетический)
Атаксический церебральный паралич (атонически - астатическая форма)
Другой вид ДЦП (смешанные формы)
ДЦП неуточнённый

Международная классификация ДЦП, принятая в Каннах (2000), данную патологию подразделяет на: спастическую (двухстороннюю, одностороннюю); дискинетическую (хореоатетоидную, дистоническую), атактическую и смешанную форму.

В свою очередь, многие клиницисты (Panteliadis C.P., Korinthenberg R., 2005) используют классификацию R. Michaelis (1999), включающую в себя следующие формы ДЦП: спастическую гемиплегию и двухсторонний спастический церебральный паралич: преимущественно нижних конечностей, триплегию, дискинетически-спастическую; дискинетическую (преимущественно дистонию или атетоз); атактическую (непрогрессирующую врождённую инфекцию мозжечка и атаксию).

В настоящее время ни одна из предложенных классификаций не может удовлетворять клиницистов, так как факторы, вызывающие поражение головного мозга очень многообразны, клинические проявления крайне вариабельны, особенно в раннем возрасте, что не позволяет выработать абсолютные критерии для единой классификации.

Следует отметить сходство, которое представляют между собой этиология ДЦП и эпилепсии: гипоксически-ишемическое поражение головного мозга (69%), внутриутробные инфекции (9%), пороки развития головного мозга (7%). Эти данные опубликованы Белоусовой Е.Д. в 2004 г., и практически не отличаются от таковых, приводимых в зарубежных литературных источниках. Знание этиологии ДЦП крайне важно, поскольку позволяет прогнозировать развитие и исход эпилепсии при ДЦП.

Факторы риска развития эпилепсии у детей с ДЦП очень разнообразны и могут быть как этиологическими, так и условно патогенетическими. Прежде всего, к патогенетическим факторам относятся: малый срок гестации, инфекционные заболевания во время беременности, выкидыши у матери в анамнезе, угроза выкидыша во время данной беременности, нарушение фетоплацентарного кровотока, большая длительность безводного периода во время родов, низкий вес при рождении, недоношенность, низкие оценки по шкале Апгар, история неонатального оживления, неонатальные дыхательные расстройства (respiratory distress), неонатальные судорожные приступы, неонатальные инфекции, приступы в первый год жизни, пороки развития головного мозга.

Максимальный риск развития эпилепсии при ДЦП обеспечивают пороки развития коры головного мозга (кортикальные дисплазии). При их наличии частота встречаемости эпилепсии возрастает в 3.5 раза. Несколько меньшую роль в патогенезе развития эпилепсии занимают неонатальные судороги. Степень тяжести двигательных нарушений и психического недоразвития повышает риск возникновения эпилепсии при ДЦП.

При сочетании ДЦП и эпилептических приступов правомерно возникает вопрос о нозологической оценке эпилептического процесса у больных с ДЦП: симптоматическая эпилепсия или эпилептический синдром? По мнению некоторых авторов к эпилептическому синдрому следует относить различные приступы (специфические и неспецифические) при органической церебральной патологии с выраженными неврологическими расстройствами, чтобы подчеркнуть их принципиальное различие от симптоматической эпилепсии.

По мнению Белоусовой Е.Д. классификация судорожных приступов у детей с ДЦП должна проводится в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (1989), которая все судорожные приступы подразделяет на:

Неонатальные судороги - судороги, возникающие с первой до четвёртой недели жизни ребёнка и имеющие различный генез, могут как сопровождать неврологические, соматические и эндокринные расстройства, так и быть нозологически самостоятельным эпилептическим синдромом
Фебрильные судороги - судороги у детей в возрасте от трёх месяцев до 6 лет, обусловленные лихорадкой, но не являющихся симптомом нейроинфекции (менингит, энцефалит)
Эпилепсии и эпилептические синдромы - заболевания, которые проявляются спонтанно возникающими судорожными приступами

Риск развития судорожных приступов и эпилепсии особенно высок у детей с ДЦП. Склонность к эпилепсии имеют 15-90% детей с данной патологией. Установлено, что чаще эпилепсия развивается при спастических формах ДЦП. Эпилепсией страдает почти половина пациентов со спастической тетраплегией (45-65,5%) и спастической гемиплегией (52%), несколько реже она встречается у детей со спастической диплегией (32%) . По мнению Белоусовой Е.Д. (2004), форма детского церебрального паралича определяет ту или иную форму эпилепсии.

Половина пациентов со спастической гемиплегией имеет фокальные приступы, простые и сложные, приступы со вторичной генерализацией; у другой половины регистрируются генерализованные тонико-клонические приступы. Показательно, что последние преобладают во всех других формах ДЦП. Высокая склонность к West-синдрому и синдрому Lennox-Gastaut наблюдается у пациентов со спастической тетраплегией. У большинства пациентов с последней дебют приступов отмечается на первом году жизни. Напротив, у детей со спастической гемиплегией начало эпилептических приступов может отсрочиться на несколько лет.

По данным Singhi P, Jagir S, Khandelwal N, Malhi возраст первого эпилептического приступа в среднем составляет 18,9 месяцев, а 60-95 % детей с ДЦП имеют судорожные приступы до 1 года, но максимально раннее начало свойственно детям с миоклоническим приступами и инфантильными спазмами.

ЭЭГ исследованиям при ДЦП посвящена статья испанских авторов, которые изучали случайную выборку пациентов с ДЦП. Был сделан вывод о том, что у более 50% детей с ДЦП развивается эпилепсия и она всегда сопровождается патологическими изменениями ЭЭГ. Эпилептическая активность, регистрируемая ЭЭГ формируется обычно не позднее 4-х лет после начала заболевания и приводит к ухудшению интеллектуальных нарушений, которые существовали и ранее. По данным Gururaj A.K. et al. (2003) ЭЭГ исследование у больных ДЦП выявляет фокальные эпилептиформные разряды с вторичной генерализацией в 39,3%.

Некоторые исследователи полагают, что прогноз течения эпилепсии определяется формой детского церебрального паралича. Другие считают, что ДЦП ведёт к утяжелению течения эпилепсии и её фармакорезистентности, а эпилептический процесс в свою очередь усиливает двигательные и интеллектуальные нарушения у данной группы больных.

Труднокурабельность эпилепсии при ДЦП достигает 51,2%, контроль над приступами удаётся достичь при спастической тетраплегии более в 60% случаев, при спастической гемиплегии - 72,7%, при спастической диплегии - 83,3%. Политерапия применяется чаще в случаях спастической тетраплегии - 59,5% [18]. Ремиссии течения эпилептического процесса по данным Zafeiriou D.J. et al. можно достичь в 75,3% случаях при ДЦП, когда свободный от приступов период составляет три и более лет. Полный контроль над приступами возможен в 65,2% случаев, и примерно 25% пациентов вынуждены получать терапию антиэпилептическими препаратами на протяжении длительного времени. Длительная политерапия проводится у пациентов со склонностью к упорным приступам и эпилептическому статусу. Контроля над судорожными приступами при ДЦП удаётся достичь у 75% больных при нормальном и пограничном интеллектуальном уровне и у 50% - при сниженном уровне интеллекта. Кроме этого, прослеживается положительная корреляция между возрастом начала судорожных приступов и эффективностью контроля над ними.

Kwong K.L. et al. приводят следующий перечень факторов, определяющих свободный от приступов период от одного и более лет, у детей с эпилепсией при ДЦП: нормальное и субнормальное интеллектуальное развитие; редкие (единичные) судорожные приступы с поздним началом; монотерапия; спастическая диплегия.

По данным Белоусовой Е.Д., к факторам неблагоприятного прогноза эпилепсии у детей с ДЦП относятся: спастическая тетраплегия; неонатальные судороги в анамнезе; начало эпилептических приступов в возрасте до 1 года; инфантильные спазмы и сложные парциальные приступы со вторичной генерализацией.

Таким образом по нашему мнению эпилептические приступы при ДЦП не нашли полного отражения в существующей классификации эпилептических приступов и синдромов. В частности не учтены, выявленные у больных недифференцированные пароксизмы, миоклонические приступы, атипичные лобные абсансы, что требует проведения дискуссии о необходимости корректировки ныне используемой классификации типов эпилептических приступов при ДПЦ.

Авторы: Л.В. Елецкова, Д.Е. Зайцев ( « Психоневрологический центр Д.Е. Зайцева » )

Стриарный синдром

• обусловлен дефицитом тормозящего влияния
стриатума на нижележащие двигательные центры,
вследствие чего развиваются:
• мышечная гипотония
• избыточные непроизвольные движения
(гиперкинезы).
• Гиперкинезы—автоматические, чрезмерные
движения, в которых участвуют отдельные части
тела конечности. Они возникают непроизвольно,
исчезают во сне и усиливаются при произвольных
движениях и волнении.

3. Виды гиперкинезов

• Хорея (греч. с horeia – пляска) при
поражении полосатого тела (скорлупа и
хвостатое ядро) характеризуется
непрерывным потоком неритмичных
хаотичных мультифокальных быстрых
подергиваний в различных частях тела в
покое и при движении Иногда больные
стремятся придать этим бесцельным
движениям видимость
целенаправленных актов, что внешне
может производить впечатление
манерности Больной то зажмурит
глаза, то высунет язык, облизывает
губы, то корчит гримасы Характерны
внезапные импульсивные перемены
положений конечностей, изменения позы
Хорея сопровождается снижением
мышечного тонуса (гипотоникогиперкинетический синдром)
Отмечается при ревматизме (малая
хорея), наследственной хорее
Гентингтона

5. Гемибаллизм

• Характеризуется быстрыми
вращательными
«бросковыми» ,
размашистыми движениями
в проксимальных отделах
конечностей большого
объема Напоминает
физкультурные движения:
бросание мяча, толкание
ядра с одновременной
ротацией туловища
Возникает при поражении
субталамического тела
Льюиса Возникает на одной
стороне, контралатеральной
от очага

• Миоклонии – внезапные
кратковременные
отрывистые сокращения
мышц, часто сравнивают с
ударом электрического
тока могут иметь
различную амплитуду и
частоту могут возникать
спонтанно либо под
действием внезапного
звука, вспышки света,
прикосновения или щипка
иногда возникают только
при движениях

• Тики — спонтанные
повторяющиеся быстрые
отрывистые неритмичные
движения, одномоментно
вовлекают отдельные
мышцы или группу мышц
и имитируют фрагменты
нормальных
целенаправленных
движений относят к
полупроизвольным
гиперкинезам, т. к.
больной может усилием
воли на некоторое время
их задержать

8. Классификация тиков

• простые
• сложные первичные (идиопатические)
• вторичные (симтоматические) локальные
(чаще в области лица, шеи, плечевого пояса),
множественные или генерализованные
моторные , , вокальные, сенсорные тики —
кратковременные неприятные ощущения в
определенной части тела, императивно
вынуждающие больного совершить движение

• Первичные тики
(идиопатические) начинаются в
детском или подростковом
возрасте (до 18 лет) в
отсутствие признаков другого
заболевания: 1) транзиторные
моторные и/или вокальные
тики (продолжающиеся менее 1
года), 2) хронические моторные
или вокальные тики
(сохраняющиеся без
длительных ремиссий более 1
года), 3) синдром Жилль де ла
Туретта – сочетание
хронических моторных и
вокальных тиков (не
обязательно в одно и то же
время)
• Вторичные тики
(симтоматические) прием
лекарственных препаратов
(нейролептиков, препаратов
леводопы, психостимуляторов),
ЧМТ, энцефалиты, сосудистые
заболевания, отравление
угарным газом, перинатальная
патология,
нейродегенеративные
заболевания

• Атетоз — „„ медленная
форма» хореи,
характеризующаяся
медленными
червеобразными
движениями в дистальных
отделах конечности.
Частые причины атетоза
— детский церебральный
паралич, ядерная желтуха,
постинсультная
гемиплегия и другие
варианты поражения
мозга в раннем детском
возрасте.

Дистония синдром,
характеризующийся
непроизвольными медленными
или повторяющимися быстрыми
движениями, вызывающими
вращение, сгибание или
разгибание отдельных частей тела
с формированием патологических
поз.
Выделяют
краниальную,
цервикальную,
ларингеальную,
туловищную дистонию,
дистонию конечностей,
профессиональные дистонии
(писчий спазм, спазм машинистки,
спазм пианиста)

13. Краниальная дистония

• Блефароспазм — двустороннее
зажмуривание глаз, вызванное
сокращением круговой мышцы глаза
• Оромандибулярная дистония – –
непроизвольный спазм мышц рта, нижней
челюсти, языка, сопровождающимся
форсированным сжиманием рта, тризмом,
скрежетанием зубами

• Цервикальная дистония
(спастическая кривошея) — В
зависимости от положения
головы выделяют:
• тортиколлис — с поворотом
головы в сторону,
латероколлис — с наклоном
в сторону,
• антероколлис — с наклоном
кпереди,
• ретроколлис — с наклоном
кзади, комбинированный
вариант цервикальной
дистонии.
• Торзионная дистония —
скручивания туловища
вокруг оси (торсии)

15. Тремор (дрожание) — непроизвольные ритмичные колебательные движения части тела (чаще всего конечностей и головы) или всего

тела:
• 1) тремор покоя ,
возникающий в
мышцах, находящихся
в состоянии
относительного покоя,
• 2) тремор действия
(акционный тремор),
возникающий при
произвольном
сокращении мышц.
Включает
постуральный
(позный) и
кинетический тремор

16. Постуральный тремор возникает при поддержании позы (например, тремор в вытянутых руках)

• Кинетический тремор
появляется при
движении, одной из его
разновидностей
является интенционный
тремор, возникающий и
усиливающийся по мере
приближения к цели (от
лат. intentio —
намерение, цель)..
• дистонический тремор
— как проявление
фокальной мышечной
дистонии. . Чаще всего
встречаются
физиологический
тремор, эссенциальный
тремор,
паркинсонический
тремор, мозжечковый
тремор

Читайте также: