Гипертонус мышц. Выявление болезненности мышц

Обновлено: 28.04.2024

Генитально-тазовая боль/боль при проникновении включает непроизвольное сокращение мышц тазового дна при попытке проникновения во влагалище или когда оно уже произошло (синдром levator ani, или вагинизм), боль, которая возникает во время глубокого проникновения (диспареуния) или локализуется в преддверии (спровоцированная вестибулодиния), тревога по поводу попыток проникновения или трудности при половом акте.

У женщин с генитально-тазовой болью/болью при проникновении обычно отмечаются нарушение возбуждения и/или оргазма.

Этиология

Поверхностная боль в области вульвы может быть результатом провоцированной вестибулодинии, мочеполового синдрома менопаузы, дерматологических заболеваний (например, склерозирующий лишай Склероатрофический лишай Склероатрофический лишай – это воспалительный дерматоз неизвестной этиологии, возможно, аутоиммунного характера, обычно поражающий аногенитальную область. Самым ранним признаком является хрупкость. Прочитайте дополнительные сведения , вагинит, абсцесс бартолиновой железы, лучевой фиброз, послеоперационное сужение влагалища или рецидивирующее разрывание задней четверки.

Провоцируемая вестибулодиния (ПВД) может быть первичной или вторичной:

Первичная: присутствует с первой попытки проникновения (будь то путем введения тампона, осмотра с помощью зеркала или полового акта)

Вторичная: Развивается у пациентов, которые ранее чувствовали себя комфортно и не испытывали болезненность при проникновении

Глубокая диспареуния может быть вызвана повышенным тонусом мышц тазового дна, а также заболеваниями матки и яичников (например, фибромиомой Фибромиомы матки Миома матки – это доброкачественная опухоль гладкомышечного происхождения. Фибромиомы часто бывают причиной патологических маточных кровотечений, тазовых болей и симптомов сдавления, дизурических. Прочитайте дополнительные сведения

Травма или сексуальное насилие в анамнезе могут также способствовать развитию генитально-тазовой боли/боли при проникновении.

Термин синдром levator ani все чаще используется для замены термина "вагинизм", поскольку симптомы вагинизма, как правило, являются результатом дисфункции мышцы levator ani. Синдром levator ani может сочетать в себе болевую и эмоциональную составляющие. Это расстройство может быть первичным, возникающим с первой попытки полового акта, или вторичным, возникающим после периода безболезненных сексуальных контактов.

Клинические проявления

Женщины с первичной провоцированной вестибулодинией сообщают, что боль возникла во время первой попытки проникновения. Многие впервые отмечают боль в подростковом возрасте, когда в первый раз пробуют использовать тампон. Они могут сообщить, что никогда не могли иметь комфортного полового акта. Часто пациенты описывают боль как жгучую или колющую боль от введения чего-либо во влагалище. Женщины с вторичной ПВД имеют схожие симптомы, однако они сообщают о возникновении симптомов после периода сексуальной активности, которая не сопровождалась болью.

У женщин с болью при прникновении/попытке проникновения во влагалище может развиться фобия, а также желание избежать проникновения. Они могут испытывать сильный страх и беспокойство перед или во время проникновения. Когда женщина ожидает, что боль при контакте повторится, в результате мышцы сокращаются, что делает попытку сексуального контакта еще более болезненной. Тем не менее, большинству женщин с этим расстройством непенетративная сексуальная активность приносит удовольствие.

Невозможность полового акта может осложнить отношения с партнером. Женщины могут испытывать стыд, смущение, неадекватность или депрессию. Это вызывает значительный стресс для женщин, которые хотят забеременеть.

Диагноз

Клинические критерии (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

Диагностика генитально-тазовой боли/нарушения проникновения основывается на симптомах и результатах гинекологического осмотра, который может обнаружить или исключить физические аномалии.

Обследование сосредоточено на проверке всей поверхности вульвы, (в том числе складок между малыми и большими половыми губами [например, на предмет трещин, характерных для хронического кандидоза]), а также клиторального капюшона, наружного отверстия уретры, девственной плевы, отверстий протоков крупных вестибулярных желез (выявление атрофии, признаков воспаления и патологических поражений кожи, требующих проведения биопсии).

Для локализации боли пациентки может быть использован влажный ватный тампон. Провоцируемая вестибулодиния проявляется болью, которая появляется при пальпации преддверия. Боль может возникать вдоль всего преддверия (ориентация на 1 - 11 часов) или иногда только кзади (ориентация от 4-8 часов). Нарушение функции тазового дна может наблюдаться даже тогда, когда поражена только задняя часть преддверия.

Затем проводят пальцевое обследование для выявления гипертонуса тазового дна, который можно выявить при пальпации мышц, поднимающих задний проход. Мочеиспускательный канал и мочевой пузырь также должны быть пропальпированы спереди для выявления аномальной болезненности. Осмотр в зеркалах может быть проведен для оценки состояния шейки матки, а пальпация матки и яичников при бимануальном исследовании может помочь определить причины более глубокой боли.

Обследование может иногда быть затруднено вследствие боли и/или ожидания боли. У многих женщин с синдромом леватора невозможно провести осмотр в зеркалах и бимануальную часть исследования. Врачу необходимо разъяснять женщине каждый шаг обследования, чтобы помочь ей расслабиться и получить как можно больше информации от обследования.

Диагностика генитально-тазовой боли/боли при проникновении основана на конкретных критериях DSM-5. Критерии требуют сохранения или рецидива одного или нескольких из следующих признаков:

Выраженная вульвовагинальная или тазовая боль во время полового акта или при попытке проникновения

Выраженный страх или беспокойство по поводу вульвовагинальной или тазовой боли в ожидании, во время или из-за проникновения во влагалище

Выраженное напряжение мышц тазового дна при попытке влагалищного проникновения

Симптомы должны присутствовать в течение ≥ 6 месяцев и вызывать у женщины выраженный дискомфорт. Кроме того, для подтверждения диагноза генитально-тазового болевого синдрома/расстройства проникновения нужно, чтобы сексуальную дисфункцию не можно было объяснить наличием другого заболевания, серьезным дистрессом в отношениях (например, насилием со стороны близких родственников), или другими серьёзными стрессовыми факторами или использованием веществ или лекарств.

Лечение

Лечение причины, когда это возможно (например, местное применение эстрогенов при атрофическом вагините)

Желательно просвещение пациенток относительно причин хронической боли и ее влияния на сексуальность

Физиотерапия тазового дна

Лечение болей при проникновении/попытке проникновения во влагалище часто включает следующее:

Поощрение и обучение пар развить удовлетворение от секса без проникновения

По возможности, коррекцию первичного физического заболевания, способствующего боли ( эндометриоза Лечение При эндометриозе функционирующая ткань эндометрия имплантируется в таз за пределами полости матки. Симптомы зависят от локализации и могут включать дисменорею, диспареунию, бесплодие, дизурию. Прочитайте дополнительные сведения , склерозирующего лишая Лечение Склероатрофический лишай – это воспалительный дерматоз неизвестной этиологии, возможно, аутоиммунного характера, обычно поражающий аногенитальную область. Самым ранним признаком является хрупкость. Прочитайте дополнительные сведения , врожденных аномалий, лучевого фиброза)

Лечение сопутствующего гипертонуса тазовых мышц

Лечение сопутствующих расстройств сексуального интереса/возбуждения

Местные эстрогены Гормональная терапия Менопауза – физиологическое или ятрогенное прекращение менструаций (аменорея) вследствие снижения функции яичников. Проявления могут включать приливы, ночную потливость, нарушение сна и мочеполовой. Прочитайте дополнительные сведения полезны при генитоуринарном синдром в менопаузе, атрофическом вагините и рецидивирующих разрывах задних четвероногих. Эстрогены местного применеия, интравагинальный прастерон (препарат ДГЭА) или оспемифен (селективный модулятор рецептора эстрогена [SERM]) могут быть эффективны у женщин с диспареунией вследствие дистрофии вульвы или генитоуринарного синдрома в менопаузе.

Данные по оптимальному лечению генитально-тазовой боли/боли при проникновении ограниченны, в настоящее время используется много подходов, в зависимости от конкретной картины.

Первичный подход всегда состоит в напоминании о необходимости соблюдения гигиены вульвы, включая ношение хлопкового белья в течение дня, подмывание мягким мылом и отказ от спринцеваний и безрецептурных вагинальных дезодорантов. Если во время полового акта используется лубрикант, он должен быть без запаха и на водной основе.

Физиотерапия тазового дна часто может принести пользу женщинам с генитально-тазовой болью/расстройством проникновения; она включает в себя тренировку мышц тазового дна, иногда с биологической обратной связью, для обучения расслаблению тазовых мышц. Другие методы лечения включают мобилизацию мягких тканей и миофасциальное расслабление, давление на триггерные зоны, электростимуляцию, повторную тренировку мочевого пузыря и кишечника, а также терапевтическую ультрасонографию.

В продаже имеются рецептурные и безрецептурные устройства для саморасширения, для женщин с генитально-тазовой болью/расстройством проникновения, которые имеют плотные тазовые мышцы, способствующие болезненному половому акту. Было установлено, что саморасширение в присутствии терапевта и партнера женщины в комбинации с психотерапией, позволяет женщинам с синдромом levator ani чаще вступать в половые отношения ( 1 Справочные материалы по лечению Генитально-тазовая боль/боль при проникновении включает непроизвольное сокращение мышц тазового дна при попытке проникновения во влагалище или когда оно уже произошло (синдром levator ani, или. Прочитайте дополнительные сведения ).

Синдром Levator ani (ранее - вагинизм) можно лечить с помощью постепенной десенсибилизации; женщине нужно постепенно научить себя касаться сначала области рядом с входом во влагалище, затем входа во влагалище, а затем ввести палец внутрь. Каждая стадия развития начинается только тогда, когда женщина чувствует себя комфортно на предыдущем этапе.

Женщине следует ежедневно касаться себя как можно ближе к входу во влагалище, разводя половые губы пальцами. (Когда опасение и беспокойство от контакта с входом во влагалище уменьшатся, женщине будет легче пройти физикальное исследование).

Женщина вводит палец через девственную плеву; толкание или давление во время введения увеличивают отверстие и облегчают вход.

Женщина вводит вагинальные конусы, размер которых постепенно и постоянно увеличивается; оставление конуса внутри на 10–15 минут помогает перивагинальным привыкнуть к мягкому увеличению давления без рефлекторного сокращения.

Затем женщина позволяет своему партнеру помочь ей вставить конус во время сексуального контакта, чтобы убедиться, что он может удобно войти, когда она сексуально возбуждена.

Паре следует начать практиковать пенильную стимуляцию вульвы во время половой игры, чтобы женщина привыкла к ощущению пениса на вульве.

Наконец, женщина вводит пенис партнера во влагалище частично или полностью. Она может чувствовать себя более уверенной, находясь в позиции сверху.

Терапия первой линииПВД включает физиотерапию тазового дна, поскольку часто при ней присутствует гипертонус мышц тазового дна.

Может помочь применение гормонального крема для наружного применения, при использовании его в течение нескольких месяцев. Например, крем для наружного применения или гель, содержащий 0,01% эстрадиола и 0,1% тестостерона, может быть нанесен на преддверие влагалища каждую ночь или дважды в день. Местные эстрогены Гормональная терапия Менопауза – физиологическое или ятрогенное прекращение менструаций (аменорея) вследствие снижения функции яичников. Проявления могут включать приливы, ночную потливость, нарушение сна и мочеполовой. Прочитайте дополнительные сведения рекомендуют пациенткам с генитоуринарным синдромом в менопаузе и с рецидивирующими разрывами задней спайки.

Топический гель с лидокаином также можно наносить перед активностями, которые вызывают дискомфорт во время полового акта; этот гель следует использовать только в течение короткого времени.

Топические эстрогены, интравагинальный прастерон (препарат ДГЭА) или оспемифен (селективный модулятор рецептора эстрогена [СМРЭ]) могут быть полезны для женщин с диспареунией из-за мочеполового синдрома при менопаузе.

Трициклические антидепрессанты, которые часто используют для лечения хронических болевых расстройств, являются препаратами 2-ой линии терапии ПВД. Амитриптилин и нортриптилин являются наиболее часто используемыми трициклическими антидепрессантами, их прием следует начинать с низких доз и проводить постепенную титрацию.

Различные местные препараты, содержащие комбинации габапентина и амитриптилина, также могут быть эффективными и при непосредственном нанесении на преддверье влагалища и имеют меньше системных побочных эффектов.

Инъекции ботулинического токсина типа А в мышцы тазового дна, используются для лечения синдрома леватора и спровоцированной вестибулодинии, но обычно используются только для краткосрочного лечения рефрактерных случаев.

Вестибулэктомия (удаление тканей преддверия влагалища) выполняется не часто, но может рассматриваться в каждом конкретном случае. Женщины с первичной СВД (спровоцированная вестибулодиния), как правило, являются лучшими кандидатами для этой хирургической процедуры.

Справочные материалы по лечению

Ter Kuile MM, Melles R, de Groot HE, et al: Therapist-aided exposure for women with lifelong vaginismus: A randomized waiting-list control trial of efficacy. J Consult Clin Psychol 81 (6):1127–1136. 2013. doi: 10.1037/a0034292 Epub 2013 Sep 23.

Основные положения

Урогенитальная боль/пенетрационное расстройство характеризуется непроизвольным сокращением мышц тазового дна, болью, которая возникает во время влагалищного входа и/или глубокого проникновения, беспокойством по поводу этого проникновения и трудностями при половом контакте.

Тщательно осмотрите вульву и проведите гинекологический осмотр, для того чтобы локализовать боль и определить первопричинное заболевание.

Рекомендуйте пациентке физиотерапию мышц тазового дна, поскольку она полезна почти всем женщинам, страдающим от генитально-тазовых болей.

Обзор сексуальной функции и ее расстройствах у женщин (Overview of Female Sexual Function and Dysfunction)

Мышечно-тонический синдром

Мышечно-тонический синдром - частое проявление остеохондроза позвоночника. Подчас боли в позвоночнике связаны не с грыжей диска или протрузией, а именно с мышечно-тоническим синдромом. Мышечно-тонический синдром – болезненный мышечный спазм, возникающий рефлекторно, и, как правило, при дегенеративных заболеваниях позвоночника, что связано с раздражением нерва иннервирующего внешнюю часть фиброзной капсулы межпозвонкового нерва (нерв Люшка) Кроме того, мышечно-тонический синдром может возникать из-за избыточной нагрузки на спину или длительной статической нагрузки (нарушение осанки и позы). Мышцы при длительной статической нагрузке находятся в постоянном напряжении, что приводит к нарушению венозного оттока и формированию отеков тканей, окружающих мышцы. Отек является следствием мышечного спазма. Плотные напряженные мышцы оказывают воздействие на нервные рецепторы и сосуды в самих мышцах, что приводит к развитию стойкого болевого синдрома. Боль в свою очередь рефлекторным путем вызывает увеличение мышечного спазма и, таким образом, еще больше ограничивает объем движений. Формируется замкнутый круг – спазм – отек тканей – болевые проявления – спазм. Но иногда мышечный спазм рефлекторного характера является защитной реакцией организма на внешнее воздействие на кости скелета (защита нервов, сосудов и внутренних органов) при различных заболеваниях. Но длительный мышечный спазм из защитной реакции превращается в патологический, и поэтому необходимо снять это состояние, так как длительный спазм может привести к изменениям в мышцах и нарушению их функций. Для мышечно-тонического синдрома характерно напряжение мышцы, уплотнение и укорочение и как следствие сокращение объема движений в опорных структурах. Повышенный тонус мышц может быть локальным с вовлечением участка мышцы и диффузным (тонус всей мышцы). Кроме того, бывает и региональный и генерализованный – спазм мышц как сгибателей, так и разгибателей. Интенсивность повышенного тонуса может быть как умеренной, так и выраженной. При умеренном гипертонусе отмечается болезненность мышцы при пальпации и отмечается наличие уплотнений в мышце. При выраженном гипертонусе вся мышца становится очень плотной, болезненной, а массаж или тепло только усиливают боль. Различают осложненный и неосложненный гипертонус мышц. При неосложненном тонусе боль локализуется только в мышце, а при осложненном боль может иррадиировать в соседние области. Механизм болей при осложненном гипертонусе связан с ишемическими проявлениями в спазмированной мышце (нарушение микроциркуляции, компрессия сосудисто-нервных образований). Нередко при мышечно-тоническом синдроме происходит формирование триггерных точек, которые являются признаком образования миофасциального болевого синдрома. Наиболее распространенными мышечно-тоническими синдромами являются следующие синдромы:

Синдром передней лестничной мышцы. Этот синдром обусловлен повышенным тонусом этой мышцы. При гипертонусе этой мышцы возникают условия для формирования туннельного синдрома (между первым ребром и лестничной мышцей) с раздражением сосудисто-нервного пучка с нарушением по проводниковому типу в зоне иннервации локтевого нерва. При повороте и разгибании головы болезненные проявления усиливаются. Как правило, синдром встречается с одной стороны.
Синдром нижней косой мышцы головы. Для этого синдрома характерны боли в затылке на стороне спазмированной мышцы и их усиление при повороте головы. Нередко этот синдром сопровождается ирритацией затылочного нерва и спазмом вертебральной артерии.
Синдром передней стенки грудной клетки. Болевые проявления при этом синдроме симулируют картину стенокардии, но в отличие от истинной кардиалгии не бывает изменений на ЭКГ. Кроме того для этого синдрома характерно уменьшение болей при движении. Диагностика этого синдрома достаточно затруднительна и возможна только после точного исключения заболеваний сердца.
Синдром малой грудной мышцы. Этот синдром проявляется при избыточном отведении плеча и смещении его к ребрам. При этом происходит сдавление плечевого сплетения и в подключичной части, и артерии, что приводит к нарушению кровоснабжения в конечности и нарушению иннервации. Как результат – онемение, парестезии и мышечная слабость в дистальных отделах верхней конечности.
Лопаточно-реберный синдром. Для него характерны боли в верхнем углу лопатки, хруст при движении лопатки уменьшение объема движений. Причиной синдрома являются дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника (С3-С4 и С7). Кроме того причина этого синдрома может быть связана в синовитах мышц лопатки.
Синдром грушевидной мышцы. Причиной этого синдрома является компрессия седалищного нерва мышцей, ротирующей бедро кнаружи в области нижнеягодичного отверстия (там проходит седалищный нерв и ягодичная артерия). Боль при синдроме грушевидной мышцы напоминает боль при радикулите. Кроме того, возможно наличие онемения нижней конечности.
Синдром мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Возникновение этого синдрома связано с дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника, а также может быть рефлекторного характера при заболеваниях тазобедренного сустава или изменениях в крестцово-подвздошных сочленениях.
Синдром подвздошно-поясничной мышцы. Формирование этого синдрома связано как с дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника, так и в связи с мышечными блоками в грудопоясничном сегменте или с заболеваниями брюшной полости и органов малого таза.
Крампи (судорожные спазмы) икроножной мышцы. Продолжительность крампи может быть от секунд до минут. Провоцирующим фактором может быть резкое сгибание стопы. Причиной крампи считаются перенесенные травмы головы. Иногда крампи могут быть при наличии венозной или артериальной недостаточности нижних конечностей.
Крампи разгибателей спины. Как правило, это спазмы в какой-либо части мышцы, чаще всего в области середины спины. Такие спазмы бывают длительностью до нескольких минут и боли иногда требуют необходимости дифференцировать с болями кардиального генеза (стенокардии). В мышцах разгибателях спины нередко обнаруживаются триггерные точки.

Диагностика

История заболевания, жалобы пациента (длительность болевого синдрома, интенсивность болей, характер болей, связь с движением или другими провоцирующими факторами.
Оценка неврологического статуса. Состояние мышц наличие участков спазма или болевых точек (триггеров), подвижность сегментов позвоночника, движения, вызывающие усиление болей.
Рентгенография позвоночника (при исследовании шейного отдела возможно проведение с функциональными пробами. Рентгенография позволяет обнаружить выраженные дегенеративные изменения (в костной ткани).
МРТ и КТ. Эти исследования необходимы для визуализации дегенеративных изменений в мягких тканях (грыжа диска, протрузия наличие компрессии невральных структур)
ЭМГ – исследование позволяет определить степень нарушения проводимости по нервам и мышцам.

Лечение

Лечение при мышечно-тонических синдромах в основном направлено на лечение основного заболевания, послужившего причиной мышечного спазма. Но нередко снятие мышечного спазма приводит к положительной динамике и самого заболевания. Кроме того, длительный спазм мышц приводит к формированию замкнутого патологического круга. И поэтому задача пациента максимально быстрее обратиться к врачу и устранить мышечный спазм. Рекомендуются следующие лечебные мероприятия:

Ортопедические изделия. Ношение корсета (поясничный отдел) или воротника Шанца для разгрузки соответствующих отделов позвоночника. Использование ортопедических подушек.
Медикаментозное лечение. Для уменьшения мышечного спазма возможно применение миорелаксантов, таких, как мидокалм, сирдалуд, баклофен. НПВС (мовалис, вольтарен, ибупрофен и т. д.) помогают уменьшить болевые проявления и снять воспаление.
Местные инъекции анестетиков иногда вместе с кортикостероидами помогают прервать патологическую импульсацию триггерных точек.
Массаж и мануальная терапия достаточно эффективны при мышечно-тоническом синдроме. Эти методы позволяют нормализовать тонус мышц, мобильность двигательных сегментов и таким образом устранить причину болевого синдрома.
Иглорефлексотерапия – хорошо зарекомендовавший себя метод лечения мышечно-тонических синдромов. Метод, прежде всего, помогает минимизировать прием медикаментов, нормализует проводимость по нервным волокнам и снимает боль.
Физиотерапия. Такие процедуры как электрофорез, магнитотерапия, ДДТ, СМТ позволяют уменьшить отек тканей, улучшить кровообращение и уменьшить болевые проявления.
ЛФК. После уменьшения болевого синдрома комплекс упражнений помогает нормализовать мышечный корсет, тонус мышц и является профилактикой мышечных спазмов

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Боль в мышцах спины

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Боль в мышцах спины: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

В зависимости от причины возникновения боль в спине может быть ноющей, колющей, простреливающей. Она может появляться изолированно или сопровождаться болью в животе и в ногах, повышением температуры тела, сыпью на коже, нарушением мочеиспускания.

Разновидности боли в мышцах спины

Боли в мышцах спины подразделяются:

Самая безопасная боль в мышцах спины наблюдается после неадекватных физических нагрузок, выполнения спортивных упражнений без предварительной подготовки.

Такая боль связана с биохимическими процессами, происходящими в мышечных волокнах. При избыточной нагрузке мышечная ткань испытывает относительный дефицит кислорода, активизируются процессы анаэробного гликолиза (бескислородного синтеза глюкозы) с образованием избыточного количества молочной кислоты, которая накапливается в мышцах. Затем она распадается на «хороший» лактат, который служит топливом для организма, и «плохие» ионы водорода, понижающие кислотность мышц, снижающие их эффективность и вызывающие жжение, которое мы называем болью.

Боль в мышцах спины часто бывает следствием спазма мускулатуры. Болевой синдром сопровождается появлением локального гипертонуса и участков напряженных уплотнений мышечной ткани.

Формирование ощущения боли происходит при сдавливании нервных волокон и гиперактивации мышечных волокон. Чаще всего такие боли возникают в мышцах шеи, груди и по ходу ребер, а также в области поясницы.

Сколиоз (боковое искривление позвоночника) провоцирует нарушение регуляции мышечного тонуса и проявляется следующими видимыми признаками:

визуализацией искривления позвоночника при наклоне вперед;
различием уровня расположения плеч;
изменением уровня расположения лопаток;
различным размером треугольников талии (область от опущенной руки до туловища);
деформацией грудной клетки.

Деформация по типу «круглой спины», или сутулость, часто встречается в детском и подростковом возрасте.

Подобные изменения осанки приводят к нарушению функций позвоночника, ограничению подвижности ребер и затрудненному глубокому дыханию.

Различие в длине ног сказывается на походке, создавая патологический тонус в разных мышечных группах. Разная длина нижних конечностей может формироваться при аномалиях развития, врожденных вывихах бедра, после травм и при системных заболеваниях соединительной ткани.

Появление болезненности мышц спины может провоцировать выраженное плоскостопие.

Грыжи межпозвоночных дисков являются еще одной причиной болей в мышцах спины. Грыжи образуются при утрате амортизирующей функции студенистым ядром межпозвоночного диска с постепенным его выпячиванием. Формирующаяся грыжа смещает и сдавливает корешки спинномозговых нервов, вызывая характерные симптомы.

Межпозвонковые грыжи проявляются сильной острой болью, мышечной слабостью в зоне повреждения нерва, возможным нарушением функций мышц вплоть до парезов и параличей.

Люмбалгия характеризуется постепенно нарастающей болью в мышцах спины при сдавливании корешков нервов, усиливается при движении, кашле, перемещении тяжестей. Появляется ограничение объема движений и напряжение мышц в области поясницы. Если боль распространяется на ногу, усиливается при ходьбе и наклонах туловища, то речь идет о люмбоишалгии.

Травматическое поражение мышц спины часто приводит к болевым ощущениям. Любые травмы (ушибы, растяжения, разрыв мышечных волокон) ведут к формированию боли различной интенсивности.

Полимиозит и дерматомиозит являются тяжелыми аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Их развитие характеризуется симметричной мышечной слабостью, болью в мышцах и различными кожными проявлениями. При этом слабость сохраняется в течение всего дня, даже после отдыха. Появляются затруднения в выполнении обычных домашних дел, при ходьбе, подъеме со стула. Боли часто локализуются в области плечевого пояса, шеи и тазобедренного сустава. Пациенты часто сравнивают их с болью после интенсивной физической нагрузки. Возможен отек мышц, поражение суставов, сердечно-сосудистой системы и повышение температуры тела. В некоторых случаях миозиты ассоциированы с опухолевыми процессами.

Боли, возникающие при заболеваниях внутренних органов, можно перепутать с болями в мышцах спины.

Почечная колика, вызванная отхождением почечных камней, часто является причиной появления болей в спине, при этом боль распространяется на область промежности.

По характеру боль интенсивная, острая, колющая, внезапная. В части случаев наблюдается отхождением камней с кровью по мочевым путям.

Боли в спине, сопровождающиеся подъемом температуры до высоких значений, потливостью и изменением в анализах мочи в сторону повышения количества лейкоцитов и бактерий, говорят о наличии пиелонефрита.

Опоясывающая боль характерна для панкреатита.

Такие боли часто связаны с потерей аппетита, отвращением к жирной пище, приступами тошноты и рвоты, урчанием в животе, диареей.

Боли в мышцах спины на поздних сроках беременности могут возникать вследствие увеличения нагрузки на позвоночник, сдавливания органов увеличенной маткой.

К каким врачам обращаться при боли в мышцах спины

При появлении боли в мышцах спины необходимо обратиться за консультацией к терапевту. Врач проведет осмотр, назначит необходимый комплекс лабораторно-инструментальных методов обследования и при необходимости направит к узким специалистам: травматологу, неврологу, хирургу, ортопеду, ревматологу, дерматологу, аллергологу.

Если боли возникли во время беременности, необходимо обратиться за консультацией к акушеру-гинекологу.

Диагностика при боли в мышцах спины

В большинстве случаев врач назначает необходимый комплекс лабораторно-инструментальных исследований, в который могут входить:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Дисфункция ВНЧС — нарушение работы височно-нижнечелюстного сустава, частичная или полная утрата выполняемых им функций. Сопровождается болями, ограничением движения челюстей при открывании рта, жевании, разговоре. Трудно поддается лечению в силу разнообразия симптоматики и причин возникновения. В нашем Центре эту сложную проблему успешно решают кандидаты медицинских наук, врачи со специализированной подготовкой по гнатологии и практическим опытом от 11 лет.

Синдром дисфункции ВНЧС — что это такое?

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) соединяет подвижную нижнюю челюсть и неподвижную височную кость верхней челюсти. Таких суставов два — расположены по обе стороны черепа перед ушами. Каждый состоит из височной ямки сверху и суставной головки (мандибулы) снизу. Между ними находится суставной диск, который смягчает трение суставных поверхностей при движении нижней челюсти.

Главными помощниками суставов являются жевательные мышцы, которые помогают перемещать нижнюю челюсть относительно верхней, а также удерживать ее в правильном анатомическом положении, облегчая при этом нагрузку на сустав.

Суставы достаточно подвижны, работают синхронно, обеспечивают:

движения челюсти, характерные для разговора;
перемещение челюсти во время жевания;
максимальное открывание рта, например, при зевании.

В норме все элементы системы обеспечивают легкое, плавное, бесшумное движение. Но если случаются изменения в суставных поверхностях и (или) мышцах, которые прикреплены к суставам, вся система выходит из строя. Происходит нарушение подвижности сустава или его дисфункция (одного или сразу двух).

Причины нарушения функций височно-нижнечелюстного сустава

Основные причины дисфункции ВНЧС можно условно разделить на несколько категорий:

Приводят к нарушениям работы сустава из-за физиологически неправильного смыкания челюстей (окклюзии) и их взаимодействия в целом:

Травмы нижней челюсти
Неправильный прикус
Неадекватное протезирование
Частичное или полное отсутствие зубов

Приводят к увеличению нагрузки на сустав и развитию дисфункции ВНЧС со стороны челюстных мышц (мышечная дисфункция):

Длительное механическое напряжение мышц лица
Гипертонус жевательных мышц в результате бруксизма
Чрезмерное мышечное напряжение из-за ущемления лицевого нерва

Прогрессирующие патологии поражают ВНЧС и нарушают его функции:

Остеоартроз
Ревматоидный артрит
Воспалительные процессы суставной поверхности инфекционной этиологии

Усиливают вероятность возникновения дисфункции ВНЧС:

Врожденные аномалии строения нижней челюсти, патологически низкие альвеолярные отростки
Анатомическое несоответствие между височной ямкой и суставной головкой, неправильное положение диска в месте их сочленения

Характерные симптомы и признаки

Для деструкции ВНЧС характерны:

Выраженное звуковое сопровождение во время открывания рта (хруст, клацанье, щелканье, скрип), зачастую сопровождается болью
Скованность и ограниченность в движении челюстей, обездвиживание в результате заклинивания или блокировки сустава
Трудности при жевании с ощущением того, что челюсти не соприкасаются между собой
Напряжение и быстрая утомляемость лицевых мышц, чаще усиливается к вечеру
Выраженная болезненность мышц лица, шеи, плечевого пояса
Боли в околоушной области с иррадиацией в полость уха
Зубная боль без признаков кариеса и других поражений зубов
Ассиметрия лица, вызванная неправильным смыканием челюстей

Боль имеет тенденцию усиливаться во время речи, приема пищи или зевания, когда увеличивается амплитуда движения нижней челюсти.

Симптоматика, характерная для проявления деструктивного процесса в суставе, может быть выраженной или смазанной. Это характерно для затяжного хронического процесса. Вероятны также периоды ремиссии, сменяющиеся обострениями — симптомы могут резко проявиться на фоне эмоциональных переживаний.

В общем состоянии тоже происходят ухудшения, отмечаются:

головные боли
головокружение
шум и ноющие боли в ушах
снижение работоспособности.

Со всей внимательностью нужно отнестись и к менее характерным симптомам:

светобоязнь, слезотечение
нарушение сна, бессонница
храп или апноэ (задержка дыхания во сне)
депрессия, психологические нарушения

В силу многообразия симптомов и непонимания к какому врачу обращаться, человек попадает к грамотному специалисту уже с запущенной хронической формой, которая сопровождает его долгие годы и снижает качество жизни изнуряющими проявлениями. А без своевременных лечебных мероприятий возможно наступление полного или частичного анкилоза (обездвижения челюсти), плохо поддающегося лечению.

Кто и как лечит болевую дисфункцию ВНЧС?

Сложность ситуации — отсутствие компетентных специалистов в этой области. В наш Центр часто обращаются разочарованные пациенты после долгого хождения по различным клиникам от одного врача к другому, уже имеющие на руках огромное количество снимков и анализов, но так и не получившие долгожданного облегчения.

Мало кто знает, что дегенеративные процессы в суставе нижней челюсти лечит врач-гнатолог. Также лечением могут заниматься стоматолог-ортопед или ортодонт, прошедшие специальную гнатологическую подготовку.

Для справки! Гнатология — это направление медицины, которое занимается изучением взаимосвязи всех элементов зубочелюстной системы (челюстных костей, связок, мышц, сустава) и лечением патологий, нарушающих это физиологически-правильное взаимодействие.

Проведя диагностику, врач определит причины сбоев, предложит наиболее оптимальные пути для обеспечения сбалансированной работы всей системы. Обозначив методы коррекции, он будет контролировать и ход лечения.

Лечение дисфункции ВНЧС, устранение причин и последствий заболеваний сустава. Протезирование зубов с учетом принципов гнатологии.

Также для обеспечения максимальной эффективности лечебных мероприятий может понадобиться консультация или непосредственное участие врачей:

Травматолог — при смещении височно-нижнечелюстного сустава вследствие травмы
Невропатолог — при ущемлении лицевого нерва или вовлечении в процесс нервных окончаний близлежащих тканей и органов.
Психолог — если деструкция в суставе образовалась из-за длительного напряжения мышц лица вследствие психологической травмы или стресса.

Диагностика сустава нижней челюсти

Диагностика патологии сустава объемная и многоступенчатая. Включает комплекс обследований:

Первичный сбор анамнеза и осмотр

Выяснение особенностей жизнедеятельности пациента — специфика работы, наличие хронических заболеваний, психоэмоциональный фон
Опрос пациента на предмет вероятной причины патологических изменений в челюсти — травмы, воспалительные процессы в ротовой полости, прошлый стоматологический анамнез, наличие неврологических патологий
Визуальный осмотр наружной поверхности проекции сустава и ротовой полости, если это возможно
Пальпаторное обследование суставов, что помогает выявить напряжение мышц, отечность и смещение
Прослушивание звуков при открывании рта, которые могут быть в виде щелчков или треска
Определение амплитуды подвижности челюстей, выявление объема возможных движений
Внешнее определение правильности прикуса
Также врач составляет фотопротокол — делает фото лица и внутриротовые фотографии.

Врач-гнатолог также проводит общую оценку осанки, поскольку нарушения работы ВНЧС напрямую связаны со скелетными изменениями в целом.

Функциональная и компьютерная диагностика

Проводится снятие оттисков, изготовление диагностических моделей для анализа взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при их смыкании, установления контактов зубов на противоположных рядах.

Самыми информативными методами диагностики при подозрении на дисфункцию ВНЧС являются:

Компьютерная томография в формате 3D (КТ). Позволяет исследовать костные структуры сустава и челюстей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится для исследования мягких элементов сустава (хряща, капсулы, костного мозга).

Результаты комплексного исследования помогают определить степень тяжести патологии, составить план и последовательность лечения, необходимость подключения узких специалистов.

Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава

Методы лечебных мероприятий подбираются в зависимости от степени патологического процесса и причин его возникновения. Но основной принцип и последовательность лечения дисфункции ВНЧС такой:

Устранение болезненности и снятие гипертонуса мышц

Сплинт-терапия
Предполагает изготовление и постоянное ношение специальной окклюзионной шины (каппы), которая корректирует активность жевательных мышц, предупреждает чрезмерное смыкание зубных рядов, возвращает в правильное положение элементы сустава. Уже с первых дней происходит уменьшение болезненных проявлений.
TENS-терапия
Чрескожная электронейростимуляция основана на микротоковом воздействии на мышечные волокна. В результате улучшаются обменные процессы, мышцы расслабляются, снимается гипертонус. Спазм уходит, заблокированная нижняя челюсть и сустав занимают правильное положение. Периодичность и курс процедур определяет врач.
Ботулинотерапия
Для снятия мышечного напряжения выполняются инъекции нейропротеинов, которые блокируют нервные импульсы, передающиеся в мышечную ткань. Определенные группы мышц становятся неподвижными, расслабляются и отпускают «зажатые» нижнюю челюсть и головку сустава в физиологически правильное положение.
Прием медикаментов
Назначается в определенной дозе и с рекомендованным врачом интервалом. Нестероидные противовоспалительные — для общего снятия болевого синдрома. Миорелаксанты — для устранения напряжения мышц лица, шеи и плечевого пояса. Антидепрессанты — для восстановления гармонии в психоэмоциональном фоне.

Комплексное лечение с помощью перечисленных методов и средств, в большинстве случаев, дает положительный эффект и продолжительную ремиссию.

На все время лечения рекомендуется:

Полное исключение твердой пищи, что даст возможность сохранения условного покоя для сустава
Максимальное ограничение подвижности — нельзя широко зевать, открывать рот
Чередование теплых и холодных компрессов
Выполнение миогимнастики, комплекса упражнений подбирает врач

Коррекция прикуса

Необходима при нарушении смыкания челюстей, которое повлияло на дисфункцию ВНЧС. Коррекция выполняется с помощью брекет-систем или элайнеров, которые устанавливаются только после улучшения состояния, устранения болевого синдрома и снижения мышечного тонуса.

После курса ортодонтического лечения челюсти занимают физиологически правильное положение, достигается их точное смыкание и контактирование зубов противоположного ряда.

Восстановление отсутствующих зубов

При отсутствии зубов обязательным является их восстановление. Это могут быть мостовидные протезы или имплантация. Второй вариант предпочтительней, поскольку решает проблему раз и навсегда. Имплант полностью заменяет утраченный зуб — как корень, так и коронковую часть. Это обеспечивает равномерную нагрузку на челюстную кость, препятствует ее атрофии. К тому же, в отличие от мостовидного протезирования не требуется обточка соседних зубов для фиксации конструкции.

Частые вопросы пациентов

Симптоматика патологических процессов в суставе сходна с проявлениями других процессов:

инфаркт миокарда — характеризуется иррадиацией боли в шею, нижнюю челюсть и плечи;
отит — сопровождается выраженной болью в ушах, снижением слуха;
нарушение мозгового кровообращения — протекает с наличием головокружения, мелькания мушек и тошнотой;
шейный и грудной остеохондроз — схожи локализацией боли;
ущемление лицевого нерва — также обусловлено односторонним напряжением мышц лица и отечностью;
осложненные заболевания десен и зубов — сопровождается воспалением и обездвиженностью нижней челюсти.

Поэтому для избежания постановки неверного диагноза наш доктор тщательно изучает анамнез жизни и болезни пациента, проводит визуальный и пальпаторный осмотр, а также назначает необходимые функциональные и инструментальные исследования.

Консервативное лечение не помогает в случаях, когда изменениях в суставе носят серьезный характер. В таком случае выполняется один из видов хирургических операций:

пункция полости и артроскопия сустава;
небольшой надрез с целью устранения патологической ткани, корректировки расположения хрящевого диска и мыщелка;
внутрисуставное вмешательство при наличии опухолевого процесса, осколков костей и разрушении костной ткани.

Вид хирургического вмешательства определяет консилиум врачей после проведения всех необходимых исследований, подтверждающих ее целесообразность.

Гипертонус мышц. Выявление болезненности мышц

1 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Минздрава России»

2 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России»

Статья посвящена анализу современной литературы, посвященной изучению проблемы состояния паравертебральных мышц при заболеваниях позвоночника. Несмотря на активное многолетнее изучение скелетно-мышечных болевых синдромов, остаются вопросы, касающиеся формирования и распространенности хронической миогенной боли. Основными методами исследования состояния позвоночника и паравертебральных мышц являются клинический, рентгенологический, РКТ, МРТ, ЭМГ. Нередко отмечается несоответствие клинической картины и морфологических изменений в позвоночнике и паравертебральных мышцах, однако гистологические исследования, позволяющие оценить структурные изменения в данных мышцах, единичны. Изучение состояния паравертебральных мышц у пациентов с хронической болью в спине, а также установление роли факторов, оказывающих влияние на их возникновение и наличие в течение длительного времени, является актуальной проблемой вертебрологии.

1. Алтунбаев Р.А., Камалов И.И. Современная концепция клинико-лучевой диагностики дистрофической патологии позвоночника // Вертеброневрология. 1998. - №1. - С. 10-13.

2. Богданов Ш.Э., Иваничев Г.А. Поясничный люмбальный стеноз: патогенез, клиника, МРТ-характеристика, диагностика и лечение. //Казанский мед. журн. – 2009. Т. 90, №4. С. 585-589.

3. Болевые синдромы в неврологической практике /A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, А.Б. Данилов и др. М.: МЕДпресс-информ, 2001.- 368 с.

4. Васильев А.Ю., Витько Н.К. Компьютерная томография в диагностике ранних дегенеративных изменений позвоночника. М.: Изд. дом. Видар-М., 2000.- 116 с.

5. Мазуров В.И., Беляева И.Б. Применение Структума в комплексном лечении синдрома болей в нижней части спины. Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. М., 2005; с. 21-4.

6. Иваничев Г.А., Овчинников А.В. Динамика соматосенсорных вызванных потенциалов при миофасциальных болевых синдромах // Каз. мед. журнал. 2001. - №5. - С. 336-340.

7. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Миофасциальный генерализованный болевой синдром. Казань, Й-Ола: МПИК, 2002. - 164 с.

8. Илизаров Г.А., Мархашов А.М. Кровоснабжение позвоночника и влияние на его форму изменений трофики и нагрузки: Клиническое и анатомо-экспериментальное исследование. – Челябинск: Юж.- Урал. кн. изд-во, 1981, - 224 с., ил.

10. Нуриев З.Ш. Рентгеновская компьютерно-томографическая характеристика паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.Казань, 2004

11. Педаченко Е.Г., Кущаев C.B. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. Киев: А.Л.Д., РИМАНИ, 2000. - 216с.

13. Попелянский Я.Ю. Манипулятивная и физиотехника в нейроортопедической деятельности семейного врача // Вертеброневрология. 1998. -№1. - С.73-75.286.

14. Разумов Д.В. Факторы, влияющие на состояние паравертебральных мышц при формировании скелетно-мышечных болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва – 2012

15. Разумов Д.В., Подчуфарова Е.В. Невроортопедическая и электрофизиологическая характеристика паравертебральных мышц при хронических скелетно-мышечных болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации // Боль.–2009.–№3. С. 66-67.

16. Скоромец А.А., Ахметсафин А.Н., Баранцевич Е.Р., Клименко А.В., Козелкин А.А., Скоромец Т.А., Солонский А.В., Шумилина А.П. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов. СПб.: Гиппократ, 2001. - 157с.

17. Солонский А.В. Неврологические синдромы при патологии позвоночника и длительном тоническом напряжении мышц. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург, 2005

19. Шор Ю.М. Болевой синдром у пациента с компрессионной радикулопатией //Невропатическая боль: клинические наблюдения. М.: Издательство РАМН, 2009. - С. 252-260.

20. Патент на изобретение РФ № 2330613.Способ диагностики структурных изменений в паравертебральных мягких тканях спины при компрессионных переломах позвонков на уровне грудного отдела позвоночника. Авторы патента: Осинцева Лариса Владимировна (RU), Маликов Алексей Сергеевич (RU).Публикация патента:10.08.2008

21. Патент на изобретение РФ № 2297182. Способ ультразвуковой диагностики ранних проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Авторы: А.Ю. Каныкин, Н.В. Корнилов, В.Ю. Каныкин, Е.А. Мазуркевич, В.П. Москалев, В.Д. Мамонтов, А.Ю. Рассадин, А.В. Каныкин, В.П. Макаров. Патентообладатель: Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена.Публикацияпатента: 2007

22. Beer, G.J., Garter, A.P., Leiter, В., Shapiro, J.H. //Comput. Assist. To-mogr. 1984. - V.8. - №2. - P. 232-262.

23. Bertrand, M., Godet, C., Fleron, M.H. et al. Lumbar muscle rhabdo-myolysis after abdominal aortic surgery // Anesth. Analg. 1997. - V. 85(1). - P. 11-15.

24. Bosacco, S.J., Bergman, A.T., Garbarino, J.L. A comparison of CT scanning and myelography in the diagnosis of lumbar disc herniation // Clin. Ortop. -1984.-V.190.-P. 249-254.

25. Brechtelsbbauer, D., Luka, В., Boss, M. et al. MR-myelography with t2-weighted fat-saturated 3D-FISP and turbospinecho-sequences at 1.5 Tesla // 9 th Europen Congress of Radiology, Scentific programme and book of abstrcts. Vienna, Austria, 1995.-P.141.

26. Heuss, D., Schober, S., Eberhardt, K. et al. Muscle hypertrophy due to scarring of the SI nerve root //Neurol. Res. 2000. - V. 22(5). - P. 469-472.

27. Laaksonen, M.S., Kalliokoski, K.K., Kyrolainen, H. et al. Skeletal muscle blood flow and flow heterogeneity during dynamic and isometric exercise in humans // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. 2003. - V. 284(3). - P. 1979-1986.

29. Partain, L.C., Price, R.R., Patton, J.A. Magnetic resonance imaging. Philadelphia, 1988. P. 263-284.

30. Shafaq, N., Suzuki, A., Matsumura, A., Terai, H., Toyoda, H., Yasuda, H., Ibrahim, M., Nakamura, H.: Asymmetric Degeneration of Paravertebral Muscles in Patients with Degenerative Lumbar Scoliosis.Department of Orthopedic Surgery, Osaka City University Graduate School of Medicine, Osaka, Japan,Department of Orthopedic Surgery, Osaka City Juso Hospital, Osaka, Japan.

31. Weinstein, P.R. Diagnosis and Management of lumbar spine stenosis // Clin. Neurosurg. – 1983, Vol. 30. - P. 677-697.

Изучение состояния паравертебральных мышц у пациентов с хронической болью (ХБ) в спине, а также установление роли факторов, оказывающих влияние на их возникновение, распространенность, является актуальной проблемой вертебрологии. Несмотря на активное многолетнее изучение скелетно-мышечных болевых синдромов, распространенность хронической миогенной боли остается неизвестной. В популяции локальные миогенные болевые синдромы (МБС) встречаются с частотой около 24%. Частота выявления миофасциальных триггерных зон (ТЗ) среди пациентов, посещающих врачей общей практики, составляет, по данным разных исследований, составляет от 30% до 90% [12].

В подавляющем большинстве случаев боль в спине возникает в результате вертебральных мышечно-связочных повреждений и дегенеративного процесса в межпозвонковых дисках и суставах, а также при грыжах дисков или поясничном люмбальном стенозе (ЛС) [2]. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России распространенность хронической боли в спине составляет 42,4%-56,7% [11, 19]. Ежегодная заболеваемость составляет 5% и является второй по частоте причиной обращения больных к врачу после острых респираторных заболеваний [31]. При этом боль в спине чаще беспокоит людей наиболее активной социальной группы в возрасте 30-50 лет [3]. Наиболее частой причиной ее возникновения у лиц среднего и пожилого возраста является остеоартроз (ОА) суставов позвоночника, остеохондроз. ОА возникает в результате воздействия механических и биологических факторов, нарушающих равновесие между процессами деградации и синтеза всех компонентов матрикса, прежде всего в суставном хряще. Важное терапевтическое и прогностическое значение имеет дифференциация вертеброгенных симптомокомплексов. В большинстве случаев вертеброневрологическая патология вызвана дегенеративными изменениями в тканях позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) - дугоотростчатых суставах позвонков, в МПД, связках, сухожилиях, мышцах, фасциях [5]. Отсутствует прямая коррелятивная связь между болевыми ощущениями пациентов и патологией позвоночника. Боли в 75% случаев связаны с длительным тоническим напряжением мышц, что вызывает ишемическую туннельную невропатию на уровне шейного, грудного или пояснично-крестцового отделов. Наблюдается недооценка роли миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично [17].

В патогенезе вертеброгенных дистрофических синдромов большая роль принадлежит мышечному фактору. Далеко не всегда выявленные морфологические изменения в позвоночнике ответственны за боли в спине, которые беспокоят больного. Значительно чаще встречается боль в спине неспецифической мышечно-скелетной природы без признаков вовлечения корешка. По данным Я.Ю. Попелянского (1998), А.А. Скоромца (2001), компрессия корешка встречается на практике не более чем в 10% от общего числа больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника [13, 16]. Традиционно, наиболее часто при ХБ в спине диагностируется миофасциальный болевой синдром (МФБС). Однако до настоящего времени существовали различные точки зрения о правомерности критериев его диагностики у пациентов с ХБ в пояснично-крестцовой области [M. Cohen, и др, 2008; D.G. Simons и др., 2008 - цит.: 14- Разумов Д. В.].

По клиническим данным и результатам дополнительных методик исследования удается провести дифференциальный диагноз между первично-спондилогенными и первично-миогенными неврологическими синдромами. При спондилогенных синдромах боль локализованная (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия, сакралгия, кокцигодиния) или корешковая (боль по ходу дерматома), или проводниковая (в определенных зонах конечностей и туловища). Парезы или другие нарушения функции мотонейронов имеют миотомное распространение. Миогенная патология проявляется нарушениями чувствительности и моторики в зоне иннервации соответствующим нервом и наличием болезненности (триггерные зоны) в гипертоничной мышце. Характерно наличие отраженной боли [17].

Наиболее воспроизводимым электромиографическим (ЭМГ) феноменом у пациентов с ХБ в спине, и отличающим их от здоровой популяции, является отсутствие расслабления паравертебральных мышц при наклоне вперед - феноменом «флексии-релаксации» [Geisser M., 2005 - цит.: Разумов]. Различная ЭМГ-активация мышцы, выпрямляющей позвоночник, у пациентов с миогенным и фасеточным болевыми синдромами при статической нагрузке свидетельствует о разном функциональном состоянии мышц, консистенция которых при пальпации идентична. Пациенты с миогенным болевым синдромом отличаются более распостраненной ЭМГ-активацией мышц, в том числе мышц плечевого пояса, что может свидетельствовать о большей роли «надсегментарных» механизмов в формировании хронических миогенных болевых синдромов, по сравнению с артропатическими болевыми синдромами[14].

Изучены анатомия, патоморфология, электрофизиология паравертебральных мышц при различных синдромах ПДС, но мало работ по лучевым методам исследования этих мышц [6, 7, 18]. Изучению мышечного фактора и паравертебральных мышц в патогенезе, клинике и терапии вертеброгенных дистрофических синдромов с помощью РКТ или МРТ при поясничном остеохондрозе посвящены значительнеое количество работ[23, 26-28]. С внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитной резонансной томографии (МРТ) стала возможной диагностика и окружающих его мягкотканных структур [1, 4, 9, 22, 24, 25, 29].

В диссертационной работе Нуриевым З. Ш. проведён сравнительный анализ РКТ-данных состояния паравертебральных мышц больных поясничным остеохондрозом и здоровых волонтеров. Определены качественные и количественные РКТ-характеристики состояния паравертебральных мышц у здоровых как вариант нормы и предложена оценка состояния паравертебральных мышц методом РКТ. Разработанная им унифицированная РКТ-методика (качественные и количественные характеристики состояния паравертебральных мышц) позволяет точно оценить состояние паравертебральных мышц позвоночника, локализацию деструктивных изменений, в группе сгибателей или в группе разгибателей спины. Утверждается, что рентгено-контрастная томография (РКТ) является информативным методом изучения паравертебральных мышц, позволяющий in vivo получить как количественную, так и качественную характеристики паравертенбральных мышц. Унифицированная РКТ-методика изучения патологических изменений паравертебральных мышц у больных поясничным остеохондрозом позволяет диагностировать рентгеноанатомические и рентгеноантропометрические особенности, варианты липодистрофии мышц, наличие патологических отклонений в них, что необходимо для понимания патогенеза поясничного остеохондроза, уточнения диагноза, тактики лечения, реабилитации, клинического прогноза [10].

Однако имеется мнение, что отсутствует прямая коррелятивная связь между выраженностью клинической картины и данными рентгенологических и компьютерно-томографических исследований. Гипердиагностика остеохондроза, как причины болей в позвоночнике, прежде всего, связана с недооценкой клинических симптомов и, напротив, с переоценкой диагностического значения рентгенографии и компьютерно- магнитно- резонансной томографии [17].

Проводят обследование связочно-мышечного аппарата позвоночника также ультразвуковым сканированием. Данный способ расширяет арсенал средств для диагностики структурных изменений в паравертебральных мягких тканях спины при повреждениях и заболеваниях позвоночника[20, 21].

Отмечается, что имеющиеся литературные данныепо состоянию паравертебральных мышц с трудом анализируются, потому что разные авторы применяют для описания состояния мышечной ткани различную произвольную терминологию, используют множество вариантов измерений количественных показателей с несравнимыми результатами, порою попутно описательно сообщают состояние мышц в статьях, посвященных РКТ позвоночника[10].

Проблема изучения состояния паравертебральных мышц при заболеваниях позвоночника наиболее полно освещена в статье Shafaq N, Suzuki A, Matsumura A, Terai H, Toyoda H, Yasuda H, Ibrahim M, Nakamura H. «Asymmetric Degeneration of Paravertebral Muscles in Patients with Degenerative Lumbar Scoliosis». (Ассиметричная дегенерация паравертебральных мышц у пациентов со сколиозом поясничного отдела позвоночника).

Авторы отмечают, что имеется несколько исследований, описывающих гистологические и морфологические изменения в паравертебральных мышцах у пациентов с хроническими болями в поясничном отделе позвоночника (поясничный радикулит). Тем не менее, такого рода изменения у пациентов со сколиозом поясничного отдела позвоночника остаются малоизученными.

В соответствии с обозначенной проблемой авторами выполнено комплексное исследование по оценке дегенерации паравертебральных мышц у пациентов со сколиозом поясничного отдела позвоночника с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) на 57 пациентах с поясничным спинальным стенозом и сколиозом поясничного отдела позвоночника (группа А), а также на 50 пациентах с поясничным спинальным стенозом, но без сколиоза поясничного отдела позвоночника (контрольная группа; группа Б). Площадь поперечного сечения и процент области жировой инфильтрации двусторонних многораздельной мышцы и длиннейшей мышцы поясницы на уровне L1-S1 были измерены с помощью аксиальной T2-взвешенной МРТ и компьютерных программ. У некоторых пациентов была проведена биопсия многораздельной мышцы, её гистологическая оценка.

В группе Б площадь поперечного сечения и процент области жировой инфильтрации не имели значительных различий с правой и левой сторон. Тем не менее, у пациентов с односторонним радикулитом площадь поперечного сечения многораздельной мышцы была значительно меньше (р<0.05), а процент области жировой инфильтрации обеих мышц - значительно выше (р<0.05) на пораженной стороне, особенно одним уровнем ниже.

На основании данных, полученных при МРТ-обследовании поясничного отдела позвоночника значительного числа пациентов и гистологического изучения материала биопсий многораздельной мышцы, авторы делают заключение, что радикулит и деформация позвоночника могут способствовать дегенерации паравертебральных мышц. Выполненное комплексное исследование также показало, что дегенерация мышц у пациентов со сколиозом поясничного отдела позвоночника чаще поражает вогнутую сторону[30].

Экспериментальные исследования, посвященные изучению влияния кровоснабжения на формирование сколиоза, показывают достоверные различия в количествеи величине просвета кровеносных сосудов на вогнутой и противоположной стороне, а также ихрасположении. Так, в сакроспинальной мышце собак, расположенной на вогнутой стороне, артерии значительноизвиты, кустообразны, тогда как на выпуклой стороне позвоночника они имели преимущественно продольную ориентацию. Установлено, что позвонки и мягкие ткани снабжаются кровью в основном за счет артерий противоположной стороны, при этом наряду с асимметрией кровоснабжения снижена и его интенсивность [8].

Таким образом, несмотря на важность оценки состояния паравертебральных мышц при заболеваниях позвоночника, имеющиеся в литературе сведения в большинстве носят описательный характер, часто противоречивы, применяемые методы недостаточно информативны. Выявление дистрофических очагов паравертебральных мышц методом РКТ позволяет более детально изучать паравертебральные мышцы и выявляемые в них изменения, уточнять тактику лечения, реабилитацию, клинический прогноз заболевания. В литературе имеется небольшое количество сведений о нормальных и патологических параметрах количественных данных, определяющих состояние паравертебральной мускулатуры при заболеваниях позвоночника и в норме. Практически отсутствует информация об изменениях на микроскопическом уровне, позволяющая понять сущность и выраженность происходящих процессов в структурных составляющих данных мышц.

Рецензенты:

Герасимов А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицины катастроф ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург;

Борзунов И.В., д.м.н., зам. декана лечебно-профилактического факультета ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург.

Читайте также: