Эссенциальная тромбоцитемия

Обновлено: 25.02.2024

Нет двух одинаковых видов рака, и ваше питание тоже не должно быть одинаковым. Во всем мире диетологам и онкологам чаще всего задают вопрос: «Что мне есть?». Ответ: «Это зависит от обстоятельств». Это зависит от типа рака, текущего лечения и принимаемых добавок, возраста, пола, ИМТ, образа жизни и любой доступной генетической информации. Короче говоря, ответ на вопрос «Что мне следует есть» при эссенциальной тромбоцитемии должен быть персонализирован, чтобы минимизировать неблагоприятные взаимодействия между питанием (из продуктов / диеты) и лечением, а также улучшить симптомы.

Такие продукты, как спаржа и бамбук, следует употреблять во время лечения иматинибом от эссенциальной тромбоцитемии. С другой стороны, избегайте таких продуктов, как лярд и маргарин, при лечении иматинибом при эссенциальной тромбоцитемии.

Куркумин (из натуральной специи Куркума) может иметь потенциал для поддержки лечения некоторых миелопролиферативных новообразований, включая эссенциальную тромбоцитемию с мутациями JAK2. Однако такие добавки, как куркумин и витамин D3, взаимодействуют с CYP (фермент, метаболизирующий лекарственные средства) с лечением иматинибом, и, следовательно, их следует избегать.

Вы уловили суть - ваше питание должно быть индивидуальным, и его необходимо пересмотреть, как только изменится какое-либо из условий. Составьте индивидуальный план питания и соблюдайте его, чтобы свести к минимуму неблагоприятное воздействие питания на такие виды рака, как эссенциальная тромбоцитемия.

Что такое эссенциальная тромбоцитемия?

Эссенциальная тромбоцитемия - это редкий вид рака, при котором костный мозг производит большое количество клеток крови, называемых тромбоцитами, что приводит к повышенному риску образования тромбов. Это хроническое миелопролиферативное новообразование (MPN), группа редких состояний, которые поражают костный мозг и приводят к избыточному производству клеток крови. Заболеваемость этим раком составляет всего 2.2 на 1 лакх человек в год. Этот рак обычно диагностируется у людей в возрасте от 50 до 60 лет, однако он может возникать у людей любого возраста. Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы, лечение и диета при эссенциальной тромбоцитемии

Эссенциальная тромбоцитемия имеет преобладание определенных генетических изменений. Известно, что некоторые из генов, такие как JAK2, CALR, ASXL1 и DNMT3A, имеют генетические аномалии при этом раке, приводящие к изменению функции.

Генетические аномалии, обнаруженные при эссенциальной тромбоцитемии, могут влиять на определенные биохимические пути, заставляя эти раковые клетки активно расти и выжить при продолжающемся лечении. Кроме того, условия образа жизни или привычки, такие как курение, потребление алкоголя и ИМТ (индекс массы тела), могут иметь большое влияние на реакцию на лечение, прописанное вашим врачом при эссенциальной тромбоцитемии. Многочисленные исследования неизменно показывают, что ваше питание / диета - как пищевые продукты, так и пищевые добавки могут отрицательно повлиять на лечение, быть поддерживающими или не играть никакой роли. Следовательно, необходимо тщательно рассмотреть триангуляцию геномики эссенциальной тромбоцитемии, запланированных или текущих методов лечения и образа жизни, чтобы принять решение о том, какие продукты и добавки следует учитывать и избегать при разработке диеты / плана питания. Кроме того, важно отметить, что изменение любого из этих состояний, таких как лечение, образ жизни или диагностика рака, может повлиять на питание, и, возможно, придется пересмотреть план питания при эссенциальной тромбоцитемии.

Почему правильное питание имеет значение при эссенциальной тромбоцитемии?

При эссенциальной тромбоцитемии активация или ингибирование некоторых биохимических путей, включая передачу сигналов фактора роста, передачу сигналов PI3K-AKT-MTOR, передачу сигналов RAS-RAF, передачу сигналов JAK-STAT, передачу сигналов цитокинов и эпигенетику рака, играет важную роль в развитии заболевания. Все продукты и пищевые добавки содержат активные ингредиенты, которые обладают определенным молекулярным действием на различные биохимические пути. Следовательно, хотя потребление определенных продуктов питания и пищевых добавок как часть диеты может поддерживать конкретное лечение эссенциальной тромбоцитемии, употребление небольшого количества других продуктов и добавок может привести к неблагоприятным взаимодействиям с лечением или может ускорить прогрессирование рака.

Примеры продуктов, которые нельзя есть и есть с иматинибом для лечения эссенциальной тромбоцитемии

Питание при раке всегда зависит от типа рака, принимаемых методов лечения и добавок (если таковые имеются), возраста, пола, ИМТ, образа жизни и любой доступной генетической информации. Здесь мы показываем примеры питания / диеты при эссенциальной тромбоцитемии с учетом конкретного лечения.

Продукты, которых следует избегать при лечении иматинибом

Сало и маргарин: Сало и маргарин содержат активные ингредиенты, такие как миристиновая кислота и пальмитиновая кислота. Они препятствуют влиянию иматиниба при эссенциальной тромбоцитемии, активируя специфический биохимический путь, называемый RAS-RAF. Следовательно, избегайте таких продуктов, как лярд и маргарин, с иматинибом для лечения эссенциальной тромбоцитемии. (Shu-Ping Song et al, Biochem J., 2013; Julia Hentschel et al, Int J Oncol., 2011)

Продукты, которые можно есть при лечении иматинибом

Спаржа и бамбук: Спаржа и бамбук содержат активные ингредиенты, такие как витамин С, изорамнетин и кемпферол. Прием витамина С вместе с лечением иматинибом от эссенциальной тромбоцитемии может помочь обратить вспять биологический процесс, называемый эпигенетической дисрегуляцией рака, и это очень положительный эффект. Следовательно, спаржу и бамбук следует употреблять вместе с иматинибом при эссенциальной тромбоцитемии. (Чжоу Ли Ся и др., Blood; 2016 128 (22): 5470; Ярослав Елинек и др., PLoS One., 2011; Владимир Камарена и др., Semin Cancer Biol., 2018; Линн Гиллберг и др., Semin Cancer Biol., 2018; Тиан Чжан и др., J Biol Chem., 2019 )

Продукты питания, которых следует избегать при эссенциальной тромбоцитемии

Должен ли я принимать эту пищевую добавку с лечением иматинибом?

Витамин D3: Пищевые добавки с витамином D3 взаимодействуют с CYP3A4 с лечением иматинибом и, следовательно, не должны использоваться. Также, Добавка витамина D3 не оказывает положительного воздействия на другие биохимические пути, которые могли бы улучшить эффективность лечения иматинибом при эссенциальной тромбоцитемии. (E Gambillara et al., Dermatology., 2005; Irma Meijerman et al., Взаимодействие лекарственных растений и лекарств в онкологии: акцент на механизмах индукции. Онколог, 2006, 11 (7), 742–752)

Куркумин: Куркумин - ключевой ингредиент натуральной пряности куркума, обладающий противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. Многие пациенты с эссенциальной тромбоцитемией, обращающиеся за лечением, имеют мутацию гена JAK2 в их кроветворных клетках.

Экспериментальное исследование, проведенное Туринским университетом и больницей Сан-Луиджи Гонзага в Италии, показало, что лечение куркумином (извлеченным из натуральной пряности куркумы) может вызывать гибель клеток в JAK2-мутированных клетках у пациентов с положительным результатом JAK2 (V617F) с миелопролиферативными новообразованиями, такими как Essential тромбоцитемия. Следовательно, куркумин может быть альтернативной (естественной) стратегией лечения пациентов с миелопролиферативными новообразованиями (JAK2 (V617F) -положительная эссенциальная тромбоцитемия). (Джессика Петити и др., J Cell Mol Med., 2019)

Однако важно отметить, что куркумин сообщил о взаимодействиях CYP3A4, CYP2C9 и CYP2D6 с лечением иматинибом и может быть небезопасным для приема во время терапии иматинибом при эссенциальной тромбоцитемии. (Júlia T Novaes et al., Pharmaceutics., 2017; Bin Peng et al., Clin Pharmacokinet., 2005)

Следовательно, хотя куркумин (ингредиент из натуральных продуктов) может иметь потенциал для поддержки лечения некоторых миелопролиферативных новообразований, включая эссенциальную тромбоцитемию с мутациями JAK2, следует обратить внимание на любые возможные взаимодействия с лекарственными добавками с продолжающимся лечением, прежде чем рассматривать его как часть диеты.

Салициловая кислота может быть полезной для уменьшения тромбоза у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией.

Аспирин принадлежит к семейству соединений, называемых салицилатами, в которое также входит салициловая кислота. Клиническое исследование, проведенное учеными из II кафедры внутренней медицины Медицинской школы Падуанского университета, Италия, показало, что низкие дозы аспирина могут быть безопасными и эффективными для снижения тромботических осложнений у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией. (ML Randi et al, Clin Appl Thromb Hemost., 1999)

Следовательно, прием продуктов, богатых натуральными салицилатами, включая фрукты, такие как абрикосы, овощи, такие как брокколи, и специи, такие как розмарин, может быть полезным при эссенциальной тромбоцитемии. Однако пациентам следует избегать приема таблеток аспирина без консультации с медицинскими работниками.

Продукты, вызывающие ожирение, могут увеличить риск миелопролиферативных новообразований (MPN)

Следовательно, чтобы снизить риск эссенциальной тромбоцитемии, избегайте продуктов, вызывающих ожирение, с высоким содержанием трансжиров и частично гидрогенизированных растительных масел, таких как:

  • Жареные во фритюре
  • Красное / обработанное мясо
  • Обработанные продукты и фаст-фуд
  • Животные жиры
  • Замороженные продукты из теста
  • Попкорн в микроволновке

Продукты, которые нужно есть после диагноза рака!

Нет двух одинаковых видов рака. Выходите за рамки общих рекомендаций по питанию для всех и с уверенностью принимайте индивидуальные решения о еде и добавках.

Эссенциальный Тромбоцитоз

(эссенциальный тромбоцитоз; первичная тромбоцитемия)

, MD, James P. Wilmot Cancer Institute, University of Rochester Medical Center

  • Этиология
  • Патофизиология
  • Клинические проявления
  • Диагностика
  • Прогноз
  • Лечение
  • Основные положения

Эссенциальный тромбоцитоз (ЭТ) – это миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется повышением уровня тромбоцитов, гиперплазией мегакариоцитов и склонностью к кровотечениям или тромбозам мелких сосудов. Симптомы и признаки могут включать слабость, головные боли, парестезии, кровотечения и эритромелалгию с ишемией пальцев. Диагноз основывается на количестве тромбоцитов > 450 000/мкл ( > 450 000 × 10 9 /л), нормальной эритроцитарной массе или нормальном значении гематокрита при наличии адекватных запасов железа, а также при отсутствии признаков миелофиброза, филадельфийской хромосомы (или перестройки гена BCR-ABL) или реактивных расстройств, которые могли бы вызвать тромбоцитоз. Однозначного подхода к лечению нет, один из вариантов лечения может включать аспирин. Пациенты > 60 лет, а также пациенты с тромбозами и транзиторными ишемическими атаками в анамнезе находятся в зоне повышенного риска тромбоэмболии. Не существует корреляции между риском развития тромбоза крупных сосудов и количеством тромбоцитов.

Этиология эссенциальной тромбоцитемии

Эссенциальная тромбоцитемия является патологией клональных гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к повышенному образованию тромбоцитов. Для течения эссенциальной тромбоцитемии характерны бимодальные пики - ранний пик у молодых женщин и поздний пик после 50 лет как у женщин, так и у мужчин.

Мутация фермента янус-киназы 2 (JAK2) JAK2V617F присутствует примерно у 50% пациентов; JAK2 относится к группе ферментов тирозинкиназ и участвует в передаче сигнала для эритропоэтина , тромбопоэтина и колониестимулирующего фактора гранулоцитов (Г-КСФ) среди других единиц. Другие пациенты имеют мутации экзона 9 в гене калретикулина (CALR), и некоторые из них приобрели соматические мутации гена рецептора тромбопоэтина (MPL).

Патофизиология эссенциального тромбоцитоза

Тромбоцитемия может привести к:

Окклюзии мелких сосудов (обычно обратимы)

Тромбозу крупных сосудов

Остается неясным, повышен ли риск тромбоза крупных сосудов, вызывающего тромбоз глубоких вен или легочную эмболию у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией, частично из-за того, что тромбоциты в первую очередь участвуют в артериальном тромбозе, и нет корреляции между количеством тромбоцитов и тромбозом крупных сосудов.

Кровотечение более вероятно при чрезмерном тромбоцитозе (т.е. > 1,5 миллиона тромбоцитов/мкл [1,5 миллиона × 10 9 /л]);); это происходит из-за приобретенного дефицита фактора Виллебранда, который возникает вследствие адсорбции и лизиса тромбоцитами высокомолекулярных мультимеров Виллебранда, вызывая приобретенный синдром Виллебранда Болезнь Виллебранда Болезнь Виллебранда (БВ) представляет собой наследственный дефицит фактора Виллебранда (ФВ), который вызывает дисфункцию тромбоцитов. Обычно сопровождается умеренными кровотечениями. Скрининг-тесты. Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки эссенциальной тромбоцитемии

К частым симптомам относятся:

Кровоподтеки и кровоизлияния

Парестезии кистей рук и стоп

Тромбоз может вызывать симптомы в пораженном участке (например, неврологический дефицит при инсульте или транзиторных ишемических атаках).

Кровотечения, как правило, небольшие, редко спонтанные и проявляются эпистаксисом, желудочно-кишечными кровотечениями или склонностью к образованию гематом. Однако в небольшом проценте случаев тяжелого тромбоцитоза может возникнуть тяжелое кровотечение.

Может появиться эритромелалгия (жгучие боли в руках и ногах, сопровождающиеся приливом жара, эритемой и, иногда, дигитальной ишемией). Селезенку можно пропальпировать, но значительная спленомегалия не характерна для данной патологии и может предполагать наличие другого миелопролиферативного новообразования.

Диагностика эссенциального тромбоцитоза

Общий анализ крови (ОАК) и мазок периферической крови

Исключение причин вторичного тромбоцитоза

JAK2 мутации диагностируют с помощью полимеразной цепной реакции и, если результат отрицательный, исследуют на мутации CALR или MPL

Возможно исследование костного мозга

Количество тромбоцитов> 450 000/мкл ( > 450 000 × 10 9 /л), но может составлять > 1 000 000/мкл ( > 1 000 000 × 10 9 /л). Уровень тромбоцитов может снижаться во время беременности. В мазке периферической крови могут обнаруживаться гигантские тромбоциты и фрагменты мегакариоцитов.

При подозрении на идиопатическую тромбоцитемию следует провести общий анализ крови, мазок периферической крови, исследования железа и генетические исследования, включая количественный анализ на JAK2 V617F и анализ на BCR-ABL. Это следует сделать для исключения хронического миелолейкоза Хронический миелолейкоз (ХМЛ) Хронический миелолейкоз (ХМЛ) развивается в результате злокачественной трансформации и клональной пролиферации плюрипотентных стволовых клеток, приводящей к гиперпродукции зрелых и незрелых. Прочитайте дополнительные сведения (ХМЛ, который может проявляться только тромбоцитозом). Если анализы на JAK2 и BCR-ABL отрицательные, должны быть проведены анализы на мутации CALR и MPL. Диагноз эссенциальной тромбоцитемии предполагают на основании нормального гематокрита, количества лейкоцитов, среднего объема эритроцитов (MCV) и исследования уровня железа, а также отсутствия транслокации BCR-ABL

Анализ мутаций всегда должен быть количественным, потому что аллельная нагрузка драйверного гена при JAK2 V617F-положительной эссенциальной тромбоцитемии не превышает 50%. Количественная аллельная нагрузка мутаций > 50% указывает на истинную полицитемию Истинная полицитемия Истинная полицитемия (ИП) – это хроническое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется увеличением морфологически нормальных красных клеток крови (характерный признак), а. Прочитайте дополнительные сведения или первичный миелофиброз Первичный Миелофиброз Первичный миелофиброз (ПМФ) – это хроническое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется фиброзом костного мозга, спленомегалией и анемией с наличием ядросодержащих и каплевидных. Прочитайте дополнительные сведения . Тем не менее уровень 50% при количественном определении аллельной нагрузки не исключает истинную полицитемию или первичный миелофиброз, потому что эти два расстройства могут проявляться только тромбоцитозом, и при истинной полицитемии увеличение объема плазмы может маскировать увеличение объема эритроцитарной массы. Кроме того, примерно у 25% пациентов (в основном женщин) изначально выявленная идиопатическая тромбоцитемия с течением времени трансформируется в истинную полицитемию с увеличением гематокрита и нагрузки на аллель JAK2V617F.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, для диагностики эссенциальной тромбоцитемии необходимо, чтобы биопсия костного мозга показывала повышенное количество увеличенных, зрелых мегакариоцитов, но этот критерий никогда не подлежал перспективной валидации, и исследование костного мозга не может дифференцировать эссенциальную тромбоцитопению от истинной полицитемии. Тем не менее, биопсия костного мозга выполняется для определения выраженности фиброза.

Прогноз при эссенциальном тромбоцитозе

Продолжительность жизни близка к нормальной. Хотя заболевание часто сопровождается симптомами, его течение обычно доброкачественное. Серьезные осложнения, обусловленные тромбозом артерий, встречаются редко, но могут представлять угрозу для жизни. Трансформация в лейкоз отмечается у 2% пациентов, но её вероятность может возрастать после применения цитотоксических препаратов, в том числе гидроксимочевины. У некоторых пациентов развивается вторичный миелофиброз, который чаще наблюдается у мужчин с мутацией JAK2V617F или CALR 1 типа.

Лечение эссенциального тромбоцитоза

В редких случаях, цитотоксическое средство

В редких случаях, интерферон

Редко, пересадка гемопоэтических стволовых клеток

При незначительно выраженных вазомоторных симптомах (таких как головная боль, легкая степень ишемии пальцев, эритромелалгия) с целью снижения риска тромбоза у пациентов из группы низкого риска обычно достаточно применения аспирина в дозе 81 мг/день перорально, но при необходимости могут применяться большие дозы. Для контроля тяжелой мигрени может потребоваться снижение количества тромбоцитов. Польза аспирина в период беременности не доказана, его прием может спровоцировать кровотечение у пациенток с эссенциальной тромбоцитемией и мутацией CALR.

Использование аминокапроновой или транексамовой кислот является эффективным в борьбе с кровотечением, вызванным приобретенным синдромом Виллебранда во время проведения незначительных вмешательств, таких как стоматологические процедуры. Проведение более серьезных процедур требует оптимизации количества тромбоцитов.

Снижение количества тромбоцитов

Поскольку прогноз обычно благоприятен и нет корреляции между степенью тромбоцитоза и тромбозом, потенциально токсичных препаратов, снижающих уровень тромбоцитов, следует избегать, чтобы нормализовать количество тромбоцитов у пациентов с отсутствием клинических симптомов. К общепризнанным показаниям для снижения уровня тромбоцитов относятся:

Факторы сердечно-сосудистого риска

Транзиторными ишемическими атаками

Необходимость хирургического вмешательства у пациентов с тяжелым тромбоцитозом и низкой активностью кофактора ристоцетина

Иногда тяжелая мигрень

Тем не менее нет никаких данных, которые подтверждают, что использование цитотоксической терапии для уменьшения количества тромбоцитов снижает риск образования тромбов или улучшает выживаемость. JAK2-положительные и/или пациенты возрастом старше 65 лет подвергаются наибольшему риску развития тромбоэмболических осложнений.

Гидроксимочевину следует назначать только тем специалистам, которые знакомы с особенностями ее использования и мониторинга. Его назначают в начальной дозе от 500 до 1000 мг перорально 1 раз/день. Пациентам еженедельно выполняют общий анализ крови. Если количество лейкоцитов снижается 4000/мкл ( 4 × 10 9 /л), прием гидроксимочевины останавливают и повторно вводят в половинной дозе до нормализации количества лейкоцитов. При достижении стабильного состояния, интервал между проведением ОАК удлиняется до 2 недель, а затем до 4 недель. Целью проводимого лечения является облегчение симптомов, а не нормализация количества тромбоцитов. Слишком резкая отмена приема гидроксимочевины может привести к быстрому скачку количества тромбоцитов.

Действие руксолитиниба, препарата, который используется при истинной полицитемии и первичном миелофиброзе, было изучено на пациентах с эссенциальной тромбоцитемией, резистентной к другим видам лечения.

Удаление тромбоцитов (тромбоцитоферез) применяли в редких случаях у больных с серьезными внутренними кровоизлияниями, при рецидивирующих тромбозах или перед неотложной хирургической операцией, для того чтобы быстро уменьшить количество тромбоцитов. Однако тромбоцитоферез редко необходим. Эти эффекты транзиторные с быстрым восстановлением количества тромбоцитов. Гидроксимочевина или анагрелид не дают немедленный эффект, но начать использовать их необходимо одновременно с тромбоцитоферезом.

Основные положения

Эссенциальная тромбоцитемия представляет собой клональную аномалию мультипотентных гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к увеличению количества тромбоцитов.

Пациенты находятся под угрозой тромбоза микрососудов, кровоизлияний, и редко макрососудистого тромбоза.

Эссенциальная тромбоцитемия диагностируется методом исключения, в частности, должны быть исключены другие миелопролиферативные неоплазии и реактивный (вторичный) тромбоцитоз.

Для пациентов с асимптоматическим течением болезни терапия не требуется. Аспирин, как правило, эффективен при микрососудистых нарушениях (глазной мигрени, эритромегалии и транзиторных ишемических атаках).

Чтобы контролировать количество тромбоцитов для некоторых пациентов с тяжелым тромбоцитозом может потребоваться более агрессивное лечение; такие меры включают использование гидроксимочевины, анагрелида, интерферона альфа-2b и тромбоцитофереза.

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Эссенциальная тромбоцитемия

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

Научно-клиническое отделение гематологической хирургии Гематологического научного центра Минздрава РФ, Москва

Гематологический научный центр Минздрава РФ, Москва

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

Клинические особенности эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза в зависимости от молекулярных характеристик заболевания

Журнал: Терапевтический архив. 2017;89(7): 4‑9

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Аннотация Целью представляемой работы являлась оценка клинических особенностей, риска развития тромботических осложнений (ТО) у больных эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и первичным миелофиброзом (ПМФ) в зависимости от молекулярной характеристики заболевания. Проведен анализ клинических данных, лабораторных показателей у 50 больных ЭТ и 50 больных ПМФ, наблюдавшихся в отделении стандартизации методов лечения ФГБУ ГНЦ МЗ РФ с февраля 2015 г. по сентябрь 2016 г. Выявлено, что больные ЭТ и ПМФ имеют высокий риск развития ТО. Риск развития ТО у пациентов с ЭТ выше (24% во всей группе), чем у больных ПМФ (14% в обследованной группе). При ЭТ имеется высокий риск тромбозов в случае выявления мутаций генов JAK2 и CALR в сравнении с «тройными негативными» наблюдениями. Больные ПМФ с мутацией V617F гена JAK2 имеют высокий риск развития ТО по сравнению с пациентами — носителями мутации CALR и в «тройных негативных» случаях. Не выявлено достоверной ассоциации ТО с высоким тромбоцитозом. У больных ПМФ не выявлено негативного прогностического значения такого фактора, как возраст.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

Гематологический научный центр Минздрава России, Москва

Научно-клиническое отделение гематологической хирургии Гематологического научного центра Минздрава РФ, Москва

Гематологический научный центр Минздрава РФ, Москва

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

ФГБУ "Гематологический научный центр" Минздрава России, Москва

ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия

ИМ — инфаркт миокарда

ИП — истинная полицитемия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПМФ — первичный миелофиброз

ТО — тромботические осложнения

ХМПЗ — хронические миелопролиферативные заболевания

ЭТ — эссенциальная тромбоцитемия

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) представляют собой клональные заболевания, возникающие на уровне стволовой кроветворной клетки. ХМПЗ характеризуются пролиферацией одной или более клеточной линии миелопоэза в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки и сопровождаются изменением показателей периферической крови. К группе классических Ph-негативных ХМПЗ относят три нозологических варианта: истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), первичный миелофиброз (ПМФ) [1, 2].

Этиология ХМПЗ до сих пор не установлена. Ведущей гипотезой является многоэтапность возникновения заболевания, при которой предрасположенность к болезни реализуется под воздействием внешних факторов, повреждающих геном нормальной клетки и приводящих к ее злокачественной трансформации.

Открытие мутации V617 °F в гене JAK2 в 2005 г. явилось значительным шагом в понимании биологических особенностей Ph-негативных ХМПЗ. Практически у всех пациентов с истинной полицитемией (ИП) выявляется мутация гена JAK2: в 96% случаев мутация V617 °F (14-й экзон), в 2% наблюдений мутация в 12-м экзоне [2, 3]. Мутация JAK2V617 °F выявляется при ЭТ в 55% наблюдений и имеется в 45—68% случаев при ПМФ, тогда как мутация в 12-м экзоне гена JAK2 практически не встречается при ЭТ и ПМФ [4—6].

Помимо мутации гена JAK2 у больных ХМПЗ выявляют мутации в других генах. Мутации гена MPL встречаются в 4% наблюдений при ЭТ, в 8% — при ПМФ и крайне редко при И.П. Причем наиболее частые мутации MPLW515L/K наблюдаются в 10-м экзоне [7—10]. Мутация MPLS505N выявляется как при ЭТ, так и при наследственной тромбоцитемии [9, 10]. Данные мутации не являются строго специфичными для ХМПЗ.

В 2013 г. появились данные о диагностической значимости соматических мутаций в 9-м экзоне гена CALR, кодирующего белок кальретикулин. Выявлены 36 разных видов мутаций в этом гене, которые приводят к образованию дефектного белка. В исследованиях in vitro клетки, экспрессирующие мутированный ген, обладали способностью независимого от цитокинов роста в культуре, что, вероятно, связано с активацией белка STAT5. У пациентов без мутаций в генах JAK2 и MPL мутации в гене CALR выявлены в 67% случаев при ЭТ и 88% при ПМФ. Другие авторы также выявили крайне высокую частоту мутаций гена CALR у пациентов с ХМПЗ (в 70—84% случаев в отсутствие мутации гена JAK2). При этом мутации CALR обнаружены в 8% случаев при миелодиспластическом синдроме и в единичных наблюдениях при других миелоидных неоплазиях. Важно, что ни в одном случае заболеваний немиелоидной природы мутации в данном гене не выявлены [11, 12].

Мутации в генах JAK2, MPL, CALR имеют большое диагностическое значение. Их выявление свидетельствует о клональном характере заболевания и помогает в дифференциальной диагностике ИП, ЭТ, ПМФ от ряда других миелоидных неоплазий, а также вторичных эритроцитозов и тромбоцитозов. Наряду с этим активно изучается роль данных мутаций в прогнозе ХМПЗ [13, 14].

Основными причинами, существенно снижающими качество жизни и угрожающими жизни пациентов с ХМПЗ, являются тромботические и геморрагические осложнения. Совокупная частота тромбозов при ИП составляет 3,8 на 100 пациенто-лет, при ЭТ — от 2 до 4 на 100 пациенто-лет, при ПМФ — 2,23 на 100 пациенто-лет [15]. Возраст и тромботические осложнений (ТО) в анамнезе — основные факторы риска развития Т.О. Высокий тромбоцитоз (≥1000 или 1500·10 9 /л) является фактором риска геморрагических осложнений, но не ТО [16]. Геморрагические осложнения, спонтанные или спровоцированные даже малыми хирургическими вмешательствами, варьируют от незначительных (носовые, десневые кровотечения, экхимозы) до непосредственно угрожающих жизни кровотечений (желудочно-кишечные и другие полостные кровотечения).

Целью данной работы является оценка клинических особенностей, риска развития ТО у больных ЭТ и ПМФ в зависимости от молекулярной характеристики заболевания.

В рамках научно-исследовательской работы «Мутации в генах JAK2, MPL, CALR, SF3B1 при Ph-негативных миелопролиферативных заболеваниях (неоплазиях) и миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваниях» сформирована группа пациентов с ЭТ и ПМФ, наблюдавшихся в отделении стандартизации методов лечения ФГБУ ГНЦ МЗ РФ с февраля 2015 г. по сентябрь 2016 г. Всем больным проведено комплексное обследование, включающее как исследования, необходимые для диагностики заболевания, так и дополнительные, позволяющие определить тактику ведения пациента. Во всех случаях диагноз установлен в соответствии с критериями ВОЗ 2008 г.

Эссенциальная тромбоцитемия. В исследование включены 50 больных с впервые установленным диагнозом ЭТ. В исследованной группе 9 мужчин и 41 женщина. Соотношение мужчин и женщин равно 1: 4,5. Возраст больных составил от 19 до 75 лет (медиана — Ме 36 лет). Группа больных старше 60 лет составила 6% (3 пациента).

Всем пациентам выполнено исследование костномозгового кроветворения (трепанобиопсия гребня подвздошной кости с гистологическим исследованием трепанобиоптата). В 47 (94%) случаях костный мозг был нормоклеточным. Гиперклеточность костного мозга выявлена в 3 (6%) наблюдениях. Гипоклеточный костный мозг не выявлен ни в одном случае.

Бессимптомное течение заболевания (отсутствие любых жалоб, связанных с ЭТ) наблюдалось в 65% случаев. В 5% наблюдений пациенты испытывали дискомфорт/боли за грудиной. Основным клиническим проявлением заболевания, послужившим причиной обращения пациента в клинику, были жалобы на головную боль (30%). Головная боль в большинстве случаев носила характер мигрени.

С умеренной спленомегалией (размеры селезенки не превышали 5 см из-под края реберной дуги) заболевание протекало у 9 (18%) больных, в остальных случаях — у 41 (82%) больного спленомегалия не выявлена.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводили молекулярно-генетическое исследование (JAK2, MPL, CALR). Мутация V617 °F гена JAK2 выявлена у 26 (52%) больных. В 2 случаях проведена качественная, в 24 — количественная оценка. Аллельная нагрузка составила от 1 до 80%. Мутация W515L гена MPL выявлена в 1 случае. Мутации гена CALR обнаружены у 15 (30%) пациентов. «Тройные негативные» (triple negative) случаи составили 18% (9 больных).

Основным лабораторным параметром, определяющим диагноз ЭТ, являлось количество тромбоцитов в периферической крови. В исследуемой группе больных этот показатель составил от 525·10 9 до 2525·10 9 /л (Ме 842·10 9 /л). Тромбоциты у пациентов с ЭТ и мутацией гена JAK2 составили от 525·10 9 до 1410·10 9 /л (Ме 730·10 9 /л), с мутациями гена CALR — от 691·10 9 до 2525·10 9 /л (Ме 1000·10 9 /л), «тройные негативные» случаи — от 600 до 1600·10 9 /л (Ме 1165·10 9 /л). Лабораторные особенности ЭТ в зависимости от молекулярных характеристик заболевания представлены в табл. 1.


Таблица 1. Клинические и лабораторные особенности ЭТ в зависимости от молекулярной характеристики заболевания Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ИМ — инфаркт миокарда.

Несмотря на молодой возраст пациентов, у 41 (82%) из них имелись сопутствующие заболевания. Из них у 21 (42%) диагностировано более двух сопутствующих заболеваний. Заболевания сосудов (геморрой, варикозная болезнь) — у 4 больных, патология женской репродуктивной системы (привычное невынашивание беременности, бесплодие, эндометриоз, миома матки, поликистоз яичников, фиброаденома молочных желез) — у 16, системные заболевания соединительной ткани (антифосфолипидный синдром, артрит) — у 3, заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, аритмия) — у 11, эндокринной системы (сахарный диабет, узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит, аденома гипофиза) — у 14, пищеварительной системы (хронический гастрит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка) — у 12, мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, хронический цистит, хронический пиелонефрит) — у 4, новообразования (базалиома, рак матки, рак молочной железы, лейомиома желудка) — у 4.

Известно, что основным осложнением заболевания, приводящим к инвалидности, являются тромбозы. ТО в исследуемой группе выявлены у 12 (24%) больных: ОНМК у 1, ИМ — у 6, тромбоз воротной вены у 1, локтевой вены у 1, подключичной вены у 1, артерий сетчатки глаза у 1, брюшного отдела аорты и почечной артерии у 1 (см. табл. 1). В данной группе соотношение мужчин и женщин составило 1:2,7, возраст от 27 до 75 лет (Ме 38 лет). Концентрация тромбоцитов от 542·10 9 до 1275·10 9 /л (Ме 827·10 9 /л). В 8 случаях у пациентов определялась мутация V617 °F гена JAK2 и только в 4 наблюдениях (тромбоз подключичной вены и 3 случая ИМ) — мутации гена CALR. Вероятность Т.О. не зависела от количества тромбоцитов: у больных с JAK2+ и тромбозами — (630—1275)·10 9 /л (Ме 730·10 9 /л); с JAK2+ и без тромбозов (525—1410)·10 9 /л (Ме 733·10 9 /л); с CALR+ и тромбозами — (691—1031)·10 9 /л (Ме 859·10 9 /л); с CALR+ и без тромбозов — (821—2525)·10 9 /л (Ме 1115·10 9 /л).

Пациенты получали терапию в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению Ph-негативных МПЗ: гидроксикарбамид — 17 (34%) больных, интерферон-α — 16 (32%), анагрелид — 4 (8%), симптоматическую терапию (антиагреганты) — 13 (26%) пациентов [1, 17].

Первичный миелофиброз. Исследуемая группа включала 50 больных в возрасте от 24 до 83 лет (Ме 47 лет, старше 60 лет 16 пациентов, или 32%). Соотношение мужчин и женщин равно 1:4.

Всем пациентам проведено гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. Ранняя/префиброзная стадия диагностирована у 20 (40%) больных, у 4 (8%) больных — постполицитемический миелофиброз, у 26 (52%) определялась характерная картина ПМФ.

Клиническая картина ПМФ складывается из синдромов. Основными проявлениями болезни были утомляемость, не связанная с наличием анемии или других сопутствующих заболеваний, — 46, симптомы опухолевой интоксикации (субфебрилитет, снижение массы тела, потливость) — 10, аквагенный кожный зуд и сухость кожи — 9, неврологические проявления (шум в голове, головная боль, тревожность) — 7, пролиферативный синдром (чувство раннего насыщения, боли в левом подреберье) — 2, боль за грудиной — 1 случай. В 4 (8%) случаях тяжесть состояния пациентов определялась тяжелым анемическим синдромом — анемия носила зависимый от трансфузий характер.

Спленомегалия (пальпируемые размеры селезенки более 5 см ниже края реберной дуги) выявлена у 43 (86%) пациентов.

В большинстве наблюдений диагностированы сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония) у 13 (26%) больных, варикозная болезнь и атеросклероз сосудов нижних конечностей у 13 (26%). Данную особенность можно объяснить тем, что большую долю больных ПМФ составляют пациенты старшего возраста. Другими сопутствующими заболеваниями были болезни желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка) — 6, эндокринной системы (узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит) — 9, женской репродуктивной системы (эндометриоз) — 3, системные болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит) — 1, мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, кисты почек) — 4, новообразования (рак желудка, рак простаты) — 2.

Мутация V617 °F гена JAK2 выявлена у 26 (52%) больных, гена CALR — у 16 (32%), гена MPL — у 1, «тройные негативные» случаи — у 7 (14%). Аллельная нагрузка JAK2V617 °F составила от 3,27 до 97% (Ме 17,18%).

ТО в исследуемой группе пациентов выявлены у 7 (14%) больных: ОНМК у 2, тромбоз селезеночной и воротной вен у 2, тромбоз воротной, селезеночной, верхней брыжеечной вен у 1, ИМ у 2, последовательные тромбозы воротной вены, брыжеечной вены, селезеночной артерии, внутренней сонной артерии у 1. Группа пациентов с ТО включала 4 мужчин и 3 женщин в возрасте от 46 до 83 лет. Количество тромбоцитов в периферической крови составило от 27·10 9 до 1587·10 9 /л (Ме 783·10 9 /л), количество лейкоцитов — от 6·10 9 до 25·10 9 /л (Ме 10,7·10 9 /л). В 5 наблюдениях выявлена мутация V617 °F гена JAK2. Следует отметить наблюдение с последовательными венозными и артериальными тромбозами воротной вены, брыжеечной вены, селезеночной артерии, внутренней сонной артерии (табл. 2).


Таблица 2. Клинические и лабораторные особенности ПМФ в зависимости от молекулярной характеристики заболевания

Лечение больных ПМФ проводилось в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению Ph-негативных ХМПЗ. В 16% случаев проводилась симптоматическая терапия, лечение ограничивалось коррекцией проявлений синдрома, определявшего тяжесть состояния пациента. В 84% наблюдений пациенты получали специфическую терапию. Выбор препарата определялся стадией заболевания, возрастом пациента на момент диагностики ПМФ. В 16 (32%) наблюдениях назначен интерферон-α, в 26 (52%) случаях проводилась циторедуктивная терапия гидроксимочевиной.

Цель данной работы состояла в оценке клинических особенностей, риска развития ТО у больных ЭТ и ПМФ в зависимости от молекулярной характеристики заболевания. Выборка больных включала 50 пациентов с ЭТ и 50 пациентов с ПМФ. В группе больных ЭТ мутация V617 °F гена JAK2 выявлена в 52% наблюдений, гена CALR — в 30%, гена MPL — только в 1 наблюдении, «тройные негативные» наблюдения — в 18%. В группе больных ПМФ мутация V617 °F гена JAK2 выявлена в 52% наблюдений, гена CALR — в 32%, гена MPL — также только в 1 наблюдении, «тройные негативные» случаи составили 14%. Полученные нами данные соответствуют результатам других популяционных исследований по распространенности диагностических мутаций у больных ХМПЗ.

При ЭТ более высокое содержание тромбоцитов наблюдалось в «тройных негативных» наблюдениях: (600—1600)·10 9 /л (Ме 1165·10 9 /л) и при выявлении мутации гена CALR (691—2525)·10 9 /л (Ме 1000·10 9 /л) по сравнению со случаями выявления мутации JAK2V617 °F (525—1410)·10 9 /л (Ме 730·10 9 /л). Риск развития ТО не зависел от количества тромбоцитов. Несмотря на относительно невысокий тромбоцитоз в группе больных ЭТ с мутацией JAK2V617 °F частота тромбозов составила 31% (8 случаев из 26), в то время как у больных ЭТ с мутацией CALR частота тромбозов — 27% (4 случая из 15), а в «тройных негативных» случаях ТО не выявлено. В исследуемой группе не выявлено корреляции риска развития ТО и возраста. Возраст больных ЭТ с ТО составил от 24 до 57 лет (Ме 35 лет), без ТО — 23—62 года (Ме 41 год). Артериальные тромбозы выявлены в 9 случаях (ИМ в 6, ОНМК в 1, артерия сетчатки глаза — в 1, брюшной отдел аорты и почечной артерии — в 1), венозные тромбозы развились в 3 наблюдениях (воротная вена у 1, локтевая вена у 1, подключичная вена у 1). В двух случаях венозных тромбозов провоцирующим фактором служила установка центрального/периферического венозного катетера.

В 2012 г. разработана международная прогностическая шкала риска развития тромбозов при ЭТ — ВОЗ-ЭТ (IPSET-thrombosis), в которой оценивается возраст старше 60 лет, наличие тромбозов в анамнезе, наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и выявление мутации V617 °F гена JAK2. Каждому признаку присвоен балл и согласно сумме баллов пациент распределяется в группу низкого, промежуточного или высокого риска развития Т.О. Таким образом, согласно данным литературы, молекулярные особенности заболевания играют роль в развитии ТО при ЭТ: мутация V617FJAK2 определяет высокий риск развития тромбозов [18, 19]. Мы не получили аналогичных результатов о значимости мутации гена JAK2 как фактора риска развития ТО, возможно, из-за небольшой выборки больных.

Заключение

Риск развития ТО у больных ЭТ (24% во всей группе) и ПМФ (14% в исследованной группе) высокий. Больные ПМФ имеют высокий риск развития ТО независимо от возраста. У пациентов с ЭТ риск тромбозов возрастает при выявлении мутаций генов JAK2 и CALR по сравнению с таковым при «тройных негативных» наблюдениях. Пациенты с ПМФ с мутациями V617 °F гена JAK2 имеют высокий риск развития ТО по сравнению с пациентами — носителями мутации CALR или в «тройных негативных» случаях. Не выявлено достоверной ассоциации ТО с высоким тромбоцитозом. Очевидно, что патогенез тромбозов сложен и нуждается в дополнительном детальном изу-чении.

Вопросы и ответы специалистов

Гематология, учение о крови и кроветворной системе, их строении и функциях, заболеваниях и методах их лечения. Гематолог — врач, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний крови, а также коррекцией нарушений состояния крови при ряде других заболеваний. Чаще всего консультацию гематолога назначает врач другой специальности.

Здравтсвуйте!
У мамы мерцательная аритмия принимает, варфарин, нолипрел и эгилок..
Перенесла массивную тромбоэмболию, установлен кава фильтр..
Тромбоциты при общем анализе высокие 1400.
Делали трепанобиопсию.
Результат:
Костные балки неравномерной толщины. поверхность неровная. Миелоидная ткань занимает около 60% межбалочных пространств.
Лейко: эритробластическое соотношение 3:1.
В гранулоцитарном ростке преобладают зрелые созревающие формы. Эритроидный росток нормобластный с единичными мегабластоидными клетками.
Количество мегакариоцитов увеличено, распологаются разрознено и неплотными группами. Выражен их полиморфизм-определяются как гигантские так и микроформы. Ядра с выраженной дольчатостью. встречаются по типу «рогов оленя», также имеются клетки с гиполобулярными ядрами.
Очаги фиброза, скопления лимфоидных клеток не обнаруживаются.
Заключение: гистологическая картина наиболее соответствует эссенциальной тромбоцитемии.

Гематолог Ставит 2 степени эссенциальную тромбоцитемию.
И назначил Гидреа 1000 мг в сутки
Аллопуринол 1т. 3 р. в день
Эссенциале 2т 3 р. в день.

Скажите пожалуйста, не сильное ли это лечение. при этом диагнозе? и может ли оно сказаться на аритмии?

Здравствуйте, Надя!
На сегодняшний день основное заболевание Вашей мамы - эссенциальная тромбоцитемия, которая относится к группе хронических миелопролиферативных заболеваний. При такой патологии обязательно назначаются специальные противоопухолевые препараты. Врач-гематолог при назначении химиотерапии непременно учитывает все факторы, в том числе наличие сопутствующих заболеваний и предполагаемые побочные эффекты. Но первоочередная задача назначенной терапии - воздействовать на патологический процесс и достичь клинического эффекта в лечении основного гематологического заболевания. Это - главное!
Поэтому мы советуем четко соблюдать все назначения лечащего врача-гематолога, который при наличии каких-либо побочных эффектов сможет скорректировать лечение.

С уважением, зам. главного врача Марина Михайловна Филатова

Добрый день. я сдавала анализ на определение генетического полиморфиза, результат пришел выявлено: гомозиготная мутация в гене серпина PAI-1 (антагонист тканевого плазминогена) , гетерозиготная мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы А1298С, гетерозиготная мутация в гене метионинсинтетазы-редуктазы MTRR), что делать?, по женски у меня хронический аднексит очень обильные месячные со сгустками принимала препараты гормональные сначала дюфастон, потом клайру и джес 4 месяца полгода стало еще хуже по гинекологии.

Здравствуйте, Татьяна!
К сожалению, предоставленной Вами информации недостаточно для того, чтобы судить о наличии какой-либо конкретной гематологической патологии. Единственное, что можно сказать: у Вас имеются нарушения со стороны свертывающей системы крови.
Конкретную помощь и рекомендации Вы сможете получить только после очной консультации врача-гематолога. На консультацию обязательно возьмите результаты всех проведенных ранее исследований.

С уважением, зам. главного врача Марина Михайловна Филатова

Здравствуйте
Общий анализ крови показал у меня повышенный уровень базофилов-3,при нормее 0.0-1.0
Хочу подойти на консультацию к гематологу.Какие результаты исследований надо иметь на руках?

Здравствуйте, Леонид!
Причин увеличения количества базофилов достаточно много. Это могут быть воспалительные (чаще со стороны желудочно-кишечного тракта) заболевания, аллергические реакции, заболевания щитовидной железы, хронические и острые заболевания крови, прием некоторых лекарственных препаратов. Поэтому мы рекомендуем обратиться к специалисту со всеми имеющимися результатами анализов крови и других исследований (УЗИ, рентген - если таковые имеются), и уже по результатам осмотра и сбора анамнеза Вам будет рекомендован необходимый объем дообследования.
С уважением, зам. главного врача Марина Михайловна Филатова

Здравствуйте. хочу стать донором костного мозга , за вознагрождение. здорова. гр.крови 1-отр. какова оплата за костный мозг? спасибо.

Уважаемая Светлана,
наша клиника не занимается проблемами трансплантации костного мозга.
С уважением, зам.главного врача Марина Михайловна Филатова

Добрый день. Хочу стать донором костного мозга на возмездной основе. Здорова, генетических и хронических заболеваний не имею. Если Вас может заинтересовать данное предложение, просьба написать на электронную почту.
С уважением, Татьяна

Уважаемая Татьяна, наша клиника не занимается проблемами трансплантации костного мозга.
С уважением, зам.главного врача Марина Михайловна Филатова

Эссенциальная тромбоцитемия

Тромбоцитоз – это значительное увеличение количества тромбоцитов в крови, что нарушает свойства крови и повышает вероятность тромбоза (закупорки) сосудов. Тромбоциты – клетки, которые отвечают за свертывание крови.

Тромбоцитоз может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием ряда болезней крови или каких-либо органов.

Первичная тромбоцитемия встречается чаще всего у людей старше 60 лет. Прогноз при этом благоприятный – продолжительность жизни пациентов первичным тромбоцитозом при правильном наблюдении и лечении практически не отличается от таковой у здоровых людей.

Вторичному тромбоцитозу больше подвержены дети младшего возраста. Количество тромбоцитов обычно нормализуется после выздоровления от основного заболевания.

Синонимы русские

Эссенциальная тромбоцитемия, первичная тромбоцитемия, вторичная тромбоцитемия, тромбоцитофилия, хроническая тромбоцитемия, хронический мегакариоцитарный лейкоз, идиопатическиая тромбоцитемия.

Синонимы английские

Primary thrombocythemia, essential thrombocythemia, idiopathic thrombocythemia, primary thrombocytosis, essential thrombocytosis, secondary thrombocytosis, reactive thrombocytosis, secondary thrombocythemia.

Симптомы

Симптомы обычно развиваются постепенно и на начальных стадиях заболевания могут отсутствовать. Основные проявления тромбоцитоза обусловлены двумя факторами: образованием тромбов в кровеносных сосудах и увеличением кровоточивости. При вторичной тромбоцитемии вероятность этих нарушений ниже, так как количество тромбоцитов меньше, чем при первичной тромбоцитемии.

Основные симптомы тромбоцитоза:

  • головная боль,
  • боль в кистях и стопах, их онемение,
  • слабость, раздражительность,
  • нарушение зрения,
  • кровоточивость десен,
  • носовые кровотечения,
  • кровь в стуле.

Общая информация о заболевании

Тромбоциты представляют собой мелкие бесцветные пластинки, не содержащие ядра. Они образуются в костном мозге и являются "осколками" мегакариоцитов – гигантских многоядерных клеток. Из костного мозга тромбоциты поступают в кровь, а часть из них задерживается в селезенке. Они существуют около 7-10 дней, а затем уничтожаются клетками печени и селезенки. Тромбоциты отвечают за свертываемость крови и остановку кровотечений. Их нормальное количество в крови составляет 150-450×10 9 /л.

Выделяют два варианта тромбоцитоза.

1. Первичный тромбоцитоз. В этом случае в костном мозге образуется повышенное количество мегакариоцитов, что увеличивает количество тромбоцитов, имеющих нормальную продолжительность жизни, но неправильное строение и нарушенные функции. Тромбоциты крупные, усиливается тенденция к образованию сгустков, закупоривающих кровеносные сосуды, и к кровотечениям. Кровотечения возникают за счет нарушения слипания тромбоцитов, а также из-за того, что большая их часть может использоваться для образования кровяных сгустков. Это может приводить к тяжелым осложнениям: инсульту, инфаркту миокарда, желудочно-кишечным кровотечениям. Причины нарушения деления мегакариоцитов в костном мозге до конца неизвестны, однако есть информация о наличии у пациентов мутации в гене V617F. Первичный тромбоцитоз относится к миелопролиферативным заболеваниям, при которых нарушается кроветворная функция костного мозга, что стимулирует образование клеток крови.

2. Вторичный (реактивный) тромбоцитоз. При нем тромбоциты функционируют нормально, а причиной самого заболевания является какое-то другое отклонение, одно из нижеприведенных.

  • Онкологические заболевания, чаще всего рак желудка, легких, яичников. Опухолевые клетки выделяют биологически активные вещества, которые активируют выработку тромбоцитов.
  • Ответ на раздражение костного мозга веществами, которые выделяются поврежденными тканями при:
    • инфекционных заболеваниях, чаще всего бактериальных, реже паразитарных, грибковых и вирусных,
    • переломах крупных костей (бедренной, плечевой, костей таза),
    • обширных хирургических операциях.

    Такой тромбоцитоз всегда длится недолго и исчезает при нормализации состояния пациента.

    • Спленэктомия – удаление селезенки. При этом тромбоцитоз связан с попаданием в кровь тех тромбоцитов, которые в норме находятся в селезенке, а также с уменьшением количества веществ, синтезируемых селезенкой и тормозящих образование тромбоцитов в костном мозге.
    • Острое или хроническое кровотечение. Острое возникает внезапно и бывает вызвано травмой, хирургическим вмешательством, хроническое длится долго и может сопровождать язву желудка или двенадцатиперстной кишки, рак кишечника. В результате кровопотери возникает железодефицитная анемия, то есть снижение количества гемоглобина, эритроцитов и железа, входящего в их состав. Механизм развития тромбоцитоза в ответ на дефицит железа окончательно не изучен. Значение в данном случае имеет еще один фактор: при кровопотере активируется выработка эритроцитов в костном мозге. Процесс более активного деления захватывает и мегакариоциты, то есть увеличивается количество тромбоцитов в крови. К тому же тромбоцитоз является естественной ответной реакцией организма, которому необходимы дополнительные тромбоциты для остановки кровотечения.
    • Хроническое воспаление (колит – воспаление толстого кишечника, васкулит – воспаление стенок сосудов, ревматоидный артрит – воспалительное заболевание с поражением суставов), при котором выделяется интерлейкин-6 – активное вещество, стимулирующее образование тромбопоэтина, способствующего делению мегакариоцитов и образованию тромбоцитов.
    • Прием лекарственных препаратов: глюкокортикостероидов (синтетических аналогов гормонов надпочечников), химиопрепаратов (винкристина).
    • Выздоровление после тромбоцитопении, вызванной дефицитом витамина В12, алкоголем. Тромбоцитоз в этом случае возникает как ответная реакция на терапию тромбоцитопении.

    Вероятность образования сгустков и кровотечений при вторичном тромбоцитозе ниже, чем при первичном.

    Кто в группе риска?

    • Люди старше 60 лет (для первичного тромбоцитоза).
    • Дети (для вторичного тромбоцитоза).
    • Пациенты с железодефицитной анемией.
    • Перенесшие операции, тяжелые травмы.
    • Страдающие онкологическим заболеванием.

    Диагностика

    Часто тромбоцитоз протекает бессимптомно. Врач может заподозрить его во время стандартного профилактического осмотра. Важным моментом диагностики является определение вида тромбоцитоза – первичный или вторичный. В случае вторичного тромбоцитоза врач может назначить ряд дополнительных исследований, необходимых для выяснения его причины.

      с лейкоцитарной формулой. При тромбоцитозе уровень тромбоцитов повышен. При первичном тромбоцитозе он даже может превышать один миллион на микролитр (1000×10 9 /л), что нехарактерно для вторичного. Кроме того, при первичном тромбоцитозе иногда увеличено количество других элементов крови: лейкоцитов, лимфоцитов, эритроцитов. При вторичном тромбоцитозе характеристики крови зависят от основного заболевания, например, при инфекции уровень лейкоцитов может быть повышен. При первичном тромбоцитозе в мазке крови определяются крупные, неправильной формы тромбоциты, изредка могут встречаться фрагменты мегакариоцитов, а также единичные незрелые лейкоциты, при вторичном тромбоциты обычно не изменены. . Может быть повышена при воспалении, которое вызвало реактивный тромбоцитоз. – белок, связывающий железо. Его уровень свидетельствует о количестве железа в организме. При вторичном тромбоцитозе, вызванном железодефицитной анемией, он бывает сниженным.
    • Молекулярно-генетические исследования – определение возможных генетических нарушений. При первичном тромбоцитозе возможно нарушение структуры гена (участка ДНК) JAK2V617F.
    • Биопсия костного мозга – взятие образца костного мозга из грудины или костей таза с помощью тонкой иглы. Проводится после предварительной анестезии. При первичном тромбоцитозе в костном мозге может быть обнаружено повышенное количество мегакариоцитов. Биопсия костного мозга необходима также для исключения злокачественных заболеваний крови, первым признаком которых может быть тромбоцитоз.
    • УЗИ органов брюшной полости для выявления возможных внутренних кровотечений.

    Лечение

    Лечение первичного тромбоцитоза зависит от риска возникновения осложнений – тромбозов и кровотечений. Это определяется возрастом, наличием сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), уровнем тромбоцитов. Если вероятность осложнений велика, то используют:

    • препараты, которые подавляют продукцию клеток в костном мозге,
    • аспирин – он разжижает кровь, что уменьшает вероятность образования тромбов,
    • лечебный тромбоферез – при этом с помощью специального аппарата проводится фильтрация крови пациента с удалением избыточного количества тромбоцитов.

    Лечение вторичного тромбоцитоза определяется его непосредственной причиной. Как правило, при выздоровлении пациента от основного заболевания уровень тромбоцитов нормализуется. Кроме того, длительный вторичный тромбоцитоз может развиться после спленэктомии, тогда пациенту назначают небольшие дозы аспирина или лекарств, его содержащих, для предотвращения осложнений.

    Профилактика

    Профилактики первичного тромбоцитоза нет.

    Профилактика вторичного тромбоцитоза заключается в профилактических осмотрах и своевременном выявлении болезней, способных привести к вторичному увеличению количества тромбоцитов.

    Читайте также: