Эозинофилия

Обновлено: 28.04.2024

Лейкемоидные реакции (ЛР) – изменения в крови и органах кроветворения, подобные специфическим изменениям при лейкемии либо других опухолях кроветворной системы, которые, однако, не трансформируются в ту опухоль, на которую похожи [1].

ЛР, характеризующиеся высокими значениями лейкоцитов с повышением количества их незрелых форм, необходимо дифференцировать от лейкемии. Так, при ЛР зачастую присутствуют признаки инфекционного процесса, нет признаков пролиферативного синдрома и цитопении (анемии, тромбоцитопении), костный мозг – нормо- или гиперклеточный без повышенного количества бластов; отмечается высокое содержание щелочной фосфатазы лейкоцитов.

При исследовании мазков крови для диагностики различных форм лейкоцитозов важна морфология лейкоцитов. Например, при тяжелых инфекциях или токсических состояниях нейтрофилы могут содержать яркие базофильные гранулы (токсические грануляции) или большие базофильные включения (тельца Dohle), также возможна вакуолизация нейтрофилов. Тельца Dohle обнаруживаются также при беременности, ожогах, злокачественных образованиях, аномалии Мея–Хегглина и других состояниях. У детей младшего возраста отмечается тенденция к выбросу в циркуляцию крови незрелых гранулоцитов, их количество, а также количество лейкоцитов может достигать очень высоких значений (до 50 000/мкл). Одной из причин ЛР могут быть фетальные инфекции, вызванные вирусом краснухи, простого герпеса, цитомегаловирусом, токсоплазмой и бактериальной инфекцией. При гемолитической болезни новорожденных повышение количества незрелых форм лейкоцитов ассоциируется с наличием ядросодержащих эритроцитов, каплевидных, мишеневидных клеток, фрагментацией эритроцитов; в мазке крови часто присутствуют мегаформы тромбоцитов. Результаты цитогенетических исследований указывают на роль синдрома Дауна в развитии ЛР, если другие причины их развития отсутствуют [4].

В настоящее время для характеристики ЛР используется клинико-морфологическая классификация, представленная в таблице.

Наибольшее количество осложнений наблюдается в группе ЛР эозинофильного типа , и дифференциальная диагностика этой формы лейкоцитозов бывает весьма сложной.

Нормативные значения эозинофилов в крови – 400/мкл; у новорожденных их значения составляют 2,0х10 9 /л; у детей в возрасте 1 − 3 лет − 0,1 − 0,5х10 9 /л; 4–7 лет − 0,1 − 1,4х10 9 /л; 8 − 12 лет − 0,04 − 0,75х10 9 /л; у взрослых − 0,6 − 2,4х10 9 /л.

Тяжесть эозинофилии оценивается в зависимости от абсолютного количества эозинофилов, циркулирующих в кровеносном русле:

• легкая эозинофилия − 400 − 1 500/мкл;
• средней тяжести – 1 500–5 000/мкл;
• тяжелая – более 5 000/мкл [2].

Этиология

Этиологически эозинофилии разделяют на две большие группы: идиопатический гиперэозинофильный синдром (ГЭС) и реактивную эозинофилию (см. рисунок). Реактивная эозинофилия может иметь клональные (злокачественные) и неклональные (вторичные) характеристики.

Причинами неклональной (реактивной) эозинофилии (10 − 40% от общего количества лейкоцитов) наиболее часто являются [4]:

• аллергические заболевания: бронхиальная астма, сенная лихорадка, экзема, крапивница, отек Квинке, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь и др.;
• иммунопатологические нарушения: синдром Омена, первичные иммунодефициты;
• кожные болезни: чесотка, токсикодермия, герпетиформный дерматит, ангионевротический отек, пемфигус;
• паразитарные заболевания: аскаридоз, трихинеллез, эхинококкоз, висцеральная форма larva migrans, стронгилоидоз, филяриоз, малярия, токсоплазмоз, пневмоцистоз;
• гематологические заболевания: лимфогранулематоз, состояние после спленэктомии, анемия Фанкони, тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости (TAR-синдром), синдром Костманна, инфекционный мононуклеоз, семейный гемофагоцитарный синдром;
• семейная эозинофилия;
• ионизирующая радиация и облучение;
• легочная эозинофилия: эозинофильный пульмонит (синдром Леффлера), эозинофилия с бронхиальной астмой (синдром Чарджа − Стросса), тропическая эозинофилия, бронхолегочный аспергиллез, гранулематоз Вегенера;
• гастроинтестинальные нарушения: эозинофильный гастроэнтерит, язвенный колит, энтеропатия с потерей протеинов, болезнь Крона;
• смешанная группа патологических состояний: идиопатический ГЭС, узелковый полиартериит, метастатическая болезнь, цирроз печени, перитонеальный диализ, хроническая почечная болезнь, синдром Гудпасчера, саркоидоз, тимома, гипоксия.

Патогенез

В норме большинство эозинофилов локализуются в эпителии проксимальных отделов кишечника, респираторного и урогенитального трактов. Количество и активность этих клеток повышаются в ответ на стимуляцию антигенами, особенно теми, которые оседают в тканях. Иммунный ответ при этом характеризуется реакцией гиперчувствительности немедленного типа с участием IgE или реакцией гиперчувствительности замедленного типа с участием Т-лимфоцитов [3].

Аутокринная пролиферация Т-хелперов 2 типа (Тh2) с участием интерлейкина-4 (ИЛ-4), при антигенной стимуляции, приводит к секреции лейкоцитами ИЛ-5, который стимулирует продукцию эозинофилов в костном мозге и приводит к выходу их в сосудистое русло. Тh1 и Тh2 продуцируют ИЛ-3 и гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) , которые действуют как эозинопоэтины. Хемокины и эотаксины, выделяемые эндотелием, эпителием, моноцитами и Т-лимфоцитами, соединяются с хемокиновым рецептором-3 эозинофилов, что приводит к миграции последних в ткани. После активации эозинофилы экспрессируют высокоаффинный Fc-рецептор к IgE, IgG и компонентам комплемента, взаимодействие которых способствует высвобождению из эозинофильны х гранул токсических продуктов и провоспалительных цитокинов: пероксидазы, коллагеназы, катионного протеина, нейротоксина, лейкотриенов, компонента комплемента С4 и т. д. В дальнейшем эозинофилы подвергаются апоптозу или некрозу и фагоцитируются макрофагами.

Поглощение апоптированных эозинофилов предотвращает выделение содержащихся в них тканетоксичных веществ. Это также приводит к высвобождению из макрофагов антивоспалительных цитокинов (трансформированный ростовой фактор- β , ИЛ-10, простагландин Е₂). Когда же эозинофилы подвергаются некрозу, высвобождается их тканетоксичное содержимое (протеины, липиды, катионные белки, нейротоксины). Фагоцитоз некротизированных эозинофилов макрофагами приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов (тромбоксан В₂ и ГМ-КСФ). По этой причине при лечении эозинофилии применяют препараты, индуцирующие именно апоптоз эозинофилов (глюкокортикостероиды, циклоспорин, теофиллин) [4].

Несмотря на то что эозинофилы в основном демонстрируют две главные функции – модуляцию реакций гиперчувствительности немедленного типа и деструкцию паразитов (в первую очередь гельминтов), персистенция эозинофилии в периферической крови может приводить к эндотелиальному и эндокардиальному повреждению вследствие внутрисосудистой дегрануляции этих клеток.

Цитолитические энзимы, содержащиеся в гранулах эозинофилов, повреждая эндотелиальные клетки всего организма, могут обусловливать развитие тромбозов или эндокардиального фиброза [3].

Основные клинические синдромы

Идиопатический ГЭС – состояние, характеризующееся выраженной эозинофилией, количеством лейкоцитов 30 000 − 100 000/мкл, 50 − 90% из которых составляют эозинофилы. При всех других состояниях уровень лейкоцитов в норме или слегка повышен, эозинофилы составляют 10 − 40% от общего количества лейкоцитов. ГЭС включает гетерогенную группу нарушений, характеризующихся:

• персистенцией эозинофилии более 1 500/ мкл свы ше 6 мес;
• отсутствием известной причины эозинофилии, несмотря на комплексное обследование;
• симптомами вовлечения органов-мишеней (спленомегалия, гепатомегалия, сердечная патология, очаговое или диффузное поражение ЦНС, легочный фиброз, лихорадка, потеря массы тела, анемия), а также гистологически доказанной эозинофильной инфильтрацией пораженного органа или ткани, или наличием объективного доказательства клинической патологии, ассоциированной с эозинофилией, если нет другой выявленной ее причины.

Клиническая презентация ГЭС проявляется общими неспецифическими симптомами: анорексия, слабость, потеря массы тела, периодические боли в животе, лихорадка, ночная потливость, персистирующий непродуктивный кашель, боли в грудной клетке, высыпания, нарушение функции сердца. В анализе крови определяется лейкоцитоз (30,0–100,0х10 9 /л), выраженная эозинофилия, составляющая 50–90% от общего количества лейкоцитов.

Вовлечение в процесс органов и систем характеризуется стадийностью. Так, кардиоваскулярные поражения при ГЭС имеют три стадии: в ранней, острой стадии (5–6-я неделя болезни) происходит дегрануляция эозинофилов в сердечной мышце; с 10-го месяца болезни развивается субактивная тромботическая стадия. С 24-го месяца заболевания фиксируется хроническая стадия фиброза, когда вовлекаются оба желудочка сердца и формируется недостаточность митрального и трикуспидального клапанов.

В системе гемостаза отмечаются признаки гиперкоагуляции. Генез этого явления неясен. Возможно, основные протеины эозинофилов инактивируют тромбомодулин, и в результате становится невозможной активация протеина С. Могут формироваться внутрисердечные тромбы, развиваться тромбоз глубоких вен конечностей, синусов.

Со стороны нервной системы может наблюдаться энцефалопатия с изменением поведения и когнитивной функции, инсульт, кровоизлияние в сетчатку, периферическая нейропатия.

Клинические проявления со стороны пищеварительного тракта определяются поражением того или иного органа. При инфильтрации эозинофилами печени появляются признаки гепатопатии, а при инфильтрации lamina propria и уплощении эпителия тонкого кишечника развивается диарея и синдром мальабсорбции.

В лечении ГЭС используются глюкокортикостероиды, гидроксимочевина, α -интерферон, винкристин, тиогуанин, этопозид. В последнее время предпринимаются попытки использовать ингибиторы тирозинкиназы (иматиниб).

В отношении дифференциальной диагностики следует обратить внимание на реактивную эозинофилию в период новорожденности. Легкая эозинофилия (чуть больше 700/мкл) наблюдается у 75% недоношенных новорожденных. Повышение количества эозинофилов отмечается на 2–4-й неделе жизни и продолжается в течение от нескольких дней до нескольких недель.

Эозинофилия у недоношенных может коррелировать с высоким риском развития сепсиса, особенно ассоциированного с грамотрицательной микрофлорой. В то же время полное отсутствие эозинофилов у новорожденных является очень плохим прогностическим признаком [2–4].

Дифференциальная диагностика

Учитывая разнообразие патологии, при которой наблюдается эозинофилия, а также тяжесть осложнений, для дифференциальной диагностики реактивных эозинофилий разработан диагностический алгоритм, который включает ряд лабораторных и клинико-инструментальных исследований.

При выявлении легкой и среднетяжелой эозинофилии используются следующие лабораторные исследования: анализ кала на наличие цист, яиц и фрагментов паразитов, определение серологических маркеров паразитарных инфекций, титра изогемагглютининов, уровней IgM и IgE; исключение диффузных заболеваний соединительной ткани: обнаружение антинуклеарных антител, антител к двухцепочечной ДНК, антинейтрофиль ных цитоплазматических антител (АНЦА). Для диагностики поражений пищеварительного тракта определяют серологические маркеры вирусных гепатитов, молочный преципитин; с целью дифференциальной диагностики с синдромом раздраженного кишечника определяют СОЭ, проводят эндоскопию, биопсию слизистой оболочки кишки, радиологические исследования органов брюшной полости); также проводят рентгенографию органов грудной клетки; биохимическое исследование крови для определения печеночной и почечной функций.

С целью исключения возможных органных поражений в объем обследования включают: эхокардиографию, ЭКГ, определение концентрации кардиального тропонина Т в сыворотке крови. У некоторых пациентов проводится биопсия печени; исследуются функциональные легочные тесты; проводится неврологическое обследование, включающее осмотр, электроэнцефалографию, исследование глазного дна, нервной проводимости, радиологическое исследование головного мозга.

При персистирующей тяжелой эозинофилии используются метод ы определения клональности (иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование костного мозга).

Литература

1. Гематологія та трансфузіологія / За ред. проф. С.М. Гайдукової. – ВПЦ «Три крапки». – 2001. – С. 361–379.
2. Brito-Babapulla F. The eosinophilias, including the idiopathic hypereosinophilic syndrome // Br. J. Haematol. – 2003. – № 121. – Р. 203–223.
3. Gilbert–Barness Е., Barness L.A. Clinical use of pediatric diagnostic tests // Lippincott Williams and Wilkins. – 2002. – P. 383–384.
4. Manual of pediatric hematology and oncology // 4th edt, Elsevier Inc. – 2005. – P. 235–241.

Эозинофилия (эозинофильный лейкоцитоз), или повышение уровня эозинофилов в крови

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Эозинофилия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Эозинофилия – это состояние, при котором отмечается повышение уровня эозинофилов в крови. Эозинофилы представляют собой один из видов белых клеток крови – лейкоцитов, образуются в костном мозге, откуда попадают в кровоток. Повышение их количества отмечается при паразитарных и аллергических заболеваниях, туберкулезе, инфекционных процессах и некоторых других состояниях и заболеваниях, требующих полноценного обследования и специфической терапии.

Разновидности эозинофилии

По количеству клеток в единице крови различают следующие эозинофилии:

легкая, когда содержание эозинофилов составляет от 500 до 1500 в микролитре крови;
умеренная, когда содержание эозинофилов составляет от 1500 до 5000 в микролитре крови;
выраженная, когда содержание эозинофилов составляет более 5000 в микролитре крови.

первичную, или клональную эозинофилию, которая наблюдается при патологиях крови;
вторичную, или реактивную эозинофилию, которая развивается как ответная реакция на аллергены, паразитарные инвазии и т.д.
идиопатическую, или транзиторную эозинофилию, причины которой выяснить не удается.

В наибольшей степени эозинофилы задействованы в иммунном ответе с выраженным аллергическим компонентом.

Аллергическая реакция является одной из форм ответа организма на проникновение извне чужеродных агентов (аллергенов).

Аллергеном может стать практически любое вещество, однако чаще в роли аллергена выступают белки. При первом попадании аллергена в организм клетки лимфоциты начинают вырабатывать особый вид антител IgE, играющих ключевую роль в развитии аллергической реакции при повторном контакте организма с данным аллергеном. Антитела активируют эозинофилы, приводя к их повышенному содержанию в крови.

Заболевания, при которых повышаются эозинофилы крови

Эозинофилия является характерным проявлением аллергических заболеваний и состояний, таких как:

аллергический ринит и конъюнктивит;
атопический дерматит;
бронхиальная астма;
пищевая аллергия и др.

С одной стороны, эозинофилы обладают противопаразитарной активностью, за счет способности выделять эозинофильный катионный белок и активные формы кислорода, которые губительны для гельминтов. С другой стороны, продукты метаболизма гельминтов вызывают реакцию гиперчувствительности, для которой свойственны симптомы аллергии.

Следующая группа заболеваний, протекающих с повышением количества эозинофилов, - ревматологические патологии, или системные воспалительные заболевания соединительной ткани. Данные заболевания в абсолютном большинстве случаев являются аутоиммунными.

В основе аутоиммунных процессов лежит нарушение распознавания клетками иммунной системы собственных тканей, в результате чего они воспринимаются как чужеродные. Против них начинают вырабатываться антитела, и запускается воспалительный процесс.

Одним из аутоиммунных заболеваний, для которого характерна эозинофилия, является разновидность васкулита (воспаления сосудов) – эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, или синдром Черджа–Стросса (воспаление мелких и средних кровеносных сосудов).

Эозинофилия может свидетельствовать о наличии в организме злокачественного процесса. Это связано с тем, что клетки злокачественных опухолей вырабатывают, среди прочего, вещества, стимулирующие образование эозинофилов. Так, эозинофилия является частым симптомом хронического миелолейкоза.

К каким врачам обращаться при эозинофилии

Эозинофилия не является самостоятельным заболеванием, но может быть признаком аллергических, аутоиммунных, инфекционных патологий.

Поэтому сначала можно обратиться к терапевту (врачу общей практики) или педиатру , если пациентом является ребенок. Зачастую данных, собранных в процессе опроса и клинического осмотра пациента, может оказаться достаточно для направления на прием к узкопрофильному специалисту. Так, при впервые выявленном аллергическом заболевании требуется консультация аллерголога-иммунолога, при гельминтозе - врача-инфекциониста, а при подозрении на аутоиммунный процесс – ревматолога.

Диагностика и обследование при эозинофилии

После тщательного сбора анамнеза и выявления ключевых фактов развития заболевания назначают лабораторные обследования.

Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы необходим для определения количества эозинофилов. В данном исследовании важно провести микроскопию мазка, которая позволяет не только достоверно подсчитать количество эозинофилов, но и выявить наличие в крови специфических клеток, характерных, например, для лейкоза и некоторых аутоиммунных заболеваний.

Синонимы: Общий анализ крови (ОАК); Гемограмма; КАК; Развернутый анализ крови. Full blood count; FBC; Complete Blood Count (CBC); Hemogram; CBC with White Blood Cell Differential Count; Peripheral Blood Smear; Blood Film Examination; Comp.

Эозинофилия

Эозинофилы — это одна из разновидностей лейкоцитов. Эти клетки созревают в красном костном мозге, а затем попадают в кровоток. Их нередко называют клетками-чистильщиками, так как они распознают и уничтожают различные болезнетворные микроорганизмы, паразитов, злокачественные клетки и обезвреживают токсины. При общем анализе крови обязательно выполняют подсчет эозинофилов. Увеличение их количества свидетельствует о патологических процессах в организме, к числу которых относятся аллергия, нарушение работы эндокринной системы, гельминтозы и многие другие опасные состояния.

Определение

Об эозинофилии говорят, когда количество эозинофилов превышает 500 клеток в микролитре крови у взрослых (или более 5 %). В среднем в 1 мл периферической крови человека содержится от 0,04 до 0,4 х 10⁹ эозинофилов, а среди общего числа лейкоцитов на долю этих клеток приходится 1–5 %. Эозинофилия выявляется у 4–6 % людей².

Изменчивые эозинофилы

Число эозинофилов в крови изменяется в течение суток. Максимальное их количество отмечается в ночные часы, а минимальное — рано утром¹. Количество эозинофилов также зависит от возраста человека. Больше всего их у детей в возрасте до 12 месяцев (от 2 до 7 %). Затем число эозинофилов снижается и достигает к 16 годам значения 1–5 %.

Симптомы эозинофилии

Эозинофилия — это не самостоятельное заболевание, а лабораторный симптом, который наблюдается при целом ряде патологических процессов. Поэтому нет симптомов, характерных именно для эозинофилии. Они будут различаться в зависимости от причин, которые привели к повышению уровню эозинофилов в крови. Поэтому важно рассказать о них подробнее.

Причины эозинофилии

Эозинофилия может быть вызвана различными причинами, для выяснения которых проводятся лабораторные и инструментальные исследования.

Аллергия

Аллергены, попадая в организм человека, начинают взаимодействовать с особыми белками — иммуноглобулинами класса Е. Это еще одна разновидность лейкоцитов. В результате такого взаимодействия происходит высвобождение медиаторов аллергии. Это приводит к возникновению в тканях аллергического воспаления, которое проявляется клинической картиной:

бронхиальной астмы;
конъюнктивита;
ринита;
крапивницы;
атопического дерматита.

Эозинофилы подавляют активность медиаторов аллергии, за счет чего процесс аллергического воспаления стихает. Максимальный уровень этой разновидности лейкоцитов отмечается в крови в момент наиболее ярко выраженных проявлений аллергии. Затем он постепенно снижается до значения нормы.

При очень сильных аллергических реакциях практически все эозинофилы из крови перемещаются в очаг воспаления. И в этом случае в крови вместо характерной для аллергии эозинофилии отмечается эозинопения — снижение количества эозинофилов вплоть до полного их отсутствия.

При обострении бронхиальной астмы количество эозинофилов в некоторых случаях может оставаться неизменным. Обычно это наблюдается при присоединении вторичной бактериальной инфекции, которая приводит к развитию бронхита и/или пневмонии.

При аллергических реакциях количество эозинофилов увеличивается не только в крови, но и в слезной жидкости, мокроте, носовой слизи.

Аллергия — одна из возможных причин эозинофилии. Фото: thodonal / Depositphotos

Гельминтозы

У детей причиной эозинофилии часто становится заражение паразитическими червями — гельминтами.

У взрослых к развитию выраженной эозинофилии чаще приводят такие гельминтозы, как описторхоз и анкилостомидоз, а у детей — токсокароз и аскаридоз.

Эозинофилия на фоне глистной инвазии развивается быстро. Обычно ее можно выявить уже на 5–6 сутки от момента заражения. Она нарастает и достигает наибольшего значения к 35–40 дню развития болезни. В дальнейшем число эозинофилов несколько снижается и остается на этом уровне продолжительное время.

При многих гельминтозах отмечается выраженная эозинофилия, при которой количество эозинофилов достигает 20–80 %.

Человеческие аскариды. Case Reports in Pediatrics / ResearchGate (CC BY 4.0)

Заболевания легких

Легочные эозинофилии — целая группа различных заболеваний, для которых характерно наличие в ткани легких участков скопления эозинофилов, а также увеличение количества этих клеток в крови и бронхиальной слизи. К ним относятся:

Эозинофильные пневмонии. Среди них выделяют острую и хроническую форму, а также синдром Леффлера. Для острой эозинофильной пневмонии характерен быстрый рост числа эозинофилов в крови. Он может достигать высоких значений — до 25 %. После начала лечения кортикостероидными гормонами число эозинофилов снижается до значений нормы. При хронической эозинофильной пневмонии уровень эозинофилов поднимается умеренно и остается таким длительное время. Для синдрома Леффлера характерна незначительная и непродолжительная эозинофилия.
Синдром Черджа-Стросса. Тяжелое заболевание, при котором воспалительный процесс поражает кровеносные сосуды легких и других внутренних органов. Во время обострения число эозинофилов может достигать 50 %, но по мере уменьшения воспаления снижается вплоть до значений нормы.
Бронхолегочный аллергический аспергиллез. Болезнь развивается у людей, которые обладают повышенной чувствительностью к грибам из рода аспергилл. Эозинофилия возникает только в острой стадии болезни, и ее уровень сравнительно невысок — не более 15%.

Кратковременное повышение уровня эозинофилов может наблюдаться при приеме противотуберкулезных препаратов и некоторых антибиотиков, а также после вакцинации против гепатита А.

Болезни крови

Эозинофилия наблюдается при многих злокачественных заболеваниях крови. При лейкозах она достигает высоких значений (до 70%) и медленно снижается на фоне проводимой химиотерапии. У пациентов с неходжкинскими лимфомами или лимфогранулематозом повышение уровня эозинофилов идет медленно и никогда не достигает высоких значений.

Заболевания пищеварительной системы

В слизистых оболочках пищевода, желудка, кишечника могут скапливаться эозинофилы, приводящие к развитию эозинофильного эзофагита, гастрита и энтероколита. Патологический механизм развития этих заболеваний точно не установлен. Предполагается, что они обусловлены генетически.

В биоптате слизистых оболочек пищеварительного тракта выявляют высокий уровень эозинофилов. В крови их количество незначительно повышается только в период обострения.

Эндокринные нарушения

Незначительное повышение числа эозинофилов наблюдается на фоне заболеваний, при которых в организме снижается уровень гормонов коры надпочечников — глюкокортикоидов:

болезнь Аддисона;
пангипопитуитаризм;
синдром Шмидта;
врожденная дисфункция коры надпочечников.

После начала заместительной гормональной терапии глюкокортикоидами показатели анализа крови приходят к норме.

Иммунодефицит

Первичные иммунодефицитные состояния — синдром Джоба, Вискотта-Олдрича, развитие которых обусловлено генетическими нарушениями, сопровождаются выраженной эозинофилией (до 60%). Считается, что ее возникновение, обусловлено повышенным синтезом в организме иммуноглобулинов класса Е. Уровень эозинофилов при первичном иммунодефиците не поддается медикаментозной коррекции.

Злокачественные опухоли

Некоторые злокачественные новообразования легких, мочеполовой системы и органов желудочно-кишечного тракта способны синтезировать биологически активные вещества, которые усиливают продукцию эозинофилов красным костным мозгом. Нарастание эозинофилии происходит постепенно и может достигать высоких значений.

Рисунок 1. Причины эозинофилии. Изображение: kavusta / Depositphotos

Эозинофилия у детей

У детей первых трех месяцев жизни может наблюдаться физиологическая эозинофилия. Она носит транзиторный (временный) характер. Специалисты предполагают, что эозинофилия новорожденных может быть связана с началом установления азотистого баланса — равновесия между скоростью распада белков и их потреблением³.

Причиной эозинофилии у детей нередко становятся различные паразитарные заболевания (табл. 1).

Примерно в 5 % случаев повышение эозинофилов у детей связано с эозинофильными патологиями пищеварительного тракта. Они могут иметь различную локализацию. Примерно в 70 % случаев отмечается поражение выходного отдела желудка — антрума. Значительно реже затрагивается тонкий кишечник.

Повышение числа эозинофилов у детей может наблюдаться при целом ряде аллергических заболеваний:

бронхиальная астма;
ангионевротический отек — отек Квинке;
крапивница;
атопический дерматит;
анафилаксия.

Крайне редко в педиатрической практике встречается идиопатический гиперэозинофильный синдром — тяжелое заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются внутренние органы.

Коррекция эозинофилии

Добиться нормализации уровня эозинофилов без помощи врача невозможно. Чтобы коррекция была успешной, необходимо провести тщательное обследование, установить причину эозинофилии и устранить ее. Если эозинофилия связана с каким-либо заболеванием, то проводится его терапия. При паразитарных болезнях используют противопаразитарные препараты, при эозинофильной инфильтрации легких или пищеварительной системы — кортикостероиды, при аллергии — антигистаминные средства, при лейкозах назначают полихимиотерапию.

Не стоит беспокоиться, когда наблюдается небольшое повышение уровня эозинофилов в период выздоровления после инфекционных или паразитарных заболеваний, после вакцинации или приема некоторых лекарственных средств. Обычно врач рекомендует сдать повторно общий анализ крови через 1–2 недели.

Диагностика эозинофилии

Эозинофилия — симптом, который наблюдается при множестве заболеваний и клинических синдромов. Повышение количества этой разновидности лейкоцитов обнаруживается при проведении общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Обязательно определяют два параметра:

абсолютное число — количество эозинофилов в одном миллилитре исследуемого образца крови;
относительное число — показывает долю эозинофилов в общем количестве всех видов лейкоцитов, выражается в процентах.

При проведении расшифровки врач обязательно учитывает оба результата. Абсолютное число может оказаться повышенным при сгущении крови, но при этом относительное будет соответствовать норме. При пониженном содержании в крови каких-либо других видов лейкоцитов увеличивается относительное число эозинофилов, в то время как их абсолютное содержание остается нормальным. То есть о развитии эозинофилии можно говорить только в том случае, когда наблюдается повышение и абсолютного, и относительного показателя.

При повышенном уровне эозинофилов врач, скорее всего, назначит дополнительные обследования. Фото: alexraths / Depositphotos

При впервые выявленной эозинофилии необходимо обратиться к терапевту или педиатру, если речь идет о ребенке. После осмотра врач направит на обследование, которое позволит установить причину изменений в анализе крови. Оно может включать в себя:

анализы крови — определяют наличие антител к различным видам гельминтов, исследуют гормональный статус;
генетические исследования — выявляют возможные наследственные первичные иммунодефициты;
аллергодиагностику — определяет уровень иммуноглобулинов класса Е, включает в себя различные виды аллергопроб, которые позволяют выявить аллерген;
анализ мокроты — при микроскопии выявляют личинки гельминтов, подсчитывают количество эозинофилов;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки — с высокой точностью позволяет выявить легочную эозинофилию;
спирометрию — это инструментальная методика исследования функции внешнего дыхания, которая позволяет оценить проходимость бронхов среднего и мелкого калибра;
эндоскопические методы — для выявления эозинофильных инфильтратов и взятия образцов ткани для последующего лабораторного исследования проводят фиброгастродуоденоскопию и фиброколоноскопию;
стернальную пункцию — прокол грудины и забор красного костного мозга для исследования (выполняют при подозрении на лейкоз).

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на своевременное лечение патологий, которые приводят к изменениям в картине периферической крови. Например, при аллергических заболеваниях для снижения риска обострения проводят плановую гипосенсибилизирующую терапию. Профилактика гельминтозов строится на соблюдении мер гигиены, тщательном мытье овощей и фруктов.

Классификация

Для тех, кто хочет изучить тему более основательно, мы составили классификацию эозинофилии. В зависимости от особенностей механизма развития она делится на две группы:

клональную — наблюдается на фоне лейкозов и мастоцитозе;
реактивную — развиваются как реакция организма на внешние воздействия, например, на глистную инвазию, аллергены и т. д.

Примерно 90% всех эозинофилий относится к реактивным. В отдельную форму выделяют транзиторную эозинофилию. Она не связана с каким-либо патологическим процессом и механизм ее развития в настоящее время неизвестен.

По уровню содержания в одном микролитре крови клеток эозинофилия подразделяется на три вида:

легкая — 500–1500;
умеренная — 1500–5000;
выраженная — свыше 5000.

В литературе умеренную и выраженную эозинофилию часто объединяют общим термином «гиперэозинофилия».

Заключение

Эозинофилия не относится к числу главных критериев выявления того или иного заболевания. Поэтому при повышенном уровне эозинофилов в крови необходимо провести дополнительные исследования.

Эозинофилы: что это такое и зачем нужны

Что общего у аллергии, паразитов и скарлатины? От всех этих болезней наш организм защищают клетки крови эозинофилы. Анализ их уровня может выявить у человека многие болезни. Рассказываем, что нужно знать об эозинофилах

Эозинофилы — одна из разновидностей защитных клеток нашего организма. Они нужны прежде всего для того, чтобы защищать тело от некоторых болезней, инфекций и паразитов. Но если эозинофилов вырабатывается слишком много, они сами начинают атаковать здоровые ткани и превращаются в угрозу для организма. Материал прокомментировали:

Ольга Губкина, врач-гематолог «СМ-Клиника», к.м.н;

Ярослав Конышев, терапевт, врач онлайн-консультаций экосистемы медицинских сервисов BestDoctor.

Что такое эозинофилы

Эозинофилы — это одна из пяти разновидностей лейкоцитов, или белых кровяных телец. Они отвечают за борьбу с паразитами и бактериями, поэтому увеличение их количества в крови используют как диагностический критерий ряда заболеваний. Кроме того, эти клетки реагируют на аллергены.

Эозинофилы производятся в костном мозге, а затем доставляются в кровь. Они выполняют сразу несколько функций:

борются с чужеродными организмами — бактериями и паразитами;
убивают чужеродные клетки;
участвуют в некоторых аллергических реакциях;
играют роль в воспалительных процессах, важных для изоляции и контроля очага заболевания.

Эозинофилы содержат гранулы, в которых находятся главный основной протеин и эозинофильный катионный протеин — токсины, которыми можно атаковать и клетки собственного организма, и паразитов.

Ольга Губкина, врач-гематолог «СМ-Клиники», к.м.н

При попадании в организм аллергена, паразита и т.д., эозинофилы получают сигнал от пораженных тканей, и из русла крови устремляются в просветы внутренних органов и тканей. В это время в периферической крови может возникнуть временное снижение их количества. Но не вся их популяция участвует в этом процессе. Это зависит от количества поступившего антигена. Часть эозинофилов высвобождает содержимое своих гранул в окружающее пространство и стимулирует ответ других местных клеток. Часть эозинофилов участвует в слабом фагоцитозе (поглощении) клеток. Часть прикрепляется к паразитам и вводит содержимое гранул в их цитоплазму. В целом, ограничение очага воспаления и уничтожение аллергена — это комплекс слаженных действий клеток крови, в том числе и эозинофилов, взаимодействующих между собой. При высоких затратах эозинофилов костный мозг получает сигнал с периферии и выбрасывает новую популяцию клеток.

Уровень эозинофилов диагностируют с помощью дифференцированного анализа крови, в рамках которого считают количество лейкоцитов каждого из нескольких видов.

Норма эозинофилов

Норма у взрослых — референсные пределы 0,15-0,45х10,0⁹ на л. В другой системе измерений — до 450-500 на мм³. В доле от общего количества лейкоцитов — от 1 до 5%. У детей норма эозинофилов выше и меняется с возрастом — обязательно проконсультируйтесь по результатам анализа у врача.

Значения выше нормы — эозинофилия. Ниже нормы (или их полное отсутствие в крови) — эозинопения.

От чего могут быть высокие эозинофилы

При определенных болезнях количество эозинофилов в крови увеличивается, но после выздоровления, как правило, снова падает. Врачи используют аббревиатуру ПОКАА — паразиты, опухоли, коллагенозы, аллергии, астма. Это наиболее распространенные виды заболеваний, приводящих к повышению эозинофилов.

Вот более полный список заболеваний, которые могут приводить к эозинофилии [1]:

аллергические заболевания (самая частая причина);
недостаточность надпочечников;
сенная лихорадка;
паразитарная инфекция — например, глисты;
астма;
первичный иммунодефицит;
аутоиммунные заболевания;
экзема;
скарлатина;
реакции на лекарство;
грибковая инфекция
гиперэозинофильный синдром;
заболевания крови;
пневмония и другие заболевания легких;
лейкемия;
лимфома;
рак яичников;
отторжение трансплантированного органа.

Также повышать уровень эозинофилов могут некоторые лекарства:

антибиотики, особенно пенициллин и цефалоспорины;
нестероидные противовоспалительные препараты — аспирин и ибупрофен;
противосудорожное средство фенитоин;
Слабительные, содержащие псиллиум (шелуху подорожника);
интерфероны;
транквилизаторы;
препарат от подагры аллопуринол.

Если у вас повышены эозинофилы, обратитесь к терапевту. Он назначит обследование чтобы установить, на что именно указывает этот симптом.

Эозинофилию делят на три степени [2]:

легкая — от 500 до 1500/мкл;
умеренная: от 1500 до 5000/мкл;
тяжелая: > 5000/мкл.

Легкая эозинофилия проходит бессимптомно, но более высокие уровни могут приводить к воспалительному поражению тканей — избыточные эозинофилы начинают атаковать все подряд. Оно может начаться в любом органе, но чаще всего поражает сердце, легкие, селезенку, кожу и нервную систему. У пациентов с очень тяжелой эозинофилией, когда их больше 10000/мкл, эти клетки образуют сгустки, которые могут закупоривать сосуды и приводить к ишемии тканей и микроинфарктам.

Если избыток эозинофилов попадает в желудочно-кишечный тракт, может развиться эозинофильный эзофагит — хроническое расстройство. При нем человеку сложно глотать, появляется страх принимать пищу в общественных местах, а пища пережевывается очень долго [3], [4].

«Ответная реакция организма на паразита или заболевание продолжается в период от нескольких минут, до нескольких месяцев, — объясняет механизм развития эозинофилии Ольга Губкина. — А средний срок жизни эозинофилов составляет 10-12 дней. В случае, если антиген, паразит и т.д. продолжает циркулировать, этот период растягивается надолго. Если повышение эозинофилов превышает 0,5*109 на л (или более 500/мкл), то это состояние называется “абсолютной эозинофилией” и требует консультации у врача-гематолога для исключения заболеваний костного мозга и опухолей».

От чего могут быть низкие эозинофилы

Помимо инфекций содержание эозинофилов в крови может быть низким или нулевым из-за стресса

Аномально низкое количество эозинофилов в крови, или эозинопения, может быть симптомом начала гнойного процесса, заражения грибком, паразитом или инфекции — все эозинофилы устремляются к месту поражения, и их концентрация падает. Для диагностики инфекций анализ на эозинофилы начали использовать еще в начале XX века.

Помимо этого, содержание этих клеток в крови может быть низким или нулевым из-за:

стресса;
приема алкоголя;
синдрома Иценко-Кушинга;
приема кортикостероидов;
ожогов.

Анализ на эозинофилы

Исследование на уровень эозинофилов называется клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы. Как правило, она пересчитывается методом «ручной микроскопии» по мазку крови: врач клинической лабораторной диагностики смотрит в микроскоп и описывает морфологию и особенности клеток.

Если такой анализ показал аномальный уровень эозинофилов, врач может назначить дополнительные исследования или соотнести эти данные с вашим анамнезом и текущим состоянием.

Ярослав Конышев, терапевт, врач онлайн-консультаций экосистемы медицинских сервисов BestDoctor

Уровень эозинофилов может быть важен врачу-терапевту, дерматологу или аллергологу при дифференциальной диагностике различных заболеваний, в первую очередь при подозрении на аллергию. Например, если пациент обратился с жалобой на нехарактерные для него кожные высыпания, зуд или длительный кашель без повышения температуры. Также эозинофилы могут повышаться при паразитарных инфекциях — это особенно актуально в практике врача-педиатра. Только лишь показатель эозинофилов не является единственным и достоверным лабораторным подтверждением аллергии, поэтому в медицине используют множество других методик — лабораторных и инструментальных.

Эозинофилия: причины и диагностика

Если после сдачи общего анализа крови вам поставили диагноз «эозинофилия» или «эозинофильный лейкоцитоз», вы обязательно должны пройти дополнительное обследование. Обнаруженная патология может быть симптомом опасного заболевания, поэтому без помощи квалифицированного и опытного специалиста в таком случае не обойтись. Запишитесь на консультацию в клинику МЕДИКОМ, чтобы как можно быстрее понять причины эозинофилии и назначить эффективное лечение. У нас есть все необходимые условия для проведения диагностических и терапевтических мероприятий.

Эозинофилия – это состояние, для которого характерно увеличение уровня эозинофилов в крови из-за развития паразитарных, аллергических процессов, а также инфекционных воспалений, туберкулеза и других состояний.

Классификация эозинофилии

Степень тяжести повышения эозинофилов в крови классифицируется по показателям их концентрации в 1 мл крови:

легкая – ≥ 1500 мкл (0,4–1,5х109/л);
умеренная – ≥ 1500-5000 мкл (1,5–5х109/л);
выраженная – ≥ 5000 мкл (>5х109/л).

Выраженные и умеренные степени обозначают таким термином как «гиперэозинофилия».

В зависимости от первопричин и механизма повышения концентрации эозинофилов в крови выделяют две основные разновидности эозинофилий:

реактивные (выявляются примерно в 90 % случаев) – уровень эозинофилов в крови возрастает в ответ на воздействие следующих внешних факторов: микроорганизмы, паразиты, аллергены и пр.;
клональные – повышенные эозинофилы в крови являются следствием миелопролиферативных гемобластозов (лейкозов) или мастоцитозов.

В отдельную разновидность выделяется транзиторная (то есть кратковременная) форма эозинофилии, появление которой не есть прямым следствием какого-то заболевания. Эозинофилия, причины которой не могут выявляться, считается идиопатической.

Этиология эозинофилии

Причины повышения концентрации эозинофилов разнообразны:

аллергические реакции;
заражение глистами и паразитами;
патологии легких — синдром Леффлера, эозинофильные пневмонии, аллергическая реакция на легочные формы аспергиллеза, легочные инфильтраты с эозинофилией, синдром Черджа-Стросса (один из системных васкулитов), саркоидоз;
патологии крови — пернициозная анемия, истинная полицитемия, неходжкинские лимфомы, острый или хронический миелолейкоз, а также эозинофильный лейкоз, синдром Сезари;
эндокринопатии;
злокачественные опухоли — канцероматоз, аденокарциномы ЖКТ, мочевыделительной и половой системы, легких и некоторые другие раковые образования;
некоторые доброкачественные опухоли;
первичные иммунодефициты — гипер-IgE-синдром (или синдром Джоба), Т-лимфопатии, синдром Вискотта-Олдрича, дефект хемотаксиса нейтрофилов; ;
некоторые дерматологические патологии;
патологии ЖКТ;
смешанные состояния — недостаток магния, идиопатическая эозинофилия, период выздоровления после инфекционных болезней, СПИД, хорея, врожденный порок сердца, скарлатина, гипоксия, облучение, реакция на трансплантацию, состояние после перитонеального диализа и др.;
вызванные приемом некоторых лекарственных препаратов лекарственно-индуцированные эозинофилии.

Патогенез эозинофилии

Понять, что такое эозинофилия, помогут некоторые теоретические данные о физиологии. Эозинофил — это одна из разновидностей лейкоцитов. Место их формирования — костный мозг. Эозинофилы, норма которых у взрослых составляет не более 0,4х109/л, а у детей немного выше — до 0,7х109/л, борются с чужеродными агентами: микроорганизмами, паразитами, аллергенами и пр. Главная их задача — растворение остатков патогенных факторов. Эозинофилы также активно участвуют в реакции «антиген–антитело», контролируя выделение синтезируемого в ответ на поступление чужеродного белка гистамина.

При воздействии на организм микроорганизмов, выделяемых паразитами токсинов, а также при поступлении аллергенов или токсинов происходит повышение эозинофилов. Повторное действие паразитарного или инфекционного агента вызывает вторичное повышение уровня этих клеток крови. Повышенные эозинофилы в крови также наблюдаются вследствие воздействия IgE-опосредованной стимуляции выработки некоторых соединений, которые высвобождаются базофилами и тучными клетками.

Легкая степень эозинофилии не вызывает появление специфических симптомов. При персистирующих формах (свыше ≥ 1500/мкл) могут возникать поражения внутренних органов. При повышении эозинофилов > 100 000/мкл формируются эозинофильные агрегаты, которые перекрывают кровеносные сосуды и тем самым приводят к развитию ишемии тканей и микроинфарктов.

Клинические проявления при эозинофилии

Симптомы эозинофилии выявляются при проведении анализов крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Проявления повышения эозинофилов зависят от его первопричин. Характер симптомов обуславливается степенью превышения уровня эозинофилов в крови от нормы. При присутствии патологий к симптомам эозинофилии, которые проявляются в виде повышения уровня концентрации этих клеток крови, присоединяются признаки основного заболевания-первопричины.

Синдром Эозинофилия-миалгия проявляется интенсивной мышечной болью, признаками тендосиновита, отечностью мышц, сыпью. Эти симптомы и повышение эозинофилов в крови сохраняются несколько недель или месяцев. Это заболевание иногда может приводить к летальному исходу.

Особенности течения эозинофилии при беременности

У здоровых женщин при неосложненном течении беременности уровень лейкоцитов не изменяется и количество эозинофилов может повышаться только незначительно. При выраженном повышении эозинофилов во время гестации всегда рекомендуется провести комплексное обследование, чтобы выявить первопричины нарушений, которые могут быть опасными для плода и течения беременности.

Особенности эозинофилии у детей

У недоношенных детей может наблюдаться легкая степень эозинофилии. В таких случаях, относящихся к варианту нормы, повышенный уровень эозинофилов стабилизируется самостоятельно.

Гиперэозинофильный синдром (ГЭС) обнаруживается не только у взрослых, но может выявляться и у детей. ГЭС проявляется следующими признаками:

лихорадкой;
сыпью;
снижением веса;
непродуктивным кашлем;
периодически появляющейся болью в груди и животе;
нарушениями функций сердца;
инсультом, кровоизлияниями в сетчатку и другими осложняющими энцефалопатию состояниями.

Осложнения эозинофилии

Предугадать риск возникновения последствий эозинофилии невозможно. Вероятность их появления зависит от вида основного заболевания. Исход патологии может варьировать от благоприятного до крайне неблагоприятного или летального (например, при миелопролиферативных патологиях или раковом новообразовании).

Диагностика эозинофилии

Анализ крови на эозинофилы может проводиться путем подсчета клеточных элементов крови, взятой из пальца или же из вены. При выявлении повышения уровня эозинофилов требуется обязательное обращение к терапевту или педиатру для возможного проведения следующих исследований:

опрос пациента с уточнением данных о перенесенных заболеваниях, присутствии аллергических реакций, приеме лекарств, системных симптомов;
исследования крови: клиническое, на антитела к грибкам или гельминтам, гормональные, ANCА, анализы на иммунофенотипирование, на CD-маркеры, на уровень ЛДГ, на иммунодефициты, печеночные тесты;
аллергообследование: кожные и провокационные пробы, ИФА на уровень IgE, непрямой и прямой базофильный тест;
микроскопический анализ мокроты;
анализ кала на яйца глистов;
бактериологический и микологический посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам и противомикозным препаратам; ; ;
эндоскопия с биопсией для гистологического анализа: ФГДС, фиброколоноскопия;
биопсия легкого;
стернальная пункция и трепанобиопсия с гистологическим анализом.

Объем дифференциальной диагностики эозинофилии определяется врачом индивидуально.

Дифференциальная диагностика клональных и реактивных эозинофилий заключается в сравнительном анализе клеточных элементов в периферической крови, миелограммы тканей костного мозга, взятых путем аспирационной биопсии.

Лечение эозинофилии

Необходимость лечения повышения эозинофилов в крови определяется персонально. В определенных случаях специфическая терапия эозинофилии не проводится. Для стабилизации показателей рекомендуется отменить прием некоторых лекарственных препаратов, которые могут влиять на состав крови, или назначить динамическое наблюдение (например, после вакцинации от гепатита А).

Для лечения эозинофилии обязательно нужно обратиться к врачу. Самолечение этой патологии недопустимо! Основная цель терапии при выявлении эозинофилии направляется на лечение основного заболевания, которое ее спровоцировало, и на устранение его первопричин.

Профилактика эозинофилии

Для профилактики эозинофилии следует:

регулярно проходить профосмотры;
не принимать лекарства бесконтрольно;
вовремя лечить острые и хронические заболевания;
вести здоровый образ жизни для поддержания иммунитета;
сдавать повторный анализ крови на эозинофилы при любом превышении референсных показателей и выявлении эозинофилии;
предупреждать заражение инфекционными заболеваниями, паразитами и гельминтозами.

Вопрос-Ответ

Какой анализ крови показывает эозинофилы?

Эозинофилы подсчитываются при исследовании общего анализа крови с расшифровкой лейкоцитарной формулы. Для диагностики используется периферическая кровь из пальца или венозная – из вены. Чтобы получить направление на определение уровня эозинофилов, необходимо обратиться к терапевту или педиатру.

Как правильно сдать кровь на эозинофилы?

Материал для сдачи анализа крови на эозинофилы нужно сдавать утром натощак. Чтобы получить достоверные показатели, прием пищи перед посещением лаборатории должен состояться за 8–12 часов.

Что означает понижение эозинофилов в крови?

Снижение концентрации эозинофилов в крови наблюдается, когда начинается воспаление. Это происходит из-за того, что клеточные элементы крови, реагирующие на внедрение чужеродного агента, устремляются к месту воспалительного процесса. Эозинофилы снижаются также на фоне сильного стресса, брюшного тифа, сепсиса, кори или гнойных инфекций, синдрома гиперкортицизма или приема глюкокортикостероидных препаратов.

Сколько эозинофилов при глистах?

В ответ на выделение в организм токсических продуктов жизнедеятельности паразитов показатели эозинофилов в клиническом анализе крови повышаются. При подозрении на глистную инвазию врач порекомендует сдать дополнительные анализы крови и кала.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Зав. терапевтическим отделением на Печерске, врач-кардиолог высшей категории

Заведующая консультативно-диагностическим и терапевтическим отделением стационара, врач-терапевт высшей категории

Какой врач лечит эозинофилию?

Пройти лечение эозинофилии в Киеве можно в клинике МЕДИКОМ. Прежде всего следует обратиться к врачу-педиатру или же к врачу-терапевту. При необходимости специалист направит на консультацию инфекциониста и врача-аллерголога. При выявлении патологий крови или онкологических заболеваний назначается консультация гематолога или онколога. Позвоните нам по номеру телефона, указанному на сайте, и запишитесь на прием к врачу, чтобы выяснить точную причину эозинофилии. Наши врачи принимают в подразделениях на Оболони и Печерске. Оставьте свои контакты в онлайн-форме, и наш менеджер перезвонит в ближайшие рабочие часы.

Читайте также: