Эндоскопическая картина язвы. Осложнения язвы

Обновлено: 02.05.2024

Военно-морской клинический госпиталь, Владивосток

Рациональная диагностика и варианты лечения перфоративной пилородуоденальной язвы у лиц молодого возраста

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3): 3‑7

Сорока А.К. Рациональная диагностика и варианты лечения перфоративной пилородуоденальной язвы у лиц молодого возраста. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(3):3‑7.
Soroka AK. Efficient diagnosis and treatment options for perforated pyloroduodenal ulcer in young patients. Endoscopic Surgery. 2013;19(3):3‑7. (In Russ.).

Военно-морской клинический госпиталь, Владивосток

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ППДЯ) среди ургентной хирургической патологии составляет около 1,5%, а среди больных язвенной болезнью, по данным разных авторов, встречается в 5—30% случаев. Летальность при ППДЯ колеблется в пределах 2,8—17% [1, 2].

Основными диагностическими критериями ППДЯ служат свободный газ в брюшной полости при обзорной рентгенографии и выявленная при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) язва с признаками перфорации. Однако стертая клиническая картина перфорации (прикрытые и атипичные прободения) встречается почти в 36% случаев [3, 4]. В связи с этим особую диагностическую значимость приобретает диагностическая лапароскопия, позволяющая верифицировать диагноз, оценить распространенность перитонита и определить дальнейшую лечебную тактику [5—7].

Как известно, основным методом лечения больных с ППДЯ является оперативный. В исключительных случаях может быть использован метод консервативного лечения по методу Тейлора—Уоренна. Однако он применим в крайне редких случаях: при агональном состоянии больного, при невозможности выполнения операции ввиду болезни врача, в отсутствие необходимого имущества и лекарственных средств [4, 8—10].

Большинство хирургов считают, что операцией выбора является простое ушивание язвы [3, 4, 11, 12]. Особенно это актуально для пациентов молодого возраста при полном отсутствии или коротком язвенном анамнезе [3, 13]. Предложены лапароскопические методики лечения больных с ППДЯ. Авторы предлагают различные варианты ликвидации перфорации язвы: простое ушивание, тампонаду большим сальником, применение клеевых композиций и синтетических материалов [6, 7, 14, 15].

Цель настоящего исследования — определение наиболее рациональных вариантов диагностики и лечения ППДЯ у лиц молодого возраста.

Материал и методы

Под наблюдением находились 79 больных с ППДЯ, что составило 3,1% от всех экстренно госпитализированных пациентов в отделение неотложной хирургии Военно-морского клинического госпиталя Владивостока за период 1998—2008 гг.

Большинство составили мужчины молодого возраста: моложе 20 лет — 43 (54,4%), от 21 года до 30 лет — 15 (19%), от 31 года до 40 лет — 7 (8,9%).

В группе пациентов моложе 21 года ни один не имел язвенного анамнеза, в возрасте 21—30 лет язвенный анамнез менее 1 года имелся у 2 больных, в возрасте 31—40 лет — у 4. У больных более старших возрастных групп язвенный анамнез менее 1 года отмечен у 2 пациентов и более 1 года — у 11.

В период 2—5 ч от начала заболевания госпитализированы 74,6% пациентов.

Диагностика ППДЯ не представляла существенных трудностей при типичной картине заболевания, включающую классическую триаду Мондора (язвенный анамнез, «кинжальная боль» в животе, «доскообразный» живот) и сопровождавшуюся явными признаками перитонита.

В большинстве случаев при атипичной форме заболевания применяли сочетание различных методов диагностики, включающее рентгенологические, эндоскопические исследования и диагностическую лапароскопию.

Среди поступивших больных типичная картина разлитого перитонита имелась у 63 (79,7%). В 11 (13,9%) случаях имелись признаки местного перитонита, в 5 (6,3%) — жалобы только на боли в области правого подреберья и признаки перитонита не наблюдались.

Клинический анализ крови при поступлении показал отсутствие лейкоцитоза у 12 (15,2%) пациентов, повышение количества лейкоцитов до 10·10 9 /л также у 12 (15,2%), до 12·10 9 /л — у 14 (17,7%) и выше 12·10 9 /л — у 41 (51,9%) больного.

Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости выполнено у 72 (91,1%) больных. Из них у 31 (43,1%) патология не выявлена, у 34 (47,2%) определялся свободный газ в брюшной полости. У 7 пациентов обзорная рентгенография живота выполнена повторно после ФГДС. При этом свободный газ в брюшной полости появился только у 5 больных.

ФГДС чаще всего выполнялась у пациентов с подозрением на ППДЯ, в отсутствие свободного газа в брюшной полости или предшествовала обзорной рентгенографии по решению дежурного хирурга. Всего выполнено 51 исследование. Из них у 14 (27,5%) пациентов выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) без признаков перфорации, с признаками перфорации — у 30 (58,8%) и исследование оказалось неинформативным ввиду наличия большого количества пищи в желудке у 7 (13,7%).

Диагностическая лапароскопия выполнена у 20 больных: у 9 под местной анестезией, у 11 под наркозом. Показаниями к лапароскопии явились:

— сомнения в клиническом диагнозе при «стертой» клинической картине и в отсутствие других явных признаков перфорации (12);

— наличие признаков разлитого перитонита — для определения его источника и оперативного доступа (5);

— лапароскопическая ликвидация ППДЯ и санация брюшной полости (3).

Во всех указанных случаях лапароскопия позволила диагностировать перфорацию пилородуоденальной язвы, уточнить степень распространенности перитонита. Отказ от выполнения лапароскопии при проведении дифференциального диагноза между перфорацией аппендикулярного происхождения и язвенной в 3 случаях привел к тому, что ППДЯ выявлена в ходе традиционной аппендэктомии по характеру отделяемого из брюшной полости на фоне неизмененного червеобразного отростка.

В результате оперативный доступ в правой подвздошной области был изменен на верхнесрединную лапаротомию. После изменения тактики дежурной хирургической службы в сторону расширения показаний к диагностической лапароскопии подобных случаев больше не было.

Представляют интерес данные о времени установления окончательного диагноза и начале операции от момента поступления больного в стационар при выполнении лапароскопии и без нее (табл. 1).

В наших наблюдениях перфорационное отверстие располагалось на передней стенке луковицы ДПК у 74 (93,7%), на передней стенке пилорического отдела желудка — у 4 (5,1%) и на передней стенке гастроэнтероанастомоза — у 1 (1,2%) пациента.

У 68 (86,1%) больных имелся разлитой серозно-фибринозный перитонит. Местный серозный перитонит наблюдался у 8 (10,1%), разлитой серозный — у 2 (2,5%) и разлитой фибринозно-гнойный перитонит — у 1 (1,2%) пациента.

В своей практике, учитывая особенности контингента поступающих больных (преимущественно молодой возраст, отсутствие вовсе или короткий язвенный анамнез), мы применяли паллиативные варианты хирургического лечения ППДЯ (табл. 2).

Предпочтение отдавали способу ликвидации ППДЯ методом тампонирования перфорационного отверстия прядью большого сальника по Оппелю — Поликарпову. Однако при размере перфорационного отверстия менее 5 мм и невыраженном перифокальном воспалении стенки ДПК использовали ушивание перфорации однорядным швом с последующей фиксацией пряди большого сальника по линии шва. Во всех случаях проводили дренирование брюшной полости в течение 1—2 сут. Дренажи (1—2) устанавливали к зоне перфорации и в полость малого таза в зависимости от степени распространенности перитонита.

Лапароскопически оперированы 2 больных. Использовали собственный вариант ликвидации перфорации ППДЯ из 3 проколов передней брюшной стенки (патент №2397727 RU, 2008). Методика заключалась в тампонировании перфорации прядью большого сальника одной нитью (см. рисунок, а). Рисунок 1. Этапы лапароскопической ликвидации перфоративной пилородуоденальной язвы. Объяснения в тексте. Периферический конец нити далее использовался в качестве держалки. Ей же фиксировался сальник к стенке кишки непрерывным обвивным швом (см. рисунок, б). В последующем оба конца нити укреплялись титановой клипсой (см. рисунок, в).

В плане послеоперационного лечения, независимо от варианта выполненной операции, мы придерживались общепринятых положений, рекомендованных для лечения больных данной категории: постоянное дренирование желудка в течение суток; комплексное лечение перитонита; полноценная противоязвенная терапия.

В раннем послеоперационном периоде после традиционной операции мы имели 3 осложнения: кровотечение из стенки ДПК в зоне перфорации (остановлено при релапаротомии на 1-е сутки), один подпеченочный абсцесс в результате недостаточной санации брюшной полости во время операции и послеоперационную пневмонию у пациента пожилого возраста. Осложнений после лапароскопических операций и летальных исходов не было.

Активизацию больных после традиционных операций осуществляли на 3—4-е сутки, после лапароскопических — на 0,5—1-е сутки. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила соответственно 11 и 5 сут.

В послеоперационном периоде клинически значимых случаев нарушения эвакуации пищи из желудка и рецидивов перфорации пилородуоденальной язвы не было. Из ранее оперированных больных один через 6 лет госпитализирован с кровотечением из язвы луковицы ДПК. Выполнена резекция 2/3 желудка, выписан с выздоровлением.

Как было указано выше, диагностика ППДЯ при ее типичных проявлениях не представляла трудностей. В нетипичных случаях проявления заболевания диагностическая ценность обзорной рентгенографии органов брюшной полости в наших наблюдениях не превышала 50%.

В свою очередь мы высоко оцениваем диагностическую эффективность ФГДС, проведение которой позволило не только выявить язвенное поражение пилородуоденальной зоны у 44 из 51 обследованного больного, но и определить размеры язвы, ее локализацию, величину зоны перифокального воспаления и другие возможные осложнения язвенной болезни. К недостаткам ФГДС мы относим необходимость присутствия врача-эндоскописта и соответствующего оборудования, увеличение времени установления окончательного диагноза и значительное усиление абдоминального болевого синдрома у исследуемого.

Диагностическая лапароскопия может быть выполнена при необходимости дежурным хирургом в более сжатые сроки, в том числе под местной анестезией. При этом достигается максимальная диагностическая эффективность.

Согласно данным литературы, мы считаем оправданным выполнение паллиативных операций у лиц молодого возраста, отказавшись при этом от ушивания язвенного дефекта двухрядным швом. Кроме того, на основании данных изученной литературы и имея собственный небольшой опыт, мы считаем лапароскопический вариант ликвидации ППДЯ перспективным, учитывая противопоказания к его применению, наиболее четко, на наш взгляд, сформулированные Ю.Н. Сухопарой (2003):

— длительный язвенный анамнез с неэффективностью консервативного лечения;

— перенесенные ранее осложнения язвы (перфорация, кровотечение);

— разлитой гнойный перитонит:

— пилородуоденальный стеноз любой степени;

— сочетание перфорации и кровотечения из язвы;

— размер перфорационного отверстия более 1,0 см;

— выраженный язвенный инфильтрат;

— расположение перфорационного отверстия вблизи малой кривизны желудка и ДПК;

— клинико-эндоскопические признаки малигнизации язвы желудка.

Выводы

1. Диагностическая эффективность рентгенологического исследования брюшной полости при ППДЯ не превышает 50%. ФГДС относится к более инвазивным исследованиям и обладает большей диагностической значимостью. Однако наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия, диагностическая эффективность которой достигает 100%. Применение диагностической лапароскопии позволило значительно сократить сроки установления окончательного диагноза у большинства пациентов.

2. Ликвидация перфорации пилородуоденальной язвы тампонадой по Опелю — Поликарпову или путем ушивания однорядным швом с фиксацией пряди большого сальника по линии шва являются надежными способами лечения, не вызывающими впоследствии нарушений эвакуаторной функции желудка.

3. Предложенный вариант лапароскопической ликвидации перфорации пилородуоденальной язвы нуждается в дальнейшем изучении, однако имеющийся опыт позволяет судить о его простоте и надежности при соблюдении соответствующих противопоказаний к применению.

Осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Прободение (перфорация) язвы

Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит.

Прободение сопровождается внезапной интенсивной («кинжальной») болью в животе. Больной не может встать с постели — лежит тихо и неподвижно на боку с притянутыми к животу ногами (поза «эмбриона»), на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается; при отсутствии немедленного хирургического вмешательства наступает летальный исход.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку.

Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо также удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы

Это тоже образование отверстия в стенке желудка или 12-перстной кишки. Однако оно открывается не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, толстый кишечник, печень, малый сальник

Проявления зависят от того, в какой орган произошло прободение.

Общие симптомы: боли усиливаются и становятся постоянными. Они не проходят после приема пищи и употребления антацидов (альмагель, маалокс). Повышается температура тела.

Лечение неотложное, хирургическое.

Увеличение язвы может привести к обнажению стенки сосуда поражённого органа, и ее «разъеданию» кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от объема кровопотери.

Признаки кровотечения:

падение артериального давления,

рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),

жидкий дегтеобразный черный стул (так называемая мелена).

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками. Кроме того, больному назначают внутривенное введение препаратов, снижающих выработку соляной кислоты.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3−5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Иначе называется «непроходимость пилорического отдела желудка», затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в конечном отделе желудка или начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды, отрыжкой кислым, периодической рвотой съеденной пищей, приносящей облегчение.

По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, отрыжка тухлым, больные жалуются на интенсивную боль в животе, постоянную рвоту пищей. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению и обезвоживанию больного.

Эндоскопическая картина язвы. Осложнения язвы

В статье представлены результаты эндоскопических исследований желудка и ДПК у пациентов с язвенной болезнью хирургического профиля. Авторами статьи подробно обсуждаются механизмы патогенеза заболевания, роль инфекции H.pylori, требования к выполнению быстрого уреазного теста, принципы классификации заболевания отечественных и зарубежных авторов. Рассмотрены наиболее распространенные хирургические и терапевтические классификации заболевания. Представлены показания к выполнению эндоскопического исследования, обсуждены особенности эндоскопической картины при доброкачественном течении заболевания и при наличии осложнений. Все наиболее часто встречающиеся осложнения проиллюстрированы эндофото. Отдельно обсуждаются стадии течения заболевания, рассматриваются особенности эндоскопической картины, характеристика язвенных дефектов, перифокальной зоны, сопутствующие изменения слизистой желудка и ДПК. Статья иллюстрирована эндоскопическими фотографиями, отражающими стадии течения процесса.

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.

2. В.Е. Назаров, А.И. Солдатов, С.М. Лобач, С.Б. Гончарик, Е.Г. Солоницын «Эндоскопия пищеварительного тракта». – М.: издательство «Триада-фарм», 2002. – 176 с.

4. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М.: ООО Издательский дом М-Вести, 2001.

6. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (сост.: В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Е.К. Баранская и др.). – М., 2002. – 30 c.

7. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. – Самара: СГМУ, 1993. – 214 с.

8. Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А., Михалев И.А., Бабкова И.В., Сторожук Г.Н., Маят Е.К., Чернякевич П.Л. Эффективность рабепразола при парентеральном введении у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями с высоким риском рецидива после эндоскопического гемостаза // РЖГГК. – 2014. - №3.

9. Shahrokhi N, Keshavarzi Z, Khaksari M. J Pharm Bioallied Sci. 2015 Jan-Mar;7(1):56-9. doi: 10.4103/0975-7406.148739. Ulcer healing activity of Mumijo aqueous extract against acetic acid induced gastric ulcer in rats.

10. Tsukanov VV, Shtygasheva OV, Vasyutin AV, Amel'chugova OS, Butorin NN, Ageeva ES. Bull Exp Biol Med. 2015 Feb 26. Parameters of Proliferation and Apoptosis of Epithelial Cells in the Gastric Mucosa in Indigenous and Non-Indigenous Residents of Khakassia with Helicobacter pylori Positive Duodenal Ulcer Disease.

Язвенная болезнь желудка и ДПК (ЯБ) – гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией и сложным патогенезом. В основе патологического процесса лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с формированием локального повреждения, морфологическим эквивалентом которого является дефект слизистого и подслизистого слоя с исходом в соединительнотканный рубец.

Принято считать, что в патогенезе ЯБ решающую роль играет дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и ДПК.

К факторам агрессии относят: усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина; нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс).

Факторами защиты являются: резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов; продукция желудочной слизи; адекватная продукция бикарбонатов; активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки; достаточное кровоснабжение слизистой; нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки; иммунная защита.

Большое значение в настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту – Helicobacter Рylori (HР). С одной стороны, микроорганизм в процессе своей жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции гастрина, постоянной стимуляции обкладочных клеток и гиперпродукции НСl, с другой стороны, ряд его штаммов выделяют цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита, желудочной метаплазии дуоденального эпителия, миграции НР в ДПК, развитию дуоденита и, в конечном итоге, может реализоваться в ЯБ (Пиманов С.И., 2000).

Наряду с НР-инфекцией, важная роль в патогенезе ЯБ отводится наследственной предрасположенности к заболеванию и употреблению нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В зарубежной литературе принят термин «хроническая пептическая язва желудка или ДПК». Это название отражает основные патогенетические признаки заболевания - появление язвенного дефекта в желудке или ДПК, в результате пептического воздействия на эти органы пищеварительных ферментов. В России доминирует термин «язвенная болезнь», причем наличие детальной классификации заболевания необходимо в связи с традициями русской терапевтической школы и требованиями экспертизы трудоспособности (Минушкин О.Н., 1995).

Наиболее распространенной классификацией язвенной болезни является классификация Johnson.

Классификация A.G. Johnson (1990)

Хронические язвы I типа – язвы малой кривизны
Хронические язвы II типа – сочетающиеся с язвой ДПК, в том числе с зажившей дуоденальной язвой
Хронические язвы III типа – препилорические язвы
Хронические язвы IV типа – острые поверхностные язвы
Хронические язвы V типа – вследствие синдрома Золлингера – Элиссона

Классификация хронических язв желудка

(В.Н. Чернышев, В.И. Белоконев, И.К. Александров, 1993)

I тип - единичные или множественные язвы, располагающиеся от проксимальной (антральной) части пилорического отдела желудка до кардии;

II тип – единичные или множественные язвы любого отдела желудка в сочетании с язвой или эрозиями ДПК либо с зажившей язвой ДПК;

III тип – язвы кольца привратника или надпривратниковой зоны (не далее 3 см от пилорического жома);

IV тип – множественные язвы при условии сочетания язвы привратника и надпривратниковой зоны с изъязвлением любого вышележащего отдела желудка;

V тип – вторичные язвы любого отдела желудка, развившиеся вследствие различных локальных причин неязвенной этиологии.

Классификация гастродуоденальнных язв по МКБ-10

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка) (Шифр К 25), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка.

2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь ДПК), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки (Шифр К 26).

3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву (Шифр К 28) анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

С точки зрения хирургической практики клиническое значение имеет осложненное течение язвенной болезни – острое гастродуоденальное кровотечение; пенетрация язвы в соседние органы; перфорация язвы; пилородуоденальный рубцовый стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный); перивисцериты (перигастрит, перидуоденит); перерождение язвы в рак.

Рис.1. Перфорация язвы ДПК

Рис.2. Пенетрация язвы желудка

Рис.3. Малигнизация язвы желудка

Рис.4. Стеноз привратника

Эндоскопическая семиотика язвенной болезни

Язвы желудка в большинстве случаев располагаются по его малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделах. Реже они находятся в кардиальном и субкардиальном отделах. Более 90% язв желудка располагаются на границе между зонами желудочных и пилорических желез, обычно на стороне пилорических желез. Это соответствует участку стенки желудка, ограниченному передними и задними косыми волокнами и круговым слоем мышечной оболочки стенки желудка, где при его движениях имеется наибольшее растяжение стенки.

Язвы ДПК обычно расположены в области перехода слизистой оболочки желудка в слизистую оболочку ДПК в месте, где сфинктер привратника отделяется от круговых мышц ДПК соединительно-тканной прослойкой. Здесь также отмечается наибольшее растяжение при перистальтической деятельности. Размер гастродуоденальных язв может колебаться от нескольких мм до 50-60 мм в диаметре и более. Глубина язв также может быть различной - от 5 до 20 мм. Язвы могут иметь округлую, овальную или неправильную форму. Край язвы, обращенный к входу в желудок, как правило, подрыт, и слизистая оболочка нависает над язвенным дефектом. Противоположный край чаше всего представляется пологим. Складки слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и конвергируют к ее краям. Серозная оболочка в зоне язвы резко утолщена.

Тестирование на хеликобактерную инфекцию

По рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации все пациенты с язвой желудка или ДПК, не исключая пациентов с наличием язв, вызванных НПВП, должны быть обследованы на наличие НР. Диагностический тест должен быть проведен до начала лечения.

При выполнении ФГДС целесообразно взятие биопсии с проведением уреазного теста (Kist M., 1996). При его отрицательных значениях рекомендуется проведение морфологического исследования с забором не менее двух биоптатов слизистой оболочки тела и одного из антрального отдела желудка. Кроме того, данный тест может быть использован только у пациентов, не принимающих антимикробные препараты не менее четырех недель и антисекреторные препараты не менее одной недели.

Характеристики язвенного дефекта - размер, форма, глубина язвы, наличие и протяженность инфильтрации и гиперемии вокруг дефекта в определенной степени зависят от стадии развития язвенного процесса.

Стадии развития язвенного процесса (Василенко В.Х. 1987)

I – острая стадия. Язва в эту стадию при эндоскопическом осмотре представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Чаще всего она имеет округлую или овальную форму, края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны. В ряде случаев край, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, а дистальный край более пологий, сглаженный (рис. 6, 7). Слизистая оболочка желудка или луковицы ДПК отечна, гиперемирована, складки ее утолщены и плохо расправляются воздухом, нередко имеются мелкоточечные эрозии, покрытые белым налетом и часто сливающиеся в обширные поля. Глубокие язвенные дефекты часто имеют воронкообразный вид. Дно язвы обычно покрыто фибринозными наложениями серовато-белого и желтоватого цвета, наличие темных вкраплений в дне язвы указывает на перенесенное кровотечение.

Рисунок 6. Эндофото. Язва ДПК. Острая стадия

II – стадия стихания воспалительных явлений. Язвенный дефект в эту стадию характеризуется уменьшением гиперемии и отека слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне, постепенно становится более плоским, может быть неправильной формы из-за появляющейся конвергенции складок слизистой оболочки к краям дефекта. Дно дефекта постепенно очищается от фибринозного налета, при этом может обнаруживаться грануляционная ткань, язва приобретает своеобразный вид, который описывается как «перец с солью» или «салями». Однако подобная картина наблюдается и в начале формирования язвы. На различных стадиях заживления язва изменяет форму на щелевидную, линейную или делится на несколько фрагментов.

Рис.7. Эндофото. Язва угла желудка. Острая стадия

Рис.8. Эндофото. Постъязвенный рубец ДПК

III – стадия рубцевания – язва приобретает щелевидную форму с небольшой инфильтрацией и гиперемией вокруг нее; на слизистой оболочке в отдалении от язвы могут быть участки незначительной гиперемии, отека и единичных эрозий.

IV – стадия рубца Постъязвенный рубец имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки (стадия «красного» рубца). В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. Чаще всего образуются линейные и звездчатые рубцы. При заживлении глубоких хронических язв или при частых рецидивах могут развиваться грубые деформации органа и стенозы (рис. 8). Нередко заживление хронической язвы может проходить без образования видимого рубца. Зрелый рубец приобретает белесоватый вид вследствие замещения грануляционной ткани соединительной тканью и отсутствия активного воспаления (стадия «белого» рубца). Рубцы и деформация стенки желудка и ДПК, образующиеся в результате частых обострений хронических язв, служат достоверными эндоскопическими критериями ЯБ.

Результаты собственных исследований показывают, что эндоскопический метод позволяет осуществлять динамическое наблюдение за процессом рубцевания язвенного дефекта. В среднем заживление язвы желудка до образования «красного» рубца происходит за 6-7 недель, а дуоденальной язвы за 3-4 недели. Формирование полноценного рубца обычно заканчивается через 2-3 месяца (фаза «белого» рубца). Следует учитывать, что острые поверхностные язвы могут заживать в течение 7-14 дней без образования видимого рубца.

Эрозии слизистой оболочки (поверхностный дефект, распространяющийся не глубже мышечного слоя слизистой оболочки и заживающей без образования рубца) часто встречаются при ЯБ и диагностируются только эндоскопически.

Эрозии дистального отдела желудка и луковицы ДПК встречаются у 30-50% больных с пилородуоденальными язвами, а примерно у 75% больных при обострении ЯБ обнаруживают только эрозивные поражения этой зоны.

Рецензенты:

Короткевич А.Г., д.м.н., профессор кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО НГИУВ, г. Новокузнецк;

Урядов С.Е., д.м.н., профессор кафедры хирургии НОУ ВПО МИ РЕАВИЗ, заведующий отделением эндоскопии ГУЗ «СГКБ №8», г. Саратов.

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

Это хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является рецидивирующее повреждение желудочной стенки или стенки 12-перстной кишки, которое возникает в результате нарушения механизмов регуляции желудочной секреции.

Что такое язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки?

В полость желудка регулярно поступает набор веществ, которые являются пептическими агрессорами: соляная кислота, ферменты. Их действие направлено на расщепление пищевых продуктов. Для того, чтобы эти вещества не повредили стенку желудка или 12-перстной кишки, в желудке вырабатывается специальный защитный фактор, который состоит из слизи и бикарбонатов.

Преобладание агрессивных факторов в сочетании с истощением защитного слоя приводит к повреждению стенки желудка.
Появляется эрозия, а затем язва.
Кислое содержимое желудка попадает в 12-перстную кишку.
Возникает воспаление — дуоденит, также в её слизистой могут развиваться эрозии и язвы.
Особое значение в развитии проблемы придается микробу - Helicobacter pylori, который усугубляет и провоцирует повреждение слизистой, как желудка, так и 12-перстной кишки.

Хронический характер патологии предусматривает чередование обострений и ремиссий. Обострения возникают на фоне физических и психических перегрузок, нарушений диеты, вредных привычек. Язвенная болезнь чаще поражает мужчин. Работоспособный возраст основной группы пациентов с язвой желудка указывает на социальную и экономическую значимость проблемы.

Причины язвы желудка

Различают этиологические факторы заболевания и факторы риска, которые повышают вероятность возникновения язвы. Среди причин язвенной болезни различают следующие:

наличие в организме бактерии Helicobacter pylori,
снижение местного иммунитета в желудке,
отягощенная наследственность,
дисбаланс между защитными факторами слизистой оболочки желудка и его секрецией,
прием некоторых лекарственных препаратов.

Среди лекарственных препаратов, которые разрушают слизистую оболочку желудка, особо следует выделить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительное лечение с их помощью, без надлежащей защиты слизистой, приводит к возникновению язв, кровотечениям из них.

Факторы, которые способствуют появлению язвы:

стрессы,
физические перенапряжения,
воздействие алкоголя,
курение,
употребление в пищу вредных продуктов (острое, копченое, жареное),
нарушение режима питания.

Симптомы, которыми проявляется язвенная болезнь при наличии язвы

Симптомы недуга обычно проявляются достаточно ярко, что дает возможность своевременно выявить заболевание и начать соответствующее лечение. Главным симптомом является боль, в зависимости от характера боли можно понять, где именно локализуется язва. Время возникновения болевых ощущений также важно. Для язвенной болезни с локализацией язвы в желудке характерны так называемые “голодные боли”, которые появляются натощак, а также через несколько часов после еды.

Если поражен кардиальный отдел желудка (он примыкает к пищеводу), то болевые ощущения возникают ближе к солнечному сплетению спустя 20 минут после еды. Нередко боль распространяется и на грудную клетку в области сердца, что может сбить с толку и стать причиной для постановки такого ошибочного диагноза как сердечный приступ при попытке самодиагностики. Подобная локализация язвенной болезни никогда не сопровождается болевым синдромом после физической нагрузки.

Поражение язвой пилорического отдела желудка (ближе к 12-перстной кишке) вызывает длительную острую боль, проявляющуюся в приступах. Иногда продолжительность одного приступа может составлять более 40 минут. Боль развивается через час после еды. Может возникать ночью. Часто возникают диспептические симптомы: тошнота, чувство вздутия, рвота. Язва этой локализации 5-10% озлокачествляется. Также частыми бывают осложнения, пенетрация, прободение, кровотечение, стеноз привратника за счет рубцовой деформации.

10-15 % язв локализуются в антральным отделе, расположенном между пилорическим и кардиальным. При этом, если дефектное образование находится в малой кривизне желудка, пациент будет ощущать сильную боль в левом подреберье спустя 1-1,5 часа после еды. Стабилизация состояния наступает после того, как содержимое желудка переварено. Большинство таких больных испытывают боль вечером.

Локализованный в большой кривизне желудка язвенный дефект характеризуется менее выраженной клиникой, встречаются реже, чаще у пожилых, и в 50% случаев имеют злокачественный характер, причем, обнаружить такую язву достаточно трудно.

Непрекращающаяся ноющая боль, испытываемая преимущественно вечером и ночью, может свидетельствовать о расположении дефектного образования в антральном отделе. В этом случае болевой синдром не соотносится с приемом пищи.

Характер боли при язве 12-перстной кишки характеризуется тем, что она появляется через 1,5-2 часа после еды, часто ночью. Эта локализация язвы чаще встречается у мужчин до 40 лет. Более значим для этой категории больных генетический фактор. Диспептические расстройства реже, чем при локализации в желудке, но довольно часто пациентов беспокоят запоры.

Другие признаки язвенной болезни желудка

Помимо болевых ощущений о наличии язвенной болезни могут также свидетельствовать следующие признаки:

Тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой. Это происходит вследствие нарушения моторики желудка. При наличии язвы, рвота может начаться спустя 2 часа после приема пищи.
Изжога. Большинство больных страдают от этого симптома, проявляющегося в виде жжения в надчревной области. При изжоге кислотное содержимое желудка оказывается в просвете пищевода, что сопровождается довольно неприятным ощущением.
Чувство тяжести в животе. Оно наблюдается после приема пищи, причем, вне зависимости от количества съеденного.
Плохой аппетит. Симптом связан со страхом перед изжогой и рвотой, которые мучают больного после еды. Это психологический фактор, объясняющий ухудшение аппетита стремлением больного избежать неприятных ощущений.
Отрыжка воздухом может сопровождаться также забросом содержимого желудка в ротовую полость, после чего во рту остается неприятный кисловатый или горьковатый привкус.
Повышенное газообразование.

Часто больные жалуются на запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника. Среди нетипичных симптомов можно выделить белый налет на языке, потливость ладоней, болевые ощущения при надавливании на живот. Иногда язва не проявляет себя никакими симптомами, в этом случае она может быть обнаружена в довольно запущенном состоянии.

Осложнения язвы

Если не заниматься лечением, могут развиться осложнения. Выделяют 5 состояний, которые угрожают пациенту в случае не лечения язвы:

Перфорация язвы - прободение стенки желудка насквозь.
Кровотечение - в случае, если нарушена целостность кровеносного сосуда в стенках или на дне язвы.
Стеноз пилорического отдела желудка - сужение места выхода из желудка, скопление там пищи.
Пенетрация язвы — прободение язвы в соседний орган.
Малигнизация язвы - рост злокачественной опухоли.

Методы диагностики язвы желудка

Для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо пройти эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС), более распространенное название – гастроскопия.

Через ротовое отверстие и пищевод в желудок вводится эндоскоп – это тонкая трубка, которая оснащена специальным оптическим прибором. Так, врач получает возможность наглядно увидеть изнутри желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия позволяет оценить размеры язвы, количество (при множественном процессе), локализацию, наличие осложнений. Во время проведения исследования берутся пробы желудочного сока, биопсию слизистой для морфологического исследования и наличие Helicobacter pylori. Если пациент плохо переносит процедуру такого исследования, то рекомендуется применять медикаментозный сон. Для уточнения глубины язвы, моторики ЖКТ, некоторых осложнений язвенной болезни, таких, как стеноз, пенетрация и др. применяется рентгеноскопия и рентгенография с контрастным веществом. Диагностические процедуры также могут включать тесты на определение Helicobacter pylori, лабораторное исследование мочи, крови и кала. УЗИ не позволяет установить диагноз язвенной болезни.

Методы лечения язвы желудка

Пациентам важно придерживаться установленного режима дня, по возможности избегать стрессовых ситуаций, не прибегать к курению и употреблению алкогольных напитков, хотя бы на время лечения, соблюдать прописанную доктором диету, придерживаться правильного режима дня. По обыкновению, срок активного курса лечения составляет около двух недель, а потом нужна поддерживающая терапия с обязательным соблюдением правильного питания.

Для каждого пациента подбирается индивидуальное лечение с учетом таких весомых факторов как возраст, физическое состояние, наличие или отсутствие сопутствующих хронических заболеваний. Язва желудка характеризуется как довольно серьезное, смертельно опасное заболевание, поэтому при малейших подозрениях следует незамедлительно пройти диагностику, посетив врача-специалиста.

Медикаментозная терапия состоит из таких препаратов:

антибактериальные препараты - действие направлено на устранение из организма Helicobacter pylori;
антациды - средства, снижающие секрецию желудочного сока;
ингибиторы протонной помпы - их действие влияет на химический состав соляной кислоты, нарушает ее структуру;
Н2‑гистаминоблокаторы - снижают агрессию желудочного секрета;
спазмолитики - симптоматические препараты, которые снимают болевой синдром.

Лекарственные препараты необходимо принимать строго по рекомендации врача. Каждый из медикаментов показан только при определенных обстоятельствах заболевания. Прием лекарств необходимо проводить в предписанный срок. Если пациент почувствовал облегчение - это не значит, что препараты можно отменять самостоятельно. Процесс медикаментозного лечения контролируется лечащим врачом, все изменения в прием может вносить только он.

Хирургическое лечение (операция по удалению язвы желудка)

Необходимость в хирургическом вмешательстве может возникнуть только при долго незаживающих язвах, или при появлении осложнений. Такая операция может быть запланированной или проводиться в срочном порядке. Экстренное оперативное вмешательство показано при прободении язвы, кровотечениях, которые не удается остановить консервативными мероприятиями. Проводится ушивание язвы, остановка кровотечения, расширяется сужение пищеварительной трубки. Применяемые ранее плановые операции по удалению участка желудка с целью уменьшения его секреции, в настоящее время практически не используются, так как правильно подобранное современное медикаментозное лечение, как правило, приводит к ремиссии.

При малигнизации (озлокачествлении) язвы необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от того, как рано обнаружена опухоль - успела ли она прорасти все слои желудка, или только поразила слизистый и подслизистый слои, успела ли она распространиться на близлежащие органы или лимфатические узлы, или уже дала метастазы в отдаленные органы. Чем раньше выявлена малигнизация язвы, тем меньше будет объем оперативного вмешательства. В таком случае операция по удаению язвы может быть проведена эндоскопически, или лапароскопически. В противном случае проводится расширенное вмешательство традиционным способом.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики язвенной болезни желудка следует:

уделять сну не менее 6 – 8 часов в сутки;
минимизировать потребление копченого, жирного и жаренного, такая пища раздражает слизистую оболочку;
следить за здоровьем зубов, чтобы всегда иметь возможность хорошо пережевывать пищу;
не допускать частых стрессовых ситуаций, так как они приводят к нервному напряжению и вызывают болевые ощущения в желудке;
не употреблять алкогольные напитки и не курить;
при болях в желудке пройти необходимые обследования;
увеличить количество приемов пищи до 6 в день. Пища должна быть измельченной, показаны кисели, каши, приготовленное на пару мясо, омлет, овощи.

Важно

Не следует забывать, что язва желудка сказывается на функционировании всего организма, и поэтому лучше предупредить это заболевание, нежели потом приспосабливаться к нему всю жизнь, облегчая муки медикаментами.

Предупредить приступы можно путем соблюдения диеты и правильного режима питания, отказа от алкоголя и сигарет. Посещать врача следует не менее 1 раза в год. В профилактических целях пациентам прописывается прием противоязвенных лекарственных средств курсами, весной и летом. Именно в это время болезнь дает о себе знать наиболее ярким проявлением симптоматики.

Необходимо также помнить пациентам, страдающим язвенной болезнью, о ежегодном эндоскопическом контроле, который необходимо проходить даже при отсутствии болей после заживления язвы. Необходимость такого контроля связана с высокой вероятностью озлокачествления именно желудочных язв.

Автор статьи: Тряпицын Александр Валерьевич (врач-гастроэнтеролог, к.м.н.)

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Эндоскопическая картина язвы. Осложнения язвы

У детей острые язвы луковицы часто бывают множественными. Диаметр язвы колеблется от 0,5 до 0,8 см. Дно ее покрыто налетом желтоватого или серого цвета. Характерной для детского возраста особенностью является склонность слизистой оболочки к генерализованной реакции. При язвах луковицы наблюдаются резко выраженный отек и разлитая гиперемия слизистой оболочки всей луковицы двенадцатиперстной кишки. Легкая ранимость и возникновение контактных геморрагии, спазм бульбодуоденального перехода создают большие трудности, и в остром периоде детально осмотреть язвенный дефект не удается. По мере уменьшения воспалительной реакции более четко определяются периульцерозные изменения, а в слизистой оболочке остальной части двенадцатиперстной кишки определяются изменения в виде очагового или более выраженного дуоденита.

В фазе начинающегося заживления язва принимает неправильную форму, дно уплощается и нередко очищается от налета, края становятся менее отечными, уменьшается гиперемия вокруг язвы. При полном заживлении на месте бывшего дефекта слизистой оболочки выявляется розоватый или беловатый нежный слегка вытянутый рубец. Иногда заживление язвы сопровождается деформацией окружающей слизистой оболочки. Контроль интенсивности заживления язвы можно осуществлять, сравнивая ее размеры в динамике.

Период заживления язвы продолжается 6-8 нед. Эндоскопические наблюдения показывают значительную вариабельность периода заживления, что зависит от многих факторов. Острые плоские язвы у детей нередко заживают за счет островков грануляций; такие язвы приобретают пестрый вид (язва «перец и соль»).

Наиболее неблагоприятен прогноз при множественных дистальных язвах луковицы двенадцатиперстной кишки, которые склонны к рецидивирующему течению в 75 % случаев. Заживление язв происходит только у % таких больных [Гершман Г.Б., Боксер В.О., 1980]. Большие язвенные дефекты, особенно при локализации их в луковице двенадцатиперстной кишки, заживают с образованием сначала нежного, а затем фиброзного рубца. У таких больных возникает стойкая деформация луковицы, а иногда стенозы привратника.

В детской практике злокачественные новообразования желудка и двенадцатиперстной кишки крайне редко, но все же встречаются. Об этом необходимо помнить при определении доброкачественности изъязвлений. В таких случаях всегда следует провести гистологическое исследование биопсийного материала, полученного из краев язвы и окружающей слизистой оболочки.

Наиболее частым осложнением язвы в педиатрической практике является кровотечение. На высоте кровотечения можно предположительно установить интенсивность и характер его, а также выбрать наиболее рациональную лечебную тактику. При выявлении кровоточащего сосуда все эндоскопические мероприятия должны быть направлены на временную остановку кровотечения, чтобы подготовить больного к хирургическому вмешательству. Если кровотечение в момент осмотра носит паренхиматозный характер и не имеет большой интенсивности, то можно ограничиться консервативными мерами.

Иногда очень трудно судить о кровотечении, так как язва покрыта фиксированными на ней сгустками. В этих случаях наличие в желудке свежей крови, подтекание ее из-под сгустка указывают на то, что кровотечение продолжается. Наш опыт показывает, что при язвенном кровотечении у детей следует шире применять эндоскопические методы остановки кровотечений, даже при рецидиве их (о методе остановки кровотечений см. раздел «Оперативная эндоскопия»).

Прободение язвы хорошо диагностируется и клинически, и рентгенологически, однако в трудных для диагностики случаях эндоскопическое исследование не только позволяет видеть сквозной дефект, но и усиливает косвенные признаки прободения полого органа (появление свободного газа под куполом диафрагмы).

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: