Хирургические методы исследования больного с абдоминальной патологией. Пункция брюшной полости. Показания к пункции брюшной полости. Лапароцентез. Метод «шарящего катетера».

Обновлено: 27.04.2024

Лапароскопия (от греческого Lapara-nax, чрево и skopeo-смотрю), диагностический осмотр брюшной полости и ее органов, через прокол брюшной стенки оптическим прибором - лапароскопом. Лапароскопия может быть проведена, какслечебной, такиc диагностической целью.

Показания: подозрение на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при травмах живота с по-

дозрением на повреждение внутренних органов, диагностика и стадирование опухолевыхпроцессоввбрюшнойполости, взятиебиопсии.

Противопоказания: спаечный процесс брюшной полости от предшествующих (перенесенных) заболеваний, травм, операций, ожирение III-IY степени, наличиеасцита.

Оснащение: лапароскоп состоит из троакара (стилет с футляром), осветительной и оптической системы, приспособление для взятия кусочка ткани или органа, фото- и киносъемки и рентгеноконтрастного исследования желчныхпутей.

Подготовка: лапароскопия проводится под общим обезболиванием, после введения премедикация (раствор промедола 2,0%-1,0 мл в/м, раствор атропина 0,1%-1,0 мл в/м, раствор димедрола 1%- 1,0 мл в/м), или местная анестезия с соблюдением правил асептики, применением 1,0%-2,0% раствора новокаина, лидокаина.

Техника: выбор прокола для лапароскопии зависит от области или органа, подлежащих осмотру. После обработки кожи, чаще всего по средней линии живота (зависит от наличия в анамнезе лапаротомии) параумбиликально, производится прокол брюшной стенки троакаром, через который вводится лапароскоп, создается пневмоперитонеум и производится осмотр внутренних органов. Для более детального осмотра можно дополнительно (через, отдельный прокол) ввести легкий манипулятор, которым можно отодвинутьилисместитьсальник, петлюкишечника длябольшегообзора.

Рис. 22. НаборинструментовдлялаРис. 23. Принциппроведениялапароскопичепароскопии скойоперации

Подбор инструментов для пункции брюшной полости при асците и техника выполнения

Пункцию выполняет врач в асептических условиях под местной анестезией.

Оснащение: для пункции необходимы стерильные инструменты: троакар с мандреном, шприц с иглой для местной анестезии, иглодержатель с иглой для наложения швов, пинцет, шелк, стерильные салфетки, плотное по-

лотенце для стягивания живота, стерильные пробирки, раствор новокаина 1,0 %-2,0%, йод, хлоргексидин.

Методика: больному, накануне, или рано утром в день пункции, очищают кишечник клизмой, а перед пункцией освобождают мочевой пузырь. Непосредственно перед пункцией делают подкожную инъекцию 2,0% р-ра промедола 1,0 мл в/м с кордиамином. Больного усаживают на стул так, чтобы спина имела опору, а между ног его на пол ставят таз. Обрабатывают кожу йодом или хлоргексидином, намечают и анестезируют новокаином место прокола. Лучше прокол производить по средней линии живота ниже пупка на 2-3 см. Троакаром прокалывают брюшную стенку и извлекают мандрен, асцитическая жидкость свободно истекает в тазик (берут в пробирку для исследования), когда напряжение струи ослабевает, начинают стягивать живот полотенцем, чтобы повысить внутрибрюшное давление. После извлечения троакара место прокола обрабатывают спиртовым раствором йода или хлоргексидина и заклеивают асептической наклейкой, или накладывают 1-2 шелковых шва на кожу. Полотенце, стягивающее живот, зашивают и больного увозят в палату на каталке. Повторные пункции могут привести к воспалению брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стенкойживота.

Рис. 24. Техникапункциибрюшнойполости

Рис. 25. Выборместапункциибрюш-

Лапароцентез, оснащения, показания, техника выполнения

Лапароцентез это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью. Эта манипуляция показана: при скоплении в брюшной полости жидкости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит), установле-

ния патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях, ведение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшнойполости(приподозрениинаразрывдиафрагмы).

Противопоказания : спаечная болезнь брюшной полости, беременность(II половина).

Технические принадлежности для проведения лапароцентеза:

шприц емкостью 5-10 мл с тонкой иглой для анестезии брюшной стенки и раствор 0,25–1,0% новокаина; скальпель; перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки); иглодержатель, игла и шелковые нити для наложения швов; пробирки и предметные стекла для выполнения лабораторных исследований удаляемой жидкости; троакар - металлический цилиндр, состоящий из трубкиканюли и помещенного внутри нее стилета. Стилет и трубкаканюлядолжнысоставлятьодноцелое, d=4-6 мм.

Техника выполнения : предпочтительное место для пункции – ниже пупка на 2-3 см по средней линии живота, если в этой области нет операционных рубцов. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ. Передпроколомнеобходимоопорожнитьмочевойпузырьпациента.

1. Положение больного со спущенными ногами с опорой для рук и

2. Обработатькожу(спирт, йод).

3. Вточкепроколавыполнитьанестезию0,5-1,0% р-ромновокаина.

4. Выполнитькожный разрезскальпелем5-10 мм.

5. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярноекповерхностикожи.

6. Медленно, по решительно проколоть брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость – ощущение внезапного прекращения сопротивления).

8. При необходимости в трубочку вставить «шарящий катетер» от одноразовойсистемы.

Хирургические методы исследования больного с абдоминальной патологией. Пункция брюшной полости. Показания к пункции брюшной полости. Лапароцентез. Метод «шарящего катетера».

Хирургия для медсестер. Пункции

эвакуации жидкости в лечебных и диагностических целях;
введения лекарственных веществ с лечебной целью;
взятия ткани на биопсию при опухолях.
Пункцию делают полыми иглами различной длины и диаметра просвета, в зависимости от цели манипуляции и глубины пунктируемой области.
Медицинская сестра подготавливает пациента, определяет его положение во время пункции, готовит нужные инструменты, лекарственные средства, оказывает помощь врачу во время манипуляции. Перед пункцией проводится премедикация и местная анестезия, место пункции обрабатывается спиртом. Получаемую жидкость, первую порцию, из шприца переливают в пробирку или предметное стекло, взятые из бактериологической лаборатории. Место пункции после извлечения иглы протирают спиртом, накладывают тампон и закрепляют лейкопластырем.

Плевральную пункцию осуществляют главным образом при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, гидротораксе; кроме того, ее производят при гемотораксе, хилотораксе, спонтанном или травматическом пневмотораксе, реже при подозрении на опухоль плевры.
Она позволяет установить наличие в плевральной полости экссудата, транссудата, крови, воздуха, получить её содержимое для бактериологического, цитологического и физико-химического исследований.
С помощью пункции отсасывают патологическое содержимое плевральной полости, осуществляют промывание и вводят в неё различные лекарственные средства (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, фибринолитические, гормональные и противоопухолевые средства).
Пункцию выполняют также при наложении пневмоторакса с лечебной или диагностической целью.

Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот приём необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.
Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.
Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.
Набираем в шприц новокаин 0,5%. Для начала лучше всего взять шприц 2- граммовый. И набрать его новокаином полностью;
Прокалываем кожу и сразу начинаем медленно предпосылать новокаин, медленно надавливая на поршень шприца, также медленно продвигая иглу дальше – в мышцы и мягкие ткани грудной стенки;
Чувствуем упругое сопротивление тканей, расположенных в области внутригрудной фасции. А в момент проникновения иглы в плевральную полость появляется чувство «свободного пространства»;
Обратным движением поршня в шприц извлекают содержимое плевральной полости: кровь, гной, хилезный или иного вида экссудат. Эта первая - визуальная оценка результата плевральной пункции является важной в диагностическом отношении;
Меняем тонкую иглу от одноразового шприца, которым делали обезболивание, на более толстую, многоразовую, подсоединяем к ней через переходник шланг от электроотсоса и снова прокалываем грудную стенку по уже обезболенному месту. И откачиваем экссудат из плевральной полости с помощью отсоса.
Как правило, диагностическую пункцию переводят в лечебную процедуру, включающую полное удаление патологического содержимого, промывание плевральной полости антисептическими препаратами, введение антибиотиков, дренирование с присоединением системы для заготовки аутологичной крови в случаях гемоторакса.

Пункция перикарда показана для эвакуации жидкости при гидроперикардиуме (скопление жидкости в сердечной сумке), гемоперикардиуме (скопление крови в сердечной сумке), экссудативном перикардите, введения лекарственных веществ.
Диагностическую пункцию перикарда выполняют в перевязочной или операционной. Для этой цели используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 1,0-2,0 мм, надёжно соединенную с 20-граммовым шприцем.
В положении больного лёжа на спине в углу, образованном левой реберной дугой и мечевидный отростком, послойно инфильтрируя кожу и подлежащие ткани 2% раствором тримекаина, прокалывают поверхностный слой и прямую мышцу живота. После этого корпус шприца отклоняют к брюшной стенке и продвигают иглу в направлении ориентированном положением правого плечевого сустава больного, сохраняя угол 45° к горизонтальном плоскости.
При проникновении конца иглы в полость перикарда в шприц начинает свободно поступать экссудат или кровь.
Первые порции патологического содержимого изучают визуально и направляют для цитологического, биохимического, бактериологического исследования. Диагностическую пункцию завершают лечебной процедурой - полным освобождением полости перикарда, её промыванием антисептическим раствором.

Стернальная пункция - это один из способов исследования костного мозга, который проводится путем прокола передней стенки грудины. Костный мозг – центральный орган кроветворения, который представляет собой мягкую массу, заполняющую в костях все пространства, не занятые костной тканью.
Пункция грудины (стернальная пункция) производится для диагностики заболеваний крови. Она выполняется в стационаре в условиях процедурного кабинета или малой операционной при помощи специальной иглы (Кассирского).
Кассирского игла (И.А. Кассирский, 1898—1971, советский терапевт и гематолог) — короткая прочная трубчатая игла, снабженная гайкой для ограничения глубины погружения, мандреном и съемной рукояткой, облегчающей прокол.
Пункцию производит врач. Он же объясняет пациенту ход процедуры, информирует о возможных осложнениях, убеждает в её необходимости и получает согласие пациента.
Оснащение: 70° этанол, 5% спиртовой раствор йода, 2% раствор новокаина, шприц на 10-20 мл, стерильные салфетки, лейкопластырь, игла Кассирского.
Подготовка пациента: пациент в день исследования находится на обычном водном и пищевом режиме. Исследование проводится через 2 часа после еды. Исключаются все лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям. В день проведения пункции отменяются все другие лечебные и диагностические процедуры. Перед исследованием необходимо опорожнить кишечник и мочевой пузырь.

убедиться, что согласие пациента получено;
подготовить кабинет, инструменты, перевязочные и дезсредства;
оформить направление;
пригласить лаборанта для приготовления мазков костного мозга;
транспортировать или сопровождать больного в кабинет и обратно;
продезинфицировать и простерилизовать инструменты, соприкасающиеся с кровью, по окончании процедуры;
наблюдать за состоянием пациента после обследования в течение суток, об ухудшении состояния доложить врачу;
результат исследования поместить в историю болезни.

Техника проведения пункции
Место пункции обрабатывают этиловым спиртом и спиртовым раствором йода. Проводят анестезию кожи 2% раствором новокаина. Грудину прокалывают иглой Кассирского на уровне прикрепления III—IV ребра по срединной линии или пунктируют рукоятку грудины. Иглу вводят быстрым вращательным движением. При прохождении её через слой коркового (компактного) вещества и попадании в губчатое (костномозговое пространство) появляется ощущение провала. После извлечения мандрена к игле присоединяют шприц и насасывают не более 0,2—0,3 мл костномозговой взвеси. Затем иглу извлекают из грудины. На место прокола накладывают стерильную салфетку и закрепляют лейкопластырем.
Содержимое шприца выдавливают в чашку Петри и готовят мазки на предметном стекле. Мазки высушивают, фиксируют, окрашивают по Романовскому и изучают под микроскопом

Пункция средостения, или медиастинальная пункция
Показаниями для неё служат медиастинит, эмфизема средостения, диагностическая пневмомедиастинография. Для пункции используются специальные иглы: при пункции переднего средостения - изогнутая игла под углом 150° на расстоянии 1,5 см от кончика длиной 8 см; при пункции заднего средостения - тонкая прямая пункциональнная игла длиной 8 см.
Пациент во время манипуляции лежит на спине с валиком под плечи при пункции переднего средостения и лёжа на животе или на боку с валиком при пункции заднего средостения. При загрудинном методе, иглу вводят в области яремной ямки. При парастернальном методе - у края грудины и 2-5 ребра. При загрудинно-предбрюшном методе - в области мечевидного отростка.
При паравертебральном методе - у края позвоночника и 4-6 ребра. Пункцию проводит врач.
Содержимое средостения удаляется медленно, чтобы расправление органов не усилило их кровенаполнение и не вызвало отёк лёгкого. Возможны такие осложнения, как пневмоторакс вследствие ранения плевральных мешков пункции сосудов и других органов.

Пункция брюшной полости, или абдоминальная пункция
К абдоминальной пункции (лапароцентезу) прибегают в диагностических сомнительных случаях тупой травмы живота и груди, при подозрении на проникающий характер ранений заднебоковой стенки живота или торако-абдоминальное ранение.
Исследование нацелено на обнаружение в полости брюшины крови, желчи, желудочного или кишечного содержимого, свидетельствующих о наличии внутренних повреждений. Чувствительность метода при тщательном исполнении превышает 90%.
Брюшную стенку под местной анестезией пунктируют толстой иглой или троакаром. При подозрении на травму печени игольную пункцию выполняют в области правого бокового канала, куда чаще затекает кровь. У женщин пункция брюшной полости может быть произведена через задний свод влагалища

Троакарный лапароцентез обычно выполняют в инфраумбиликальной зоне по средней линии живота, хотя для этого может быть избрана любая другая точка вне проекции эпигастральных сосудов, достаточно удаленная от послеоперационных рубцов на брюшной стенке. Использование методики шарящего катетера расширяет возможности слепой ревизии живота. При этом вводимую через гильзу троакара прозрачную пластиковую трубку поочередно проводят в различные отделы брюшной полости, производя пробные отсасывания. Для исключения ложноотрицательного результата исследования, когда небольшое количество патологического содержимого аспирировать не удается, следует ввести в брюшную полость 500—800 мл изотонического раствора хлорида натрия, который затем постепенно отекает по дренажной трубке, либо его аспирируют. Розовое окрашивание жидкости свидетельствует о наличии там некоторого количества свободной крови. Лабораторное исследование промывной жидкости даёт более точную характеристику патологического содержимого в полости брюшины.
Прокол брюшной стенки не требует сложного инструментального оснащения, быстро и легко выполним в условиях любого стационара, благодаря чему широко используется в клинической практике для разрешения диагностических сомнений, прежде всего при травмах живота.

Пункция мочевого пузыря
Пункция проводится при острой задержке мочи в случае невозможной катетеризации и при цистографии.
Перед манипуляцией сбриваются волосы над лобком, пальпаторно и перкуторно определяются границы мочевого пузыря. Пациент укладывается на спину с приподнятым тазом. Прокол производится строго по средней линии живота на 2 см выше симфиза. Мочу удаляют постепенно, прижимая зажимом дренажную трубку, присоединённую к пункционной игле, чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления. После удаления мочи мочевой пузырь через пункционную иглу можно промыть стерильным раствором фурацилина.
Опасность повреждения брюшины и органов при пункции незначительная, поскольку растянутый мочевой пузырь отодвигает складку брюшины к верху.
Для профилактики цистита необходимо 2 раза в день промывать мочевой пузырь через введённый катетер тёплым раствором фурацилина 1:5000.

с диагностической целью пункцию проводят для исследования ликвора. При анализе ликвора обязательно определяют цвет, прозрачность, клеточный состав. Возможно изучение биохимического состава ликвора, проведение микробиологических тестов, в том числе его посев на специальные среды. Во время люмбальной пункции проводят измерение ликворного давления, исследуют проходимость субарахноидального пространства спинного мозга с помощью компрессионных тестов;
с лечебной целью люмбальную пункцию выполняют для выведения ликвора и нормализации ликвороциркуляции, контроля состояний, связанных с сообщающейся гидроцефалией, а также для санации ликвора при менингитах различной этиологии и введения лекарственных препаратов (антибиотиков, антисептиков, цитостатиков).

Проводят обработку кожных покровов в области прокола раствором антисептика, затем местное обезболивание путём введения анестетика внутрикожно, подкожно и по ходу прокола. Специальной иглой с мандреном выполняют пункцию субарахноидального пространства в сагиттальной плоскости параллельно остистым отросткам (под небольшим углом). Срез иглы должен быть ориентирован параллельно длине тела. Костная преграда, как правило, возникает при отклонении от средней линии. Часто при прохождении иглы через жёлтые связки и твёрдую мозговую оболочку отмечают ощущение провала. При отсутствии такого ориентира положение иглы можно проверить по появлению ликвора в павильоне иглы, для этого нужно периодически вынимать мандрен.

При появлении типичных корешковых болей в процессе введения иглы процедуру следует немедленно прекратить, иглу извлечь на достаточное расстояние и провести пункцию с некоторым наклоном иглы в сторону контралатеральной ноги. Если игла упирается в тело позвонка, необходимо подтянуть её на 0,5-1 см. Иногда просвет иглы может прикрыть корешок спинного мозга, в этом случае может помочь лёгкое вращение иглы вокруг её оси и её подтягивание на 2-3 мм. Иногда даже при попадании иглы в дуральный мешок ликвор получить не удаётся в связи с выраженной ликворной гипотензией. В этом случае помогает приподнимание головного конца, можно попросить больного покашлять, применить компрессионные пробы. При многократных пункциях (особенно после химиотерапии) в месте проколов развивается грубый спаечный процесс. Если при соблюдении всех правил появления ликвора добиться не удалось, целесообразна попытка провести пункцию на другом уровне. Редкими причинами невозможности осуществить люмбальную пункцию бывают опухоль позвоночного канала и далеко зашедший гнойный процесс.

уточнение диагноза. Довольно часто больные обращаются к хирургу с жалобами на припухлость сустава. Обследовав сустав руками, врач определяет наличие жидкости;
удаление синовиальной жидкости из полости сустава с дальнейшим исследованием (посев, микроскопия) нередко позволяют уточнить диагноз и облегчить состояние больного;
лечебная пункция. Введение лекарственного препарата уменьшает или нивелирует неприятные ощущения в пораженном суставе (при установленном диагнозе);
контроль эффективности лечения при инфекционном артрите;
удаление крови после травмы сустава.

Независимо от места пункции больного следует уложить на стол.
Инструментарий: шприц емкостью 10 см3 с хорошо подогнанным поршнем, несколько тонких и толстых, заточенных под тупым углом инъекционных игл, стерильные пробирки с пробками, предметные стекла.
Кожу в месте предполагаемой пункции обрабатывают в начале спиртом, а затем двукратно 5% настойкой йода и
изолируют стерильным материалом. С помощью тонкой иглы 0,5% раствором новокаина делают послойную анестезию мягких тканей в месте прокола. Затем, иглу на шприце, заменяют на более толстую, которой и производится пункция полости. При пункции сустава надо стараться, как можно меньше производить движения кончиком иглы, чтобы не травмировать хрящевой покров костей и внутренний слой капсулы.

Пункция мягких тканей
Пункция может быть рекомендована с целью диагностики в случае обнаружения патологических изменений в мягких тканях. Полученный материал (жидкость или ткань) в дальнейшем направляется на цитологической исследование, направленное на определение наличия или констатацию отсутствия злокачественных клеток. Данный метод исследования является единственным наиболее точным методом обнаружения рака мягких тканей. Кроме того, методом пункции обнаруживаются абсцессы мягких тканей.
Пункция мягких тканей позволяет определить наличие гнойного содержимого и характер инфекции в очаге воспаления. Подтвердить доброкачественность новообразований в мягких тканях тоже можно, используя метод пункции.
С лечебной целью методом пункции вводят различные лекарственные препараты в патологические участки мягких тканей. Методом пункции можно излечивать жидкостные кисты мягких тканей.

Пункция проводится для оказания первой медицинской помощи при стенозе гортани и трахеи III-IV степени. Перед пункцией пациент укладывается на спину с валиком под лопатки.
Иглы Дюфо (4-6 игл) вводятся между кольцами трахеи ниже щитовидного хряща на 2 см.
Трахеостома в хирургической практике применяется для длительного поддержания свободной проходимости дыхательных путей.
Основная задача ухода - сохранить проходимость трахеи и канюли. Внутреннюю трубку дважды в сутки извлекают, очищают от слизи, моют кипятком и снова, вставляют. Лучше пользоваться простерилизованными пластиковыми трубками. Для того чтобы слизистая оболочка трахеи не высыхала, трубку закрывают влажной марлевой занавеской: от загрязнения повязку предохраняет подложенная под трубку резиновая прокладка. Туалет трахеи и бронхов включает отсасывание содержимого через катетер (стерильный), проведенный через канюлю.

Перед отсасыванием дают вдыхать кислород, закапывают в трахею 3-5 мл теплого стерильного раствора гидрокарбоната натрия, чтобы разжижить густую слизь. Еще лучше разжижают мокроту растворы ферментов (химотрипсин). По назначению в трахеостому вводят раствор антибиотиков. При трахеостоме в легкие попадает неувлажненный и неподогретый воздух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательного дерева. Поэтому необходимо принять меры к увлажнению воздуха в палате (специальный увлажнитель, развешивание мокрых простынь), показаны периодические ингаляции аэрозолей. Длительное пребывание трахеостомической трубки может быть причиной трахеобронхита, предотвратить который может лишь хороший уход за свищом. Кожу вокруг свища надо тщательно обрабатывать: осушивать, смазывать пастой Лассара. Надо предупредить больного, что при трахеостоме он не сможет разговаривать.

Лапароцентез. Техника выполнения.

Лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление выпота, введения препаратов.

Подготовка

Время операции

п/о период

Сложность:

Вид анестезиологического пособия:

Предоперационная подготовка:

Положение пациента на столе:

Сидя со спущенными ногами с опорой для рук
Лежа на спине

Расположение операционной бригады:

Видео операции:

Техника операции: Шаг 1.

Помогите больному принять нужное положение (сидя со спущенными ногами с опорой для рук и спины или в тяжелом состоянии лежа на спине).

Техника операции: Шаг 2.

Вымойте руки и наденьте перчатки.

Техника операции: Шаг 3.

Обработайте кожу (спирт, йод).

Техника операции: Шаг 4.

В точке прокола (как правило по средней линии на 2 см ниже пупка, также возможно определение точки прокола с помощью УЗИ брюшной полости) выполните инфильтрационную анестезию 0,25 - 0,5% раствором новокаина или 0,5 - 1 % раствором лидокаина до брюшины.

Техника операции: Шаг 5.

Остроконечным скальпелем сделайте разрез (5-10 мм) кожи, подкожной клетчатки и апоневроза (при слабо выраженной подкожной жировой клетчатке).

Техника операции: Шаг 6.

Возьмите троакар или пункционную иглу в ведущую руку, указательным пальцем второй руки возьмите канюлю троакар а или пункционной иглы на расстоянии от конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки.
Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи

Техника операции: Шаг 7.

Техника операции: Шаг 8.

Фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлеките стилет, при этом асцитическая жидкость начинает свободно вытекать в подставленную заранее емкость.

Техника операции: Шаг 9.

К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакар а продвиньте резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируйте содержимое брюшной полости.

В случае использования пункционной иглы - после получения жидкости из её просвета, присоедите трубку, для соединения иглы с емкостью для сбора жидкости.

Техника операции: Шаг 10.

Выпускайте жидкость из брюшной полости медленно (около 1 л в течение 5 мин).

Техника операции: Шаг 11.

После удаления жидкости извлеките троакар , на кожу в месте пункции наложите швы, асептическую повязку. Трубку можно оставить в качестве контрольного дренажа (диагностическая пункция) или для контроля и эвакуации набравшейся жидкости (лечебная пункция), фиксировав её к коже лигатурой (шелк, капрон).

Лапароцентез

Лапароцентез — прокол передней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения наличия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими исследованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.

Показания к лапароцентезу

- Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
- Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
- Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
- Закрытая травма живота и сочетанная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и наркотического оглушения.
- Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальгетика на догоспитальном этапе.
- Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждениями головы, груди и конечностей.
- Проникающее ранение груди с вероятным ранением диафрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показаний к экстренной торакотомии.
- Невозможность исключить травматический дефект диафрагмы торакоскопией, рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны грудной стенки.
- Подозрение на перфорацию полого органа, кисты; подозрение на внутрибрюшное кровотечение и перитонит.

По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудочного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное содержание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.

Необоснованная диагностическая лапаротомия по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоянии больного. Диагностическая лапаротомия у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеоперационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.

К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особенности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тщательное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабильной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартного диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез может быстро подтвердить повреждение органов брюшной полости. Быстрота, несложность, достаточно высокая информативность лапароцентеза, минимальный набор инструментов являются его преимуществами в случае массового поступления пострадавших.

Противопоказания к лапароцентезу

— выраженный метеоризм, спаечная болезнь брюшной полости, послеоперационная вентральная грыжа — ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.

Методика лапароцентеза

В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пупка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захватывают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку живота для создания в брюшной полости безопасного пространства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологические примеси. Некоторые отрицательно относятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

О травматическом дефекте, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% раствора йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной клинике острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с целью обнаружения возможного появления крови и экссудата.

Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полости. Диагностический металлический зонд с отверстиями продвигают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового канала. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.

Достоверность и осложнения лапароцентеза

Лапароцентез неинформативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особенно в первые часы после травмы — ложноотрицательный результат исследования. Спустя 5—6 и более часов после травмы поджелудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.

Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отграниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.

Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении следует рассматривать как ложноположительный результат. Таким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреждениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.

Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухолей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в частности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой прямой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.

Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюшного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой постепенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие — поперечную фасцию и париетальную брюшину — ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3—5 мл раствора новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свидетельствует о правильном положении иглы. С помощью аппарата для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300—500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафрагмой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их топографические отношения со смежными органами брюшной полости.

Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фатальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опасности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1—2 минуты.

Абдоминальная онкохирургия

Термин «абдоминальный» означает «относящийся к животу».

В Центре абдоминальной хирургии мы проводим лечение пациентов с новообразованиями органов брюшной полости и забрюшинного пространства: абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и желчных протоков, тонкой, толстой и прямой кишки, неорганных забрюшинных структур.

Осуществляя бережный и индивидуальный подход к каждому пациенту, мы проведём скрупулезную диагностику с применением современного оборудования и предложим оптимальную тактику лечения, в рамках которой, вероятно, порекомендуем хирургическое вмешательство, поскольку оно является базовым методом в лечении большинства форм онкологической патологии.

Почему мы предлагаем хирургическое решение

Объем выполняемых оперативных вмешательств и возможность проведения хирургического компонента лечения зависит от степени распространённости опухолевого процесса. При отсутствии метастазов в печени, легких, брюшине любой вариант местного распространения опухоли не является поводом для отказа от проведения хирургической операции.

В настоящее время проведение расширенных оперативных вмешательств с резекцией рядом расположенных органов является стандартом в абдоминальной онкохирургии. При наличии у оперирующих хирургов необходимых технических навыков и опыта, при адекватном анестезиологическом обеспечении и оснащении операционной существует реальная возможность радикального удаления любого солидного злокачественного новообразования органов живота и забрюшинного пространства.

Наряду с традиционной открытой хирургией из лапаротомного доступа при отсутствии признаков местного распространения опухоли сегодня используются лапароскопические оперативные вмешательства – лапароскопическая резекция желудка и гастрэктомия, лапаросокпически ассистированная правосторонняя гемиколэктомия, лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмы, передняя резекция прямой кишки и т.д. При этом лапароскопические вмешательства проводятся с полным соблюдением всех требований по радикальности, предъявляемых к онкохирургическим операциям.

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Онкоконсилиум врачей Госпитального центра по заболеваниям органов брюшной полости и малого таза Подробнее Все акции

Доступ - Лапаротомный и лапароскопический

Время пребывания в стационаре -

Стоимость операции: от 60450 руб. *
(без учета стоимости наркоза и пребывания в стационаре)

Как выбрать клинику для проведения онкохирургической операции

Оперативные вмешательства у пациентов с новообразованиями отличаются от общехирургических операций необходимостью применения специализированных технологий, включающих облигатное удаление регионарных лимфатических узлов и коллекторов, проведение расширенных резекций пораженного органа и анатомически связанных органных и тканевых структур – в том числе так называемых мультивисцеральных резекций, а также использование современных технологий абластики и антибластики, требующих сложного инструментального обеспечения.

Сложность и объем оперативных вмешательств в абдоминальной онкохирургии предполагает обязательное наличие в стационаре отделений анестезиологии и интенсивной терапии, отделений лучевой и эндоскопической диагностики, клинической лаборатории. Нередко в ходе хирургических операций возникает необходимость привлечения специалистов смежных специальностей – урологов, гинекологов, сосудистых хирургов. Необходимая предоперационная коррекция сопутствующей патологии и послеоперационное ведение пациентов должна осуществляться при участии врачей терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов. Соблюдение указанных требований является залогом безопасности проведения онкохирургических оперативных вмешательств.

В Центре абдоминальной онкохирургии, являющимся составной частью многопрофильного ГЦ «Семейный доктор» созданы все условия для предоперационныого обследования, подготовки к операции, выполнения высокотехнологичных методов хирургического лечения пациентов с новообразованиями органов живота, послеоперационного ухода и реабилитации.

Наши преимущества

Лечение проводится в соответствии с рекомендациями Российского общества клинической онкологии, Ассоциации онкологов России, по мировым стандартам, установленным European Society for Medical Oncology, National Comprehensive Cancer Network, Society of Surgical Oncology, International Hepato-Pancreato Biliary Association.

Многопрофильный стационар с возможностью привлечения к лечению врачей любых специальностей.

Проведение химиотерапевтического лечения в предоперационном периоде и после операции, а также дальнейшее диспансерное наблюдение врачами-онкологами в условиях Госпитального центра.

Наличие оснащенных по стандарту Hi-Tech операционного блока и отделения интенсивной терапии.

Работа коллектива хирургов-онкологов с опытом выполнения оперативных вмешательств максимального уровня сложности. Обеспечение высококлассной анестезиологической поддержки и качественного послеоперационного мониторинга.

Нашу команду возглавляет, доктор медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории, профессор Максим Александрович Евсеев, имеющий 25-летний опыт работы в абдоминальной хирургии, освоивший современные технологии онкохирургии в University of Illinois Hospital, Chicago, Ernst von Bergmann Klinicum, Potsdam (2011), Charité – Universitätsmedizin Berlin Klinik, Berlin, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie in Universitatsklinikum Hedelberg, Heidelberg, Yonsei Cancer Center, Seoul. Все операции выполняются при непосредственном его участии. Вы можете выбрать его как оперирующего хирурга, но в любом случае рассчитывайте на личный контроль профессора за проведением операции и сопровождением в постоперационный период.

Удобства и комплексный подход. К вашим услугам все диагностические возможности нашего флагманского подразделения – многопрофильного Госпитального центра. Здесь вы можете рассчитывать на помощь специалистов различных медицинских специальностей, работающих как единая команда. Вы будете размещены в комфортабельной палате класса медицинского отеля.

Поддержка в постоперационный период. Наша программа сопровождения пациентов включает госпитальные и амбулаторные консультации врачей онкологов, гастроэнтерологов, кардиологов, эндокринологов, психотерапевта. Помощь этих специалистов, а также необходимые диагностические процедуры позволят вам максимально быстро и эффективно пройти индивидуальную программу послеоперационной реабилитации.

Выполняемые оперативные вмешательства

Злокачественные новообразования желудка (рак желудка), условно доброкачественные новообразования желудка (GIST желудка)

Дистальная резекция желудка с регионарной лимфаденэктомией D2+

Операции проводятся лапаротомным и лапароскопическим доступом.

При выполнении дистальной субтотальной резекции желудка проводится оптимальная по своим функциональным результатам первичная реконструкция по Roux-en-Y.

Стандартным вариантом реконструкции после тотальной гастрэктомии является формирование проксимального кишечного резервуара по Roux-Orr-Hunt, оптимизирующее моторно-эвакуаторную функцию верхних отделов оперированного пищеварительного тракта и исключающее энтеро-эзофагеальный рефлюкс.

Злокачественные новообразования парафатериальной области (рак большого дуоденального сосочка, двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы, дистальной части холедоха)

с регионарной лимфаденэктомией и мезопанкреатической диссекцией (Kausch-Whipple).

Операции проводятся лапаротомным доступом.

В качестве стандартного варианта реконструкции используется модель Roux-en-Y с выделением изолированных билиопанкреатической и алиментарной кишечной петель.

Злокачественные новообразования поджелудочной железы (рак поджелудочной железы, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, кистозные неоплазии поджелудочной железы)

с регионарной лимфаденэктомией и мезопанкреатической диссекцией (Kausch-Whipple).

Операции проводятся лапаротомным доступом.

Корпорокаудальная резекция поджелудочной железы с регионарной лимфаденэктомией.
Резекция хвоста поджелудочной железы (со спленэктомией vs. без спленэктомии).

Операции проводятся открытым и лапароскопическим доступом.

Анатомическая резекция печени

Атипичная резекция печени.

Операции проводятся открытым и лапароскопическим доступом.

резекция поперечно-ободочной кишки с регионарной лимфаденэктомией D2-3;

резекция сигмовидной кишки с регионарной лимфаденэктомией D2-3;

передняя / низкая передняя резекция прямой кишки с мезоректумэктомией и регионарной лимфаденэктомией D2-3;

Операции проводятся открытым и лапароскопическим доступом.

Неорганные опухоли забрюшинного пространства

Удаление неорганных забрюшинных опухолей

Операции проводятся открытым и лапароскопическим доступом.

Местнораспространенные злокачественные новообразования органов брюшной полости

Мультивисцеральные резекции: резекция желудка/гастрэктомия с резекцией поджелудочной железы; правосторонняя гемиколэктомия с гастропанкреатодуоденальной резекцией, гастрэктомия с резекцией печени и т.д.

Операции проводятся открытым доступом.

Как всё будет организовано

Первичная консультация, анализ имеющихся данных обследования и составление плана дополнительных диагностических мероприятий

Проведение онкоконсилиума по результатам обследования и определение лечебной тактики. Определение необходимой предоперационной подготовки и даты госпитализации.

При необходимости организуем доставку пациента в Госпитальный центр

Размещение в комфортабельной палате, проведение предоперационной подготовки.

Проведение оперативного вмешательства, мониторинга в отделении интенсивной терапии в первые сутки послеоперационного периода.

Ранняя активизация и начало перорального приема пищи в палате хирургического отделения, наблюдение и лечение под контролем лечащего врача, оперирующего хирурга и заведующего отделением.

Проведение послеоперационного онкоконсилиума с определением дальнейшей лечебной тактики – необходимость, режим и сроки проведения химиотерапии.

Выписка пациента для амбулаторной реабилитации и подготовки к следующему этапу лечения.

Послеоперационные амбулаторный осмотры лечащим врачом и оперирующим хирургом.

Решение вопроса о госпитализации или амбулаторном проведении послеоперационной химиотерапии.

Частые вопросы

Необходимо ли проведение химиотерапии до или после операции?

С точки зрения онкологии оперативные вмешательства у пациентов с солидными злокачественными новообразованиями являются составной частью комбинированного лечения и, как правило, предполагают проведение неоадъювантной (предоперационной) полихимиотерапии, адъювантной (послеоперационной) полихимиотерапии или (и) лучевой терапии. Вопрос о выборе времени и режиме проведения лекарственной противоопухолевой терапии решается в ходе предоперационного и послеоперационного онкоконсилиумов с учетом результатов биопсии, иммуногистохимического исследования опухоли, данных системного обследования, общего состояния пациента.

В нашем онкологическом отделении проводится в полном объеме любой вариант лекарственной противоопухолевой терапии, в том числе с использованием таргетных лекарственных препаратов.

С чего начать?

Возможно, предстоящая операции вызывает у вас беспокойство – это естественная реакция. Мы сделаем все возможное, чтобы успокоить вас и ответим на любые вопросы, которые могут у вас возникнуть. Ваш врач на первой консультации обсудит с вами предстоящую операцию и привлечет вас к принятию необходимых решений по всему комплексу лечения.

Читайте также: