Фликтены роговицы. Интерстициальный кератит

Обновлено: 26.04.2024

Редко встречающееся двустороннее воспаление стромы роговицы, протекающее без первичного вовлечения в воспалительный процесс эпителия или эндотелия. Существует множество причин, вызывающих интерстициальные кератиты.

Этиология

• Врожденный либо приобретенный сифилис (Treponemapallidum).
• Болезнь Лайма (Borrelia burgdorferi).
• Туберкулез (Mycobacterium tuberculosis).
• Вирусы простого герпеса, герпес зостер, Эпштейна-Барр.
• Вирус эпидемического паротита. • Лепра (Mycobacterium leprae).
• Синдром Когана: звон в ушах, головокружение и глухота. Редко сочетается с полиартритом, грануломатозом Вегенера и ревматоидным артритом.

Симптомы

Неспецифические роговичные проявления

• Диффузный отек в средних слоях стромы, неоваскуляризация и инфильтрация.
• Подострый ирит, преципитаты.
• При исходе кератита наблюдаются рубцовые изменения глубоких слоев стромы в сочетании с запустевшими сосудами (рис. 7-10, А, Б).

Специфические признаки

Сифилис

При врожденном сифилисе отмечается острый интерстициальный кератит в первые 20 лет жизни.

При приобретенном сифилисе в воспалительный процесс чаще вовлекается задний сегмент глаза, реже — роговица.

Туберкулез

Болезнь Лайма

Ползучая эритема, конъюнктивит, эписклерит, интерстициальный кератит (рис. 7-10, В), гранулематозный иридоциклит, увеит, ранние неврологические проявления, поражения черепных нервов, поражения сетчатки.

Рис. 7-10. Интерстициальный кератит. А - застарелое помутнение роговицы (рубцевание) у пациента с врожденным сифилисом. Запустевшие сосуды в виде четких прозрачных линий. Рубцовое помутнение располагается в средних или задних стромальных слоях, часто наблюдается умеренное истончение роговицы.

Рис. 7-10. Продолжение. Б — видны многочисленные запустевшие сосуды (так называемые призрачные сосуды). В анамнезе пациента врожденный сифилис; В - монетовидные инфильтраты роговицы у пациента, страдающего болезнью Лайма. Этот пациент получал системную терапию. Инфильтраты резорбировались на фоне применения местных кортикостероидов.

Лепра

Конъюнктивит, эписклерит, склерит, интерстициальный кератит, утолщенные нервы роговицы, пониженная чувствительность роговицы, гранулематозный иридоциклит, лепроматозная гранулема, атрофия радужки, анизокория, патология век и слезных путей, катаракта, парез лицевого нерва.

Диагностика

Сифилис

Реакция иммунофлюоресценции с трепонемными антителами (РИФ-FTA), РПГА. Обычно тесты остаются положительными в течение всей жизни.

Микроскопический количественный тест VDRL (Venereal Disease Research laboratory), тест быстрых плазменных реагинов RPR (Rapid Plasma Reagins). Целесообразно использовать при проведении скрининга и мониторинга активности заболевания.

Туберкулез

Исследование мокроты для определения кислотоустойчивых палочек Коха, рентген грудной клетки, проба Манту.

Болезнь Лайма

Анамнестические данные: укус клеща, контакт с оленем, мышью. Реакции прямой иммунофлюоресценции к антителам боррелии.

Лепра

Соскоб с кожи (окрашивание по Цилю-Нильсену). Синдром Когана

Необходима консультация отоларинголога.

Лечение

Кератоувеит

Инсталляции глюкокортикоидов (1% преднизолон или 0,1% дексамегазон от 2 до 4 раз в день) и циклоплегики (0,25% скополамин или 1% циклопентолат трижды в день).

Сифилис, туберкулез, болезнь Лайма, лепра

Требуется консультация терапевта, пульмонолога, врача-инфекциониста для назначения соответствующего лечения.

Синдром Когана

Направление на консультацию отоларинголога для назначения системной глюкокортикоидной терапии в целях препятствия потере слуха.

Прогноз

В целом благоприятный при соответствующем лечении. Исходом заболевания может явиться выраженное рубцевание роговицы. В этом случае при отсутствии признаков воспаления возможно проведение трансплантации роговицы.

Публикации в СМИ

Кератит — воспаление роговицы. Классификация • Бактериальные • Вирусные • Хламидийные • Аллергические • Кератиты, вызванные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желёз • Кератиты при общих инфекционных заболеваниях • Кератиты при паразитарных заболеваниях • Неврогенные • Кератиты при гипо- и авитаминозах • Идиопатические.

Характеристика отдельных видов

• Инфекционные кератиты бактериального происхождения •• Ползучая язва роговицы •• Диплобациллярный кератит •• Поражение роговицы синегнойной палочкой •• Кератиты, вызываемые стафилококком и стрептококком •• Кератит при гонобленнорее вызывается гонококком при прохождении плода через родовые пути. Как правило, поражены оба глаза. В развитии процесса наблюдают последовательно инфильтрацию, отёк, пиорею, гипертрофию фолликулов конъюнктивы. Роговица поражается в первые недели болезни. В центре роговицы мутнеет эпителий, образуется гнойная язва беловатого цвета, распространяющаяся по поверхности и в глубину роговицы. Возможна перфорация роговицы и панофтальмит ••• Лечение проводят совместно с венерологом. Назначают антибиотики в/м (например, ампициллин), сульфаниламидные препараты внутрь (например, сульфадиметоксин), сульфацетамид, гентамицин, хлорамфеникол, эритромицин в виде глазных капель ••• Профилактика — сразу после рождения в каждый глаз новорождённого закапывают по 1 капле 20% р-ра сульфацетамида •• Кератит при дифтерии конъюнктивы. Роговица вовлечена с первых дней. Обнаруживают поверхностные и глубокие инфильтраты бело-жёлтого цвета, превращающиеся в язву грязно-жёлтого цвета. Возможна перфорация роговицы. Лечение. Введение противодифтерийной сыворотки по Безредке (6000–12 000 МЕ): сначала 0,1–0,5 мл внутрикожно, через 1 ч — остальную дозу в/м; сыворотку закапывают также в конъюнктивальную полость. Местно — антибиотики и сульфаниламидные препараты (глазные капли, мази).

• Кератиты, вызванные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желёз •• Поверхностный краевой кератит — осложнение блефароконъюнктивита, заворота или выворота век. Причина — слущивание эпителия и присоединение патогенной флоры. Наблюдают краевые мелкие инфильтраты, изъязвление полулунной формы по краю роговицы. Характерна выраженная сосудистая инъекция. Лечение: глазные капли с антибиотиками, витаминами, ГК •• Кератит при лагофтальме — возникает при несмыкании век из-за поражения лицевого нерва, что приводит к высыханию роговицы и десквамации эпителия. Обычно в нижней части роговицы формируется матово-серый инфильтрат с тенденцией к образованию язвы. При присоединении вторичной инфекции — гнойное расплавление роговицы, образование грубого бельма. Лечение: устранение лагофтальма, препарат «искусственная слеза», антибиотики и сульфаниламиды в глазных каплях и мазях •• Мейбомиевый кератит — рецидивирующее заболевание вследствие нарушения секреции мейбомиевых желёз в виде краевых мелких поверхностных инфильтратов роговицы округлой формы и серо-жёлтого цвета. Профилактика — лечение блефарита.

• Кератиты при паразитарных заболеваниях •• Кератит при лейшманиозах — наблюдаются поверхностная и глубокая васкуляризация роговицы (паннус), эрозии, фликтены роговицы, в дальнейшем — абсцедирование. Одновременно могут возникать язвы век, узелковый склерит, язвы конъюнктивы •• Кератит при трипаносомозах — двусторонний интерстициальный кератит, сопровождаемый инфильтрацией роговицы, глубокой васкуляризацией, иритом •• Кератит при онхоцеркозе — в области лимба конъюнктива приподнимается в виде красного валика шириной 2–3 мм. Роговица: точечный кератит, слезотечение, блефароспазм, инфильтрация роговицы с носовой и височной стороны. В дальнейшем процесс захватывает всю роговицу, развивается паннус.

• Неврогенные кератиты возникают в результате поражения трофических волокон тройничного нерва, чаще в области ганглия тройничного нерва. В поверхностных слоях центральной части роговицы образуется обширная плоская язва без инфильтрации краёв и дна. Процесс вялотекущий, длительный, без субъективных ощущений. Чувствительность роговицы исчезает. При благоприятном течении язва заживает, оставляя нежное помутнение. При присоединении вторичной инфекции — гнойное воспаление роговицы. Лечение •• Местно — витамины, таурин, облепиховое масло, 20% гель солкосерила •• Резорбтивно — трифосаденин (по 1 мл 1% р-ра в/м в течение 30 сут, ретинол, тиамин, пиридоксин, аскорбиновая кислота •• Для профилактики инфицирования — антибиотики и сульфаниламиды в глазных каплях и мазях •• Диатермия на область шейных симпатических узлов.

• Кератиты невыясненной этиологии •• Розацеа-кератит наблюдают при розовых угрях лица; заболевание носит рецидивирующий характер ••• Этиопатогенез — снижение желудочной секреции, гиповитаминоз В₂ ••• На фоне резкого раздражения глаза на роговице вблизи лимба образуются небольшие (до 1,5 мм) серовато-белые инфильтраты, резко ограниченные от нормальной ткани, несколько выступающие. К инфильтратам тянется пучок поверхностно расположенных сосудов, разветвляющихся на мелкие петли. При распаде инфильтратов образуются язвочки, на дне которых отлагаются соли кальция ••• Лечение — местно 1% р-р хинина, глазные капли с антибиотиками, сульфаниламидами, ГК, витаминами. Электрофорез с 1% р-ром дифенгидрамина чередуют с электрофорезом с 1% р-ром рибофлавина мононуклеотида (30 процедур). Через 1–1,5 мес — электрофорез с 0,1% р-ром гидрокортизона и электрофорез с 0,1–0,25% р-ром аскорбиновой кислоты (15 процедур). Применяют также выскабливание инфильтратов, коагуляцию расширенных поверхностных сосудов. Прометазин по 25 мг 2–3 р/сут, метилтестостерон 0,005 г 2–3 р/сут, биогенные стимуляторы, ретинол, рибофлавин, пиридоксин •• Нитчатый кератит — жалобы на зуд, жжение, светобоязнь, сухость в глазу, снижение слёзообразования ••• Конъюнктива гиперемирована, гипертрофия сосочков, тягучий нитчатый секрет конъюнктивы. Роговица матовая, истыкана, мелкие эрозии, больше в нижнем отделе. На роговице появляются тонкие тяжи, одним концом прикреплённые к роговице, а другим — свободно свисающие ••• Процесс двусторонний, наблюдают чаще у пожилых лиц. Одновременно поражаются слюнные и слёзные железы, а также слизистая оболочка дыхательных путей и ЖКТ (синдром Шёгрена) ••• Лечение — препараты искусственной слезы, витаминные капли, масло облепихи, ГК в каплях местно.

• Дистрофии роговицы наследственные: • задняя полиморфная, PPCD, PPD, 122000, 20p11.2 q11.2; • зернистая Гроеноу (тип I), 121900, TGFBI, CSD2, CDGG1, CSD, 601692 (дефект кератоэпителина), 5q31; • макулярная, MCDC2, 217800, 16q22; • Месманна, 122100, KRT12, 601687 (дефект кератина), 17q12; • Месманна, 122100, KRT3, 148043 (дефект кератина), 12q13; • сетчатая, тип I, 122200, TGFBI, CSD2, CDGG1, CSD, 601692 (дефект кератоэпителина), 5q31; • Тила Бенке, CDB2, CDTB, 602082, 10q24; • Шнайдера, SCCD, 121800, 1p36 p34.1; • Райс Баклерс, TGFBI, CSD2, CDGG1, CSD, 601692 (дефект кератоэпителина), 5q31

Диета. При гиповитаминозной этиологии — введение в рацион продуктов, богатых витаминами А, В₁, В₂, С, РР.

МКБ-10 • H16 Кератит • H19.1* Кератит, обусловленный ВПГ, и кератоконъюнктивит (B00.5+).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Кератит интерстициальный — хроническая инфильтрация глубоких слоёв роговицы без образования язв. Этиология • Врождённый или приобретённый сифилис • Туберкулёз. Клиническая картина • Фотофобия • Боль • Слезотечение • Постепенное ухудшение зрения. Лечение • Этиотропное • Антибиотики, ГК и сульфаниламиды в глазных каплях и мазях. МКБ-10. H16.3 Интерстициальный кератит.

Кератоконъюнктивит весенний — двусторонний конъюнктивит в сочетании с изменениями эпителия роговицы; как правило, возникает весной и осенью и связан с действием аллергенов; заболевание встречается чаще у лиц мужского пола в возрасте 5–20 лет. Клиническая картина • Светобоязнь • Слезотечение • Блефароспазм • Выраженный зуд • Покраснение конъюнктивы • Вязкое слизистое отделяемое с большим количеством эозинофилов • Разрастания конъюнктивы, напоминающие булыжную мостовую • В зимние месяцы симптомы могут исчезать. Лечение — ГК местно (0,1% р-р дексаметазона 3–4 р/сут, 0,5% гидрокортизоновая глазная мазь 2 р/сут). Примечание. При применении ГК на протяжении нескольких недель необходимо периодическое определение ВГД. МКБ-10. H16.2 Кератоконъюнктивит.

Кератоконъюнктивит фликтенулёзный — конъюнктивит и кератит с дискретными воспалительными узелками треугольной формы, окружёнными разветвлёнными сосудами (фликтенами). Этиопатогенез — аллергическая реакция I типа на неизвестный аллерген, возможно, протеины стафилококка, микобактерий (туберкулёзная палочка) или других микроорганизмов. Клиническая картина • Блефароспазм • Тяжёлое слезотечение • Фотофобия • Боль. Лечение — местно ГК в сочетании с антибиотиками. МКБ-10. H16.2 Кератоконъюнктивит.

Лагофтальм («глаз заячий») — неполное смыкание век; сопровождается высыханием роговицы и конъюнктивы с развитием в них воспалительного и дистрофического процессов • Лагофтальм паралитический обусловлен параличом круговой мышцы глаза • Наследственная форма (*600990, Â ): огромные веки, двойной ярд ресниц, вывернутые нижние веки, расщелина губы/нёба, гиподонтия.

Паннус (кератит поверхностный диффузный сосудистый) — диффузное воспалительное помутнение поверхностных слоёв роговицы, субэпителиальный инфильтрат, врастание кровеносных сосудов.

Код вставки на сайт

Кератит

Характеристика отдельных видов

Диета. При гиповитаминозной этиологии — введение в рацион продуктов, богатых витаминами А, В₁, В₂, С, РР.

МКБ-10 • H16 Кератит • H19.1* Кератит, обусловленный ВПГ, и кератоконъюнктивит (B00.5+).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Фликтены роговицы. Интерстициальный кератит

Фликтены маленькие желтоватые возвышения на лимбе роговицы; они могут переходить на роговицу и распространяться в центральном направлении. На прогрессирующем краю повреждения образуется маленькая роговичная язва, за ним тянется сосудистый пучок. Если раньше фликтенулезный кератоконъюнктивит считался знаком системного туберкулинового виража, то теперь он рассматривается как морфологическое проявление гиперчувствительности замедленного типа к различным антигенам.

У детей он часто бывает как реакция гиперчувствительности конъюнктивы или роговицы на продукты бактерий. Лечение заключается в устранении основного процесса, обычно стафилококкового блефарита или мейбомита, и в подавлении иммунного ответа местной кортикостероидной терапией. Иногда после лечения остается поверхностный стромальный паннус и рубец

Интерстициальный кератит. Это воспаление стромы роговицы, чаще сифилитического генеза: интерстициальный кератит — одно из характерных поздних проявлений врожденного сифилис. Изменения роговицы при врожденном сифилиее происходят в две фазы. Острая фаза возникает в возрасте 5-10 лет и отличается интенсивным кератитом, который может продолжаться несколько месяцев, значительно снижая зрение.

Острый эффект сифилиса большей частью обусловлен иммунным ответом хозяина в виде мононуклеарных клеточных инфильтратов, пролиферативного изменения сосудов и иногда гранулем. Глубокое воспаление сопровождается болью, светобоязнью, слезотечением, перикорнеальной инъекцией и помутнением роговицы. Острый период сменяется хроническим со значительной регрессией процесса в роговице и параллельным улучшением зрения.
Хотя процесс в роговице со временем регрессирует, тем не менее остаются запустевшие сосуды, пятнистые рубцы на роговице — стигмы перенесенного заболевания.

Синдром Когана. Это несифилитический интерстициальный кератит, который сочетается с глухотой и вестибулярными симптомами. Его причина неясна, подозревается системный васкулит. Требуется незамедлительное лечение для предупреждения стойкой потери слуха. Как изменения роговицы, так и нарушение слуха могут отвечать на иммунносупрессивные средства.
Реже интерстициальный кератит наблюдается при других инфекционных заболеваниях, например туберкулезе или проказе.

Изменения роговицы при системных болезнях. При некоторых болезнях обмена веществ в детском возрасте отмечаются ясно видимые изменениям роговицы. При цистинозе на всей роговице происходит осаждение полихроматических кристаллов. Роговичный осадок, вызывающий разную степень помутнения, образуется также при мукополисахаридозах, особенно при мукополисахаридозе I типа (IH) (Гурлер), V типа (IS) (Шейе), мукополисахаридозе (IH/S) (Гурлер-Шейе), мукополисахаридозе IV типа (Моркио), VI типа (Марото-Лами), и иногда VII типа (Слай).

Роговичные отложения могут быть при генерализованном ганглиозидозе GM1. При болезни Фабри наблюдаются тонкие помутнения в виде завитушек или вееробразные; изменения роговицы имеют важное значение для идентификации носительства. Помутнение роговицы в виде брызг наблюдается при синдроме Блоха-Сульцбергера. При болезни Вильсона отчетливым роговичным симптомом является кольцо Кайзера-Флейшера, золотисто-коричневое кольцо по периферии роговицы в результате изменений в десцеметовой мембране. Пигментные роговичные кольца могут быть у новорожденных с холестатическим заболеванием печени. Изменения роговицы возможны при аутоиммунном гипопаратиреозе и лентовидной кератопатии с гиперкальциемией. Транзиторный кератит бывает при кори и иногда при коревой краснухе.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Фликтены роговицы. Интерстициальный кератит

Мы занимаемся разработкой профессионального программного обеспечения, предназначенного для работы с медицинскими исследованиями.

Наша цель – сделать более удобной работу врачей-диагностов и клиницистов при работе с большими объемами данных, получаемых при исследованиях современным диагностическим оборудованием.

Наши продукты – элементы для создания PACS (Picture Archiving Communication System) - полноценной системы получения, передачи, хранения и обмена медицинских исследований и медицинских изображений, обеспечения беспленочной технологии в лечебных учреждениях.
Наши элементы PACS способны работать как в крупных лечебных учреждениях, с большим количеством разнородного медицинского диагностического оборудования, так и в небольших диагностических кабинетах, расширяя функциональные возможности единичных диагностических устройств.
Основой наших программных продуктов является международный стандарт отображения, хранения и передачи медицинских данных, прежде всего медицинских изображений – DICOM .
Наши программные продукты позволяют решать задачи, возникающие при построении сетей лечебных учреждений, предназначенных для обмена медицинской информацией, работать совместно с функционирующей или проектируемой медицинской информационной системой (МИС или HIS).

Проекты

Махаон DICOM Архив

Позволит вам создать единый расширяемый архив медицинских изображений, сохранять большие объемы данных, получаемых от разнообразного медицинского диагностического оборудования, обеспечить долгосрочное хранение медицинских исследований, объединить в единую сеть различные DICOM-устройства, создать сеть рабочих станций на базе Махаон Lite, обеспечить доступ к медицинским исследованиям, используя веб-интерфейс и многое другое.

Махаон Рабочая Станция

Позволит расширить диагностические возможности существующего медицинского оборудования и увеличить его пропускную способность, создав дополнительные рабочие места врачей, подключаемые к этому оборудованию, позволит осуществлять удаленное консультирование проведенных исследований, сравнение новых исследований с ранее проведенными, а также выполненными на других диагностических устройствах. Махаон Рабочая станция позволит вести локальный архив проведенных исследований на лазерных носителях с быстрым поиском проведенных ранее исследований. Махаон Рабочая Станция позволяет создать единую сеть с существующими DICOM-устройствами в лечебном учреждении. Махаон Рабочая Станция имеет специальные возможности для обработки изображений (MPR, DSA), а также модуль расширения функциональности для 3D- обработки и просмотра изображений.

Махаон Worklist сервер

Позволит обеспечить целостность хранения данных пациента в медицинской информационной системе (МИС), планирования медицинских исследований и передачи данных о пациентах и исследованиях медицинским устройствам.

Махаон Videograbber

Позволит получать изображения от нестандартных медицинских устройств и преобразовывать их в стандарт DICOM для последующей передачи их на другие DICOM-устройства и обеспечения их единообразного просмотра и анализа.

Махаон Net Lite

Позволит быстро и легко создать DICOM-сеть для обеспечения просмотра исследований, хранящихся в Архиве во всех врачебных кабинетах лечебного учреждения.

Махаон Медицинский справочник

Бесплатный справочник медицинской терминологии. Быстрый и удобный поиск по разделам. Онлайн обновления терминов с сервера.
Онлайн версия справочника

Махаон МКБ 10

Бесплатная электронная версия Международного классификатора болезней и проблем связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ 10).
Онлайн версия МКБ-10

4 Октября 2019 г.

Вышла версия 3.5

Поддержка систем и баз данных

Реализована поддержка систем Линукс программами Махаон Архив, Махаон Ворклист и Махаон Роутер. Обеспечено полное повторение функционала аналогичных продуктов Windows
Реализована поддержка баз данных Postgres SQL на Windows и Linux

Переписана анонимизация. Сделано полностью в соответствие стандарту. Анонимизируется около 300 тэгов. ФИО пациента анонимизируется в уникальное в пределах сессии работы программы, например: Anonymized 4RfdA45, у тэгов с удаленной информацией прописывается ‘Value removed’.
HL7 обрабатывает ескейп последовательности в полях E, F, R, S, T, X0D, X0A согласно стандарта. В обе стороны - и кодировка и чтение.
Улучшено прерывание запроса списков. Повторное нажатие приводит к немедленному прерыванию.
Визуальные элементы программ выполнены с учетом High DPI мониторов. Должны отображаться лучше на мониторах с высоким DPI.
Отображается текущая скорость выполнения всех сетевых операций а также число и объем обработанных элементов (файлов)

Рабочая Станция врача

Все оверлеи переписаны с GDI на GDI+. Заново написан движок вывода всех оверлеев
У всех оверлеев появилось сглаживание. Скорость отрисовки осталась практически на том же уровне
Ускорение построения тамбнейлов за счет создания миниатюр на добавлении в базу на видео и мультифреймах
Реализована обработка фильтров изображений в многопоточном режиме
Реализовано исправление данных в файлах (например - ФИО) в многопоточном режиме

Полноценное отображение видео в DICOM: открытие, перемотка, воспроизведение в окне в реальном времени, воспроизведение звука
Добавлена новая цветовая схема YBR_PARTIAL_420
В dicomdir дополнительно пишутся дата рождения пациента и пол

Вывод изображений и оверлеи

У всех оверлеев появилась возможность перетягивания надписей
Позиция надписи сохраняется в состоянии просмотра
Отображение относительного времени фрейма. Обрабатывается специальным тэгом в fieds.ovr
Отображение возраста пациента на момент исследование. Обрабатывается специальным тэгом в fieds.ovr
Появились специальные тэги - и - позиция текущего изображения в серии и размер серии
Режим w/l с которым открывается исследование может быть привязан к автоматическим установкам. Можно, например, открывать все CR как с полным дин. диапазоном, а всё остальное - как ‘из файла’.

Дописана конвертация в DICOM mpeg4 формат захваченных изображений. Захват звука и настройки входов звука и параметров также обрабатываются
Дописан импорт из AVI в DICOM mpeg4
При запросе данных из ворклиста будет учитываться набор символов, оператор исследования, рост и вес пациента и сохраняться в файлы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ (лекция). Заболевания роговой оболочки

Единственный в мире Музей Смайликов

Самая яркая достопримечательность Крыма

Общая симптоматика болезней роговицы.
Классификация воспаления роговицы (кератитов).
Экзогенные кератиты: этиология, клиника, лечение.
Эндогенные кератиты: этиология, клиника, диагностика, лечение, исходы кератитов:

Б. Туберкулезный кератит;

роговица как самая наружная оболочка подвержена действию физических, механических и химических факторов внешней среды;
вследствие оногенетического родства и анатомической близости с конъюнктивой, склерой, сосудистым трактом роговица легко вовлекается в процесс при заболеваниях этих оболочек;
постоянное наличие микрофлоры в конъюнктивальном мешке нередко оказывается опасным даже при минимальном травмировании роговицы;
следует учитывать и то, что роговица является бессосудистой тканью. Условия ее питания значительно хуже, чем других оболочек глаза. Содержимое питательных материалов в ней минимально, что не может не сказываться на процессах регенерации.

Патологические процессы в роговице приводят к нарушению ее прозрачности. Основными причинами помутнения являются: а/. воспаление и его исходы, б/. дистрофии; в/. новообразования.
Воспалительный очаг, возникающий в роговице, вызывает раздражение нервных окончаний, что влечет за собой типичную ответную реакцию: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородного тела под веком (роговичный синдром). При наличии такого синдрома следует тщательно осматривать роговицу.
Воспалительный инфильтрат в роговице сопровождается покраснением глаза. При этом в процесс вовлекаются глубокие сосуды перилимбальной области, которые имеют ярко фиолетовое окрашивание и носят название перикорнеальной инъекции.Насыщенность инъекции по направлению к сводам конъюнктивы «гаснет».
Воспалительные инфильтраты в роговице могут иметь различную форму, величину и глубину расположения. Они могут быть точечными, монетовидными, ландкартообразными, округлыми, иметь вид веточек, штрихов, диффузно закрывать всю роговицу. Цвет инфильтрата зависит от состава образующих его клеток. При скоплении лейкоцитов инфильтрат имеет серый цвет, при гнойном расплавлении – желтый, при васкуляризации –ржавый оттенок. Редко воспалительные очаги рассасываются бесследно, чаще они подвергаются изъязвлению.
Соответственно инфильтрату исчезают блеск и зеркальность роговицы, возникают шероховатость и истыканность ее поверхности.
Границы воспалительного фокуса в роговице всегда не четкие, расплывчатые за счет выраженного отека окружающих участков ткани.
При заболеваниях в роговицу могут врастать новообразованные сосуды.в таких случаях говорят о васкуляризации роговицы. Различают 3 вида васкуляризации – поверхностную, глубокую и смешанную.

Поверхностная васкуляризация свойственна поверхностным кератитам, сосуды при этом проникают в роговицу из конъюнктивы. пРоходя через лимб они растут под эпителием, сохраняя ярко-красную окраску. Не испытывая сопротивления со стороны эпителия , сосуды свободно ветвятся и анастомозируют друг с другом. В них виден ток крови.
Глубокие сосуды проникают в роговицу как бы из под лимба. Они являются продолжением глубоких эписклеральных и склеральных сосудов, скрытых за непрозрачной ткани склеры. Проникая в строму роговицы они испытывают сопротивление, почти не ветвятся и не анастомозируют, имеют вид щеточек и метелочек. Слой роговицы, расположенный над глубокими сосудами, стушевывают их окраску, в результате чего они приобретают кирпичный оттенок.

При смешанной васкуляризации в роговице обнаруживаются поверхностные и глубокие сосуды.

характера инфильтрата;
его этиологии;
вирулентности микроорганизма;
степени вовлечения роговицы;
сопротивления организма в целом.

Эрозия роговицы.
Травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой.
Инфекционные кератиты бактериального происхождения.
Кератиты, вызванные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желез.
Грибковые кератиты или кератомикозы.

б/. туберкулезные: гематогенные и аллергические;

Авитаминозные кератиты.
Невыясненной этиологии.

Экзогенные кератиты.
Инфекционные кератиты бактериального происхождения.
Гнойная язва роговой оболочки. Примером гнойной язвы является – ползучая язва роговой оболочки.

Возбудителем гнойной язвы может быть диплококк, стрептококк, стафилококк, гонококк Нейсера, палочка Лефлера, синегнойная палочка, диплобацилла Моракса-Аксенфельда. Для проникновения микроорганизма в роговицу достаточно малейшей ссадины, укола, эрозии, чтобы произошло инфицирование.

Различают несколько стадий развития язвы:

1 стадия – инфильтрации;

2 стадия – стадия распада и равития язвы;

3 стадия – стадия регресса или фасетки, дно язвы очищается, скраев ее начинает стремительно разрастаться эпителий, который выстилает дно дефекта;

4 стадия – стадия исхода, дефект заполняется рубцовой тканью, разрастание которого происходит под эпителием, образуется рубец роговицы.

В стадии распада язвы в процесс вовлекается радужка, при этом во влаге передней камеры появляется экссудат, который нагнаивается и оседает на дно камеры в виде гипопиона. При этом усиливаются явления воспаления – роговичный синдром, отек и гиперемия век.
В последующем присоединяется циклит, развивается иридоциклит.
Язва имеет особенный вид: располагается в центре, один край подрыт, серповидной формы- это прогрессирующая зона язвы, в области которой происходит расплавление ткани. Одновременно другая, противоположная зона язвы очищается и покрывается эпителием.

После вскрытия передней камеры влага обновляется, обменные процессы активизируются и может наступить обратное развитие язвы с последующим образованием бельма, сращенного с радужкой.
Инфекция может попасть в глубокие ткани и привести к гнойному расплавлению стекловидного тела (эндофтальмит) или гнойному воспалению всех оболочек глаза (панофтальмит) с последующей атрофией глазного яблока.

Лечение – больные с ползучей язвой подлежат немедленной госпитализации. Прежде чем начать лечение берут соскоб с поверхности язвы в области подрытого его края, чтобы выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Лечение зависит от стадии заболевания.

В стадии инфильтрации и распада язвы назначают антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, фторхинолоны) в виде инстилляций, мазей, ГЛП, инъекций под конъюнктиву, парабульбарно, в/м, в/в, per os. Ферменты для лизиса гнойного экссудата, мидриатики для профилактики осложнений иридоциклита.

В стадии фасетки, для улучшения эпителизации, назначают кератопластические препараты (витамины, биостимуляторы, облепиховая мазь), per os, в/м витамины гр. В, С, РР, осмотерапия (глюкоза), лазерстимуляция. Для остановки васкуляризации- кортикостероиды.

В стадии рубцевания (для нежного рубцевания)- рассасывающая терапия (ферменты, биостимуляторы, антиоксиданты, медолечение).
4 вопрос.

Эндогенные кератиты.

А. герпетический кератит.
Проблема офтальмогерпеса в виду особой тяжести, рецидивирующего течения, чрезвычайной вариабельности клиники актуальна во всем мире. По частоте и тяжести герпетические кератиты в настоящее время занимают одно из самых 1 мест среди других заболеваний роговицы.
Классификация герпетических кератитов.

Первичные герпетические кератиты:

Б). Эпителиальный кератит;

В). Кератоконъюнктивит с изъязвлениями и васкуляризацией роговицы.

А). Эпителиальный кератит;

Б). Субэпителиальный точечный кератит;

В). Древовидный кератит.

Глубокие (стромальные) формы кератитов:

А). Метагерпетический (амебовидный) кератит;

Б). Дисковидный кератит;

В). Глубокий диффузный кератит;

Послепервичные кератиты свойственны взрослому человеку. Они возникают на фоне латентной вирусной инфекции при наличии гуморального и местного иммунитета.
Этиопатогенез. Возбудителем является вирус простого герпеса (ВПГ), который проникает в организм в раннем детском возрасте. В случаях достаточной активности вируса при первичном его внедрении в конъюнктивальный мешок возникают поражения конъюнктивы и роговицы, типичные для первичного герпеса.

Частая связь с предшествующим общим инфекционным заболеванием;
Отсутствие конъюнктивита;
Редкость эпителиальных точечных кератитов;
Частое развитие стромальных кератитов и увеакератитов;
Снижение чувствительности роговицы;
Слабая тенденция к новообразованию сосудов;
Замедление регенерации;
Склонность к рецидивам;
Поражается один глаз.

Поверхностные формы кератитов:
А , Б. Эпителиальный и субэпителиальный точечный кератит: клиника этих кератитов аналогична соответствующим клиническим проявлениям первичного герпеса, дифференциально-диагностическими признаками является отсутствие конъюнктивита и регионарной аденопатии.
В. Древовидный кератит является одной из самых частых форм послепервичного герпеса. Он сопровождается умеренно выраженными субъективными ощущуниями, перикорнеальной инъекцией. В эпителии роговицы появляются мелкие пузырьки и поверхностные инфильраты серого цвета, которые соединяясь образуют причудливые фигуры в виде фигуры веточки дерева, оленьего рога. Слущивание эпителия приводит к образованию язвы. Древовидный кератит протекает вяло и упорно, часто сопровождается иридоциклитом.

Глубокие (стромальные) формы кератитов.
А. Метегерпетический кератит. Древовидный кератит в некоторых случаях распространяется в глубь паренхимы и трансформируется в метагерпетический кератит, образуется язва с ландкартообразными очертаниями. Роговица вокруг язвы отечна и утолщена. Метагерпетический кератит всегда сопровождается иридоциклитом. Протекает длительно, вяло, склонен к появлению новых фокусов инфильтрации, что создает пеструю картину. В исходе образуется обширное помутнение снижающее зрение.
Б. Дисковидный кератит. Начинается с отека эпителия в центральной зоне роговицы, который быстр распространяется на строму, в центре которого быстро формируется круглый очаг серовато-белого цвета. Иногда дисковидный кератит трансформируется из древовидного. Васкуляризация роговицы появляется поздно. Всегда при дисковидном кератите наблюдается иридоциклит. Течение упорное, хроническое. Исходом является интенсивное рубцовое помутнение, резко снижающее зрение.
В, Г. Глубокий диффузный кератит всегда протекает на фоне тяжелого иридоциклита, поэтому чаще называют увеакератитом, который сопровождается диффузным помутнением ровицы с отеком эпителия и стромы.нередко увеакератит сопровождается повышением ВГД. Течение длительное. В итого формируется грубый рубец.

Диагностика герпетических кератитов базируется не только на клинической картине, но и вирусологических и цитологических исследованиях. Цитологическая диагностика основана на изучении соскоба с конъюнктивы и роговицы.

Лечение. Такое же как и лечение вирусных конъюнктивитов, кроме этого назначается общее противовирусные препараты (вирусостатические и вирусоцидные), назначаются мидриатики, иммунокоррекция, лазерстимуляция, при поверхностных кератитах- криотерапия (обдувание и аппликации), при глубоких кератитах- кортикостероиды под зонтиком противовирусных препаратов, с последующей кератопластической и рассасывающей терапией.

Профилактика – в межрецидивном периоде (через 6-12 месяцев после послежней атаки) назначают противогерпетическую поливакцину, в/к 0,1 в область предплечья, №10 с интервалом в 2-3 дня.

Поверхностные кератиты относительно быстро поддаются лечению. Глубокие кератиты лечатся длительно и упорно.
Опоясывающий лишай роговицы (herpes zoster cornea) возникает при поражении 1 ветви тройничного нерва специфическим вирусом, родственным вирусу ветрянной оспы

Кератиту предшествуют сильные невральгические боли в области кожи лба, верхнего века, резко снижена чувствительность роговицы. Характерное высыпание герпетических пузырьков отграничено по средней линии лба и носа. Herpes zoster проявляется в виде поверхностных и глубоких кератитов с изъязвлением и без него. Наиболее типичной формой является кератит, имеющий сходство с дисковидным, сопровождается иридоциклитом, возможны склериты, невриты ЗН и паралич глазодвигательных мышц.

Лечение симптоматическое, полезны новокаиновые блокады по ходу височной артерии.

Б. Туберкулезные кератиты.
Кератиты туберкулезной этиологии подразделяются на истинные гематогенные туберкулезные кератиты, обусловленные воздействием туберкулезных микобактерий и туберкулезно-аллергичесике – как местное проявление сенсибилизации организма.
1. Туберкулезно-аллергические кератиты имеют несколько названий: фликтенулезный, скрофуллезный, экзематозный кератит. Заболевание наиболее часто встречается в возрасте 3-15 лет, но может наблюдаться и у взрослых на фоне неактивного первичного туберкулеза легких и периферических узлов.

На роговой оболочке образуются сероватые полупрозрачные очаги круглой формы, напоминающие пузырек – фликтену. На самом деле это не пузыре, а узелок, состоящий из лимфоцитов и эпителиальных клеток.

Число, величина и локализация очагов может быть разнообразная. Мелкие фликтены (милиарные) величиной менее просяного зерна бывают множественными. Единичные (солитарные) фликтены достигают 3-4 мм в диаметре. Фликтены всегда располагаются в поверхностных слоях роговицы, но могут захватывать и глубокие слои роговицы. Вслед за фликтеной в роговицу внедряются поверхностные сосуды, которые в виде пучков тянутся к очагу. Появление фликтен в роговице сопровождается выраженным роговичным синдромом, который ведет к мацерации и отеку век, носа, губ. Могут появляться трещины в углах рта. Очень редко флитена рассасывается без следа, но чаще она подвергается распаду. При этом образуются глубокие кратерообразные язвочки, на этом месте формируется ограниченный рубец. Заболевание протекает остро, склонно к рецидивам, поэтому вся роговица мутнеет, снижая зрение. В редких случаях может быть перфорация фликтены и образуется сращенное бельмо.

2.Гематогенно туберкулезный кератит. В развитии этого кератита большая роль отводится увеальному тракту, который поражается первично. Гематогенные кератиты протекают вяло, без острых воспалительных явлений. Поражаются глубокие слои паренхимы до десцеметовой мембраны, характерна поверхностная и глубокая васкуляризация.

Глубокий диффузный кератит;
Глубокий инфильтрат роговицы;
Склерозирующий кератит.

Сифилитическая этиология подтверждается серологическими реакциями почти в 80-100%. Сифилитическому кератиту у 60-70% больных сопутствуют другие признаки врожденного сифилиса: гетчинсоновы зубы (полулунная выемка в середине передних верхних плохо развитых зубов), седловидный нос, резко выступающие лобные бугры, своеобразные рубцы у крыльев носа и углов рта, саблевидные голени, отсутствие мечевидного отростка, гуммозные остемиелиты, глухота.

Инфильтрации (5 нед.);
Васкуляризации (6-8 ед.);
Рассасывания (1-2 года)

Лечение проводят этиологическое в венерологическом отделении.
Исходы заболеваний роговой оболочки.
Инфильтраты, фликтены, не распространяющиеся за боуменову мембрану, могут тсчезать бесследно. Глубокие инфильтраты, переходящие зону боуменовой мембраны, оставляют после себя необратимые стойкие помутнения роговицы. По степени распространенности и интенсивности различают: пятнышко (macula), облачко (nubecula), бельмо (leucoma).
5 вопрос.

Воспаление склеры и эписклеры.
Эписклерит – воспаление поверхностных (наружных) рыхлых слоев склеры, обильно снабженных кровеносными сосудами.

Склерит – воспаление среднего и внутреннего слоев склеры, бедных собственными кровеносными сосудами.

Классификация склеритов

Бактериальные: туберкулезные, сифилитические, стафилококковый, стрептококковый при сепсисе, фурункулезе, тонзилитах, остеомиелитах.
Вирусные;

Передние в зоне кровоснабжения передних ресничных артерий;
Задние в зоне кровоснабжения задних ресничных артерий.

Осложнения: может подключиться кератит, иридоциклит, при абсцессе склеры может быть прободение ее с развитием эндофтальмита и панофтальмита. При массивной воспалительной инфильтрации склеры наблюдается некроз клеточных элементов и коллагеновых волокон склеры с последующим развитием рубцовой ткани, истончением и эктазией склеры (выпячивание).

Лечение этиологическое с назначением кортикостероидов, десенсибилизирующей терапии, сухое тепло.

Читайте также: