Эпидемиология болезни Ходжкина - частота встречаемости

Обновлено: 01.05.2024

Лимфопролиферативные заболевания – чрезвычайно широкая группа онкологических болезней, включающая в себя десятки нозологических форм, поражающих лимфоидную ткань человека, организованную в лимфатических узлах, селезенке, а также находящуюся вне лимфоузлов, или экстранодально, развивающихся в костном мозге и вилочковой железе (тимусе). Оценивая статистические данные о распространенности лимфопролиферативных заболеваний, можно сделать вывод, что лимфомы встречаются намного реже, чем злокачественные эпителиальные опухоли (раки), однако за последние годы прослеживается тенденция к росту заболеваемости лимфомами. Для врача-патологоанатома диагностика именно лимфопролиферативных заболеваний остается одной из самых сложных. Связано это с несколькими причинами: прежде всего, как было упомянуто выше, не с такой частой встречаемостью лимфом по сравнению с другими злокачественными опухолями, далее — с чрезвычайным многообразием нозологических форм лимфом при сходной микроскопической картине, а также со сложностью интерпретации результатов дополнительных исследований, в частности иммуногистохимического метода.

Большие сложности возникают при диагностике опухолей и лимфом средостения. Прежде всего необходимо обозначить, что в средостении имеются такие анатомические структуры, как вилочковая железа и внутригрудные лимфоузлы, мягкие ткани средостения, в которых потенциально могут развиться лимфомы. В вилочковой железе наиболее часто развиваются такие лимфомы, как классическая лимфома Ходжкина (ЛХ), первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В-клеточная лимфома (ПМТКБЛ) и Т-лимфобластная лимфома/из клеток-предшественников (ТЛЛ), отличающиеся своими клиническими проявлениями и требующими разного подхода в лечении. Заметим, что и другие варианты лимфом могут развиваться в тимусе, лимфоузлах и мягких тканях средостения, это экстранодальная лимфома маргинальной зоны и другие периферические мелкоклеточные В-клеточные лимфомы, диффузная крупноклеточная лимфома (ДКБЛ), лимфома Беркитта, В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками промежуточными между ДКБЛ и классической ЛХ («grey zone» лимфома), анапластическая крупноклеточная лимфома и другие, но развиваются они гораздо реже.

В чем же могут заключаться сходство и различие данных вариантов лимфом? Прежде всего, имеется эпидемиологическое сходство – поражают данные лимфомы чаще всего лиц молодого возраста. Однако клинические проявления будут иметь свои особенности: при лимфоме Ходжкина у пациентов развиваются так называемые В-симптомы (лихорадка, профузная ночная потливость, потеря массы тела). При первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфоме имеется массивное поражение средостения (bulky), распространяющееся на под- и надключичные, шейные лимфоузлы прямым врастанием, однако без явлений периферической лимфаденопатии, со сдавлением и развитием синдрома верхней полой вены, также могут отмечаться В-симптомы, плевральный и перикардиальный выпоты. При Т-лимфобластной лимфоме отмечаются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, быстро увеличивающиеся массы в переднем средостении, вызывающие дыхательную недостаточность, также с плевральным и перикардиальным выпотами. Таким образом, имеющаяся клиническая информация может сузить круг дифференцируемых нозологий.

Далее следует анализ морфологической картины на материале чаще всего тонкоигольной core-биопсии, реже – на небольших фрагментах ткани, полученных при торакоскопии или при торакотомии. Малый объем диагностического материала создает при этом дополнительные диагностические трудности из-за невозможности оценить архитектонику образования, из-за деформации ткани и искажения цитоморфологии клеток, и наконец, диагностически значимые опухолевые клетки, обычно немногочисленные при лимфоме Ходжкина, могут вовсе отсутствовать, и в биоптате будет представлено лишь реактивное микроокружение. Следует отметить, что при торакоскопическом и торакотомическом исследованиях часто прибегают к срочному интраоперационному патологоанатомическому исследованию на замороженных крио-срезах. Цель такого исследования заключается в выработке тактики лечения: в случаях дифференциальной диагностики между опухолями вилочковой железы – тимомами, требующими хирургического удаления, и лимфомами, требующими назначения иммуно-, химиотерапии. Криодеформация ткани в данной ситуации еще больше усложняет морфологическую диагностику. Неудивительно, что в значительной части лабораторий дифференциальная диагностика тимом и лимфом по крио-срезам ведет к ошибочной интерпретации почти в половине случаев, при дальнейшем плановом гистологическом исследовании также не всегда удается правильно поставить диагноз.

Как правило, после планового гистологического исследования требуется проведение иммуногистохимического (ИГХ) исследования на материале парафиновых блоков, дорогостоящего метода, необходимого для верификации диагноза лимфомы и установления варианта последней. Поскольку существует мало патогномоничных для определенных нозологий антител, врачу-патологоанатому приходится использовать различные комбинации антител, которые варьируют от нозологии к нозологии. В современной медицинской литературе регулярно появляются обзоры, исследования и методические рекомендации о том, какие панели антител, какие клоны антител лучше использовать при иммуногистохимическом исследовании для решения тех или иных диагностических задач.

Морфологические проблемы диагностики тимомы и лимфомы кроются в природе тимуса, так как вилочковая железа наряду с костным мозгом является центральным органом лимфоидной ткани – в ней происходит созревание и дифференцировка Т-лимфоцитов. При всех вариантах тимом мы будем видеть в составе опухоли варьирующее соотношение тимического эпителия и лимфоидных клеток, в основном Т-лимфоцитов, на разных стадиях созревания, включая незрелые. В случае Т-лимфобластной лимфомы, развившейся в тимусе, выявление незрелых Т-лимфоцитов с помощью ИГХ-исследования может оказаться нерезультативным, так как и при тимоме, и при ТЛЛ незрелые Т-лимфоциты демонстрируют абсолютно идентичный иммунофенотип: экспрессию Т-клеточных маркеров, таких как CD3, CD1a, CD4, CD5, CD7, CD8, а также TdT, высокий уровень пролиферативной активности при реакции с Ki-67. В данной ситуации поможет выявление тимического эпителия с помощью таких антител, как panCK, CK19, CK10, p63. Такая агрессивная лимфома, как ТЛЛ, буквально «стирает» все структуры предсуществующей ткани и органа, в которых она растет, инфильтрирует прилежащую жировую ткань. При развитии ТЛЛ в тимусе эпителиальная тимическая сеть исчезнет и при ИГХ-исследовании не будет выявляться.

В ситуации дифференциальной диагностики В-клеточных лимфом имеются сложности иного рода, прежде всего в морфологии. При ПМТКБЛ часто наблюдается мелкопетлистый фиброз, который разделяет опухоль на ячейки (компартменты). Подобный фиброз мы может видеть и при ЛХ. Цитоморфологический облик клеток также может быть сходным: дольчатость ядер крупных клеток при ПМТКБЛ, плеоморфный клеточный состав инфильтрата свойственны также и ЛХ. Если же данные морфологические признаки мы видим в крайне малом фрагменте ткани – бывает невозможно дифференцировать данные лимфомы, тогда ИГХ-исследование имеет решающее значение. ПМТКБЛ – опухоль с сохранной В-клеточной программой дифференцировки, мономорфно экспрессирующая pan-B-клеточные маркеры, в частности CD20, CD79a, транскрипционные факторы PAX5, BOB.1, OCT.2, предположительно происходящая из тимической медуллярной астероидной В-клетки тимуса, коэкспрессирующая CD23, CD30 и не имеющая иммуноглобулина, несмотря на функциональную реаранжировку гена Ig, что отличает ее от других В-крупноклеточных лимфом.

Классическая ЛХ представлена немногочисленными опухолевыми клетками, составляющими 0,1—10% всего клеточного инфильтрата – клетками Ходжкина/Рид-Штермберга с воспалительным микроокружением. Клетки Рид-Штермберга являются диагностическими, это крупные клетки с дольчатым, многолопастным ядром, 2-ядерные клетки, содержащие крупные эозинофильные ядрышки; клетки Ходжкина – мононуклеарный вариант. Некоторые клетки классической ЛХ имеют конденсированную цитоплазму и пикнотически измененное ядро (так называемые мумифицированные клетки). Полиморфноклеточный инфильтрат реактивного микроокружения ЛХ представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами в разной количественной пропорции. Опухолевые клетки ЛХ экспрессируют CD30 и часто CD15 с характерным мембранным окрашиванием с dot-like акцентуацией в цитоплазме в области комплекса Гольджи, обычно не экспрессируют CD45, чаще негативны при реакции с CD20 (или вариабельно по интенсивности окрашиваются в небольшой части клеток), в большинстве случаев слабо экспрессируют PAX5 (В-клеточный специфический активационный белок) по сравнению с реактивными В-лимфоцитами и негативны при реакции с OCT.2 и BOB.1.

Само название такой нозологической формы, как В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками промежуточными между ДКБЛ и классической ЛХ (случаи медиастинального поражения называют медиастинальной лимфомой серой зоны, «grey zone»), указывает на проблемы диагностики, с которыми мы столкнемся. Данная В-крупноклеточная лимфома демонстрирует клинические, морфологические и/или иммунофенотипические признаки между классической ЛХ и ДКБЛ, особенно ПМТКБЛ. Суть в парадоксальном сочетании, когда крупноклеточная лимфома демонстрирует иммунофенотипические черты классической лимфомы Ходжкина, и наоборот, у рассеянных среди микроокружения опухолевых клеток с морфологией Рид-Штермберга выявляется иммунофенотип В-клеточной крупноклеточной лимфомы (чаще – типа ПМТКБЛ), при этом в разных количественных и качественных сочетаниях.

В подобных ситуациях ИГХ-исследование не является конечной диагностической точкой. В ряде случаев требуется уточнение или детализация с помощью молекулярно-генетического исследования. Естественно, врачу-патологоанатому надо быть ориентированным в возможностях данного метода, а также корреляции полученных данных ИГХ-исследования с возможными находками при молекулярно-генетическом исследовании.

Второе мнение по препаратам позволяет избежать ошибок, в чем в первую очередь заинтересованы пациенты и лечащие врачи. Его необходимо получать у специалиста, занимающегося этой проблемой, имеющего опыт именно в этой области. Но и расхождение во мнениях — это не то же самое, что ошибка. Брюс А. Джонс, доктор медицинских наук, больница Генри Форда в Детройте, считает, что «ошибка» должна быть точно определена, и должен быть более строгий способ определить, действительно ли произошла ошибка или имеет место незначимое расхождение во мнениях.

В 2017 году лаборатория «Гемотест» создала независимый экспертный совет «Второе мнение», который объединил более 35 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров. Цель создания данной структуры — оказание качественной диагностической помощи пациентам с различными опухолевыми заболеваниями. В лаборатории «Гемотест» проводится пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных из других медицинских учреждений.

Автор статьи

Кокосадзе Наталья Валерьевна

Кандидат медицинских наук, ведущий сотрудник врач-патологоанатом отделения онкопатологии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Эксперт лаборатории «Гемотест»

Эпидемиология болезни Ходжкина - частота встречаемости

Частота болезни Ходжкина значительно варьирует от одной к другой зоне земного шара. Статистики США показывают частоту заболеваний в 2,5 на 100 000 жителей (Vianna и сотр.), в то время как в Японии насчитывается лишь 0,4 заболеваний на 100 000 жителей (Wakasa). Наблюдение заболеваний и смертельных случаев во времени показывает лишь небольшой рост заболеваемости, который можно отнести за счет улучшения диагноза (W.H.O.).

Изучение частоты заболевания в зависимости от возраста показывает бимодальное распределение для обоих полов, а именно: существует первый пик в течение 20—30-летнего возраста, затем следует спад на 3-м десятилетии и в начале 4-го, после чего следует 2-й пик, сильнее первого (O'Connor и сотр., Stalsberg). Частота заболеваний у мужчин больше, чем у женжин, причем в некоторых статистиках соотношение мужчины/женщины достигает 2.
Это соотношение вариабильно, особенно для преклонных возрастов MacMahon.

Исследования, проведенные во многих зонах земного шара, показали существование некоторых различий распределения в отношении возрастов. Так например, в некоторых странах существует рост частоты заболеваний у детей до 16 лет. Исходя из этих наблюдений, в сочестании с различиями в частоте между обоими полами, Mac Mahon и Cole (1968) утверждают, что болезнь Hodgkin является не одним заболеванием, но что речь возможно идет о 2-х или нескольких процессах различной этиологии.

O'Connor и сотр., на основе международных анализов поражаемости, выдвигают другую интерпретацию. Они описывают 3 эпидемиологических аспекта, которые повидимому связаны с иммунологическим ответом реципиента на окружающую среду:

тип I встречается при субоптимальных социально-экономических условиях и характеризуется большей частотой заболеваний у детей, с преобладанием тяжелых гистологических форм и с тяжелым прогнозом;

тип III встречается в странах с высоким жизненным стандардом; по статистикам, возрастает норма заболеваний в молодом взрослом возрасте, с преобладанием гистологических форм с более благоприятным прогнозом;

тип II представляет собой интермедиарный аспект, как с точнки зрения возрастной частоты, так и с точки зрения гистологических типов. Этот тип встречается в сельских местностях экономически развитых стран и соответствует интермедиарной стадии жизненного стандарда.

Все эти авторы наблюдали ряд заболеваний каскадом, в которых исходной точкой оказалось школа, где существовало 4 случая болезни Ходжкина. Vianna и сотр. приходят к выводу о том, что существует как прямой, так и косвенный образ передачи болезни, через контактных лиц. Некоторые эпидемиологические анализы указывают на то, что больные с болезнью Ходжкина имеют частое общение с домашними животными, особенно с кроликами (Doerken,).

Некоторые более давние статистики указывали на большую частоту заболеваний у врачей, общающихся с больными, но эти данные не были подтверждены более новыми исследованиями.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (ЛХ, болезнь Ходжкина, устаревшее название — лимфогранулематоз) — заболевание лимфатической системы, особый тип лимфомы, то есть злокачественного заболевания, где опухолевая ткань возникает из лимфоцитов. Для ЛХ характерно прежде всего опухолевое поражение лимфатических узлов с постепенным распространением заболевания от одной группы лимфоузлов к другой. Могут поражаться также другие органы, прежде всего селезенка, а также печень, легкие, кишечник, костный мозг и т.п.

Отличительной чертой ЛХ по сравнению с другими лимфомами является присутствие в пораженных болезнью лимфоузлах особого типа клеток, называемых клетками Рид-Штернберга (в отечественной литературе — Березовского-Рид-Штернберга). Это гигантские клетки, возникшие из B-лимфоцитов.

В зависимости от распространенности процесса различают четыре стадии ЛХ.

Стадия I — вовлечены лимфоузлы только одной области или один орган вне лимфоузлов.

Стадия II — вовлечены лимфоузлы в двух или более областях с одной стороны диафрагмы или одна группа лимфоузлов и один орган также с одной стороны диафрагмы.

Стадия III — вовлечены лимфоузлы с обеих сторон диафрагмы; возможно также поражение селезенки и других органов вне лимфоузлов.

Стадия IV — наблюдается распространенное поражение одного или более внутренних органов — таких как печень, костный мозг, легкие, кишечник; оно может сопровождаться или не сопровождаться поражением лимфоузлов.

В обозначении стадии заболевания могут использоваться также дополнительные символы: А (системные клинические симптомы отсутствуют), В (присутствуют), E (вовлечены не только лимфоузлы, но и другие органы), S (вовлечена селезенка).

Различают несколько гистологических вариантов ЛХ: с нодулярным склерозом (40-50% всех случаев ЛХ), смешанноклеточный (около 30% всех случаев ЛХ), с лимфоидным преобладанием и с истощением лимфоидной ткани (редкие варианты).

Частота встречаемости, факторы риска

ЛХ имеет два возрастных пика заболеваемости: один в молодом возрасте (15-35 лет), второй в пожилом. ЛХ встречается в среднем с частотой около 1 случая на 25 тысяч населения в год, при этом дети и подростки составляют около 10-15% заболевших, а у детей дошкольного возраста болезнь встречается редко. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Факторы, влияющие на риск заболевания ЛХ, постоянно изучаются. Могут играть роль как генетическая предрасположенность, так и некоторые вирусные инфекции. Так, считается, что риск развития ЛХ повышен у людей, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр (широко распространенным вирусом из группы герпетических вирусов). Риск развития ЛХ увеличивается при иммунодефицитных состояниях, включая СПИД.

Признаки и симптомы

При ЛХ наблюдается безболезненное увеличение лимфатических узлов — чаще всего шейных и надключичных, лимфоузлов грудной полости (области средостения), порой подмышечных, паховых и лимфоузлов брюшной полости. Это самый характерный симптом болезни. Взрослые больные иногда отмечают, что увеличенные лимфоузлы становятся болезненными после приема алкоголя.

Важными симптомами являются ночная потливость, повышение температуры и снижение веса. Наличие этих «системных» симптомов отражается буквой «В» в обозначении стадии болезни и играет роль в оценке активности опухоли. Среди других возможных симптомов можно назвать утомляемость, увеличение печени и/или селезенки, боли в спине, кожный зуд. Из-за увеличенных лимфоузлов грудной полости могут возникнуть затрудненное дыхание, кашель.

По мере развития опухолевого процесса самочувствие больного ухудшается. На поздних стадиях развития болезни может наблюдаться желтуха, если опухоль распространилась в печень и перекрывает желчные протоки. Могут возникать отеки лица, шеи и рук (так называемый синдром сдавления верхней полой вены), отеки ног.

Диагностика

Чтобы отличить ЛХ от других онкологических и неонкологических заболеваний, необходимо провести исследование опухоли — увеличенного лимфатического узла или очага в других тканях тела. Для этого производят его хирургическое удаление или биопсию с микроскопическим и иммуногистохимическим исследованием образца. Обнаружение клеток Рид-Штернберга (крупных клеток особого вида, специфичных для ЛХ) и их предшественников (клеток Ходжкина) является важным признаком ЛХ; эти опухолевые клетки окружены другими клетками — лимфоцитами, эозинофилами и др.

Для обнаружения конкретных пораженных опухолью участков — лимфатических узлов и/или внутренних органов – используют различные методы визуализации: рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Именно ПЭТ считается самым эффективным тестом для определения стадии ЛХ и оценки ответа на лечение. Возможны и другие исследования.

Производится костномозговая пункция и/или трепанобиопсия с последующим исследованием образца костного мозга, чтобы понять, поражен ли болезнью этот орган.

Лечение

Лечение ЛХ основано на сочетании химиотерапии и облучения. Выбор конкретной терапии зависит от варианта болезни, возраста пациента, стадии (локальное или распространенное поражение организма), сопутствующих заболеваний и других факторов.

В химиотерапии ЛХ у детей и подростков в России успешно используют протоколы, предложенные немецкими онкогематологами. Эти протоколы позволяют получить высокий процент излечения с минимальными побочными эффектами, что очень важно при этой болезни. Также могут применяться курсы ABVD (адриабластин, блеомицин, винбластин, дакарбазин), BEACOPP (блеомицин, этопозид, адриамицин, циклофосфамид, винкристин, прокарбазин, преднизон) и другие химиотерапевтические курсы, количество которых определяют в зависимости от стадии болезни.

За химиотерапией следует лучевая терапия. Дозу облучения определяет врач-онкогематолог в зависимости от стадии заболевания, используемого протокола и облучаемого органа.

При оценке предпочтительности различных протоколов следует учитывать не только их эффективность в лечении основного заболевания, но также токсичность и повышение вероятности возникновения новых (вторичных) онкозаболеваний после терапии. Больные, излечившиеся от ЛХ, и врачи, их наблюдающие, должны помнить о риске развития вторичных опухолей и о необходимости регулярных осмотров.

В сложных случаях (устойчивость болезни к терапии, рецидивы) может применяться высокодозная терапия с аутологичной трансплантацией костного мозга. Аллогенная трансплантация (от донора) используется существенно реже.

В последние годы у больных ходжкинской лимфомой появились новые шансы. В случае отсутствия ответа на стандартную терапию или рецидива болезни могут использоваться схемы химиотерапии с новейшим препаратом «Адцетрис» (брентуксимаб ведотин) или иммунотерапии с препаратом «Опдиво» (ниволумаб).

Прогноз

ЛХ относится к числу тех опухолевых заболеваний, которые наиболее эффективно излечиваются на современном уровне развития медицины. Среди молодых пациентов выздоравливают около 90% больных. У пожилых пациентов выживаемость хуже, но в среднем прогноз все равно достаточно хороший. Даже в случае рецидива можно излечивать более половины пациентов.

Прогноз, разумеется, зависит также от стадии заболевания: среди пациентов, у которых болезнь была диагностирована на стадиях I-II, доля излечивающихся превышает 90%, тогда как при обнаружении ЛХ на стадии IV эта доля снижается до 65-70%.

После излечения от ЛХ необходима пожизненная онкологическая настороженность, так как вторичные опухоли иногда развиваются даже через 10-20 лет после окончания лечения. Могут возникнуть и другие отдаленные последствия — например, кардиомиопатия (поражение миокарда) как следствие химиотерапии. Благодаря разработке новых протоколов вероятность побочных эффектов уменьшается, однако полностью исключить их нельзя.

Клинико-эпидемиологическая характеристика апластических и гемолитических анемий у детей и подростков Приморского края Бескровная Оксана Леонидовна

Бескровная Оксана Леонидовна. Клинико-эпидемиологическая характеристика апластических и гемолитических анемий у детей и подростков Приморского края : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.09 / Бескровная Оксана Леонидовна; [Место защиты: ГОУВПО "Владивостокский государственный медицинский университет"].- Владивосток, 2004.- 147 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы: Анемии - это одно из наиболее часто

встречающихся гематологических заболеваний, среди которых, самым тяжелым является апластическая анемия.

Уровень заболеваемости апластическими анемиями в мире, по данным различных авторов, 2 - 10 на 1 миллион детского населения в год, Проведенные эпидемиологические исследования выявили неравномерную частоту встречаемости данной патологии в различных регионах. Ряд авторов отмечают, что в странах Дальнего Востока заболеваемость апластическми анемиями в 2-3 раза выше, чем в странах Европы и Америки (Е.И. Михайлова 1996, А.А. Масчан 1998). В литературе имеются указания на рост заболеваемости апластическими анемиями у детей (Т.П. Козарезова 1995, Л.А. Кузьмина 2001).

В последние годы в лечении апластических анемий достигнуты значительные успехи. Использование современных протоколов лечения больных позволило повысить выживаемость больных с приобретенной апластической анемией (ПАА) до 60-80%.

Не менее важную проблему детской гематологии представляют собой и
гемолитические анемии, что обусловлено повсеместной

распространенностью заболеваний, сложностью диагностики и полиморфизмом клинических проявлений (Т.Н. Пушкарева 1999).

Среди других заболеваний крови гемолитические анемии составляют 5,3%, а среди анемических состояний-11,5% (А.В. Папайи 2001).

Эпидемиологические исследования позволяют изучить заболеваемость и смертность болезни на основания расчета соответствующих показателей, проследить за их динамикой в течение ряда лет. Анализ эпидемиологических показателей не только имеет самостоятельное значение, повышая уровень знаний о конкретном заболевании, но и позволяет обосновать объем специализированной помощи больным (В.М. Чернов 1998).

Отсутствие работ по распространенности апластическими и гемолитическими анемиями среди детского населения Приморского края определяет актуальность проводимых исследований.

Цель исследования - изучить эпидемиологию, клинические особенности течения апластических и гемолитических анемий у детей и подростковПриморскогокрая.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические особенности и факторы атрибутивного
риска развития апластических и гемолитических анемий у детей и
подростков Приморского края.

2. Изучить клинико-гематологические критерии апластических и
гемолитических и апластических анемий в динамике патологического
процесса.

М>С НАЦИОНАЛЬНА*

СПичМмг л/Л

3. Оценить эффективность лечения и общую выживаемость детей с приобретенной апластической анемией.

Научная новизна работы. Впервые изучена многолетняя динамика заболеваемости апластическими и гемолитическими анемиями у детей Приморского края за 1992-2002 период в различных возрастно-половых группах. Изучена динамика смертности при апластических анемиях и гемолитической болезни новорожденных в Приморском крае. Впервые изучены факторы атрибутивного риска гемолитических и апластических анемий у детей. Представлена клиническая характеристика апластических и гемолитических анемий у детей Приморского края. Впервые проведен анализ выживаемости больных с апластической анемией, проведена оценка современной тактики лечения.

Практическая значимость работы. Проведенные эпидемиологические исследования позволили рассчитать показатели заболеваемости апластическими и гемолитическими анемиями у детей в динамике за 1992-2002 период с учетом возраста, пола и места проживания: город/село. На основании изучения факторов атрибутивного риска развития апластических и гемолитических анемий разработаны шкалы атрибутивного риска, способствующих раннему выявлению данной патологии у детей и определению тактики диспансерного наблюдения. Проведен анализ выживаемости, который является основой оценки качества лечения у больных с апластичекой анемией.

Положения выносимые на защиту:

Роста заболеваемости апластическими анемиями в Приморском крае не выявлено. Установлена тенденция к снижению уровня заболеваемости и смертности у детей и подростков Приморского края, с различным темпом снижения. Факторами повышенного риска развития апластических анемий являются отягощенный наследственный анамнез по злокачественным заболеваниям, пищепая и/или лекарственная аллергия, раннее искусственное вскармливание.

Выявлена тенденция к снижению заболеваемости гемолитическими анемиями у детей и подростков Приморского края. Установлена тенденция к снижению уровня заболеваемости и смертности гемолитической болезни новорожденных в Приморском крае. Факторами высокого риска развития гемолитических анемий являются отягощенный генеалогический анамнез по заболеваниям крови (анемии) у родственников и наличие пищевой и/или. лекарственной аллергии.

3. Общая выживаемость больных с приобретенной апластической
анемией, расчитанная по методу Каплан-Майер, составляет 0,54+0,14.
Применение современных протоколов лечения способствовало повышению
выживаемости больных с апластической анемией.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 1-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Итоги развития детской онко-гематологии в Дальневосточном регионе РФ» (г. Владивосток,

2002), на 4-й Тихоокеанской научно-практической конференции с международным участием (г. Владивосток, 2003), на проблемной комиссии «Материнство и детства» ВГМУ (Владивосток, 2004).

Внедрение результатов работы: Результаты исследования изложены в методических рекомендациях «Клинико-эпидемиологическая характеристика апластических анемий у детей и подростков в Приморском крае», «Клинико-эпидемиологическая характеристика гемолитических анемий у детей и подростков в Приморском крае» (Владивосток, 2004). Практические рекомендации внедрены в Детском краевом онко-гематологическом центре г. Владивостока. Материалы диссертации включены в учебный процесс для студентов и слушателей института повышения квалификации врачей на кафедре педиатрии № 1 педиатрического факультета.

По результатам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из ведения, обзора литературы, глав: объем и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, 23 таблицами. Список литературы содержит 126 отечественных и 64 иностранных источников.

Научная работа проводилась в рамках комплексной научно-практической программы «Сохранение и восстановление здоровья матери и ребенка на этапах онтогенеза в Дальневосточном регионе Российской Федерации», номер государственной регистрации 0120.0012196.

Определение, эпидемиология и иммуноморфологическая характеристика лимфомы Ходжкина

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Глава первая карманных рекомендаций по лечению
лимфомы Ходжкина.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников

Автор руководства: Демина Е.А. – д.м.н., профессор, профессор кафедры гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей ФГБУ«Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.Я. Мельниченко).

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это злокачественное опухолевое заболевание лимфатической системы. Впервые как самостоятельное заболевание, а не как сочетание отдельных признаков было описано в 1832 г. Томасом Ходжкиным (Thomas Hodgkin). Социальную значимость проблемы определяют молодой возраст (заболевают ЛХ преимущественно в возрасте 18–35 лет, т. е. в наиболее социально активном и репродуктивном возрасте) и возможность излечения большинства больных. ЛХ – первое онкологическое заболевание, которое было признано потенциально излечимым уже в середине прошлого века, а введение в лечебную практику комбинированного химиолучевого лечения и принципа «объем лечения должен соответствовать объему поражения» позволили к началу текущего столетия увеличить 5-летнюю общую выживаемость (ОВ) больных при любых стадиях заболевания до 90% и предоставить шанс на излечение 80–90% пациентов (рис. 1).

Рисунок 1. Выживаемость больных лимфомой Ходжкина по данным Германской группы по изучению лимфомы Ходжкина (German Hodgkin Study Group (GHSG)), протоколы HD9, HD8 и HD7

Определение

ЛХ – злокачественная опухоль, возникающая при нарушении нормального лимфопоэза В-лимфоцитов в герминальном центре лимфатического узла и распространяющаяся преимущественно путем лимфогенного метастазирования, на первых этапах – в близлежащие лимфатические коллекторы, а при генерализации процесса – в органы и ткани.

Название «лимфома Ходжкина» отражает патогенез заболевания и введено ВОЗ в 2001 г. (устаревшие названия: «лимфогранулематоз», «болезнь Ходжкина»).

В 4-м издании Классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2017 г. в главе 15 рассматриваются два различных заболевания: классическая ЛХ (кЛХ), на долю которой приходится 95% всех случаев ЛХ, и нодулярная с лимфоидным преобладанием ЛХ (НЛПЛХ), которая составляет лишь 5%.

Эпидемиология

Классическая лимфома Ходжкина

Заболеваемость кЛХ в России в 2016 г. составила 2,13 на 100 тыс. населения в год (3129 впервые диагностированных больных), смертность – 0,6. Болеют ЛХ люди любого возраста. Пик заболеваемости кЛХ приходится на возраст 20–35 лет (рис. 2). Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Среди молодых больных преобладают женщины, а среди больных старших возрастных групп – мужчины. Заболеваемость ЛХ за несколько последних десятилетий почти не изменилась, а смертность снизилась с 2,7 до 0,6–0,7. Случаи кЛХ в одной семье редки – стандартизированный показатель частоты (standardized incidence ratios (SIRs)) у родственников первой степени составляет 5,3.

Рисунок 2. Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России (адаптировано из [72])

Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием

НЛХЛП не является вариантом кЛХ. Это самостоятельная редкая (заболеваемость – 1,5 на 1 млн) лимфома с иным, чем у кЛХ, патогенезом и иммунофенотипом (табл. 1), иной клинической картиной, отли чающейся индолентным течением. Болеют НЛХЛП в любом возрасте, но пик заболеваемости смещен на возрастной интервал 35–50 лет, среди заболевших преобладают мужчины, SIRs у родственников первой степени достигает 19 и наиболее высок у родственниц молодых пациентов.

Таблица 1. Морфологическая классификация лимфомы Ходжкина (ВОЗ, 2017)

с нодулярным склерозом, типы I и II;
смешанно-клеточный;
богатый лимфоцитами;
с лимфоидным истощением

Иммуноморфологическая характеристика

Классическая лимфома Ходжкина

Опухолевым субстратом кЛХ является гигантская двух- или многоядерная клетка Березовского – Рид – Штернберга (Б-Р-Ш) (синонимы: клетка Березовского – Штернберга или Штернберга – Рид) (рис. 3а). Кроме того, к опухолевой популяции кЛХ относят также клетки Ходжкина, лакунарные, мумифицированные и LP-клетки.

Рисунок 3. Классическая лимфома Ходжкина

При гистологическом исследовании в опухолевом субстрате опухолевые клетки Б-Р-Ш располагаются одиночно среди выраженного реактивного микроокружения и составля-ют лишь около 10% всей опухолевой массы (рис. 3б). Основная масса опухоли представ-лена многочисленными и разнообразными неопухолевыми клетками микроокружения: Т-лимфоцитами, макрофагами, NK-клетками, эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами. Это разнообразное клеточное окружение отражает неэффективный иммунный ответ при кЛХ.

Морфологически при кЛХ выделяют 4 гистологических варианта, которые характеризуются единым иммунофенотипом (табл. 1). Особенностью опухолевых клеток Б-Р-Ш является потеря классического В-клеточного тиммунофенотипа. Клетки Б-Р-Ш экспрессируют CD30 и CD15, только в 20–40% случаев – CD20, не экспрессируют CD45 и BоB.1, PAX5 – слабая ядерная экспрессия, Oct-2 не экспрессируется или окрашивается в части клеток. При отсутствии экспрессии CD30 диагноз кЛХ сомнителен и требует расширенного иммуногистохимического исследования.

Вариант кЛХ с нодулярным склерозом преобладает у молодых больных в возрастном интервале 16–35 лет, а смешанно-клеточный – у детей и больных старшей возрастной группы. Варианты с лимфоидным истощением и с нодулярным склерозом II типа прогностически менее благоприятны, однако они встречаются редко – не более чем в 10% случаев.

Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием

В отличие от кЛХ опухолевые клетки при НЛХЛП одинаково интенсивно экспрессируют CD20, Pax5 и другие В-клеточные антигены, при этом CD30 и CD15 отсутствуют. Опухолевый субстрат при НЛХЛП представлен популяцией злокачественных клеток, классифицированных как LP (lymphocyte predominant, классификация ВОЗ 2008 г.). Ядра LP-клеток светлые с мелкодисперсным хроматином, часто многодольчатые и имеют вид «вздувшихся», что послужило поводом назвать LP-клетки «popcorn»-клетками – клетками типа «воздушной кукурузы» (рис. 4). Рисунок строения лимфатического узла стерт тотально или частично за счет многочисленных крупных нодулей, которые образованы мелкими лимфоидными клетками, более компактно расположенными по периферии нодулей (рис. 5а), что отличает НЛХЛП от варианта с нодулярным склерозом кЛХ, при котором нодули окружены коллагеновыми волокнами (рис. 5б). Так же как и клетки Б-Р-Ш при кЛХ, LP-клетки дискретно и довольно равномерно располагаются в пределах нодулей среди реактивного В-клеточного микроокружения и составляют около 1% всех клеток опухоли. НЛХЛП может содержать участки трансформации по типу В-клеточной крупноклеточной лимфомы, богатой Т-клетками / гистиоцитами (ТHRLBCL), которая может выявляться при любой стадии заболевания

Рисунок 4. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием

Рисунок 5. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием (а) и классическая лимфома Ходжкина, вариант с нодулярным склерозом (б)

Диагноз ЛХ устанавливается только при патологоанатомическом (гистологическом, иммуногистохимическом) исследовании по биопсированному лимфатическому узлу и считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены опухолевые клетки (Б-Р-Ш, Ходжкина, лакунарные или близкие к ним). Иммуногистохимическое исследование для подтверждения диагноза ЛХ сегодня является обязательным, т. к. только оно позволяет решить вопрос о назначении адекватной терапии, в первую очередь иммунотерапии. При современных требованиях к верификации диагноза ЛХ COR-биопсия в большинстве случаев оказывается недостаточной, т. к. не позволяет изучить структуру лимфоузла и ограничивает возможности проведения иммунофенотипирования из-за малого количества биопсийного материала и его деформации. Цитологическое исследование является очень ценной диагностической процедурой, но не достаточной для выбора программы лечения.

Другие главы книги: Содержание:

По вопросам заказа книги обращайтесь в отдел подписки:

Читайте также: